Các khái niệm chính trong việc đánh giá các thử nghiệm hiệu quả của thuốc
Rủi ro sai lệch và nhà tài trợ trong các thử nghiệm thuốc
Các thử nghiệm lâm sàng do nhà tài trợ có nhiều khả năng tạo ra kết quả tích cực và kết luận tích cực so với các thử nghiệm với các hình thức tài trợ khác. Các tác giả có mối quan hệ tài chính với các công ty sản xuất thuốc so với các tác giả không có mối quan hệ có tỷ số chênh lệch gần 3 cho một nghiên cứu tích cực . Điều quan trọng là phải đánh giá xem có bất kỳ xung đột lợi ích nào của các tác giả đối với bất kỳ thử nghiệm thuốc nào mà bạn đọc hay không vì có những con đường tiềm ẩn trong đó xung đột lợi ích có thể làm sai lệch một thử nghiệm.
Tác hại thường được thể hiện dưới mức (under-represented) trong các thử nghiệm
Một đánh giá có hệ thống so sánh số lượng các biến cố bất lợi tương ứng trong các nghiên cứu được công bố và chưa được công bố. Chỉ dựa vào các nghiên cứu được công bố sẽ bỏ lỡ từ 43% đến 100% các tác dụng phụ. Một nghiên cứu trên 6 tạp chí y khoa nói chung cho thấy rằng tất cả các nghiên cứu RCT được công bố trong các tạp chí đó không có thông tin về các tác dụng phụ nghiêm trọng trong 27% thử nghiệm và không có thông tin về việc rút bệnh nhân khỏi nghiên cứu do tác dụng phụ trong 47%. Một số lý do tại sao các tác hại thường được thể hiện dưới mức trong các thử nghiệm bao gồm chi phí rất lớn cho một thử nghiệm đủ lớn để phát hiện các tác hại, rằng nhiều tác hại xảy ra nhiều năm sau đó – rất lâu sau khi thử nghiệm kết thúc, một số thử nghiệm bao gồm cả giai đoạn ‘chạy’ trong đó tất cả bệnh nhân nhận được thuốc và bệnh nhân có tác dụng phụ lớn được loại trừ khỏi thử nghiệm ngẫu nhiên tiếp theo, và một số tác hại nghiêm trọng hiếm khi xảy ra khi thử nghiệm sẽ không được cung cấp để phát hiện tác hại. Một khái niệm quan trọng là trong khi lợi ích là tương đối tùy thuộc vào dân số được nghiên cứu, thì tác hại là tĩnh (static) trong các quần thể. Do đó, điều quan trọng là phải xem xét liệu quần thể trong thử nghiệm có giống với quần thể bệnh nhân mà bạn đang điều trị hay không.
Khi đọc các thử nghiệm, hãy nhớ rằng tác hại thường được thể hiện dưới mức.
Thiếu sự lặp lại của các kết quả nghiên cứu
Có lẽ vì cộng đồng y tế mong muốn tìm ra loại thuốc có tác dụng, chúng ta thường trở nên lạc quan thái quá về kết quả tích cực của một thử nghiệm và không thấy sự cần thiết phải lặp lại nghiên cứu. Ngược lại, khi nhiều thử nghiệm cho thấy kết quả âm tính và sau đó một thử nghiệm cho thấy kết quả dương tính, chúng ta có xu hướng tin vào kết quả dương tính khi loại trừ các thử nghiệm khác.
Hiểu lầm về giá trị p
Giá trị p của một thử nghiệm không cho chúng ta biết liệu kết quả là dương tính hay âm tính. Thay vào đó, giá trị p là thước đo để xác định dữ liệu xứng đáng với cái nhìn thứ hai. Đây là một thử nghiệm thống kê để đánh giá kết quả của một thử nghiệm khó xảy ra như thế nào, nếu bạn cho rằng một giả thuyết không có giá trị. Sự khác biệt nhỏ giữa một nhóm thuốc và giả dược có thể cho thấy ý nghĩa thống kê, nhưng có thể không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng.
Như đã được nêu trong bài báo mang tính bước ngoặt “Why Most Published Research Findings Are False”, sau đây là những yếu tố khiến các thử nghiệm thuốc ít có khả năng là sự thật [5].
