Hướng dẫn của WSES về quản lý Viêm tuỵ cấp mức độ nặng

Tác giả: Thạc sĩ – Bác sĩ Hồ Hoàng Kim – ICU Bệnh viện NGUYỄN TRI PHƯƠNG.

Giới thiệu

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm tụy mà nguyên nhân phổ biến nhất là do sỏi mật hoặc sử dụng quá nhiều rượu. Ở hầu hết các bệnh nhân, bệnh diễn ra nhẹ, trong đó hồi sức dịch vừa phải, kiểm soát đau và buồn nôn, và cho ăn bằng miệng sớm giúp cải thiện lâm sàng nhanh chóng.

Dạng nặng bao gồm khoảng 20 – 30% bệnh nhân là một tình trạng đe dọa đến tính mạng với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 15% [1]. Hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất cho viêm tụy cấp là phiên bản 2012 của phân loại và định nghĩa Atlanta dựa trên sự đồng thuận quốc tế [2]. Phân loại này xác định hai giai đoạn (sớm và muộn). Mức độ nghiêm trọng được phân loại là nhẹ, trung bình hoặc nghiêm trọng. Dạng nhẹ (viêm tụy phù nề mô kẽ) không có suy nội tạng, biến chứng tại chỗ hoặc hệ thống, và thường hết trong tuần đầu tiên. Nếu có suy nội tạng thoáng qua (dưới 48 giờ), biến chứng cục bộ hoặc làm trầm trọng thêm bệnh đồng mắc, thì được phân loại là vừa. Bệnh nhân bị suy nội tạng kéo dài (hơn 48 giờ) là thể bệnh nặng.

Nhiễm trùng mô tụy hoại tử và xung quanh tụy xảy ra ở khoảng 20 – 40% bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính nặng, và có liên quan đến rối loạn chức năng nội tạng. Trong một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp 6970 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng và suy nội tạng là 35,2% trong khi hoại tử vô trùng đồng thời và suy nội tạng có liên quan đến tỷ lệ tử vong là 19,8%. Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng hoại tử mà không bị suy nội tạng, tỷ lệ tử vong là 1,4% [3].

Theo phân loại Atlanta 2012 được cập nhật, tụ dịch xung quang tụy liên quan đến hoại tử gọi là tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC- acute necrotic collection) và hoại tử có vách hóa (WON- walled- off necrosis) [2]. ANC là tình trạng tụ dịch xuất hiện trong 4 tuần đầu tiên và chứa một lượng dịch và mô hoại tử bao gồm mô tụy và / hoặc các mô xung quanh tụy. WON là một dạng tiến triển sau đó, mô hoại tử tụy và / hoặc xung quang tụy hình thành vách viêm được xác định rõ, tăng cường. Sự hình thành rõ nhất thường mất 4 tuần hoặc lâu hơn sau khi bắt đầu viêm tụy cấp.

Hiện nay, một số xu hướng trong việc kiểm soát viêm tụy cấp mức độ nặng đã thay đổi thực hành lâm sàng của chúng ta; cho ăn đường ruột sớm, vai trò chọn lọc của kháng sinh dự phòng, tránh phẫu thuật ở bệnh nhân hoại tử vô trùng, phương pháp bảo tồn hơn đối với hoại tử nhiễm trùng với can thiệp trì hoãn, dù là nội soi hay phẫu thuật, xử trí viêm tụy đường mật. Mục đích của các hướng dẫn này là để trình bày các tuyên bố đồng thuận quốc tế dựa trên bằng chứng về việc quản lý viêm tụy cấp tính nặng từ sự hợp tác của một hội đồng chuyên gia trong Hội nghị Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới vào ngày 27 tháng 6 năm 2018 tại Bertinoro, Ý.

Phương pháp quản lý viêm tụy cấp mức độ nặng

Những hướng dẫn này đã được tạo ra bởi sự hợp tác và thảo luận quốc tế giữa một hội đồng chuyên gia gồm các bác sĩ lâm sàng, thực hành trong lĩnh vực phẫu thuật khẩn cấp và quản lý bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng. Những hướng dẫn đồng thuận này đã được Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới tạo điều kiện thuận lợi và là bản cập nhật tài liệu của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới 2014 (WSES) về chủ đề này [4].

Các báo cáo được xây dựng và phân loại theo hệ thống phân loại đánh giá, phát triển và đánh giá đề xuất (GRADE) của Guyatt và các đồng nghiệp [5], được tóm tắt trong Bảng 1. Để rõ ràng, các tuyên bố và thảo luận đã được chia thành năm chủ đề: Chẩn đoán, điều trị bằng kháng sinh, Quản lý trong Đơn vị Chăm sóc Chuyên sâu (ICU), Quản lý phẫu thuật và phẫu thuật và Mở bụng.

Kết quả điều trị theo WSES

Câu hỏi chẩn đoán:

1. Những tiêu chuẩn để thiết lập chẩn đoán viêm tụy cấp nặng?
2. Chẩn đoán hình ảnh phù hợp trong trường hợp nghi ngờ viêm tụy cấp nặng là gì? Vai trò của hình ảnh cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT), siêu âm (US), siêu âm nội soi (EUS) và các xét nghiệm phụ trợ khác là gì?
3. Những thông số cận lâm sàng nào nên được xem xét trong quá trình chẩn đoán?
4. Làm thế nào để chấn đoán các nguyên nhân khác nhau?
5. Điểm số nào được chỉ định để đánh giá nguy cơ?
6. Thời gian và xét nghiệm phù hợp cho các thăm dò hình ảnh để theo dõi trong giai đoạn sớm là gì?

Tuyên bố đồng thuận (phân độ nghiêm trọng)

1. Viêm tụy cấp mức độ nặng có liên quan đến suy cơ quan dai dẳng (tim mạch, hô hấp và / hoặc thận) và tỷ lệ tử vong cao. Cả hai hệ thống phân loại mới, Phân loại Atlanta sửa đổi và Phân loại viêm tụy cấp tính dựa trên yếu tố xác định, đều tương tự nhau trong việc xác định chẩn đoán và mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp (1C).
2. Bệnh nhân bị suy nội tạng dai dẳng khi bị hoại tử nhiễm trùng có nguy cơ tử vong cao nhất (1C).
3. Bệnh nhân bị suy nội tạng nên được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt bất cứ khi nào có thể (1C).

Thảo luận: Viêm tụy cấp (AP) đại diện cho một bệnh đặc trưng bởi viêm cấp mô tụy và phá hủy tế bào vẩy mô học [6]. Chẩn đoán AP đòi hỏi ít nhất sự hiện diện của hai trong ba tiêu chuẩn sau: (i) đau bụng phù hợp với bệnh, (ii) bằng chứng sinh hóa của viêm tụy (amylase huyết thanh và / hoặc lipase lớn hơn ba lần giới hạn bình thường trên) và (iii) những phát hiện đặc trưng từ hình ảnh học ổ bụng [2].

Hầu hết bệnh nhân (80 – 85%) sẽ phát triển một đợt bệnh nhẹ (tự giới hạn, tỷ lệ tử vong <1 – 3%), nhưng khoảng 20% sẽ có một đợt AP vừa hoặc nặng, với tỷ lệ tử vong từ 13 – 35% [7, 8]. Do đó, điều quan trọng là chẩn đoán (hoặc tiên lượng tốt hơn) một đợt viêm tụy cấp tính nặng (SAP) và nhận diện các bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng.

Trong gần 20 năm, Phân loại Atlanta năm 1992 đã được sử dụng, nhưng một số định nghĩa và phân loại đã gây nhầm lẫn [9]. Trong một bản nhìn lại của 447 bài báo, Bollen et al. thấy rằng các định nghĩa thay đổi của Phân loại Atlanta năm 1992 đã được sử dụng trong hơn một nửa các nghiên cứu và các định nghĩa thường được sử dụng sai [9].

Những hiểu biết quan trọng về quản lý AP, hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh của suy nội tạng và viêm tụy hoại tử, chẩn đoán hình ảnh được cải thiện, các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu và các nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân thuộc nhóm nghiêm trọng của Phân loại Atlanta năm 1992 bao gồm các phân nhóm rất khác nhau, chỉ ra rằng một phân loại chính xác hơn cần được đưa ra. Trong một đánh giá năm 2004, Johnson et al. báo cáo rằng suy nội tạng kéo dài (POF- persistant organ failure) trong hơn 48 giờ trong tuần đầu tiên có liên quan mạnh mẽ đến nguy cơ tử vong hoặc biến chứng cục bộ [10]. Họ đã sử dụng một cơ sở dữ liệu trước đó gồm 290 bệnh nhân với tiên lượng SAP được tuyển dụng từ 78 bệnh viện thông qua 18 trung tâm ở Anh và cũng trích dẫn rằng giải quyết suy nội tạng trong vòng 48 giờ cho thấy tiên lượng tốt.

Một nghiên cứu hồi cứu trên 759 bệnh nhân mắc AP do Đại học Edinburgh thực hiện cho thấy 25,4% bệnh nhân mắc hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kéo dài (SIRS) đã chết, so với 8% với SIRS thoáng qua và 0,7% không có SIRS [11].Những nghiên cứu này và các nghiên cứu khác cho thấy rằng suy nội tạng là trọng tâm của định nghĩa về SAP. Nếu suy nội tạng kéo dài hơn 48 giờ, bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao (một trong ba) và có thể thành lập một phân loại thể nghiêm trọng. Ngoài ra, điều quan trọng cần nhắc là thời gian bị bệnh có phản ứng viêm rõ rệt (SIRS) xảy ra trước suy nội tạng và nếu có SIRS, bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành suy nội tạng, và phải thực hiện mọi nỗ lực để phục hồi tình trạng bình thường càng sớm càng tốt [12].

Gần như đồng thời vào năm 2012, hai hệ thống phân loại mới của AP đã được xuất bản: Phân loại dựa trên quyết định mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp tính (DBC) và Phân loại Atlanta sửa đổi 2012 (RAC) [2, 13]. Phân loại mới DBC dựa trên một cuộc khảo sát dựa trên web toàn cầu và một hội thảo quốc tế dành riêng với những người đóng góp từ các chuyên ngành khác nhau: thư mời e-mail đã được gửi tới 528 bác sĩ chuyên khoa tụy từ 55 quốc gia và có 240 bác sĩ từ 49 quốc gia tham gia khảo sát. Trong Đại hội Thế giới của Hiệp hội Tụy Quốc tế 2011 (Kochi, Ấn Độ), khoảng 100 người tham gia đã thảo luận về phân loại được đề xuất và cố gắng đồng ý về các định nghĩa [13]. RAC được tạo ra bởi một quá trình tham vấn dựa trên web lặp đi lặp lại kết hợp các phản hồi từ các thành viên của 11 hiệp hội tuyến tụy quốc gia và quốc tế. Các sửa đổi đã được thực hiện để phản hồi các bình luận và tham vấn dựa trên web được lặp lại ba lần. Sự đồng thuận cuối cùng đã được xem xét và chỉ những tuyên bố dựa trên bằng chứng được công bố mới được giữ lại [2]. RAC là một tổng quan rộng hơn DBC: ngoài phân loại mức độ nghiêm trọng, nó cung cấp một định nghĩa rõ ràng về chẩn đoán AP, nêu bật sự khởi đầu của cơn đau như một điểm tham chiếu quan trọng, và xác định các biến chứng cục bộ riêng lẻ cũng như viêm tụy mô kẽ và hoại tử [2, 14]. RAC có ba loại: nhẹ, nặng vừa và nặng, theo suy nội tạng và biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân. DBC đã thêm một loại thứ tư: thể rất nghiêm trọng, dựa trên hai yếu tố chính quyết định tỷ lệ tử vong: hoại tử mô tụy có nhiễm trùng (xung quanh) và suy nội tạng (Bảng 2).

Sau đó, Bansal et al. trong một đoàn hệ gồm 248 bệnh nhân thấy rằng RAC và DBC tương tự nhau về các biến cố nhập ICU, cần dẫn lưu qua da, cần phẫu thuật và tử vong nội viện. Phân loại rất nghiêm trọng theo DBC đã xác định bệnh nặng nhất [15]. Nawaz et al. đã thu thập được 256 bệnh nhân trong một nghiên cứu tiến cứu và phân độ một mức độ nghiêm trọng theo cả ba phân loại: RAC, DBC và Atlanta 1992. Họ thấy rằng các loại nghiêm trọng của RAC và DBC phản ánh chính xác kết cuộc lâm sàng và vượt trội so với Atlanta 1992 (đánh giá tỷ lệ tử vong, nhập viện ICU, thời gian nằm ICU) [16].

Hai năm sau, một nghiên cứu hồi cứu trên 395 bệnh nhân ở Trung Quốc, với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 8,9%, cho kết quả tương tự. Các tác giả nhận thấy rằng cả ba hệ thống phân loại (RAC, BDC và Atlanta 1992) đều phân loại chính xác mức độ nghiêm trọng của AP. Tuy nhiên, RAC và DBC hoạt động tốt hơn Atlanta 1992 và họ có thể so sánh với nhau trong việc dự đoán tiên lượng lâm sàng dài hạn, các biến chứng chính và các can thiệp lâm sàng [17].

