Hiệu quả của tư thế nằm sấp ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Hiệu quả của tư thế nằm sấp ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: Một đánh giá dựa trên sinh lý bệnh
Hiệu quả của tư thế nằm sấp ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: Một đánh giá dựa trên sinh lý bệnh

Bài viết Hiệu quả của tư thế nằm sấp ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: Một đánh giá dựa trên sinh lý bệnh được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Efficacy of prone position in acute respiratory distress syndrome patients: A pathophysiology-based review

Tóm tắt

ARDS là hội chứng có quá trình bệnh lý cơ bản không đồng nhất. Nó đại diện cho một vấn đề lâm sàng phổ biến ở bệnh nhân ICU và đặc trưng bởi tỷ lệ tử vong cao. Phương pháp điều trị ARDS chủ yếu là thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp và áp lực dương cuối thở đủ cho việc huy động phế nang. Tư thế nằm sấp là một chiến lược bổ sung có thể thực hiện trong việc xử trí bệnh nhân ARDS. Nó được mô tả lần đầu cách đây 40 năm và nó chứng minh là phù hợp với hai mô hình phổi sinh lý bệnh chính của ARDS: “phổi bọt biển” (“sponge lung”) ­ và “phù hợp với hình dạng” (“shape matching”). Bằng chứng hiện tại hỗ trợ mạnh mẽ tư thế nằm sấp ảnh hưởng có lợi trên trao đổi khí, cơ học hô hấp, bảo vệ phổi và huyết động học vì nó tái phân phối áp lực xuyên phổi, stress và strain trong phổi và giảm tải tâm thất phải. Các yếu tố ảnh hưởng có tính cá nhân đến thời gian huy động phế nang và cải thiện oxy hóa trong quá trình tư thế nằm sấp chưa được xác định rõ. Mặc dù đáp ứng của bệnh nhân với tư thế nằm sấp thay đổi và khó dự đoán, các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tư thế nằm sấp kết hợp với chiến lược bảo vệ phổi, khi thực hiện sớm và đủ thời gian, có thể cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân ARDS. Đánh giá sinh lý bệnh học và bằng chứng lâm sàng gần đây hỗ trợ mạnh mẽ việc sử dụng tư thế nằm sấp trong xử trí sớm ở ARDS nặng một cách có hệ thống và không phải là một phương pháp cứu hộ hoặc nỗ lực cuối cùng.

Lời khuyên:

Thông khí bảo vệ phổi đã trở thành chiến lược điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ARDS. Các cơ sở sinh lý của tư thế nằm sấp dường như tác động có lợi trong hầu hết các rối loạn sinh lý bệnh của ARDS: cải thiện huyết động, trao đổi khí và cơ học hô hấp. Hơn nữa tư thế nằm sấp tạo ra một hiệu ứng có lợi bổ sung chống lại tổn thương phổi do máy thở gây ra. Ở những bệnh nhân ARDS nặng, việc sử dụng sớm tư thế nằm sấp kéo dài cùng với các chiến lược bảo vệ phổi làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.

Giới thiệu

Hội chứng suy hô hấp người lớn lần đầu tiên được mô tả trong Chiến tranh Việt Nam vào những năm 1960 như là một thực thể lâm sàng đặc biệt mới về suy hô hấp do thiếu oxy ảnh hưởng đến cả hai phổi. Thuật ngữ này sau đó được sửa đổi thành hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) đặc trưng bởi tình trạng viêm lan tỏa của phổi, giảm độ giãn nở hệ thống hô hấp, thâm nhiễm phổi hai bên và khởi phát nhanh suy hô hấp do thiếu oxy sau tổn thương phổi.

ARDS là một hội chứng lâm sàng với quá trình bệnh lý cơ bản không đồng nhất; nó có thể phát sinh từ tổn thương trực tiếp (tại phổi) đến nhu mô phổi hoặc gián tiếp từ hệ thống gián tiếp (ngoài phổi) lan truyền qua tuần hoàn. Bất kể tổn thương cơ bản, sự phát triển của tổn thương phế nang lan tỏa liên quan đến hoạt hóa bạch cầu trung tính và chấn thương nội mô, dẫn đến phù phổi không điển hình và xẹp phổi.

Năm 1994, Hội nghị đồng thuận Mỹ và châu Âu (AECC, the American and European Consensus Conference) đã thiết lập các tiêu chí cụ thể cho chấn thương phổi cấp tính (ALI) và ARDS, với ARDS là dạng nghiêm trọng nhất của hội chứng [1,2]. Các tiêu chí này bao gồm khởi phát cấp tính, thâm nhiễm phổi hai bên trên X quang ngực, không có bằng chứng về áp lực nhĩ trái cao và thiếu oxy máu nặng, được đánh giá bởi áp lực riêng phần oxy động mạch chia cho tỷ lệ phần trăm oxy khí thì hít vào (PaO2/FiO2). Theo các hướng dẫn này, chẩn đoán ARDS khi tỷ lệ PaO2/FiO2 là ≤ 200 mmHg và ALI khi tỷ lệ PaO2/FiO2 là ≤ 300 mmHg. Định nghĩa AECC cho ARDS vẫn là cơ sở để đưa bệnh nhân vào nghiên cứu trong hầu hết các thử nghiệm mang tính bước ngoặt trong 20 năm qua.

Dựa trên những hạn chế của độ tin cậy về chẩn đoán và phân tầng bệnh nhân ARDS/ALI theo mức độ nghiêm trọng theo tiêu chuẩn AECC, Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực Châu Âu (the European Society of Intensive Care Medicine) đề xuất định nghĩa ARDS Berlin năm 2011 (Bảng 1). Định nghĩa “Berlin” mới này không khác biệt nhiều với tuổi, nhưng xác định các tiêu chí cụ thể hơn bao gồm thời gian, hình ảnh X quang ngực, nguồn gốc phù và oxy hóa, và phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh trên cơ sở mức độ thiếu oxy máu và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) hoặc áp lực dương liên tục (CPAP) [3].

ARDS đại diện cho một vấn đề lâm sàng phổ biến ở bệnh nhân ICU [4]. Tỷ lệ khác nhau, từ 5­7,2 ở châu Âu đến 33,8 ca mới/100000 dân số/năm ở Hoa Kỳ (150000­ 200000 trường hợp/năm) [5­7]. Trong thiết lập ICU, 7­10% bệnh nhân được nhập viện và 5­ 8% số bệnh nhân thở máy đủ tiêu chuẩn cho ALI/ARDS [8]. Sau khi tiếp tục tiến bộ trong việc tìm hiểu sinh lý bệnh ARDS và ứng dụng thông khí bảo vệ phổi, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể từ 65­70% vào đầu những năm 1980 giảm còn 35­40% cho đến nay trong RCT và luôn cao hơn trong nghiên cứu quan sát từ thực [7,9,10].

Tiếp cận ARDS: Thông khí bảo vệ phổi

Phần lớn bệnh nhân ARDS sẽ cần thở máy. Mục tiêu của thông khí cơ học cho bệnh nhân ARDS là giảm thiểu tổn thương phổi do thầy thuốc [chấn thương phổi do máy thở gây ra (VILI)] trong khi cung cấp oxy và độ thanh thải CO2 có thể chấp nhận được.

Nhiều nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng rõ ràng lợi ích lớn về tỷ lệ tử vong khi bệnh nhân ARDS được thông khí với chiến lược bảo vệ phổi: Tránh sử dụng quá mức căng phề nang bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông 6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán, với áp suất cao nguyên ≤ 30 cmH2O và cho phép pH thấp để đạt được những mục tiêu này [11,12].

Một khía cạnh chính và gây tranh cãi của thông khí cơ học liên quan đến PEEP; mức độ thích hợp của PEEP và phương pháp chuẩn độ thích hợp vẫn còn gây tranh cãi [13­-17]. Một số tác giả đề nghị mức thấp nhất (5­-10 cm H2O) của PEEP được sử dụng để hỗ trợ oxy hóa và duy trì FiO2 ở mức hoặc dưới 0,6. Phân tích gộp gần đây, bao gồm dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ALVEOLI, LOVS và EXPRESS, cho thấy mức PEEP cao hơn có liên quan đến việc cải thiện sự sống còn và oxy hóa ở những bệnh nhân ARDS vừa đến nặng [18,19].

Định nghĩa BERLIN của ARDS (2012)
Thời gianTrong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc có các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triển xấu đi.
Hình ảnh X quangThâm nhiễm lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp phổi hay khối u trong phổi.
Nguồn gốc của hiện tượng phù phế nangHiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hay quá tải dịch. Có thể đánh giá bằng siêu âm tim.
Oxygen hóa máu:

– Nhẹ

– Trung bình

– Nặng

– PaO2/FiO2 từ 200-300 với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O.

– PaO2/FiO2 từ 100-200 hoặc với PEEP ≥ 5 cmH2O.

– PaO2/FiO2 < 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O.

ARDS và tư thế nằm sấp

Về mặt khái niệm, tư thế nằm sấp ảnh hưởng có thể dẫn đến sự phân bố stress và strain của phổi đồng đều hơn, dẫn đến cải thiện sự phù hợp thông khí – tưới máu và cải thiện vùng trong cơ học phổi và thành ngực. Các thử nghiệm lâm sàng trước đây cho thấy tư thế nằm sấp cải thiện oxy hóa ở bệnh nhân ARDS, nhưng không có lợi ích về mặt sống còn [20­22]. Thử nghiệm đối chứng đa trung tâm tiềm năng gần đây (nghiên cứu PROSEVA) cho thấy tư thế nằm sấp giảm tỷ lệ tử vong 28­ ngày và 90­ngày, tăng ngày không thở máy và giảm thời gian rút ống [23]. Dựa trên những dữ liệu này, thông khí tư thế nằm sấp được khuyến cáo trong tuần đầu tiên ở bệnh nhân ARDS vừa đến nặng.

Các chiến lược bổ trợ khác được sử dụng trong thiết lập ARDS bao gồm các thủ thuật huy động, chiến lược dịch truyền hạn chế [24], các thuốc ức chế thần kinh cơ [25], oxy hóa qua màng ngoài cơ thể, thông khí tần số cao [26,27], corticosteroid [28] và các thuốc dạng hít.

Trong bài viết này, chúng tôi mô tả các mô hình sinh lý bệnh ARDS hỗ trợ tư thế nằm sấp, chúng tôi nêu bật các tác dụng bảo vệ phổi và sinh lý của tư thế nằm sấp và chúng tôi xem xét các thử nghiệm lâm sàng gần đây nhất về áp dụng tư thế nằm sấp cho bệnh nhân.

Lịch sử của tư thế nằm sấp

Những lợi ích có thể có của tư thế nằm sấp đầu tiên được đưa ra vào năm 1974 từ các nghiên cứu về tác động của an thần và liệt cơ lên cơ hoành. Bryan và cộng sự [29] đã đề xuất rằng các bệnh nhân bị an thần và liệt cơ ở tư thế nằm sấp biểu hiện một sự mở rộng tốt hơn các vùng phổi phụ thuộc (vùng lưng) với sự cải thiện oxy hóa, cho thấy tác động có lợi của cơ học phổi. Hai năm sau, Piehl và cộng sự [30] đã báo cáo những ảnh hưởng đáng kể lên sự cải thiện oxy ở tư thế nằm sấp ở 5 bệnh nhân ARDS và năm sau Douglas và cộng sự [31] đã báo cáo kết quả tương tự ở 6 bệnh nhân ARDS, xác nhận tư thế nằm sấp cải thiện oxy hóa máu trong nhóm bệnh nhân này. Mặc dù các báo cáo đầu tiên là rất hứa hẹn, những năm sau các ứng dụng lâm sàng của tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS không phải là phổ biến. Mãi cho đến năm 1986, khi Maunder và cộng sự [32] nghiên cứu thử nghiệm chụp cắt lớp ngực đã thách thức giả thiết trước đây là ARDS là một quá trình đồng nhất (thường được thể hiện bằng chụp X quang ngực theo tư thế trước sau), kết hợp với tổn thương màng mao mạch phế nang tổng quát và tương đối đồng nhất. Cùng năm đó Gattinoni và cộng sự [33] đã chứng minh rằng ở ARDS, các vùng bị ảnh hưởng chủ yếu xuất hiện ở phần phụ thuộc nhu mô phổi. Điều này đã sớm đi kèm với phát hiện rằng trong ARDS, độ giãn nở hô hấp cũng tương quan tốt với lượng mô phổi bình thường (vùng phổi không phụ thuộc) và không phải với số lượng mô không thông khí (vùng phổi phụ thuộc) [34]. phổi ARDS không cứng nhưng “nhỏ” (“baby lung”), và độ đàn hồi của vùng phổi được bơm phồng còn lại gần như bình thường. Các bác sĩ đầu tiên, tin rằng “phổi em bé” là một cái gì đó được xác định rõ ràng, hằng định và giới hạn giải phẫu trong các khu vực phía trước ngực (vùng không phụ thuộc) của phổi. Họ đã xoay bệnh nhân ARDS về tư thế nằm sấp, cố gắng phân phối lại lưu lượng máu từ vùng phổi phía sau lưng không được thông khí tới vùng phổi em bé nằm phía trước ngực (vùng không phụ thuộc), để cải thiện sự tưới máu của phổi, giảm thiểu shunt và cải thiện quá trình oxy hóa [35,36]. Mặc dù các cơ chế sinh lý dẫn đến cải thiện oxy hóa trong khi tư thế nằm sấp được chứng minh là khác với ý nghĩ đầu tiên, và sự tái phân phối liên quan đến khí phế nang nhiều hơn, sự quan tâm đến tư thế nằm sấp vẫn còn mạnh và tư thế nằm sấp chứng minh là có lợi cho cả oxy hóa máu và kết cục của bệnh nhân ARDS.

Sinh lý bệnh phổi ARDS và hỗ trợ cho tư thế nằm sấp

Từ năm 1988 đến 1991, các hình chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm sấp lộ ra một phát hiện bất ngờ: Sự biến mất của mật độ vùng đáp sau (posterobasal densities) sau khi xoay bệnh nhân sang tư thế nằm sấp, và sự tài phân bố chúng đến các vùng phổi phụ thuộc mới [37,38]. Phát hiện này đã thay đổi khái niệm “phổi em bé” từ một giới hạn giải phẫu ­thành một thực thể chức năng, và dẫn đến sự phát triển của mô hình sinh lý bệnh sớm được gọi là mô hình “phổi bọt biển” [35,39].

Khi ai đó lấy một miếng bọt biển ra khỏi nước và giữ nó phẳng, nước thoát ra từ nó và sau đó chậm dần lại và ngừng. Nếu miếng bọt biển được chuyển từ vị trí nằm ngang sang vị trí thẳng đứng, hệ thống thoát nước sẽ bắt đầu lại và sau đó chậm dần lại và ngừng. Khi miếng bọt biển dẫn lưu nước, không phải là ướt bằng nhau từ trên xuống dưới, phần phía trên có lỗ trống hơn so với phía dưới. Mô hình “phổi xốp” ở bệnh nhân ARDS gợi ý: phù nề làm tăng trọng lượng phổi và ép khí ra khỏi vùng phổi phụ thuộc tạo ra sự sụp đổ phế nang và tăng mật độ CT ở các vùng phụ thuộc (xẹp phổi do chèn ép) [40,41]; kích thước của đường thở mở và lượng khí giảm dọc theo trục thẳng đứng. Mặc dù trong ARDS, phù nề có một phân bố không theo trọng lực và phân bố khá đồng đều trong nhu mô phổi [40,42], mô hình “phổi xốp” cung cấp lời giải thích thỏa mãn cho ba điều khác nhau. Thứ nhất, trọng lượng phổi gia tăng ở bệnh nhân ARDS do phù nề và tăng áp lực chồng lên nhau, bao gồm cả trọng lượng tim tống khí của các vùng phổi phụ thuộc trọng lực dẫn đến mất sục khí phổi [35]. Thứ hai, tại sao mật độ phổi thay đổi từ lưng đến vùng ngực ở tư thế nằm sấp ở phổi ARDS [37,43]: áp lực thủy tĩnh bị dảo ngược lại và vùng ngực là vùng đang thông khí bây giờ trở nên bị nén do lực hấp dẫn mới (điều này có thể xảy ra trong vài phút). Và thứ ba, mô hình “phổi xốp” giải thích cơ chế mà qua đó PEEP hoạt động như một lực cản để chống lại lực nén, gây xẹp phổi: PEEP lớn hơn áp suất chồng lên giữ cho các vùng phổi phụ thuộc mở ra nhiều nhất [36,41].

Vài năm sau, mô hình “phổi bọt biển” và ý kiến cho rằng bệnh nhân ARDS phù phổi gây ra sự sụp đổ dưới trọng lượng riêng của nó ở những vùng phụ thuộc như một giả thuyết mới của một số tác giả [44,45]. Ở những bệnh nhân ARDS ở vị trí nằm ngửa, các vùng phụ thuộc của sự sụp đổ phổi không chỉ do phù nề và tăng áp lực chồng mà còn do hình dạng khác nhau tồn tại giữa phổi và thành ngực và kết quả mở rộng không đồng nhất của các đơn vị phế nang. Các phổi được tách riêng ra thường có một hình dạng hình nón với phía phụ thuộc lớn hơn bên không phụ thuộc (ở vị trí nằm ngửa). Mặt khác, thành ngực có hình dạng hình trụ và vấn đề cần chứng minh là “phù hợp với hình dạng” (shape­matching) (sự thay đổi dạng của một hình nón đàn hồi thành một hình trụ cứng). Bởi vì hai cấu trúc có cùng thể tích, phổi phải mở rộng các vùng trên của nó nhiều hơn các vùng dưới và điều kiện này dẫn đến sự mở rộng lớn hơn của các đơn vị phế nang không phụ thuộc hoặc bằng cách mở rộng nhỏ hơn của các vùng phổi phụ thuộc [46]. Ở những bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm ngửa, lực hấp dẫn, áp lực chồng lên tăng lên, và sự phù hợp với hình dạng của phổi vào khoang ngực theo cùng một hướng có tác động bất lợi đến các đơn vị phế nang phụ thuộc. Ngược lại, ở những bệnh nhân ARDS, những người được chuyển sang tư thế nằm sấp, có trọng lực đối xứng và áp lực chồng lên nhau cho phép một sự bơm phồng phổi đồng nhất hơn của các vùng phổi phụ thuộc (Hình 1). Ngoài ra, tư thế nằm sấp loại bỏ chèn ép phổi bởi tim [47,48] và làm giảm vùng phổi phụ thuộc từ áp suất ổ bụng [45,49].

Hình 1 Mối quan hệ giữa lực hấp dẫn (gravity), áp suất chồng (superimposed pressure) và hình dạng phù hợp (shape-matching). A: Trong vị trí nằm ngửa, các lực này theo cùng một hướng bất lợi; B: Ở tư thế nằm sấp, hình dạng phù hợp đối trọng với trọng lực và áp lực chồng lên nhau cho phép bơm phồng phổi đồng nhất hơn ở các vùng phổi phụ thuộc.
Hình 1 Mối quan hệ giữa lực hấp dẫn (gravity), áp suất chồng (superimposed pressure) và hình dạng phù hợp (shape-matching). A: Trong vị trí nằm ngửa, các lực này theo cùng một hướng bất lợi; B: Ở tư thế nằm sấp, hình dạng phù hợp đối trọng với trọng lực và áp lực chồng lên nhau cho phép bơm phồng phổi đồng nhất hơn ở các vùng phổi phụ thuộc.

Mô hình “phù hợp với hình dạng” làm sáng tỏ hai khía cạnh của tư thế nằm sấp. Nếu phổi không có hình dạng hình nón và chỉ đối xứng, mức độ shunt và thiếu oxy sẽ không thay đổi giữa vị trí nằm ngửa và nằm sấp nếu tưới máu vẫn như cũ. Sau khi xoay bệnh nhân sang tư thế nằm sấp, shunt giảm đi và oxy hóa được cải thiện bởi vì việc huy động các khu vực phổi lưng nhiều hơn là mất huy động (de­recruitment) ở khu vực đã thông khí do “phù hợp với hình dạng” [44]. Thứ hai, mô hình này có tính đến stress phế nang không đồng nhất vốn có mà không liên quan đến trọng lực và giải thích một phần lý do tại sao việc ứng dụng tư thế nằm sấp giảm bớt bơm phồng phế nang và bảo vệ phổi khỏi lực cắt (shearing forces) cao và cuối cùng do tổn thương phổi gây ra do máy thở (VILI) [50].

Tác động sinh lý của tư thế nằm sấp

Ảnh hưởng của tư thế nằm sấp lên sự trao đổi khí

Oxy hóa: Người ta biết rằng thường có sự khác biệt trong vùng về áp lực trong lồng ngực, áp lực dưới mức áp lực khí quyển ở vùng phổi đỉnh và ở các vùng phổi không phụ thuộc. Đây rõ ràng là một hiện tượng phụ thuộc trọng lực và kết quả là sự khác biệt theo cấp số nhân theo vùng trong áp lực xuyên phổi và do đó cũng làm khác biệt trong kích thước của phế nang; áp lực xuyên phổi, tức là, lực căng của phổi, giảm dọc theo trục của trọng lực (từ trên xuống) và kích thước của các đơn vị phế nang giảm về phía các vùng phổi phụ thuộc.

Bằng cách xoay bệnh nhân sang tư thế nằm sấp do thay đổi hình dạng ngực­ phổi, áp lực trong lồng ngực trở nên ít âm tính hơn ở vùng không phụ thuộc và ít dương tính hơn ở các vùng phổi phụ thuộc [51,52]. Hiệu ứng ròng của tư thế nằm sấp không chỉ là sự gia tăng phân bố bơm phồng phổi theo khu vực ở các vùng lưng và giảm ở vùng bụng, mà áp lực trong lồng ngực, áp lực xuyên phổi và sự phân bố bơm phồng khu vực trở nên đồng nhất hơn trong phổi (Hình 2) [53] Người ta cho rằng điều này có thể được giải thích bằng sự đảo chiều của trọng lượng phổi, sự truyền trực tiếp trọng lượng của tim đến các vùng phụ cận, truyền trực tiếp trọng lượng của ổ bụng đến vùng dưới của phổi lưng và/hoặc tính chất cơ học khu vực và hình dạng của thành ngực và phổi [54].

Hình 2 Một bản tóm tắt cho thấy tác dụng tuần tự của tư thế nằm sấp trên phổi bị hội chứng suy hô hấp cấp.
Hình 2 Một bản tóm tắt cho thấy tác dụng tuần tự của tư thế nằm sấp trên phổi bị hội chứng suy hô hấp cấp.

”A: Hình dạng ban đầu của phổi bị cô lập; phía lưng lớn hơn phần ngực (không có trọng lực); B: Kết quả của sự phù hợp với hình dạng: các đơn vị phế nang có kích thước lớn hơn ở vùng ngực (trên) và kích thước nhỏ hơn ở vùng lưng (dưới) (không có trọng lực); C: Hiệu ứng phụ của trọng lực đối với thông khí và tưới máu: lưu lượng máu đang được chuyển hướng đến các vùng phụ thuộc, trong khi các đơn vị phổi phụ thuộc thì bị đóng; D: Ngay lập tức sau khi chuyển sang tư thế nằm sấp, lưu lượng máu phổi ở các vùng lưng của phổi được duy trì chưa sửa đổi; E: Huy động vùng phổi lưng (lớn hơn mất huy động vùng phổi ngực), lực hấp dẫn nén vùng phổi thông khí trước đó (ngực), nhưng hiệu ứng này bị giảm bớt bởi sự mở rộng vùng do phù hợp với hình dạng; F: Áp lực xuyên phổi và sự phân bố bơm phồng phổi khu vực trở nên đồng nhất hơn dẫn đến oxy hóa tốt hơn.”

Ngoài ra, mặc dù tưới máu phổi ở phổi khỏe mạnh được phân phối dọc theo trục thẳng đứng từ ngực đến lưng và dần dần tăng khi càng thấp, dữ liệu cho thấy rằng trong phổi bệnh, lưu lượng máu đang được chuyển hướng đến các khu vực không phụ thuộc. Điều này gây ra bởi một số cơ chế bao gồm co mạch thiếu oxy, tắc nghẽn mạch máu và chèn ép từ bên ngoài [55­-57]. Ngoài ra, các nghiên cứu trên người và động vật đã chỉ ra rằng trong quá trình chuyển đổi từ thông khí nằm ngửa sang thông khí nằm sấp, lưu lượng máu phổi ở vùng lưng phổi được duy trì không biến đổi và vượt trội ở vùng lưng của phổi (Hình 2) [46,53,58­-63]. Bên cạnh đó, ở những bệnh nhân ARDS, tăng trọng lượng phổi do viêm nghiêm trọng và phù phổi cũng sẽ tác động như tăng trọng lực để đẩy dòng máu cũng như thông khí ra khỏi khu vực phụ thuộc vào khu vực không phụ thuộc [16,64]. Như vậy, sự giảm shunt trong phổi và sự gia tăng oxy hóa máu được quan sát thấy ở bệnh nhân ARDS khi được chuyển sang tư thế nằm sấp chủ yếu là do kết quả từ các vùng phổi được thông khí tốt hơn do huy động vùng phổi lưng với mức độ nhiều hơn các vùng phổi ngực bị mất huy động do xoay xuống phía dưới (Hình 2) [36,51,53]. Dữ liệu ở động vật đã sớm gợi ý rằng trong tư thế nằm sấp quá trình thông khí đồng nhất hơn làm tăng V/Q cũng như sự tương quan giữa thông khí và tưới máu khu vực [65]. Một phát hiện quan trọng là tư thế nằm sấp, khi kết hợp, được theo sau bởi một sự cải thiện và/hoặc một đáp ứng tốt hơn với thủ thuật huy động [50,66­-68].

Hình 3 Tư thế nằm sấp cho phép tim nằm tựa trên xương ức và lực chèn ép của tim ở vùng lưng của phổi được loại trừ.
Hình 3 Tư thế nằm sấp cho phép tim nằm tựa trên xương ức và lực chèn ép của tim ở vùng lưng của phổi được loại trừ.

Albert và cộng sự [47] đã xác định được phần phổi có thể phải chịu trọng lượng của tim khi bệnh nhân nằm ngửa so với tư thế nằm sấp. Nghiên cứu chỉ bao gồm các bệnh nhân không ARDS, nhưng người ta thấy rằng việc chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp loại bỏ lực nén của tim ở vùng lưng phổi khi nằm ngửa chuyển thành chèn ép một phần nhỏ của vùng phổi ngực khi nằm sấp (Hình 3). Điều này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trước đây. Trong một nghiên cứu được tiến hành bởi nhóm của chúng tôi đã chỉ ra rằng bệnh nhân ARDS bị suy tim sung huyết và tim to sau khi được chuyển sang tư thế nằm sấp biểu hiện cải thiện oxy hóa máu đáng kể, nhanh chóng và liên tục. Sự cải thiện này có thể là một phần do sự giải nén của thùy dưới bên trái do tim to [69]. Wiener và cộng sự [70] đã phát hiện những bệnh nhân bệnh tim mạch thể hiện sự giảm thông khí vùng giữa và vùng dưới bên trái ở vị trí nằm ngửa nhưng không ở tư thế nằm sấp.

Điều đáng nói là sự tương tác giữa PEEP và tư thế nằm sấp với sự phân