Bài viết Mười tình huống trong đó siêu âm tĩnh mạch chủ dưới có thể không dự đoán chính xác khả năng đáp ứng dịch: một quan điểm dựa trên sinh lý được dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Thành Luân từ bài viết gốc: Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: a physiologically based point of view
Giới thiệu
Đánh giá kích thước của tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và sự thay đổi đường kính của nó trong đáp ứng với hô hấp đã được nghiên cứu như một công cụ để tầm soát suy giảm thể tích nghiêm trọng, dự đoán đáp ứng dịch (FR- Fluid responsiveness) và đánh giá khả năng không dung nạp với dịch. Kích thước IVC, khả năng xẹp (IVC collapsibility -IVCc) và khả năng căng phồng của IVC (IVC distensibility -IVCd) ngày càng được bác sĩ lâm sàng tại khoa cấp cứu và ICU chấp nhận là các yếu tố dự đoán FR ở bệnh nhân sốc. Dễ dàng thực hiện và có khả năng đo lại nhiều lần, hơn nữa các thiết bị siêu âm ngày càng khả dụng đã hỗ trợ việc sử dụng phổ biến các yếu tố trên. Kết quả mâu thuẫn cũng đã được công bố. Ứng dụng của các chỉ số trên tỏ ra bất lợi trong bối cảnh lâm sàng mà các chỉ số đó không còn đặc hiệu, dẫn đến hiểu lầm kết quả. Trên cơ sở của các nguyên lý sinh lý, mặc dù bằng chứng khoa học còn hạn chế, có thể đặt giả thuyết rằng trong một số tình trạng lâm sàng kích thước IVC và/hoặc khả năng biến đổi theo chu kz hô hấp có thể không phụ thuộc vào tình trạng thể tích và dự đoán khả năng FR không còn chính xác. Mặc dù chưa được nghiên cứu cụ thể, những tình trạng này có thể được mô tả và được nhóm lại dựa trên cơ sở sinh lý chính của chúng, như sau (Bảng 1).
Cài đặt máy thở
PEEP cao và/hoặc thể tích lưu thông thấp IVCd chỉ có giá trị khi đánh giá FR ở bệnh nhân thông khí nhân tạo có PEEP thấp *3, 5+. PEEP cao đã được chứng minh là làm tăng áp lực nhĩ phải (RAP), áp lực IVC và tăng hoặc mất khả năng thay đổi kích thước IVC [7], đồng thời làm giảm hồi lưu tĩnh mạch, tạo ra yếu tố sai lệch trong mối quan hệ giữa kích thước IVC và FR. Hơn nữa, trong trường hợp thể tích lưu thông nhỏ hơn 8 ml/kg, gây ra sự biến thiên nhỏ hơn về thể tích máu và áp lực trong lồng ngực, lúc này kích thước IVC trong đáp ứng với thở máy về mặt lý thuyết được dự đoán là nhỏ hơn, bất kể tình trạng thể tích: bằng chứng cho thấy trong tình trạng này, IVCd có độ nhạy thấp hơn *5+ và sai lệch tổng thể [8] khi dự đoán FR (Clip 1-ESM).
Động lực hô hấp của bệnh nhân
Các phương thức thông khí hỗ trợ/thông khí không xâm lấn/CPAP. Sự thay đổi kích thước IVC theo hô hấp chỉ có giá trị trong hô hấp tự thân hoặc thông khí thụ động hoàn toàn. Hai tình huống này có điểm chung là sự gia tăng áp lực ổ bụng và sự thay đổi ngược chiều (nhưng có thể dự đoán được) áp lực trong lồng ngực, trong suốt thời kz hít vào. Ngược lại, các phương thức thông khí hỗ trợ/thông khí không xâm lấn bị ảnh hưởng bởi sự đóng góp của bệnh nhân vào hô hấp. Kết quả của sự tương tác này là không thể dự đoán được áp lực dương do máy thở tạo ra hay áp lực âm do bệnh nhân tạo ra, dẫn đến IVCc mất đi mối tương quan với tiền tải (Clip 2-ESM). Không có nghiên cứu hệ thống nào xác nhận giá trị IVC trong việc xác định FR ở những bệnh nhân được hỗ trợ CPAP.
Sự thay đổi kiểu thở ở bệnh nhân thở tự nhiên. Không có dữ liệu liên quan đến kiểu thở của bệnh nhân thở tự nhiên trong đánh giá IVCc để tiên đoán FR *2, 4, 6+. Biên độ dao động của áp lực trong lồng ngực và giá trị của thể tích lưu thông rất khó định lượng ở bệnh nhân thở tự nhiên. Bằng chứng ở những tình nguyện viên khỏe mạnh cho thấy hơi thở càng sâu thì sự di động cơ hoành càng lớn và IVCc cũng vậy, bất kể tình trạng thể tích *10+. Điều này ngụ ý rằng hơi thở nông có thể giảm độ nhạy của IVCc trong việc xác định FR *6+, trong khi tăng công hô hấp rõ được thấy trong suy hô hấp có thể làm phóng đại IVCc và do đó làm giảm tính đặc hiệu của nó (Clip 3-ESM).
