Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng – Triệu chứng học hồi sức

Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng
Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Hồ Hoàng Kim – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng

Việc quản lý điều trị thành công bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết phụ thuộc rất nhiều vào việc điều trị thích hợp ổ nhiễm nền cơ bản. Lịch sử chi tiết và có cấu trúc (Hộp 1) và khám bệnh có hệ thống (Hình 1.1 và Bảng 1.1) xác định ổ nhiễm ở phần lớn bệnh nhân và giúp định hướng cho việc chẩn đoán thêm và đưa ra quyết định điều trị sớm. Chỉ khi việc thăm khám được thực hiện một cách có hệ thống, bác sĩ lâm sàng mới có thể chắc chắn rằng không có ổ nhiễm tiềm ẩn nào bị bỏ sót, nhiễm trùng máu nguyên phát hoặc bệnh nhân mắc một tình trạng nào đó không phải nhiễm trùng.

Hộp 1 Bảng kiểm tra Lịch sử bệnh nhân: Nghi ngờ nhiễm trùng
KhôngTiền sử đi du lịch
Các nước nhiệt đới.

Nếu có, hãy xem xét sốt rét, sốt xuất huyết, melioidosis, giun lươn.

Các quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình.

Nếu có, hãy xem xét bệnh lao, bệnh truyền nhiễm từ động vật, bệnh nhiễm khuẩn salmonella, bệnh viêm gan.

Các nước khác (và nhập viện).

Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm các mầm bệnh đa kháng.

KhôngLối sống
Uống rượu quá mức.

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng ngực, ức chế miễn dịch.

Lạm dụng thuốc IV.

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng theo dòng máu nguyên phát, viêm nội tâm mạc (cả tim phải và nấm), nhiễm trùng da / mô mềm, HIV, viêm gan, uốn ván, ngộ độc thực phẩm.

Lưỡng/ đồng tính luyến ái.

Nếu có, hãy xem xét HIV, viêm gan, giang mai, bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.

KhôngMôi trường trong nước
Tiếp xúc với những người mắc bệnh truyền nhiễm Nếu có, hãy coi sự lây nhiễm tương tự như tiếp xúc với người mắc.
Máy lạnh, spa, đài phun nước trong phòng hoặc nguồn nước tù đọng.

Nếu có, hãy xem xét (viêm phổi) nhiễm Legionella, Mycobacterium avium (phổi trong bồn tắm nước nóng), Pseudomonas hoặc nấm.

Nhà trẻ, trường học, viện dưỡng lão, KTX, doanh trại quân đội, tù. Nếu có, hãy xem xét nhiễm phế cầu, màng não, cúm, bệnh do vi rút trẻ em, bệnh lao.
Nhà dưỡng lão

Nếu có, hãy xem xét các mầm bệnh đa kháng

KhôngTiếp xúc với động vật
Chim (vẹt, vẹt đuôi dài), gà.

Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm Chlamydia spp., Cúm gia cầm, vi rút.

Tây sông Nile, bệnh toxoplasma, bệnh salmonellosis, Campylobacter.

Chuột, chuột cống, loài gặm nhấm.

Nếu có, hãy xem xét chứng bệnh tularaemia, bệnh borreliosis, hantavirus, bệnh leptospirosis, bệnh listeriosis, sốt chuột cắn, bệnh dại, bệnh salmonellosis.

Cừu, gia súc, lợn, dê.

Nếu có, hãy xem xét bệnh brucella, sốt Q, tularaemia, chlamydia, bệnh than, toxoplasma, E.coli O157: H7, bệnh lao (M. bovis), erysipelothrix, Streptococcus suis (liên cầu lợn).

Ngựa, ngựa con.

Nếu có, hãy xem xét bệnh than, brucella, leptospirosis, bệnh dại, bệnh salmonellosis.

Bọ ve.

Nếu có, hãy xem xét bệnh borreliosis, Rickettsia spp., Nhiễm virus.

Mèo, chó (bao gồm cả vết xước, vết cắn).

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng da/ mô mềm, toxoplasma, lao, bệnh dại, bartonellosis, capnocytophagus, tularaemia, Pasteurella.

Dơi.

Nếu có, hãy xem xét bệnh dại, bệnh salmonellosis, virus Lyssavirus.

KhôngTiếp xúc nghề nghiệp
Tiếp xúc động vật, người giết mổ (xem ở trên)
Nhân viên y tế hoặc nhân viên phòng xét nghiệm, tiếp xúc với máu hoặc mô người

Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc mắc phải ở bệnh viện, HIV, viêm gan, bệnh lao

Nông dân, người làm rừng, người làm vườn, kỹ sư, công nhân xây dựng, tiếp xúc với đất.

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng da / mô mềm, uốn ván, Aeromonas hydrophila, bệnh leptospirosis, bệnh borreliosis, bệnh histoplasmosis, bệnh lao

Kỹ thuật viên bảo trì máy điều hòa, dạy bơi

Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm Legionella, Pseudomonas

Nhân viên tình dục

Nếu có, hãy xem xét HIV, viêm gan, các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác

KhôngTình trạng miễn dịch/ tiêm vaccine
Tiêm phòng đầy đủ các bệnh ở trẻ em và bệnh bạch hầu / uốn ván

Nếu không, hãy xem xét các bệnh ở trẻ em hoặc bệnh bạch hầu / uốn ván

Chủng ngừa cúm theo mùa

Nếu không, hãy xem xét bệnh cúm theo mùa

Chủng ngừa Meningococci, Pneumococci, Haemophilus

Nếu không, hãy xem xét nhiễm não mô cầu, phế cầu hoặc Haemophilus

Cắt lách

Nếu có, hãy xem xét nhiễm não mô cầu, phế cầu, nhiễm trùng Haemophilus, các bệnh nhiệt đới, hội chứng nhiễm trùng sau cắt lách áp đảo

Thai kỳ

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm nội mạc tử cung, liên cầu nhóm B, bệnh listeriosis

Ức chế miễn dịch đã biết

Nếu có, hãy xem xét các bệnh nhiễm trùng cơ hội (bao gồm nấm. Viêm phổi, vi rút, nhiễm toxoplasma, v.v.)

KhôngTiếp xúc thực phẩm / thói quen ăn uống
Sữa tươi hoặc chưa tiệt trùng hoặc các sản phẩm từ sữa (bao gồm cả pho mát)

Nếu có, hãy xem xét bệnh listeriosis, brucellosis, enteropathogenic E.coli, Campylobacter, lao (M. bovis), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Bacillus cereus

Trái cây hoặc rau quả nhiệt đới / nhập khẩu

Nếu có, hãy xem xét E.coli gây bệnh đường ruột, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Bacillus cereus, viêm gan, vi khuẩn listeriosis

Thịt sống hoặc nấu chưa chín

Nếu có, hãy xem xét bệnh toxoplasmosis, salmonellosis, Campylobacter, enteropathogenic E.coli, listeriosis

Trứng sống

Nếu có, hãy xem xét bệnh salmonellosis, Campylobacter, enteropathogenic E.coli

Cá sống hoặc nấu chưa chín, động vật có vỏ (như là hàu)

Nếu có, hãy xem xét vi khuẩn Vibrio vulnificus, bệnh viêm gan A

KhôngLinh tinh
Nhập viện gần đây, chấn thương, sinh nở, phẫu thuật hoặc vết thương (mãn tính)

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng vết thương (sâu), nhiễm trùng mắc phải bệnh viện, vi khuẩn đa kháng

Dùng kháng sinh gần đây

Nếu có, hãy xem xét vi khuẩn đa kháng, nhiễm nấm hoặc virus, viêm ruột do C. difficile, viêm ruột

Van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim, dị vật / di vật

Nếu có, hãy xem xét nhiễm vật liệu lạ

Lần truyền máu trước đây

Nếu có, hãy xem xét CMV, viêm gan, HIV, vi rút West Nile, vi rút bạch huyết bào T ở người, vi rút parvovirus B19, sốt rét, bệnh lê dạng trùng, bệnh prion

Sử dụng đỉa trước đây

Nếu có, hãy xem xét nhiễm Aeromonas hydrophila

Ớn lạnh

Nếu có, hãy xem xét viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng máu nguyên phát (bao gồm cả catheter), viêm bể thận, viêm đường mật / áp xe gan, sốt rét

Đau đầu

Nếu có, hãy xem xét viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng nội sọ khác, nhiễm vi rút toàn thân

Đau tai, sưng / đỏ / đau xương chũm

Nếu có, hãy xem xét viêm tai giữa, viêm màng não, áp xe

Đau trán / cạnh mũi, viêm mũi

Nếu có, hãy nghĩ đến viêm xoang, viêm màng não

Đau răng, sưng răng

Nếu có, hãy xem xét áp xe tại chỗ, viêm nội tâm mạc

Đau họng, khó nuốt

Nếu có, hãy xem xét áp xe hầu họng

Ho, không có đàm

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới (không điển hình, virus)

Ho, có đàm, đổi màu

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới (vi khuẩn, bao gồm cả bệnh lao)

Đau ngực

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng phổi, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim

Đánh trống ngực

Nếu có, hãy xem xét viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, nhiễm trùng huyết với rối loạn nhịp tim liên quan

Đau bụng

Nếu có, hãy xem xét viêm túi mật, viêm đường mật (RUQ), thủng loét (thượng vị), áp xe lách (LUQ), viêm đại tràng, viêm ruột thừa (RLQ), viêm nội mạc tử cung, viêm bàng quang (bụng dưới), viêm túi thừa, áp xe (LLQ), viêm phúc mạc, thiếu máu cục bộ ruột, chướng ruột (lan tỏa), viêm bể thận (hai bên sườn)

Tiêu chảy, nôn mửa

Nếu có, hãy xem xét bệnh viêm dạ dày ruột

Khó tiểu, nước tiểu đổi màu, có mùi hôi và / hoặc có máu

Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường tiết niệu

Đau khớp (không tổng quát bao gồm một hoặc nhiều khớp chọn lọc).

Nếu có, hãy xem xét bệnh viêm khớp do vi khuẩn

Phần cơ thể nóng đỏ, sưng tấy

Nếu có, hãy xem xét áp xe khu trú, nhiễm trùng da / mô mềm

Sử dụng tampon

Nếu có, hãy cân nhắc việc giữ lại tampon và hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu hoặc liên cầu

Phát ban

Nếu có, hãy nghĩ đến viêm màng não, viêm nội tâm mạc

Các triệu chứng nóng (ví dụ: đau khớp, đau cơ, đau lưng, viêm mũi)

Nếu có, hãy xem xét nhiễm vi-rút (ví dụ: cúm, viêm dạ dày ruột), viêm màng não, nhiễm liên cầu hoặc tụ cầu

Đổ mồ hôi ban đêm và / hoặc giảm cân

Nếu có, hãy xem xét lao

Hình 1.1 Khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để xác định tiêu điểm nhiễm trùng ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. CVA góc cột sống - sườn.
Hình 1.1 Khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để xác định tiêu điểm nhiễm trùng ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. CVA góc cột sống – sườn.
Bảng 1.1 Các phát hiện lâm sàng thường gặp và cách giải thích của việc khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để xác định trọng tâm nhiễm trùng ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết
Bước 1Thăm khámDấu chứng thường gặpGiải thích
1Mức độ thức tỉnhMức độ trầm cảm ý thứcViêm màng não, viêm não, nhiễm trùng thần kinh TW
2

 

3

 

 

 

 

 

4

Định hướng, hành vi

 

Kiểm tra mắt

 

 

 

 

Ấn xoang

Rối loạn định hướng, hành vi không thích hợp

Liệt nữa người

Sưng quanh mắt, đỏ

Viêm não, viêm màng não, nhiễm trùng thần kinh TW, sảng do nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng TKTW, viêm nội tâm mạc

Viêm nội nhãn (nghi ngờ nhiễm tụ cầu)

Xuất huyết kết mạc

Mủ tiền phòng

Chấm xuất huyết

Ấn đau

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thuyên tắc nhiễm trùng

Nhiễm tụ cầu

Nhiễm não mô cầu, DIC

Viêm xoang

5

 

 

 

 

 

 

6

 

7

Kiểm tra miệng
Sờ cổ 

Cổ cứng

Há miệng hạn chế và đauÁp xe liên quan đến khớp hàm dưới
Răng bị móm, viêm lợi

Viêm thanh môn

Sưng nề thành sau họng

Viêm amidan

Viêm nội tâm mạc, áp xe cục bộ, viêm phổi kỵ khí

Bệnh vi rút, nhiễm liên cầu abscess

Bệnh vi rút, nhiễm liên cầu hoặc tụ cầu

Nhiễm trùng môi trên

Các hạch bạch huyết sưng to, đau đớn

Khối nóng, đỏ, sưng lên

Huyết khối tĩnh mạch xoang nhiễm trùng

Nhiễm trùng mặt hoặc cổ, bệnh lao

Abscess

Viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng TKTW khác

8Sờ khớp ức đònĐau, sưng, nóng, đỏViêm khớp (xem xét tụ cầu)
9

 

 

10

 

 

 

 

 

Sờ vai, khuỷu tay và cổ tay

 

Kiểm tra chi trên

 

 

 

 

 

Đau, sưng, nóng, đỏ, suy giảm khả năng cử động

Đỏ, ấm, đau khi rung lắc khuỷu tay ở lưng

Chấm xuất huyết

Viêm khớp nhiễm trùng

Viêm bao hoạt dịch (xem xét nhiễm trùng do tụ cầu)

Nhiễm não mô cầu, DIC

Khu vực sưng, nóng, đỏ, đauViêm mô tế bào, viêm quầng, viêm cân mạc
Khối sưng, đỏ, ấm (Mủ, đỏ, sẫm) mụn mủ

Tĩnh mạch đỏ, sưng, sờ thấy

Abscess

Nhiễm tụ cầu, tắc mạch nhiễm trùng

Viêm tĩnh mạch

11Kiểm tra bàn tay và ngón tayNút Osler, tổn thương Janeway, xuất huyết thành nhóm và / hoặc chảy máu móng

Nếp móng bên đỏ, ấm, sưng, đau

Viêm nội tâm mạc, tắc mạch nhiễm trùng (ví dụ: tụ cầu)

Paronychia – chính mé (xem xét nhiễm trùng do tụ cầu)

12

 

 

13

 

 

 

 

 

 

Kiểm tra đàm

 

 

Nghe phổi

 

 

 

 

 

 

Vàng, xám xịt, xanh lục, nâuNhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn
Hơi màu trắng

Màu be, nâu, xám

Tiếng thở phế quản, ran nổ

Nhiễm trùng đường hô hấp không điển hình, nấm hoặc virus

Hít sặc sữa nuôi dưỡng?

Viêm phế quản phổi, viêm phổi

Tiếng cọ màng phổi

Âm thanh hơi thở nhỏ dần ở một bên

Tiếng rít hít vào

Viêm màng phổi

Tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi

Áp xe đường hô hấp trên (bao gồm cả viêm nắp thanh quản), viêm thanh quản / viêm khí quản

14Nghe timTiếng thổi tâm thu/ trương

Cọ màng tim

Viêm nội tâm mạc

Viêm màng ngoài tim

15

 

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

Kiểm tra thân mình

 

 

 

 

 

 

 

 

Nghe bụng

 

 

Phát ban ngoại tiết

Chấm xuất huyết

Nhiễm virus, rickettsia

Nhiễm não mô cầu, DIC

Nổi ban thân mình

Sưng, đỏ, ấm cục bộ

Hai bên sườn chần màu đỏ, ấm lan tỏa

Hội chứng sốc nhiễm độc (xem xét liên cầu hoặc tụ cầu spp.)

Viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm cân mạc

Viêm phúc mạc, quá trình nhiễm trùng phúc mạc khu trú

Hâm (nách, , háng, nếp gấp bụng)

Không nghe âm ruột

Âm thanh kim khí, leng keng, bắn tung tóe

Cổng vào cho vi khuẩn (ví dụ: do liên cầu hoặc tụ cầu) hoặc nấm

Chướng liệt ruột, bệnh nặng

Chướng tắc ruột

Tăng âm ruộtViêm dạ dày ruột
17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

Sờ bụng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gõ hông

Đau ở RUQ

Đau thượng vị

Viêm túi mật, viêm đường mật, thủng tá tràng

Thủng dạ dày hay tá tràng

Đau LUQÁp xe tụy, áp xe lách
Đau LUQ

Đau LUQ

Viêm ruột thừa, thương hàn, viêm đại tràng, viêm phần phụ

Viêm ruột kết, viêm túi thừa, áp xe, viêm phần phụ

Đau lan tỏaVFM nguyên phát, chướng ruột.
Căng cứng, phản ứng dội

Khối cục bộ, đau

Đau rõ

Viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc khu trú

Viêm đài bể thận

19

 

 

20

 

21

Kiểm tra nước tiểu

 

Kiểm tra tầng sinh môn

 

Kiểm tra phân

Đục, thối, có cặn, có mùiNhiễm trùng tiết niệu
Đỏ, như máu

Sưng, nóng, đỏ, đau

Nhiễm trùng tiết niệu/ gram âm

Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm cân mạc

Sưng, nóng, đỏ, đau, bóng nước, đổi màu

Tiêu chảy

Viêm cân mạc hoại tử (hoại thu Fournier)

Viêm dạ dày ruột, viêm ruột giả mạc, viêm đại tràng

Như máuViêm dạ dày ruột, viêm đại tràng, viêm túi thừa
22

 

 

 

 

 

 

23

24

Kiểm tra 2 chi dưới

 

 

 

 

 

Di động thụ động hông

Sờ gối

Chấm xuất huyết

Sưng, nóng, đỏ, đau

Nhiễm não mô cầu, DIC

Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm cân mạc

Khối nóng, đỏ, đauAbscess
(Mủ, đỏ, sẫm) mụn mủ

Hông, đầu gối hoặc mắt cá chân đỏ, ấm, sưng tấy

Nhiễm tụ cầu, tắc mạch nhiễm trùng

Viêm khớp nhiễm trùng

Tĩnh mạch sưng, đỏ, sờ được

Rất đau, hạn chế cử động

Gối phập phều

Viêm tĩnh mạch

Viêm khớp nhiễm trùng, viêm khớp cùng cụt

Viêm khớp nhiễm trùng

25

 

26

 

 

27

 

Di động thụ động cổ chân

Kiểm tra gan bàn chân và ngón chân

 

 

Kiểm tra lưng

 

Rất đau, hạn chế cử động

Nút Osler, tổn thương Janeway, xuất huyết thành nhóm và / hoặc chảy máu móng

Viêm khớp nhiễm trùng

Viêm nội tâm mạc, tắc mạch nhiễm trùng (ví dụ: tụ cầu)

Tổn thương do ẩm hoặc đứt da (giữa các ngón chân)

Sưng, nóng, đỏ, đau

Cổng vào cho vi khuẩn (ví dụ: nhiễm trùng do liên cầu hoặc tụ cầu) hoặc nấm

Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm cân mạc

28

29

Ấn góc sống- sườn

Ấn cột sống

Rất đau

Rất đau

Viêm mủ đài bển thận

Viêm thân sống đĩa đệm

30

31

Kiểm tra vết thương

Kiểm tra vị trí catheter

Tiết dịch đỏ, sưng, đau, chảy mủ, có mùi hôi, thối rữa / đổi màu khi ấn

Đỏ chân, ẩm ướt thối rữa / đổi màu khi ấn

Vết thương nhiễm trùng

Nhiễm trùng catheter, NTH liên quan đến catheter

32Kiểm tra chất dẫn lưuĐổi màu, đục, thối, có mủ, hơi xanh, hơi nâuNhiễm trùng vết thương sâu, rò rỉ / xì mật, thủng ruột.

Hệ thần kinh trung ương CNS, đông máu nội mạch lan tỏa DIC, RUQ góc trên bên phải, LUQ góc trên bên trái, RLQ góc dưới bên phải, LLQ bên trái phần tư dưới. Lưu ý rằng những phát hiện chính về nhiễm trùng có thể không có ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính hoặc suy giảm miễn dịch đáng kể! aNếu có dấu hiệu cứng cổ, hãy kiểm tra xem có dấu hiệu Kernig và Brudzinski dương tính không. Sử dụng test rung đầu để loại trừ viêm màng não.

Hình 1.2 Các dấu hiệu lâm sàng của viêm nội tâm mạc (thuyên tắc kết mạc (d) bên cạnh một tiếng thổi mới trên máy nghe tim): xuất huyết mảnh- và chảy máu móng tay (a), các nút Osler (b, c). Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD