Dịch trong hồi sức: Lịch sử phát triển, Các loại dịch hồi sức

0
87
Dịch trong hồi sức
Dịch trong hồi sức

Hồi sức dịch bằng dung dịch keo và dịch tinh thể là một can thiệp phổ biến trong y học cấp tính. Việc lựa chọn và sử dụng loại dịch hồi sức dựa trên các nguyên tắc sinh lý, nhưng thực hành lâm sàng được quyết định chủ yếu bởi sở thích của bác sĩ lâm sàng, với sự thay đổi rõ rệt theo vùng. Không có dịch hồi sức lý tưởng tồn tại. Có bằng chứng mới nổi cho thấy loại và liều lượng dịch hồi sức có thể ảnh hưởng đến kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm. Mặc dù được suy ra từ các nguyên tắc sinh lý, nhưng các dung dịch keo không mang lại lợi thế đáng kể so với các dung dịch tinh thể về khía cạnh hiệu quả huyết động. Albumin được coi là dung dịch keo tham chiếu, nhưng chi phí của nó là một hạn chế cho việc sử dụng.

Mặc dù albumin đã được xác định là an toàn để sử dụng làm dịch hồi sức ở hầu hết các bệnh nhân nguy kịch và có thể có vai trò trong giai đoạn đầu nhiễm trùng huyết, nhưng việc sử dụng nó có liên quan đến gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân chấn thương sọ não. Việc sử dụng các dung dịch tinh bột hydroxyethyl (HES) có liên quan đến tăng tỷ lệ điều trị thay thế thận và các tác dụng phụ ở bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực (ICU). Không có bằng chứng để khuyến cáo sử dụng các dung dịch keo bán tổng hợp khác.

Các dung dịch muối cân bằng là các dịch hồi sức ban đầu cơ bản, mặc dù có rất ít bằng chứng trực tiếp về tính an toàn và hiệu quả của chúng. Việc sử dụng nước muối đẳng trương có liên quan đến sự phát triển của nhiễm toan chuyển hóa và tổn thương thận cấp. Sự an toàn của các dung dịch ưu trương chưa được thiết lập.

Tất cả các loại dịch hồi sức có thể góp phần vào sự hình thành phù mô kẽ, đặc biệt với tình trạng viêm khi mà dịch hồi sức được sử dụng quá mức. Các bác sĩ săn sóc đặc biệt nên xem xét việc sử dụng dịch hồi sức vì họ sẽ sử dụng bất kỳ loại thuốc tiêm tĩnh mạch nào khác. Việc lựa chọn loại dịch cụ thể nên dựa trên chỉ định, chống chỉ định, và tác dụng có hại tiềm ẩn để tối đa hóa hiệu quả và giảm thiểu độc tính.

LỊCH SỬ CÁC LOẠI DỊCH TRONG HỒI SỨC

Năm 1832, Robert Lewins đã mô tả tác dụng của việc truyền tĩnh mạch dung dịch muối được kiềm hóa khi điều trị các bệnh nhân trong đại dịch dịch tả. Ông quan sát thấy rằng “số lượng cần thiết để truyền có thể sẽ được tìm thấy phụ thuộc vào số lượng huyết thanh bị mất; ông đưa bệnh nhân về trạng thái gần như bình thường về lượng máu tuần hoàn trong các mạch máu.”1 Các quan sát của Lewins vẫn chính xác đến ngày hôm nay dù chúng có từ gần 200 năm trước.

Dịch hồi sức không máu trong thời kỳ hiện đại được tiến hành bởi Alexis Hartmann, người đã điều chỉnh một dung dịch muối sinh lý được phát triển vào năm 1885 bởi Sidney Ringer để bù nước cho trẻ em bị viêm dạ dày ruột.2 Với sự phát triển của sự phân tách máu vào năm 1941, albumin người đã được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1941 với số lượng lớn để hồi sức cho những bệnh nhân bị bỏng trong cuộc tấn công Trân Châu Cảng cùng năm.

Hình 1. Vai trò của lớp Glycocalyx nội mô trong việc sử dụng Dịch hồi sức.
Hình 1. Vai trò của lớp Glycocalyx nội mô trong việc sử dụng Dịch hồi sức.

” Cấu trúc và chức năng của lớp glycocalyx nội mô, một mạng lưới glycoprotein và proteoglycan liên kết màng trên các tế bào nội mô, là những yếu tố chính quyết định tính thấm của màng trong các hệ cơ quan mạch máu khác nhau. Bảng A cho thấy lớp glycocalyx nội mô khỏe mạnh và Bảng B cho thấy lớp glycocalyx nội mô bị tổn thương và kết quả là ảnh hưởng đến tính thấm, bao gồm sự phát triển của phù mô kẽ ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người trong tình trạng viêm (ví dụ, nhiễm trùng huyết).”

Ngày nay, các loại dịch không máu được sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân được gây mê toàn thân trong phẫu thuật lớn, ở bệnh nhân bị chấn thương nặng và bỏng, và ở những bệnh nhân trong ICU. Đây là một trong những can thiệp phổ biến nhất trong y học cấp tính. Liệu pháp truyền dịch chỉ là một thành phần của chiến lược hồi sức huyết động phức tạp. Nó chủ yếu nhằm để khôi phục thể tích nội mạch.

hồi lưu tĩnh mạch ở trạng thái cân bằng với cung lượng tim, các đáp ứng qua trung gian giao cảm điều hòa cả tuần hoàn dung tích ly tâm (tĩnh mạch) và độ dẫn hướng tâm (động mạch) ngoài việc co bóp cơ tim.3 Điều trị bổ trợ cho hồi sức dịch, chẳng hạn như sử dụng các catecholamine để tăng cường sức co bóp cơ tim và hồi lưu tĩnh mạch, cần được xem xét sớm để hỗ trợ cho suy sụp tuần hoàn.4 Ngoài ra, những thay đổi về vi tuần hoàn ở các cơ quan quan trọng thay đổi nhiều theo thời gian và dưới các trạng thái bệnh lý khác nhau, và cần xem xét ảnh hưởng của việc truyền dịch lên chức năng của cơ quan đích cùng với tác dụng lên thể tích nội mạch.

SINH LÝ HỌC CỦA DỊCH HỒI SỨC

Trong nhiều thập kỷ, các bác sĩ lâm sàng đã lựa chọn dịch hồi sức dựa trên mô hình khoang cổ điển – cụ thể là khoang chứa dịch nội bào, các thành phần kẽ và nội mạch của khoang dịch ngoại bào, và các yếu tố quyết định sự phân bố dịch trên các khoang này. Vào năm 1896, nhà sinh lý học người Anh Ernest Starling đã phát hiện ra rằng các mao mạch và tĩnh mạch sau mao mạch hoạt động như một màng bán thấm hấp thu dịch từ khoảng kẽ.5 Nguyên tắc này được điều chỉnh để xác định chênh lệch áp lực thủy tĩnh và áp lực keo qua màng bán thấm như là nguyên lý quyết định cho sự trao đổi xuyên mạch.

Các mô tả gần đây đã đặt câu hỏi cho các mô hình cổ điển này. Một mạng lưới glycoprotein và proteoglycans gắn màng ở phía bên cạnh của các tế bào nội mô đã được xác định là lớp glycocalyx nội mô8 (Hình 1). Khoảng bên dưới lớp glycocalyx tạo ra một áp lực keo là yếu tố quan trọng quyết định của dòng xuyên mao mạch. Các mao mạch không lỗ khắp khoảng kẽ đã được xác định, cho thấy sự hấp thụ dịch không xảy ra qua các mao mạch tĩnh mạch mà là dịch từ khoảng kẽ, đi qua một số lượng nhỏ các lỗ lớn, rồi được đưa trở lại tuần hoàn chính như mạch bạch huyết được điều hòa thông qua các phản ứng trung gian bởi giao cảm.

Cấu trúc và chức năng của lớp glycocalyx nội mô là những yếu tố chính quyết định tính thấm của màng trong các hệ cơ quan mạch máu khác nhau. Tính toàn vẹn, hay “rò rỉ”, của lớp này, có khả năng phát triển phù nề mô kẽ, thay đổi đáng kể giữa các hệ thống cơ quan, đặc biệt là trong tình trạng viêm, như nhiễm trùng huyết,10 và sau phẫu thuật hoặc chấn thương, khi truyền dịch hồi sức thường được sử dụng.

DỊCH HỒI SỨC LÝ TƯỞNG

Dịch hồi sức lý tưởng phải là loại dịch tạo ra sự gia tăng có thể dự đoán và duy trì thể tích nội mạch, có thành phần hóa học càng gần với dịch ngoại bào càng tốt, được chuyển hóa và bài tiết hoàn toàn mà không tích lũy trong các mô, không tạo ra tác dụng bất lợi toàn thân hoặc về mặt chuyển hóa, và có hiệu quả về mặt chi phí trong việc cải thiện kết cục của bệnh nhân. Hiện nay, không có dịch như vậy cho sử dụng trên lâm sàng.

Các loại dịch hồi sức được chia thành các dung dịch keo và tinh thể (Bảng 1). Các dung dịch keo là huyền phù của các phân tử trong dung dịch chất mang, chúng tương đối không có khả năng xuyên qua màng mao mạch bán thấm khỏe mạnh do trọng lượng phân tử của các phân tử này. Dịch tinh thể là các dung dịch của các ion có thể thấm tự do nhưng chứa nồng độ natri và cloride để quyết định tính trương của dịch.

Những người ủng hộ các dung dịch keo đã lập luận rằng chất keo có hiệu quả hơn trong việc làm tăng thể tích nội mạch vì chúng được giữ lại trong khoang nội mạch và duy trì áp lực keo. Hiệu ứng tiết kiệm thể tích của chất keo, so với tinh thể, được coi là một lợi thế, được mô tả theo tỷ lệ 1:3 của chất keo với tinh thể để duy trì thể tích nội mạch. Các chất keo bán tổng hợp có thời gian tác dụng ngắn hơn dung dịch albumin người nhưng được chuyển hóa và bài tiết tích cực.

Những người ủng hộ các dung dịch tinh thể đã lập luận rằng các chất keo, đặc biệt là albumin người, rất tốn kém và không thực tế để sử dụng làm dịch hồi sức, đặc biệt trong điều kiện hiện trường. Các dịch tinh thể là rẻ tiền và có sẵn rộng rãi và có một vai trò, mặc dù chưa được chứng minh, như là dịch hồi sức đầu tay. Tuy nhiên, việc sử dụng dịch tinh thể có liên quan kinh điển với sự phát triển của phù mô kẽ có ý nghĩa lâm sàng.

CÁC LOẠI DỊCH HỒI SỨC

Trên thế giới, có sự khác biệt lớn trong thực hành lâm sàng đối với việc lựa chọn dịch hồi sức. Sự lựa chọn được xác định chủ yếu bởi các khu vực và ưa thích của bác sĩ dựa trên các phác đồ của cơ quan, tính sẵn có, chi phí và tiếp thị thương mại. Tài liệu đồng thuận về việc sử dụng dịch hồi sức đã được phát triển và hướng chủ yếu vào các nhóm bệnh nhân cụ thể, nhưng khuyến cáo như vậy chủ yếu dựa trên ý kiến chuyên gia hoặc bằng chứng lâm sàng chất lượng thấp. Các tổng quan hệ thống về các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đều cho thấy rằng có rất ít bằng chứng về việc hồi sức với một loại dịch này so với loại dịch khác làm giảm nguy cơ tử vong hoặc bất kỳ dịch nào hiệu quả hơn hoặc an toàn hơn bất kỳ loại dịch khác.

ALBUMIN

Albumin người (4 đến 5%) trong nước muối được xem là dung dịch keo tham chiếu. Nó được tạo ra bởi sự phân tách máu và được xử lý nhiệt để ngăn ngừa sự lây truyền của virus gây bệnh. Đây là một dung dịch đắt tiền để sản xuất và phân phối, và tính khả dụng của nó bị hạn chế ở các nước thu nhập thấp và trung bình.

Vào năm 1998, các bài đánh giá về Albumin trong chấn thương của Cochrane đã công bố một phân tích gộp so sánh tác dụng của albumin với các dung dịch tinh thể ở bệnh nhân bị giảm thể tích, bỏng hoặc giảm albumin máu và kết luận rằng việc sử dụng albumin có liên quan với sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong (nguy cơ tương đối, 1.68; khoảng tin cậy 95% [CI], 1.26 đến 2.23; P <0.01). Mặc dù có những hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ của các nghiên cứu được đưa vào, nhưng phân tích gộp này đã tạo ra báo động đáng kể, đặc biệt ở các quốc gia đã sử dụng một lượng lớn albumin để hồi sức.

Do đó, các nhà nghiên ở Úc và New Zealand đã tiến hành nghiên cứu Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE), một thử nghiệm mù, ngẫu nhiên, có đối chứng, để kiểm tra sự an toàn của albumin ở 6997 người lớn trong ICU.18 Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hồi sức với 4% albumin so với nước muối về tỷ lệ tử vong ngày 28. Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa albumin và nước muối về tỷ lệ tử vong (nguy cơ tương đối, 0.99; KTC 95%, 0.91 đến 1.09; P = 0.87) hoặc sự phát triển của suy cơ quan mới.

Table 1. Types and Compositions of Resuscitation Fluids.
Table 1. Types and Compositions of Resuscitation Fluids.

Các phân tích thêm từ nghiên cứu SAFE đã cung cấp những hiểu biết mới về hồi sức dịch trong bệnh nhân ICU. Hồi sức bằng albumin có liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong sau 2 năm ở những bệnh nhân chấn thương sọ não (nguy cơ tương đối, 1.63; 95% CI, 1.17 đến 2.26; P = 0.003). Kết quả này được cho là do tăng áp lực nội sọ, đặc biệt là trong tuần đầu tiên sau chấn thương. Hồi sức bằng albumin có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong được điều chỉnh ngày 28 ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng (tỷ số chênh, 0.71; 95% CI, 0.52 đến 0.97; P = 0.03), cho thấy một lợi ích tiềm năng, nhưng không quá nhiều, ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng. Không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tỷ lệ tử vong sau 28 ngày ở những bệnh nhân giảm albumin (mức albumin, ≤25 g/L) (OR, 0.87; CI 95%, 0.73 đến 1.05).

Trong nghiên cứu SAFE, không có sự khác biệt đáng kể về điểm đích của hồi sức huyết động, chẳng hạn như huyết áp động mạch trung bình hoặc tần số tim, được quan sát giữa nhóm albumin và nước muối, mặc dù việc sử dụng albumin có liên quan đến sự gia tăng nhỏ về mặt lâm sàng của áp lực tĩnh mạch trung tâm. Tỷ lệ thể tích albumin so với thể tích muối được sử dụng để đạt được các điểm đích này được quan sát là 1:1.4.

Năm 2011, các nhà nghiên cứu ở châu Phi hạ Sahara đã báo cáo kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng – Nghiên cứu Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST) – so sánh việc sử dụng bolus của albumin hoặc nước muối với không bolus dịch hồi sức ở 3141 trẻ em bị sốt có giảm tưới máu. Trong nghiên cứu này, hồi sức bolus bằng albumin hoặc nước muối dẫn đến tỷ lệ tử vong tương tự sau 48 giờ, nhưng có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ tử vong sau 48 giờ liên quan đến cả hai liệu pháp, so với không bolus (nguy cơ tương đối, 1.45; 95% CI, 1.13 đến 1.86; P = 0.003). Nguyên nhân chính gây tử vong ở những bệnh nhân này là do trụy tim mạch chứ không phải do quá tải dịch hoặc nguyên nhân thần kinh, cho thấy có khả năng tương tác bất lợi giữa hồi sức dịch bolus và đáp ứng thần kinh thể dịch bù trừ. Mặc dù thử nghiệm này được thực hiện ở một dân số trẻ em cụ thể trong một môi trường mà ở đó điều kiện chăm sóc đặt biệt bị hạn chế hoặc không có, nhưng kết quả đặt ra câu hỏi về vai trò của hồi sức dịch bolus với albumin hoặc nước muối trong các quần thể bệnh nhân nặng khác. Các quan sát trong các nghiên cứu chính này thách thức các khái niệm dựa trên sinh lý về hiệu quả của albumin và vai trò của nó như một dung dịch hồi sức. Trong bệnh cấp tính, có vẻ như các ảnh hưởng huyết động và ảnh hưởng trên kết cục bệnh nhân làm trung tâm của albumin phần lớn tương đương với dung dịch muối. Cho dù những đối tượng cụ thể, đặc biệt là những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng, có thể được hưởng lợi từ hồi sức albumin vẫn còn được xác định.

DUNG DỊCH KEO BÁN TỔNG HỢP

Tính khả dụng hạn chế và chi phí tương đối của albumin người đã thúc đẩy sự phát triển và tăng cường sử dụng các dung dịch keo bán tổng hợp trong suốt 40 năm qua. Trên toàn cầu, các dung dịch HES là các chất keo bán tổng hợp được sử dụng phổ biến nhất, đặc biệt là ở châu Âu. Các dung dịch keo bán tổng hợp khác bao gồm gelatin được succinyl hóa, các chế phẩm polygeline gelatin liên kết với urea, và các dung dịch dextran. Việc sử dụng các dung dịch dextran phần lớn đã được thay thế bằng việc sử dụng các dung dịch bán tổng hợp khác.

Các dung dịch HES được sản xuất bằng cách thay thế hydroxyethyl của amylopectin thu được từ bo bo, ngô, hoặc khoai tây. Một mức độ cao của sự thay thế trên các phân tử glucose bảo vệ chống lại sự thủy phân bởi các amylase không đặc hiệu trong máu, do đó kéo dài sự gia tăng thể tích nội mạch, nhưng việc này làm tăng khả năng HES tích tụ trong các mô lưới nội mô, như da (dẫn đến ngứa), gan, và thận.

Các dung dịch HES là các chất keo bán tổng hợp được sử dụng phổ biến nhất
Các dung dịch HES là các chất keo bán tổng hợp được sử dụng phổ biến nhất

Việc sử dụng HES, đặc biệt là các chế phẩm có trọng lượng phân tử cao, có liên quan đến sự thay đổi về đông máu – cụ thể là thay đổi các phép đo độ nhớt-đàn hồi và ly giải fibrin – mặc dù hậu quả lâm sàng của các tác động này trong các quần thể bệnh nhân cụ thể, chẳng hạn như phẫu thuật hoặc bệnh nhân bị chấn thương, không xác định được. Báo cáo nghiên cứu đã đặt câu hỏi về tính an toàn của các dung dịch HES đậm đặc (10%) với trọng lượng phân tử hơn 200 kD và tỷ lệ thay thế mol hơn 0.5 ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng, với sự gia tăng tỷ lệ tử vong, tổn thương thận cấp, và sử dụng liệu pháp thay thế thận. Các dung dịch HES hiện đang sử dụng đã giảm nồng độ (6%) với trọng lượng phân tử là 130 kD và tỷ lệ thay thế mol là 0.38 đến 0.45. Chúng có sẵn trong các loại dung dịch mang tinh thể khác nhau.

Các dung dịch HES được sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân được gây mê trong phẫu thuật lớn, đặc biệt là một thành phần của chiến lược bù dịch quanh phẫu thuật hướng mục tiêu, như một dịch hồi sức đầu tay trong quân đội, và ở bệnh nhân trong ICU. Vì tiềm năng rằng các dung dịch như vậy có thể tích lũy trong các mô, nên liều HES tối đa hàng ngày được khuyến cáo là 33 đến 50 mL/kg/ngày.

Trong một thử nghiệm mù, ngẫu nhiên, có đối chứng với 800 bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng trong ICU, các nghiên cứu viên Scandinavi đã báo cáo rằng việc sử dụng HES 6% (130/0.42), so với Ringer’s acetate, có liên quan đến sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ tử vong ngày 90 (nguy cơ tương đối, 1.17; 95%CI, 1.01 đến 1.30; P = 0.03) và tăng đáng kể 35% về tỷ lệ điều trị thay thế thận. Những kết quả này phù hợp với các thử nghiệm trước đây là HES 10% (200/0.5) ở các quần thể bệnh nhân tương tự.

Trong một nghiên cứu mù, ngẫu nhiên, có đối chứng, the Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST), bao gồm 7000 người lớn trong ICU, việc sử dụng HES 6% (130/0.4), so với nước muối, không khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong ngày 90 (nguy cơ tương đối, 1.06; 95% CI, 0.96 đến 1.18; P = 0.26). Tuy nhiên, việc sử dụng HES có liên quan đến sự gia tăng đáng kể 21% về tỷ lệ điều trị thay thế thận.

Cả thử nghiệm Scandinavia và CHEST đều cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về điểm cuối hồi sức huyết động ngắn hạn, ngoài việc tăng thoáng qua áp lực tĩnh mạch trung tâm và nhu cầu thuốc vận mạch thấp hơn với HES trong CHEST. Tỷ lệ quan sát được của HES so với dịch tinh thể trong các thử nghiệm này là xấp xỉ 1:1.3, phù hợp với tỷ lệ albumin so với nước muối được báo cáo trong nghiên cứu SAFE18 và trong các thử nghiệm mù, đối chứng, ngẫu nhiên, gần đây của HES.

Trong CHEST, HES có liên quan đến việc tăng lượng nước tiểu ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị tổn thương thận cấp nhưng với sự gia tăng song song nồng độ creatinine huyết thanh ở những bệnh nhân có nguy cơ tổn thương thận cấp. Ngoài ra, việc sử dụng HES có liên quan đến việc tăng sử dụng các sản phẩm máu và tăng tỷ lệ các tác dụng phụ, đặc biệt là ngứa.

Liệu các kết quả này có thể khái quát hóa việc sử dụng các dung dịch keo bán tổng hợp khác, chẳng hạn như các chế phẩm gelatin hoặc polygeline, vẫn chưa được biết. Một nghiên cứu quan sát gần đây đã làm tăng mối lo ngại về nguy cơ tổn thương thận cấp liên quan đến việc sử dụng các dung dịch gelatin. Tuy nhiên,các dung dịch này chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng chất lượng cao cho đến nay. Trong các bằng chứng hiện tại về việc thiếu lợi ích lâm sàng, độc tính tiềm tàng, và tăng chi phí, việc sử dụng các dung dịch keo bán tổng hợp để hồi sức dịch ở bệnh nhân bị bệnh nặng là rất khó để chứng minh là đúng.

DUNG DỊCH TINH THỂ

Natri cloride (nước muối) là dịch tinh thể được sử dụng phổ biến nhất trên toàn cầu, đặc biệt là ở Hoa Kỳ. Nước muối đẳng trương (0.9%) chứa natri và cloride ở nồng độ bằng nhau, làm cho nó trở nên đẳng trương so với dịch ngoại bào. Thuật ngữ “muối đẳng trương” xuất phát từ các nghiên cứu về ly giải hồng cầu của nhà sinh lý học người Hà Lan, ông Hartog Hamburger, vào năm 1882 và 1883, cho thấy 0.9% là nồng độ muối trong máu người, thay vì nồng độ thực tế là 0.6%.

Sự khác biệt ion mạnh của nước muối 0.9% là 0, với kết quả là việc sử dụng một lượng lớn nước muối dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa do tăng cloride máu. Các tác dụng bất lợi như rối loạn chức năng miễn dịch và thận đã được cho là do hiện tượng này, mặc dù hậu quả lâm sàng của những ảnh hưởng này là không rõ ràng.

Lo ngại về tình trạng quá tải natri và nước liên quan đến hồi sức bằng nước muối đã dẫn đến khái niệm hồi sức thể tích “tinh thể nhỏ” với việc sử dụng các dung dịch muối ưu trương (3%, 5% và 7.5%). Tuy nhiên, việc sử dụng ban đầu các dung dịch muối ưu trương để hồi sức, đặc biệt ở những bệnh nhân chấn thương sọ não, đã không cải thiện kết quả ngắn hạn hoặc dài hạn. Các dung dịch tinh thể có thành phần hóa học gần bằng dịch ngoại bào đã được gọi là các dung dịch “cân bằng” hoặc “sinh lý” và là các dẫn xuất của các dung dịch nguyên thủy Hartmann’s và Ringer’s. Tuy nhiên, không có dung dịch nào thực sự cân bằng hoặc sinh lý (Bảng 1).

Các dung dịch muối cân bằng tương đối nhược trương vì chúng có nồng độ natri thấp hơn dịch ngoại bào. Do tính không ổn định của các dung dịch chứa bicarbonate trong hộp nhựa, các anion thay thế, chẳng hạn như lactate, acetate, gluconate, và malate đã được sử dụng. Sử dụng quá mức các dung dịch muối cân bằng có thể dẫn đến tăng lactate, kiềm chuyển hóa, và giảm tính thẩm thấu của máu (với natri lactate tổng hợp) và độc tính tim (với acetate). Việc bổ sung calci trong một số dung dịch có thể tạo ra vi thuyên tắc với truyền hồng cầu có chứa citrate.

Trước mối lo ngại về việc dư thừa natri và cloride liên quan đến nước muối đẳng trương, các dung dịch muối cân bằng ngày càng được khuyến cáo là dịch hồi sức đầu tay ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật, bệnh nhân bị chấn thương, và bệnh nhân bị nhiễm toan ketone đái tháo đường. Hồi sức bằng dung dịch muối cân bằng là một yếu tố quan trọng trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân bị bỏng, mặc dù có mối lo ngại ngày càng tăng về tác dụng phụ của tình trạng quá tải dịch, và một chiến lược “giảm thể tích cho phép” ở những bệnh nhân này đã được ủng hộ.

Một nghiên cứu quan sát đoàn hệ đã so sánh tỷ lệ biến chứng lớn ở 213 bệnh nhân chỉ nhận được 0.9% nước muối và 714 bệnh nhân chỉ nhận được dung dịch muối cân bằng không chứa calci (PlasmaLyte) để bù cho dịch mất trong ngày phẫu thuật. Việc sử dụng dung dịch muối cân bằng có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng lớn (OR, 0.79; 95%CI, 0.66 đến 0.97; P <0.05), bao gồm tỷ lệ thấp hơn về nhiễm trùng sau phẫu thuật, điều trị thay thế thận, truyền máu, và các quan sát liên quan đến nhiễm toan.

Trong một nghiên cứu quan sát đơn trung tâm, liên tiếp trong ICU, việc sử dụng chiến lược dịch hạn chế cloride (sử dụng các dung dịch cân bằng không có lactated và calci) để thay thế dịch truyền tĩnh mạch giàu cloride (nước muối 0.9%, gelatin được succinyl hóa, hoặc albumin 4%) có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tổn thương thận cấp và tỷ lệ điều trị thay thế thận. Với việc sử dụng rộng rãi nước muối (>200 triệu lít mỗi năm chỉ riêng ở Hoa Kỳ), những dữ liệu này cho thấy một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng kiểm tra tính an toàn và hiệu quả của nước muối, so với dung dịch muối cân bằng, cần được thực hiện. [đã tiến hành và cho thấy ưu điểm của dung dịch cân bằng, thử nghiệm SMART, xem tại https://www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJMoa1711584]

LIỀU LƯỢNG VÀ THỂ TÍCH

Nhu cầu và đáp ứng với hồi sức dịch rất khác nhau trong diễn biến của bất kỳ bệnh nguy kịch nào. Không có phép đo sinh lý hoặc sinh hóa đơn thuần phản ánh đầy đủ tính phức tạp của tình trạng thiếu dịch hoặc đáp ứng với hồi sức dịch trong bệnh cấp tính. Tuy nhiên, hạ huyết áp tâm thu và đặc biệt là thiểu niệu được sử dụng rộng rãi như là yếu tố kích hoạt test nước, trong khoảng từ 200 đến 1000 mL dịch tinh thể hoặc dịch keo cho một bệnh nhân người lớn.

Bảng 2. Khuyến cáo về dịch hồi sức ở bệnh nhân nặng.
  • Loại dịch nên được sử dụng với sự thận trọng tương tự như sử dụng bất kỳ loại thuốc tiêm tĩnh mạch nào.

– Xem xét loại, liều lượng, chỉ định, chống chỉ định, tiềm năng độc tính và chi phí.

  • Dịch hồi sức là một thành phần của một quá trình sinh lý phức tạp.

– Xác định loại dịch có khả năng nhiều nhất bị mất và thay thế loại dịch bị mất với khối lượng tương đương.

– Cân nhắc tình trạng natri huyết thanh, độ thẩm thấu và tình trạng acid-base khi chọn dịch hồi sức.

– Cân nhắc cân bằng dịch tích lũy và trọng lượng cơ thể thực tế khi chọn liều lượng của dịch hồi sức.

– Xem xét việc sử dụng sớm catecholamine như là điều trị sốc đồng thời.

  • Nhu cầu về dịch thay đổi theo thời gian ở bệnh nhân nguy kịch.

– Liều tích lũy của dịch hồi sức và dịch duy trì có liên quan đến phù mô kẽ.

– Phù bệnh lý có liên quan đến một kết cục bất lợi.

– Thiểu niệu là một phản ứng bình thường đối với giảm thể tích và không nên được sử dụng như một yếu tố kích hoạt hoặc điểm đích cho hồi sức dịch, đặc biệt là trong giai đoạn sau hồi sức.

– Việc sử dụng test nước trong giai đoạn sau hồi sức (≥24 giờ) là một nghi vấn.

– Việc sử dụng loại dịch duy trì nhược trương là câu hỏi một khi mất nước đã được điều chỉnh.

  • Xem xét cụ thể áp dụng cho các loại bệnh nhân khác nhau.

– Bệnh nhân chảy máu đòi hỏi phải kiểm soát chảy máu và truyền máu với hồng cầu và các thành phần của máu theo chỉ định. Dung dịch muối cân bằng, đẳng trương là một loại hồi sức ban đầu cơ bản cho phần lớn bệnh nhân nặng. Cân nhắc dùng nước muối ở bệnh nhân giảm thể tích và nhiễm kiềm.

– Cân nhắc sử dụng albumin trong quá trình hồi sức sớm cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng.

– Các tinh thể muối hoặc đẳng trương được chỉ định ở những bệnh nhân chấn thương sọ não.

– Albumin không được chỉ định ở những bệnh nhân chấn thương sọ não.

– Không chỉ định tinh bột hydroxyethyl ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc những người có nguy cơ tổn thương thận cấp.

– Sự an toàn của các chất keo bán tổng hợp khác chưa được thiết lập, vì vậy việc sử dụng các dung dịch này không được khuyến cáo. Sự an toàn của nước muối ưu trương chưa được thiết lập.

– Loại và liều lượng thích hợp của dịch hồi sức ở bệnh nhân bỏng chưa được xác định.

Việc sử dụng dịch hồi sức tinh thể và keo, thường được quy định bởi hầu hết các thành viên cơ sở của nhóm lâm sàng, ngoài việc truyền dịch “duy trì” tính nhược trương, dẫn đến tăng liều natri và nước tích lũy theo thời gian. Những sự gia tăng này có liên quan đến sự phát triển phù mô kẽ với rối loạn chức năng cơ quan hậu quả.

Mối liên quan giữa tăng tích lũy cân bằng dịch dương và kết cục bất lợi lâu dài đã được báo cáo ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Trong các thử nghiệm về chiến lược dịch tự do so với hướng mục tiêu hoặc hạn chế dịch ở bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (đặc biệt ở bệnh nhân phẫu thuật), thì chiến lược dịch hạn chế có liên quan đến việc giảm tỷ lệ bệnh tật. Tuy nhiên, do không có sự đồng thuận về định nghĩa của các chiến lược này, nên cần có các thử nghiệm chất lượng cao trong các quần thể bệnh nhân cụ thể.

Mặc dù việc sử dụng dịch hồi sức là một trong những biện pháp can thiệp phổ biến nhất trong y học, nhưng hiện tại không có dịch hồi sức nào có thể được coi là lý tưởng. Trước những bằng chứng chất lượng cao gần đây, việc đánh giá lại cách sử dụng dịch hồi sức ở những bệnh nhân nguy kịch hiện đang rất cần thiết (Bảng 2). Việc lựa chọn, thời điểm, và liều lượng bù dịch nên được đánh giá cẩn thận như trong trường hợp của bất kỳ loại thuốc tiêm tĩnh mạch nào khác, với mục đích tối đa hóa hiệu quả và giảm thiểu độc tính do điều trị.

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *