Xử trí dịch truyền trong phòng mổ: Giới thiệu, Liệu pháp dịch truyền

Bài viết Xử trí dịch truyền trong phòng mổ được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: State-of-the-art fluid management in the operating room

Tóm tắt

Các nguyên tắc cơ bản hướng dẫn xử trí dịch truyền trong bất kỳ bối cảnh nào là rất đơn giản: duy trì thể tích nội mạch trung tâm bình thường, và tránh dư thừa muối và nước. Tuy nhiên, những nguyên tắc này thường dễ nêu ra hơn là đạt được. Bằng chứng từ các tài liệu gần đây cho thấy rằng việc tránh thừa dịch truyền là rất quan trọng, với việc sử dụng quá nhiều dung dịch tinh thể dẫn đến tăng cân trong phẫu thuật và tăng biến chứng. Một phương pháp cân bằng zero nhằm mục đích tránh dư thừa dịch truyền được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân. Đối với phẫu thuật lớn, có một lượng lớn bằng chứng cho thấy một liệu pháp điều trị bằng dịch truyền nhắm mục tiêu cá nhân (GDFT, goal-directed fluid therapy) cải thiện kết quả. Tuy nhiên, trong một Enhanced Recovery program, chỉ có một vài nghiên cứu được công bố, cho đến nay GDFT vẫn chưa đạt được lợi ích tương tự. Dung dịch tinh thể cân bằng được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân. Việc sử dụng dung dịch keo vẫn còn gây tranh cãi; tuy nhiên, bằng chứng hiện tại cho thấy chúng có thể có lợi ở những bệnh nhân phẫu thuật với bằng chứng khách quan về giảm thể tích máu.

Mở đầu

Các nguyên tắc cơ bản hướng dẫn xử trí dịch truyền trong bất kỳ môi trường nào rất đơn giản: duy trì thể tích nội mạch trung tâm bình thường, và tránh dư thừa muối và nước, nói cách khác, duy trì tuần hoàn đầy đủ để cho phép tưới máu tế bào tối ưu bình thường trong khi tránh bất kỳ phù ngoại biên hoặc mô kẽ nào, và tăng trọng lượng cơ thể. Điều này, tất nhiên, thường dễ nói hơn là đạt được, đặc biệt là trong phòng mổ (OR), nơi mất máu và di chuyển dịch có thể làm cho việc xử trí dịch truyền trở nên khó khăn.

Những nguyên tắc này đã được hiển thị bằng đồ họa dưới dạng đường cong hình chữ U (Hình 1) [1]. Các đợt giảm thể tích máu, nếu không được phát hiện, có thể dẫn đến giảm tưới máu và rối loạn chức năng cơ quan, với các kết quả bất lợi liên quan [2]. Điều quan trọng, và có lẽ không được thừa nhận, dùng dịch truyền dư thừa có thể dẫn đến phù nề mô và kết quả bất lợi [3]. Mặc dù cả hai quá trình này có thể là cực đoan, phổ biến hơn, nhưng chúng tinh tế với tuần hoàn các tạng đặc biệt có nguy cơ.

Một trong những đáp ứng đầu tiên đối với chứng giảm thể tích máu là huy động dự trữ các tạng, có khả năng làm giảm lưu lượng trong tuần hoàn các tạng để duy trì tưới máu cốt lõi đến các cơ quan quan trọng. Ở những người tình nguyện khỏe mạnh, tưới máu trung tâm bình thường có thể được duy trì sau khi xuất huyết có kiểm soát 25% thể tích máu, không có triệu chứng giảm thể tích máu và thay đổi tối thiểu về nhịp tim hoặc huyết áp [4]. Tuy nhiên, đồng thời, đo pH dạ dày (tonometry) cho thấy bằng chứng của giảm tưới máu lách một khi thâm hụt thể tích tuần hoàn vượt quá 10% [5]. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng ruột là khu vực đầu tiên bị giảm tưới máu do hậu quả của giảm thể tích máu cấp tính [5,6].

