Hiệu quả của tư thế nằm sấp ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Bài viết Hiệu quả của tư thế nằm sấp ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: Một đánh giá dựa trên sinh lý bệnh được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Efficacy of prone position in acute respiratory distress syndrome patients: A pathophysiology-based review

Tóm tắt

ARDS là hội chứng có quá trình bệnh lý cơ bản không đồng nhất. Nó đại diện cho một vấn đề lâm sàng phổ biến ở bệnh nhân ICU và đặc trưng bởi tỷ lệ tử vong cao. Phương pháp điều trị ARDS chủ yếu là thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp và áp lực dương cuối thở đủ cho việc huy động phế nang. Tư thế nằm sấp là một chiến lược bổ sung có thể thực hiện trong việc xử trí bệnh nhân ARDS. Nó được mô tả lần đầu cách đây 40 năm và nó chứng minh là phù hợp với hai mô hình phổi sinh lý bệnh chính của ARDS: “phổi bọt biển” (“sponge lung”) ­ và “phù hợp với hình dạng” (“shape matching”). Bằng chứng hiện tại hỗ trợ mạnh mẽ tư thế nằm sấp ảnh hưởng có lợi trên trao đổi khí, cơ học hô hấp, bảo vệ phổi và huyết động học vì nó tái phân phối áp lực xuyên phổi, stress và strain trong phổi và giảm tải tâm thất phải. Các yếu tố ảnh hưởng có tính cá nhân đến thời gian huy động phế nang và cải thiện oxy hóa trong quá trình tư thế nằm sấp chưa được xác định rõ. Mặc dù đáp ứng của bệnh nhân với tư thế nằm sấp thay đổi và khó dự đoán, các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tư thế nằm sấp kết hợp với chiến lược bảo vệ phổi, khi thực hiện sớm và đủ thời gian, có thể cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân ARDS. Đánh giá sinh lý bệnh học và bằng chứng lâm sàng gần đây hỗ trợ mạnh mẽ việc sử dụng tư thế nằm sấp trong xử trí sớm ở ARDS nặng một cách có hệ thống và không phải là một phương pháp cứu hộ hoặc nỗ lực cuối cùng.

Lời khuyên:

Thông khí bảo vệ phổi đã trở thành chiến lược điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ARDS. Các cơ sở sinh lý của tư thế nằm sấp dường như tác động có lợi trong hầu hết các rối loạn sinh lý bệnh của ARDS: cải thiện huyết động, trao đổi khí và cơ học hô hấp. Hơn nữa tư thế nằm sấp tạo ra một hiệu ứng có lợi bổ sung chống lại tổn thương phổi do máy thở gây ra. Ở những bệnh nhân ARDS nặng, việc sử dụng sớm tư thế nằm sấp kéo dài cùng với các chiến lược bảo vệ phổi làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.

Giới thiệu

Hội chứng suy hô hấp người lớn lần đầu tiên được mô tả trong Chiến tranh Việt Nam vào những năm 1960 như là một thực thể lâm sàng đặc biệt mới về suy hô hấp do thiếu oxy ảnh hưởng đến cả hai phổi. Thuật ngữ này sau đó được sửa đổi thành hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) đặc trưng bởi tình trạng viêm lan tỏa của phổi, giảm độ giãn nở hệ thống hô hấp, thâm nhiễm phổi hai bên và khởi phát nhanh suy hô hấp do thiếu oxy sau tổn thương phổi.

ARDS là một hội chứng lâm sàng với quá trình bệnh lý cơ bản không đồng nhất; nó có thể phát sinh từ tổn thương trực tiếp (tại phổi) đến nhu mô phổi hoặc gián tiếp từ hệ thống gián tiếp (ngoài phổi) lan truyền qua tuần hoàn. Bất kể tổn thương cơ bản, sự phát triển của tổn thương phế nang lan tỏa liên quan đến hoạt hóa bạch cầu trung tính và chấn thương nội mô, dẫn đến phù phổi không điển hình và xẹp phổi.

Năm 1994, Hội nghị đồng thuận Mỹ và châu Âu (AECC, the American and European Consensus Conference) đã thiết lập các tiêu chí cụ thể cho chấn thương phổi cấp tính (ALI) và ARDS, với ARDS là dạng nghiêm trọng nhất của hội chứng [1,2]. Các tiêu chí này bao gồm khởi phát cấp tính, thâm nhiễm phổi hai bên trên X quang ngực, không có bằng chứng về áp lực nhĩ trái cao và thiếu oxy máu nặng, được đánh giá bởi áp lực riêng phần oxy động mạch chia cho tỷ lệ phần trăm oxy khí thì hít vào (PaO2/FiO2). Theo các hướng dẫn này, chẩn đoán ARDS khi tỷ lệ PaO2/FiO2 là ≤ 200 mmHg và ALI khi tỷ lệ PaO2/FiO2 là ≤ 300 mmHg. Định nghĩa AECC cho ARDS vẫn là cơ sở để đưa bệnh nhân vào nghiên cứu trong hầu hết các thử nghiệm mang tính bước ngoặt trong 20 năm qua.

Dựa trên những hạn chế của độ tin cậy về chẩn đoán và phân tầng bệnh nhân ARDS/ALI theo mức độ nghiêm trọng theo tiêu chuẩn AECC, Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực Châu Âu (the European Society of Intensive Care Medicine) đề xuất định nghĩa ARDS Berlin năm 2011 (Bảng 1). Định nghĩa “Berlin” mới này không khác biệt nhiều với tuổi, nhưng xác định các tiêu chí cụ thể hơn bao gồm thời gian, hình ảnh X quang ngực, nguồn gốc phù và oxy hóa, và phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh trên cơ sở mức độ thiếu oxy máu và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) hoặc áp lực dương liên tục (CPAP) [3].

ARDS đại diện cho một vấn đề lâm sàng phổ biến ở bệnh nhân ICU [4]. Tỷ lệ khác nhau, từ 5­7,2 ở châu Âu đến 33,8 ca mới/100000 dân số/năm ở Hoa Kỳ (150000­ 200000 trường hợp/năm) [5­7]. Trong thiết lập ICU, 7­10% bệnh nhân được nhập viện và 5­ 8% số bệnh nhân thở máy đủ tiêu chuẩn cho ALI/ARDS [8]. Sau khi tiếp tục tiến bộ trong việc tìm hiểu sinh lý bệnh ARDS và ứng dụng thông khí bảo vệ phổi, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể từ 65­70% vào đầu những năm 1980 giảm còn 35­40% cho đến nay trong RCT và luôn cao hơn trong nghiên cứu quan sát từ thực [7,9,10].

Tiếp cận ARDS: Thông khí bảo vệ phổi

Phần lớn bệnh nhân ARDS sẽ cần thở máy. Mục tiêu của thông khí cơ học cho bệnh nhân ARDS là giảm thiểu tổn thương phổi do thầy thuốc [chấn thương phổi do máy thở gây ra (VILI)] trong khi cung cấp oxy và độ thanh thải CO2 có thể chấp nhận được.

Nhiều nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng rõ ràng lợi ích lớn về tỷ lệ tử vong khi bệnh nhân ARDS được thông khí với chiến lược bảo vệ phổi: Tránh sử dụng quá mức căng phề nang bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông 6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán, với áp suất cao nguyên ≤ 30 cmH2O và cho phép pH thấp để đạt được những mục tiêu này [11,12].

Một khía cạnh chính và gây tranh cãi của thông khí cơ học liên quan đến PEEP; mức độ thích hợp của PEEP và phương pháp chuẩn độ thích hợp vẫn còn gây tranh cãi [13­-17]. Một số tác giả đề nghị mức thấp nhất (5­-10 cm H2O) của PEEP được sử dụng để hỗ trợ oxy hóa và duy trì FiO2 ở mức hoặc dưới 0,6. Phân tích gộp gần đây, bao gồm dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ALVEOLI, LOVS và EXPRESS, cho thấy mức PEEP cao hơn có liên quan đến việc cải thiện sự sống còn và oxy hóa ở những bệnh nhân ARDS vừa đến nặng [18,19].

ARDS và tư thế nằm sấp

Về mặt khái niệm, tư thế nằm sấp ảnh hưởng có thể dẫn đến sự phân bố stress và strain của phổi đồng đều hơn, dẫn đến cải thiện sự phù hợp thông khí – tưới máu và cải thiện vùng trong cơ học phổi và thành ngực. Các thử nghiệm lâm sàng trước đây cho thấy tư thế nằm sấp cải thiện oxy hóa ở bệnh nhân ARDS, nhưng không có lợi ích về mặt sống còn [20­22]. Thử nghiệm đối chứng đa trung tâm tiềm năng gần đây (nghiên cứu PROSEVA) cho thấy tư thế nằm sấp giảm tỷ lệ tử vong 28­ ngày và 90­ngày, tăng ngày không thở máy và giảm thời gian rút ống [23]. Dựa trên những dữ liệu này, thông khí tư thế nằm sấp được khuyến cáo trong tuần đầu tiên ở bệnh nhân ARDS vừa đến nặng.

Các chiến lược bổ trợ khác được sử dụng trong thiết lập ARDS bao gồm các thủ thuật huy động, chiến lược dịch truyền hạn chế [24], các thuốc ức chế thần kinh cơ [25], oxy hóa qua màng ngoài cơ thể, thông khí tần số cao [26,27], corticosteroid [28] và các thuốc dạng hít.

Trong bài viết này, chúng tôi mô tả các mô hình sinh lý bệnh ARDS hỗ trợ tư thế nằm sấp, chúng tôi nêu bật các tác dụng bảo vệ phổi và sinh lý của tư thế nằm sấp và chúng tôi xem xét các thử nghiệm lâm sàng gần đây nhất về áp dụng tư thế nằm sấp cho bệnh nhân.

Lịch sử của tư thế nằm sấp

Những lợi ích có thể có của tư thế nằm sấp đầu tiên được đưa ra vào năm 1974 từ các nghiên cứu về tác động của an thần và liệt cơ lên cơ hoành. Bryan và cộng sự [29] đã đề xuất rằng các bệnh nhân bị an thần và liệt cơ ở tư thế nằm sấp biểu hiện một sự mở rộng tốt hơn các vùng phổi phụ thuộc (vùng lưng) với sự cải thiện oxy hóa, cho thấy tác động có lợi của cơ học phổi. Hai năm sau, Piehl và cộng sự [30] đã báo cáo những ảnh hưởng đáng kể lên sự cải thiện oxy ở tư thế nằm sấp ở 5 bệnh nhân ARDS và năm sau Douglas và cộng sự [31] đã báo cáo kết quả tương tự ở 6 bệnh nhân ARDS, xác nhận tư thế nằm sấp cải thiện oxy hóa máu trong nhóm bệnh nhân này. Mặc dù các báo cáo đầu tiên là rất hứa hẹn, những năm sau các ứng dụng lâm sàng của tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS không phải là phổ biến. Mãi cho đến năm 1986, khi Maunder và cộng sự [32] nghiên cứu thử nghiệm chụp cắt lớp ngực đã thách thức giả thiết trước đây là ARDS là một quá trình đồng nhất (thường được thể hiện bằng chụp X quang ngực theo tư thế trước sau), kết hợp với tổn thương màng mao mạch phế nang tổng quát và tương đối đồng nhất. Cùng năm đó Gattinoni và cộng sự [33] đã chứng minh rằng ở ARDS, các vùng bị ảnh hưởng chủ yếu xuất hiện ở phần phụ thuộc nhu mô phổi. Điều này đã sớm đi kèm với phát hiện rằng trong ARDS, độ giãn nở hô hấp cũng tương quan tốt với lượng mô phổi bình thường (vùng phổi không phụ thuộc) và không phải với số lượng mô không thông khí (vùng phổi phụ thuộc) [34]. phổi ARDS không cứng nhưng “nhỏ” (“baby lung”), và độ đàn hồi của vùng phổi được bơm phồng còn lại gần như bình thường. Các bác sĩ đầu tiên, tin rằng “phổi em bé” là một cái gì đó được xác định rõ ràng, hằng định và giới hạn giải phẫu trong các khu vực phía trước ngực (vùng không phụ thuộc) của phổi. Họ đã xoay bệnh nhân ARDS về tư thế nằm sấp, cố gắng phân phối lại lưu lượng máu từ vùng phổi phía sau lưng không được thông khí tới vùng phổi em bé nằm phía trước ngực (vùng không phụ thuộc), để cải thiện sự tưới máu của phổi, giảm thiểu shunt và cải thiện quá trình oxy hóa [35,36]. Mặc dù các cơ chế sinh lý dẫn đến cải thiện oxy hóa trong khi tư thế nằm sấp được chứng minh là khác với ý nghĩ đầu tiên, và sự tái phân phối liên quan đến khí phế nang nhiều hơn, sự quan tâm đến tư thế nằm sấp vẫn còn mạnh và tư thế nằm sấp chứng minh là có lợi cho cả oxy hóa máu và kết cục của bệnh nhân ARDS.

Sinh lý bệnh phổi ARDS và hỗ trợ cho tư thế nằm sấp

Từ năm 1988 đến 1991, các hình chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm sấp lộ ra một phát hiện bất ngờ: Sự biến mất của mật độ vùng đáp sau (posterobasal densities) sau khi xoay bệnh nhân sang tư thế nằm sấp, và sự tài phân bố chúng đến các vùng phổi phụ thuộc mới [37,38]. Phát hiện này đã thay đổi khái niệm “phổi em bé” từ một giới hạn giải phẫu ­thành một thực thể chức năng, và dẫn đến sự phát triển của mô hình sinh lý bệnh sớm được gọi là mô hình “phổi bọt biển” [35,39].

