BỆNH VÀNG DA Ở TRẺ SƠ SINH – NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT

Bài viết BỆNH VÀNG DA Ở TRẺ SƠ SINH – NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT được biên dịch bởi BS Vũ Tùng từ sách “Vàng da sơ sinh”

1. Định nghĩa

Vàng da sơ sinh là tình trạng da và củng mạc mắt trẻ sơ sinh đổi màu vàng, do tăng nồng độ bilirubin trong máu. Trẻ sơ sinh là trẻ nhỏ trong 28 ngày đầu đời.

Chủ đề này tập trung vào việc nhận biết và điều trị vàng da sơ sinh sớm, phổ biến nhất là do tăng bilirubin gián tiếp. Mặc dù vàng da kéo dài với tăng bilirubin máu trực tiếp có thể gặp trong giai đoạn này, việc điều trị thích hợp tùy theo nguyên nhân gây bệnh và bình luận chi tiết nằm ngoài phạm vi tài liệu này.

2. Dịch tễ

Vàng da là tình trạng thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh cần chăm sóc y tế. Khoảng 50% đến 70% trẻ sơ sinh đủ tháng và 80% trẻ sinh non xuất hiện vàng da trong tuần đầu sau sinh. Vàng da thường xuất hiện 2 đến 4 ngày sau khi sinh và tự hết sau 1 đến 2 tuần mà không cần điều trị.

Tỷ lệ tăng bilirubin máu thay đổi. Một nghiên cứu ở Anh và Ireland cho thấy tỷ lệ tăng bilirubin máu nặng (bilirubin gián tiếp tối đa trong huyết thanh >510 micromol/L [29,8 mg/dL]) trên 7,1 trong 100.000 Một nghiên cứu ở Đan Mạch cho thấy tỷ lệ tăng bilirubin máu quá mức (492 micromol/L [28,8 mg/dL]) trên 25 trong 100.000.Ở Hoa Kỳ, tăng bilirubin máu nặng (bilirubin huyết thanh toàn phần > bách phân vị thứ 95) xảy ra ở 8% đến 9% trẻ sơ sinh trong tuần đầu tiên; khoảng 4% sau 72 giờ đầu đời.Dữ liệu về tỷ lệ mắc ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình thay đổi. Tỷ lệ mắc của người Đông Á trong một nghiên cứu dựa trên dân số ở bang Washington của Hoa Kỳ cao hơn so với trẻ sơ sinh da trắng.Trong các nghiên cứu ở Hoa Kỳ, nhóm dân số chủ yếu là người da trắng và nuôi con bằng sữa mẹ tại Michigan cho thấy mức bilirubin huyết thanh toàn phần có bách phân vị thứ 95 sau 96 giờ đầu đời là 224,1 micromol/L (13,1 mg/dL). Trong các nghiên cứu từ Pennsylvania và Bắc California, bách phân vị thứ 95 là 299,3 (17,5 mg/dL). Trong nhóm trẻ sơ sinh hỗn hợp từ Hoa Kỳ, Hồng Kông, Nhật Bản, và Israel, bách phân vị thứ 95 là 265,1 micromol/L (15,5 mg/dL). Nguy cơ tăng bilirubin máu trẻ sơ sinh cao hơn ở nam giới và tăng dần khi tuổi thai giảm.

3. Nguyên nhân

Vàng da sinh lý có thể là do :

  • Tăng lượng bilirubin thứ phát do tăng thể tích hồng cầu (RBC), giảm tuổi thọ RBC, hoặc tăng tuần hoàn gan-ruột
  • Giảm hấp thụ ở gan vì giảm ligandin hoặc ligandin gắn với các anion khác
  • Giảm liên hợp trong gan vì giảm hoạt tính uridine diphosphoglucuronyl transferase (UDPGT). Đa hình thái gen UGT1A1 của promoter Gly71Arg và TATA, giảm hoạt tính enzym UDPGT, được ghi nhận là yếu tố nguy cơ đáng kể liên quan đến tình trạng tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh
  • Giảm bài tiết vào mật.

Vàng da bệnh lý với tăng bilirubin tự do trong máu có thể là do:

  • Thiếu máu huyết tán: điều này dẫn đến tình trạng tăng phá hủy RBC, kết quả là tăng hem, nó được chuyển thành bilirubin tự do quá mức; gan chưa trưởng thành nên không thể xử lý được lượng bilirubin tự do dư thừa này. Có thể là do bất đồng nhóm máu (Rh, ABO), khiếm khuyết enzym RBC (thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase; thiếu pyruvate kinase), khiếm khuyết màng RBC (ví dụ như bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu có nhân đặc ở trẻ sơ sinh), thalassemia, do thuốc (bởi vitamin K, sulphonamide, nitrofurantoin, thuốc kháng sốt rét, penicillin), hoặc nhiễm trùng máu
  • Thoát mạch: máu bị cô lập vào các khoang dẫn đến tăng lượng bilirubin . Ví dụ bao gồm tụ máu dưới da đầu; xuất huyết nội sọ, phổi, hoặc đường tiêu hóa; u máu lớn; vết bầm máu; hoặc chấm xuất huyết diện rộng
  • Đa hồng cầu: tăng số lượng RBC dẫn đến tăng sản xuất bilirubin
  • Tăng tuần hoàn gan-ruột: chậm vận chuyển qua đường tiêu hóa làm tăng nồng độ bilirubin. Ví dụ bao gồm chít/hẹp ruột, hẹp môn vị, hội chứng Hirschsprung, hội chứng tắc/bít phân su
  • Quá trình liên hợp bị khiếm khuyết: thiếu enzyme UDPGT bẩm sinh bao gồm hội chứng Crigler-Najjar; ức chế enzyme UDPGT có thể là do thuốc (ví dụ như novobiocin), hoặc hội chứng Lucey-Driscoll
  • Các tình trạng chuyển hóa (rối loạn chuyển hóa galactose, suy giáp, rối loạn chuyển hóa tyrosin, tăng methionin máu, mẹ bị đái tháo đường)
  • Bú sữa mẹ (kể cả không tiết sữa)
  • Giảm gắn bilirubin với albumin: lượng bilirubin tự do (không liên hợp) tăng vượt qua hàng rào máu-não. Điều này có thể do nhiều loại thuốc (sulphonamide, penicillin, gentamicin), nhiễm toan, ngạt, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu tăng, hoặc hạ đường huyết gây ra.

Vàng da bệnh lý với tăng bilirubin liên hợp trong máu (bilirubin trực tiếp là >34,2 micromol/L (2,0 mg/dL)) có thể là do:

Bệnh tế bào gan:

  • Khiếm khuyết chuyển hóa hoặc gen. Ví dụ bao gồm thiếu alpha1-antitrypsin, xơ nang, hội chứng Zellweger, hội chứng Dubin-Johnson (không có protein 2 liên quan đến kháng đa thuốc ở màng tiểu quản của tế bào gan), hội chứng Rotor (không có polypeptide vận chuyển anion hữu cơ [OATP]1B1 và OATP1B3 ở màng xoang của tế bào gan), và rối loạn chuyển hóa galactose
  • Nhiễm trùng. Ví dụ bao gồm rubella, cytomegalovirus, herpes, giang mai, viêm gan A và B, toxoplasma, và nhiễm trùng đường tiết niệu với Escherichia coli
  • Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn [12]
  • Bệnh thừa sắt sơ sinh
  • Viêm gan sơ sinh vô căn
  • Sốc
  • Bệnh đường mật trong gan do hội chứng Alagille (loạn sản động mạch gan), hoặc hội chứng mật đặc
  • Bệnh đường mật ngoài gan do teo đường mật, nang ống mật chủ, hẹp ống mật, sỏi mật.

4. Sinh lý bệnh

Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của quá trình dị hóa hem, mà phần lớn có nguồn gốc từ hemoglobin. Phá vỡ hemoglobin hồng cầu dẫn đến sản xuất hem (75% nguồn bilirubin). Hem cũng có thể có nguồn gốc (25% nguồn bilirubin) từ việc phá vỡ các protein khác như myoglobin, cytochromes, và nitric oxide synthases. Trong hệ võng-nội mô, hem được dị hóa tiếp bởi hem oxygenase (bước hạn chế tốc độ sản xuất bilirubin) thành biliverdin. Quá trình này cần biliverdin reductase để tạo bilirubin. Sau đó bilirubin gắn với albumin huyết thanh trong huyết tương và được vận chuyển đến gan. Bilirubin phân ly khỏi albumin, và với sự trợ giúp của các protein mang như ligandin, được hấp thụ vào tế bào gan. Sau đó bilirubin được liên hợp nhờ uridine diphosphoglucuronyl transferase enzyme trong tế bào gan. Bilirubin glucuronide đến ruột thông qua túi mật và ống mật chủ. Trong ruột của trẻ sơ sinh, hầu hết bilirubin glucuronide không được liên hợp do beta glucuronidase. Một số bilirubin không liên hợp này được tái hấp thụ và tham gia tuần hoàn gan ruột. Lượng bilirubin liên hợp còn lại đến đại tràng, ở đó vi khuẩn phá hủy thành urobilinogen, sau đó được bài tiết theo phân. Khi quá trình hình thành và bài tiết bilirubin bình thường này bị gián đoạn, sẽ dẫn đến tình trạng tăng bilirubin máu.

5. Phân loại

5.1.Vàng da sinh lý

Vàng da sinh lý thường được phát hiện vào ngày 2 sau sinh, cao điểm vào ngày 3 đến ngày 5, và sau đó giảm dần. Nồng độ bilirubin trong huyết thanh lên đến 205,2 micromol/L (12 mg/dL) được xem là sinh lý ở trẻ sơ sinh đủ tháng.

5.2.Vàng da bệnh lý

Bất kỳ trường hợp vàng da nào trong 24 giờ đầu đời đều được xem là bệnh lý. Nồng độ Bilirubin vượt quá bách phân vị thứ 95, được xác định bởi toán đồ, là bệnh lý.

6. Dự phòng sơ cấp

Cần khuyến nghị hỗ trợ thích hợp và tư vấn phụ nữ nuôi con bằng sữa mẹ, và tăng tần suất cho bú từ 8 đến 12 lần một ngày trong vài ngày đầu tiên.

7. Sàng lọc

Không có đủ bằng chứng ủng hộ việc tầm soát thường quy vàng da để phòng ngừa bệnh não do bilirubin mạn tính. Tuy nhiên, tầm soát trẻ sơ sinh không có triệu chứng rất quan trọng để nhận biết sớm vàng da và/hoặc các dấu hiệu bệnh não do bilirubin để đánh giá nguyên nhân bệnh, theo dõi chặt chẽ nồng độ bilirubin huyết thanh, và can thiệp điều trị, nếu cần. Bởi vàng da chủ yếu xảy ra trong tuần đầu tiên của cuộc đời trẻ sơ sinh, đây là thời gian tốt nhất để tầm soát. Trước khi xuất viện, cần đánh giá tình trạng vàng da mỗi 8 đến 12 giờ một lần ở trẻ sơ sinh. Chỉ đánh giá vàng da bằng mắt thường được xem là không đáng tin cậy và sử dụng máy đo nồng độ bilirubin qua da cũng như bilirubin huyết thanh toàn phần là công cụ tầm soát thường được khuyết nghị.

Viện Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến nghị tầm soát thường quy bilirubin trước khi xuất viện, sử dụng nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần (TSB) hoặc bilirubin qua da (TcB), khi phiên giải kết quả sử dụng vùng nguy cơ trong toán đồ đặc hiệu theo giờ, giúp đánh giá định lượng mức độ tăng bilirubin trong máu. Kết hợp số đo TSB hoặc TcB trước khi xuất viện với các yếu tố nguy cơ lâm sàng được cho là cải thiện tính chính xác trong việc dự báo nguy cơ. Do đó gợi ý một cách tiếp cận điều trị và theo dõi có hệ thống bằng TSB/TcB trước khi xuất viện, tuổi thai, và các yếu tố nguy cơ khác đối với tình trạng tăng bilirubin máu. Khi có từ hai số đo TSB hoặc TcB liên tiếp, đánh dấu chúng trên toán đồ sẽ giúp ích trong việc đánh giá tốc độ tăng bilirubin. Nếu nồng độ TSB/TcB cắt ngang bách phân vị trên toán đồ, có khả năng là huyết tán và cần chỉ định thêm xét nghiệm và theo dõi.

8. Dự phòng thứ cấp

Tùy theo nguyên nhân bệnh, nếu mức bilirubin tự do cao (ví dụ như trong khiếm khuyết enzym liên hợp một phần), cần chiếu đèn từng đợt suốt đời để phòng ngừa thương tổn thần kinh. Cần tiếp tục điều trị đặc hiệu trong hầu hết ca bệnh do nguyên nhân chuyển hóa/gen/phẫu thuật để kiểm soát tình trạng tăng bilirubin máu liên hợp. Phòng ngừa suy dinh dưỡng và thiếu vitamin rất quan trọng để giúp thông đường mật và tránh chảy máu.

9. Bệnh sử ca bệnh

9.1.Bệnh sử ca bệnh #1

Một bé trai được sinh ra khi tuổi thai khoảng 36 tuần bởi người mẹ mang thai lần đầu. Thai kỳ và quá trình sinh không có biến chứng với điểm Apgar là 9 ở 1 và 5 phút. Cả mẹ và em bé đều có nhóm máu O+. Người mẹ chọn nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ. Lúc 24 giờ đầu đời, nhận thấy em bé bị vàng da và bilirubin toàn phần trong huyết thanh là 119,7 micromol/L (7 mg/dL). Bé được xuất viện về nhà vào cùng ngày với lịch hẹn khám theo dõi với bác sĩ nhi khoa lúc 1 tuần tuổi. Tuy nhiên, 48 giờ sau đó, em bé được đưa vào khoa cấp cứu. Khai thác bệnh sử từ người mẹ, thấy rằng em bé càng bị vàng da nhiều hơn, bú kém và ngủ gà. Khám cũng cho thấy bằng chứng thiếu dịch mức độ trung bình và vàng da đáng kể (cả lòng bàn chân). Khám thần kinh thì bình thường và bilirubin toàn phần trong huyết thanh là 342,1 micromol/L (20 mg/dL).

9.2.Bệnh sử ca bệnh #2

Một em bé đủ tháng được sinh ra bởi người mẹ đã có con trước đó có tiền sử vàng da trong giai đoạn sơ sinh, nhưng không cần nhập viện. Thai kỳ và quá trình sinh không có biến chứng với điểm Apgar là 8 và 9 lần lượt ở 1 và 5 phút. Mẹ và em bé lần lượt có nhóm máu O+ và B+. Lúc 12 giờ đầu đời, nhận thấy em bé bị vàng da và bilirubin toàn phần trong huyết thanh là 85,5 micromol/L (5 mg/dL). Xét nghiệm cho thấy test Coombs trực tiếp dương tính và có tế bào hồng cầu hình cầu nhỏ trên tiêu bản máu ngoại vi.

9.3.Các biểu hiện khác

Trẻ sơ sinh có thể có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh não do bilirubin. Các dấu hiệu này bao gồm cáu kỉnh kèm theo khóc thét lên, có thể sốt và tăng trương lực cơ (thường ảnh hưởng đến nhóm cơ duỗi), và cổ và thân mình ưỡn cong ra sau thành từng đợt rất đặc trưng. Trương lực cơ giảm và phản xạ Moro bất thường là những biểu hiện có thể có.

10.Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Vàng da thường được phát hiện bằng mắt thường bởi da và củng mạc mắt đổi màu vàng. Tuy nhiên, ược lượng mức độ vàng da bằng mắt thường có thể dẫn đến sai sót, nhất là ở trẻ sơ sinh có sắc tố da sẫm màu. Do đó, mỗi trẻ sơ sinh bị vàng da cần được đo nồng độ bilirubin qua da. Vàng da có tính chất sinh lý nếu xảy ra vào ngày thứ 2 sau sinh và hết trước một tuần đầu đời và số đo qua da bình thường. Tất cả trẻ sơ sinh bị vàng da trong 24 giờ đầu đời và những trẻ có số đo bilirubin qua da tăng sau 24 giờ đầu đời cần được đánh giá thêm.

10.1.Đánh giá vàng da bệnh lý

Nếu trẻ nhỏ hơn 24 giờ tuổi hoặc số đo bilirubin qua da là 205,2 micromol/L (12 mg/dL), cần định lượng bilirubin toàn phần huyết thanh. Nếu bilirubin toàn phần huyết thanh >205,2 micromol/L (12 mg/dL) hoặc > bách phân vị thứ 95 theo độ tuổi (tính bằng giờ) trên toán đồ, cần thực hiện test Coombs. Nếu test Coombs dương tính, phải kiểm tra nhóm máu ABO và Rh của mẹ và trẻ sơ sinh. Nếu không có sự bất đồng (bất đồng xảy ra khi mẹ thuộc nhóm máu O và trẻ sơ sinh thuộc nhóm máu A hoặc B hoặc khi mẹ là Rhesus – và trẻ sơ sinh là Rhesus +), cần xem xét bất đồng kháng nguyên nhóm máu phụ. Nếu âm tính, phải kiểm tra bilirubin trực tiếp huyết thanh.

10.2.Bilirubin trực tiếp >34.2 micromol/L (2 mg/dL)

Nếu bilirubin trực tiếp >34,2 micromol/L (2 mg/dL), cần xem xét và xét nghiệm các nguyên nhân khác gây tăng bilirubin liên hợp trong máu như bệnh tế bào gan thứ phát do nhiễm trùng/nguyên nhân chuyển hóa hoặc gen và bệnh đường mật ngoài gan.[38] Các xét nghiệm bao gồm xét nghiệm chức năng gan, nuôi cấy máu, tìm các chất chuyển hóa carbohydrate trong nước tiểu, axit amin huyết tương, axit amin nước tiểu, nuôi cấy nước tiểu, siêu âm bụng, và sinh thiết gan qua da.

10.3.Bilirubin trực tiếp <34.2 micromol/L (2 mg/dL)

Nếu bilirubin trực tiếp <34,2 micromol/L (2 mg/dL), cần kiểm tra các nguyên nhân gây tăng bilirubin không liên hợp trong máu (như thiếu máu huyết tán, thoát mạch, các nguyên nhân gây tăng tuần hoàn gan ruột hoặc quá trình liên hợp bị khiếm khuyết) bằng xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu. Nếu hematocrit >65%, cần xác định bệnh tăng hồng cầu bằng mức hematocrit (với mẫu máu tĩnh mạch hoặc động mạch). Nếu hematocrit bình thường hoặc giảm, cần kiểm tra số lượng hồng cầu lưới và tiêu bản máu ngoại vi. Nếu số lượng hồng cầu lưới tăng, cần xem xét các nguyên nhân gây thiếu máu huyết tán (bất đồng nhóm máu, thiếu enzym hồng cầu). Các xét nghiệm bao gồm nhóm máu và tầm soát glucose-6-phosphate dehydrogenase. Nếu tiêu bản máu bất thường, cần xác định khiếm khuyết màng hồng cầu đặc hiệu bằng xét nghiệm sức bền hồng cầu.

11. Các yếu tố nguy cơ

11.1.Mạnh

Người châu Á

  • Nồng độ bilirubin cao hơn được ghi nhận ở trẻ sơ sinh gốc Á với nồng độ đỉnh xảy ra muộn nhất ở trẻ sơ sinh gốc Tây Ban Nha và vào các thời điểm trung gian ở các nhóm dân cư Châu Âu và Bắc Mỹ chủ yếu dân tộc/ chủng tộc da trắng.Cơ chế có thể liên quan đến việc tăng sản xuất thứ phát do ảnh hưởng của gen.

Người Mỹ bản địa

  • Trẻ sơ sinh Mỹ bản địa có bilirubin toàn phần huyết thanh tối đa trung bình cao hơn, có thể là kết quả của việc tăng sản xuất thứ phát do ảnh hưởng của gen.

Mẹ bị đái tháo đường

  • Mẹ bị đái tháo đường làm tăng nguy cơ trẻ bị vàng da sơ sinh. Trẻ sơ sinh quá to có mẹ bị đái tháo đường phụ thuộc insulin có nồng độ erythropoietin cao và quá trình sinh hồng cầu tăng. Nồng độ beta-glucuronidase trong sữa của người mẹ bị đái tháo đường tăng gấp 3 lần.

Cân nặng khi sinh thấp

  • Yếu tố nguy cơ vàng da sơ sinh.

Tuổi thai giảm

  • Trẻ sơ sinh có tuổi thai nhỏ hơn có nhiều khả năng đạt mức bilirubin cần phải can thiệp hơn.

Điều này có lẽ là thứ phát do sự chưa trưởng thành của các enzym tham gia vào chuyển hóa bilirubin

Giảm lượng calo nạp vào và sút cân

  • Trẻ sơ sinh sút cân nhiều và lượng calo nạp vào cơ thể ít có bilirubin toàn phần huyết thanh cao hơn đáng kể. Các cơ chế tiềm năng bao gồm khả năng thanh thải bilirubin của gan giảm, tăng hoạt tính của hem oxygenase, tăng nồng độ axit béo không este hóa ảnh hưởng đến việc gắn bilirubin trên màng tế bào gan, gắn cạnh tranh với ligandin và ức chế diphosphoglucuronyl transferase.

Nuôi con bằng sữa mẹ

  • Quan sát thấy tỷ lệ mắc vàng da gia tăng ở trẻ bú sữa mẹ.Dạng khởi phát sớm có lẽ là thứ phát do chậm tiết sữa và bú kém, dẫn đến lượng calo nạp vào cơ thể giảm và mất nước, dẫn đến nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần cao hơn. Dạng khởi phát muộn được cho là do tăng tuần hoàn gan ruột của bilirubin. Các yếu tố khác trong sữa mẹ có liên quan, bao gồm 3-alpha 20-beta pregnanediol, axit béo tự do không ester hóa (ức chế glucuronyl transferase gan), lipoprotein lipase, và hoạt tính beta-glucuronidase.

11.2.Yếu

Oxytocin khi chuyển dạ

  • Tỷ lệ vàng da sơ sinh gia tăng ở trẻ sơ sinh có mẹ nhận oxytocin đã được báo cáo. Điều này là vì tan máu thứ phát do giảm sức bền hồng cầu.

Chậm kẹp dây rốn (2-3 phút)

  • Có sự gia tăng đáng kể số trẻ cần chiếu đèn để điều trị vàng da ở nhóm kẹp dây rốn muộn so với kẹp dây rốn sớm.

Các yếu tố về gen

  • Một nghiên cứu bệnh-chứng được thực hiện ở Đông Nam Trung Quốc (tỉnh Phúc Kiến) báo cáo rằng đột biến G211 ở gen UGT1A1, bất đồng nhóm máu ABO, thiếu G6PD , và sự lặp lại kiểu gen SS ở vùng promoter của gen HO-1 là các yếu tố nguy cơ của tình trạng tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh.

Các yếu tố bệnh sử & thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chính

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

  • Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm gốc Châu Á, mẹ bị đái tháo đường, cân nặng khi sinh thấp, tuổi thai giảm, giảm lượng calo nạp vào và sút cân, và bú sữa mẹ.

Tiến triển từ đầu đến chân (thường gặp)

  • Đầu tiên xuất hiện ở mặt, tiến triển theo hướng từ đầu đến chân khi bilirubin toàn phần huyết thanh tăng.

Tuổi thai giảm (thường gặp)

  • Nguy cơ vàng da tăng khi tuổi thai giảm

Nam giới (thường gặp)

  • Vàng da sơ sinh thường gặp hơn ở nam giới.

Tiền sử gia đình bị vàng da (không thường gặp)

  • Tiền sử vàng da ở anh chị em ruột trước đó gợi ý bất đồng nhóm máu, vàng da do sữa mẹ, hoặc thiếu glucose-6- phosphate dehydrogenase.

Tiền sử gia đình bị thiếu máu (không thường gặp)

  • Ở bệnh nhân bị thiếu máu huyết tán di truyền (bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu hình bầu dục di truyền, thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase, thiếu pyruvate kinase, thiếu máu tế bào hình liềm, thalassemia), các đặc điểm lâm sàng bao gồm vàng da sơ sinh, sỏi mật, và thiếu máu. Trong một số trường hợp, cắt lách là một lựa chọn điều trị (ví dụ như với bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm). Do đó, nếu có tiền sử gia đình bị thiếu máu và/hoặc cắt lách, cần nghi ngờ các tình trạng chuyển hóa/gen.

Tiền sử gia đình cắt lách (không thường gặp)

  • Ở bệnh nhân bị thiếu máu huyết tán di truyền (bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu hình bầu dục di truyền, thiếu glucose-6-phosphate dehydrogenase, thiếu pyruvate kinase, thiếu máu tế bào hình liềm, thalassemia), các đặc điểm lâm sàng bao gồm vàng da sơ sinh, sỏi mật, và thiếu máu. Trong một số trường hợp, cắt lách là lựa chọn điều trị (ví dụ như với bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm). Do đó, nếu có tiền sử gia đình bị thiếu máu và/hoặc cắt lách, cần nghi ngờ các tình trạng chuyển hóa/gen.

Mẹ phơi nhiễm với sulphonamides hoặc thuốc chống sốt rét (không thường gặp)

  • Điều này dẫn đến tình trạng tăng phá hủy hồng cầu và tăng sản xuất hem, nó được chuyển thành bilirubin tự do quá mức; gan chưa trưởng thành nên không thể xử lý được lượng bilirubin tự do dư thừa này

Gan lách to (không thường gặp)

  • Gợi ý bệnh tế bào gan

Tật đầu nhỏ (không thường gặp)

  • Gợi ý nhiễm trùng bẩm sinh

Viêm màng mạch võng mạc (không thường gặp)

  • Gợi ý nhiễm trùng bẩm sinh

Nhỏ so với tuổi thai (không thường gặp)

  • Gợi ý nhiễm trùng bẩm sinh

Tụ máu dưới da đầu (không thường gặp)

  • Thoát mạch hồng cầu.

Tăng trương lực cơ (không thường gặp)

  • Dấu hiệu muộn của bệnh não do bilirubin.

Khóc thét (không thường gặp)

  • Dấu hiệu muộn của bệnh não do bilirubin.

Cổ ưỡn cong ra sau (không thường gặp)

  • Dấu hiệu muộn của bệnh não do bilirubin

Lưng ưỡn cong ra sau (không thường gặp)

  • Dấu hiệu muộn của bệnh não do bilirubin.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Ngạt chu sinh (không thường gặp)

  • Có thể làm giảm gắn bilirubin với albumin và tăng lượng bilirubin tự do (không liên hợp) qua hàng rào máu-não.

Thai to (không thường gặp)

  • Gợi ý mẹ bị đái tháo đường, tăng nguy cơ.

Đa huyết (không thường gặp)

  • . Gợi ý bệnh đa hồng cầu

Giảm trương lực cơ (không thường gặp)

  • Dấu hiệu sớm của bệnh não do bilirubin.

Ngủ gà (không thường gặp)

  • Dấu hiệu sớm của bệnh não do bilirubin.

12. Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm hàng đầu cần chỉ định

Xét nghiệmKết quả
Chỉ số bilirubin qua da

• Xét nghiệm sàng lọc. Cần xác định bằng thông số bilirubin toàn phần huyết thanh nếu giá trị số đo qua da >205,2 micromol/L (12 mg/dL).

sinh lý or tăng cao
Bilirubin toàn phần huyết thanh

• Xét nghiệm tốt nhất để xác định chẩn đoán. Lấy máu và tránh nguồn sáng mạnh; gửi đến phòng xét nghiệm để xử lý càng sớm càng tốt. Giá trị cụ thể trên toán đồ đặc hiệu theo tuổi (giờ). Bilirubin toàn phần >205,2 micromol/L (12 mg/dL) cần xét nghiệm thêm.

tăng
Xét nghiệm Coombs trực tiếp

• Chẩn đoán đồng miễn dịch ABO hoặc Rh.

dương tính hoặc âm tính
Bilirubin trực tiếp huyết thanh

• Thành phần trực tiếp >34,2 micromol/L (2 mg/dL) cần xét nghiệm tập trung vào tình trạng vàng da do tăng bilirubin liên hợp. Bilirubin gián tiếp là phần không liên hợp, từ việc trừ đi giá trị bilirubin trực tiếp từ bilirubin toàn phần huyết thanh.

tăng hoặc giảm
Hematocritthiếu máu tan máu nếu <45%;
• Thường chỉ cần mẫu mao mạch là đủ. Cần mẫu máu (tĩnh mạch hoặc động mạch) trung tâm để xác định bệnh đa hồng cầu.đa hồng cầu nếu >65%
Công thức máu toàn phầnsố lượng bạch cầu hoặc tiểu
• Số lượng bạch cầu cao hay thấp có thể gợi ý nhiễm trùng huyết. Giảm tiểu cầu có thể gợi ý nhiễm trùng huyết.cầu cao hoặc thấp
Số lượng hồng cầu lưới

• Số lượng tăng gợi ý tan máu.

bình thường hoặc tăng
Tiêu bản máu ngoại vịhình dạng/kích thước hồng cầu
• Bằng chứng huyết tán. Có thể hỗ trợ chẩn đoán bệnh hồng cầu hình cầu di truyền.bình thường hoặc bất thường
Nhóm máu

• Nếu mẹ có nhóm máu O và trẻ sơ sinh có nhóm máu A hoặc B, gợi ý bất đồng ABO. Mẹ có Rh âm tính với trẻ sơ sinh có Rh dương tính gợi ý bất đồng Rh

tình trạng ABO và Rh

 

Các xét nghiệm khác có thể cân nhắc
Xét nghiệmKết quả
Sàng lọc glucose-6-phosphate dehydrogenase

• Nên thực hiện sau vài tuần để tránh âm tính giả, vì mức enzym cao hơn ở RBC non trong tuần hoàn.

Mức enzym bình thường hoặc giảm
Xét nghiệm sức bền hồng cầu

• Dương tính trong bệnh hồng cầu hình cầu di truyền

Dương tính hoặc âm tính
Nuôi cấy máu

• Dương tính trong nhiễm trùng huyết

Dương tính hoặc âm tính
Xét nghiệm chức năng gan

• Mức albumin giảm có thể giúp đánh giá khả năng gắn bilirubin và nguy cơ nhiễm độc bilirubin. Men gan có thể tăng trong nhiễm trùng bẩm sinh.

Bình thường, tăng hoặc giảm
Tìm các chất chuyển hóa carbohydrat trong nước tiểu

• Xuất hiện trong rối loạn chuyển hóa galactose máu, nếu trẻ sơ sinh đang ăn đồ ăn có chứa galactose.

Có hoặc không có
Axít amin huyết tương

• Bất thường trong rối loạn chuyển hóa bẩm sinh đặc hiệu

Bình thường hoặc tăng
Axít hữu cơ nước tiểu

• Bất thường trong rối loạn chuyển hóa bẩm sinh đặc hiệu

Bình thường hoặc tăng
Nuôi cấy nước tiểu

• Dương tính trong nhiễm trùng đường tiết niệu.

Dương tính hoặc âm tính
Siêu âm bụng

• Bất thường trong các ca bệnh tế bào gan đặc hiệu hoặc các nguyên nhân tắc nghẽn gây vàng da liên hợp.

Bình thường hoặc bất thường
Sinh thiết gan qua da

• Bất thường trong thiểu sản đường mật trong gan, rối loạn chuyển hóa và dự trữ, nhiễm trùng.[39]

Bình thường hoặc bất thường
Chẩn đoán phân biệt
DIAGNOSIS
Tình trạngCác dấu hiệu/triệu chứng giúp chẩn đoán phân biệtCác xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt
Caroten huyết• Màu vàng chủ yếu thấy ở lòng bàn tay và lòng bàn chân nhưng không thấy ở củng mạc mắt và niêm mạc.

 

• Nồng độ bilirubin toàn phần huyết thanh sẽ bình thường. Nồng độ carotene huyết thanh tăng

 

13. Các khuyến cáo

Mục tiêu điều trị chính tình trạng tăng bilirubin huyết không liên hợp là phòng ngừa nhiễm độc bilirubin,đặc biệt là bệnh não do bilirubin và vàng da nhân. Toán đồ Bhutani giúp đánh giá nguy cơ dựa trên nồng độ bilirubin.

13.1.Tăng bilirubin không liên hợp

Chiếu đèn

  • Trẻ sơ sinh có nồng độ bilirubin toàn phần huyết thanh > bách phân vị thứ 95 trên toán đồ đặc hiệu theo giờ được điều trị chiếu đèn để làm giảm mức bilirubin. [Bhutani nomogram guidelines for phototherapy in hospitalised infants of 35 or more weeks’ gestation] (http:// pediatrics.aappublications.org/content/114/1/297#xref-fig-3-1).Có thể bắt đầu chiếu đèn ở những trẻ sơ sinh này nếu đánh giá lâm sàng gợi ý rằng bilirubin dự kiến tăng cao.
  • Chiếu đèn sử dụng năng lượng ánh sáng gây phản ứng quang hóa để biến đổi bilirubin thành các đồng phân ít ái tính với lipid và dễ dàng bài xuất hơn, phá vỡ các sản phẩm không cần thiết cho quá trình liên hợp trong gan. Bước sóng chiếu đèn hiệu quả nhất từ 425 nm đến 490 nm.
  • Chiếu đèn với ánh sáng đôi thường được cho là có hiệu quả hơn chiếu đèn ánh sáng đơn hoặc sợi quang. Chiếu đèn sợi quang và diode phát sáng (LED) là biện pháp