Ngược lại, dùng dịch truyền dư thừa sẽ dẫn đến dịch truyền di chuyển ra khỏi tuần hoàn và vào mô kẽ [7]. Một lần nữa, ruột có nguy cơ, và kết quả phù nề mô kẽ có thể dẫn đến phù nề của thành ruột và hồi tràng sau phẫu thuật kéo dài. Ngay cả cân bằng muối và nước dương tính gây tăng cân 3 kg sau khi cắt bỏ đại tràng chọn lọc đã được chứng minh là có liên quan đến việc phục hồi chậm chức năng đường tiêu hóa, tăng biến chứng và thời gian nằm viện kéo dài [8].

Do đó, rối loạn chức năng đường tiêu hóa (GI) là biến chứng phẫu thuật thường gặp nhất sau phẫu thuật bụng [9]. Bất kỳ sự chậm trễ nào trong phục hồi GI có liên quan chặt chẽ với thời gian nằm viện, với việc xuất viện thường vào ngày sau khi phục hồi GI [10].

Liệu pháp dịch truyền cân bằng zero

Một số nghiên cứu đã kiểm tra xem liệu chế độ điều trị dịch truyền “giới hạn” có liên quan đến các biến chứng ít hơn hay không. Tuy nhiên, thuật ngữ này gây nhầm lẫn với sự khác biệt nhiều giữa các nghiên cứu trong chế độ dịch truyền khiến việc giải thích trở nên khó khăn [11]. Thuật ngữ “hạn chế” và “giới hạn”, thường được hiểu là ngụ ý làm cho giảm thể tích máu, trong khi nó chỉ đơn giản là tránh sự dư thừa dịch, thường nhìn thấy trong nhóm “tự do”.

Một trong những nghiên cứu “hạn chế” nổi tiếng và được trích dẫn thường xuyên nhất là nghiên cứu của Brandstrup et al. xuất bản năm 2003. Thử nghiệm đa trung tâm này đã chọn ngẫu nhiên 172 bệnh nhân chủ yếu là ASA I-II hoặc một chế độ truyền dịch tĩnh mạch (IV) trong phẫu thuật “hạn chế” vs “tiêu chuẩn”. Phác đồ hạn chế nhằm duy trì trọng lượng cơ thể trước phẫu thuật, trong khi chế độ tiêu chuẩn giống như thực hành hàng ngày, bao gồm cả việc thay thế mất dịch truyền khoang thứ ba. Kết quả cho thấy, nhóm “hạn chế” đã giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng lớn và nhỏ, như xì dò miệng nối, phù phổi, viêm phổi và nhiễm trùng vết thương. Tuy nhiên, xem xét kỹ hơn về các giao thức dịch truyền cho thấy rằng trong các bệnh nhân nhóm “hạn chế” đã nhận được trung bình 2740 ml dịch truyền trong ngày phẫu thuật, đó là hỗn hợp của dung dịch tinh thể và dung dịch keo. Ngược lại, nhóm “tự do” nhận được hơn 5388 ml dịch truyền với phần lớn dịch truyền dư là nước muối sinh lý (NS), với bốn bệnh nhân cần đặt lại ống nội khí quản do phù phổi. Một cách giải thích phổ biến của nghiên cứu này là nhóm tự do đã nhận quá nhiều dịch truyền và nhóm hạn chế có thể tích dịch truyền thích hợp. Thật vậy, các tác giả đã tìm thấy mối quan hệ liều lượng giữa các biến chứng, tăng thể tích dịch IV (P <0,001) và tăng trọng lượng cơ thể (P <0,001) vào ngày phẫu thuật độc lập với nhóm phân bổ.

Các nghiên cứu hạn chế khác rất đa dạng về thiết kế, các biến số kết quả, các loại xử trí dịch truyền và định nghĩa về hạn chế dịch truyền. Thật vậy, một chế độ “hạn chế” trong một nghiên cứu có thể là “tự do” trong một nghiên cứu khác. Brandstrup et al. gần đây đã kêu gọi bỏ đi từ “hạn chế” vì nó đã gây ra rất nhiều nhầm lẫn và được thay thế bằng “số dư bằng không”, và chúng tôi ủng hộ quan điểm này [12].

