Hồi sức tim phổi trong Đơn vị chăm sóc đặc biệt ở Bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019

Số lần xem63
Hồi sức tim phổi trong Đơn vị chăm sóc đặc biệt ở Bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019
Hồi sức tim phổi trong Đơn vị chăm sóc đặc biệt ở Bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019

Bài viết Hồi sức tim phổi trong Đơn vị chăm sóc đặc biệt ở Bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019 được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Cardiopulmonary Resuscitation in Intensive Care Unit Patients With Coronavirus Disease 2019

Tóm tắt

Hồi sức tim phổi (CPR) ở những bệnh nhân mắc hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus-2 do bệnh liên quan (bệnh coronavirus 2019) đặt ra một thách thức đặc biệt đối với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe do nguy cơ nhiễm khí dung và lây truyền bệnh. Điều này đã khiến một số trung tâm sửa đổi các thủ tục CPR hiện có, giới hạn thời gian của CPR hoặc xem xét tránh hoàn toàn CPR. Trong tổng quan này, các tác giả đề xuất một quy trình cho CPR trong phòng chăm sóc đặc biệt nhằm giảm thiểu số lượng nhân viên trong khu vực gần bệnh nhân và bảo tồn việc sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân khan hiếm. Làm nổi bật khả năng hồi sức thành công thấp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao có thể khiến bệnh nhân từ chối CPR. Các tác giả khuyến nghị nên đặt các đường tĩnh mạch trung tâm ở những bệnh nhân có nguy cơ cao với các ống nối dài đường truyền tĩnh mạch cho phép truyền thuốc từ bên ngoài phòng bệnh nhân. Trong CPR, thực hành này có thể được sử dụng để cung cấp các loại thuốc quan trọng mà không bị trì hoãn. Việc sử dụng hệ thống ép ngực cơ học cho CPR giúp giảm thêm nguy cơ phơi nhiễm với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể nên được dành riêng cho những bệnh nhân có ít bệnh đi kèm và một suy cơ quan hệ thống duy nhất. Các công cụ giao tiếp qua camera đáng tin cậy là rất cần thiết để tạo điều kiện giao tiếp giữa các nhà cung cấp trong và ngoài phòng của bệnh nhân. Các nguyên tắc chung liên quan đến đạo đức và quản lý theo chu kỳ của bệnh nhân coronavirus 2019 cũng được thảo luận.

Đại dịch bệnh coronavirus 2019 (COVID- 19) đã tràn ngập các hệ thống bệnh viện và đặt ra yêu cầu đặc biệt đối với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Tính chất lây lan nhanh và kéo dài của đại dịch đã dẫn đến sự thiếu hụt nghiêm trọng các thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE, personal protective equipment). Điều này có thể đã góp phần vào số lượng đáng kể nhân viên y tế ở Ý và Tây Ban Nha xét nghiệm dương tính với căn bệnh này.[1] Mặc dù virus hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus-2 (SARS-CoV-2) chủ yếu lây truyền qua tiếp xúc gần và giọt bắn, lây truyền qua đường không khí đã được quan sát trong các thiết lập chăm sóc sức khỏe. Các thủ tục liên quan đến hồi sức tim phổi (CPR, cardiopulmonary resuscitation) có thể dẫn đến khí dung virus và tạo ra khả năng lây truyền qua đường này. Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu được công bố từ năm 2002 đến 2003 của dịch bệnh hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng đã kết luận rằng đặt nội khí quản có nguy cơ cao nhất tạo khí dung và truyền virus. [3] Không chắc chắn về khả năng tạo khí dung của ép ngực và khử rung tim.[4] Phơi nhiễm với ép ngực có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng ở các nhân viên y tế trong một nghiên cứu kiểm soát trường hợp.[5] Tuy nhiên, tiếp xúc với ép ngực tương quan với phơi nhiễm mạnh với đặt nội khí quản trong nghiên cứu đó, gây khó khăn cho việc chỉ tiếp xúc với ép ngực. Nhu cầu bảo vệ và bảo tồn lực lượng lao động chăm sóc sức khỏe đã tạo ra những đánh giá quan trọng và sửa đổi các chính sách hồi sức của bệnh viện cho bệnh nhân COVID-19. Những sửa đổi này đã thay đổi từ các cuộc thảo luận ban đầu về các mục tiêu chăm sóc6 đến thời gian giới hạn của CPR7 và thậm chí xem xét việc tránh CPR hoàn toàn ở những bệnh nhân không có khả năng hưởng lợi.[8]

Hướng dẫn hồi sức tạm thời từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA, American Heart Association), phối hợp với 5 Hiệp hội chuyên nghiệp, bao gồm Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ, khuyến nghị thảo luận về các mục tiêu chăm sóc khi đến bệnh viện, sử dụng PPE bắt buộc cho tất cả nhân viên cứu hộ và nhân viên hạn chế trong phòng và sử dụng các thiết bị ép ngực cơ học khi có sẵn để giảm phơi nhiễm với nhà cung cấp đối với SARS-CoV-2.[9] Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản, hướng dẫn khuyến nghị duy trì thở máy bằng bộ lọc không khí hạt hiệu quả cao (HEPA, high efficiency particulate air) để giảm khí dung.[9] Tháng 5 năm 2020, không có quy trình hồi sức được công bố theo các hướng dẫn này với các thiết bị có sẵn rộng rãi trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU, intensive care unit). Các tác giả ở đây đề xuất một mô hình CPR trong ICU bằng cách sử dụng một hệ thống ép ngực cơ học được thiết kế để giảm thiểu phơi nhiễm và bảo tồn PPE.