Choi và cộng sự. nghiên cứu 553 bệnh nhân mắc AP được nhận vào một trung tâm duy nhất trong thời gian 7 năm, xác nhận RAC tương quan tốt với kết quả lâm sàng, mặc dù không xem xét hoại tử nhiễm trùng. Tuy nhiên, những bệnh nhân trong nhóm nặng và bị hoại tử nhiễm trùng (được phân loại là nguy kịch trong DBC) nên được xem xét tách biệt với những người không mắc bệnh (tỷ lệ tử vong tăng gấp bốn lần: lên tới 32%) [18]. Một nghiên cứu khác đã phân tích 543 đợt AP từ 459 bệnh nhân trong một đoàn hệ tiến cứu. Họ phát hiện ra rằng các loại mức độ nghiêm trọng khác nhau cho mỗi hệ thống phân loại có liên quan đến sự khác biệt có ý nghĩa thống kê và lâm sàng về thời gian nằm viện, cần nhập viện tại khoa chăm sóc đặc biệt, hỗ trợ dinh dưỡng, điều trị xâm lấn và tử vong tại bệnh viện. Ngoài ra, so sánh trực tiếp giữa các loại của cả hai phân loại (sau khi đồng nhất loại nghiêm trọng và rất nghiêm trọng của DBC) không mang lại sự khác biệt đáng kể nào [19].

Nói chung, bệnh nhân bị suy cơ quan (được xác định chính xác bằng cách sử dụng một trong các tiêu chuẩn đã được thiết lập hoặc hệ thống tính điểm) cần được chuyển khẩn cấp đến ICU. Theo đó, có thể không cần thiết phải chuyển bệnh nhân bị suy cơ quan tạm thời sang trung tâm y tế cấp ba hoặc ICU. Tuy nhiên, để xác nhận suy cơ quan dai dẳng, nó cần phải được ghi nhận trong hơn 48 giờ.

Tuyên bố đồng thuận (hình ảnh)

1. Khi nhập viện, siêu âm (US) nên được thực hiện để xác định nguyên nhân của viêm tụy cấp (đường mật) (1C).

2. Khi nghi ngờ, chụp cắt lớp vi tính (CT) cung cấp bằng chứng tốt về sự hiện diện hoặc vắng mặt của viêm tụy (1C).

3. Tất cả các bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính nặng cần được đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính cản quang (CE-CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). Thời gian tối ưu cho lần đánh giá CE-CT đầu tiên là 72 – 96 h sau khi xuất hiện triệu chứng (1C).

4. Chụp đường mật cộng hưởng từ (MRCP) hoặc siêu âm nội soi nên được xem xét để sàng lọc sỏi ống mật chủ ở bệnh nhân không rõ nguyên nhân (1C).

Thảo luận: Khi nhập viện, cần xác định nguyên nhân của AP, để dự đoán nhu cầu điều trị xác định (ví dụ, bệnh sỏi mật) và để tránh tái phát (ví dụ, uống rượu, tăng triglyceride máu) [20]. Việc điều trị và theo dõi phụ thuộc vào nguyên nhân của AP. Một siêu âm qua thành bụng nên được thực hiện khi nhập viện (để thực hiện cắt túi mật trong viêm tụy đường mật khi thích hợp). Hầu như tất cả các hướng dẫn của AP trên toàn thế giới (dựa trên các sửa đổi và phân tích tổng hợp) đều khuyên bạn nên thực siêu âm khi nhập viện hoặc trong 48 giờ đầu [7, 8, 20 – 23].

Ở phần lớn bệnh nhân mắc AP, CT không bắt buộc [24]. Sự mở rộng của mô tụy hoại tử (hay xung quanh) có thể được phát hiện bằng CT cản quang (CECT) sau 72 giờ kể từ khi bắt đầu AP [20]. Mối lo ngại đã được đặt ra đối với tổn thương thận cấp tính sau tiêm cản quang (AKI). Một phân tích tổng hợp gần đây với 28 nghiên cứu quan sát và hơn 100.000 người tham gia không tìm thấy bằng chứng nào cho thấy mối liên quan của thuốc cản quang với AKI, liệu pháp thay thế thận hoặc tử vong [25]. Tuy nhiên, không có nghiên cứu so sánh ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp hoặc nhiễm trùng huyết nặng, và do đó, nên thận trọng khi áp dụng. Chụp CT sớm sẽ không cho thấy các vùng hoại tử / thiếu máu cục bộ và sẽ không làm thay đổi cách thức quản lý lâm sàng trong tuần đầu tiên của bệnh. Tuy nhiên, khi chẩn đoán không chắc chắn, CT nên được xem xét, đặc biệt để loại trừ viêm phúc mạc thứ phát do thủng hoặc thiếu máu cục bộ mạc treo. Nó cũng cho thấy tình trạng xuất huyết hoạt động và huyết khối liên quan đến viêm tụy [21, 22].

