Chuẩn bị đơn vị chăm sóc đặc biệt của bạn cho đại dịch COVID-19

Bài viết Chuẩn bị đơn vị chăm sóc đặc biệt của bạn cho đại dịch COVID-19: Cân nhắc và chiến lược thực tế được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Preparing your intensive care unit for the COVID-19 pandemic: practical considerations and strategies

Tóm tắt

Bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) đã nhanh chóng phát triển thành đại dịch trên toàn thế giới. Chuẩn bị các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) là một phần không thể thiếu trong bất kỳ phản ứng nào của đại dịch. Trong đánh giá này, chúng tôi thảo luận về các nguyên tắc và chiến lược chính cho sự chuẩn bị của ICU. Chúng tôi cũng mô tả các biện pháp lúc dịch bùng phát ban đầu của chúng tôi và chia sẻ một số thách thức phải đối mặt. Để đạt được các dịch vụ ICU bền vững, chúng tôi đề xuất cần 1) chuẩn bị và thực hiện các giao thức nhận dạng và cách ly nhanh chóng, và tăng công suất giường ICU; (2) cung cấp một lực lượng lao động bền vững, tập trung vào kiểm soát nhiễm khuẩn; (3) đảm bảo cung cấp đầy đủ để trang bị ICU và bảo vệ nhân viên y tế; và (4) duy trì quản lý lâm sàng chất lượng, cũng như giao tiếp hiệu quả.

Bối cảnh

Bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) do hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gây ra đã nhanh chóng phát triển thành đại dịch toàn cầu [1, 2]. Các nghiên cứu ban đầu từ Trung Quốc đã báo cáo tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) cao (17-29%) và bệnh nặng (23-32%) ở bệnh nhân nhập viện [3,4,5,6]. Tỷ lệ tương tự của bệnh nặng (16%) cũng được báo cáo ở vùng Bologna, Ý [7]. Mặc dù các tỷ lệ mới mắc này khó diễn giải và có thể được đánh giá quá cao do sự khác biệt về xét nghiệm chẩn đoán, nguồn lực giám sát và quản lý bệnh nhân ngoại trú của bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, có vẻ như nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng không qua khỏi. Tỷ lệ tử vong ICU 28 ngày được báo cáo là cao đáng báo động (62%) [4], và lớn hơn tỷ lệ tử vong được thấy với ARDS nặng [8]. Trong khi tỷ lệ tử vong trường hợp ước tính (estimated case fatality rate) của COVID-19 (3- 4%) [9] thấp hơn so với hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) (34%) và hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) (11%), tử vong phối hợp (combined deaths) do COVID -19 đã vượt xa các trường hợp tử vong do MERS và SARS [10].

ICU sẽ được thử thách đồng thời trên nhiều mặt trận. Điều đó bao gồm các hạn chế về tài nguyên, kiểm soát nhiễm khuẩn, bảo vệ nhân viên y tế (HCWs, healthcare workers) và thích ứng các dịch vụ với tình hình đại dịch đang phát triển nhanh chóng. Trong giai đoạn đầu của vụ dịch ở Vũ Hán, Trung Quốc, tình trạng thiếu thiết bị có nghĩa là 75% người chết không được thở máy [11]. Các nguồn tài nguyên của ICU ở Lombardy, Italy, cũng được báo cáo là quá tải [7]. Rõ ràng, khả năng duy trì các dịch vụ chăm sóc tích cực bền vững là một cân nhắc quan trọng cho tất cả các hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Singapore là một trong những quốc gia đầu tiên trải qua đợt bùng phát COVID-19 [12], với khoảng 10-15% bệnh nhân cần thở máy xâm lấn [13]. Trong bài viết này, chúng tôi hướng đến mô tả phản ứng chăm sóc tích cực tại trung tâm y tế đại học lớn nhất ở Singapore. Các mục tiêu chính cần đạt được là (1) chuẩn bị và thực hiện các giao thức nhận dạng và cách ly nhanh chóng, và tăng công suất giường ICU; (2) cung cấp một lực lượng lao động bền vững, tập trung vào kiểm soát nhiễm khuẩn; (3) đảm bảo cung cấp đầy đủ để trang bị ICU và bảo vệ HCW; và (4) duy trì quản lý lâm sàng chất lượng, cũng như giao tiếp hiệu quả. Chúng tôi xem xét các chiến lược được sử dụng liên quan đến ICU, bao gồm 4 chữ S: khoảng không (SPACE), nhân viên (STAFF), cung cấp (SUPPLIES), và tiêu chuẩn (STANDARDS), (Bảng 1) [14, 15].

Các chiến lược chính ở các giai đoạn khác nhau của đại dịch

Khi phải đối mặt với các trường hợp lẻ tẻ hoặc các cụm (clusters) được xác định trong cộng đồng, tối đa hóa việc ngăn chặn để giảm tác động trong cộng đồng và mua thời gian cho việc chuẩn bị là ưu tiên chính. Trong các tổ chức chăm sóc sức khỏe, điều này đạt được với việc xác định nhanh chóng và cách ly các trường hợp nghi ngờ hoặc đã xác nhận COVID-19, và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt để giảm thiểu lây truyền trong bệnh viện và ngăn ngừa mất khả năng sử dụng các dịch vụ thiết yếu. Một nghiên cứu từ Vũ Hán, Trung Quốc, đã báo cáo 41% trường hợp COVID-19 do truyền bệnh liên quan đến bệnh viện, với phần lớn (70%) là HCWs [3]. Ở Ý, có tới 20% số HCW tương ứng cũng được báo cáo là bị nhiễm bệnh [16], nhấn mạnh sự cần thiết phải có các biện pháp ngăn chặn nghiêm ngặt. Nếu các biện pháp ngăn chặn quốc gia và khu vực thất bại, các hệ thống chăm sóc sức khỏe có nguy cơ bị áp đảo nhanh chóng [7]. Trong trường hợp lây truyền cộng đồng lan rộng kéo dài, cần nhấn mạnh vào việc hỗ trợ các dịch vụ thiết yếu của bệnh viện, như chăm sóc tích cực và chăm sóc khẩn cấp, để giảm thiểu tối đa trong khi duy trì các nỗ lực ngăn chặn. Phản ứng theo kế hoạch cần liên tục và sẽ thay đổi dựa trên quy mô và mức độ nặng của đại dịch [14].

KHOẢNG KHÔNG: chăm sóc tích cực ngoài ICU

Chỉ định ICU cách ly

Chỉ định một khoa ICU cách ly, tách biệt về mặt địa lý với các khu vực lâm sàng khác, cho phép tập trung và chia sẻ thiết bị và nhân viên, góp phần ngăn chặn hiệu quả hơn. ICU cách ly lý tưởng nên bao gồm các phòng cách ly truyền nhiễm áp suất âm (AIIR, airborne infectious isolation rooms). AIIR được giữ ở áp suất âm so với môi trường xung quanh và được thông gió với ít nhất 6-12 lần thay đổi không khí mỗi giờ (Hình 1a), với bất kỳ không khí tái chế nào được lọc trước khi tái tuần hoàn [17]. Đối với các bệnh viện không có AIIR, việc ngăn chặn cũng có thể được tối đa hóa bằng ICU chuyên dụng và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt. Nếu không có phòng đơn, bệnh nhân được điều trị lý tưởng nên được chăm sóc cách nhau ít nhất 2 m với các biện pháp kiểm soát kỹ thuật (tách biệt với các hàng rào vật lý) [18].

Xác định nhanh chóng và cách ly các trường hợp nghi ngờ hoặc được xác nhận

Xác định nhanh chóng và cách ly các trường hợp nghi ngờ COVID-19 đòi hỏi một giao thức xử lý hiệu quả và kiểm tra chẩn đoán nhanh. Tại trung tâm của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được kiểm tra tại khoa cấp cứu, khoa điều trị nội trú và phòng khám ngoại trú. Dựa trên bảng câu hỏi sàng lọc (lịch sử du lịch và liên lạc), các triệu chứng và xét nghiệm sơ bộ (X quang lồng ngực), bệnh nhân được phân tầng thành các mức độ nguy cơ COVID-19 và được đưa vào khoa thường, giường bệnh theo nhóm, giường đơn hoặc phòng cách ly áp suất âm, tương ứng.

Với sự hướng dẫn từ các cơ quan chính phủ, trung tâm chỉ huy phản ứng dịch bệnh viện của chúng tôi, liên tục cập nhật những thay đổi cần thiết cho các giao thức phân tầng nguy cơ COVID-19 của chúng tôi, ngay lập tức được phổ biến đến HCWs. Xét nghiệm chẩn đoán được thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm (phết họng hoặc mẫu đường hô hấp dưới nếu có) đối với SARS- CoV-2 với phản ứng RT-PCR nhấn mạnh rằng các hệ thống chăm sóc sức khỏe cần phải đảm bảo rằng là cơ sở hạ tầng đầy đủ và cơ sở vật chất để cho phép xét nghiệm nhanh chóng.

”A: phòng cách ly nhiễm khuẩn không khí áp suất âm (AIIR) được sử dụng cho các ICU cách ly của chúng tôi. B: Huấn luyện mô phỏng ngừng tim với mũ, găng tay và áo choàng chống nước dùng một lần, bảo vệ mắt cùng với bảo vệ hô hấp bằng cách sử dụng một loại mặt nạ N95 dùng một lần và bộ lọc không khí dùng điện (PAPR) được chứng nhận của Viện Y tế Quốc gia (NIOSH). C: Danh sách kiểm tra vận chuyển và giao thức (kế hoạch di chuyển) đã được xác định và diễn tập trước khi thực hiện thực tế. D: Các quy trình hoạt động được thực hiện với PAPR để chuẩn bị cho đại dịch COVID-19”

Cũng như các loại virus đường hô hấp khác, SARS-CoV-2 được cho là dễ lây nhất khi bệnh nhân có triệu chứng. Tuy nhiên, không giống như MERS và SARS [19], việc truyền SARS- CoV-2 có thể xảy ra ngay cả với bệnh nhẹ hoặc không có triệu chứng [20]. Điều này làm phức tạp việc xác định các trường hợp và theo dõi liên lạc. Ở Singapore, theo dõi liên lạc toàn diện và phối hợp được thực hiện ở cấp bệnh viện và cấp quốc gia để tối đa hóa các nỗ lực ngăn chặn [21]. Định nghĩa trường hợp nghi ngờ của chúng tôi hiện dựa trên sự kết hợp giữa lịch sử du lịch và liên lạc, và sự hiện diện của bệnh hô hấp [22]. Bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí này nhưng có các triệu chứng về hô hấp hoặc hình ảnh X quang ngực gợi ý nhiễm khuẩn đường hô hấp đã được kết hợp với các bệnh được chỉ định “bệnh hô hấp cấp tính” để theo dõi và cách ly. Mỗi hệ thống chăm sóc sức khỏe sẽ cần liên tục phát triển các giao thức và các tiêu chí trường hợp nghi ngờ để cân bằng an toàn, nhưng tối ưu hóa việc sử dụng tài nguyên [23, 24].

Duy trì khả năng tăng ICU

Nói chung, ICU nên được trang bị để mở rộng ngay lập tức ít nhất 20% so với công suất cơ bản [14]. Tuy nhiên, trong đại dịch, cần có khả năng ICU tăng cao hơn đáng kể và bệnh nhân bị bệnh nặng có thể cần được chăm sóc bên ngoài ICU truyền thống [14]. Phản hồi theo kế hoạch sẽ phụ thuộc vào các tài nguyên có sẵn và các mục tiêu kích hoạt để hoạt hóa từng giai đoạn phản ứng nên được xác định sớm.

Các nơi thay thế để chăm sóc bệnh nhân nguy kịch phải được xác định sớm. Ở trung tâm của chúng tôi, các kế hoạch được thực hiện để cho phép chuyển đổi ngay lập tức tất cả các AIIR cách ly thành giường ICU. Ngoài ra, bệnh nhân sẽ được chăm sóc tại giường ICU hiện có. Chúng tôi cũng đã lập kế hoạch toàn diện cho việc sử dụng giường được theo dõi hiện tại (ví dụ: các đơn vị phụ thuộc cao, các đơn vị chăm sóc sau gây mê, phòng mổ, phòng nội soi) và phối hợp các trường hợp được xác nhận tại các khu vực được chỉ định. Điều quan trọng là quy hoạch giường ICU cần tính đến sự sẵn có của các cổng oxy, cung cấp khí nén, nước sạch và hệ thống thoát nước [18]. Chuyển đồng thời kịp thời vào các khu vực chăm sóc giám bậc (step-down) là rất quan trọng và cho phép sử dụng hiệu quả tài nguyên ICU. Đến thời điểm này, tất cả các ca phẫu thuật chương trình và các dịch vụ không thiết yếu cần phải tạm dừng để các nguồn lực có thể được chuyển hướng nhanh chóng.

Vào cuối đỉnh dịch hàng loạt quá mức, các biện pháp chăm sóc tích cực hàng loạt khẩn cấp sẽ phải được thực hiện với chi phí chăm sóc dưới mức tối ưu [14, 24]. Điều này có thể có nghĩa là liệu pháp ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) hoặc thông khí không xâm lấn (NIV) được sử dụng để giảm thiểu tình trạng thiếu máy thở cấp tính, mặc dù chúng không phải là biện pháp ưa thích do lo ngại kiểm soát nhiễm khuẩn (khí dung của các giọt bắn hô hấp). Việc xử lý các bệnh nhân bị bệnh nặng có thể trở nên cần thiết để ưu tiên các nguồn lực của ICU và các nguyên tắc đạo đức phải được xem xét cẩn thận để đảm bảo việc chăm sóc chính đáng và công bằng cho tất cả các bệnh nhân [25,26,27]. Các giao thức xử lý không nên gây bất lợi cho bệnh nhân không có COVID-19 cần chăm sóc ICU. Các hệ thống chăm sóc sức khỏe phải tìm được sự cân bằng giữa cứu sống nhiều người nhất và ưu tiên chăm sóc dựa trên khả năng mang lại lợi ích lâm sàng [28]. Những tiêu chí này lý tưởng là khách quan, minh bạch và công khai. Các nhà chức trách nên thu hút cộng đồng vào quá trình này để niềm tin của công chúng tồn tại khi cần thiết nhất [25,26,27, 29].

NHÂN VIÊN: duy trì khả năng dịch vụ và bảo vệ nhân viên y tế

Thiết lập các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn

Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn là điều cần thiết để bảo vệ cả bệnh nhân và HCW [30]. Kinh nghiệm từ SARS đã chứng minh tính dễ bị tổn thương của HCW và sự bùng phát trong bệnh viện không được kiểm soát có thể tàn phá toàn bộ dịch vụ của bệnh viện trong vòng vài ngày [31, 32]. Các HCW chăm sóc tích cực có nguy cơ cao khi xem xét liều phơi nhiễm cao hơn từ các quy trình tạo khí dung và thời gian tiếp xúc bệnh nhân lâu hơn. Ngoài ra, số sinh sản (lây truyền) của SARS-CoV-2 (từ 2 đến 2,5) và do đó khả năng truyền bệnh cao hơn đáng kể so với cúm theo mùa [33]. Cũng như các loại virus đường hô hấp khác, có khả năng SARS-CoV-2 lây lan chủ yếu qua tiếp xúc (trực tiếp hoặc gián tiếp) và truyền qua giọt bắn. Mặc dù việc thải ra theo phân của virus đã được chứng minh, việc truyền phân qua đường miệng vẫn chưa được chứng minh [34]. Tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc và giọt bắn bao gồm vệ sinh tay, bảo vệ mắt và mặc và cởi bỏ thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE, personal protective equipment) an toàn sẽ là biện pháp phòng vệ chính chống lây truyền. Tóm tắt các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn được đề xuất được trình bày trong Bảng 2.