Chuẩn bị cho ngưng tim

Mặc dù những cuộc thảo luận lý tưởng này nên được thực hiện trước khi nhập viện, các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về mục tiêu chăm sóc với tất cả bệnh nhân nhập viện với COVID-19 và những người đang điều tra về bệnh này. Một cuộc thảo luận thẳng thắn về các lựa chọn điều trị có sẵn, bao gồm đặt nội khí quản, CPR, oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO, extracor- poreal membrane oxygenation) và thảo luận dài hạn hơn về các chỉ định tiên tiến là cần thiết để điều chỉnh kế hoạch điều trị với mục tiêu của bệnh nhân và tránh các thủ thuật vô ích về mặt y tế. [6] Một nghiên cứu dịch tễ học lớn trên 72.000 bệnh nhân COVID-19 của Trung Quốc đã mô tả trường hợp tử vong cao hơn đáng kể tỷ lệ ở người cao tuổi (70-79 tuổi [8,0%]; tuổi ≥ 80 tuổi [14,8%]) và ở những người mắc bệnh tim mạch từ trước (10,5%), tiểu đường (7,3%) và bệnh hô hấp mãn tính (6,3%) so với dân số nói chung (2,3%).[10] Trong số 136 bệnh nhân mắc COVID-19 đã trải qua CPR tại bệnh viện tại một trung tâm duy nhất ở Vũ Hán, Trung Quốc, đã đạt được tuần hoàn tự phát (ROSC, return of spontaneous circulation) trong 18 bệnh nhân (13,2%) và chỉ có 4 (2,9%) sống sót trong ít nhất 30 ngày.[11] Các cuộc thảo luận của các chuyên gia nhấn mạnh khả năng hồi sức thành công thấp trong trường hợp ngừng tim và có thể khiến một số bệnh nhân và người đại diện quyết định từ chối CPR.

Ở những bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến lâm sàng xấu đi, chính các tác giả của bài viết là đặt các đường xâm lấn với các đoạn ống nối dài cho phép rút máu xét nghiệm và cung cấp thuốc từ bên ngoài phòng (Hình 1). Tương tự, bơm tiêm truyền có thể được kết hợp với ống nối dài khẩu kính nhỏ để cho phép chuẩn độ thuốc an thần và vận mạch từ xa (Hình 2). Ống nối dài khẩu kính nhỏ có bán trên thị trường có thể tích mồi dao động từ 0,5 mL đến 2,0 mL cho mỗi phân đoạn 5 feet. Các tác giả kết nối ba phân đoạn ống khẩu kính nhỏ 5 feet theo một chuỗi, mỗi phân đoạn có 1 ml thể tích mồi, để tạo điều kiện sử dụng truyền dịch từ xa. Một số máy thở, như Hamilton G5 (Hamilton Medical AG, Bonaduz, Thụy Sĩ), cho phép cách ly bàn điều khiển cách xa máy thở tối đa 10 feet. Các tác giả sử dụng sự tách biệt này để đặt bàn điều khiển ở hành lang bên ngoài phòng bệnh nhân, cho phép sử dụng máy thở từ xa (Hình 3). Mỗi thực hành này đã được sử dụng riêng lẻ tại các trung tâm khác trong đại dịch COVID-19.[12-15] Bởi vì các phần ống nối dài có thể ngăn chặn việc cửa đóng hoàn toàn và duy trì áp lực âm trong phòng bệnh nhân, có thể cần kiểm tra độ chênh lệch áp lực bởi đội ngũ kỹ thuật y sinh của bệnh viện trước khi thực hành này.

Hình 1. Cung cấp thuốc hồi sức từ bên ngoài.
Hình 1. Cung cấp thuốc hồi sức từ bên ngoài.
Hình 2. Các bơm tiêm truyền ở bên ngoài phòng.
Hình 2. Các bơm tiêm truyền ở bên ngoài phòng.

Động lực nhóm phối hợp tốt là chìa khóa để cải thiện hiệu quả và giảm nguy cơ phơi nhiễm lây truyền trong CPR. Chỉ định vai trò [16] và tuân theo thuật toán được thiết kế sẵn cho CPR [17] có liên quan đến hiệu suất nhóm tốt hơn. Do đó, chính các tác giả thực hành để phân công vai trò CPR, chẳng hạn như trưởng nhóm và nhà thủ tục, cho các thành viên của nhóm lâm sàng vào đầu mỗi ca (Hình 4). Quy trình công việc CPR mới hơn, chẳng hạn như những quy định để giảm thiểu nhân sự, yêu cầu đào tạo để xây dựng năng lực. Đào tạo dựa trên mô phỏng đã được chứng minh là cải thiện các thiết bị ép ngực cơ học theo thời gian.[18] Nhóm tác giả tiến hành đào tạo CPR dựa trên kịch bản để cải thiện năng lực với thuật toán của họ (Video 1). Các tác giả cũng đề nghị đặt tất cả các thiết bị cần thiết để quản lý CPR ở những bệnh nhân này ở vị trí trung tâm có thể tiếp cận được với nhóm lâm sàng và dành riêng cho bệnh nhân COVID-19 để tránh sử dụng cho bệnh nhân không COVID-19.

Hình 3. Vị trí bên ngoài của bàn điều khiển máy thở.
Hình 3. Vị trí bên ngoài của bàn điều khiển máy thở.
Hình 4. Sơ đồ quy trình hồi sức tim phổi gợi ý.
Hình 4. Sơ đồ quy trình hồi sức tim phổi gợi ý.

Ngưng tim

Bắt đầu CPR

Giao thức của các tác giả yêu cầu kích hoạt một nhóm CPR được chỉ định khi bệnh nhân bị suy giảm huyết động hoặc ngừng tim. Đối với những bệnh nhân không được đặt nội khí quản hoặc thiếu tiếp cận mạch máu, 3 đến 4 thành viên trong nhóm vào phòng để thực hiện các nỗ lực hồi sức, bao gồm bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về quản lý đường thở và đặt các đường xâm lấn (thủ thuật), y tá chính của bệnh nhân, một y tá hỗ trợ, và nhà trị liệu hô hấp chính của bệnh nhân để giúp đặt nội khí quản và thiết lập kết nối máy thở. Thiết kế của một đội ngũ nhân sự tối thiểu này phù hợp với các khuyến nghị được công bố. [9,19,20,21] Khi một đường thở và đường truyền đã được thiết lập sẳn, hoặc bác sĩ thủ thuật hoặc nhà trị liệu hô hấp vẫn ở bên ngoài phòng, hướng dẫn quản lý và điều chỉnh máy thở từ bên ngoài, trong khi người kia vào phòng với 2 thành viên của nhân viên điều dưỡng để hồi sức cho bệnh nhân.

Mỗi nhân viên vào phòng nên được trang bị PPE, bao gồm áo choàng, găng tay, tấm che mặt, che đầu và mặt nạ N95 hoặc mặt nạ làm sạch không khí được hỗ trợ (PAPR, powered air- purifying respirator).[22] Tất cả các hướng dẫn được công bố cho đến nay đều khuyến nghị sử dụng các thiết bị ép ngực cơ học ở bệnh nhân COVID-19,[4,9,13,19] vì khả năng giảm số lượng nhân sự cần thiết cho CPR và hạn chế phơi nhiễm virus. Theo kinh nghiệm của tác giả, sử dụng một thiết bị ép ngực cơ học cho phép nhà trị liệu và bác sĩ trị liệu hô hấp tham gia vào đường thở trong khi nhân viên điều dưỡng có thể cho phép cung cấp thuốc hồi sức. Khi không có thiết bị ép ngực cơ học, nhân viên bổ sung có thể được yêu cầu trong phòng để hỗ trợ ép ngực bằng tay.

Hướng dẫn của Bộ Quốc phòng Hoa Kỳ khuyến nghị 2 thành viên trong nhóm xoay vòng để thực hiện ép ngực cho bệnh nhân COVID-19 khi không có thiết bị ép ngực cơ học. Ở những bệnh nhân chưa có thiết bị này, đây là cách thực hành của tác giả để kết nối ống tiêm truyền tĩnh mạch với ống nối dài cần thiết, từ một túi dịch truyền đặt bên ngoài phòng, cho phép truyền thuốc từ xa nhiều hơn từ các thành viên trong nhóm bên ngoài. Tùy thuộc vào thiết kế của phòng ICU và sự sẵn có của cáp khử rung tim đủ dài, máy khử rung tim có thể ở bên ngoài phòng, cho phép theo dõi nhịp tim và nhà sốc điện trị liệu của đội bên ngoài. Bởi vì sự sống sót sau khi rung thất giảm 7% đến 10% cho mỗi phút mà việc khử rung tim bị trì hoãn,[24] rối loạn nhịp tim này nên được chấm dứt trước khi ép ngực.[4] Nhóm tác giả đã sử dụng cáp trị liệu 8-foot đi kèm với máy khử rung tim Lifepak 20 (Stryker Corporation, Redmond, WA) để chấm dứt loạn nhịp tim từ xa mà không cần sử dụng PPE.

