Ho mạn tính: Cơ chế tiềm ẩn, thuốc và hướng điều trị mới

Bài viết Ho mạn tính: Cơ chế tiềm ẩn, thuốc và hướng điều trị mới được biên dịch bởi BS. CK1 Hồ Thị Hoài Thu và BS. Trần Minh Dũng từ Sách “Ho Mạn Tính: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị” của tác giả Adrianna C. Shembel, Paul E. Kwak, and Milan R. Amin.

1. GIỚI THIỆU

Ho là một phản xạ sinh lý bình thường, được bắt đầu bởi các thụthể trong thanh quản, để bảo vệ đường thở dưới nếp gấp thanh âm khỏi các vật lạ. Phản xạ có thể được kích hoạt với bất kể kích thích ngoại sinh hoặc nội sinh nào, bao gồm không giới hạn ở các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên, hút thuốc, bệnh lý phổi, rối loạn trào ngược, chảy mũi sau và sử dụng thuốc ức chế men chuyển 1-9. Khi ho là ho khan, khó chữa và kéo dài hơn 3 tuần mà không biết nguyên nhân cơ bản (ví dụ nhiễm trùng đường hô hấp trên), thì được gọi là ho mãn tính10,11. Mặc dù có thể không có lý do sinh lý hoặc lợi ích nào của ho, ho mãn tính có thể được tập hợp bởi tình trạng đã biết như nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI) hoặc có thể xuất hiện ở những người bị hen suyễn hoặc phơi nhiễm kích thích mãn tính. Các đợt ho cấp tính của ho mãn tính thường bắt đầu bằng cảm giác ngứa ở thanh quản hoặc hầu họng, nhanh chóng chuyển thành cơn ho không tự chủ, mê sảng hoặc ngất; tình trạng hiện diện này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống đến mức cô lập xã hội và chứng sợ đám đông 12-14. Các triệu chứng có thể trở nên tồi tệ hơn với các yếu tố bên ngoài (ví dụ, khói độc hại, thay đổi nhiệt độ, thay đổi thời tiết, tập thể dục), yếu tố bên trong (ví dụ, chảy mũi sau, GERD / LPR) hoặc kích hoạt tâm lý (ví dụ căng thẳng, lo lắng). Tiêu chuẩn vàng để kiểm soát ho mãn tính là sự kết hợp giữa can thiệp thuốc (ví dụ, thuốc chống trào ngược) và kiểm soát hành vi (ví dụ liệu pháp ức chế ho).

Ho mãn tính vẫn là một triệu chứng lâm sàng phức tạp, trong đó triệu chứng học có thể thay đổi nhiều và các cơ chế cơ bản thì không được hiểu rõ. Do đó, ho mãn tính đưa ra những thách thức đặc biệt cho các nhà nghiên cứu muốn tìm hiểu các cơ chế nhiều mặt làm cơ sở cho các biểu hiện lâm sàng và tìm ra các phương pháp điều trị phù hợp với các cơ chế đó. Cho đến nay, trong cuốn sách này, các tác giả đã tập trung vào sinh lý bệnh ho và các nguyên nhân phổ biến của ho mãn tính, và đã thảo luận về các phương pháp điều trị phù hợp nhất cũng như cách tiếp cận thứ tư đối với bệnh nhân ho phức tạp. Chương này sẽ tập trung nhiều về thay đổi của ho mãn tính và nghiên cứu lâm sàng của ho mãn tính và các phương pháp điều trị mới đang xuất hiện. Một số khái niệm còn đang tranh cãi và chưa được phát triển đầy đủ. Tuy nhiên, các khái niệm này tạo tiền đề cho các phương pháp điều trị mới hiện nay.

2. TÌM HIỂU CƠ CHẾ TIỀM ẨN LIÊN QUAN TỚI HO VÀ LIÊN QUAN TỚI ĐIỀU TRỊ

 2.1. Cơ chế liên quan tới phản ứng bất thường của phản xạ thanh môn

Phản ứng bất thường phản xạ thanh môn được gây ra bởi các yếu tố viêm, vi rút, yếu tố cơhọc hoặc hóa chất mà từ lâu đã được suy đoán cho cơ chế trong ho mãn tính. Cụ thể, sự kích thích mãn tính các sợi cảm giác thanh quản được cho là làm thay đổi các quá trình cảm giác thanh quản (ví dụ co giãn thần kinh) và gây ra các phản ứng không điển hình cho việc tiếp xúc với các kích thích giác quan cụ thể      15. Tuy nhiên, giả thuyết này phần lớn vẫn chỉ là lý thuyết, với rất ít nghiên cứu thực ng- hiệm về chủ đề này. Hơn nữa, tài liệu từ các lĩnh vực y tế khác có thể hỗ trợ cho lý thuyết cơ chế này. Một cơ chế gây ho mãn tính có thể là kết quả của viêm biểu mô tại chỗ. Ví dụ, Taramarcaz và các đồng nghiệp cho thấy tổn thương viêm biểu mô dẫn tới thay đổi thần kinh với nhiễm picorna vi rút, một dạng của cảm lạnh thông thường. Ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng dây thanh, có thể khiến những bệnh nhân này bị phản ứng phản xạ quá mẫn thanh quản. Các nghiên cứu cũng cho thấy sự gia tăng các kháng nguyên dưới biểu mô thanh quản của trẻ sơ sinh thì có tăng phản ứng trên thanh môn.