Do đó, một câu hỏi quan trọng là tại sao việc sử dụng dịch truyền tự do là phổ biến cho đến gần đây để thay thế các thiếu hụt thể tích giả định như mất khoang thứ ba và bay hơi thường xuyên dẫn đến tăng 3-6 kg trọng lượng cơ thể mỗi lần phẫu thuật. Lý thuyết khoang thứ ba đã được phát triển vào những năm 1960, được mô tả như một khoang không có chức năng, nơi dịch truyền có thể bị giam giữ, và do đó cần phải lấp đầy [13]. Bằng chứng gần đây không hỗ trợ sự tồn tại của khoang thứ ba [7]. Dịch truyền chỉ đơn giản là trong khoang nội mạch hoặc trong mô kẽ. Sử dụng dịch truyền dư thừa để gây ra tình trạng tăng thể tích máu sẽ làm tăng áp suất thủy tĩnh trong tuần hoàn với sự giải phóng atrial natriuretic peptide (ANP) sau đó, gây tổn thương glycocalyx và tăng rò rỉ dịch truyền từ tuần hoàn vào mô kẽ như được mô tả bởi Chappell. [7] Sau đó, “khoang thứ ba” này thường được thay thế bằng nhiều dịch truyền IV hơn tạo ra một chu kỳ trong đó dịch truyền tích tụ trong kẽ và bệnh nhân tăng cân trong quá trình phẫu thuật. Sự lấp đầy theo kinh nghiệm của khoang giả định này, không được xác nhận, và chúng tôi tin rằng thuật ngữ khoang thứ ba khoang nên được bỏ qua. Tương tự, mất dịch do bay hơi trong phẫu thuật cũng đã bị phóng đại [14]. Bây giờ đã hơn 30 năm kể từ Lamke et al. được chứng minh bằng cách đo trực tiếp tốc độ bay hơi cơ bản mà tổn thất dịch truyền điển hình trong phẫu thuật bụng lớn là 0,5-1 ml/kg/giờ [15].

Do đó, mục tiêu đầu tiên của chúng tôi đối với điều trị bằng dịch truyền trong phẫu thuật nên tránh dịch truyền dư thừa. Vì dung dịch tinh thể thường được sử dụng để duy trì hydrat hóa, việc tránh các dung dịch tinh thể dư thừa là rất quan trọng. Một cách tiếp cận dịch truyền cân bằng zero (zero-balance fluid approach) có thể đạt được với truyền dung dịch tinh thể cân bằng ở mức 2-3 ml/kg/giờ dựa trên trọng lượng cơ thể lý tưởng. Đối với nhiều phẫu thuật, áp dụng phương pháp cân bằng zero có thể là đủ. Tuy nhiên, trong cuộc phẫu thuật lớn, cũng có một lượng bằng chứng đáng kể ủng hộ phương pháp trị liệu bằng dịch truyền hướng đến mục tiêu (GDFT, goal-directed fluid therapy) nhằm mục đích cá nhân hóa trị liệu bằng dịch truyền.

GDFT cá nhân hóa

Trị liệu theo mục tiêu (GDT, goal-directed therapy) là một thuật ngữ đã được sử dụng trong gần 30 năm để mô tả các phương pháp tối ưu hóa tình trạng dịch truyền và huyết động để cải thiện kết quả cho bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao. Tuy nhiên, thuật ngữ được sử dụng trong tài liệu không nhất quán và khó hiểu [16]. Thuật ngữ này lần đầu tiên được sử dụng để mô tả GDT nhắm mục tiêu oxy sớm vào những năm 1980 và 1990, sử dụng ống thông động mạch phổi (PAC, pulmonary artery catheter) để tăng lượng oxy cung cấp đến mức cao trên bình thường ở bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao. Gần đây, một số monitor các thông số huyết động dựa trên lưu lượng (flow-based hemodynamic parameters) xâm lấn tối thiểu đã được phát triển. GDFT đề cập đến việc xử trí dịch truyền cá nhân hóa có hoặc không có inotropes được hướng dẫn bằng các biện pháp đáp ứng tim mạch bằng cách tối đa hóa thể tích nhát bóp (SV, stroke volume) trong khi cũng tránh tình trạng quá tải dịch truyền. Dịch truyền chỉ được cung cấp nếu có đáp ứng dịch truyền có thể chứng minh được và nếu không thì ngưng lại. Kỹ thuật này cũng đã được đề cập đến trong tài liệu là SV tối ưu hóa [17]; cho mục đích của bài viết này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ GDFT.

Về lý thuyết, GDFT cho phép đánh giá khách quan về đáp ứng tim mạch của từng bệnh nhân đối với việc bolus dịch truyền IV. Hầu hết các monitor này sử dụng các phương pháp dự đoán độ nhạy của dịch truyền như biến đổi thể tích nhát bóp (SVV, stroke volume variation), biến đổi áp suất xung (PPV, pulse pressure variation), thời gian lưu lượng hiệu chỉnh (FTc, corrected flow time) hoặc chỉ số biến thiên pleth (PVI, pleth variability index). Đây là một thị trường ngày càng cạnh tranh với số lượng ngày càng tăng các thiết bị không xâm lấn có sẵn cho các bác sĩ lâm sàng.

Hai câu hỏi quan trọng liên quan đến trị liệu dịch truyền cá nhân như sau:

1. Chúng ta có thể đo lường đáp ứng đối với một thách thức dịch truyền (fluid challenge)?

2. Chúng ta có thể dự đoán một bệnh nhân sẽ đáp ứng với một thách thức dịch truyền?

Làm thế nào chúng ta có thể đo lường đáp ứng đối với một thách thức dịch truyền?

Các monitor dựa trên lưu lượng xâm lấn tối thiểu có thể ước tính cung lượng tim (CO, cardiac output) và SV sau đó có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng với thách thức dịch truyền (Hình 2). Điều này cung cấp một cách tinh vi để chuẩn độ dịch truyền IV cho bệnh nhân phức tạp. GDFT sử dụng các thuật toán kết hợp các thách thức dịch truyền để tối ưu hóa SV và tránh các đợt giảm thể tích máu và nợ oxy sau phẫu thuật.

Chúng tôi có thể dự đoán bệnh nhân sẽ đáp ứng với thách thức dịch truyền?

Phân tích dạng sóng động mạch với máy theo dõi CO xâm lấn tối thiểu cũng đo lường các thông số động lực học của đáp ứng dịch, dựa trên các tương tác tim phổi, như SVV và PPV. Các biến động này vượt trội so với các chỉ số tĩnh truyền thống như CVP và là các chỉ số đáng tin cậy về khả năng đáp ứng thể tích ở bệnh nhân thở máy với sự tương tác nhịp tim và nhịp thở phù hợp (thể tích khí lưu thông đầy đủ trong nhịp xoang và điều kiện ngực kín).

Sinh lý học đằng sau SVV và PPV là: thông khí áp lực dương gây ra những thay đổi theo chu kỳ trong điều kiện tải của tâm thất phải (RV), với việc giảm tiền tải trong quá trình bơm phồng phổi cơ học (giai đoạn hít vào) [18]. Điều này dẫn đến những thay đổi theo chu kỳ trong RV-SV tương ứng với chu kỳ hô hấp, ở mức tối thiểu vào cuối giai đoạn hít vào. Sau thời gian vận chuyển phổi (thời gian trễ từ hai đến ba nhịp để máu đi qua hệ thống phổi), giảm tiền tải tâm thất trái (LV) sẽ xảy ra, dẫn đến giảm LV-SV ở mức tối thiểu vào cuối thời kỳ thở ra.

”Khi một bệnh nhân bị giảm thể tích máu và trên phần tăng dần của đường cong Frank-Starling, thử thách truyền dịch tĩnh mạch (VC1) sẽ dẫn đến tăng SV > 10%. Một bệnh nhân như vậy có thể huy động được SV, và đang ở trạng thái đáp ứng với dịch truyền. Khi bệnh nhân không còn bị giảm thể tích máu (VC2), thử thách dịch truyền tương tự sẽ dẫn đến tăng < 10% thể tích nhát bóp. Bệnh nhân bây giờ không đáp ứng với dịch truyền và sẽ không được hưởng lợi từ một thách thức dịch truyền hơn nữa.”