Khi ai đó lấy một miếng bọt biển ra khỏi nước và giữ nó phẳng, nước thoát ra từ nó và sau đó chậm dần lại và ngừng. Nếu miếng bọt biển được chuyển từ vị trí nằm ngang sang vị trí thẳng đứng, hệ thống thoát nước sẽ bắt đầu lại và sau đó chậm dần lại và ngừng. Khi miếng bọt biển dẫn lưu nước, không phải là ướt bằng nhau từ trên xuống dưới, phần phía trên có lỗ trống hơn so với phía dưới. Mô hình “phổi xốp” ở bệnh nhân ARDS gợi ý: phù nề làm tăng trọng lượng phổi và ép khí ra khỏi vùng phổi phụ thuộc tạo ra sự sụp đổ phế nang và tăng mật độ CT ở các vùng phụ thuộc (xẹp phổi do chèn ép) [40,41]; kích thước của đường thở mở và lượng khí giảm dọc theo trục thẳng đứng. Mặc dù trong ARDS, phù nề có một phân bố không theo trọng lực và phân bố khá đồng đều trong nhu mô phổi [40,42], mô hình “phổi xốp” cung cấp lời giải thích thỏa mãn cho ba điều khác nhau. Thứ nhất, trọng lượng phổi gia tăng ở bệnh nhân ARDS do phù nề và tăng áp lực chồng lên nhau, bao gồm cả trọng lượng tim tống khí của các vùng phổi phụ thuộc trọng lực dẫn đến mất sục khí phổi [35]. Thứ hai, tại sao mật độ phổi thay đổi từ lưng đến vùng ngực ở tư thế nằm sấp ở phổi ARDS [37,43]: áp lực thủy tĩnh bị dảo ngược lại và vùng ngực là vùng đang thông khí bây giờ trở nên bị nén do lực hấp dẫn mới (điều này có thể xảy ra trong vài phút). Và thứ ba, mô hình “phổi xốp” giải thích cơ chế mà qua đó PEEP hoạt động như một lực cản để chống lại lực nén, gây xẹp phổi: PEEP lớn hơn áp suất chồng lên giữ cho các vùng phổi phụ thuộc mở ra nhiều nhất [36,41].

Vài năm sau, mô hình “phổi bọt biển” và ý kiến cho rằng bệnh nhân ARDS phù phổi gây ra sự sụp đổ dưới trọng lượng riêng của nó ở những vùng phụ thuộc như một giả thuyết mới của một số tác giả [44,45]. Ở những bệnh nhân ARDS ở vị trí nằm ngửa, các vùng phụ thuộc của sự sụp đổ phổi không chỉ do phù nề và tăng áp lực chồng mà còn do hình dạng khác nhau tồn tại giữa phổi và thành ngực và kết quả mở rộng không đồng nhất của các đơn vị phế nang. Các phổi được tách riêng ra thường có một hình dạng hình nón với phía phụ thuộc lớn hơn bên không phụ thuộc (ở vị trí nằm ngửa). Mặt khác, thành ngực có hình dạng hình trụ và vấn đề cần chứng minh là “phù hợp với hình dạng” (shape­matching) (sự thay đổi dạng của một hình nón đàn hồi thành một hình trụ cứng). Bởi vì hai cấu trúc có cùng thể tích, phổi phải mở rộng các vùng trên của nó nhiều hơn các vùng dưới và điều kiện này dẫn đến sự mở rộng lớn hơn của các đơn vị phế nang không phụ thuộc hoặc bằng cách mở rộng nhỏ hơn của các vùng phổi phụ thuộc [46]. Ở những bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm ngửa, lực hấp dẫn, áp lực chồng lên tăng lên, và sự phù hợp với hình dạng của phổi vào khoang ngực theo cùng một hướng có tác động bất lợi đến các đơn vị phế nang phụ thuộc. Ngược lại, ở những bệnh nhân ARDS, những người được chuyển sang tư thế nằm sấp, có trọng lực đối xứng và áp lực chồng lên nhau cho phép một sự bơm phồng phổi đồng nhất hơn của các vùng phổi phụ thuộc (Hình 1). Ngoài ra, tư thế nằm sấp loại bỏ chèn ép phổi bởi tim [47,48] và làm giảm vùng phổi phụ thuộc từ áp suất ổ bụng [45,49].

Mô hình “phù hợp với hình dạng” làm sáng tỏ hai khía cạnh của tư thế nằm sấp. Nếu phổi không có hình dạng hình nón và chỉ đối xứng, mức độ shunt và thiếu oxy sẽ không thay đổi giữa vị trí nằm ngửa và nằm sấp nếu tưới máu vẫn như cũ. Sau khi xoay bệnh nhân sang tư thế nằm sấp, shunt giảm đi và oxy hóa được cải thiện bởi vì việc huy động các khu vực phổi lưng nhiều hơn là mất huy động (de­recruitment) ở khu vực đã thông khí do “phù hợp với hình dạng” [44]. Thứ hai, mô hình này có tính đến stress phế nang không đồng nhất vốn có mà không liên quan đến trọng lực và giải thích một phần lý do tại sao việc ứng dụng tư thế nằm sấp giảm bớt bơm phồng phế nang và bảo vệ phổi khỏi lực cắt (shearing forces) cao và cuối cùng do tổn thương phổi gây ra do máy thở (VILI) [50].

Tác động sinh lý của tư thế nằm sấp

Ảnh hưởng của tư thế nằm sấp lên sự trao đổi khí

Oxy hóa: Người ta biết rằng thường có sự khác biệt trong vùng về áp lực trong lồng ngực, áp lực dưới mức áp lực khí quyển ở vùng phổi đỉnh và ở các vùng phổi không phụ thuộc. Đây rõ ràng là một hiện tượng phụ thuộc trọng lực và kết quả là sự khác biệt theo cấp số nhân theo vùng trong áp lực xuyên phổi và do đó cũng làm khác biệt trong kích thước của phế nang; áp lực xuyên phổi, tức là, lực căng của phổi, giảm dọc theo trục của trọng lực (từ trên xuống) và kích thước của các đơn vị phế nang giảm về phía các vùng phổi phụ thuộc.

Bằng cách xoay bệnh nhân sang tư thế nằm sấp do thay đổi hình dạng ngực­ phổi, áp lực trong lồng ngực trở nên ít âm tính hơn ở vùng không phụ thuộc và ít dương tính hơn ở các vùng phổi phụ thuộc [51,52]. Hiệu ứng ròng của tư thế nằm sấp không chỉ là sự gia tăng phân bố bơm phồng phổi theo khu vực ở các vùng lưng và giảm ở vùng bụng, mà áp lực trong lồng ngực, áp lực xuyên phổi và sự phân bố bơm phồng khu vực trở nên đồng nhất hơn trong phổi (Hình 2) [53] Người ta cho rằng điều này có thể được giải thích bằng sự đảo chiều của trọng lượng phổi, sự truyền trực tiếp trọng lượng của tim đến các vùng phụ cận, truyền trực tiếp trọng lượng của ổ bụng đến vùng dưới của phổi lưng và/hoặc tính chất cơ học khu vực và hình dạng của thành ngực và phổi [54].

”A: Hình dạng ban đầu của phổi bị cô lập; phía lưng lớn hơn phần ngực (không có trọng lực); B: Kết quả của sự phù hợp với hình dạng: các đơn vị phế nang có kích thước lớn hơn ở vùng ngực (trên) và kích thước nhỏ hơn ở vùng lưng (dưới) (không có trọng lực); C: Hiệu ứng phụ của trọng lực đối với thông khí và tưới máu: lưu lượng máu đang được chuyển hướng đến các vùng phụ thuộc, trong khi các đơn vị phổi phụ thuộc thì bị đóng; D: Ngay lập tức sau khi chuyển sang tư thế nằm sấp, lưu lượng máu phổi ở các vùng lưng của phổi được duy trì chưa sửa đổi; E: Huy động vùng phổi lưng (lớn hơn mất huy động vùng phổi ngực), lực hấp dẫn nén vùng phổi thông khí trước đó (ngực), nhưng hiệu ứng này bị giảm bớt bởi sự mở rộng vùng do phù hợp với hình dạng; F: Áp lực xuyên phổi và sự phân bố bơm phồng phổi khu vực trở nên đồng nhất hơn dẫn đến oxy hóa tốt hơn.”

Ngoài ra, mặc dù tưới máu phổi ở phổi khỏe mạnh được phân phối dọc theo trục thẳng đứng từ ngực đến lưng và dần dần tăng khi càng thấp, dữ liệu cho thấy rằng trong phổi bệnh, lưu lượng máu đang được chuyển hướng đến các khu vực không phụ thuộc. Điều này gây ra bởi một số cơ chế bao gồm co mạch thiếu oxy, tắc nghẽn mạch máu và chèn ép từ bên ngoài [55­-57]. Ngoài ra, các nghiên cứu trên người và động vật đã chỉ ra rằng trong quá trình chuyển đổi từ thông khí nằm ngửa sang thông khí nằm sấp, lưu lượng máu phổi ở vùng lưng phổi được duy trì không biến đổi và vượt trội ở vùng lưng của phổi (Hình 2) [46,53,58­-63]. Bên cạnh đó, ở những bệnh nhân ARDS, tăng trọng lượng phổi do viêm nghiêm trọng và phù phổi cũng sẽ tác động như tăng trọng lực để đẩy dòng máu cũng như thông khí ra khỏi khu vực phụ thuộc vào khu vực không phụ thuộc [16,64]. Như vậy, sự giảm shunt trong phổi và sự gia tăng oxy hóa máu được quan sát thấy ở bệnh nhân ARDS khi được chuyển sang tư thế nằm sấp chủ yếu là do kết quả từ các vùng phổi được thông khí tốt hơn do huy động vùng phổi lưng với mức độ nhiều hơn các vùng phổi ngực bị mất huy động do xoay xuống phía dưới (Hình 2) [36,51,53]. Dữ liệu ở động vật đã sớm gợi ý rằng trong tư thế nằm sấp quá trình thông khí đồng nhất hơn làm tăng V/Q cũng như sự tương quan giữa thông khí và tưới máu khu vực [65]. Một phát hiện quan trọng là tư thế nằm sấp, khi kết hợp, được theo sau bởi một sự cải thiện và/hoặc một đáp ứng tốt hơn với thủ thuật huy động [50,66­-68].

Albert và cộng sự [47] đã xác định được phần phổi có thể phải chịu trọng lượng của tim khi bệnh nhân nằm ngửa so với tư thế nằm sấp. Nghiên cứu chỉ bao gồm các bệnh nhân không ARDS, nhưng người ta thấy rằng việc chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp loại bỏ lực nén của tim ở vùng lưng phổi khi nằm ngửa chuyển thành chèn ép một phần nhỏ của vùng phổi ngực khi nằm sấp (Hình 3). Điều này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trước đây. Trong một nghiên cứu được tiến hành bởi nhóm của chúng tôi đã chỉ ra rằng bệnh nhân ARDS bị suy tim sung huyết và tim to sau khi được chuyển sang tư thế nằm sấp biểu hiện cải thiện oxy hóa máu đáng kể, nhanh chóng và liên tục. Sự cải thiện này có thể là một phần do sự giải nén của thùy dưới bên trái do tim to [69]. Wiener và cộng sự [70] đã phát hiện những bệnh nhân bệnh tim mạch thể hiện sự giảm thông khí vùng giữa và vùng dưới bên trái ở vị trí nằm ngửa nhưng không ở tư thế nằm sấp.

Điều đáng nói là sự tương tác giữa PEEP và tư thế nằm sấp với sự phân bố thông khí vùng, đã được kiểm tra trong các tình nguyện viên. Người ta thấy sau khi bổ sung PEEP ở tư thế nằm sấp có sự tái phân bố lưu lượng máu lớn hơn nhiều so với thông khí ở khu vực vùng ngực, gây ra V/Q tăng không phù hợp. Trong nghiên cứu của Petersson và cộng sự [71], không có PEEP, gradient thẳng đứng giữa thông khí so với tưới máu ít hơn ở tư thế nằm sấp hơn so với nằm ngửa, nhưng với PEEP, gradient này tương tự. Mặc dù phát hiện này hỗ trợ các nghiên cứu trước đây, cho thấy PEEP thấp hơn là cần thiết để duy trì oxy ở tư thế nằm sấp so với nằm ngửa [66,72], việc giảm PEEP là không phù hợp, ít nhất là khi sự tương xứng V/Q và oxy hóa hệ thống đang được đánh giá [73,74].

Thanh thải CO2: Trong ARDS, sự thanh thải CO2 giảm do những thay đổi về cấu trúc của phổi [75­77] và tăng khoảng chết, chứng tỏ là dấu hiệu tiên lượng tử vong ARDS [78]. Xoay bệnh nhân ARDS nằm sấp không phải lúc nào cũng dẫn đến giảm CO2 động mạch vì sự hiện diện của phế nang có khí không nhất thiết có nghĩa là chúng cũng được thông khí tốt. Trên thực tế, đáp ứng của oxy và carbon dioxide với tư thế nằm sấp độc lập nhau và giảm PaCO2 liên quan đáng kể với khả năng huy động phổi và kết cục tốt hơn [79,80].

Trong bệnh nhân không đáp ứng PaCO2, cơ chế chính của sự gia tăng PaO2 là phân bố của lưu lượng máu, trong khi ở người đáp ứng PaCO2 cơ chế chính là huy động vùng lưng lớn hơn so với mất huy động vùng ngực, kết hợp với giảm quá chướng phế nang [46,79]. Các người đáp ứng PaCO2 dường như có tiềm năng cao hơn về huy động phế nang với tư thế nằm sấp hơn so với người không đáp ứng, cho thấy sự khác biệt trong các bệnh lý phổi nền [81]. Nó cũng đã được gợi ý rằng khi PaO2 tăng và PaCO2 không giảm đồng thời, đó là dấu hiệu cho thấy cung lượng tim bị giảm hoặc thông khí khoảng chết tăng lên bởi PEEP, phản ánh quá căng phổi [63].

