Điện tâm đồ ở trẻ em – PGS – Tiến sĩ – Bác sĩ Lê Minh Khôi

Biên dịch bởi: PGS – Tiến sĩ Bác sĩ Lê Minh Khôi – Trưởng đơn vị Phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. dịch từ Pediatric Cardiology for Practitioners 6th edition by Myung K. Park. Đây là bản dịch chưa được xin phép do vậy nếu bạn nào thấy bản dịch này hữu ích thì xin hãy cảm ơn Giáo sư Myung K. Park, dù là chỉ cảm ơn trong lòng. Hy vọng tôi sẽ tiếp cận được giáo sư để xin phép chính thức.

Khác biệt căn bản giữa điện tâm đồ người lớn và trẻ em

Điện tâm đồ (electrocardiogram – ECG) ở nhũ nhi và trẻ em bình thường rất khác so với ECG ở người lớn. Điểm khác biệt quan trọng nhất là tình trạng ưu thế thất phải (TP) ở nhũ nhi và đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Ưu thế này dần dần chuyển sang thất trái (TT) như ở người lớn. Vào khoảng năm thứ 3, ECG trẻ em gần giống với thanh niên. Sự khác biệt liên quan đến tuổi phản ánh những khác biệt giải phẫu liên quan đến tuổi: ở sơ sinh và nhũ nhi, TP dày hơn TT và ở người lớn thì TT dày hơn nhiều so với TP.

Ưu thế TP ở nhũ nhi biểu hiện trên ECG bằng trục tim lệch phải (right axis deviation – RAD) và vector QRS hướng phải và/hoặc ra trước (nghĩa là sóng R cao ở chuyển đạo aVR và các chuyển đạo trước tim phải, tức là V4R, V1 và V2, và sóng S sâu hơn ở chuyển đạo I và các chuyển đạo trước tim trái như V5 và V6) so với ECG người lớn.

So sánh một bản ECG ở một trẻ sơ sinh 1 tuần tuổi (Hình 1) so với một bản ECG của người trưởng thành trẻ tuổi (Hình 2). Điện tim của trẻ sơ sinh cho thấy một trục lệch phải (+ 140 độ) và sóng R ưu thế ở các chuyển đạo trước tim phải. Sóng T ở V1 thường âm. Sóng T dương ở V1 ở lứa tuổi này gợi ý phì đại thất phải (right ventricular hypertrophy – RVH). Sự chuyển dịch R/S ở người lớn tại các chuyển đạo trước tim (sóng S sâu ở V1, V2 và sóng R cao ở V5, V6 như ở hình 2) hiếm khi thấy ở trẻ em trong tháng đầu tiên sau sinh. Thay vào đó, có thể có hiện tượng nghịch đảo hoàn toàn kiểu dịch chuyển R/S của người lớn nghĩa là sóng R cao ở V1, V2 và sóng S sâu ở V5, V6. Nghịch đảo bán phần kiểu dịch chuyển R/S của người lớn thường gặp hơn ở trẻ từ 1 tháng đến 3 tuổi với sóng R ưu thế ở V1 và V2 cũng như ở V5 và V6.

Hình 2. ECG ở một người trưởng thành trẻ tuổi.

Bản ECG bình thường ở người lớn (Hình 2) cho thấy một trục QRS gần +60 độ và vector QRS hướng sang trái, xuống dưới và ra sau được biểu hiện bằng sóng R ưu thế ở các chuyển đạo trước tim trái và sóng S ưu thế ở các chuyển đạo trước tim phải. Kiểu biểu hiện này được gọi là chuyển dịch R/S. Sóng T thường hướng ra trước tạo nên một T dương từ V2 đến V6 và đôi khi cả ở V1.

Những giá trị ECG bình thường ở trẻ em

Phần này sẽ bàn luận đến các thông số cơ bản cần thiết trong việc đánh giá một bản ECG. Có nhiều cách tiếp cận đánh giá khác nhau nhưng mỗi nhà lâm sàng cần chọn cho mình một trình tự thống nhất khi diễn dịch một bản ECG. Đây là một trong những trình tự diễn dịch như vậy.

1. Nhịp tim (xoang hay không xoang) thông qua đánh giá sóng P.
2. Tần số tim (tần số nhĩ, tần số thất nếu hai tần số này khác nhau).
3. Trục QRS, trục sóng T và góc QRS-T.
4. Các khoảng: PR, QRS và QT.
5. Biên độ và thời gian sóng P.
6. Biên độ QRS và tỉ suất R/S và sóng Q bất thường nếu có.
7. Các bất thường của khoảng ST và sóng T.

Nhịp tim

Nhịp xoang là nhịp bình thường ở bất kỳ lứa tuổi nào và được đặc trưng bằng sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS và trục sóng P bình thường (từ 0 đến +90 độ). Tiêu chuẩn sau thường hay bị bỏ sót trên lâm sàng. Tuy nhiên tiêu chí trục sóng P bình thường lại có vai trò quan trọng trong phân biệt nhịp xoang với không xoang. Trong nhịp xoang, khoảng PR thường đều nhưng không nhất thiết bình thường (khoảng PR có thể kéo dài trong nhịp xoang có kèm blốc nhĩ thất cấp I).

Do nút xoang nhĩ nằm ở phần cao bên phải của khối nhĩ nên hướng của khử cực nhĩ đi từ phần cao bên phải về phần thấp bên trái tạo nên trục sóng P nằm trong góc phần tư dưới trái (0 đến +90 độ) (Hình 3A). Một số nhịp nhĩ (không xoang) có thể có sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS nhưng chúng có trục sóng P bất thường (Hình 3B). Với các sóng P có trục từ 0 đến +90 độ, sóng P phải dương ở chuyển đạo I và aVF hoặc ít nhất là không đảo ngược ở các chuyển đạo này do vậy chỉ cần quan sát nhanh hai chuyển đạo này cũng đủ. Một trục sóng P bình thường cũng có sóng P dương ở chuyển đạo II và sóng P âm ở aVR. Phương pháp vẽ trục sóng sẽ được trình bày trong phần trục sóng QRS.

Hình 3. So sánh giữa nhịp xoang (A) và nhịp nhĩ thấp (B). Trong nhịp xoang, sóng P dương ở chuyển đạo I và aVF. Trong nhịp nhĩ thấp, sóng P âm ở chuyển đạo aVF.

Tần số tim

Có nhiều cách khác nhau để tính tần số tim nhưng tất cả đều dựa trên thang thời gian và tốc độ chạy của giấy đo ECG. Ở tốc độ thông thường 25 mm/giây thì 1mm tương ứng với 0,04 giây và 5mm tương ứng với 0,20 giây (Hình 4). Sau đây là một số phương pháp dùng để tính tần số tim.

1. Tính số chu kỳ R-R trong 6 ô vuông lớn (1/50 giây) và nhân với 50 (Hình 5).
2. Khi tần số tim chậm thì đếm số ô vuông lớn giữa hai sóng R và lấy 300 chia cho số ô vuông này (vì 1 phút tương ứng với 300 ô vuông) (Hình 6).
3. Đo khoảng R-R (tính bằng giây) và lấy 60 chia cho giá trị này.
4. Sử dụng một thước đo điện tim có sẵn và thuận tiện.
5. Có thể nhẩm nhanh tần số tim bằng cách nhớ các mốc cho khoảng R-R (Hình 7). Khi khoảng R-R là 1, 2, 3, 4 và 5 ô vuông lớn thì tần số tim lần lượt là 300 (300:1), 150 (300:2), 100 (300:3), 75 (300:4) và 60 (300:5) lần/phút.

Khi tần số thất và tần số nhĩ khác nhau ví dụ như trong blốc tim hoàn toàn hoặc cuồng nhĩ thì tần số nhĩ có thể tính dựa trên cùng phương pháp như đối với tần số thất, dĩ nhiên lúc này sẽ dùng khoảng P-P thay vì khoảng R-R.

Vì tần số tim phụ thuộc vào tuổi nên không thể lấy chuẩn nhịp chậm (<60 lần/phút) hoặc nhịp nhanh (>100 lần/phút) của người lớn áp dụng cho trẻ em. Trên lâm sàng, tần số tim nhanh được xác định khi nó vượt quá giới hạn trên và tần số tim chậm khi nó dưới giới hạn dưới của tần số tim bình thường của lứa tuổi đó. Thường thì cần phải có các bảng tra cứu. Bảng sau đây là một ví dụ (theo Davignon 1979/1980).

Trục QRS, trục T và góc QRS-T 2.3.1.

Trục QRS

Một phương pháp tiện lợi nhất để xác định trục QRS là phương pháp ước lượng kế tục (successive approximation method) sử dụng hệ thống sáu trục (Hình 8A). Cách tiếp cận tương tự cũng được áp dụng trong xác định trục sóng T. Để xác định trục QRS hay trục T thì chỉ nên sử dụng hệ thống tham chiếu 6 trục (hay sáu chuyển đạo chi) mà không dùng hệ thống tham chiếu trục ngang (horizontal reference system).

Phương pháp ước lượng kế tục:

Bước 1. Xác định một góc phần tư, sử dụng chuyển đạo I và aVF (Hình 9)

Trong hàng trên cùng của Hình 9, QRS ở chuyển đạo I dương. Điều này có nghĩa là trục QRS nằm ở nửa trái hình tròn (tức từ -90 đến qua 0 đến +90 độ). QRS dương ở chuyển đạo aVF có nghĩa là trục QRS sẽ nằm ở nửa dưới hình tròn (nghĩa là từ 0 qua + 90 đến + 180 độ). Giao của hai phần này là phần tư dưới trái (tức là từ 0 đến +90 độ). Bằng cách tương tự, ta có thể dễ dàng xác định trục QRS nằm ở các góc phần tư còn lại.

Hình 9. Xác định góc phần tư nghĩa là xác định trục QRS dựa vào chuyển đạo I và aVF.

Bước 2. Trong số 4 chuyển đạo chi còn lại, chọn ra một chuyển đạo có QRS cân bằng nhất (tức chiều cao của R và chiều sâu của S gần như bằng nhau).

Trục của QRS sẽ vuông góc với chuyển đạo có QRS cân bằng nhất này và sẽ nằm trong góc phần tư đã xác định trước. Ví dụ: Xác định trục QRS trong ECG ở Hình 10.

Hình 10. Sáu chuyển đạo chi và trục QRS.

• Bước 1. Trục QRS nằm ở góc phần tư dưới trái (0 đến +90 dộ) vì sóng R dương ở chuyển đạo I và aVF.
• Bước 2. Phức bộ QRS cân bằng nhất ở aVL. Như vậy trục QRS sẽ là +60 độ vì vuông góc với aVL.

Trục QRS bình thường

Giới hạn bình thường của trục QRS thay đổi theo tuổi. Trẻ sơ sinh có trục lệch phải hơn so với chuẩn người lớn. Lúc 3 tuổi, trục QRS sẽ xấp xỉ giá trị trung bình của người lớn từ là vào khoảng +50 độ. Trung bình và giới hạn bình thường của trục QRS theo tuổi được trình bày trong Bảng 2.

Trục QRS bất thường

Trục QRS nằm ngoài giới hạn bình thường có nghĩa là có bất thường trong quá trình khử cực thất.

1. Trục lệch trái (left axis deviation – LAD) hiện diện khi trục QRS nhỏ hơn giới hạn dưới của bình thường theo tuổi. LAD xuất hiện trong phì đại thất trái (left ventricular hypertrophy – LVH), blốc nhánh trái và blốc phân nhánh trái trước.
2. Trục lệch phải xuất hiện khi QRS lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo tuổi. RAD xuất hiện trong phì đại thất phải (right ventricular hypertrophy – RVH) hoặc blốc nhánh phải.
3. Trục QRS hướng lên trên (superior QRS) xuất hiện khi sóng S lớn hơn sóng R ở aVF. Cần phải chú ý đến khả năng trùng lắp với LAD. Trục QRS hướng lên trên có thể gặp trong blốc phân nhánh trái trước (trong khoảng -30 đến -90 độ), trong khiếm khuyết gối nội mạc hoặc teo valve ba lá hoặc với blốc nhánh phải. Trục này hiếm khi gặp ở trẻ bình thường.

Trục sóng T

Trục T cũng được xác định giống như trục QRS. Ở trẻ em bình thường, kể cả sơ sinh, trục T trung bình là +45 độ với khoảng thay đổi từ 0 đến +90 độ giống như ở người lớn. Điều này có nghĩa là sóng T dương ở chuyển đạo I và aVF. Sóng T có thể dẹt nhưng không được âm ở các chuyển đạo này. Trục sóng T nằm ngoài giới hạn này, tức nằm ngoài góc phần tư dưới trái (0 đến +90 độ) gợi ý bệnh nhân có thể có các bất thường chức năng cơ tim tương tự như đối với bất thường góc QRS-T (xem phần sau).

Góc QRS-T

Góc QRS-T được tạo bởi trục QRS và trục T. Một góc QRS-T lớn hơn 60 độ là bất bình thường và một góc QRS-T lớn hơn 90 độ là chắc chắn bất thường. Một góc QRS-T rộng bất thường cộng với một trục T nằm ngoài góc phần tư bình thường (0 đến +90 độ) được xem là phì đại thất nặng kèm “strain”, bất thường về dần truyền thất và rối loạn chức năng cơ tim do chuyển hoá hoặc thiếu máu cục bộ.

Khoảng PR

Có ba khoảng quan trọng trong một bản ECG thường được đo và diễn dịch trên lâm sàng: Khoảng PR, khoảng QRS và khoảng QT. Thời gian sóng P cũng có thể cần khảo sát (Hình 11).

Hình 11. Hình minh hoạ các khoảng (thời gian) và các đoạn quan trọng trong một chu kỳ điện tim.

Khoảng PR bình thường thay đổi theo tuổi (Bảng 3). Tuổi càng lớn thì tần số tim càng chậm và khoảng PR càng dài.

Khoảng PR kéo dài (ví dụ trong blốc nhĩ thất) có thể gặp trong viêm cơ tim (do thấp tim, do virus hoặc bạch hầu), ngộ độc digitalis hoặc quinidine, một số bệnh tim bẩm sinh (khiếm khuyết gối nội mạc, thông liên nhĩ, bất thường Ebstein), một số các rối loạn chức năng cơ tim, tăng kali máu và có thể ở một trẻ có tim bình thường nhưng tăng kích thích phế vị.

Khoảng PR ngắn gặp trong hội chứng tiền kích thích Wolff-Parkinson-White (WPW), hội chứng Lown-Ganong-Levine, bệnh cơ tim do tích tụ glycogen, loạn dưỡng cơ Duchenne (hoặc người thân của bệnh nhân), thất điều Friedreich, u tuyến thượng thận và có thể gặp ở trẻ bình thường. Giới hạn dưới của giá trị bình thường được trình bày trong phần WPW.

Khoảng PR thay đổi có thể gặp trong chủ nhịp nhĩ lang thang (wandering atrial pacemaker) và hiện tượng Wenckebach (blốc nhĩ thất cấp II type Mobitz 1).

Khoảng QRS

Khoảng QRS cũng thay đổi theo tuổi (Bảng 4). Khoảng QRS ngắn ở nhũ nhi và kéo dài dần theo tuổi.

Khoảng QRS kéo dài trong các bệnh lý được xếp vào nhóm các rối loạn dẫn truyền trong thất bao gồm blốc nhánh phải, blốc nhánh trái, tiền kích thích (ví dụ WPW) và blốc trong thất (như trong tăng kali máu, ngộ độc quinidine hay procainamide, xơ hoá cơ tim, rối loạn chức năng cơ tim do chuyển hoá hay do thiếu máu cục bộ). Loạn nhịp thất (ví dụ ngoại tâm thu thất, nhanh thất, máy tạo nhịp thất) cũng gây nên QRS giãn rộng. Do thời gian QRS thay đổi theo tuổi nên việc chẩn đoán blốc nhánh hay các rối loạn dẫn truyền trong thất khác cũng phải thay đổi theo tuổi (xem phần rối loạn dẫn truyền trong thất).

Khoảng QT

Khoảng QT chủ yếu thay đổi theo tần số tim. Khoảng QT hiệu chỉnh theo tần số tim (QTc) được tính theo công thức Bazett:

Theo công thức Bazett thì khoảng QTc bình thường (trung bình ± SD) là 0,40 (± 0,014) giây với giới hạn bình thường trên là 0,44 giây ở trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên. Khoảng QTc thường dài hơn một ít ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi nhỏ với giới hạn bình thường trên là 0,47 giây trong tuần đầu và 0,45 trong 6 tháng đầu đời.

Khoảng QT dài có thể gặp trong hội chứng QT kéo dài (ví dụ hội chứng Jervell và Lane-Nielsen, hội chứng Romano-Ward), hạ calci máu, viêm cơ tim, bệnh cơ tim lan toả (bao gồm bệnh cơ tim phì đại và giãn nở), chấn thương đầu, suy dinh dưỡng nặng… Một số thuốc được biết là có khả năng kéo dài khoảng QT. Trong số các thuốc chống loạn nhịp (đặc biệt là nhóm IA, IC và III), các phenothazine chống loạn thần (ví dụ thioridazin, chlopromazine), thuốc chống trầm cảm ba vòng (imipramine, amitriptyline), arsen, các phosphate hữu cơ, kháng sinh (ví dụ ampicilline, erythromycine, trimethoprim-sulfa, amantadine) và các kháng histamine (terfenadine).

Khoảng QT ngắn là một dấu hiệu của ngấm digitalis hoặc do tăng calci máu. QT ngắn cũng có thể gặp trong tăng thân nhiệt và hội chứng QT ngắn (một nguyên nhân đột tử có tính chất gia đình với QTc ≤ 300 mili giây).

Khoảng JT được đo từ điểm J (điểm nối giữa sóng S và đoạn ST) cho đến cuối sóng T. Khoảng JT kéo dài có cùng ý nghĩa bệnh lý như đối với QT kéo dài. Khoảng JT chỉ được sử dụng khi khoảng QT kéo dài hoặc khoảng QRS kéo dài như trong rối loạn dẫn truyền trong thất. Khoảng JT cũng được biểu diễn dưới dạng hiệu chỉnh (JTc) bằng cách sử dụng công thức Bazett. Khoảng JTc bình thường (trung bình ± SD) là 0,32 ± 0,02 giây với giới hạn bình thường trên là 0,34 giây đối với trẻ em và thiếu niên bình thường.

Thời gian và biên độ sóng P

Thời gian và biên độ sóng P rất quan trọng trong chẩn đoán phì đại nhĩ. Bình thường biên độ sóng P nhỏ hơn 3mm. thời gian sóng P cũng ngắn hơn 0,09 giây ở trẻ em và ngắn hơn 0,07 giây ở nhũ nhi (xem phần tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại nhĩ).