Ở những bệnh nhân bị suy giảm thể tích, khi tâm thất hoạt động ở phần dốc của đường cong Starling, cường độ của những thay đổi này trong SV và áp lực xung sẽ lớn hơn. Điều này sẽ thể hiện như là một dao động huyết áp tâm thu đặc trưng trong các dạng sóng áp lực động mạch theo chu kỳ hô hấp. PPV và SVV đại diện cho những thách thức tiền tải ảo xảy ra trong mỗi chu kỳ hô hấp ở bệnh nhân thở máy. Không cần xử trí dịch truyền để dự đoán người đáp ứng, với SVV hoặc PPV > 12-13% dự đoán chính xác đáp ứng dương tính đối với thách thức dịch truyền [19-21]. Vì các chỉ số động này dự đoán các đáp ứng lại với độ chính xác cao hơn CVP và vì không có giá trị ngưỡng CVP nào đáng tin cậy để chẩn đoán đáp ứng dịch truyền, nên ít có nhu cầu về các đường xâm lấn chỉ nhằm mục đích giám sát [19,22]. Trong một số nghiên cứu so sánh PPV và SVV, PPV dường như là biến số nhạy cảm và đặc hiệu nhất [19,20,23].

Việc sử dụng các tham số động để đánh giá khả năng đáp ứng của dịch truyền có một số hạn chế quan trọng. PPV và SVV yêu cầu khoảng thời gian R-R không đổi (nghĩa là nhịp xoang bình thường) và các áp lực “đầy đủ” ở ngực và bụng, nếu không giá trị tiên đoán của chúng bị giảm [24]. Kỹ thuật này dựa trên các tương tác tim phổi, và do đó, bất kỳ thay đổi nào về thể tích khí lưu thông và/hoặc áp lực trong lồng ngực sẽ ảnh hưởng đến tương tác. Tăng áp lực trong ổ bụng sẽ gây ra áp lực trong lồng ngực cao hơn và tương tác tim phổi thái quá sẽ làm tăng ngưỡng đáp ứng thể tích độc lập với tiền tải [23]. Chỉ PPV đã được xác nhận trong tình huống này, và bác sĩ lâm sàng cần hiểu về sinh lý học và tìm kiếm đáp ứng với một thách thức dịch truyền để xác định ngưỡng cho đáp ứng của dịch truyền [23]. Ví dụ, với trường hợp trán khí phúc mạc, một bệnh nhân có thể có PPV là 15% khi thể tích máu bình thường và chỉ đáp ứng với thử thách dịch truyền với SV tăng 10% khi PPV > 20%. Ngưỡng tăng này sau đó có thể được sử dụng để dự đoán khi nào cần thêm các thách thức về dịch truyền.

GDFT có cải thiện kết quả không?

Có một số công nghệ có thể được sử dụng cho GDFT. Nghiên cứu rộng rãi nhất là máy theo dõi Doppler thực quản (EDM, Deltex Medical, Chichester, UK). Đầu dò Doppler được đặt trong thực quản và tập trung tại động mạch chủ ngực nhánh xuống, trong đó nó sử dụng nguyên lý Doppler để đo tốc độ dòng máu và tạo ra dạng sóng cho vận tốc theo thời gian. Tích phân vận tốc này (khu vực dưới đường cong vận tốc và thời gian) sau đó được chuyển đổi thành SV bằng cách sử dụng một biểu đồ về chiều cao, cân nặng và tuổi để ước tính diện tích mặt cắt ngang của động mạch chủ đoạn xuống. Các giá trị SV đo từ EDM đã được xác nhận tốt trong các môi trường và các tình huống lâm sàng khác nhau.

Có một số nghiên cứu cho thấy kết quả được cải thiện với tối ưu hóa dịch truyền theo hướng EDM, được chứng minh bằng sự hồi phục nhanh hơn của chức năng đường tiêu hóa, giảm các biến chứng sau phẫu thuật và giảm thời gian nằm viện (LOS) [25]. Tất cả các nghiên cứu này đã sử dụng một thuật toán để tối ưu hóa SV (các dịch truyền nối tiếp khi có sự cải thiện > 10% trong SV), thường được kết hợp với đánh giá FTc để dự đoán khả năng đáp ứng của dịch truyền; và tất cả các dịch truyền dung dịch tinh thể được sử dụng với các dung dịch keo để tối ưu hóa.