Những thay đổi về thần kinh dẫn đến co thắt thanh quản qua trung gian phế vị và ngưng thở thứ phát do kích thích quá các thụ thể hoá học đường thở đã được chứng minh trên con chó và trên trẻ sơ sinh khi tiếp xúc với dịch tiết dạ dày có nồng độ pH dưới 2,5. Các dây thần kinh hướng tâm trong hệ hô hấp đã được chứng minh là không chỉ kích thích phản ứng ly tâm với kích thích mãn tính, mà còn kích thích phản ứng miễn dịch tại chỗ bằng cách tập hợp các yếu tố tiền viêm tại chỗ (ví dụ cytokine). Phản ứng miễn dịch này được gọi là viêm nhiễm thần kinh, gây viêm và có thể dẫn đến tái tạo đường thở ở cấp độ ngoại vi theo thờigian.

TRPV1 là các thụ thể gây ra phản ứng viêm với đường thở khi tiếp xúc với các kích thích độc hại. Các nghiên cứu của Couto và cộng sự và Chandra và cộng sự đã chứng minh rằng tăng hoạt động của TRPV1 trong mô đường thở khi tiếp xúc với capsaicin (hoạt chất trong ớt cay). TRPV1 cũng đã được chứng minh là làm tăng tính thấm thành mạch đối với các ion canxi và ion natri – chịu trách nhiệm dẫn truyền thần kinh, điều này có thể giải thích tăng phản ứng phản xạ vận động thanh quản đối với các chất kích thích (ví dụ capsaicin) trong đường thở . Phản ứng ly tâm vận động của dây phế vị có liên quan đến tăng co cơ, tăng nhịp thở và giảm độ thở sâu có thể giải thích tại sao những người bị ho mãn tính có thể bị kích thích ngay cả khi bị kích thích thanh quản nhẹ và tại sao bệnh nhân với tình trạng này thường gặp rắc rối “ ngừng thở”.

2.2. Ảnh hưởng của vỏ não trong quá trình hình thành phản xạ ho

Van den Bergh và các đồng nghiệp đề xuất rằng ho mãn tính có thể liên quan nhiều hơn đến phản xạ có điều kiện của Pavlov hoặc ảnh hưởng động lực – tình cảm hơn là thay đổi phản xạ thần kinh trực tiếp ở hệ thần kinh trung ương hoặc thần kinh ngoại biên 28 .Các kết nối thần kinh hoạt động nhiều hơn là cảm nhận các chất lạ hoặc kích thích biểu mô thanh quản. Kiểm soát hành vi và cơ chế xử lý thông tin (ví dụ: kinh nghiệm kết hợp, nhận thức, chú ý, xử lý cảm xúc và bối cảnh xã hội) được tích hợp với những cảm giác ngoại vi này. Các tác giả cho rằng ngưỡng phản ứng thanh quản có thể không đáng quan tâm, mà là sự tương tác của cảm giác và các cơ chế hành vi từ não dẫn đến tăng phản ứng thanh quản ở bệnh nhân ho mãn tính 28. Ngoài ra, các nghiên cứu kích thích thần kinh thanh quản cho thấy tăng phản ứng vận động là kết quả của việc xử lý của não đối với kích thích hướng tâm, thay vì từ sự thay đổi nhạy cảm hoặc sự thay đổi của thụ thể trong thanh quản.

Một khái niệm có thể liên quan lâm sàng là ho theo thói quen. Ho theo thói quen thường được gọi là “ho do tâm lý”, hay “ho do tic” và được mô tả bởi nhiều tác giả 16-19. Trong khi hầu hết các tài liệu tập trung vào trẻ em thì người lớn cũng thường thể hiện đặc điểm lâm sàng này. Bệnh sử điển hình của ho theo thói quen bao gồm ho khan, ho mãn tính đặc trưng bởi âm thanh chói tai và xuất hiện suốt cả ngày, nhưng không ho vào ban đêm 29. Mặc dù triệu chứng này có thể theo sau một bệnh hô hấp trên nhưng nó được cho là tách biệt với ho do thần kinh và nó cũng được cho là nghiêm trọng hơn rối loạn của các dây thần kinh ngoại biên và phản xạ của não. Ho theo thói quen vẫn là một còn gây tranh cãi vì không có bằng chứng cụ thể về sự tồn tại của nó. Mặc dù vậy, điều quan trọng là phải xem xét chẩn đoán này trong việc đánh giá và quản lý bệnh nhân bị ho dai dẳng mặc dù các xét nghiệm đánh giá âm tính. Các yếu tố vỏ não có vai trò chính trong tiếp cận hành vi trong điều trị ho mãn tính do thần kinh và tâm lý. Những can thiệp hành vi này, được cho là làm giảm các triệu chứng ho, bao gồm liệu pháp ức chế ho, trị liệu bằng lời nói, chánh niệm, thiền, trị liệu gợi ý, phản hồi sinh học và trị liệu hành vi nhận thức. Tuy nhiên, chính xác cách thức các phương pháp này tương tác với nhận thức các quá trình đòi hỏi nghiên cứu trong tương lai.