Căng phồng phổi quá mức
Hen/đợt cấp COPD có liên quan đến căng phồng phổi quá mức, phát triển auto-PEEP và tăng áp lực trong lồng ngực. Ở những bệnh nhân thở tự nhiên trong tình trạng này, IVC cuối kz thở ra được mô tả là giãn. Cùng thời điểm này, sự thay đổi lớn áp lực âm trong lồng ngực vào thì hít vào làm xẹp IVC. Mặc dù không được nghiên cứu rộng rãi, những hiện tượng này đưa ra một biến số ảnh hưởng đến kích thước IVC và IVCc bất kể thể tích trung tâm và đáp ứng dịch hay không.
Thở ra gắng sức (và sự gia tăng áp lực ổ bụng) cũng có thể ảnh hưởng đến kích thước IVC theo cách ngược lại, dẫn đến tình trạng xẹp IVC trong thì thở ra, thay vì trong thì hít vào (Clip 4-ESM).
| Bảng 1: Mười tình trạng có khả năng ảnh hưởng đến độ tin cậy của siêu âm IVC trong việc dự đoán đáp ứng dịch (FR) | |||
| Yếu tố sinh lý | Tình trạng ảnh hưởng đến độ tin cậy của siêu âm IVC trong FR | Nguyên nhân của sự sai lệch | Loại sai sót |
| Cài đặt máy thở | 1. Thông khí nhân tạo với PEEP cao và/hoặc thể tích lưu thông thấp | Kích thước IVC lớn hơn kèm sung huyết tĩnh mạch hệ thống và sự biến thiên theo hô hấp thấp, tồn tại đồng thời với FR | FN (False Negative – Âm tính giả) |
| Động lực hô hấp của bệnh nhân | 2. Các phương thức thông khí hỗ trợ, thông khí không xâm lấn, CPAP | Hoạt động thở tự nhiên làm cho sự thay đổi IVC không thể dự đoán | FP và FN (False positive – Dương tính giả) |
| 3. Sự thay đổi kiểu thở ở bệnh nhân thở tự nhiên | Động lực hô hấp đáng kể,tạo ra một áp lực âm lớn trong lồng ngực có thể tạo ra IVCc dù không có đáp ứng dịch | FP | |
| Thở nông, với sự thay đổi nhỏ áp lực trong lồng ngực, sẽ làm mất IVCc dù có đáp ứng dịch | FN | ||
| Căng phồng phổi quá mức | 4. Hen/đợt cấp COPD | Căng phồng phổi quá mức và auto-PEEP đồng thời làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và gây ra căng phồng IVC: điều này bắt chước giống như không có đáp ứng dịch. | FN |
| Thở ra gắng sức (“thở bụng” gây xẹp trong thì thở ra) có thể nhầm lẫn với IVCc | FP | ||
| Các tình trạng tim mạch cản trở sự hồi lưu tĩnh mạch | 5. Rối loạn chức năng RV mạn tính, hở valve 3 lá nghiêm trọng | Giãn rộng IVC mạn tính và giảm IVCc có thể dẫn đến sai làm trong loại trừ FR | FN |
| 6. Nhồi máu cơ tim thất phải | Giãn RV và sung huyết tĩnh mạch hệ thống (IVC lớn), nhưng vẫn có thể có đáp ứng dịch | FN | |
| 7. Chèn ép tim | Cản trở hồi lưu tĩnh mạch rõ rệt: thử thách dịch có thể là một can thiệp huyết động có lợi dù cho IVC plethora | FN | |
| Tăng áp lực ổ bụng | 8. Tăng áp lực ổ bụng | Kích thước IVC nhỏ hơn, mất IVCd hoặc IVCc (tùy thuộc vào chế độ thông khí/hô hấp) | FP và FN |
| Các yếu tố khác | 9. Yếu tố cơ học tại chỗ | Cản trở hồi lưu tĩnh mạch, IVC giãn (hẹp, huyết khối) | FN |
| Nén ép IVC ( khối choáng chỗ) | FP | ||
| Cản trở thay đổi kích thước IVC (ECMO cannula, lưới lọc tĩnh mạch) | FN | ||
| Các yếu tố khác | 10. Bệnh nhân có sự dịch chuyển IVC sang bên trong thì hít vào | Di lệch mặt phẳng cắt, làm sai lệch kích thước IVC trong thì hít vào | FP |
Các tình trạng tim mạch làm cản trở hồi lưu tĩnh mạch
Rối loạn chức năng RV mạn tính/hở valve ba lá. Tăng áp phổi mạn tính dẫn đến tái cấu trúc thất phải (RV) và giảm đàn hồi, tăng RAP, và IVC giãn rộng mạn tính đồng thời giảm khả năng xẹp vào thì hít vào. Trong tình trạng này, kích thước IVC trên ngưỡng cắt (cut-offs) để chẩn đoán giảm thể tích nặng có thể cùng tồn tại với FR (Clip 5-ESM); dữ liệu về sự biến thiên kích thước IVC theo hô hấp và FR trong dân số này đang thiếu.
Hơn nữa, bệnh nhân hở valve ba lá nặng tự nó đã gây ra IVC giãn, dẫn đến mất đi mối tương quan với tình trạng thể tích của họ.
Nhồi máu cơ tim RV gây ra rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương cấp tính, giảm đàn hồi RV, một phần là kết quả do hiệu ứng co thắt của màng ngoài tim thứ phát sau sự giãn rộng RV. Điều này dẫn đến một sự gia tăng không cân xứng giữa áp lực đổ đầy tim phải và sung huyết tĩnh mạch hệ thống. Trong tình trạng nặng nề trên thất phải hoạt động như một ống dẫn thụ động giữa hệ thống tĩnh mạch và tim trái. LV trở nên tăng động (hyperdynamic) và bệnh nhân vẫn có thể còn đáp ứng dịch, mặc dù IVC bị giãn đáng kể (Clip 6-ESM).
Chèn ép tim. Tình trạng này cản trở việc đổ đầy thất, và hệ quả là sung huyết tĩnh mạch hệ thống. IVC Plethora (IVC giãn rộng quá mức dẫn đến xẹp rất ít trong thì hít vào) là một dấu hiệu trên siêu âm (Clip 7-ESM): dấu hiệu của sự bất động, tuy rằng IVC giãn nhưng nó không tương đương với việc không có FR và không nên dùng dấu hiệu này để ngưng việc hồi sức dịch, trong khi chờ các biện pháp can thiệp đặc hiệu khác (nếu cần).
Tăng áp lực ổ bụng
Tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng Sự thay đổi về chiều rộng và kích thước IVC trong đáp ứng với hô hấp được xác định bằng áp lực xuyên thành, dưới ảnh hưởng của gradient áp lực giữa áp lực ổ bụng và trong lồng ngực. Bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằng tăng áp lực ổ bụng làm giảm kích thước IVC bất kể tình trạng thể tích; thật vậy, nó nén và làm biến dạng IVC, hạn chế ảnh hưởng của cơ học hô hấp đến kích thước của IVC. Do đó, tăng áp lực ổ bụng có khả năng ảnh hưởng đến độ tin cậy của IVC trong việc tiên đoán FR.
Các yếu tố khác
Các yếu tố cơ học tại chỗ: IVC hạn chế/nén ép/ huyết khối/ lưới lọc IVC ngừa thuyên tắc/canulla ECMO
Một số yếu tố cơ học có khả năng ảnh hưởng đến kích thước và sự thay đổi kích thước IVC theo hô hấp, làm mất khả năng của siêu âm IVC để tiên đoán FR. Việc sử dụng VV-ECMO và VA-ECMO luôn đòi hỏi sự hiện diện của ống thông tĩnh mạch trung tâm “bán cứng”, chiếm một phần lòng ống IVC, do đó hạn chế khả năng xẹp của nó (Clip 8-ESM). Hơn nữa, áp lực âm tĩnh mạch tác động vào kích thước IVC và động lực hô hấp, có thể làm xẹp hoàn toàn phần lòng ống nằm ngoài cannula. Các khối (u) nén ép/tắc nghẽn mạch máu, lưới lọc tĩnh mạch chủ hoặc huyết khối IVC có thể ảnh hưởng như nhau đến kích thước sinh l{ và độ “trống” của IVC.
Sự chuyển động tịnh tiến của IVC theo hô hấp. Một số bệnh nhân có thể biểu hiện sự dịch chuyển IVC sang bên rõ rệt trong suốt thì hít vào. Điều này có thể dẫn đến sự lệch trục trong mặt quét siêu âm và như thế ước lượng quá mức IVCc. Khi nghi ngờ nên thăm dò IVC theo trục ngắn của nó có thể giúp ích được (Clip 9-ESM)
Kết luận
Sử dụng siêu âm để đánh giá IVC như là một phần của đánh giá huyết động của bệnh nhân tại khoa ICU có vẻ đơn giản. Tuy nhiên, để hướng dẫn quyết định lâm sàng chính xác, chìa khóa đó là cần phải hiểu được cơ sở của bằng chứng hỗ trợ cho việc sử dụng nó. Các phép đo phải được giải thích trong bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân, tình trạng sinh lý bệnh tiềm ẩn bao gồm chế độ thông khí/hô hấp và cài đặt máy thở/kiểu hô hấp. Nó phải luôn luôn được tích hợp với các dấu hiệu khác từ siêu âm tim hệ thống có trọng điểm hoặc siêu âm tim toàn diện. Mặc dù vẫn rất hữu ích trong các quần thể bệnh nhân đã được xác nhận, đánh giá FR dựa trên IVC có thể không nên áp dụng cho một tỷ lệ lớn bệnh nhân ICU/cấp cứu. Các nghiên cứu tiếp theo nên kiểm tra độ chính xác của nó trong các điều kiện lâm sàng được mô tả.