Sau khi nhóm vào phòng, các tác giả khuyên các thành viên trong nhóm nhanh chóng đánh giá bệnh nhân về các nguyên nhân có thể điều trị được do ngừng tim. Các cơ chế ngừng tim đặc hiệu cho bệnh nhân COVID-19 bao gồm giảm oxy máu do hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), sốc tim do viêm cơ tim do virus, sốc liệt mạch do nhiễm trùng huyết, biến chứng huyết khối và rối loạn nhịp tim do tương tác thuốc.[25,26] Giảm tần số chụp X quang để giảm phơi nhiễm có thể trì hoãn chẩn đoán tràn khí màng phổi và đặt nội khí quản ở những bệnh nhân này. Tràn khí màng phổi là không phổ biến và có thể do sử dụng PEEP cao hơn và áp lực đẩy để thông khí phổi bị xơ hóa trong COVID-19 ARDS giai đoạn cuối. [27] Cả hai việc chọc dò giải áp bằng kim và đặt ống dẫn lưu ngực cho tràn khí màng phổi làm cho khí thất thoát vào phòng và tạo khí dung virus. Hướng dẫn phẫu thuật chấn thương khuyến nghị đặt ống dẫn lưu ngực qua da 12 hoặc 14-Fr và gắn vào hệ thống dẫn lưu kín với bộ lọc virus gắn bên trong để giảm phơi nhiễm lây truyền virus.[28] Các hướng dẫn khuyến nghị thêm về thuốc tẩy pha loãng thay vì nước cất đổ vào bình van dưới mực nước (water seal chamber).

CPR ở tư thế nằm sấp

Tư thế nằm sấp là một thủ thuật dựa trên bằng chứng để điều trị ARDS nặng đã được sử dụng để điều trị COVID-19 trên toàn thế giới.[29,30] Tuy nhiên, có rất ít hướng dẫn từ tài liệu về cách thực hiện CPR ở những bệnh nhân tư thế nằm sấp. Đánh giá 23 trường hợp CPR được thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống chủ yếu ở tư thế nằm sấp phát hiện thấy rằng các kỹ thuật ép cột sống ngực có hiệu quả trong việc tạo ra cung lượng tim.[31] Một nghiên cứu cho thấy thực hiện CPR với bệnh nhân tư thế nằm sấp tạo ra chỉ số áp lực động mạch trung bình cao hơn so với những bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.[32] Hướng dẫn AHA tạm thời khuyến nghị thực hiện CPR mà không chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa ở bệnh nhân COVID-19 đã có thiết lập đường thở. Các miếng khử rung tim phải được đặt ở vị trí trước-sau, trong khi đó phải thực hiện các thao tác nén trên thân đốt sống T7 đến T10. Có thể theo dõi mức độ phù hợp của ép ngực bằng nhìn áp lực đường động mạch hoặc capnography cuối thì thở ra có sẵn. Bệnh nhân tư thế nằm sấp không có đường thở đã thiết lập nên được đặt ở tư thế nằm ngửa để tạo điều kiện đặt nội khí quản.[9]

Đặt nội khí quản và thở máy

Ở những bệnh nhân thở tự nhiên, tiền oxy hóa với oxy 100% trong 3 đến 5 phút làm chậm quá trình giảm độ bão hòa oxy. Các hướng dẫn của AHA về CPR ở bệnh nhân COVID-19 khuyên dùng phương pháp tiền oxy hóa với các thiết bị bóng giúp thở với mặt nạ được trang bị bộ lọc HEPA hoặc oxy hóa thụ động bằng cách sử dụng mặt nạ không thở lại. [9] Các hướng dẫn CPR khác đã khuyến nghị sử dụng đường thở trên thanh môn (supraglottic airways) qua hệ thống thông khí kín (như hệ thống dây thở Mapleson C) hơn là bóp bóng giúp thở với mặt nạ, để giảm sự thở ra của các hạt virus.[20] Một nghiên cứu cho thấy trong quá trình sử dụng bóng giúp thở với mặt nạ, sự rò rỉ không khí từ các mặt của mặt nạ thực sự có thể tăng lên khi bộ lọc HEPA được gắn vào mặt trước của mặt nạ. [33] Thực tế các tác giả thực hiện tiền oxygen hóa thụ động cho bệnh nhân bằng cách sử dụng mặt nạ không thở lại để giảm nguy cơ phơi nhiễm từ thất thoát khí qua mặt nạ.

Cần đặt đường thở xác định bằng cách đặt ống nội khí quản trình tự nhanh (rapid- sequence intubation)[20,34,35] được thực hiện bởi bác sĩ soi thanh quản giàu kinh nghiệm nhất. [35,36] Nội soi thanh quản bằng video (video laryngo- scopy) đã được chứng minh cải thiện độ chính xác,[37] giảm thời gian đặt ống nội khí quản,[38] và tăng khoảng cách giữa ống soi thanh quản và bệnh nhân [39] so với soi thanh quản trực tiếp. Mặc dù một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy tăng tỷ lệ giảm độ bão hòa oxy nghiêm trọng bằng soi thanh quản video, tỷ lệ thành công trong lần thử đầu tiên cao hơn đáng kể. [37,40] Xem xét nguy cơ khí dung và tầm quan trọng của việc giảm thiểu phơi nhiễm, tất cả các hướng dẫn được công bố cho đến nay đều khuyến nghị sử dụng nội soi thanh quản bằng video để đặt nội khí quản cho bệnh nhân COVID-19.[9,20,34,35] Một số tổ chức đã sử dụng các vật cản trong suốt trong quy trình đặt nội khí quản nhằm giảm tiếp xúc với khí dung virus. [41] Sau khi đặt nội khí quản, có thể giảm tiếp xúc với các hạt virus khí dung bằng cách nối trực tiếp ống nội khí quản (ETT, endotracheal tube) với máy thở, bỏ qua thông khí qua bóp bóng ban đầu. Bóng chèn của ETT nên được bơm phồng trước khi bắt đầu thở máy và xác định đặt nội khí quản thành công bằng cách sử dụng phương pháp dạng sóng capnography. [20] Máy thở phải được đặt ở chế độ kiểm soát áp lực với nồng độ oxy khí hít vào là 1.0 và áp lực đẩy nên được điều chỉnh ở mức tối thiểu cần thiết để đạt được mức tăng ngực đầy đủ. [9] PEEP phải được điều chỉnh để đạt được sự cân bằng tối ưu giữa huyết động học và oxygen hóa. Cuối cùng, một tấm nhựa trong suốt hoặc vật cản khác có thể được áp dụng trên đầu và cổ của bệnh nhân, bao gồm cả ETT và ống máy thở, để ngăn ngừa lây nhiễm trong trường hợp ngắt kết nối với bộ dây máy thở ngẫu nhiên.[42,43]

Tiến trình CPR động

Để giảm thiểu nguy cơ lây truyền virus cho bác sĩ làm thủ thuật, nên tạm dừng ép ngực trong khi đặt nội khí quản.[9] Trong giao thức của tác giả, một khi đường thở được bảo đảm đầy đủ và thiết bị ép ngực cơ học được đặt và kích hoạt một cách thích hợp, nhà trị liệu hô hấp sẽ ra khỏi phòng, để lại bác sĩ làm thủ thuật và thêm 1 thành viên trong phòng. Trong khi thành viên trong nhóm quản lý thiết bị ép ngực và kiểm tra định kỳ mạch bệnh nhân, bác sĩ làm thủ thuật có thể thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc trung tâm khi cần thiết, thực hiện kiểm tra siêu âm tại chỗ và thông báo lâm sàng cho nhóm bên ngoài. Đối với những bệnh nhân được thở máy trước khi ngừng tim, chỉ có 2 thành viên trong nhóm được yêu cầu vào phòng bệnh nhân. Khi nhân sự ICU là tối ưu, một trưởng nhóm, người ghi chép, nhà trị liệu hô hấp, dược sĩ và một y tá dụng cụ ICU có mặt bên ngoài phòng. Trưởng nhóm tích hợp thông tin lâm sàng, huyết động và xét nghiệm để trực tiếp nỗ lực hồi sức. Máy ghi âm giữ thời gian và ghi lại các can thiệp, nhà trị liệu hô hấp quản lý máy thở, dược sĩ chuẩn bị thuốc và y tá dụng cụ ICU có thể sử dụng thuốc và huy động các vật tư cần thiết. Khi nhân sự của ICU bị căng thẳng, các vai trò này sẽ được củng cố hơn nữa. Ví dụ, trưởng nhóm có thể quản lý máy thở và y tá ICU có thể vừa chuẩn bị vừa tiêm thuốc.

Giao tiếp giữa các thành viên trong nhóm và bên ngoài là rất quan trọng khi quản lý CPR bằng cách sử dụng lộ trình đề xuất của tác giả. Đã có sự gia tăng đáng kể về sự quan tâm và sử dụng các phương thức giao tiếp từ xa trong đại dịch COVID-19,[44] và các trung tâm trên toàn thế giới đã báo cáo việc sử dụng nó để tối đa hóa thông tin trong khi giảm thiểu phơi nhiễm do lây nhiễm.[45,46] Theo kinh nghiệm của các tác giả, giao tiếp qua các cánh cửa đóng kín với các thành viên trong nhóm đang đeo mặt nạ N95 hoặc PAPR có thể là một thách thức. Để khắc phục điều này, các tác giả đã sử dụng điện thoại di động tại bệnh viện và ứng dụng hội thảo trực tuyến qua video (video conferencing) Microsoft Teams để tạo điều kiện giao tiếp thời gian thực an toàn trong CPR. Nhóm tác giả đã sử dụng hội thảo trực tuyến trong CPR để phối hợp kiểm tra mạch định kỳ, chuyển các dấu hiệu lâm sàng cho nhóm bên ngoài và gọi thiết bị cần thiết được chuyển đến phòng.

Ngừng CPR

Ngừng CPR xảy ra sau khi hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC), bắt đầu ECMO hoặc khi hồi sức bổ sung được coi là vô ích. Một số tác giả đã khuyến cáo ngừng CPR sau 30 phút, sau khi xem xét cẩn thận nguyên nhân có thể của ngừng tim.[7] Nguyên nhân có thể hồi phục, như thiếu oxy máu và nhiễm toan, nên được điều trị trước khi ngừng CPR. Mất bù huyết động sau khi đạt được ROSC nên đánh giá kịp thời về xuất huyết và tràn khí màng phổi có áp lực, có thể do gãy xương sườn ở những bệnh nhân có thể đang điều trị chống đông. Do tỷ lệ mắc bệnh rối loạn đông máu cao ở bệnh nhân COVID-19, các biến cố thuyên tắc huyết khối có thể đóng góp không tương xứng vào ngừng tim phổi.[47,48] Việc sử dụng alteplase đã được chứng minh là cải thiện kết quả sau khi ngừng tim khi thuyên tắc phổi được xác nhận hoặc nghi ngờ. Alteplase cho thấy cải thiện huyết động, thông khí và oxy hóa ở bệnh nhân COVID-19 bị thiếu oxy và sốc kháng trị. [50] Do đó nên xem xét điều trị khi thuyên tắc phổi hoặc nhồi máu cơ tim là nguyên nhân nghi ngờ của ngừng tim ở bệnh nhân COVID-19.