CECT đã được chứng minh là mang lại tỷ lệ phát hiện sớm gần 90% với độ nhạy gần 100% sau 4 ngày đối với hoại tử mô tụy [26]. Balthazar et al. đã thiết lập một chỉ số mức độ nghiêm trọng của CT (Bảng 3) phân loại viêm tụy dựa trên mức độ viêm, sự hiện diện của tụ dịch và mức độ hoại tử: điểm càng cao càng có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [26-28].

CECT là phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán, phân loại và phát hiện các biến chứng của viêm tụy cấp và có vai trò chính trong việc đánh giá bệnh nhân mắc AP đã biết hoặc nghi ngờ: (i) chẩn đoán, (ii) phân loại mức độ nghiêm trọng và ( iii) phát hiện các biến chứng, đặc biệt là xác định và định lượng hoại tử mô tụy (xung quanh) [20, 24, 26]. Tuy nhiên, quét CT lặp lại thường xuyên làm tăng tổng liều phóng xạ và có tác dụng hạn chế trong quá trình ra quyết định tiếp theo [29].

MRI thích hợp hơn với CECT ở bệnh nhân dị ứng với cản quang i-ốt, ở bệnh nhân suy thận/suy thận (MRI không điều hòa), ở bệnh nhân trẻ hoặc mang thai để giảm thiểu phơi nhiễm phóng xạ để xác định mô bệnh lý (ví dụ, mảnh vụn hoặc mô hoại tử), nhưng ít nhạy hơn CT để phát hiện khí trong các khối tụ dịch [24, 26]. CT không có độ tương phản là một lựa chọn thay thế cho hai nhóm bệnh nhân đầu tiên, nếu MRI không có sẵn.

CTSI = điểm phân độ (0–4) + điểm hoại tử (0–6).

Khi US không cho thấy sỏi mật, bùn, hoặc tắc nghẽn đường mật và trong trường hợp không có viêm đường mật và / hoặc xét nghiệm chức năng gan bất thường cho thấy tắc nghẽn đường mật, chụp đường mật cộng hưởng từ (MRCP) hoặc siêu âm nội soi (EUS) thay vì chẩn đoán nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) nên được sử dụng để sàng lọc bệnh sỏi đường mật, nếu không có nguyên nhân nào khác có thể được chẩn đoán [20, 24]. Trong một đoàn hệ hồi cứu nghiên cứu 221 bệnh nhân, MRCP có độ nhạy 97,98% và độ đặc hiệu 84,4% đối với sỏi túi mật tránh phải thực hiện chẩn đoán hình ảnh xâm lấn ở hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ mắc sỏi đường mật [30].

1. Giá trị giới hạn của huyết thanh amylase và lipase thường được xác định là gấp ba lần giới hạn trên.

2. Mức protein phản ứng C ≥ 150 mg/l vào ngày thứ ba có thể được sử dụng như một yếu tố tiên lượng cho viêm tụy cấp tính nặng (2A).

3. Hematocrit > 44% đại diện cho một yếu tố nguy cơ độc lập của hoại tử mô tụy (1B).

4. Urê > 20 mg/dl là một yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong (2B).

5. Procalcitonin là xét nghiệm nhạy nhất để phát hiện nhiễm trùng mô tụy và giá trị huyết thanh thấp dường như là yếu tố dự báo âm tính mạnh của hoại tử nhiễm trùng (2A).

6. Trong trường hợp không có sỏi mật hoặc tiền sử sử dụng rượu đáng kể, nên đo nồng độ triglyceride và canxi huyết thanh. Nồng độ triglyceride huyết thanh trên 11,3 mmol/l (1000 mg/dl) cho thấy nó là nguyên nhân (2C).

Thảo luận: Đo lường enzyme tụy trong huyết thanh là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán AP [31]. Trong một đợt của AP, amylase, lipase, elastase và trypsin được giải phóng vào máu cùng một lúc nhưng độ thanh thải thay đổi tùy thuộc vào thời điểm lấy mẫu máu. Amylase là một loại enzyme do tuyến tụy tiết ra, và cả tuyến nước bọt, ruột non, buồng trứng, mô mỡ và cơ xương. Có hai đồng phân chính của amylase: tụy và nước bọt, và chức năng hàng đầu là tiêu hóa tinh bột, glycogen, và poly- và oligosacarit liên quan, bằng cách thủy phân [32]. Trong AP, nồng độ amylase trong huyết thanh thường tăng trong vòng 6 đến 24 giờ, đạt cực đại ở 48 giờ và giảm xuống m