Mythen và Webb đã chứng minh rằng GDFT làm giảm tỷ lệ suy giảm chức năng niêm mạc đường tiêu hóa và các biến chứng chính sau phẫu thuật tim [6]. Gan et al. chọn ngẫu nhiên 100 bệnh nhân phẫu thuật không do tim chọn lọc với lượng máu mất dự kiến > 500 ml để so sánh chăm sóc thường quy hoặc GDFT theo hướng dẫn của EDM [26]. Bệnh nhân trong nhóm GDFT có LOS trung vị ngắn hơn đáng kể (5 so với 7 ngày, p <0,05) và khả năng dung nạp thức ăn rắn sớm hơn (3 so với 5 ngày, p <0,05). Các nghiên cứu của Noblett [27] và Wakeling [28] cho thấy giảm LOS tương tự ở bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng, cũng như thời gian ngắn hơn để chế độ ăn uống đầy đủ cho thấy cải thiện chức năng đường tiêu hóa.

Mặc dù EDM có nhiều bằng chứng nhất về lợi ích kết quả, một số kinh nghiệm được yêu cầu để trở nên thành thạo trong việc sử dụng thiết bị này và tín hiệu tối ưu có thể khó thu được. Việc đọc thường xuyên có thể cần thiết để duy trì sự liên kết với lưu lượng. Ngoài ra, có một số lo ngại rằng thiết bị chỉ đo lưu lượng qua động mạch chủ xuống và một số giả định toán học có thể khiến nó không chính xác [29] và việc sử dụng máy đốt điện có thể gây nhiễu tín hiệu.

Có một số máy theo dõi CO sử dụng phân tích đường viền xung của dạng sóng động mạch (ví dụ: LiDCO, Vigileo và PiCCO) để tính toán SV, CO, cũng như các chỉ số đo động của đáp ứng tiền tải, như PPV và SVV. Ngày càng có nhiều nghiên cứu về kết quả tích cực sử dụng các thiết bị này. Các hệ thống PiCCO và LiDCOplus sử dụng phương pháp pha loãng nhiệt và lithium xuyên phổi tương ứng để hiệu chỉnh SV thu được từ phân tích áp lực xung. Do đó, các hệ thống này phù hợp để sử dụng trong phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc phòng chăm sóc đặc biệt (ICU). Tối ưu hóa huyết động trong phẫu thuật theo mục tiêu sử dụng PiCCO đã được chứng minh là làm giảm yêu cầu đối với thuốc tăng co bóp/thuốc vận mạch và rút ngắn thời gian thở máy ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim thông thường [30]. Pearse et al.. đã sử dụng hệ thống LiDCOplus (LiDCO Ltd, Cambridge, Vương quốc Anh) để tối ưu hóa bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao sau phẫu thuật, sử dụng kết hợp dung dịch keo và inotropes [31]. Có ít biến chứng hơn (44% so với 68%) và LOS ngắn hơn trong nhóm GDT.

Ngược lại, các hệ thống Flotrac/Vigileo (Edwards, Irving, TX, USA) và LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, UK) không yêu cầu hiệu chuẩn và thường được sử dụng cho GDFT. Benes et al. chọn ngẫu nhiên 120 bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng lớn với lượng máu mất dự kiến > 1000 ml vào GDFT với Flotrac/Vigileo hoặc chăm sóc phẫu thuật thường quy [32]. Mục tiêu của nhóm GDFT là duy trì SVV < 10% bằng cách sử dụng bolus dung dịch keo 3 ml/kg. Kết quả cho thấy khả năng ổn định huyết động trong phẫu thuật tốt hơn, giảm lactate huyết thanh khi kết thúc phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng cơ quan sau phẫu thuật thấp hơn (34% so với 77%; p = 0,0066) với GDFT.

GDFT sử dụng Flotrac/Vigileo cũng đã được chứng minh là cải thiện kết quả ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau. Cecconi et al. cho thấy kết quả cải thiện ở 40 bệnh nhân được gây tê vùng cho phẫu thuật khớp hông [33]. Kapoor et al. cho thấy giảm thời gian thở máy, ICU LOS và LOS bệnh viện ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim [34]. Nhắm mục tiêu PPV < 10% đã được chứng minh là cải thiện kết quả sau phẫu thuật và giảm thời gian điều trị tích cực và thời gian nằm viện ở bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao [35].