- The smaller the studies conducted
- The smaller the effect sizes
- The greater the number and the lesser the selection of tested relationships
- The greater the flexibility in designs, definitions, outcomes, and analytical modes
- The greater the financial and other interests and prejudices
- The hotter a topic (with more scientific teams involved)
Gabapentinoids cho đau lưng dưới (low back pain) và đau rễ thần kinh
Trong một phân tích tổng hợp CMAJ năm 2018 về 9 thử nghiệm so sánh gabapentinoids (topiramate, gabapentin hoặc pregabalin) với giả dược, những thuốc này không hiệu quả trong việc giảm đau hoặc bất lực trong đau lưng dưới hoặc đau thắt lưng kiểu rễ ở 1-12 tuần, hay cho đau thắt lưng kiểu rễ cấp tính. Điều quan trọng (và không đáng ngạc nhiên) là đã tăng nguy cơ các tác dụng phụ do sử dụng gabapentinoids, dựa trên mức bằng chứng cao.
Đối với đau thần kinh, gabapentin làm giảm điểm đau < 1 điểm trên thang điểm 0-10 và mang lại lợi ích cho khoảng 15% bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với chứng đau thần kinh hậu-herpes và bệnh thần kinh đái tháo đường (NNT = 6-8). Một tỷ lệ tương tự của những người chịu tổn hại (NNH = 8). Gabapentinoids cũng đã được báo cáo là thuốc bị lạm dụng [9]. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng bất kỳ hiệu quả điều trị nào đều là tương tự ở liều thấp và liều cao. Nếu sử dụng gabapentinoids, chỉ sử dụng liều thấp nhất và hướng dẫn bệnh nhân ngừng thuốc nếu không có tác dụng trong 3 ngày.
Take Home: Gabapentinoids không được khuyến cáo sử dụng thường quy ở bệnh nhân vào cấp cứu vì đau lưng dưới. Để dành chúng cho những bệnh nhân bị đau thần kinh hậu-herpes và bệnh thần kinh đái tháo đường, sử dụng liều thấp nhất và ngừng thuốc trong 3 ngày nếu không có tác dụng.
NSAIDs và acetaminophen cho đau lưng dưới
Một đánh giá của Cochrane năm 2008 với 65 thử nghiệm (tổng số bệnh nhân = 11.237) cho thấy NSAID và acetaminophen có hiệu quả tương tự nhau, và cao hơn giả dược trong việc giảm điểm đau ngắn hạn ở bệnh nhân đau lưng dưới cấp tính và mãn tính do nguyên nhân cơ học, nhưng acetaminophen có ít tác dụng phụ hơn. Tất cả các NSAID có tác dụng tương tự nhau. Các chất ức chế COX-2 chọn lọc cho thấy ít tác dụng phụ hơn so với NSAID truyền thống, nhưng các đánh giá khác đã chỉ ra rằng các chất ức chế COX-2 có liên quan đến việc tăng nguy cơ tim mạch ở những nhóm bệnh nhân cụ thể.
Thử nghiệm PRECISION năm 2016 đã so sánh ibuprorofen, naproxen và celocoxib được sử dụng hàng ngày với thời gian trung bình > 20 tháng ở những bệnh nhân bị viêm xương khớp và viêm khớp dạng thấp, không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa nặng (0,7% ở tất cả các nhóm). Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt được cho là từ nguồn tiêu hóa là 0,4% ở nhóm celocoxib so với 0,9% ở nhóm Naproxen, tuy nhiên tỷ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn ở nhóm celocoxib.
Dữ liệu quan sát cho thấy naproxen có tác dụng phụ tim mạch thấp nhất trong các NSAID, và ibuprofen có tác dụng phụ thấp nhất trên đường tiêu hóa. Cũng cần nhớ rằng tất cả các NSAID đều có một liều trần mà vượt quá đó thì hiệu quả cũng sẽ không cải thiện, nhưng tác dụng phụ sẽ tăng lên (ví dụ: ibuprofen 400mg uống, ketorolac 10mg IV hoặc IM, naproxen 375mg uống).
Take Home: Acetaminophen và NSAID có hiệu quả tương đương đối với đau lưng dưới cơ học, và NSAID có nhiều tác dụng phụ hơn. Tất cả các NSAID đều có hiệu quả như nhau, ibuprofen được báo cáo có ít tác dụng phụ nhất trên đường tiêu hóa, và naproxen, có ít tác dụng phụ trên tim mạch nhất.
NSAIDs tại chỗ cho căng và bong gân cấp
Một bài đánh giá của Cochrane cho thấy ở những bệnh nhân bị căng và bong gân cấp tính, NSAID bôi tại chỗ như diclofenac Emulgel, gel ketoprofen, gel piroxicam, có NNT từ 1,8 đến 4,4 với kết quả chính là giảm đau ít nhất 50% trong 7 ngày. Tỷ lệ biến cố bất lợi với NSAID tại chỗ (4,3%) không lớn hơn so với giả dược tại chỗ (4,6%) dựa trên bằng chứng chất lượng cao.
Take Home: NSAIDs bôi tại chỗ được dùng trong 1 tuần cải thiện đau cho những bệnh nhân bị căng và bong gân cấp.
Cyclobenzaprine cho căng/co thắt cơ vùng cổ và lưng
Trong 1 bài đánh giá 46 nghiên cứu RCT về co thắt/đau cơ vùng cổ hoặc lưng được chỉ định cyclobenzaprine trong 1-2 tuần, đã có sự cải thiện đau và chức năng mức độ vừa phải với NNT = 4-7. Tuy nhiên, đây có thể là một sự đánh giá quá cao do kết quả bị chênh lệch vì mất khả năng làm mù (loss of blinding). Phần lớn các thử nghiệm đã sử dụng các đánh giá chủ quan, chưa được xác nhận, đánh giá của bác sĩ về đau và chức năng. Tất cả các thử nghiệm được tài trợ bởi các nhà sản xuất cyclobenzaprine. Quan trọng hơn, hiệu quả điều trị này cần được cân bằng với số bệnh nhân cần điều trị để gây hại (NNH: number needed to harm) là = 4-5, chủ yếu là buồn ngủ và chóng mặt, khiến bệnh nhân không thể hoạt động và trở lại làm việc (hai mục tiêu điều trị ở bệnh nhân bị căng/co thắt cơ). Điều này có thể đánh giá thấp tác hại thực tế bởi vì những bệnh nhân có nguy cơ gặp phải các biến cố bất lợi cao hơn đã bị loại khỏi nghiên cứu. Tác dụng kháng muscarinic, chẳng hạn khả năng điều tiết thị giác bị suy giảm, sâu răng hoặc bệnh nướu răng, làm rỗng bàng quang bị suy yếu, hoặc táo bón ít có khả năng bị đưa vào trong các thử nghiệm này. Các chuyên gia của chúng tôi không khuyến nghị sử dụng cyclobenzaprine cho bệnh nhân tại cấp cứu. Nếu sử dụng, bắt đầu với liều thấp nhất là 5mg qhs và chuẩn độ không quá 15mg trong thời gian không quá 7 ngày.
Take Home: Các lợi ích giảm đau dựa trên thử nghiệm của cyclobenzaprine là tương đương với các tác hại, với các tác hại trong thực tế có khả năng lớn hơn lợi ích. Các chuyên gia của chúng tôi không khuyến khích sử dụng cyclobenzaprine cho bệnh nhân tại cấp cứu. Nếu sử dụng, bắt đầu với liều thấp nhất là 5mg qhs và chuẩn độ không quá 15mg trong thời gian không quá 7 ngày.
Caffeine như là thuốc giảm đau bổ trợ
Một đánh giá Cochrane về các nghiên cứu sử dụng acetaminophen hoặc ibuprofen kết hợp với 100 mg đến 130 mg caffeine (tương đương với khoảng một tách cà phê lớn) cho đau răng, đau sau sinh hoặc đau đầu, đã tìm thấy một lợi ích nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê với caffeine, và không phụ thuộc vào tình trạng đau hoặc loại thuốc giảm đau. Khoảng 5% đến 10% bệnh nhân đạt được việc giảm ít nhất 50% cơn đau trong bốn đến sáu giờ với việc bổ sung caffeine, với NNT = 14 dựa trên bằng chứng chất lượng cao. Tính thực tế và tác dụng phụ có thể xảy ra (mất ngủ, bồn chồn, lo lắng) khi uống một tách cà phê lớn sau mỗi 6 giờ cùng với acetaminophen hoặc ibuprofen đã ngăn cản việc đề xuất sử dụng thường xuyên caffeine như một thuốc giảm đau bổ trợ.