Những gì hiện được biết về ảnh hưởng của vỏ não và dưới vỏ não có thể được ngoại suy từ các nghiên cứu trên động vật bằng cách sử dụng vi rút ngược dòng để xác định các con đường liên quan đến ho và tăng phản ứng đường thở trên. Cụ thể, vỏ não cảm giác vận động trở nên hoạt động trong suốt quá trình tải điện trở cảm giác tăng, cho thấy vùng não này có ảnh hưởng trực tiếp lên kích thích cơ học (thụ thể cơ học) nhưng không kích thích lên hóa chất (thụ thể hoá chất). Vỏ não thuỳ chẩm và vỏ não vành đai có thể liên quan nhiều đến việc xử lý tình cảm hơn là xử lý phân biệt mức độ của cảm giác. Hai vùng vỏ não này được cho là có vai trò trong nhận thức về sự khó chịu của chất kích thích thanh quản bằng cách đưa cảm xúc và nhận thức vào trải nghiệm cảm giác.

Vùng não này cũng có thể là nơi thúc đẩy ho. Công việc tương lai tập trung vào các khu vực này của não trong bối cảnh ho nên được tiếp tục khám phá. Các nghiên cứu tiền cứu so sánh ngưỡng đáp ứng thực tế và ảnh hưởng của cảm xúc đến tăng phản ứng thanh quản cũng cần thiết để xác định vai trò của các yếu tố thần kinh, miễn dịch và tâm lý trong ho mãn tính.

3. TIẾP CẬN THUỐC ĐIỀU TRỊ MỚI VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Không giống như các phương pháp điều trị truyền thống nhằm kiểm soát triệu chứng, các phương pháp phẫu thuật và thuốc mới đã được đề xuất để giải quyết các điểm giao nhau khó nắm bắt của các bệnh lý thần kinh vận động và thần kinh cảm giác làm cơ sở cho triệu chứng ho mãn tính. Các thuốc điều hoà thần kinh như gabapentin, amitriptyline, pregabalin và baclofen đã nổi lên như là thuốc lựa chọn đầu tiên cho ho do thần kinh mãn tính, với kết quả thay đổi nhưng nhìn chung rất thuận lợi. Các thuốc này đã được xem xét trước đó trong Chương 6, cũng như có nhiều đánh giá hệ thống trong những năm gần đây 34-37.

3.1. Tramadol

Báo cáo về hiệu quả trong điều trị ho mãn tính bằng tramadol ở một bệnh nhân đã được công bố vào năm 2009 38. Gần đây, Dion và cộng sự đã công bố nghiên cứu hàng loạt ca bệnh tiền cứu gồm 16 bệnh nhân bị ho do thần kinh được điều trị bằng 50 mg tramadol mỗi 8 giờ khi cần.

Triệu chứng được đánh giá bằng cách sử dụng Chỉ số ho khan đã được kiểm chứng (CSI) và Bảng câu hỏi về ho của Leicester (LCQ) trước và sau khi điều trị; đối tượng được chọn vô mẫu nếu bảng câu hỏi được hoàn thành sau tối thiểu 14 ngày điều trị. Các tác giả đã tìm thấy sự cải thiện đáng kể về mặt thống kê về điểm số trung bình sau khi điều trị bằng Tác dụng phụ là tối thiểu, trong đó phổ biến nhất là buồn ngủ, được báo cáo ở 4 trong số 16 đối tượng 39.

3.2. Thiếu hụt thanh môn và ho mãn tính

Trong trường hợp thiếu hụt thanh môn đã được đề xuất như một nguyên nhân có thể gây ra ho mãn tính, đã có nghiên cứu về vai trò của việc tăng gấp nếp thanh âm để điều trị ho mãn tính. Tăng cường gấp nếp được thiết kế để cải thiện việc đóng thanh môn thông qua việc tiêm mô cấy ghép (hoặc chất làm đầy) hoặc thông qua phẫu thuật đặt một mô cấy ghép rắn vào trong nếp gấp thanh âm (medialization laryngoplasty). Tiêm thuốc làm đầy có thể được thực hiện trong phòng mổ dưới gây mê toàn thân nhưng thường được thực hiện trong môi trường phòng khám dưới gây tê tại chỗ. Quá trình làm liên quan đến việc chèn một cây kim vào nếp gấp thanh âm và sử dụng một trong các chất làm đầy có sẵn.

Nhiều kỹ thuật đã được mô tả 40-42 với mục tiêu là cho phép các nếp gấp thanh âm tương tác hoàn toàn trong chu kỳ thanh âm. Hình 10-1 cho thấy một hình ảnh trước và sau khi tiêm chất làm đầy.

Crawley và cộng sự lần đầu tiên mô tả việc sử dụng thuốc tiêm làm đầy để điều trị ho mãn tính vào năm 2015 trong một loạt trường hợp sáu bệnh nhân, năm người trong số họ báo cáo sự cải thiện về điểm số

CSI sau khi tiêm để giải quyết chẩn đoán ho mãn tính kết hợp với liệt âm thanh 43. Gần đây, Litts và cộng sự đã công bố nghiên cứu hồi cứu gồm 23 bệnh nhân, hầu hết trong số họ (21 trên 23) bị teo nếp gấp thanh âm là nguyên nhân của tình trạng thiếu hụt thanh môn; hai người còn lại có lõm dây thanh hoặc liệt nếp gấp thanh âm một bên. Mười bốn trong số 23 bệnh nhân đã trải qua liệu pháp hành vi để giảm triệu chứng. Hai mươi mốt trong số 23 ca đã phẫu thuật làm đầy bằng Radiesse voice gel và hai ca còn lại trải qua phẫu thuật làm đầy với Restylane. Mười chín ca đã trải qua sự làm đầy trong phòng khám; bốn người còn lại trải qua trong phòng mổ. Mười tám trong số 23 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nâng hai bên. CSI được kiểm soát trước và sau khi điều trị. Các tác giả ghi nhận sự giảm đáng kể điểm CSI trung bình sau khi tiêm làm đầy. Hơn nữa, họ lưu ý rằng 11 bệnh nhân đã báo cáo sự quay trở lại của các triệu chứng trong lần thăm khám sau 4 tháng, khi vật liệu được cho là đã tái hấp thu; tám trong số những bệnh nhân này đã tiếp tục tiến hành thủ thuật thanh quản vĩnh viễn .