Sự lây truyền qua đường không khí với virus đường hô hấp vẫn còn gây tranh cãi [37], mặc dù có khả năng bất kỳ sự lây truyền qua đường nào với COVID-19 sẽ có cơ hội trong tự nhiên [38]. Các nghiên cứu về SARS-CoV và MERS-CoV đã nhấn mạnh khả năng lây truyền qua đường không khí với các quy trình tạo khí dung như đặt nội khí quản [17], thông khí bằng tay [39], NIV và mở khí quản [40]. Cho đến khi biết nhiều hơn về lây truyền COVID-19, chúng tôi khuyên bạn nên đề phòng lây truyền qua đường không khí trong các quy trình tạo khí dung ở tất cả các bệnh nhân (COVID-19 hoặc bệnh khác) [17]. Mũ, găng tay và áo choàng chống nước dùng một lần, bảo vệ mắt và bảo vệ đường hô hấp bằng cách sử dụng mặt nạ lọc dùng một lần N95 được chứng nhận của Viện nghiên cứu quốc gia (NIOSH) được chứng nhận phù hợp được sử dụng trong trung tâm của chúng tôi [17]. Mặt nạ làm sạch không khí được cấp nguồn (PAPR, Powered air-purifying respirators) là những lựa chọn thay thế, nhưng việc loại bỏ và khử trùng cẩn thận là cần thiết để ngăn ngừa tự nhiễm [41]. Các HCW phải loại bỏ và xử lý PPE một cách an toàn trong các khu vực được chỉ định, với việc khử nhiễm thiết bị và môi trường được thực hiện.

Các quy trình tạo aerosol tiềm năng khác (ví dụ: hút đường thở, điều trị khí dung, nội soi phế quản, vật lý trị liệu ngực và HFNC) chưa được chứng minh làm tăng nguy cơ lây truyền virus [40]. Tuy nhiên, chúng tôi không khuyến khích trị liệu khí dung (thuốc hít định liều có hoặc không có buồng đệm được sử dụng thay thế) và sử dụng phương pháp hút kín để hút khí quản ở trung tâm của chúng tôi. Không có lợi ích tử vong rõ ràng với liệu pháp HFNC trong suy hô hấp, cách xử trí ưa thích của chúng tôi là điều trị oxy thông thường và đặt nội khí quản sớm [42]. NIV chỉ được xem xét với các chỉ định dựa trên bằng chứng, theo quan điểm về tỷ lệ thất bại cao và kết quả kém được thấy với MERS-CoV [43]. Tuy nhiên, chúng tôi nhận ra rằng trong trường hợp thiếu máy thở nặng, các chế độ hỗ trợ hô hấp này có thể phải được sử dụng lý tưởng với các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt. Trong tổ chức của chúng tôi, bộ lọc hạt bụi không khí hiệu quả cao (HEPA, high-efficiency particulate air) hoặc bộ lọc kỵ nước xếp nếp được trang bị cho máy thở cơ học tại các cổng thở ra, cũng như mặt nạ NIV và bóng giúp thở- mặt nạ (Hình 2). Cần lưu ý rằng sức cản đường thở và khoảng chết cơ học có thể tăng lên [44,45,46,47].

Giáo dục và huấn luyện lại

Giáo dục rất quan trọng để kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả, nâng cao kiến thức và kỹ năng cho các HCW và xác định các thách thức về hậu cần và kỹ thuật với việc chăm sóc thường xuyên hoặc ICU. Các HCW nên được dạy để kiểm tra, khử trùng và xử lý PPE một cách an toàn, và việc đào tạo lại bồi dưỡng định kỳ là cần thiết để đảm bảo sự sẵn sàng và thành thạo của nhân viên. Ở trung tâm của chúng tôi, một khóa bồi dưỡng chăm sóc tích cực trực tuyến đã được tổ chức cho các bác sĩ không chuyên sâu, với các bài giảng chú thích bằng giọng nói về quản lý ICU và các video hướng dẫn về thiết lập và khắc phục sự cố máy thở.

Từ kinh nghiệm của chúng tôi, đào tạo mô phỏng đã trở nên vô giá trong việc đảm bảo sự sẵn sàng của HCWs [48, 49]. Chúng tôi đã lập ra mô phỏng liên thời gian chuyên nghiệp và mô phỏng tại chỗ. Chúng bao gồm huấn luyện đội phản ứng nhanh và hồi sức, oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO), vận chuyển bệnh nhân bị bệnh nặng và các thủ tục như phẫu thuật mở khí quản (Hình 1), được thực hiện với các biện pháp phòng ngừa và PAPR đầy đủ qua đường không khí. Những điều này đã giúp nhận ra và giải quyết các vấn đề bất ngờ, dẫn đến cải chính hạ lưu. Ví dụ, mô phỏng ngừng tim cho thấy một số vi phạm về kiểm soát nhiễm khuẩn trong quá trình hồi sức tim phổi và những thách thức như nghe phế âm trong khi sử dụng PAPR. Điều này đã kích hoạt khuyến nghị về đào tạo lại kiểm soát nhiễm khuẩn và áp phích cho việc cởi bỏ PPE được đặt trong tất cả các khoa cách ly. Theo dõi CO2 cuối triều (etPCO2) cũng được sử dụng để xác nhận đặt ống nội khí quản cho tất cả các trường hợp đặt nội khí quản. Máy thở vận chuyển với máy thở ICU đầy đủ tính năng cũng cho thấy các vấn đề với tuổi thọ pin bên trong hạn chế và hàng loạt khó khăn, ngay cả với thang máy chở hàng lớn nhất hiện có. Thay đổi giao thức để sử dụng máy thở vận chuyển được trang bị bộ lọc HEPA sau đó đã được thực hiện. Các quy trình đánh giá được tổ chức sau mỗi quy trình với bệnh nhân COVID-19, các HCW và các bên liên quan đã thảo luận và cải tiến quy trình.

”A: Các kết nối phải được gắn chặt để tránh ngắt kết nối trong quá trình di chuyển. Khoảng chết và sức cản sẽ tăng lên khi sử dụng bộ lọc. một bộ lọc cơ học kỵ nước ở giao diện bóng- mặt nạ (mũi tên đen) để giảm sự phát tán của các giọt bắn hô hấp trong quá trình thông khí bằng tay với van PEEP (mũi tên trắng) để tối ưu hóa quá trình oxy hóa. B: Bộ lọc HEPA được sử dụng trên các cổng hít vào và thở ra của máy thở cơ học. C: Bộ lọc cơ học kỵ nước được sử dụng trước cổng thở ra bên ngoài trên một bộ dây thông khí không xâm lấn một nhánh. D: Bộ lọc HEPA được sử dụng ở cửa nạp khí (mũi tên đen đặc) và trước các cổng van thở ra (mũi tên đen nét đứt) của bộ dây máy thở vận chuyển một nhánh. Một HME tiêu chuẩn (bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm) (mũi tên trắng) được gắn tại đoạn chữ Y của mạch thở. E: Một sự kết hợp khác là sử dụng bộ lọc HEPA ở đầu vào không khí và bộ lọc HME cơ học kỵ nước (HMEF) (mũi tên đen) ở đoạn chữ Y, gần bệnh nhân nhất”

Phân chia và giám sát

Các HCW nên được tách riêng để giảm nguy cơ lây truyền chéo. Điều này cho phép liên tục dịch vụ, nếu một đội phải được cách ly. Tại trung tâm của chúng tôi, các HCW chăm sóc bệnh nhân COVID-19 cũng không được phép chăm sóc cho các bệnh nhân khác và được miễn trách nhiệm ngoại trú. Trong ICU của chúng tôi, chúng tôi đã phân bổ đội ngũ bác sĩ, y tá và nhân viên y tế trong nhóm, với phạm vi địa lý được xác định cho mỗi nhóm. Hội thảo từ xa thay thế các cuộc gặp mặt trực tiếp. Các HCW được hướng dẫn ghi lại các kết quả giám sát nhiệt độ hai lần một ngày và gửi chúng cho một hệ thống trực tuyến được theo dõi tập trung để tạo điều kiện phát hiện sớm bất kỳ ổ dịch nào trong bệnh viện. Các HCW bị sốt hoặc triệu chứng hô hấp cũng được yêu cầu báo cáo cho các phòng khám nhân viên được chỉ định, với xét nghiệm COVID-19 và/hoặc hướng dẫn ở nhà được thực hiện theo yêu cầu.

Duy trì năng lực nhân lực

Với nhu cầu về các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt, các quy trình thường quy trong ICU sẽ cần thêm nhân lực và thời gian [49]. Trong ICU cách ly của chúng tôi, tỷ lệ y tá trên bệnh nhân đã tăng lên khoảng 1,5:1, với các y tá chăm sóc tích cực tập trung vào việc chăm sóc và hỗ trợ bởi các y tá chăm sóc không quan trọng, những người hỗ trợ chuẩn bị thuốc và thiết bị bên ngoài AIIRs. Các y tá chuyên khoa kiểm soát nhiễm khuẩn đã hỗ trợ nhân viên ICU trong việc mặc và cởi bỏ PPE thích hợp. Ngoài ra, các bác sĩ và y tá có kinh nghiệm chăm sóc tích cực trước đây cũng được chỉ định lại từ các khoa khác để mở rộng phạm vi tiền tuyến lên 24 giờ một ngày.

Trong trường hợp lây lan cộng đồng rộng, khả năng nhân lực chăm sóc tích cực sẽ dễ dàng bị áp đảo. Sau đó sẽ cần phải rút nhân lực từ các khoa và phòng ban khác nhau trong bệnh viện. Ở trung tâm của chúng tôi, các khóa học về chăm sóc tích cực đang được tổ chức liên tục cho các y tá chăm sóc không quan trọng bằng các tài liệu học tập trực tuyến, các video hướng dẫn và các bài thực hành được giám sát bởi các y tá chăm sóc tích cực trong các ICU không cách ly. Nhân lực cũng được rút ra từ các y tá có kinh nghiệm chăm sóc tích cực, các y tá ICU đã nghỉ hưu gần đây và các y tá bệnh viện tư nhân. Các y tá từ các trung tâm chuyên khoa khác nhau trong khuôn viên bệnh viện mở rộng có thể tăng thêm vai trò điều dưỡng chăm sóc không quan trọng, chẳng hạn như kiểm soát nhiễm khuẩn [50]. Các tỷ lệ chuyên sâu về chăm sóc sức khỏe hoặc y tá cho bệnh nhân cần được đánh giá lại thường xuyên, được hướng dẫn bởi nhu cầu lâm sàng, kinh nghiệm của nhà cung cấp và sự hỗ trợ sẵn có của nhân viên phụ trợ [50]. Với sự thiếu hụt nặng về nhân lực, các bác sĩ chuyên sâu và y tá ICU có thể phải đảm nhận vai trò giám sát, với các HCW chăm sóc không quan trọng, chăm sóc trực tiếp cho bệnh nhân.

Khối lượng công việc cao và lo lắng về truyền bệnh có thể dẫn đến mệt mỏi đáng kể về thể chất và tinh thần [51]. Để giảm thiểu điều này, chúng tôi đã thiết lập các kênh liên lạc mở và phổ biến thông tin nhanh chóng để thông báo cho nhân viên về những phát triển mới. Tài nguyên hỗ trợ tâm lý và một đường dây trợ giúp cũng được cung cấp. Các phần của tòa nhà bệnh viện cộng đồng đã được chuyển sang làm khu nhân viên tạm thời tùy chọn. Mặc dù có ý định tốt nhất, hiện tại, việc đến làm việc trong khi bị bệnh, có khả năng làm tăng nguy cơ lây truyền trong bệnh viện [52]. Các chính sách phải đảm bảo rằng các HCW tìm kiếm sự chăm sóc y tế sớm và ở nhà khi bị bệnh.

CUNG CẤP: trang bị ICU

Trong một ổ dịch bệnh, các yêu cầu về thiết bị và vật tư bao gồm PPE tăng lên rất nhiều. Các dịch vụ y tế và hỗ trợ, bao gồm dược phẩm, xét nghiệm và các dịch vụ trị liệu hô hấp, phải được tham gia trước để xác định các nguồn cung cấp và thuốc ưu tiên cao nhất cần thiết. Để tránh các lỗ hổng trong chuỗi cung ứng, cần xác định các thiết bị thay thế và các kênh cung ứng [53]. Thiết bị, vật tư, và kho dược phẩm nên được hài hòa càng nhiều càng tốt trong bệnh viện và giữa các bệnh viện khu vực [50]. Các mặt hàng sử dụng một lần (ví dụ: lưỡi đèn soi thanh quản và ống nội soi phế quản dùng một lần) có thể thích hợp hơn. Đối với các mặt hàng có thể tái sử dụng, điều quan trọng là phải đảm bảo đủ năng lực để khử trùng và khử trùng kịp thời.

Việc sử dụng PPE cẩn thận có thể giúp bảo tồn nguồn cung cấp cần thiết cho việc kiểm soát nhiễm khuẩn. Việc sử dụng kéo dài và sử dụng lại mặt nạ N95 hạn chế có thể được thực hiện với các biện pháp phòng ngừa thích hợp (ví dụ: vệ sinh tay nghiêm ngặt, che chắn mặt có thể tái sử dụng trên mặt nạ N95) [54]. Các lựa chọn khác bao gồm mặt nạ thay thế (ví dụ: mặt nạ đàn hồi, PAPR) hoặc ưu tiên sử dụng mặt nạ theo loại hoạt động (ví dụ: quy trình tạo khí dung) ở bệnh nhân không có triệu chứng [55].

Trung tâm của chúng tôi có thêm máy thở cơ học xâm lấn đầy đủ tính năng và máy thở vận chuyển sẵn sàng triển khai để cho phép mở rộng ngay lập tức các dịch vụ ICU. Nếu nhu cầu lớn hơn là cần thiết, máy thở từ các phòng mổ và các đơn vị giám sát khác và máy thở vận chuyển từ kho dự trữ quốc gia có sẵn. Ngoài sự gia tăng nhu cầu về các loại thuốc như thuốc an thần, thuốc giảm đau và thuốc ức chế thần kinh cơ, các loại thuốc cụ thể cũng sẽ được yêu cầu trong đại dịch.

Lộ trình vận chuyển thuốc phải được xem xét. Ví dụ, lopinavir/ritonavir, thường được dùng dưới dạng viên, có thể cần phải được dùng theo công thức xi-rô cho bệnh nhân bị bệnh nặng. Nghiền nát dạng viên có thể dẫn đến hiệu quả kém hơn do tương tác giữa hai thành phần hoạt tính của thuốc [56].

Cuối cùng, một lượng đáng kể chất thải nguy hại sinh học sẽ được tạo ra trong khi chăm sóc các bệnh nhân nguy kịch. Năng lực quản lý chất thải đầy đủ là cần thiết để duy trì môi trường an toàn cho HCW và bệnh nhân [57]. Làm sạch môi trường dường như có hiệu quả chống lại SARS-CoV-2 [58]; tuy nhiên, việc vệ sinh thiết bị đầu cuối sẽ cần theo kịp các dịch vụ lâm sàng để tối đa hóa công suất giường.

TIÊU CHUẨN: đảm bảo chất lượng chăm sóc lâm sàng

Quản lý bệnh nặng từ COVID-19

Chúng tôi vẫn có hiểu biết kém về các đặc điểm lâm sàng của bệnh nặng trong COVID-19. Dựa trên các bằng chứng hiện tại, phổ của mức độ nặng của bệnh dường như thay đổi đáng kể từ không triệu chứng hoặc nhẹ đến bệnh nặng với tỷ lệ tử vong cao [4]. Bệnh nặng dường như phát triển phổ biến nhất trong khoảng từ 1 đến 2 tuần sau khi khởi phát triệu chứng [3, 5]. Các hình kính mờ là những phát hiện điển hình trên hình ảnh X quang ngực, với đông đặc vùng đáy được thấy ở một số bệnh nhân [59, 60]. Tuy nhiên, chụp X quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể là bình thường, ngay cả ở những bệnh nhân sau đó bị bệnh nặng [61]. Ngoài ra, bệnh nhân có thể phát triển nhanh chóng và tiến triển thành ARDS [62]. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nặng bao gồm tuổi cao (≥ 60 tuổi) và bệnh đi kèm có sẵn (bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não, bệnh phổi mãn tính) [3, 61, 63]. Các dấu hiệu sinh hóa, bao gồm giảm bạch cầu đáng kể, tăng lactate dehydrogenase hoặc d-dimer và bạch cầu trung tính có liên quan đến bệnh nặng hơn [3, 5, 63]. Nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc nhiễm khuẩn thứ phát dường như là phổ biến (14-31%) ở bệnh nhân bị bệnh nặng [4, 5]. Hiện vẫn chưa rõ nếu COVID-19 có thể dẫn đến viêm cơ tim tối cấp [63].

Cho đến khi có nhiều bằng chứng xuất hiện, việc quản lý ARDS do COVID-19 gây ra không nên khác với quản lý ARDS thông thường [64, 65]. Chúng bao gồm thông khí bảo vệ phổi, một chiến lược dịch truyền hạn chế khi thích hợp và bắt đầu sớm thông khí nằm sấp ARDS nặng [66,67,68]. Khi thích hợp, phong tỏa thần kinh cơ sớm có thể được xem xét cho ARDS trung bình nặng [69]. Giới thiệu đến một trung tâm ECMO, cho tình trạng thiếu oxy kháng trị hoặc nếu không thể, thông khí bảo vệ phổi vẫn là một lựa chọn.

Corticosteroid không nên được sử dụng thường xuyên [70], với những lo ngại về việc thanh thải virus bị trì hoãn hoặc kết quả bệnh nhân tồi tệ hơn được ngoại suy từ các nghiên cứu với SARS và MERS-CoV [71, 72]. Cho đến nay chưa có liệu pháp chống vi-rút nào được chứng minh cho COVID-19, các thử nghiệm đang diễn ra bao gồm sử dụng remdesivir, điều này cho thấy một số hứa hẹn trong nghiên cứu in vitro [73]. Cần nhiều nghiên cứu hơn để lấp đầy lỗ hổng kiến thức về mặt lâm sàng bệnh, các dấu hiệu tiên lượng, lựa chọn điều trị và động lực truyền, sẽ rất quan trọng đối với việc quản lý ICU và lập kế hoạch tài nguyên.

Mã đặt nội khí quản và đường thở

Các nguyên tắc của quản lý đường thở là, thứ nhất, để tối ưu hóa sự an toàn của bệnh nhân và thứ hai là giảm thiểu nguy cơ lây truyền sang HCWs. Bảng 3 tóm tắt các khuyến nghị đặt nội khí quản cho bệnh nhân COVID-19. Các bác sĩ nên có một ngưỡng thấp hơn để gọi trợ giúp trong một đặt nội khí quản dự đoán khó. Điều này cho phép nhóm mã đường thở có thời gian chuẩn bị bổ sung (mặc PPE) và giảm thiểu nhiều lần thử đặt nội khí quản và thông khí bằng tay. Tại trung tâm của chúng tôi, các bộ dụng cụ đường thở chuyên dụng được đặt trong các khu cách ly và trong khoa cấp cứu để sử dụng cho các trường hợp nghi ngờ và đã xác nhận COVID-19. Các vật dụng khác như mặt nạ N95, kính bảo hộ (bảo vệ mắt) và kẹp ống nội khí quản (ETT), để hạn chế khí dung sau khi đặt ống nội khí quản, đã được thêm vào thiết bị đường thở khó khăn.

Chăm sóc đặc biệt

Tất cả các trường hợp ngừng tim trong bệnh viện đều được xử trí với PPE đầy đủ trong trường hợp đầu tiên [74]. Một nhóm hồi sức ngừng tim được chỉ định cho các khoa cách ly trong bệnh viện của chúng tôi, tách họ ra khỏi các đội dựa trên địa lý khác. Các nhóm hồi sức ngừng tim còn lại được cấu trúc lại, không nên có sự đóng góp từ khoa cấp cứu nội khoa, cho phép phân chia nhân lực cho các dịch vụ y tế khẩn cấp. Các dịch vụ tiếp cận và tiếp cận nhanh chóng cũng cần được sắp xếp hợp lý để giảm bớt sự di chuyển của nhân viên trong toàn bệnh viện. Nếu tài nguyên ICU bị quá tải, các dịch vụ này có thể phải ngừng hoặc được ủy quyền lại với sự giám sát từ các nhóm chăm sóc tích cực.

Vận chuyển bệnh nhân nguy kịch

Bảng 3 liệt kê các khuyến nghị cho việc vận chuyển bệnh nhân COVID-19 đặt nội khí quản. Một máy thở vận chuyển được sử dụng cho việc vận chuyển của chúng tôi (Hình 2). Trong trường hợp thiếu máy thở, có thể sử dụng máy thở ICU đầy đủ tính năng; ưu điểm bao gồm giảm ngắt kết nối bộ dây và khả năng cung cấp các chế độ thông khí tiên tiến. Tuy nhiên, các bình oxy bổ sung sẽ phải được chuẩn bị vì máy thở ICU không thể sử dụng không khí trong khí quyển. Điều quan trọng là đảm bảo rằng tuổi thọ pin (pin ngoài và/hoặc pin bên trong) đủ để kéo dài toàn bộ thời gian vận chuyển, thủ thuật hoặc chẩn đoán hình ảnh.

Quy trình làm việc khẩn cấp

Quy trình làm việc và dịch vụ liên tục cho các bệnh nhân bị cách ly cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc các thủ thuật can thiệp nên được xác định. Các phòng mổ chuyên dụng, X quang và các phòng can thiệp, cùng với các nhóm chuyên môn tương ứng, đã được chỉ định trong tổ chức của chúng tôi [75, 76].

Giao tiếp và phối hợp hiệu quả

Giao tiếp hiệu quả là điều cần thiết trong một phản ứng đại dịch. Thông tin cần được phổ biến đến tất cả các HCW một cách kịp thời và nên thiết lập liên lạc hai chiều. Tại trung tâm của chúng tôi, thông tin và cập nhật giao thức được phổ biến đến tất cả các HCW hàng ngày qua email và mạng nội bộ của bệnh viện. Ngoài ra, ICU sẽ cần phối hợp chặt chẽ với các dịch vụ điều dưỡng, kiểm soát nhiễm khuẩn, vật tư/kỹ thuật/ dịch vụ vệ sinh và các bộ phận khác để hài hòa các nỗ lực cho phản ứng phối hợp. Trong tổ chức của chúng tôi, một trung tâm chỉ huy phản ứng, thảo luận về những thách thức dự đoán và các giao thức đánh giá thường xuyên. Tại Singapore, một số hội nghị video liên bệnh viện do ICU dẫn đầu cũng đã được tổ chức để chia sẻ kiến thức. Cuối cùng, sự phối hợp tốt giữa các bệnh viện địa phương hoặc khu vực, được hướng dẫn bởi chính phủ hoặc các tổ chức quốc gia, là một thành phần chính của ứng phó với đại dịch với phân bổ nguồn lực hiệu quả [77].

Gia đình tham gia

Sự tham gia của gia đình rất quan trọng vì người thăm viếng phần lớn bị loại khỏi các khoa cách ly [78]. Giao tiếp hiệu quả là cần thiết để giải quyết các mối quan tâm và quản lý các kỳ vọng, hoặc để giúp xác định các mục tiêu chăm sóc trong tình trạng nguy kịch. Các bộ phận quan hệ công chúng và nhân viên xã hội nên được tham gia để tạo điều kiện giao tiếp với các thành viên gia đình hoặc các phương tiện truyền thông công cộng, để giảm thiểu sự hiểu lầm và xây dựng niềm tin và niềm tin vào hệ thống chăm sóc sức khỏe [79].

Kết luận

Đại dịch COVID-19 sẽ đặt ra những yêu cầu đặc biệt và bền vững đối với các dịch vụ chăm sóc tích cực. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tích cực phải đi đầu để bắt đầu lập kế hoạch và nhanh chóng thực hiện các biện pháp để đảm bảo rằng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được duy trì. Điều quan trọng không kém là duy trì các dịch vụ chăm sóc tích cực cho bệnh nhân không COVID-19, bảo vệ HCW và xem xét ý nghĩa đạo đức và xã hội của việc xử lý trong một cuộc khủng hoảng.