Tuy nhiên, y học lâm sàng hiếm khi “không bao giờ hoặc luôn luôn”, khi bệnh nhân có PPV < 10% sẽ không bao giờ đáp ứng với dịch truyền và bệnh nhân có PPV > 10% sẽ luôn đáp ứng với dịch truyền. Do đó, cách tiếp cận vùng xám đã được ủng hộ với hai lần cắt: bệnh nhân có PPV < 9% loại trừ đáp ứng dịch chắc chắn, trong khi bệnh nhân có PPV > 13% sẽ luôn đáp ứng với dịch truyền (Bảng 1) [36]. Khoảng 25% bệnh nhân nằm trong vùng xám (PPV 9-13%) trong đó PPV không có kết luận: do đó, quyết định cho truyền dịch hay không sẽ phụ thuộc vào bức tranh tổng thể, xu hướng và nhu cầu cá nhân của bệnh nhân (tức là, nếu bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận, có thể nên thận trọng giữ PPV < 9%, trong khi đó nếu bệnh nhân bị rối loạn chức năng phổi tránh việc thừa dịch truyền ngưỡng có thể là ưu tiên cao hơn). Một thách thức dịch truyền nhỏ hơn cũng có thể được xem xét [37]. Cách tiếp cận này có vẻ hợp lý và thực tế.

Các công nghệ không xâm lấn khác có thể được sử dụng cho GDFT bao gồm máy theo dõi CO không xâm lấn (NICOM, Cheetah Medical, Vancouver, WA, USA) và Nexfin (Edwards, Irving, TX, USA). NICOM là một monitor dựa trên đáp ứng sinh học đã được chứng minh là hoạt động tương tự như EDM trong hướng dẫn GDFT [38]. Nexfin đo chính xác và liên tục cả huyết áp động mạch [39] và CO [40, 41] bằng cách sử dụng bóng chèn ngón tay bơm hơi được (inflatable finger cuff).

Bảng 1 Tần suất và số người đáp ứng cho một thách thức dịch truyền ở các giá trị PPV khác nhau [36].
	Patient (%)	Respondents (%)
PPV < 9%	159 (38%)	18 (11%)
PPV 9-13%	98 (24%)	49 (50%)
PPV>13%	156 (38%)	142 (91%)

Hamilton et al. gần đây đã thực hiện đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp về việc sử dụng liệu pháp GDT ở bệnh nhân phẫu thuật nguy cơ từ trung bình đến cao [42]. Hai mươi chín nghiên cứu được xác định liên quan đến 4805 bệnh nhân đã sử dụng các hình thức theo dõi huyết động khác nhau bao gồm PAC, Doppler thực quản, LiDCO, PiCCO và FloTrac. Can thiệp bao gồm điều trị bằng dịch truyền có hoặc không có hỗ trợ inotropic. Các tác giả nhận thấy rằng việc sử dụng theo dõi huyết động phòng ngừa giảm đáng kể các biến chứng phẫu thuật (tỷ lệ chênh lệch 0,43 (0,34-0,53); P < 0,0001). Phân tích phân nhóm cho thấy hiệu ứng này là tương tự nhau bất kể loại monitor được sử dụng và loại can thiệp.

Trung tâm Dịch vụ Medicare ở Hoa Kỳ đã xem xét tài liệu và hỗ trợ một khoản phí chuyên nghiệp được trả cho các bác sĩ lâm sàng bằng cách sử dụng tối ưu hóa phẫu thuật theo hướng dẫn EDM [43]. EDM đã được chứng nhận bởi National Institute for Health and Care Excellence (NICE) tại Vương quốc Anh vào năm 2011. Họ tuyên bố rằng vụ việc áp dụng Doppler thực quản trong NHS được hỗ trợ bởi bằng chứng; giảm các biến chứng trong bệnh viện, giảm sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm và LOS so với đánh giá lâm sàng thông thường có hoặc không có theo dõi tim mạch xâm lấn. Doppler thực quản nên được xem xét để sử dụng cho những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn hoặc có nguy cơ cao. [44] Nhiều bác sĩ lâm sàng đã mở rộng khuyến nghị này sang các công nghệ khác có thể được sử dụng cho GDFT.

Các nghiên cứu gần đây về GDFT trong chương trình Phục hồi Nâng cao (Enhanced Recovery program)

Trong vài năm qua, một số nghiên cứu đã kiểm tra việc sử dụng GDFT với EDM trong các chương trình Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS, Enhanced Recovery After Surgery). Các chương trình ERAS bao gồm một loạt các lựa chọn trị liệu được thiết kế để giảm thiểu đáp ứng căng thẳng đối với phẫu thuật và cải thiện khả năng phục hồi (Bảng 2).

Các chương trình ERAS đang trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho phẫu thuật đại trực tràng, và ngày càng được áp dụng cho các phẫu thuật khác.

Một phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng các chương trình ERAS đã giảm LOS cho phẫu thuật đại trực tràng 2,5 ngày và giảm 50% các biến chứng phẫu thuật [45].

Một trong những mục tiêu chính của thành phần trước phẫu thuật của chương trình ERAS là để đưa bệnh nhân đến phòng mổ (OR) ở trạng thái được cho ăn. Tránh chuẩn bị ruột thường quy, cho phép uống nước trong cho đến 2 giờ trước phẫu thuật và uống một thức uống carbohydrate trước phẫu thuật có thể đạt được sự giảm khát, đói, lo lắng và kháng insulin sau phẫu thuật [46- 48]. Bệnh nhân tuân thủ với các thành phần trước phẫu thuật này có nhiều khả năng đạt được thể tích máu bình thường khi đến OR, có khả năng làm cho việc điều trị bằng dịch truyền trong OR dễ dàng hơn.

Các nghiên cứu về GDFT trong một chương trình ERAS đã không tìm thấy lợi ích tương tự đối với kết quả sau phẫu thuật như các nghiên cứu ban đầu. Điều này có lẽ không đáng ngạc nhiên, vì sự quan tâm trong nhóm kiểm soát đã được cải thiện đáng kể khiến việc quan sát sự khác biệt so với GDFT trở nên khó khăn hơn. Srinivasa et al. đưa 85 bệnh nhân đến GDFT hoặc chế độ điều trị bằng dịch truyền cân bằng zero trong chương trình ERAS để phẫu thuật đại trực tràng [49].

Bảng 2. Chương trình Duke ERAS cho phẫu thuật đại trực tràng [77].
Tiền phẫu	Trong phẫu thuật	Hậu phẫu
Xác định bệnh nhân	Gây tê dưới màng cứng ngực	Cho ăn sớm
Giáo dục về chương trình	Điều trị dịch truyền theo mục tiêu (GDFT)	Cử động sớm
Uống nước trong cho đến 2 giờ trước khi phẫu thuật	Giảm đau đa phương thức	Chế độ dịch tối ưu
Nước uống có carbohydrate	Kháng sinh trước khi rạch	Chế độ giảm đau tối ưu
Chuẩn bị ruột chọn lọc	PONV và huyết khối	Không sonde dạ dày, cũng không thông tiểu

Tổng dịch truyền được cung cấp trong cả hai nhóm trong phẫu thuật cao hơn về mặt thống kê trong nhóm GDFT (1994 so với 1614 ml; p = 0,010), nhưng nhìn chung, thể tích tương đương, và thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu GDFT trước đây ngoài chương trình ERAS. Thật vậy, giao thức GDFT được sử dụng rất giống với giao thức được sử dụng trong Gan et al. nghiên cứu vào năm 2002 khi tổng lượng dịch được đưa vào hoạt động là 5420 ml trong nhóm GDFT và 4775 ml trong nhóm đối chứng [26].

Dân số được nghiên cứu bởi Gan hơi khác nhau ở chỗ nó bao gồm tất cả các ca phẫu thuật bụng, nhưng sự khác biệt về nhu cầu dịch truyền minh họa một cách khéo léo sự thay đổi trong thực tế đã xảy ra trong 10 năm qua, với xu hướng sử dụng ít dịch truyền hơn trong phẫu thuật. Hầu hết các bệnh nhân đều đáp ứng với dịch truyền sau khi dẫn đầu gây mê trong nghiên cứu Gan và việc sử dụng GDFT đã cải thiện đáng kể SV từ đường cơ sở đến khi kết thúc phẫu thuật. So sánh, trong nghiên cứu Srinivasa, bệnh nhân không đáp ứng với dịch truyền; SV không thay đổi, và giống nhau ở cả hai nhóm.

Brandstrup cũng