3.3. Botox

Độc tố Botulinum cũng đã được sử dụng trong nỗ lực điều trị ho mãn tính thông qua việc tiêm vào cơ nhẫn giáp. Sipp và các đồng nghiệp đã đưa ra một trong những báo cáo sớm nhất về việc tiêm Botox vào cơ nhẫn giáp ở ba đứa trẻ có ho thói quen khó chữa. Các tác giả đã mô tả tiêm 5 đơn vị độc tố botulinum A vào mỗi cơ nhẫn giáp trực tiếp dưới nội soi thanh quản ở mỗi bệnh nhân, điều này dẫn đến việc chấm dứt ho thói quen, mặc dù ở một bệnh nhân, cơn ho đã được giải quyết ngay sau khi làm thủ thuật, trước khi Botox được biết là có hiệu quả cao nhất.

Chu và các đồng nghiệp đã mô tả việc sử dụng Botox để điều trị ho mãn tính trong nhóm nhỏ gồm bốn người lớn. Trong 4 bệnh nhân này này, tất cả được báo cáo đã giải quyết hoàn toàn ho sau khi tiêm trung bình 7 mũi vào hai bên cơ nhẫn giáp với liều trung bình 4.0 đơn vị 46. Sau đó, Sasieta và cộng sự đã công bố một loạt ca bệnh hồi cứu gồm 22 bệnh nhân bị ho mãn tính được điều trị bằng tiêm hai bên với Botox-A. Thành công điều trị khoảng 50% hoặc cải thiện cao hơn về mặt chủ quan về ho khi ghi nhận bằng gọi điện thoại với 2 tháng sau một đợt điều trị Botox. Các tác giả đã báo cáo rằng 11 trong số 22 bệnh nhân (50%) tự báo cáo cải thiện 50% hoặc nhiều hơn triệu chứng ho. Các biến chứng nhỏ như chứng nuốt khó chất lỏng thoáng qua sau phẫu thuật và chứng khó phát âm cũng được báo cáo .

4. NGĂN CHẶN DÂY THẦN KINH THANH QUẢN CAO CẤP

Những nỗ lực làm giảm sự mẫn cảm của thanh quản và điều chỉnh vòng phản hồi thần kinh đã được biểu hiện gần đây trong một quy trình mới để gây tê cục bộ vùng của nhóm dây thần kinh thanh quản cao cấp (SLN) với sự ngăn chặn một nhóm dây thần kinh. Simpson và các đồng nghiệp đã mô tả quy trình này trong một đánh giá biểu đồ hồi cứu gần đây của 18 bệnh nhân trải qua sự ngăn chặn SLN để điều trị ho mãn tính. Quy trình này bao gồm việc tiêm dung dịch tác dụng dài gồm steroid dạng hạt và thuốc gây tê cục bộ tỉ lệ 50:50, dung dịch được truyền qua kim 27-mét tại vị trí vào nhánh trong của SLN sau màng sụn giáp. 13 trong số 18 bệnh nhân được tiêm thuốc một bên và 5 bệnh nhân được tiêm hai bên; trong số tiêm một bên thì 10 mũi tiêm bên trái. Các bệnh nhân đã trải qua trung bình 2,4 quá trình ngăn chặn SLN, với thời gian theo dõi trung bình sau khi tiêm 85,4 ngày. Kết quả được đo bằng điểm CSI trước và sau điều trị; những điểm số này giảm đáng kể từ trung bình 26,8 trước điều trị xuống còn 14,6 sau điều trị.

5. SUY NGHĨ THÊM

Ho mãn tính như một thực thể lâm sàng đã được thừa nhận trong hơn một thế kỷ qua nhưng các cơ chế cơ bản vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, sự đa dạng của các biểu hiện lâm sàng và các kích hoạt gợi ý các cơ chế có khả năng không đồng nhất. Nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau đã được quy cho ho mãn tính như khàn giọng, khó thở và cảm giác nghẹn. Không rõ liệu các triệu chứng này có nên được đưa vào triệu chứng ho mãn tính hay không, liệu chúng có liên tục hay liệu chúng phản ánh xảy ra cùng lúc nhưng khác biệt về bệnh học, như hen suyễn, rối loạn chuyển động nếp gấp thanh âm nghịch (PVFM), và khó phát âm do rối loạn căng cơ. Vì sự trùng lặp của các biểu hiện lâm sàng giữa ho mãn tính và bệnh lý thanh quản hoặc phổi khác, và do sự hiểu biết về các cơ chế thúc đẩy các biểu hiện lâm sàng này còn hạn chế nên các triệu chứng thực thể này thường được gộp lại dưới cùng một thuật ngữ và danh pháp (ví dụ: Hội chứng kích thích thanh quản). Khuyết điểm của cách tiếp cận này là chỉ vì các triệu chứng chồng chéo không có nghĩa là các cơ chế cơ bản thúc đẩy các biểu hiện lâm sàng này giống nhau. Do đó, tập trung nhiều hơn vào vai trò chính của thanh quản và các cơ chế gây rối loạn chức năng có thể là một cách tiếp cận có lợi để hướng dẫn các nghiên cứu và chăm sóc lâm sàng trong tương lai hơn là nhóm các bệnh lý này dựa trên các triệu chứng hoặc yếu tố kích hoạt.