Take Home: Caffeine (1 cốc cà phê lớn) là một thuốc giảm đau bổ trợ hiệu quả cùng với acetaminophen hoặc NSAID, tuy nhiên các tác dụng phụ có thể ngăn cản việc sử dụng chúng trong thực tế.
Có phải tramadol được dung nạp tốt hơn morphine? Nó ít khả năng gây nghiện hơn? Có phải tramadol hiệu quả hơn acetaminophen hay NSAIDs?
Tramadol đã được chứng minh là không hiệu quả hơn NSAID hoặc acetaminophen cho đau hậu phẫu và đau mãn tính.
Tramadol là một opioid có thể có khả năng gây nghiện tương đương hoặc thậm chí nhiều hơn so với các opioid khác. Trong một nghiên cứu, 14% bệnh nhân được kê đơn tramadol đã tiếp tục sử dụng opioid sau một năm so với 5-9% nếu đơn thuốc ban đầu là cho một loại thuốc opioid tác dụng ngắn khác. Trong một nghiên cứu khác trên 445.000 bệnh nhân sau phẫu thuật đã phát hiện ra rằng việc nhận đơn thuốc tramadol, so với hydrocodone hoặc oxycodone, có liên quan đến nguy cơ cao hơn đáng kể cho việc kê đơn thuốc opioid bổ sung sau 6 tháng. Tương tự như codein, hiệu lực của tramadol bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi một trong các enzyme cytochrom P450, rất khác nhau tùy theo từng cá thể. Suy hô hấp có thể xảy ra ở những bệnh nhân chuyển hóa cực nhanh. Điều này có thể giải thích các báo cáo về quá liều và dưới liều (underdosing) sau khi dùng liều chuẩn của cả codein và tramadol. Ngoài ra, Tramadol có tác dụng giống SNRI có thể dẫn đến hội chứng serotonin, hạ đường huyết, hạ natri máu và co giật. So với morphin, hiệu quả của tramadol thay đổi nhiều hơn giữa các bệnh nhân. Các chuyên gia của chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng tramadol.
Take Home: Tramadol không hiệu quả hơn acetaminophen hoặc NSAID, tác dụng giảm đau rất khó dự đoán và được chứng minh là có khả năng gây nghiện cao hơn so với các opioid tác dụng ngắn khác. Nó không được khuyến cáo bởi các chuyên gia của chúng tôi.
Steroid giảm đau ở bệnh nhân viêm họng
Dựa trên tổng quan Cochrane một liều dexamethasone lên đến 10mg ở người lớn bị viêm họng làm giảm cơn đau và cải thiện triệu chứng đáng kể. Ngoài bất kỳ tác dụng nào của kháng sinh và giảm đau, corticosteroid làm tăng khả năng giải quyết cơn đau hoàn toàn sau 24 giờ hơn ba lần và 1,7 lần ở 48 giờ. Phân tích tổng hợp này cho thấy không có tác hại đáng kể, tuy nhiên tất cả các nghiên cứu RCT đều nhỏ, do đó, theo thiết kế nghiên cứu, các tác hại có thể được đánh giá thấp. Các chuyên gia của chúng tôi khuyên bạn nên để dành dexamethasone trong viêm họng cho những bệnh nhân bị thất bại với acetaminophen/NSAID và bị đau nặng.
Take Home: Một liều duy nhất dexamethasone (tối đa 10mg) làm giảm đau và cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân viêm họng. Do các tác dụng phụ tiềm ẩn không có trong các thử nghiệm, chỉ xem xét nó ở những người đã thất bại với acetaminophen và/hoặc NSAID và những người đang trải qua cơn đau dữ dội, thay vì thường quy trong viêm họng.
Thuốc chẹn kênh canxi dạng mỡ và flavanoids cho đau do trĩ và nứt hậu môn
Không có bằng chứng hỗ trợ sử dụng các loại thuốc mỡ steroid hoặc lidocaine như Anusol hoặc Preparation H ở bệnh nhân đau do trĩ hoặc nứt hậu môn. Theo hướng dẫn thực hành năm 2017 về điều trị vết nứt hậu môn và tổng quan Cochrane, thuốc mỡ chẹn kênh canxi và nitrate có hiệu quả tương tự trong tốc độ chữa lành và đau, với thuốc chẹn kênh canxi dẫn đến ít tác dụng phụ hơn. Hiệu quả tương tự đã được chứng minh với đau do trĩ khi so nifedipine 0,3% + lidocaine 1,5% so với giả dược + lidocaine 1,5%, giảm hoàn toàn 86% so với 50% sau 7 ngày và giải quyết hoàn toàn đau do trĩ 92% so với 46% sau 2 tuần.
Các chuyên gia của chúng tôi khuyên dùng thuốc mỡ diltiazem 2% hoặc nifedipine 0,3% cho cả đau do trĩ và vết nứt hậu môn như một cầu nối cho liệu pháp phẫu thuật.
Bổ sung chất xơ với vỏ hạt mã đề (ispaghula husk), psyllium, sterculia hoặc cám chưa qua chế biến đã được chứng minh là làm giảm chảy máu và tái phát trĩ với nguy cơ tương đối 0,47 nhưng không có tác dụng đáng kể đối với sự sa xuống của trĩ, đau và ngứa.
Một phân tích tổng hợp của 14 RCT so sánh flavonoid (diosmin, micronized purified flavonoid fraction và rutoside) với giả dược hoặc không điều trị ở bệnh nhân mắc bệnh trĩ có triệu chứng cho thấy hiệu quả có lợi trên chảy máu, ngứa và tái phát (RR = 0,53).
Take Home: Thuốc mỡ Diltiazem 2% hoặc nifedipine 0,3% là thuốc giảm đau hiệu quả và cải thiện khả năng chữa lành cho cả đau trĩ và vết nứt hậu môn, là cầu nối cho liệu pháp phẫu thuật. Các chế phẩm không cần kê đơn như Anusol và Preparation H không hiệu quả.
Buscopan cho đau bụng hoặc cơn đau quặn thận
Khi so sánh với NSAID hoặc acetaminophen, Buscopan không có thêm lợi ích cho bệnh nhân trưởng thành bị đau bụng hoặc cơn đau quặn thận.
Một nghiên cứu RCT năm 2019 đã so sánh Buscopan 10 mg cộng với giả dược với acetaminophen uống 15 mg/kg cộng với giả dược ở 225 trẻ 8-17 tuổi vào cấp cứu vì đau bụng quặn chức năng. Vào phút thứ 80, điểm số đau trung bình ở nhóm acetaminophen và Buscopan không khác nhau và không có sự khác biệt đáng kể về tác dụng phụ, mặc dù thử nghiệm này có thể chưa đủ mạnh để phát hiện các tác dụng phụ.
Take Home: Buscopan không tốt hơn acetaminophen ở người lớn và trẻ em bị đau bụng không do nguyên nhân ngoại khoa.
Morphine hay hydromorphone cho cơn đau cấp?
Khi sử dụng các opioids với liều giảm đau tương tự nhau, hiệu quả kiểm soát đau cấp tính là tương đương. Khi so sánh morphin với hydromorphone, nguyên tắc tương tự cũng được áp dụng, tuy nhiên morphin thường được dùng liều thấp (under-dosed) tại cấp cứu. Hydromorphone 0,015 mg/kg IV tương đương với morphin 0,1 mg/kg IV. Trong khi 1mg hydromorphone thường được sử dụng ở bệnh nhân cấp cứu trưởng thành, thì morphin thường được sử dụng ít hơn 7 mg. Ở những bệnh nhân bị suy thận, các chất chuyển hóa opioid morphin được bài tiết khó hơn, morphin chuyển hóa thành opioid tác dụng dài hơn, trong khi với hydromorphone, thì các chất chuyển hóa kích thích thần kinh được bài tiết khó hơn, làm tăng nguy cơ mê sảng, giật cơ và ảo giác. Theo hướng dẫn Chăm sóc Giảm nhẹ của Châu Âu (European Palliative Care guidelines), morphin và hydromorphone vẫn được khuyến cáo ở bệnh nhân suy thận, tuy nhiên nên giảm liều và tăng khoảng cách dùng thuốc. Hydromorphone đắt hơn morphin ở Ontario.
Take Home: Morphine và hydromorphone có hiệu quả giảm đau tương tự với liều tương đương opioid, nhưng hydromorphone đắt hơn. Morphine có xu hướng được định lượng thấp trong ED. Liều chính xác cho cơn đau nặng cấp tính là 0,1mg / kg. Cảnh giác với các tác dụng phụ khác nhau của morphin và hydromophone ở bệnh nhân suy thận và điều chỉnh liều cho phù hợp.