Sau khi hồi sức đã ngưng, thiết bị được sử dụng để hồi sức nên được vệ sinh bằng cách sử dụng khăn lau diệt khuẩn có hiệu quả chống lại virus SARS-CoV-2. Tại cơ quan của tác giả, các thiết bị y tế có thể tái sử dụng được vệ sinh bằng khăn lau natri hypochlorite. Khi một bệnh nhân chết sau CPR, phòng cần được làm sạch bởi nhân viên được trang bị PPE. Việc làm sạch kỹ càng nên diễn ra ít nhất 20 phút sau khi cơ thể được đưa ra khỏi phòng để giảm nguy cơ lây truyền bệnh qua đường khí.[52] Các thành viên trong đội nên cởi bỏ PPE cẩn thận khi họ ra khỏi phòng. Bởi vì cởi bỏ PPE có liên quan đến nguy cơ tự nhiễm bẩn và việc hỗ trợ cởi bỏ PPE đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ này, [53,54] đó là cách thực hành của tác giả để sử dụng máy theo dõi đào tạo để hỗ trợ cho việc cởi bỏ PPE. Các tác giả khuyến nghị nên tiến hành một cuộc phỏng vấn nhóm chính thức để thảo luận về sự kiện CPR, xác định các lĩnh vực cần cải thiện và tạo ra một kế hoạch hành động để cải thiện các nỗ lực trong tương lai.

Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể

ECMO đã được sử dụng thành công để xử trí bệnh nhân bị suy hô hấp nặng trong các bệnh dịch coronavirus trước đó.[55] Dữ liệu từ dịch bệnh hội chứng hô hấp ở Trung Đông đã chứng minh khả năng sống sót được cải thiện ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng được hỗ trợ bởi ECMO.[56] Một phân tích tổng hợp bệnh nhân bị viêm cơ tim do virus, được hỗ trợ bởi venoarterial (VA) – ECMO, đã cho thấy một lợi ích sống còn tương tự trong nhóm này.[57] Kết quả là, việc sử dụng ECMO có chọn lọc đã được sử dụng trên toàn thế giới để hỗ trợ bệnh nhân COVID-19.[58,59,60] Trong các báo cáo này, ECMO được sử dụng để cung cấp hỗ trợ tim phổi và bảo tồn chức năng cơ quan nội tạng trong khi cho phép sử dụng các liệu pháp chống vi-rút và chống viêm.

Tuy nhiên, vai trò của ECMO sau CPR (E- CPR) ở bệnh nhân mắc COVID-19 là không rõ ràng và có rất ít hướng dẫn từ tài liệu liên quan đến thực hành này. Kể từ ngày 26 tháng 5 năm 2020, cơ quan đăng ký Tổ chức Hỗ trợ Đời sống ngoài cơ thể có 10 báo cáo về bệnh nhân COVID- 19 đã trải qua E-CPR, nhưng kết quả của họ không được báo cáo.[61] Các tác giả của bài báo hiện tại đã xác định một báo cáo trường hợp duy nhất mô tả E-CPR ở một người đàn ông 79 tuổi ở Thượng Hải, Trung Quốc với COVID-19 chỉ sống được 3 giờ sau khi can thiệp VA-ECMO.[58] Một báo cáo trường hợp khác từ Đức mô tả việc sử dụng thành công thiết bị hỗ trợ tâm thất qua da, tiếp theo là VA-ECMO, ở một bệnh nhân COVID- 19, bị hỗn hợp sốc tim và sốc liệt mạch.[62] Hướng dẫn từ cả Tổ chức Hỗ trợ Đời sống ngoài cơ thể và Hiệp hội Nội tạng Nhân tạo Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng dịch vụ E-CPR một cách tiết kiệm và chỉ trong các trung tâm đã cung cấp dịch vụ này. [63,64,65] Ứng cử viên cho E-CPR không được mắc bệnh đồng mắc đáng kể, không bị suy đa cơ quan và phải có tuổi thọ dự kiến ngắn hạn và dài hạn tốt. [64] Quyết định khởi động E-CPR có thể được thực hiện trong khi xem xét sự sẵn có của các tài nguyên ECMO và nguy cơ phơi nhiễm lây nhiễm đối với các nhân viên liên quan đến việc đặt catheter và quản lý đầu giường sau đó.[66]

Cân nhắc đạo đức

CPR ở bệnh nhân COVID-19 là một thủ tục sử dụng nhiều tài nguyên, đòi hỏi số lượng nhân viên y tế không cân xứng và sử dụng tài nguyên PPE đang khan hiếm. Các thủ tục liên quan đến CPR tạo ra các hạt khí dung, có thể dẫn đến việc truyền virus SARS-CoV-2 trong không khí. Một nghiên cứu từ Vũ Hán, Trung Quốc, điều tra kết quả sau CPR ở bệnh nhân COVID-19, cho thấy chỉ có 1 trong 136 bệnh nhân (0,7%) sống sót trong ít nhất 30 ngày với kết quả thần kinh thuận lợi. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ báo cáo rằng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chiếm tới 11% các trường hợp được báo cáo về COVID-19 ở một số tiểu bang của Hoa Kỳ. Nguy cơ tiếp xúc với nhân viên y tế, cùng với kết quả ảm đạm sau CPR, đã thúc đẩy hệ thống bệnh viện trên toàn thế giới đánh giá chính sách của họ để hồi sức cho bệnh nhân COVID-19. Hiệp hội Bác sĩ gây mê khoa học Ý đã giải quyết tình trạng khó xử về đạo đức này bằng cách khuyến nghị rằng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe nên được hướng tới để hỗ trợ “tuổi thọ cao nhất”. Hướng dẫn chung của Hiệp hội Cấp cứu và Thảm họa Bỉ và Hội đồng Hồi sức Bỉ đã khuyến cáo không nên hồi sức cho bệnh nhân bị ngừng tim ngoài bệnh viện, không thể sốc điện được do thiếu oxy ở bệnh nhân mắc COVID-19. [69]

Hỗ trợ đạo đức cho việc thực hiện CPR chung trong ngừng tim dựa trên việc cho mỗi bệnh nhân cơ hội sống sót. Trong số các nguyên tắc đạo đức được ưu tiên ở Hoa Kỳ, nguyên tắc tự chủ đã hỗ trợ việc sử dụng CPR ngay cả ở những bệnh nhân được các chuyên gia y tế coi là thủ thuật vô ích. Tuy nhiên, nguy cơ lây truyền sang các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và sử dụng các nguồn lực khan hiếm trong đại dịch COVID-19 thay đổi sự cân bằng này theo hướng sửa đổi các can thiệp CPR để bảo vệ lực lượng chăm sóc sức khỏe và bảo tồn PPE.[71] Một số bệnh viện Hoa Kỳ đã xem xét một chính sách cực đoan trong đó quyền tự chủ hoàn toàn bị áp đảo và bệnh nhân mắc COVID-19 bị từ chối thở máy và hồi sức. [8] Cách tiếp cận này là vấn đề bởi vì dữ liệu mới nổi từ đại dịch cho thấy rằng có đến một phần ba số bệnh nhân thở máy có thể sống sót để xuất viện.[72,73] Mặc dù tỷ lệ tử vong cao sau CPR, phương pháp phổ biến không hồi sức (DNR, do- not-resuscitate) có thể từ chối khả năng sống sau các can thiệp cho bệnh nhân có nguyên nhân đảo ngược gây ngừng tim, chẳng hạn như rối loạn nhịp tim. Các chính sách DNR phổ quát cũng có tác dụng làm xói mòn niềm tin của công chúng vào hệ thống chăm sóc sức khỏe và có thể không khuyến khích bệnh nhân đồng ý với các chỉ định DNR khi những điều này phù hợp với mong muốn của họ.

Do đó, các hướng dẫn đạo đức đã khuyến nghị một cách tiếp cận sắc thái, thực dụng, trong đó CPR được cung cấp cho bệnh nhân yêu cầu khi có sẵn tài nguyên và nhân viên y tế có thể được bảo vệ đầy đủ. Nguyên tắc tiện ích biện minh cho việc trì hoãn CPR cho đến khi nhân viên y tế đã mặc PPE thích hợp, làm gián đoạn CPR trong khi đặt nội khí quản và giảm thiểu số lượng nhân viên chăm sóc sức khỏe trong phòng.[74] Mặc PPE và bảo vệ đường thở có thể trì hoãn CPR tới 10 phút. Trì hoãn CPR có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, với mỗi phút dẫn đến giảm tỷ lệ sống sót 5,5%. Tuy nhiên, việc ưu tiên an toàn cho nhân viên y tế cho phép họ điều trị nhiều bệnh nhân có tương lai hơn và tăng lợi ích lâu dài cho xã hội. Đạo đức sử dụng cũng có thể được áp dụng để phân bổ nguồn lực trong đại dịch truyền nhiễm. Trong bối cảnh hồi sức, các tài nguyên có thể sử dụng bao gồm PPE, máy thở, hệ thống ECMO và nhân viên y tế. Khi bất kỳ tài nguyên nào trong số này là khan hiếm, sự đồng thuận giữa các hướng dẫn đạo đức được công bố trong đại dịch này là chúng được phân bổ cho các bệnh nhân có tiên lượng tốt nhất dựa trên dữ liệu có sẵn.[68,74,75]

Các tác giả thừa nhận rằng phương pháp đạo đức này cũng ưu tiên sự hữu ích hơn công lý, nguyên tắc rằng các phương pháp điều trị được phân phối đồng đều giữa các nhóm bệnh nhân. Dữ liệu mới nổi cho thấy các thành viên của các cộng đồng thấp về kinh tế xã hội có khả năng thiệt thòi hơn. [76,77] Các cộng đồng này cũng có tỷ lệ mắc bệnh đồng mắc cao hơn liên quan đến kết quả tồi tệ hơn trong COVID-19.[77] Cách tiếp cận thực dụng đối với CPR hoặc ECMO có khả năng duy trì sự chênh lệch này bằng cách giữ lại các liệu pháp cứu sống từ các quần thể dễ bị tổn thương, nhưng điều này có thể tránh được trong bệnh truyền nhiễm. Nguyên tắc công bằng phân phối có thể được áp dụng tốt hơn bằng cách phân bổ các nguồn lực chăm sóc sức khỏe để tăng cường xét nghiệm, giám sát và điều trị sớm tại các cộng đồng khó khăn trước khi các thành viên của họ phải nhập viện.

Tóm lược

CPR ở bệnh nhân COVID-19 đưa ra một thách thức duy nhất cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe bởi vì nó đòi hỏi sự chuẩn bị và lập kế hoạch rộng rãi và tận dụng các nguồn lực sẵn có và nhân viên được đào tạo. Tất cả các bệnh nhân nhập viện nghi ngờ mắc COVID-19 nên tham gia vào một cuộc thảo luận liên quan đến các mục tiêu chăm sóc và bất kỳ chỉ thị tiên tiến hiện có nào. Các hệ thống bệnh viện nên xây dựng kế hoạch hồi sức cho bệnh nhân COVID-19 bảo vệ nhân viên y tế vì lực lượng lao động chăm sóc sức khỏe mạnh là điều cần thiết để chống lại các bệnh dịch. Điều cần thiết là tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đều không mặc PPE thích hợp trước khi thử CPR, ngay cả khi nó trì hoãn việc chăm sóc. Đặt nội khí quản có nguy cơ khí dung virus cao nhất và các chiến lược để giảm phơi nhiễm truyền nhiễm nên được sử dụng trong suốt quá trình. Giao tiếp đáng tin cậy là rất quan trọng khi CPR được phối hợp từ bên ngoài phòng bệnh nhân. Các phương thức giao tiếp từ xa, bao gồm một số kết hợp truyền giọng nói và video, đã được sử dụng trên toàn thế giới trong đại dịch COVID-19 để tối đa hóa giao tiếp trong khi giảm thiểu phơi nhiễm.

Các khuyến nghị khác để hồi sức cho bệnh nhân COVID-19 bao gồm sử dụng nội soi thanh quản video, hệ thống ép ngực cơ học và phát triển quy trình làm việc cho phép vận chuyển thuốc từ bên ngoài phòng bệnh nhân. Thông qua các bài tập mô phỏng, nhóm tác giả đã xác định các vấn đề tiềm ẩn có thể xảy ra với quy trình CPR được sửa đổi này. Chúng được liệt kê trong Bảng 1, cùng với các giải pháp được đề xuất. Những nỗ lực hồi sức có thể bị ngừng lại khi những nỗ lực tiếp theo được coi là vô ích. Giảm tiếp xúc truyền nhiễm cho nhân viên chăm sóc sức khỏe bằng cách giảm số lượng nhân viên trong phòng trong CPR là an toàn, khả thi và được chứng minh bằng đạo đức thực dụng.

Bảng 1. Sửa đổi quy trình hồi sức tim phổi tiêu chuẩn với các vấn đề tiềm ẩn và giải pháp được đề xuất
CPR sửa đổiVấn đề có khả năngGiải pháp
Ép ngực cơ họcHướng dẫn để tạm dừng hoặc tiếp tục CPR bởi nhóm bên ngoài.

Thông tin có hay không có mạch của nhóm nội bộ

Telecommunications

Videoconferencing

Handheld laminated cards

Cung cấp thuốc bên ngoàiTăng khoảng chết và chậm trễ trong việc cung cấp thuốc.

Vô tình ngắt kết nối của đường truyền tĩnh mạch

Thể tích thấp, ống có khẩu kính nhỏ.

Giám sát định kỳ các kết nối đường truyền tĩnh mạch của nhóm nội bộ

Lấy máu xét nghiệm bên ngoàiPha loãng mẫu máu xét nghiệm.

Nguy cơ lây truyền virus trong máu (giả thuyết)

Thể tích thấp, ống có khẩu kính nhỏ.

Đo thể tích ống để xác định lượng máu phải bỏ trước khi lấy máu xét nghiệm.

Thiết bị bảo hộ (găng tay, khẩu trang) trong khi lấy máu xét nghiệm

Khử rung tim ngoàiThông tin “tất cả tránh ra ngoài” bởi đội ngũ bên ngoài.

Thông tin thừa nhận đã biết của tất cả các nhóm nội bộ

Telecommunications

Videoconferencing

Handheld laminated cards

Quản lý máy thở bên ngoàiTruyền thông xác nhận đặt nội khí quản bởi nhóm bên ngoài đến người thực hiện đặt NKQTelecommunications

Videoconferencing

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *