ECMO điều trị cho trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh niên mắc viêm cơ tim cấp tính

Số lần xem115
ECMO điều trị cho trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh niên mắc viêm cơ tim cấp tính
ECMO điều trị cho trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh niên mắc viêm cơ tim cấp tính

Bài viết ECMO điều trị cho trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh niên mắc viêm cơ tim cấp tính được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: ECMO for the support of infants, children, and young adults with acute myocarditis.

Tóm tắt:

Mục tiêu: Để mô tả kết quả sống sót cho bệnh nhân nhi được hỗ trợ oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho viêm cơ tim nặng và xác định các yếu tố nguy cơ tử vong trong bệnh viện.

Thiết kế: Xem xét lại của cơ sở dữ liệu đăng ký Extracorporeal Life Support Organisation.

Cài đặt: Dữ liệu được báo cáo cho Tổ chức Hỗ trợ Sự sống Extracorporeal từ 116 trung tâm ECMO.

Bệnh nhân: Bệnh nhân ≤ 18 tuổi được hỗ trợ ECMO trong viêm cơ tim trong giai đoạn 1995 đến 2006.

Can thiệp: Không.

Các phép đo và kết quả chính: Trong số 19.348 báo cáo sử dụng ECMO trẻ em từ năm 1995 đến 2006, 260 lần chạy cho 255 bệnh nhân được chẩn đoán viêm cơ tim (1,3%). Tỷ lệ sống sót khi xuất viện là 61%. Bảy bệnh nhân (3%) trải qua ghép tim và sáu bệnh nhân sống sót để xuất viện. Trong số 100 bệnh nhân không sống sót sau khi xuất viện, hỗ trợ ECMO đã được ngưng ở 70 (70%) với suy đa tạng như chỉ định ở 58 (83%) bệnh nhân. Trong một mô hình đa biến, giới tính nữ (tỷ lệ chênh (RR) được điều chỉnh 2,3, CI 95%, 1,3-4,2), rối loạn nhịp tim trên ECMO (RR 2,7, CI 95%, 1,5-5,1) và suy thận cần lọc máu (RR 5,1, CI 95%, 2,3-11.4) có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện.

Kết luận: ECMO là một công cụ có giá trị để cứu mạng trẻ em bị tổn thương tim nghiêm trọng liên quan đến viêm cơ tim. Giới tính nữ, rối loạn nhịp tim do ECMO, và cần lọc máu trong quá trình ECMO có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.

Mở đầu

Quá trình lâm sàng của viêm cơ tim cấp tính ở trẻ em rất khác nhau. Bệnh nhân bị viêm cơ tim do virus cấp tính tối đa có thể bị rối loạn chức năng tim mạch nghiêm trọng và trụy tim mạch cần có sự hỗ trợ tuần hoàn cơ học (1-8). Hỗ trợ như vậy thường được cung cấp nhất với ECMO với mục tiêu là cầu nối những bệnh nhân này để phục hồi hoặc ghép tim. Một số báo cáo được công bố mô tả kết quả cho trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh niên bị viêm cơ tim cần hỗ trợ cơ học với ECMO cho sốc tim gợi ý kết quả đáng khích lệ với tỷ lệ sống sót được báo cáo là 50% đến 83%. Tuy nhiên, những nghiên cứu này bị giới hạn bởi quy mô mẫu nhỏ và kinh nghiệm tổ chức duy nhất, việc phân tích các yếu tố rủi ro đối với tỷ lệ tử vong là khó khăn và khả năng khái quát hóa kết quả là không thể (9-13).

Mục tiêu của nghiên cứu này là mô tả các kết quả sống sót, xu hướng sử dụng ECMO và các biến chứng cho bệnh nhân nhi bị viêm cơ tim cần hỗ trợ ECMO bằng cách sử dụng dữ liệu đa tổ chức được báo cáo cho cơ quan đăng ký dữ liệu của Tổ chức Hỗ trợ Cuộc sống Ngoài cơ thể (ELSO). Chúng tôi đã đưa ra giả thuyết rằng chúng tôi có thể xác định các yếu tố liên quan đến hỗ trợ bệnh nhân và ECMO có thể giúp xác định những trẻ không có khả năng sống sót để xuất viện để có thể xem xét đưa vào danh sách sớm để ghép tim hoặc chuyển sang hỗ trợ tuần hoàn bằng thiết bị cơ học dài hạn.

Vật liệu và phương pháp

Thu thập dữ liệu và dân số nghiên cứu

Dữ liệu cho các mục đích của nghiên cứu này được lấy từ cơ quan đăng ký ELSO. Cơ quan đăng ký được thành lập năm 1989 và thu thập dữ liệu về việc sử dụng ECMO để hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp cơ học ở trẻ em và người lớn. Dữ liệu được báo cáo cho ELSO bởi 116 trung tâm thành viên bao gồm 14 trung tâm quốc tế. Dữ liệu liên quan đến ECMO được thu thập tại trung tâm báo cáo và gửi đến cơ quan đăng ký ELSO, sử dụng mẫu thu thập dữ liệu được tiêu chuẩn hóa. Báo cáo dữ liệu cho ELSO được phê duyệt bởi Ủy ban đánh giá thể chế của mỗi trang web. Dữ liệu được báo cáo chứa thông tin nhân khẩu học, mã chẩn đoán và quy trình, chi tiết hỗ trợ trước ECMO, chỉ định ECMO, chi tiết hỗ trợ ECMO, các biến chứng và kết quả của bệnh nhân.

Dữ liệu từ tất cả các bệnh nhân ≤ 18 tuổi được chỉ định Phân loại thống kê quốc tế chính và phụ về các bệnh và các vấn đề sức khỏe liên quan, mã chẩn đoán sửa đổi lần thứ 9 (ICD-9) cho bất kỳ loại viêm cơ tim nào từ ngày 1 tháng 1 năm 1995 đến ngày 31 tháng 12 năm 2006 đã được trích xuất từ đăng ký và bao gồm trong phân tích này.

Các biến được sử dụng cho mục đích phân tích này bao gồm chi tiết về nhân khẩu học, quy trình chẩn đoán và mã chẩn đoán của bệnh nhân, thời gian từ khi nhập viện đến trung tâm ECMO đến can thiệp ECMO (giờ), thông tin hỗ trợ về hô hấp và huyết động học trước ECMO, kỹ thuật can thiệp và huyết động học quản lý bệnh nhân trong ECMO, yêu cầu ghép tim, lý do ngừng ECMO, các biến chứng liên quan đến ECMO, sống sót khi xuất viện hoặc chuyển đến cơ sở khác, và thời gian tử vong hoặc xuất viện sau khi giải phẫu từ ECMO (giờ). Chỉ định sử dụng ECMO (suy tim, như một phần mở rộng của hồi sức tim phổi [E-CPR], hoặc suy tim và phổi kết hợp) cũng được phân tích.

Phân loại dữ liệu

Các vị trí đặt ống thông tĩnh mạch cho ECMO được phân loại là tĩnh mạch cảnh, tâm nhĩ phải hoặc tĩnh mạch đùi và các vị trí đặt ống thông động mạch được phân loại là động mạch chủ, động mạch cảnh hoặc động mạch đùi. Nếu một trong hai ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch được đặt ở tâm nhĩ phải hoặc động mạch chủ tương ứng, thì ống thông được coi là xuyên ngực (transthoracic) (bất kể báo cáo của các nơi đặt khác khác). Khi có nhiều hơn một vị trí đặt ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch được ghi lại, thì vị trí động mạch hoặc tĩnh mạch thứ hai được mã hóa thành một vị trí đặt thứ cấp. Để giải thích cho những thay đổi liên quan đến tuổi tác, dữ liệu huyết áp được phân loại thành hạ huyết áp, bình thường hoặc tăng huyết áp, sử dụng các mức cắt phù hợp với độ tuổi.

Phân tích thống kê

Chỉ có lần chạy ECMO liên quan đến viêm cơ tim đầu tiên cho mỗi bệnh nhân được đưa vào phân tích. Năm bệnh nhân (2%) có > 1 lần chạy ECMO được báo cáo. Sống sót để xuất viện được định nghĩa là xuất viện về nhà hoặc đến một cơ sở khác. Các chi tiết hỗ trợ về nhân khẩu học, trước ECMO và ECMO được so sánh giữa những người sống sót và những người không sống sót, sử dụng các xét nghiệm tổng xếp hạng Wilcoxon cho các biến liên tục và các xét nghiệm chính xác của Fisher cho các biến phân loại. Thử nghiệm chi bình phương Mantel-Haenszel cho xu hướng đã được sử dụng để phân tích sự thay đổi tốc độ giải áp tâm nhĩ trái.

Chúng tôi đã tạo ra một mô hình hồi quy logistic để đánh giá các yếu tố nguy cơ tử vong trước khi xuất viện cho bệnh nhân được hỗ trợ điều trị ECMO cho viêm cơ tim. Một mô hình thứ hai đã được tạo ra để đánh giá các yếu tố nguy cơ tử vong trước khi xuất viện cho những bệnh nhân được tách khỏi ECMO sau khi chức năng cơ quan cuối của họ được đánh giá là đã hồi phục. Các biến số ứng cử viên để đưa vào các mô hình hồi quy logistic đã được chọn từ các phân tích bivariate. Tiêu chí lựa chọn biến ứng cử viên là p <= .1 và tiêu chí đưa vào biến trong mô hình được đặt ở p <= 0,05. Các biến số ứng viên có dữ liệu bị thiếu> 25% không được xem xét để đưa vào hồi quy logistic bất kể phân tích bivariate để ngăn ngừa mất thông tin. Một kỹ thuật lựa chọn chuyển tiếp đã được sử dụng để xây dựng các mô hình hồi quy logistic. Phần mềm SPSS phiên bản 15.0 (SPSS, Chicago, IL) đã được sử dụng để phân tích dữ liệu.

Các kết quả

Nghiên cứu dân số và sinh tồn

Từ năm 1995 đến 2006, tổng cộng 19.348 lần chạy ECMO ở trẻ em đã được báo cáo cho cơ quan đăng ký ELSO. Trong số này, 260 (1,3%) ECMO chạy ở 255 bệnh nhân bị suy tim nặng liên quan đến chẩn đoán viêm cơ tim. 255 bệnh nhân này là đối tượng của phân tích này. Tất cả 255 bệnh nhân đã được hỗ trợ với ECMO tĩnh mạch-động mạch (veno- arterial). Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 17 tháng (phạm vi liên vùng, IQR = 3-96 tháng) và trọng lượng trung bình là 11 kg (IQR = 6-25 kg). Nam giới (n = 131) chiếm 52% bệnh nhân và 46% là người da trắng. Năm mươi ba bệnh nhân (21%) bị nhiễm trùng (virus, vi khuẩn hoặc nấm). Các tác nhân truyền nhiễm phổ biến được xác định trong đoàn hệ này bao gồm enterovirus (n = 16), cúm A và B (n = 6 và n = 1, tương ứng), virus hợp bào hô hấp (n = 4), adenovirus (n = 3), N. meningitidis (n = 3), Cytomegalovirus (n = 2), parainfluenza (n = 2) và loại khác (n = 16).

Trong số 255 bệnh nhân được hỗ trợ điều trị ECMO cho viêm cơ tim, 73% (n = 185) đã được rút cannula từ ECMO và 61% (n = 155) sống sót sau khi xuất viện. Tỷ lệ sống không thay đổi trong thời gian nghiên cứu 12 năm. Chỉ định rút cannula cho tất cả 185 bệnh nhân đã cai ECMO được ghi nhận là phục hồi đầy đủ chức năng cơ quan cuối. 30 bệnh nhân (12%) được cai từ ECMO, nhưng sau đó đã chết trước khi xuất viện, chiếm 30% tổng số ca tử vong. Trong số 70 bệnh nhân còn lại đã chết trên ECMO hoặc đã rút hỗ trợ ECMO, suy đa tạng không hồi phục được ghi nhận là nguyên nhân của 83%. Bảy bệnh nhân đã trải qua ca ghép tim và sáu trong số này sống sót sau khi xuất viện, chiếm 3% dân số nghiên cứu và 4% nhóm sống sót sau khi xuất viện.

Những người sống sót với không sống sót

Sự khác biệt về nhân khẩu học giữa bệnh nhân sống sót và người không mắc bệnh được thể hiện trong Bảng 1. Tuổi của bệnh nhân, cân nặng, chủng tộc, năm hỗ trợ ECMO và phân nhóm viêm cơ tim (theo mã ICD9) không khác biệt đáng kể giữa những người sống sót và không. Giới nam có nhiều khả năng sống sót để xuất viện.

Bảng 1: Đặc điểm nhân khẩu học của người sống sót và không sống sót của ECMO bắt đầu do viêm cơ tim
Bảng 1: Đặc điểm nhân khẩu học của người sống sót và không sống sót của ECMO bắt đầu do viêm cơ tim

Các yếu tố trước khi đặt cannula ECMO và Kỹ thuật hỗ trợ ECMO

Mức độ nghiêm trọng của bệnh tật và các chi tiết hỗ trợ tiền ECMO cho người sống sót và người không sống sót được thể hiện trong Bảng 2. Độ pH của khí máu động mạch tiền ECMO và nồng độ bicarbonate tiêu chuẩn cao hơn đáng kể ở những người sống sót. Loại huyết áp tiền ECMO cũng liên quan đến sự sống còn để xuất viện. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng sodium bicarbonate và/hoặc trishydroxy- methyl aminomethane (THAM) trước ECMO thấp hơn đáng kể trong số những người sống sót.

Không có sự khác biệt trong tỷ lệ những người sống sót và những người không sống sót đã bị nhiễm virus, vi khuẩn hoặc nấm. Tuy nhiên, một tỷ lệ lớn hơn người không sống sót đã bị nhiễm enterovirus so với những người sống sót (12% so với 3%, p = 0,003). Chẩn đoán ban đầu, thời gian nhập viện sau ECMO, cài đặt máy thở trước ECMO, sử dụng các chế độ thông khí dao động tần số cao và sử dụng oxit nitric dạng hít không khác biệt đáng kể giữa người sống sót và người không sống sót. Mặc dù không đạt được ý nghĩa thống kê, có xu hướng tử vong cao hơn ở những người bị ngừng tim trước ECMO.

Bảng 2: Biến số trước đặt cannula ở bệnh nhân cần ECMO do viêm cơ tim
Bảng 2: Biến số trước đặt cannula ở bệnh nhân cần ECMO do viêm cơ tim

Sự khác biệt về kỹ thuật ECMO và các biến liên quan giữa những người sống sót và không sống sót được thể hiện trong Bảng 3. Hai nhóm không khác nhau bởi tốc độ dòng ECMO vào lúc 4 giờ sau khi bắt đầu ECMO, kỹ thuật cannulation (ngoại vi hoặc transthoracic) hoặc mạch máu được sử dụng để can thiệp. Một tỷ lệ lớn bệnh nhân sống sót sau khi xuất viện nếu chỉ định ECMO là suy tim đơn độc so với các chỉ định khác (E-CPR hoặc suy tim và phổi kết hợp) (65% so với 48%, p = 0,03). Tỷ lệ sống sót sau khi xuất viện sau E-CPR là 49%, so với 63% cho những người không trải qua E-CPR. Sự khác biệt không đạt được ý nghĩa thống kê.

Bảng 3: Các biến liên quan đến ECMO ở bệnh nhân viêm cơ tim cần ECMO
Bảng 3: Các biến liên quan đến ECMO ở bệnh nhân viêm cơ tim cần ECMO

Bên trái tim được giải áp bằng kỹ thuật đặt ống thông hoặc phẫu thuật ở 18% bệnh nhân (n = 47). Một ống thông đã được sử dụng để cung cấp giải áp tâm nhĩ trái ở 16 bệnh nhân này. Có sự gia tăng tỷ lệ bệnh nhân trải qua giải áp tâm nhĩ trái trong thời gian nghiên cứu từ 4% năm 1995 đến 1998 lên 11% năm 1999 đến 2002 đến 30% năm 2003 đến 2006 (Mantel-Haenszel chi-square p <0,001). Không có mối liên quan giữa giải áp tim trái và sống sót hoặc sống sót chung trong giai đoạn khác nhau (dữ liệu không được hiển thị).

Thời gian trung bình của ECMO không khác nhau giữa những người sống sót và những người không sống sót. Mười lăm phần trăm bệnh nhân (n = 38) được hỗ trợ cho > 2 tuần với 47% trong số họ sống sót sau khi xuất viện. Sáu phần trăm bệnh nhân (n = 15) được hỗ trợ cho > 3 tuần với 33% sống sót sau khi xuất viện. Lần chạy ECMO dài nhất ở một bệnh nhân sống sót sau khi xuất viện là 29 ngày.

Biến chứng ECMO

Các biến chứng xảy ra khi dùng ECMO cho những người sống sót và không dùng thuốc được chỉ ra trong Bảng 4.

Tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim cần điều trị, suy thận (creatinine huyết thanh> 1,5 mg/dL), suy thận cần lọc máu, co giật, nhiễm toan chuyển hóa với pH <7,2 , xuất huyết phổi, đông máu nội mạch lan tỏa và tăng đường huyết cao hơn đáng kể ở những người không sống sót so với những người sống sót.

Chết não xảy ra ở 6% bệnh nhân (n = 16) dẫn đến việc rút hỗ trợ ECMO. Tỷ lệ tổn thương thần kinh (co giật, nhồi máu, xuất huyết và chết não) là tương tự ở những bệnh nhân được điều trị ECMO trong CPR chủ động so với tất cả các bệnh nhân khác (19% so với 14%; p = 0,37).

Bảng 4: Biến chứng trong ECMO cho bệnh nhân bị viêm cơ tim
Bảng 4: Biến chứng trong ECMO cho bệnh nhân bị viêm cơ tim

Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong

Một mô hình hồi quy logistic đa biến đã được tạo ra, chứng minh rằng giới tính nữ, rối loạn nhịp tim trong khi điều trị ECMO và suy thận cần lọc máu có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện (Bảng 5). Các biến không được giữ lại trong mô hình là: tuổi, loại huyết áp, pH máu động mạch tiền ECMO, nồng độ bicarbonate máu động mạch, sử dụng natri bicarbonate hoặc THAM trước khi chỉ định ECMO, ECMO, pH máu động mạch <7.2 trên ECMO, nhiễm trùng enterovirus, thông khí tần số cao trước ECMO, ngừng tim trước ECMO, xuất huyết phổi, tăng đường huyết, suy thận, giảm bạch cầu, co giật và đông máu nội mạch lan tỏa.

Bảng 5: Phân tích hồi quy logistic của các yếu tố dự đoán tử vong tại bệnh viện cho bệnh nhân nhi cần ECMO cho viêm cơ tim (n = 225)
Bảng 5: Phân tích hồi quy logistic của các yếu tố dự đoán tử vong tại bệnh viện cho bệnh nhân nhi cần ECMO cho viêm cơ tim (n = 225)

Phân tích bệnh nhân đã chết sau khi rút cannula ECMO thành công

Chúng tôi đã phân tích phân nhóm bệnh nhân (n = 30) đã được tách khỏi ECMO sau khi phục hồi đầy đủ chức năng cơ quan cuối, nhưng đã chết trước khi xuất viện. Thời gian trung bình cho đến chết sau khi rút cannula là 15 ngày (IQR = 5-19 ngày) cho 25 bệnh nhân có sẵn dữ liệu. Trong số 30 bệnh nhân này, các phân tích bivariate đã chứng minh rằng thời gian điều trị ECMO, giới tính, suy thận, cần lọc máu, xuất huyết phổi và nhiễm trùng enterovirus khác nhau giữa những người sống sót và những người không mắc bệnh (Bảng 6). Sự cần thiết phải lọc máu trong khi trên ECMO (RR 6,6; CI 95%, 2,5 -17.4) là yếu tố duy nhất dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong trong mô hình hồi quy logistic.

Bảng 6: Các biến liên quan đến tiền ECMO và ECMO liên quan đến sự sống còn sau khi rút cannula thành công
Bảng 6: Các biến liên quan đến tiền ECMO và ECMO liên quan đến sự sống còn sau khi rút cannula thành công

Thảo luận

Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là nghiên cứu đa trung tâm đầu tiên báo cáo tỷ lệ sống sót khi xuất viện từ một nhóm lớn trẻ em bị viêm cơ tim cần ECMO. Chúng tôi đã tìm thấy tỷ lệ xuất viện đáng khích lệ là 61% (n = 155). Sáu trong số những người sống sót (4%) đã được xuất viện chỉ sau khi ghép tim thành công. Chúng tôi thấy rằng tổ chức hậu sinh tồn hỗ trợ cơ học cho viêm cơ tim cấp tính bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bệnh nhân và sự xuất hiện của các biến chứng liên quan đến ECMO. Giới tính nữ có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong trước khi xuất viện. Đúng như dự đoán, các biến chứng phát triển trong hỗ trợ ECMO làm tăng nguy cơ tử vong; bao gồm sự hiện diện của rối loạn nhịp tim trên ECMO và suy thận cần lọc máu.

Tỷ lệ sống sót 61% được tìm thấy trong nhóm bệnh nhân này cao hơn tỷ lệ sống 48% được báo cáo bởi Bowles et al trong nghiên cứu đa trung tâm lớn nhất cho đến nay của trẻ em (n = 480) bị viêm cơ tim (14). Nghiên cứu hồi cứu này bao gồm tất cả các bệnh nhân bị viêm cơ tim đã được chứng minh bằng sinh thiết và không bị giới hạn ở những người có bài thuyết trình tối ưu hơn về những người trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong một nghiên cứu so sánh kết quả của người trưởng thành với viêm cơ tim tối cấp và không tối ưu, McCarthy và cộng sự đã chứng minh rằng một viêm cơ tim bùng phát tối cấp (fulminant) có liên quan nghịch lý với khả năng sống sót tốt hơn (1).

Các tác giả của một số trường hợp nhỏ hơn liên quan đến trẻ em cần hỗ trợ cơ học cho viêm cơ tim đã báo cáo tỷ lệ sống sót từ 67% đến 83% (10-12, 15, 16). Tỷ lệ sống sót thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể phản ánh bản chất đa tổ chức của dữ liệu của chúng tôi, sự hiện diện của các chương trình quản lý và triển khai ECMO được phát triển tốt hơn ở một số tổ chức và sự thay đổi trong thực hành lâm sàng về thời gian trình bày bài đăng khởi đầu ECMO. Tỷ lệ sống sót của trẻ em bị viêm cơ tim được hỗ trợ với ECMO tương đương với tỷ lệ sống chung 61% ở trẻ em được hỗ trợ ECMO trong tất cả các chỉ định và tốt hơn so với kết quả của ECMO sau phẫu thuật sau phẫu thuật sau khi sửa chữa hoặc giảm nhẹ bệnh tim bẩm sinh (37%. (16-19). Do đó, trong số các bệnh nhi mắc bệnh tim, những người bị viêm cơ tim có thể đặc biệt phù hợp để hỗ trợ ECMO.

Bất lợi sinh tồn cho giới nữ là đáng ngạc nhiên và khó giải thích. Chúng tôi suy đoán rằng mối liên quan này có thể là do sự khác biệt dựa trên giới tính trong phản ứng viêm đối với bệnh nguyên phát hoặc do ECMO, tương tự như nghiên cứu ở trẻ em và người lớn trải qua nối tắt tim phổi (20-22).

Các biến chứng phát sinh trong khi hỗ trợ ECMO có liên quan đến kết cục xấu đối với tất cả các chỉ định ECMO (17, 23-26). Chúng tôi thấy rằng sự hiện diện của rối loạn nhịp tim cần điều trị trong khi ECMO có liên quan đến sự gia tăng gần gấp ba lần về tỷ lệ tử vong. Lee và cộng sự đã báo cáo tần suất rối loạn nhịp tim 29% ở trẻ em bị viêm cơ tim và tỷ lệ rối loạn nhịp tim thấp hơn ở những người sống sót so với những người không điều trị và những người cần ghép tim (11). Có thể bệnh nhân bị rối loạn nhịp có tổn thương cơ tim nghiêm trọng hơn so với những bệnh nhân không có, dẫn đến kết quả tồi tệ hơn. Liệu điều trị chống loạn nhịp dự phòng có thể làm thay đổi tiến trình bệnh cho những bệnh nhân này hay không và liệu bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim có nên được xem xét để đưa vào danh sách sớm để ghép tim trong tương lai hay không.

Tương tự như các báo cáo khác về việc sử dụng ECMO, chúng tôi đã tìm thấy mối liên quan mạnh mẽ giữa chấn thương thận đủ nghiêm trọng để yêu cầu lọc máu và tăng tỷ lệ tử vong (10, 17, 19). Suy thận có thể là kết quả của việc tưới máu nội tạng không đầy đủ trước hoặc trong khi hỗ trợ ECMO. Chú ý cẩn thận để duy trì tưới máu nội tạng tốt trong ECMO, giảm thiểu tiếp xúc với bệnh nhân với thuốc gây độc thận, tránh gây ra tăng ure máu nghiêm trọng, và nhận biết kịp thời và làm giảm hội chứng chèn ép khoang bụng có thể giúp duy trì chức năng thận và cải thiện kết quả. Các liệu pháp bảo vệ thận dự phòng, chẳng hạn như truyền fenoldopam hoặc N-acetylcystein, có thể thay đổi kết quả cần phải được nghiên cứu trong tương lai.

Mười lăm phần trăm bệnh nhân trong nghiên cứu này cần ECMO do thất bại CPR thông thường. Mặc dù con số tổng thể là nhỏ, chúng tôi chứng minh tỷ lệ sống sót gần 50% cho một nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong lên tới 100%. Điều này phản ánh bản chất có thể đảo ngược của cả hai sự kiện cụ thể dẫn đến việc ngưng tim (tức là, rối loạn nhịp ác tính) và của chính bệnh viêm cơ tim nặng. Trẻ em mắc bệnh cơ tim, bệnh tim cấu trúc, một nhóm nổi tiếng được hưởng lợi từ E-CPR, có tỷ lệ sống sót là 42%, tương đương với tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi (27). Do đó, ECMO phải được xem xét ở bệnh nhân nhi bị viêm cơ tim và ngừng tim kháng trị đối với CPR thông thường.

Tầm quan trọng của việc giải áp tim trái đầy đủ để tối đa hóa cơ hội phục hồi cơ tim cho bệnh nhân cần điều trị ECMO bao gồm cả những người bị viêm cơ tim đã được ngoại suy từ các chiến lược bảo vệ cơ tim liên quan đến phẫu thuật tim phổi. Chúng tôi không thể xác định mối liên quan giữa giải áp tim trái và sống sót. Số lượng bệnh nhân tương đối nhỏ được báo cáo đã trải qua quá trình giải áp tim trái trong đoàn hệ này khiến việc đưa ra kết luận về liệu pháp này trở nên khó khăn. Không rõ liệu tỷ lệ giải áp tim trái thấp trong nghiên cứu hiện tại phản ánh chính xác thực hành lâm sàng hay là một yếu tố của việc đánh giá thấp. Do đó, quyết định giải áp tim trái để thúc đẩy nghỉ ngơi và phục hồi cơ tim nên dựa trên tình hình lâm sàng và cần được nghiên cứu kỹ trong tương lai.

Với sự sẵn có ngày càng tăng của các thiết bị hỗ trợ tâm thất (VADs) để hỗ trợ tuần hoàn cơ học ở trẻ em bị suy tim kháng trị, điều quan trọng là phải so sánh kết quả của ECMO và VADs (28, 29). Trong số năm thiết bị đã được sử dụng ở trẻ em, trải nghiệm lớn nhất gần đây là với thiết bị Berlin Heart Excor. Hetzer và Stiller đã báo cáo rằng, trong số 21 trẻ em được hỗ trợ với thiết bị Berlin Heart Excor cho bệnh viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim, 90% sống sót sau khi xuất viện (30). Mặc dù đáng khích lệ, nhưng tổng số trẻ em được hỗ trợ với VAD rất ít và kinh nghiệm chỉ giới hạn ở một số ít các trung tâm. Cũng có mối lo ngại rằng phẫu thuật tâm thất cần thiết cho việc đặt VAD có thể dẫn đến sự phát triển của rối loạn nhịp tim và rối loạn chức năng tâm thất ở những người được bắc cầu để phục hồi. Ngoài ra, điều quan trọng là phải xem xét nguy cơ biến chứng thần kinh liên quan đến VADs. Rockett và cộng sự gần đây đã báo cáo tỷ lệ tai biến mạch máu não 40% trong nghiên cứu trung tâm duy nhất của họ về 17 trẻ em được cấy ghép Berlin Heart Excor (31). Con số này cao hơn đáng kể so với tần suất 13% biến chứng thần kinh được báo cáo cho tất cả các lần sử dụng ECMO (23).

Báo cáo này có một số hạn chế quan trọng. Dữ liệu được thu thập bởi cơ quan đăng ký ELSO không cụ thể để nghiên cứu hỗ trợ ECMO cho trẻ em bị viêm cơ tim và do đó không có các biến số quan trọng, chẳng hạn như thông số huyết động, tác nhân căn nguyên, thông tin mô học từ sinh thiết nội mô và sử dụng steroid hoặc liệu pháp miễn dịch; do đó, các biến quan trọng ảnh hưởng đến kết quả sống sót có thể đã bị bỏ qua. Ngoài ra, dữ liệu bị thiếu đã hạn chế sự lựa chọn các đồng biến để đưa vào các mô hình đa biến. Ngoài ra, dữ liệu về số lượng và loại hỗ trợ cần thiết sau khi rút cannula từ ECMO không được thu thập. Số lượng bệnh nhân được liệt kê để ghép không thể được đánh giá chính xác vì những dữ liệu này không được ELSO thu thập. Hơn nữa, kết quả lâu dài, chẳng hạn như chức năng, tình trạng nhận thức thần kinh và chất lượng cuộc sống, không có sẵn để phân tích. Bản chất hồi cứu của các giới hạn dữ liệu thu được thông tin kết luận về các yếu tố rủi ro tử vong dựa trên báo cáo này. Tuy nhiên, báo cáo này là nghiên cứu dịch tễ học lớn nhất để mô tả kết quả cho trẻ em bị viêm cơ tim được hỗ trợ với ECMO và có thể là hướng dẫn cho các nghiên cứu trong tương lai so sánh tỷ lệ sống và biến chứng ở trẻ em bị viêm cơ tim được hỗ trợ với ECMO và các thiết bị hỗ trợ cơ học khác.

Kết luận

Kết luận, chúng tôi thấy rằng ECMO có thể được sử dụng một cách hiệu quả để hỗ trợ trẻ em bị suy hô hấp ở trẻ em và người trẻ bị viêm cơ tim. Tuy nhiên, mặc dù sử dụng, tỷ lệ tử vong vẫn gần 40%. Chúng tôi đã xác định được ba yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong trong nghiên cứu này bao gồm giới tính nữ, nhu cầu lọc máu trên ECMO và sự hiện diện của rối loạn nhịp tim cần điều trị trên ECMO. Điều quan trọng là phải kiểm tra tiền cứu liệu các can thiệp y tế nhắm vào các biến số này, chẳng hạn như các liệu pháp bảo vệ thận sớm và điều trị dự phòng bằng thuốc chống loạn nhịp tim, có thể thay đổi tiến trình bệnh cho những trẻ em bị bệnh nghiêm trọng này hay không. Việc xác định các yếu tố nguy cơ này có thể giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra các quyết định khó khăn liên quan đến việc liệt kê sớm để ghép và chuyển sang điều trị VAD khi xác suất tử vong cao.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *