Giảm oxy máu kháng trị và Sử dụng các chiến lược cấp cứu

Giảm oxy máu kháng trị và Sử dụng các chiến lược cấp cứu
Giảm oxy máu kháng trị và Sử dụng các chiến lược cấp cứu

Bài viết Giảm oxy máu kháng trị và Sử dụng các chiến lược cấp cứu được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Refractory Hypoxemia and Use of Rescue Strategies. A U.S. National Survey of Adult Intensivists

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Việc kiểm soát tình trạng thiếu oxy nặng và khó chữa ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nghiêm trọng là dựa trên thực hành. Sự thay đổi giữa các học viên và tổ chức cá nhân không được ghi chép rõ ràng.

Mục tiêu: Thực hiện một cuộc khảo sát toàn quốc về các bác sĩ chăm sóc tích cực ở Hoa Kỳ về các định nghĩa và chiến lược quản lý được chấp nhận đối với tình trạng thiếu oxy nặng và kháng trị.

Phương pháp: Một cuộc khảo sát dựa trên web đã được phân phối cho một mẫu ngẫu nhiên phân tầng của các chuyên gia trị liệu người lớn được liệt kê trong Masterfile của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ. Khảo sát được tạo ra bằng cách sử dụng phương pháp hỗn hợp.

Các phép đo và kết quả chính: Trong cuộc khảo sát, 4.865 e-mail đã được gửi và 791 (16,3%) đã được mở. Trong số những người đã mở thư e- mail, 50% (n = 396) đã trả lời, chiếm 8,1% tổng số khảo sát được gửi. Bảy mươi hai phần trăm tuyên bố rằng các tổ chức của họ thiếu một giao thức để xác định và quản lý tình trạng thiếu oxy nặng hoặc khó chữa trong điều trị suy hô hấp cấp tính. Trong khi phần lớn số người được hỏi sử dụng thông khí Vt thấp (81%), áp lực dương cuối thì thở ra cao (86%), thủ thuật huy động phế nang (89%), và phong tỏa thần kinh cơ (94%), có sự thay đổi rõ rệt trong việc sử dụng các chiến lược giải cứu cụ thể như can thiệp bậc 1 hoặc 2: tư thế nằm sấp (tương ứng 27,8% so với 47,8%), oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (tương ứng 2,3% so với 51,2%), thông khí giải phóng áp lực đường thở (49% so với 34,5 %, tương ứng), thuốc giãn mạch hít (tương ứng 30,1% so với 40%) và thông khí dao động tần số cao (tương ứng 7,8% so với 40%). Sự thay đổi được giải thích một phần bởi các chuyên gia của nhà cung cấp về chuyên môn với các chiến lược giải cứu cụ thể (77,7%), chỉ định trước (70,1%), đào tạo nhân viên y tế đồng minh (62,3%) và khả năng sẵn có của tổ chức (53,8%).

Kết luận: Các bác sĩ chăm sóc tích cực ở Hoa Kỳ người lớn chủ yếu sử dụng thông khí bảo vệ phổi cho tình trạng thiếu oxy nặng. Một sự khác biệt lớn trong các chiến lược giải cứu khác được ghi nhận, điều này được giải thích một phần bởi chuyên môn và tính sẵn sàng của người dùng. Ít hơn 30% tổ chức có các giao thức chính thức để quản lý tình trạng thiếu oxy kháng trị.

MỞ ĐẦU

Cho đến gần đây, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân liên quan đến hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) là 30-45%, với ước tính 16% số ca tử vong do thiếu oxy máu kháng trị (1, 2). Tuy nhiên, việc xác định giảm oxy máu kháng trị là dựa trên thực hành và thay đổi. Không có các thông số rõ ràng về oxygen hóa máu, ngưỡng thay đổi trị liệu và thời gian cố định để đánh giá đáp ứng đầy đủ cho các quyết định xử trí, việc hình thành các hướng dẫn để thực hiện các chiến lược giải cứu hiệu quả cần thiết vẫn còn khó nắm bắt.

Trong trường hợp không có đồng thuận chính thức hoặc hướng dẫn cho cách tiếp cận từng bước để quản lý tình trạng thiếu oxy nặng, sự lựa chọn thường mặc định đối với chuyên môn lâm sàng cá nhân, tính sẵn có của thiết bị hoặc các yếu tố và hạn chế không theo nguyên tắc khác. Các tài liệu hỗ trợ hiệu quả của các chiến lược riêng lẻ (ví dụ: tư thế nằm sấp, oxy hóa qua màng ngoài cơ thể [ECMO] hoặc thông khí dao động tần số cao [HFOV]), nhưng nó bị giới hạn bởi thiết kế thử nghiệm đơn trung tâm hoặc thực hành tại chổ mà thiếu tính khái quát

Để đánh giá sự thay đổi thực hành tại chổ và đánh giá của bác sĩ theo cách tiếp cận hiện tại đối với việc kiểm soát tình trạng thiếu oxy, chúng tôi đã thực hiện một cuộc khảo sát các bác sĩ chăm sóc tích cực làm việc trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn trên khắp Hoa Kỳ. Hai mục tiêu chính là ghi lại các định nghĩa được chấp nhận về tình trạng thiếu oxy nặng và khó chữa và xác định các chiến lược quản lý hiện tại đối với tình trạng thiếu oxy kháng trị.

PHƯƠNG PHÁP

Khảo sát phát triển

Bảng câu hỏi khảo sát được tạo ra bằng cách sử dụng phương pháp hỗn hợp (3). Bảng câu hỏi ban đầu được tạo ra bởi một nhóm nòng cốt gồm ba bác sĩ chăm sóc tích cực với mục đích đánh giá (1) định nghĩa được sử dụng để xác định cả thiếu oxy nặng và khó chữa, (2) sử dụng thông khí bảo vệ phổi cho suy hô hấp thiếu oxy, (3) ) ưu tiên cho các chiến lược giải cứu và (4) các yếu tố thúc đẩy thay đổi chiến lược giải cứu.

Cuộc khảo sát đã được phê duyệt bởi Mayo Clinic Institutional Review Board. Khảo sát đã được hoàn thiện thông qua ba giai đoạn phát triển chính (xem Hình E1 trong phần bổ sung trực tuyến). Phiên bản cuối cùng, bao gồm 5 câu hỏi về nhân khẩu học và 10 câu hỏi lâm sàng, sau đó được trung tâm nghiên cứu khảo sát (bổ sung trực tuyến) phát triển thành phiên bản điện tử. Mỗi câu hỏi được thiết kế sao cho một người trả lời có thể chọn nhiều hơn một câu trả lời. Khảo sát được phân phối bởi trung tâm nghiên cứu khảo sát bằng cách sử dụng Survey Tracker E- Mail/Web ver. 5.7.1.1 (Training Technologies, Lebanon, OH).

Đối tượng khảo sát

Masterfile của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (4, 5) đã được sử dụng để lấy mẫu đối tượng cho cuộc khảo sát. Trong tổng số 6.082 bác sĩ, một mẫu ngẫu nhiên phân tầng gồm 4.865 (80%) bác sĩ từ mỗi chuyên khoa chăm sóc tích cực dành cho người lớn (phổi, gây mê, phẫu thuật và nội khoa) đã được lấy mẫu để khảo sát (xem Hình E3).

Cuộc Khảo sát

Cuộc khảo sát được triển khai từ ngày 13 tháng 4 năm 2013 đến ngày 30 tháng 6 năm 2013, sau đó là ba email nhắc nhở được gửi trong khoảng thời gian 2 tuần. Chúng tôi sử dụng phương pháp Dillman, (6) cho quản trị khảo sát, với các sửa đổi được thực hiện cho giao hàng điện tử (7). Một ưu đãi được đưa ra để hoàn thành khảo sát là cơ hội giành được 1 trong 10 chiếc Apple Minis (Apple, Cupertino, CA). Trung tâm nghiên cứu khảo sát đã thu thập dữ liệu bằng SurveyTracker. Không có liên hệ trực tiếp giữa nhóm khảo sát và người trả lời, và tất cả dữ liệu đã được xác định để duy trì bảo mật nghiêm ngặt.

Phương pháp thống kê

Các câu trả lời phân loại đã được tóm tắt với tần suất và tỷ lệ phần trăm và được so sánh với các bài kiểm tra chi bình phương (hoặc các bài kiểm tra chính xác của Fisher khi thích hợp). Tất cả các phân tích được thực hiện bằng phần mềm SAS phiên bản 9 (SAS Institute, Cary, NC).

KẾT QUẢ

Trong tổng số 4.865 email được gửi, 791 (16,3%) đã được mở. Tổng cộng 396 (50,1%) những người mở khảo sát đã hoàn thành khảo sát (Hình 1). Trong số 396 người đó, 11 người không tự nhận mình là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tích cực, khiến 385 người đủ điều kiện để phân tích thêm (Hình 1). Không có sự khác biệt đáng kể đã được ghi nhận trong tỷ lệ phản hồi giữa các chuyên ngành (bổ sung trực tuyến). Đặc điểm của người trả lời khảo sát được tóm tắt trong Bảng 1.

Bảy mươi hai phần trăm số người được hỏi báo cáo rằng các tổ chức của họ không có một giao thức chuẩn hóa cho tình trạng thiếu oxy kháng trị. Ba phần trăm không biết liệu các tổ chức của họ có một giao thức hay không.

Các định nghĩa ưa thích của thiếu oxy máu nặng và các yếu tố quyết định hạ oxy máu

Các định nghĩa ưa thích của người trả lời khảo sát về tình trạng thiếu oxy nặng và khó chữa được tóm tắt trong Hình 2. Khi được yêu cầu xác định tình trạng thiếu oxy nặng, người trả lời có thểt lựa chọn nhiều lựa chọn. 68% ủng hộ PaO2/FiO2 ≤100 theo định nghĩa ưa thích của họ, trong khi 55% ưa thích PaO2 < 60 liên tục trong khi sử dụng FiO2 0,70 giờ, mặc dù sử dụng PEEP ít nhất 15 cm H2O và loại trừ các nguyên nhân có thể đảo ngược.

Hình 1. Lưu đồ khảo sát điện tử quốc gia. a76 những người khác là do chuyên môn của họ, bao gồm bác sĩ cấp cứu, tim mạch (thực hành tại các đơn vị chăm sóc mạch vành và/hoặc các đơn vị oxy hóa qua màng ngoài cơ thể chuyên biệt) và chăm sóc đặc biệt (thực hành tại các đơn vị bỏng).
Hình 1. Lưu đồ khảo sát điện tử quốc gia. a 76 những người khác là do chuyên môn của họ, bao gồm bác sĩ cấp cứu, tim mạch (thực hành tại các đơn vị chăm sóc mạch vành và/hoặc các đơn vị oxy hóa qua màng ngoài cơ thể chuyên biệt) và chăm sóc đặc biệt (thực hành tại các đơn vị bỏng).
Bảng 1. Đặc điểm của 385 người trả lời khảo sát
Bảng 1. Đặc điểm của 385 người trả lời khảo sát

Chỉ số oxy hóa lớn hơn 30, điểm tổn thương phổi lớn hơn 3 và nhiễm toan kháng trị đại diện cho thiểu số các đáp ứng. Trong trường hợp không có PaO2 đo được, người ta đã đạt được sự đồng thuận cho việc sử dụng độ bão hòa oxy khi đo bằng phương pháp oxy hóa xung (SpO2) dưới 88% trong khi sử dụng FiO2 cao (> 0,6) và PEEP cao.

Khoảng ba phần tư số người được hỏi cho biết họ coi giảm oxy máu là khó chữa nếu vẫn tồn tại mặc dù có sử dụng PEEP cao (15-20 cm). Ngoài ra, gần 50% mô tả giảm oxy máu kháng trị là không có khả năng duy trì áp suất cao nguyên (25-30 cm) mặc dù sử dụng thông khí Vt thấp.

Một tỷ lệ tương tự cảm thấy rằng sự cần thiết của các chiến lược thông khí cơ học tiên tiến như thông khí giải phóng áp lực đường thở thông khí tỷ lệ nghịch, v.v … cũng làm cho thiếu oxy kháng trị. Bốn mươi phần trăm xác định giảm oxy máu là kháng trị nếu có sự thất bại của các thao tác huy động phế nang (để cải thiện quá trình oxy hóa) sau khi tối ưu hóa dịch truyền và nếu tình trạng thiếu oxy vẫn tồn tại mặc dù đã phong tỏa thần kinh cơ trong 24 giờ.

Hình 2. Định nghĩa ưa thích của thiếu oxy máu nghiêm trọng và các yếu tố xác định thiếu oxy máu kháng trị. (A) Suy hô hấp thiếu oxy nặng. (B) Thiếu oxy máu kháng trị. APRV = thông khí giải phóng áp lực đường thở; ECMO = oxy hóa qua màng ngoài cơ thể; HFOV = thông khí dao động tần số cao; MV = thông khí cơ học; NMB = thuốc ức chế thần kinh cơ; PEEP = áp lực dương cuối thì thở ra; RC = nguyên nhân thuận nghịch; RM = thủ thuật huy động phế nang.
Hình 2. Định nghĩa ưa thích của thiếu oxy máu nghiêm trọng và các yếu tố xác định thiếu oxy máu kháng trị. (A) Suy hô hấp thiếu oxy nặng. (B) Thiếu oxy máu kháng trị. APRV = thông khí giải phóng áp lực đường thở; ECMO = oxy hóa qua màng ngoài cơ thể; HFOV = thông khí dao động tần số cao; MV = thông khí cơ học; NMB = thuốc ức chế thần kinh cơ; PEEP = áp lực dương cuối thì thở ra; RC = nguyên nhân thuận nghịch; RM = thủ thuật huy động phế nang.

Chiến lược quản lý đối với chứng thiếu oxy máu nặng hoặc kháng trị

Hình 3 tóm tắt các chiến lược quản lý được báo cáo bởi những người trả lời khảo sát về tình trạng thiếu oxy nặng hoặc khó chữa (8).

Hình 3. Có sẵn các giao thức để quản lý suy hô hấp thiếu oxy nặng hoặc khó chữa và thông khí bảo vệ phổi. (A) Sự hiện diện của giao thức chuẩn hóa để quản lý bệnh nhân thở máy bị suy hô hấp thiếu oxy nặng hoặc khó chữa. (B) Vt ưa thích thấp nhất tính bằng miligam trên kg trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW). (C) Phương pháp ưa thích để lựa chọn mức độ PEEP (8). (D) Cơ chế ưu tiên để thực hiện các thao tác huy động phế nang (RM) (8). (E) Thực hành về phong tỏa thần kinh cơ (NMB).
Hình 3. Có sẵn các giao thức để quản lý suy hô hấp thiếu oxy nặng hoặc khó chữa và thông khí bảo vệ phổi. (A) Sự hiện diện của giao thức chuẩn hóa để quản lý bệnh nhân thở máy bị suy hô hấp thiếu oxy nặng hoặc khó chữa. (B) Vt ưa thích thấp nhất tính bằng miligam trên kg trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW). (C) Phương pháp ưa thích để lựa chọn mức độ PEEP (8). (D) Cơ chế ưu tiên để thực hiện các thao tác huy động phế nang (RM) (8). (E) Thực hành về phong tỏa thần kinh cơ (NMB).

Thông khí Vt thấp. Hơn 80% số người được hỏi cho biết Vt là 4-6 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW) là là Vt thấp nhất họ sẽ sử dụng trong điều trị thiếu oxy máu kháng trị. Mười lăm phần trăm đã thoải mái với Vt dưới 4 ml/kg IBW, nếu cần. Trên cơ sở những câu trả lời này, không có người trả lời sẽ sử dụng Vt lớn hơn 8 ml/kg IBW.

Áp lực dương cuối thì thở ra. Đa số những người tham gia khảo sát trả lời rằng họ chọn PEEP trên cơ sở phương pháp PEEP tăng dần, trong khi 37,7% sử dụng hướng dẫn đường cong thể tích áp lực và 14,8% thử nghiệm PEEP giảm dần. Các bảng PEEP/FiO2 (9), hoặc PEEP gia tăng dựa trên đáp ứng với huy động phế nang, cũng thường được báo cáo bởi những người trả lời được sử dụng. Rất ít người trả lời báo cáo sử dụng áp lực thực quản (8,3%) hoặc chỉ số căng thẳng (6,5%).

Huy động phế nang. Khoảng một nửa số người tham gia khảo sát sử dụng phương pháp bơm phồng áp lực cao được duy trì (sustained highpressure inflation method) để thực hiện một thủ thuật huy động phế nang. Một phần tư khác sử dụng kiểm soát áp lực hoặc PEEP gia tăng, trong khi dùng sigh ngắt quãng (13%) và kéo dài (6,5%) được sử dụng không thường xuyên. Chỉ 11% báo cáo không thực hiện bất kỳ loại huy động phế nang chính thức nào.

Thuốc ức chế thần kinh cơ. Một nửa trong số những người được khảo sát sử dụng truyền liên tục một chất ức chế thần kinh cơ trong 24-48 giờ, trong khi 32% sử dụng liều bolus khi cần thiết. Những người khác báo cáo sử dụng truyền liên tục trong thời gian dưới 24 giờ (23,4%) hoặc hơn 48 giờ (19,7%). Chỉ 5,5% không sử dụng các chất ức chế thần kinh cơ cho tình trạng thiếu oxy nặng hoặc khó chữa.

Ưu tiên cho các chiến lược và yếu tố cứu hộ ảnh hưởng đến việc sử dụng

Hình 4 cho thấy sở thích của người trả lời khảo sát đối với các chiến lược giải cứu thiếu oxy máu kháng trị. Các yếu tố được xem xét bởi những người trả lời khảo sát về sự leo thang của chiến lược giải cứu được thể hiện trong Hình 5.

Khi được yêu cầu xác định chiến lược giải cứu ưa thích của họ để can thiệp chính, hầu hết những người được hỏi đã chọn PEEP cao (90,6%), sau đó là phong tỏa thần kinh cơ (62,1%), thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV) (49%), thuốc giãn mạch hít (30,9%) và tư thế nằm sấp (27,8%). HFOV (7,8%) và ECMO ít có khả năng là các can thiệp đầu tiên (tương ứng 7,8% và 2,3%). Nếu thất bại, khoảng một nửa (51,7%) báo cáo họ sẽ sử dụng ECMO, tiếp theo là tư thế nằm sấp (47,8%), thuốc giãn mạch hít (40%), HFOV (39,2%), APRV (34,5%) và phong tỏa thần kinh cơ (32,2%). Những người được hỏi cũng báo cáo rằng họ sẽ không sử dụng HFOV (25,5%), tư thế nằm sấp (14,5%) hoặc APRV (11,4). Một số chiến lược giải cứu đã được báo cáo là không có sẵn tại tổ chức của người trả lời, bao gồm ECMO (37,4%), HFOV (24,9%) và thuốc giãn mạch hít (15,3%).

Sau khi xác định giảm oxy máu kháng trị, các bước tiếp theo phổ biến nhất bởi những người trả lời khảo sát bao gồm (1) không bao gồm các nguyên nhân có thể đảo ngược, (2) chiến lược thông khí bảo vệ phổi, (3) đảm bảo đồng bộ máy thở của bệnh nhân, (4) không bao gồm sốc và (5) đảm bảo tối ưu hóa dịch truyền. Nguyên nhân của thiếu oxy máu (93,8%) và tình trạng hôn mê (92,7%) là hai yếu tố được đánh giá phổ biến nhất trước khi lựa chọn chiến lược giải cứu mới. Chuyên môn của BS (77,7%), chỉ định cho bệnh nhân (70,1%), huấn luyện nhân viên (62,3%) và có sẳn (58,4%) cũng được xem xét. Sự hiện diện của các protocol (42,3%) và phân tích lợi ích chi phí (17,4%) ít khi được xem xét.

Hình 4. Ưu tiên cho chiến lược giải cứu. Cấp 1: Can thiệp mà tôi sẽ xem xét ban đầu. Cấp bậc 2: Can thiệp chỉ được sử dụng nếu can thiệp cấp 1 không thành công. APRV = thông khí giải phóng áp lực đường thở; ECMO = oxy hóa qua màng ngoài cơ thể; HFOV = thông khí dao động tần số cao; IN = hít vào (thuốc giãn mạch); NMB = thuốc ức chế thần kinh cơ; RM = thủ thuật huy động phế nang.
Hình 4. Ưu tiên cho chiến lược giải cứu. Cấp 1: Can thiệp mà tôi sẽ xem xét ban đầu. Cấp bậc 2: Can thiệp chỉ được sử dụng nếu can thiệp cấp 1 không thành công. APRV = thông khí giải phóng áp lực đường thở; ECMO = oxy hóa qua màng ngoài cơ thể; HFOV = thông khí dao động tần số cao; IN = hít vào (thuốc giãn mạch); NMB = thuốc ức chế thần kinh cơ; RM = thủ thuật huy động phế nang.
Hình 5. Các yếu tố được xem xét để lựa chọn/leo thang các liệu pháp cứu hộ. CHF = suy tim sung huyết; ILD = bệnh phổi kẽ; PH = tăng huyết áp phổi
Hình 5. Các yếu tố được xem xét để lựa chọn/leo thang các liệu pháp cứu hộ. CHF = suy tim sung huyết; ILD = bệnh phổi kẽ; PH = tăng huyết áp phổi

BÀN LUẬN

Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là cuộc khảo sát được công bố đầu tiên của các chuyên gia chăm sóc tích cực dành cho người lớn ở Hoa Kỳ liên quan đến việc xác định và quản lý tình trạng thiếu oxy kháng trị. Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy sự thiếu đồng thuận giữa các bác sĩ được khảo sát trong việc xác định và xác định tình trạng thiếu oxy nặng và khó chữa. Kết quả khảo sát của chúng tôi cũng cho thấy sự thay đổi trong các mẫu thực hành hiện tại, có thể ít nhất là một phần do thiếu định nghĩa đồng thuận. Tuy nhiên, chúng tôi lưu ý nhiều lĩnh vực chính của thỏa thuận sẽ rất quan trọng trong việc xây dựng các hướng dẫn thực hành soạn thảo để giải quyết tình trạng bệnh tật và tử vong cao liên tục của bệnh nhân bị thiếu oxy máu nặng và khó chữa.

Đối với phần lớn người được hỏi, đặc điểm xác định của thiếu oxy máu kháng trị liên quan đến mức độ nghiêm trọng. Nhìn chung, 68% được xác định là giảm oxy máu kháng trị là PaO2/FiO2 ≤100 mà không xem xét PEEP, mặc dù có tác dụng trực tiếp của PEEP đối với tỷ lệ PaO2/FiO2, được thừa nhận bằng cách đưa vào định nghĩa sửa đổi của ARDS (10). Tuy nhiên, có thể hình dung rằng nhà cung cấp có thể coi tỷ lệ PaO2/FiO2 nhỏ hơn hoặc bằng 100 là thiếu oxy nặng, bất kể cài đặt PEEP ban đầu, nếu tỷ lệ đó vẫn ở mức thấp mặc dù đã thử nghiệm các chiến lược thở máy thông thường thay thế. Dù bằng cách nào, phần lớn các học viên cung cấp thông khí bảo vệ phổi (thông khí thấp Vt, hạn chế áp lực cao nguyên và sử dụng chất ức chế thần kinh cơ để ngăn chặn sự không