Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Hồ Hoàng Kim – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng
Việc quản lý điều trị thành công bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết phụ thuộc rất nhiều vào việc điều trị thích hợp ổ nhiễm nền cơ bản. Lịch sử chi tiết và có cấu trúc (Hộp 1) và khám bệnh có hệ thống (Hình 1.1 và Bảng 1.1) xác định ổ nhiễm ở phần lớn bệnh nhân và giúp định hướng cho việc chẩn đoán thêm và đưa ra quyết định điều trị sớm. Chỉ khi việc thăm khám được thực hiện một cách có hệ thống, bác sĩ lâm sàng mới có thể chắc chắn rằng không có ổ nhiễm tiềm ẩn nào bị bỏ sót, nhiễm trùng máu nguyên phát hoặc bệnh nhân mắc một tình trạng nào đó không phải nhiễm trùng.
| Hộp 1 Bảng kiểm tra Lịch sử bệnh nhân: Nghi ngờ nhiễm trùng | ||
| Có | Không | Tiền sử đi du lịch |
| □ | □ | Các nước nhiệt đới. Nếu có, hãy xem xét sốt rét, sốt xuất huyết, melioidosis, giun lươn. |
| □ | □ | Các quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình. Nếu có, hãy xem xét bệnh lao, bệnh truyền nhiễm từ động vật, bệnh nhiễm khuẩn salmonella, bệnh viêm gan. |
| □ | □ | Các nước khác (và nhập viện). Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm các mầm bệnh đa kháng. |
| Có | Không | Lối sống |
| □ | □ | Uống rượu quá mức. Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng ngực, ức chế miễn dịch. |
| □ | □ | Lạm dụng thuốc IV. Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng theo dòng máu nguyên phát, viêm nội tâm mạc (cả tim phải và nấm), nhiễm trùng da / mô mềm, HIV, viêm gan, uốn ván, ngộ độc thực phẩm. |
| □ | □ | Lưỡng/ đồng tính luyến ái. Nếu có, hãy xem xét HIV, viêm gan, giang mai, bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. |
| Có | Không | Môi trường trong nước |
| □ | □ | Tiếp xúc với những người mắc bệnh truyền nhiễm Nếu có, hãy coi sự lây nhiễm tương tự như tiếp xúc với người mắc. |
| □ | □ | Máy lạnh, spa, đài phun nước trong phòng hoặc nguồn nước tù đọng. Nếu có, hãy xem xét (viêm phổi) nhiễm Legionella, Mycobacterium avium (phổi trong bồn tắm nước nóng), Pseudomonas hoặc nấm. |
| □ | □ | Nhà trẻ, trường học, viện dưỡng lão, KTX, doanh trại quân đội, tù. Nếu có, hãy xem xét nhiễm phế cầu, màng não, cúm, bệnh do vi rút trẻ em, bệnh lao. |
| □ | □ | Nhà dưỡng lão Nếu có, hãy xem xét các mầm bệnh đa kháng |
| Có | Không | Tiếp xúc với động vật |
| □ | □ | Chim (vẹt, vẹt đuôi dài), gà. Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm Chlamydia spp., Cúm gia cầm, vi rút. Tây sông Nile, bệnh toxoplasma, bệnh salmonellosis, Campylobacter. |
| □ | □ | Chuột, chuột cống, loài gặm nhấm. Nếu có, hãy xem xét chứng bệnh tularaemia, bệnh borreliosis, hantavirus, bệnh leptospirosis, bệnh listeriosis, sốt chuột cắn, bệnh dại, bệnh salmonellosis. |
| □ | □ | Cừu, gia súc, lợn, dê. Nếu có, hãy xem xét bệnh brucella, sốt Q, tularaemia, chlamydia, bệnh than, toxoplasma, E.coli O157: H7, bệnh lao (M. bovis), erysipelothrix, Streptococcus suis (liên cầu lợn). |
| □ | □ | Ngựa, ngựa con. Nếu có, hãy xem xét bệnh than, brucella, leptospirosis, bệnh dại, bệnh salmonellosis. |
| □ | □ | Bọ ve. Nếu có, hãy xem xét bệnh borreliosis, Rickettsia spp., Nhiễm virus. |
| □ | □ | Mèo, chó (bao gồm cả vết xước, vết cắn). Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng da/ mô mềm, toxoplasma, lao, bệnh dại, bartonellosis, capnocytophagus, tularaemia, Pasteurella. |
| □ | □ | Dơi. Nếu có, hãy xem xét bệnh dại, bệnh salmonellosis, virus Lyssavirus. |
| Có | Không | Tiếp xúc nghề nghiệp |
| □ | □ | Tiếp xúc động vật, người giết mổ (xem ở trên) |
| □ | □ | Nhân viên y tế hoặc nhân viên phòng xét nghiệm, tiếp xúc với máu hoặc mô người Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc mắc phải ở bệnh viện, HIV, viêm gan, bệnh lao |
| □ | □ | Nông dân, người làm rừng, người làm vườn, kỹ sư, công nhân xây dựng, tiếp xúc với đất. Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng da / mô mềm, uốn ván, Aeromonas hydrophila, bệnh leptospirosis, bệnh borreliosis, bệnh histoplasmosis, bệnh lao |
| □ | □ | Kỹ thuật viên bảo trì máy điều hòa, dạy bơi Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm Legionella, Pseudomonas |
| □ | □ | Nhân viên tình dục Nếu có, hãy xem xét HIV, viêm gan, các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác |
| Có | Không | Tình trạng miễn dịch/ tiêm vaccine |
| □ | □ | Tiêm phòng đầy đủ các bệnh ở trẻ em và bệnh bạch hầu / uốn ván Nếu không, hãy xem xét các bệnh ở trẻ em hoặc bệnh bạch hầu / uốn ván |
| □ | □ | Chủng ngừa cúm theo mùa Nếu không, hãy xem xét bệnh cúm theo mùa |
| □ | □ | Chủng ngừa Meningococci, Pneumococci, Haemophilus Nếu không, hãy xem xét nhiễm não mô cầu, phế cầu hoặc Haemophilus |
| □ | □ | Cắt lách Nếu có, hãy xem xét nhiễm não mô cầu, phế cầu, nhiễm trùng Haemophilus, các bệnh nhiệt đới, hội chứng nhiễm trùng sau cắt lách áp đảo |
| □ | □ | Thai kỳ Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm nội mạc tử cung, liên cầu nhóm B, bệnh listeriosis |
| □ | □ | Ức chế miễn dịch đã biết Nếu có, hãy xem xét các bệnh nhiễm trùng cơ hội (bao gồm nấm. Viêm phổi, vi rút, nhiễm toxoplasma, v.v.) |
| Có | Không | Tiếp xúc thực phẩm / thói quen ăn uống |
| □ | □ | Sữa tươi hoặc chưa tiệt trùng hoặc các sản phẩm từ sữa (bao gồm cả pho mát) Nếu có, hãy xem xét bệnh listeriosis, brucellosis, enteropathogenic E.coli, Campylobacter, lao (M. bovis), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Bacillus cereus |
| □ | □ | Trái cây hoặc rau quả nhiệt đới / nhập khẩu Nếu có, hãy xem xét E.coli gây bệnh đường ruột, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Bacillus cereus, viêm gan, vi khuẩn listeriosis |
| □ | □ | Thịt sống hoặc nấu chưa chín Nếu có, hãy xem xét bệnh toxoplasmosis, salmonellosis, Campylobacter, enteropathogenic E.coli, listeriosis |
| □ | □ | Trứng sống Nếu có, hãy xem xét bệnh salmonellosis, Campylobacter, enteropathogenic E.coli |
| □ | □ | Cá sống hoặc nấu chưa chín, động vật có vỏ (như là hàu) Nếu có, hãy xem xét vi khuẩn Vibrio vulnificus, bệnh viêm gan A |
| Có | Không | Linh tinh |
| □ | □ | Nhập viện gần đây, chấn thương, sinh nở, phẫu thuật hoặc vết thương (mãn tính) Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng vết thương (sâu), nhiễm trùng mắc phải bệnh viện, vi khuẩn đa kháng |
| □ | □ | Dùng kháng sinh gần đây Nếu có, hãy xem xét vi khuẩn đa kháng, nhiễm nấm hoặc virus, viêm ruột do C. difficile, viêm ruột |
| □ | □ | Van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim, dị vật / di vật Nếu có, hãy xem xét nhiễm vật liệu lạ |
| □ | □ | Lần truyền máu trước đây Nếu có, hãy xem xét CMV, viêm gan, HIV, vi rút West Nile, vi rút bạch huyết bào T ở người, vi rút parvovirus B19, sốt rét, bệnh lê dạng trùng, bệnh prion |
| □ | □ | Sử dụng đỉa trước đây Nếu có, hãy xem xét nhiễm Aeromonas hydrophila |
| □ | □ | Ớn lạnh Nếu có, hãy xem xét viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng máu nguyên phát (bao gồm cả catheter), viêm bể thận, viêm đường mật / áp xe gan, sốt rét |
| □ | □ | Đau đầu Nếu có, hãy xem xét viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng nội sọ khác, nhiễm vi rút toàn thân |
| □ | □ | Đau tai, sưng / đỏ / đau xương chũm Nếu có, hãy xem xét viêm tai giữa, viêm màng não, áp xe |
| □ | □ | Đau trán / cạnh mũi, viêm mũi Nếu có, hãy nghĩ đến viêm xoang, viêm màng não |
| □ | □ | Đau răng, sưng răng Nếu có, hãy xem xét áp xe tại chỗ, viêm nội tâm mạc |
| □ | □ | Đau họng, khó nuốt Nếu có, hãy xem xét áp xe hầu họng |
| □ | □ | Ho, không có đàm Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới (không điển hình, virus) |
| □ | □ | Ho, có đàm, đổi màu Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới (vi khuẩn, bao gồm cả bệnh lao) |
| □ | □ | Đau ngực Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng phổi, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim |
| □ | □ | Đánh trống ngực Nếu có, hãy xem xét viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, nhiễm trùng huyết với rối loạn nhịp tim liên quan |
| □ | □ | Đau bụng Nếu có, hãy xem xét viêm túi mật, viêm đường mật (RUQ), thủng loét (thượng vị), áp xe lách (LUQ), viêm đại tràng, viêm ruột thừa (RLQ), viêm nội mạc tử cung, viêm bàng quang (bụng dưới), viêm túi thừa, áp xe (LLQ), viêm phúc mạc, thiếu máu cục bộ ruột, chướng ruột (lan tỏa), viêm bể thận (hai bên sườn) |
| □ | □ | Tiêu chảy, nôn mửa Nếu có, hãy xem xét bệnh viêm dạ dày ruột |
| □ | □ | Khó tiểu, nước tiểu đổi màu, có mùi hôi và / hoặc có máu Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường tiết niệu |
| □ | □ | Đau khớp (không tổng quát bao gồm một hoặc nhiều khớp chọn lọc). Nếu có, hãy xem xét bệnh viêm khớp do vi khuẩn |
| □ | □ | Phần cơ thể nóng đỏ, sưng tấy Nếu có, hãy xem xét áp xe khu trú, nhiễm trùng da / mô mềm |
| □ | □ | Sử dụng tampon Nếu có, hãy cân nhắc việc giữ lại tampon và hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu hoặc liên cầu |
| □ | □ | Phát ban Nếu có, hãy nghĩ đến viêm màng não, viêm nội tâm mạc |
| □ | □ | Các triệu chứng nóng (ví dụ: đau khớp, đau cơ, đau lưng, viêm mũi) Nếu có, hãy xem xét nhiễm vi-rút (ví dụ: cúm, viêm dạ dày ruột), viêm màng não, nhiễm liên cầu hoặc tụ cầu |
| □ | □ | Đổ mồ hôi ban đêm và / hoặc giảm cân Nếu có, hãy xem xét lao |
| Bảng 1.1 Các phát hiện lâm sàng thường gặp và cách giải thích của việc khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để xác định trọng tâm nhiễm trùng ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết | |||
| Bước 1 | Thăm khám | Dấu chứng thường gặp | Giải thích |
| 1 | Mức độ thức tỉnh | Mức độ trầm cảm ý thức | Viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng thần kinh TW |
| 2
3
4 | Định hướng, hành vi
Kiểm tra mắt
Ấn xoang | Rối loạn định hướng, hành vi không thích hợp Liệt nữa người Sưng quanh mắt, đỏ | Viêm não, viêm màng não, nhiễm trùng thần kinh TW, sảng do nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng TKTW, viêm nội tâm mạc Viêm nội nhãn (nghi ngờ nhiễm tụ cầu) |
| Xuất huyết kết mạc Mủ tiền phòng Chấm xuất huyết Ấn đau | Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thuyên tắc nhiễm trùng Nhiễm tụ cầu Nhiễm não mô cầu, DIC Viêm xoang | ||
| 5
6
7 | Kiểm tra miệng Sờ cổ Cổ cứng | Há miệng hạn chế và đau | Áp xe liên quan đến khớp hàm dưới |
| Răng bị móm, viêm lợi Viêm thanh môn Sưng nề thành sau họng | Viêm nội tâm mạc, áp xe cục bộ, viêm phổi kỵ khí Bệnh vi rút, nhiễm liên cầu abscess Bệnh vi rút, nhiễm liên cầu hoặc tụ cầu | ||
| Nhiễm trùng môi trên Các hạch bạch huyết sưng to, đau đớn Khối nóng, đỏ, sưng lên Có | Huyết khối tĩnh mạch xoang nhiễm trùng Nhiễm trùng mặt hoặc cổ, bệnh lao Abscess Viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng TKTW khác | ||
| 8 | Sờ khớp ức đòn | Đau, sưng, nóng, đỏ | Viêm khớp (xem xét tụ cầu) |
| 9
10
| Sờ vai, khuỷu tay và cổ tay
Kiểm tra chi trên
| Đau, sưng, nóng, đỏ, suy giảm khả năng cử động Đỏ, ấm, đau khi rung lắc khuỷu tay ở lưng Chấm xuất huyết | Viêm khớp nhiễm trùng Viêm bao hoạt dịch (xem xét nhiễm trùng do tụ cầu) Nhiễm não mô cầu, DIC |
| Khu vực sưng, nóng, đỏ, đau | Viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm cân mạc | ||
| Khối sưng, đỏ, ấm (Mủ, đỏ, sẫm) mụn mủ Tĩnh mạch đỏ, sưng, sờ thấy | Abscess Nhiễm tụ cầu, tắc mạch nhiễm trùng Viêm tĩnh mạch | ||
| 11 | Kiểm tra bàn tay và ngón tay | Nút Osler, tổn thương Janeway, xuất huyết thành nhóm và / hoặc chảy máu móng Nếp móng bên đỏ, ấm, sưng, đau | Viêm nội tâm mạc, tắc mạch nhiễm trùng (ví dụ: tụ cầu) Paronychia – chính mé (xem xét nhiễm trùng do tụ cầu) |
| 12
13
| Kiểm tra đàm
Nghe phổi
| Vàng, xám xịt, xanh lục, nâu | Nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn |
| Hơi màu trắng Màu be, nâu, xám Tiếng thở phế quản, ran nổ | Nhiễm trùng đường hô hấp không điển hình, nấm hoặc virus Hít sặc sữa nuôi dưỡng? Viêm phế quản phổi, viêm phổi | ||
| Tiếng cọ màng phổi Âm thanh hơi thở nhỏ dần ở một bên Tiếng rít hít vào | Viêm màng phổi Tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi Áp xe đường hô hấp trên (bao gồm cả viêm nắp thanh quản), viêm thanh quản / viêm khí quản | ||
| 14 | Nghe tim | Tiếng thổi tâm thu/ trương Cọ màng tim | Viêm nội tâm mạc Viêm màng ngoài tim |
| 15
16
| Kiểm tra thân mình
Nghe bụng
| Phát ban ngoại tiết Chấm xuất huyết | Nhiễm virus, rickettsia Nhiễm não mô cầu, DIC |
| Nổi ban thân mình Sưng, đỏ, ấm cục bộ Hai bên sườn chần màu đỏ, ấm lan tỏa | Hội chứng sốc nhiễm độc (xem xét liên cầu hoặc tụ cầu spp.) Viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm cân mạc Viêm phúc mạc, quá trình nhiễm trùng phúc mạc khu trú | ||
| Hâm (nách, vú, háng, nếp gấp bụng) Không nghe âm ruột Âm thanh kim khí, leng keng, bắn tung tóe | Cổng vào cho vi khuẩn (ví dụ: do liên cầu hoặc tụ cầu) hoặc nấm Chướng liệt ruột, bệnh nặng Chướng tắc ruột | ||
| Tăng âm ruột | Viêm dạ dày ruột | ||
| 17
18 | Sờ bụng
Gõ hông | Đau ở RUQ Đau thượng vị | Viêm túi mật, viêm đường mật, thủng tá tràng Thủng dạ dày hay tá tràng |
| Đau LUQ | Áp xe tụy, áp xe lách | ||
| Đau LUQ Đau LUQ | Viêm ruột thừa, thương hàn, viêm đại tràng, viêm phần phụ Viêm ruột kết, viêm túi thừa, áp xe, viêm phần phụ | ||
| Đau lan tỏa | VFM nguyên phát, chướng ruột. | ||
| Căng cứng, phản ứng dội Khối cục bộ, đau Đau rõ | Viêm phúc mạc Viêm phúc mạc khu trú Viêm đài bể thận | ||
| 19
20
21 | Kiểm tra nước tiểu
Kiểm tra tầng sinh môn
Kiểm tra phân | Đục, thối, có cặn, có mùi | Nhiễm trùng tiết niệu |
| Đỏ, như máu Sưng, nóng, đỏ, đau | Nhiễm trùng tiết niệu/ gram âm Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm cân mạc | ||
| Sưng, nóng, đỏ, đau, bóng nước, đổi màu Tiêu chảy | Viêm cân mạc hoại tử (hoại thu Fournier) Viêm dạ dày ruột, viêm ruột giả mạc, viêm đại tràng | ||
| Như máu | Viêm dạ dày ruột, viêm đại tràng, viêm túi thừa | ||
| 22
23 24 | Kiểm tra 2 chi dưới
Di động thụ động hông Sờ gối | Chấm xuất huyết Sưng, nóng, đỏ, đau | Nhiễm não mô cầu, DIC Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm cân mạc |
| Khối nóng, đỏ, đau | Abscess | ||
| (Mủ, đỏ, sẫm) mụn mủ Hông, đầu gối hoặc mắt cá chân đỏ, ấm, sưng tấy | Nhiễm tụ cầu, tắc mạch nhiễm trùng Viêm khớp nhiễm trùng | ||
| Tĩnh mạch sưng, đỏ, sờ được Rất đau, hạn chế cử động Gối phập phều | Viêm tĩnh mạch Viêm khớp nhiễm trùng, viêm khớp cùng cụt Viêm khớp nhiễm trùng | ||
| 25
26
27
| Di động thụ động cổ chân Kiểm tra gan bàn chân và ngón chân
Kiểm tra lưng
| Rất đau, hạn chế cử động Nút Osler, tổn thương Janeway, xuất huyết thành nhóm và / hoặc chảy máu móng | Viêm khớp nhiễm trùng Viêm nội tâm mạc, tắc mạch nhiễm trùng (ví dụ: tụ cầu) |
| Tổn thương do ẩm hoặc đứt da (giữa các ngón chân) Sưng, nóng, đỏ, đau | Cổng vào cho vi khuẩn (ví dụ: nhiễm trùng do liên cầu hoặc tụ cầu) hoặc nấm Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm cân mạc | ||
| 28 29 | Ấn góc sống- sườn Ấn cột sống | Rất đau Rất đau | Viêm mủ đài bển thận Viêm thân sống đĩa đệm |
| 30 31 | Kiểm tra vết thương Kiểm tra vị trí catheter | Tiết dịch đỏ, sưng, đau, chảy mủ, có mùi hôi, thối rữa / đổi màu khi ấn Đỏ chân, ẩm ướt thối rữa / đổi màu khi ấn | Vết thương nhiễm trùng Nhiễm trùng catheter, NTH liên quan đến catheter |
| 32 | Kiểm tra chất dẫn lưu | Đổi màu, đục, thối, có mủ, hơi xanh, hơi nâu | Nhiễm trùng vết thương sâu, rò rỉ / xì mật, thủng ruột. |
Hệ thần kinh trung ương CNS, đông máu nội mạch lan tỏa DIC, RUQ góc trên bên phải, LUQ góc trên bên trái, RLQ góc dưới bên phải, LLQ bên trái phần tư dưới. Lưu ý rằng những phát hiện chính về nhiễm trùng có thể không có ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính hoặc suy giảm miễn dịch đáng kể! aNếu có dấu hiệu cứng cổ, hãy kiểm tra xem có dấu hiệu Kernig và Brudzinski dương tính không. Sử dụng test rung đầu để loại trừ viêm màng não.