Các vai trò khác nhau của thanh quản có thể được chia thành ba khái niệm: bảo vệ đường thở (giữ cửa), điều chế thông khí (ống dẫn hô hấp) và giao tiếp. Các cơ chế cơ bản liên quan đến các nhiệm vụ thanh quản này là một phần của các hệ thống tổng thể sinh lý, thần kinh và cơ chế sinh học. Các hệ thống này thể hiện mối quan hệ giữa các triệu chứng thực thể như là một phần nhận dạng duy nhất nhưng cũng tạo thành phần phụ và bản thân chúng là các phần phụ của một tổng thể lớn hơn. Khái niệm về tổng thể khác với phân cấp ở chỗ các mối quan hệ có thể đi “lên và xuống”, cũng như “bên cạnh nhau”. Về mặt khái niệm, điều này có thể được ví như nhiều bộ búp bê lồng vào nhau với các bộ phận hoán đổi cho nhau. Ví dụ, các con đường thần kinh cho ho và thở thì vừa di chuyển vừa chồng chéo trong nhân hoài nghi trong hành tủy. Tuy nhiên, sự phóng điện trong não sẽ sắp xếp lại dựa trên đầu vào vỏ não ngược dòng, dẫn đến các biểu hiện thanh quản khác biệt, chẳng hạn như ho và thở, mặc dù có sự chồng chéo về sinh lý và cấu trúc thần kinh trong não. Đây có thể là lý do tại sao bệnh nhân mắc chứng khó phát âm co thắt, chứng loạn trương lực thanh quản cục bộ, có thể ho, cười và khóc, nhưng không thể sử dụng cùng một cơ chế thanh quản để nói .

Khi thanh quản đảm nhận vai trò người gác cổng để bảo vệ đường hô hấp dưới. Do đó, có lẽ không phải ngẫu nhiên mà các nếp gấp thanh âm thực sự giống như kệ với lề tự do quay xuống của chức năng như một van một chiều 50. Thanh quản cũng có đường kính nhỏ hơn khí quản và các cấu trúc dưới thanh quản khác để ngăn ngừa các hạt lớn vào đường dẫn khí. Mặc dù phương pháp bảo vệ này không thể đánh lừa được và bất cứ vật gì cũng có thể qua được thanh quản và kết thúc ở phế quản (thường ở phế quản phải) 50,51. Việc giữ cửa thanh quản này có thể biểu hiện dưới dạng các phản xạ thanh môn khác nhau (ví dụ ho, hít, nuốt, ngưng thở và phản xạ hô hấp), mà tất cả đều liên quan đến sự kết hợp của sự co thắt nếp gấp thanh âm và một khoảng thời gian ngưng thở.

Cụ thể đối với ho, phản xạ ho là một phản xạ phế vị đối với các chất kích thích, bị ảnh hưởng bởi các thụ thể hoá học ở vùng trên thanh môn hoặc thanh môn. Phản xạ này ngăn không cho các hạt lạ hít vào khu vực trao đổi khí của phổi. Ho được đặc trưng bởi một giai đoạn hô hấp sắc nét, một giai đoạn nén và một giai đoạn tống xuất nhanh và ngắn 56-59. Trong một cơn ho phản xạ, nếp gấp thanh âm thực sự, nếp sụn phễu nắp thanh môn và cơ phễu chéo/ngang hoạt động như cơ vòng thanh quản liên tục, đóng hoàn toàn đầu vào thanh quản 60. Khi thanh môn bị nén, áp lực trong lồng ngực tăng lên 250 đến 300 mmHg. Trong khi bụng co lại, thanh môn đột ngột mở ra để tống xuất khoảng 12 L / s không khí (và hy vọng tống xuất các hạt lạ với nó) thông qua đường thanh môn. Các cơ khép nội tại thanh quản (cơ nhẫn phễu bên, cơ gian sụn nhẫn và cơ nhẫn giáp) tạo ra áp lực trong thanh môn trong khi cơ nhẫn phễu sau kích hoạt để mở ra nhanh chóng nếp thanh âm để giải phóng đường thở.

Các cơ hô hấp gian sườn và cơ bụng co thắt kết hợp với thanh môn trong cả giai đoạn đóng thanh môn và giai đoạn tống xuất2. Khi hệ thống trở nên tăng hoạt động hoặc phản ứng quá mức, các kiểu này có thể ở dạng ho mãn tính hoặc co thắt thanh quản.

Ngược lại, khi thanh quản đảm nhiệm vai trò dẫn đường hô hấp cho nhu cầu thông khí, nó kết hợp chặt chẽ với cơ hô hấp ở phổi để duy trì mức áp lực lồng ngực và áp lực phổi thích hợp từ một giai đoạn hô hấp tới các chu kỳ tiếp theo. Điều này khác với các mô hình tống xuất ngắn liên quan đến ho và các chế độ bảo vệ đường thở khác (ví dụ: ngạt).

Trong vai trò hô hấp, thanh quản chỉ đóng một phần trong quá trình hô hấp để tạo ra mức áp lực dưới thanh môn và áp lực ngang thanh môn thích hợp cũng như áp lực trong phổi2,61. Cấu trúc trên thanh quản cũng giúp duy trì áp lực hít vào thích hợp; tuy nhiên, với quá nhiều áp lực, hô hấp trở nên rối loạn. Ví dụ, hẹp lỗ mũi, đặc biệt là khi kết hợp với khẩu cái mềm kéo dài, đã được chứng minh là tạo ra quá nhiều áp lực âm hít vào trên đầu vào thanh quản, dẫn đến sự thất thoát của khoang thanh quản. Áp lực này thực sự hút các mô mềm ra khỏi hốc và vào trong đáy thanh quản, dẫn tới thở rít và suy hô hấp 50.

Những mô hình thanh quản hô hấp cũng trở nên quan trọng đối với các nhu cầu chuyển hóa năng lượng và năng lượng sinh học khác nhau. Ví dụ, khi hoạt động kéo dài hoặc mạnh mẽ thì hô hấp tăng lên và thanh quản hoạt động cùng với hệ thống phổi để giảm khối lượng công việc của cơ hô hấp ở phổi và tăng khả năng thông khí để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của hệ thống qua các chu kỳ hô hấp. Để hoàn thành nhiệm vụ này, đường kính mặt cắt ngang của đáy thanh quản tăng lên nhờ vào cơ nhẫn 50.

Khi xảy ra sự mất phối hợp đường hô hấp trên và dưới, điều này có thể dẫn đến các nếp gấp thanh âm bất thường từ chu kỳ hô hấp này sang chu kỳ hô hấp tiếp theo. Một ví dụ về các mô hình lâm sàng bất thường này, thường được gọi là rối loạn chuyển động nếp gấp thanh âm nghịch do tập thể dục (E-PVFM), liên quan đến việc gấp thanh âm khép vào đường giữa, nhu cầu chuyển hóa nghịch.

Sự khác biệt về sinh lý giữa các vai trò khác nhau của thanh quản đối với việc bảo vệ đường thở và thông khí làm nổi bật tầm quan trọng của việc điều trị các rối loạn chức năng như các triệu chứng thực thể riêng biệt (ví dụ, ho mãn tính và PVFM, hay tương ứng). Trước đây, mô hình phổi và thanh quản liên quan đến kích hoạt thần kinh cơ cấp tính dẫn đến các sự kiện ngưng thở cấp tính (ví dụ: ho). Trên thực tế, nhiệm vụ ho tạm thời vượt quá nhu cầu thông khí để bảo vệ đường thở. Sau đó, các mô hình liên quan đến rối loạn hô hấp theo chu kỳ dẫn đến khó thở. Sự khác biệt về cơ chế trong mô hình sinh lý và nhu cầu chuyển hoá gợi ý ho mãn tính và PVFM, ít nhất là các biến thể khởi phát như gắng sức như PVFM – có thể là các thực thể riêng biệt và nên được điều trị như vậy khi tạo ra các thiết kế nghiên cứu và kế hoạch điều trị trong tương lai trên lâm sàng.

Hình 10-2 biểu thị khung phân tích được đề xuất để đánh giá một cách có hệ thống các cơ chế liên quan đến biểu hiện thanh quản và các triệu chứng bệnh lý. Các sơ đồ không có nghĩa là toàn diện; mục tiêu là để minh họa lợi ích của việc điều trị bệnh lý liên quan đến thanh quản (ví dụ ho mãn tính và PVFM) như là các thực thể riêng biệt. Cách tiếp cận này có thể liên quan đến việc nghiên cứu các cơ chế sinh lý bình thường liên quan đến các biểu hiện thanh quản (điều hoa hô hấp, bảo vệ đường thở và giao tiếp); ảnh hưởng của nguồn gốc cấu trúc hoặc giải phẫu (ở cấp độ trên thanh quản, thanh quản và dưới thanh quản); ví dụ về các cơ chế nguyên nhân bệnh lý (hộp trắng); và kết quả các triệu chứng bệnh lý (ví dụ: khó thở, ho, khó phát âm).

Lưu ý : Thứ tự từ trên xuống dưới, từ trái qua phải

• (2) cơ chế giải phẫu

Trên thanh quản – thanh quản- dưới thanh quản

Khó thở – hẹp giải phẫu mũi – rối loạn chức năng cơ IML/ELM thanh quản- rối loạn chức năng cơ hô hấp – điều hoà hô hấp

Ho – viêm mũi – tăng phản ứng thanh môn- kích thích đường thở – bảo vệ đường thở – (1) cơ chế sinh lý; hành vi thanh quản

Khó phát âm – không phối hợp cộng hưởng/ cơ quan phát âm – không phối hợp của cơ IML/ELM – thể tích phổi ít; không có sự phối hợp các cơ phổi – giao tiếp

• (3) cơ chế nguyên nhân bệnh lý.
• (4) tổng hợp cơ chế sinh lý bệnh triệu chứng.

6. THÔNG ĐIỆP

Những nỗ lực gần đây để giải quyết ho mãn tính là nổi bật phương pháp tiếp cận đa lĩnh vực để đưa các bác sĩ lâm sàng và các nhà khoa học vượt qua các biên giới để giải quyết chẩn đoán, điều trị và quản lý ho mãn tính.

• Các phương pháp điều trị mới cho ho mãn tính bao gồm gây tê dây thần kinh thanh quản cao cấp, tiêm độc tố botulinum vào nội tại cơ thanh quản, tiêm chất làm đầy trong trường hợp ho bị suy giảm thanh môn và thuốc điều trị thần
• Các nghiên cứu lâm sàng sẽ quan trọng như nhau trong việc làm sáng tỏ cả cơ chế hoá sinh và sinh bệnh lý, cũng như áp dụng những khám phá này vào các phương pháp điều trị lâu dài và có ý nghĩa để giải quyết dứt điểm các triệu chứng.
• Một trong những khó khăn cơ bản trong việc giải quyết ho mãn tính là có nhiều nguyên nhân cho quá trình bệnh, từ cấp độ tế bào đến các tương tác đa cơ quan của hô hấp con người; điều này sẽ nhắc nhở tất cả những ai đọc và viết về chủ đề này rằng con đường phía trước được tìm thấy tốt nhất trong sự hợp tác giữa các ngành và lĩnh vực.

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Bolser DC, Davenport PW. Functional organization of the central cough generation Pulm Pharmacol Ther.2002;15(3):221–225.
2. Bolser DC, Poliacek I, Jakus J, Fuller DD, Davenport PW. Neurogenesis of cough, other airway defensive behaviors and breathing: a holarchical system? Respir Physiol 2006;152(3):255–265.
3. Boushey HA, Richardson PS, Widdicombe Reflex effects of larynge- al irritation on the pattern of breathing and total lung resistance. J Physi- ol.1972;(2):501–513.
4. Cobeta I, Pacheco A, Mora The role of the larynx in chronic cough. Acta Otorrinolaringol Esp.2013;64(5):363–368. doi:10.1016/j.otor- ri.2012.10.001
5. Fontana GA, Lavorini Cough motor mechanisms. Respir Physiol Neu- robiol.2006;152(3):266–281.
6. Irwin RS, Curley FJ, French Chronic cough: the spectrum and fre- quency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and out- come of specific therapy. Am Rev Respir Dis.1990;141(3):640–647.
7. Rolla G, Colagrande P, Magnano M, et Extrathoracic airway dysfunc- tion in cough associated with gastroesophageal reflux. J Allergy Clin Im- munol. 1998;102(2):204–209.
8. Vertigan AE, Bone SL, Gibson Laryngeal sensory dysfunction in la- ryngeal hypersensitivity syndrome. Respirology.2013;18(6):948–956.doi:10.1111/resp.12103
9. Widdicombe Afferent receptors in the airways and cough. Respir Physiol. 1998; 114(1):5–15.
10. Chung Chronic “cough hypersensitivity syndrome”: a more pre- cise label for chronic cough. Pulm Pharmacol Ther.2011;24(3);267–271.
11. Milgrom H, Corsello P, Freedman M, Blager FB, Wood Differential di- agnosis and management of chronic cough. Compr Ther.1990;16(10);46– 53.
12. Dicpinigaitis PV, Lim L, Farmakidis Cough syncope. Respir Med.2014;108(2):244–251. doi:10.1016/j.rmed.2013.10.020
13. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a world- wide problem. Int J Gynaecol Obstet.2003;82(3):327–338. doi:10.1016/ S0020-7292 (03)00220-0
14. Puetz TR, Vakil N. Gastroesophageal reflux-induced cough syncope. Am J 1995;90(12):2204–2206.
15. Morrison M, Rammage L, Emami AJ. The irritable larynx syndrome. J 1999;13(3):447–455.
16. Taramarcaz P, Grissell TV, Borgas T, Gibson PG. Transient postviral vocal cord J Allergy Clin Immunol.2004;114(6):1471.
17. Ayres JG, Mansur Vocal cord dysfunction and severe asthma: con- sidering the total airway. Am J Respir Crit Care Med.2011;184(1):2–3.
18. Chandra RK, Gerber ME, Holinger Histological insight into the pathogenesis of severe laryngomalacia. Int J Pediatr Otorhinolaryn- gol.2001;61(1):31–38.
19. Orenstein An overview of reflux-associated disorders in infants: apnea, laryngospasm, and aspiration. Am J Med.2001;111(8):60–63.
20. Thach MD, Bradley Reflux associated apnea in infants: evidence for a laryngeal chemoreflex. Am J Med.1997;103(5):120S–124S.
21. Barnes Neurogenic inflammation in the airways. Respir Physi- ol.2001;125(1):145–154.
22. Weigand LA, Undem Allergen-induced neuromodulation in the re- spiratory tract.http://www.karger.com/Article/Abstract/336508.Pub- lished 2012. Accessed October 7, 2014.
23. Couto M, de Diego A, Perpiñi M, Delgado L, Moreira Cough reflex test- ing with inhaled capsaicin and TRPV1 activation in asthma and comorbid conditions. J Investig Allergol Clin Immunol.2013;23(5):289–301. 10 n ChroniCCough: future direCtions 199
24. Morris MJ, Deal LE, Bean DR, Grbach VX, Morgan Vocal cord dysfunc- tion in patients with exertional dyspnea. Chest.1999;116(6):1676–1682.
25. Gimenez LM, Zafra Vocal cord dysfunction: an update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(4):267–274.
26. Ibrahim WH, Gheriani HA, Almohamed AA, Raza Paradoxical vocal cord motion disorder: past, present and future. Postgrad Med J.2007;83(977):164–172.
27. Reidenbach Aryepiglottic fold: normal topography and clinical implications. Clin Anat.1998;11(4):223–235.
28. Van den Bergh O, Van Diest I, Dupont L, Davenport On the psy- chology of cough. Lung.2012;190(1):55–61.
29. Haydour Q, Alahdab F, Farah M, et Management and diagnosis of psychogenic cough, habit cough, and tic cough: a systematic review. Chest.2014;146(2):355–372.
30. Young EC, Brammer C, Owen E, et The effect of mindfulness meditation on cough reflex sensitivity. Thorax.2009;64(11):993–998. doi:10.1136/thx.2009.116723
31. Labbé EE. Biofeedback and cognitive coping in the treatment of pedi- atric habitcough. Appl Psychophysiol Biofeedback.2006;31(2):167–172. doi:10.1007/s10484-006-9007-5
32. Powell C, Brazier A. Psychological approaches to the management of respiratory symptoms in children and adolescents. Paediatr Respir 2004;5(3):214–224. doi:10.1016/j.prrv.2004.04.010
33. Davenport PW, Vovk Cortical and subcortical central neural pathways in respiratory sensations. Respir Physiol Neurobiol.2009;167(1):72–86.
34. Giliberto JP, Cohen SM, Misono Are neuromodulating medica- tions effective for the treatment of chronic neurogenic cough? Laryngo- scope.2017;127(5):1007.
35. Cohen SM, Misono Use of specific neuromodulators in the treat- ment of chronic, idiopathic cough: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg.2013; 148(3):374–382.
36. Dicpinigaitis Current and future peripherally-acting antitussives. Respir Physiol Neurobiol.2006;152(3):356–362
37. Gibson PG, Vertigan Speech pathology for chronic cough: a new approach. Pulm Pharmacol Ther.2009;22(2):159–162.
38. Louly PG, Medeiros-Souza P, Santos-Neto N-of-1 double-blind, ran- domized controlled trial of tramadol to treat chronic cough. Clin Ther. 2009;31(5): 1007–1013.
39. Dion GR, Teng SE, Achlatis E, Fang Y, Amin Treatment of neu- rogenic cough with tramadol: a pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg.2017;157(1):77–79.
40. Sulica L, Rosen CA, Postma GN, et Current practice in injection augmentation of the vocal folds: indications, treatment principles, tech- niques, and complications. Laryngoscope.2010;120(2):319–325.
41. Amin Thyrohyoid approach for vocal fold augmentation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(9):699–702.
42. Crawley BK, Murry T, Sulica Injection augmentation for chronic cough. J Voice.2015;29(6):763–767.
43. Litts JK, Fink DS, Clary The effect of vocal fold augmentation on cough symptoms in the presence of glottic insufficiency. Laryngo- scope.2018;128(6):1316–1319.ChroniCCough 200
44. Sipp JA, Haver KE, Masek BJ, Hartnick CJ. Botulinum toxin A: a nov- el adjunct treatment for debilitating habit cough in children. Ear Nose Throat 2007;86(9):570–572.
45. Chu MW, Lieser JD, Sinacori Use of botulinum toxin type A for chronic cough: a neuropathic model. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2010;136(5):447–452.
46. Sasieta HC, Iyer VN, Orbelo DM, et al. Bilateral thyroarytenoid botuli- num toxin type A injection for the treatment of refractory chronic cough. JAMA Otolaryngol Head Neck 2016;142(9):881–888.
47. Simpson CB, Tibbetts KM, Loochtan MJ, Dominguez Treatment of chronic neurogenic cough with in-office superior laryngeal nerve block. Laryngoscope. 2018;128(8):1898–1903.
48. Ludlow Central nervous system control of the laryngeal muscles in humans. Respir Physiol Neurobiol.2015;147(2):205–222.
49. Kirchner The vertebrate larynx: adaptations and aberrations. La- ryngoscope.1993;103(10):1197–1201.
50. Brooks Anatomy of the cough reflex. Cough.2011;7(10):1–26.
51. Eccles R. Upper airway reflexes and involvement of the lower airway. Lung Biol Health 2003;181:87–99.
52. Murakami Y, Kirchner JA. Respiratory movements of the vocal cords. An electromyographic study in the cat. Laryngoscope. 1972;82(3):454–467
53. Murakami Y, Kirchner JA. Mechanical and physiological properties of reflex laryngeal Ann Otol Rhinol Laryngol. 1972;81(1):59.
54. Widdicombe Respiratory reflexes. In: Holgate ST, Koren HS, Samet JM, Maynard RL, eds.
55. Air Pollution and Health. London, UK: Elsevier; 1999:325–340.Mallur PS, Rosen Vocal fold injection: review of indications, techniques, and materials for augmentation. Clin Exp Otorhinolaryn- gol.2010;3(4):177.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Bệnh lý mũi xoang và dị ứng là nguyên nhân của Ho mạn tính
• Tổng quan về ho mạn tính và ảnh hưởng đối với sức khỏe