Ảnh hưởng của vị trí nằm sấp trên cơ học hô hấp

Cơ học hệ hô hấp toàn phần không thay đổi ở tư thế nằm sấp và cơ học hô hấp cải thiện sau khi trở về vị trí nằm ngửa, cho thấy tác dụng có lợi của cấu trúc trong tư thế nằm sấp [20,54]. Mặc dù độ giãn nở thành ngực giảm [20,40] tư thế nằm sấp không ảnh hưởng đến độ giãn nở toàn bộ hệ hô hấp [54]. Ngoại lệ duy nhất có thể là bệnh nhân ARDS thứ cấp (tổn thương ngoài phổi), những người đã cho thấy sự gia tăng độ giãn nở hệ thống hô hấp [22,82,83].

Ảnh hưởng của tư thế nằm sấp trên stress/strain và VILI

Thông khí thể tích khí lưu thông thấp [11], PEEP cao và thủ thuật huy động thường được sử dụng trong cài đặt ARDS như là chiến lược thông khí bảo vệ để giảm thiểu sự quá căng của phổi và sự không đồng nhất của thông khí, nhưng thông khí ở thể tích khí lưu thông thấp cũng có thể gây tổn thương do đóng/mở lập đi lập lại đường dẫn khí nhỏ và các đơn vị phổi [84,85], tác động lên chức năng surfactant [86], và tình trạng thiếu oxy cục bộ [87]. Stress là áp lực trong bộ khung xơ của phổi khi một lực căng được áp dụng, và strain là sự gia tăng thể tích gây ra bởi lực ứng dụng liên quan đến thể tích nghỉ của phổi [88]. Tương đương trên lâm sàng của stress là áp lực xuyên phổi (áp lực đường thở trừ áp lực màng phổi) và tương đương lâm sàng của strain là tỷ lệ thay đổi thể tích (ΔV) với FRC, là thể tích phổi nghỉ ngơi [89]. Strain phổi có thể được tính: Strain=(VT + VPEEP)/FRC, và stress và strain được liên kết theo công thức: Stress = k x strain, trong đó k là elastance phổi đặc hiệu, 13 cmH2O ở cả phổi bị tổn thương hoặc khỏe mạnh [89­-91].

Như đã đề cập, tư thế nằm sấp dẫn đến sự phân bố đồng nhất hơn về áp lực xuyên phổi và bơm phồng phổi khu vực trong phổi. Để ủng hộ sự đồng nhất như vậy, việc xoay bệnh nhân ARDS sang tư thế nằm sấp có thể giúp loại bỏ khả năng quá căng phổi, mà điều này đã được chứng minh là thành phần chính của VILI (volutrauma). Ở tư thế nằm sấp, không khí được phân bố đồng nhất hơn trong phổi, và stress và strain giảm. Thật vậy, có một số bằng chứng hỗ trợ tác dụng phòng ngừa của tư thế nằm sấp trên VILI. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng tư thế nằm sấp giảm hoặc trì hoãn sự tiến triển của VILI [92­-95], trong khi các nghiên cứu trên người đã xác nhận hiệu quả có lợi của tư thế nằm sấp trong cài đặt ARDS. Trong một nghiên cứu được tiến hành bởi nhóm của chúng tôi, Galiatsou và cộng sự đã so sánh CT phổi ở bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm ngửa và nằm sấp và thấy rằng tư thế nằm sấp kết hợp với việc huy động phế nang đáng kể và ít căng phổi quá mức so với tư thế nằm ngửa; quá trình này phổ biến hơn ở tổn thương phổi thùy hơn là ở bệnh nhân ARDS lan tỏa. Phát hiện này đã được khẳng định và thậm chí còn mở rộng hơn trong nghiên cứu của Cornejo và cộng sự [96]; các tác giả kết luận rằng tư thế nằm sấp cải thiện việc huy động phổi và giảm bơm phồng phổi, ngay cả ở những bệnh nhân ARDS được phân loại là có khả năng huy động phổi thấp. Nghiên cứu tương tự cũng cho thấy rằng tư thế nằm sấp giảm sự bất ổn của phế nang và việc huy động/mất huy động phế nang có chu kỳ. Điều này chứng minh là đặc biệt quan trọng, vì lực cắt trong đường thở do việc mở và đóng các đường dẫn khí và các đơn vị phổi có chu kỳ dẫn đến tổn thương các tế bào biểu mô đường hô hấp (atelectrauma), là thành phần thứ hai của sinh bệnh của VILI [90].

Một thành phần khác của VILI là chấn thương sinh học (viêm phổi). Nó tuân theo việc áp dụng các lực cơ học phi sinh lý vào mô phổi, giải phóng các cytokine tiền viêm và sự huy động các tế bào bạch cầu; có thể dẫn đến suy đa cơ quan [88,97]. Papazian và cộng sự [98] đã so sánh số lượng bạch cầu trung tính và nồng độ interleukin­8 trong dung dịch rửa phế quản phế nang của bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm ngửa và nằm sấp và thấy rằng tư thế nằm sấp giảm viêm phổi ở bệnh nhân ARDS. Trong một nghiên cứu thực nghiệm do nhóm của chúng tôi tiến hành, chúng tôi đã kiểm tra xem liệu tư thế nằm sấp của bệnh nhân có ảnh hưởng đến thay đổi mô học và apoptosis trong phổi và “cơ quan nội tạng” hay không, bao gồm não, tim, cơ hoành, gan, thận và ruột non. Chúng tôi thấy rằng tư thế nằm sấp làm giảm mức độ nghiêm trọng và mức độ tổn thương phổi, và có liên quan với giảm apoptosis trong phổi và “cơ quan nội tạng” [99]. Cũng nên biết rằng thông khí cơ học gây ra chấn thương phổi không đồng nhất bởi protein kinase kích hoạt mitogen (MAPK, mitogen­activated protein kinase). Park và cộng sự [100] trong nghiên cứu thực nghiệm của họ trên phổi động vật gặm nhấm tiếp xúc với thông khí gây tổn thương, và thấy rằng tư thế nằm sấp tác dụng bảo vệ phổi bằng cách tăng biểu hiện của MAPK­phosphatase 1, trong khi vị trí nằm ngửa có tác dụng ngược lại.

Tư thế nằm sấp có tác dụng siêu bảo vệ phổi: nó cải thiện sự huy động và dẫn lưu dịch theo tư thế từ các phần phổi sau [54,101­-103], và đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ viêm phổi do máy thở (VAP) [76,104-­108]. Cuối cùng, bằng cách thúc đẩy quá trình oxy hóa, tư thế nằm sấp làm giảm nhu cầu duy trì mức độ độc hại của nồng độ oxy hít vào cao [109].

Ảnh hưởng của tư thế nằm sấp trên huyết động học và theo dõi huyết động

Vieillard­Baron và cộng sự đã nghiên cứu các tác động ngắn hạn của tư thế nằm sấp trên chức năng thất phải ở những bệnh nhân ARDS nặng và thấy rằng tư thế nằm sấp giảm tải tâm thất phải bằng cách giảm phì đại thất phải và rối loạn vận động vách liên thất. Gần đây, Jozwiack và cộng sự đã xác nhận tác dụng huyết động có lợi của việc tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS vì nó cho thấy tư thế nằm sấp tăng tiền tải, giảm tải tâm thất phải và tăng tiền tải thất trái; điều này dẫn đến chỉ số tim tăng lên chỉ ở những bệnh nhân có tiền tải dự trữ. Trong quá trình nằm sấp, áp lực động mạch phổi bít cũng tăng lên và gradient áp lực xuyên phổi (sự khác biệt của áp lực động mạch phổi trung bình so với áp lực động mạch phổi bít) được giảm [111]. Tăng gradient áp lực xuyên phổi xác định rối loạn chức năng mạch máu phổi và độc lập liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ARDS [51,112,113]. Bên cạnh đó, áp lực động mạch phổi bít tăng lên chuyển một số vùng phổi từ vùng West 2 sang vùng West 3, do đó có khả năng giảm thông khí khoảng chết, một yếu tố khác liên quan đến tỷ lệ tử vong ARDS [51,78,111]. Tư thế nằm sấp phục vụ cả phổi và là “phương pháp bảo vệ tâm thất phải” của thông khí cơ học [112].

Brücken và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của tư thế nằm sấp ảnh hưởng đến việc đo các biến số có nguồn gốc pha loãng nhiệt xuyên phổi ở bệnh nhân ARDS và thấy rằng mặc dù chỉ số nước ngoài mạch máu (EVLWI) và số đo chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn phần có thể bị ảnh hưởng bởi tư thế nằm sấp, sự khác biệt là nhỏ và có lẽ không có liên quan lâm sàng. Hiệu quả tích cực của việc tư thế nằm sấp trên EVLWI đã được chứng minh bởi McAuley và cộng sự [115], trong đó tăng thoáng qua ban đầu được theo sau bởi sự giảm đáng kể về mặt thống kê trên EVLWI.

Grensenmann và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của tư thế nằm sấp thay đổi (135°) về độ chính xác của chỉ số tim được hiệu chuẩn theo pulse contour và chỉ số tim không được hiệu chuẩn ở bệnh nhân ARDS với phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi như kỹ thuật tham chiếu. Họ nhận thấy rằng tư thế nằm sấp ảnh hưởng chỉ ảnh hưởng nhẹ đến các phép đo chỉ số tim có đường chuẩn đã được hiệu chỉnh, trong khi đường cong phân tích xung không hiệu chuẩn cho thấy mức độ lỗi cao hơn được coi là chấp nhận được [116].

Đáp ứng lâm sàng của tư thế nằm sấp

Mặc dù tư thế nằm sấp ảnh hưởng trong cài đặt ARDS thường liên quan đến tăng oxy hóa động mạch, nhưng sự thật là đáp ứng của bệnh nhân khá thay đổi và khó dự đoán. Có rất ít bệnh nhân, những người sau khi được chuyển sang tư thế nằm sấp cho thấy không có cải thiện gì cả hoặc thậm chí là một sự suy giảm.

Tùy thuộc sự thay đổi khí máu động mạch sau khi chuyển sang tư thế nằm sấp, bệnh nhân ARDS có thể được phân loại là “người có đáp ứng” hoặc “người không đáp ứng”; “đáp ứng PaO2” là những người có tỷ lệ PaO2/FiO2 tăng ít nhất 20% hoặc bằng ≥ 20 mmHg, trong khi đáp ứng PaCO2 là những người có PaCO2 giảm ≥ 1 mm Hg. Đây là những ngưỡng được chọn nhiều nhất trong các nghiên cứu trước đây [69,79,102,117-­121]. Thay đổi PaCO2 dự kiến tương đối nhỏ hơn so với thay đổi PaO2 vì các độ dốc khác nhau của mối quan hệ hàm lượng/áp lực.

Các đáp ứng ARDS cũng có thể được phân loại là “kéo dài” hoặc “không kéo dài” dựa trên việc oxy hóa động mạch được duy trì một phần hay không duy trì được, tương ứng khi họ được nằm ngửa lại lần nữa [37,102]. Những bệnh nhân này có thể biểu hiện một trong ba phản ứng khác nhau: (1) biểu hiện oxy hóa được cải thiện hơn so với tư thế nằm sấp; (2) duy trì một oxy hóa tốt so với lúc họ đã có trước khi chuyển sang tư thế nằm sấp, nhưng không tốt như trong quá trình nằm sấp (phần lớn các bệnh nhân); và (3) hiển thị một sự suy giảm và trở lại tình trạng oxy hóa ở tư thế nằm ngửa. Các bệnh nhân ở nhóm cuối cùng cũng được gọi là “phụ thuộc nằm sấp” [122]. Khi bệnh nhân quay trở lại tư thế nằm sấp lặp lại hoặc tư thế nằm sấp kéo dài, ảnh hưởng của tư thế nằm sấp thay đổi theo thời gian và có thể thay đổi rất nhiều (ở tư thế nằm sấp bệnh nhân có thể cải thiện hoặc không cải thiện oxy hóa).

Thật không may, các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian của huy động phế nang và cải thiện oxy hóa trong tư thế nằm sấp chưa được xác định rõ. Đây có thể bao gồm giai đoạn ARDS (sớm và muộn), nguyên nhân (tại phổi so với ngoài phổi), hình ảnh x quang (lốm đốm so với lan tỏa), mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu oxy, kích thước shunt trong phổi ban đầu và thói quen cơ thể của bệnh nhân [22,123­-129]. Đặc điểm hình thái từ CT scan cũng không dự đoán được đáp ứng với tư thế nằm sấp [130]. Mặc dù phản ứng của bệnh nhân vẫn không thể dự đoán được, cho nên cần phải thực hiện thử nghiệm tư thế nằm sấp ở tất cả các ứng viên phù hợp.

Nhóm của chúng tôi đã kiểm tra ảnh hưởng của việc tư thế nằm sấp ở bệnh nhân bị thiếu oxy máu dai dẳng do phù phổi thủy tĩnh (HPE, hydrostatic pulmonary edema), ARDS hoặc xơ hóa phổi [69]. Tất cả bệnh nhân bị HPE và 75% bệnh nhân ARDS đều thể hiện sự cải thiện oxy hóa khi tư thế nằm sấp. Ngược lại không ai trong số các bệnh nhân bị xơ hóa phổi phản ứng thuận lợi với tư thế nằm sấp. Chúng tôi cũng phát hiện ra rằng những bệnh nhân bị HPE và ARDS sớm đáp ứng tốt hơn với tư thế nằm sấp hơn bệnh nhân bị ARDS muộn và xơ hóa phổi. Điều này cho thấy tư thế nằm sấp nên được áp dụng càng sớm càng tốt sau khi khởi phát của bệnh khi phù nề, khả năng huy động phổi và không có những thay đổi cấu trúc của phổi [22,69].

Tác động của tư thế nằm sấp trên kết cục lâm sàng – tỷ lệ tử vong

Tư thế nằm sấp trên ARDS ở bệnh nhân bị thiếu oxy máu kháng trị đã được nghiên cứu trong hơn ba thập kỷ và hơn 300 bài báo có thể được tìm thấy trong PUBMED theo thuật ngữ “tư thế nằm sấp” và “ARDS”. Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu lâm sàng đã đánh giá tính an toàn và hiệu quả của tư thế nằm sấp bệnh nhân thở máy với ARDS, nhưng chỉ có một số ít được phân ngẫu nhiên và ghi nhận đủ số bệnh nhân [23,73,75,76,131]. Các nghiên cứu trước đây về tư thế nằm sấp có nhiều hạn chế. Cỡ mẫu nhỏ, bắt đầu chuyển đổi tư thế, thời gian và loại nằm sấp, và có hay không của việc sử dụng thông khí bảo vệ phổi kết hợp với nằm sấp được xác định.

Gattinoni và cộng sự [75] đã nghiên cứu 304 bệnh nhân ARDS và có tỷ lệ PaO2/FiO2 nhỏ hơn 200 mmHg làm tiêu chuẩn thu nhận. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành nhóm điều trị thông thường (ở tư thế nằm ngửa) và nhóm đặt tư thế nằm sấp từ 6 giờ trở lên mỗi ngày trong 10 ngày. Mặc dù tư thế nằm sấp cải thiện oxy hóa bệnh nhân, nguy cơ tử vong tương đối không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm nghiên cứu: nhóm nằm sấp so sánh với nhóm nằm ngửa, nguy cơ tương đối là 0,84 vào cuối giai đoạn nghiên cứu (95% CI: 0,56 đến 1,27), 1,05 tại thời điểm xuất khỏi ICU (95% CI: 0,84 đến 1,32), và 1,06 ở sáu tháng (95% CI: 0,88 đến 1,28). Một hạn chế đáng kể của nghiên cứu này là không có giao thức thông khí bảo vệ phổi được sử dụng [75].

Guerin và cộng sự [76] nghiên cứu 802 bệnh nhân suy hô hấp cấp và tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới 300 mmHg trong một thử nghiệm được kiểm soát tiền cứu, không mù đôi, đa trung tâm. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm tư thế nằm sấp, được áp dụng càng sớm càng tốt trong ít nhất 8 h/ngày, hoặc để nằm ngửa. Trong nghiên cứu này, tư thế nằm sấp cải thiện oxy hóa và giảm nguy cơ VAP, nhưng không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm nghiên cứu đối với tỷ lệ tử vong. Một giao thức thông khí bảo vệ phổi cũng không được sử dụng trong nghiên cứu này [76].

Mancebo và cộng sự [132] đã ghi nhận 136 bệnh nhân có ARDS nặng (tỷ lệ trung bình là PaO2/FiO2 105 mmHg) và phân ngẫu nhiên họ thành 2 nhóm tư thế nằm sấp hoặc nằm ngửa. Trong nghiên cứu này, thời gian nằm sấp cao hơn đáng kể so với các thử nghiệm đã đề cập trước đây. Đặc biệt, nhóm nằm sấp được nhắm mục tiêu để tiếp tục điều trị thông khí nằm sấp liên tục trong 20 giờ/ngày liên tục cho đến khi bệnh nhân sẵn sàng cai máy từ thông khí cơ học. Ngoài ra, một giao thức thông khí bảo vệ phổi đã được sử dụng. Theo kết quả của thử nghiệm này, tư thế nằm sấp theo sau một xu hướng giảm tỷ lệ tử vong tại ICU mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [132].

Trong nghiên cứu Prone­Supine II, một thử nghiệm đối chứng đa trung tâm, không kiểm soát, Taccone và cộng sự đã phân nhóm 342 bệnh nhân người lớn với ARDS, nhận được thông khí cơ học, với giao thức bảo vệ phổi, trải qua hoặc nằm ngửa hoặc nằm sấp (trong 20 giờ/ngày) trong khi thông khí. Trong nghiên cứu này, thời gian dài của tư thế nằm sấp thất bại để chứng minh bất kỳ lợi ích nào về sự sống còn ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu [73].

Nghiên cứu duy nhất cho đến nay cho thấy rằng tư thế nằm sấp cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS là nghiên cứu Proning Severe ARDS Patients (PROSEVA) [23]. Nghiên cứu PROSEVA là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thiết kế để xác định liệu thông khí tư thế nằm sấp, được áp dụng sớm, sẽ cải thiện kết cục ở những bệnh nhân ARDS nặng. Trong nghiên cứu này, 466 bệnh nhân có ARDS nặng (được xác định là tỷ lệ PaO2/FiO2 <150 mmHg) trải qua ít nhất 16 h tư thế nằm sấp hoặc chỉ ở vị trí nằm ngửa sau 12 đến 24 giờ thông khí cơ học thông thường ban đầu. Kết quả chính được điều tra là tỷ lệ tử vong ở 28 ngày. Tỷ lệ tử vong 28­ngày không điều chỉnh là 16,0% ở nhóm nằm sấp so với 32,8% ở nhóm nằm ngửa (P < 0,001). Các phát hiện khác biệt rõ rệt trong nghiên cứu PROSEVA có thể được quy cho một số yếu tố. Theo các nhà nghiên cứu, sự cải thiện kết quả được tìm thấy trong nghiên cứu này so với các nghiên cứu trước đây có liên quan đến thời gian đưa vào lô ngắn hơn (ít hơn 24 giờ kể từ khi tiêu chí ARDS được xác nhận), thời gian nằm sấp dài hơn (áp dụng cho 73% thời gian can thiệp và được kéo dài vài ngày) và giao thức thông khí cơ học bảo vệ phổi đã được áp dụng [23].

Những phát hiện của nghiên cứu PROSEVA phù hợp với kết luận của các phân tích tổng hợp gần đây bao gồm các thử nghiệm trong đó các phiên và ngày điều trị nằm sấp kéo dài cùng với việc sử dụng giao thức thông khí bảo vệ phổi, có hoặc không có PEEP tương tự giữa hai chiến lược [12,133 ­ 135]. Tất cả các phân tích tổng hợp này cho thấy một lợi ích sống sót của tư thế nằm sấp [133,134,136­-138]. Lợi ích về sự sống còn trong các phân tích tổng hợp này chủ yếu khi các phiên tư thế nằm sấp kéo dài bắt đầu kết hợp với thể tích khí lưu thông thấp và ở những bệnh nhân thiếu oxy máu nặng [133,134,136­-139]. Cuối cùng, trong tổng quan Cochrane gần đây nhất, Bloomfield và cộng sự [140] tổng hợp chín thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Trong phân tích tổng hợp này, không có bằng chứng nào về tác hại từ việc áp dụng phổ biến tư thế nằm sấp bệnh ở người lớn ARDS bệnh nhân thở máy trong các ICU. Tuy nhiên, trong ba phân nhóm, thực hiện sớm, việc áp dụng kéo dài tư thế nằm sấp và tình trạng thiếu oxy máu nghiêm trọng tại mục nghiên cứu, tư thế nằm sấp có thể tạo ra lợi thế tử vong có ý nghĩa thống kê [140]. Các đặc điểm cơ bản được thể hiện trong Bảng 2.

Các bác sĩ lâm sàng có ý định sử dụng liệu pháp tư thế nằm sấp đối mặt với câu hỏi về thời gian tối ưu của các phiên tư thế nằm sấp, hiện vẫn còn gây tranh cãi. Các nghiên cứu ban đầu được đặc trưng bởi phiên tư thế nằm sấp ngắn không quá 10 giờ, dao động từ 1­10 giờ trong đa số bệnh nhân [75,76,134]. Các nghiên cứu sau đó sử dụng phiên kéo dài của tư thế nằm sấp, thường là hơn 12 giờ [23,72­75,137,139] cho thấy kết quả tốt hơn về tỷ lệ tử vong hoặc bệnh tật nhưng phần lớn trong số họ không đạt được ý nghĩa thống kê. Trong phân tích gộp, Beitler và cộng sự [134] phân tích phân tầng theo nhóm liều cao (>12 giờ/ngày) hoặc liều thấp (<12 giờ/ngày) và chứng minh giảm đáng kể tỷ lệ tử vong với nhóm liều cao (RR = 0,71; 95) % CI: 0,56­0,90; P = 0,004) nhưng không có ở nhóm liều thấp (RR = 1,05; KTC 95%: 0,92­1,19; P = 0,472) [134]. Lee và cộng sự [137] cho thấy một xu hướng tiêu cực về tỷ lệ tử vong khi thời gian thực tế tư thế nằm sấp lâu hơn, nhưng ảnh hưởng của thời gian tư thế nằm sấp tử vong không đạt được ý nghĩa thống kê (RC = ­ 0.037; 95% CI: 0,089 đến 0,01; P = 0,30).

Vì vậy, mặc dù dữ liệu liên quan đến thời gian tối ưu của tư thế nằm sấp là đủ, có vẻ như các giai đoạn tư thế nằm sấp > 12 giờ là cần thiết để cải thiện kết quả. Theo kinh nghiệm của chúng tôi và những phát hiện của nghiên cứu PROSEVA, thời gian kéo dài kéo dài thậm chí nhiều hơn 24­36 h, hoặc một giao thức ngắn hạn (tức là 1­2 h) vị trí nằm ngửa cho chăm sóc điều dưỡng hàng ngày giữa 24­ h nằm sấp phiên cho 3­5 ngày là an toàn và dường như cải thiện kết quả ở những bệnh nhân ARDS nặng theo thông khí cơ học bảo vệ phổi (dữ liệu sơ bộ chưa được công bố).

Tóm lại, mặc dù các nghiên cứu quan sát không ngẫu nhiên trước đây không cho thấy bất kỳ kết quả có lợi nào liên quan đến tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS, các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn và phân tích gộp gần đây cho thấy tư thế nằm sấp, khi thực hiện sớm và đủ thời gian, có thể cải thiện sự sống còn ở những bệnh nhân bị thiếu oxy máu nghiêm trọng và ở những bệnh nhân thông khí với một giao thức thông khí bảo vệ phổi đặc trưng bởi thể tích khí lưu thông nhỏ.

Chống chỉ định và biến chứng

Chỉ có một vài chống chỉ định tuyệt đối của tư thế nằm sấp, chẳng hạn như gãy xương sống không ổn định và tăng áp lực nội sọ đáng kể hoặc không theo dõi. Rối loạn nhịp tim và huyết động là những chống chỉ định tương đối mạnh, vì việc tiếp cận ngay lập tức cho hồi sức tim phổi là hạn chế. Ngoại trừ các điều kiện khiến cho việc nằm sấp không thực tế (ví dụ, sự hiện diện của các thiết bị cố định bên ngoài), đối với các chống chỉ định khác (Bảng 3) nên xem xét chuyên môn và các biến chứng tiềm năng cần được cân nhắc so với tính khả thi có khả năng cứu sống [23,46,81,97,141­-146].

Mặc dù sự an toàn của việc tư thế nằm sấp từ lâu đã là một mối quan tâm vì nguy cơ biến chứng nghiêm trọng (Bảng 4), dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng thủ thuật này là an toàn và có nguy cơ rủi ro tối thiểu khi thực hiện bởi nhân viên có tay nghề và bệnh nhân được lựa chọn tốt [23,46,53,54, 73,75,76,97,104,117,121,131,132,134,137,13, 143­145,147­159].

Việc sử dụng các thiết bị và giường đặc biệt (ví dụ: Vollman Proning DeviceTM hoặc RotoProneTM, Therapy System) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc xoay bệnh nhân sang nằm sấp được an toàn [81,142,158]. Tư thế nằm sấp thủ công chứng tỏ là có hiệu quả về chi phí vì có thể đạt được với một nhóm hoặc một thiết bị trợ giúp (ví dụ: Thiết bị Vollman Proning). Nó là một kỹ thuật đơn giản và cho phép áp dụng an toàn cho bệnh nhân. Những bất lợi chính của phương pháp này là nó đòi hỏi bổ sung nguồn lực điều dưỡng có tay nghề cao. Cân nặng của bệnh nhân và số lượng các đường truyền và thiết bị theo dõi cuối cùng sẽ xác định số người cần thiết cho thực hiện mỗi lượt; nó có thể mất bốn hoặc nhiều nhân viên để thực hiện một cách an toàn. Mặt khác, tư thế nằm sấp tự động cần ít nhất một người đàn ông, để giảm thiểu rủi ro trong quá trình xoay bệnh nhân và có thể cung cấp luân chuyển liên tục nếu cần theo nhu cầu và phản hồi của bệnh nhân. Thật không may, chi phí của giường tự động thay đổi tư thế là rất cao. Bên cạnh đó, việc tiếp cận nhanh với bệnh nhân và những người có vòng bụng lớn trong khi thở máy ở tư thế nằm sấp cũng là một mối quan ngại. Theo hiểu biết tốt nhất của chúng tôi, trong tài liệu không có nghiên cứu nào so sánh tư thế nằm sấp thực hiện thủ công và tự động và trải nghiệm người dùng cho việc tư thế nằm sấp tự động vẫn còn hạn chế.

Phần kết luận

Đánh giá này hỗ trợ mạnh mẽ việc sử dụng tư thế nằm sấp trong xử trí sớm bệnh nhân ARDS một cách có hệ thống và không phải là thao tác giải cứu hoặc nỗ lực cuối cùng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tư thế nằm sấp, khi được thực hiện sớm và đủ thời gian, có thể cải thiện tỉ lệ sống ở bệnh nhân ARDS nặng và ở bệnh nhân thở máy bằng giao thức thông khí bảo vệ phổi đặc trưng bởi thể tích khí lưu thông nhỏ. Các cơ sở sinh lý của tư thế nằm sấp dường như có tác động có lợi trong hầu hết các rối loạn sinh lý bệnh của ARDS cải thiện huyết động, trao đổi khí và cơ học hô hấp. Hơn nữa tư thế nằm sấp tác dụng có vẻ như tạo ra một hiệu ứng có lợi bổ sung chống lại tổn thương phổi do máy thở gây ra. Các cơ chế mà theo đó tư thế nằm sấp cải thiện với sự sống còn, có thể liên quan đến các hiệu ứng sinh lý của nó.