[Guideline] Hướng dẫn của ESC 2020 về chẩn đoán và quản lí rung nhĩ

Hướng dẫn của ESC 2020 về chẩn đoán và quản lí rung nhĩ
Hướng dẫn của ESC 2020 về chẩn đoán và quản lí rung nhĩ

Biên dịch: Khoa Điều trị Rối loạn nhịp Trung tâm tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy

Chẩn đoán

Khuyến cáo chẩn đoán rung nhĩ:

➢ Bằng chứng ghi nhận điện tâm đồ rung nhĩ là cần thiết để thiết lập chẩn đoán rung nhĩ AF.

➢ Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo hoặc theo dõi điện tâm đồ một chuyển đạo ≥ 30 giây cho thấy nhịp tim mà không có sóng P lặp lại rõ ràng và khoảng thời gian RR không đều (khi dẫn truyền nhĩ thất không bị tổn thương) là đủ để chẩn đoán rung nhĩ trên lâm sàng

Mô tả đặc điểm của AF, bao gồm đánh giá lâm sàng về:

❖ Nguy cơ Đột quỵ

❖ Độ nặng triệu chứng

❖ Mức Độ thường xuyên

❖ Đánh giá bệnh nền

Xem xét ở tất cả bệnh nhân AF, để hợp lý hóa việc đánh giá bệnh nhân AF ở các cấp độ chăm sóc sức khỏe khác nhau, thông báo cho các chiến lược quyết định điều trị nhằm hướng tới việc quản lý tối ưu bệnh nhân AF (I)

Phân loại

Phân loạiĐịnh nghĩa
Rung nhĩ chẩn đoán lần đầuRung nhĩ chưa được chẩn đoán lúc trước, không tính tới thời gian và mức độ nặng của triệu chứng được cho là do rung nhĩ
Rung nhĩ cơnRung nhĩ tự ra cơn hoặc ra cơn với sự can thiệp trong vòng 7 ngày từ lúc khởi phát.
Rung nhĩ bền bỉRung nhĩ kéo dài liên tục > 7 ngày, kể các cơn chấm dứt bởi chuyển nhịp sau 7 ngày
Rung nhĩ dai dẳngRung nhĩ kéo dài >12 tháng
Rung nhĩ mạn tínhRung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang.Rung nhĩ mạn tính thể hiện thái độ của bác sĩ và bệnh nhân hơn là thuộc tính sinh lý bệnh của rung nhĩ. Thuật ngữ này không nên được sử dụng khi bác sĩ có dự định kiểm soát nhịp với các thuốc chống loạn nhịp, cắt đốt điện sinh lý. Trong bối cảnh cần can thiệp với chiến lược kiểm soát nhịp, rung nhĩ được phân loại lại thành rung nhĩ dai dẳng

Tầm soát

➢ Sàng lọc AF, các cá nhân được sàng lọc cần được thông báo về tầm quan trọng và ý nghĩa điều trị. (I)

➢ Chẩn đoán xác định AF trong các trường hợp tầm soát có AF chỉ được thiết lập sau khi bác sĩ xem xét bản ghi điện tâm đồ một chuyển đạo ≥ 30 giây hoặc ECG 12 chuyển đạo và xác nhận rằng nó hiển thị AF.

Sàng lọc AF
Sàng lọc AF

Các công cụ có thể dử dụng để tầm soát rung nhĩ:

SensitivitySpecificity
Pulse taking87-97%70-81%
Automated BP monitors93-100%86-92%
Single lead ECG94-98%76-95%
Smartphone apps91.5-98.5%91.4-100%
Watches97-99%83-94%

Các khuyến cáo mới

Khuyến cáo về quản lý tổng hợp AF:

➢ Nên thường xuyên thu thập các kết cục lâm sàng báo cáo bởi bệnh nhân để đo lường sự thành công trong điều trị và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân.

Quản lí điều trị bệnh nhân rung nhĩ: Mô hình ABC

A: ANTICOAGULATION/ AVOID STROKE

Trong điều trị rung nhĩ một trong những vấn đề cần xem xét là phòng ngừa thuyên tắc do huyết khối. Tuy nhiên trước khi tiến hành sử dụng thuốc kháng dông, cần tiến hành đánh giá phân tầng và nguy cơ của bệnh nhân. Việc này bao gồm đánh giá :

❖ Nguy cơ thuyên tắc đột quỵ ( Thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc)

❖ Nguy cơ chảy máu ( Thang điểm HAS-BLED)

Điều trị

Để đánh giá nguy cơ thuyên tắc và đột quỵ não cần tiến hành đánh giá thang điểm CHA2DS2-VACs

Tiến hành điều trị kháng đông:

Nữ>=3 đểm (Khuyến cáo loại I)

Nam >=2 điểm (Khuyến cáo loại I)

Hoặc Nam=1 điểm (Khuyến cáo loại IIa) Nữ= 2 điểm (Khuyến cáo loại IIa)

Các yếu tố rủi ro và định nghĩa
Các yếu tố rủi ro và định nghĩa
Các yếu tố rủi ro và định nghĩa (tiếp)
Các yếu tố rủi ro và định nghĩa (tiếp)

Song song với việc đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối cũng cần đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ :

Để đánh giá chuẩn về nguy cơ chảy máu, thang HAS-BLED nên được xem xét để giúp giải quyết các yêu tố nguy cơ có thể cải thiện, và xác định những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (điểm HAS- BLED ≥ 3) để xem xét và theo dõi lâm sàng sớm và thường xuyên hơn.

Nên đánh giá lại nguy cơ đột quỵ và chảy máu trong các khoảng thời gian định kỳ để thông báo về các quyết định điều trị (ví dụ: bắt đầu OAC ở bệnh nhân không còn ở nhóm nguy cơ đột quỵ thấp) và giải quyết các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể cải thiện được

Khuyến cáo để phòng ngừa các biến cố thuyên tắc huyết khối trong AF

➢ Ở những bệnh nhân AF lần đầu có nguy cơ đột quỵ thấp, nên đánh giá lại nguy cơ đột quỵ đầu tiên sau 4 – 6 tháng.

➢ Nguy cơ chảy máu ước tính, trong trường hợp không có chống chỉ định tuyệt đối với OAC, tự nó không nên hướng dẫn các quyết định điều trị sử dụng OAC để ngăn ngừa đột quỵ

➢ Thể AF (tức là phát hiện lần đầu, kịch phát, dai dẳng, dai dẳng lâu dài, vĩnh viễn) không phải là điều kiện để chỉ định điều trị dự phòng huyết khối

B: BETTER SYMPTOMS CONTROL

Một phần quan trọng của điều trị rung nhĩ là việc tiến hành kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ. Chiến lược điều trị triệu chứng rung nhĩ bao gồm:

➢ Kiểm soát tần số

➢ Kiểm soát nhịp

Mục tiêu điều trị: Không có sự khác biệt về kết cục của việc điều trị kiểm soát chặt chẽ tần số đáp ứng thất ở mức < 80 và <110 nhịp/phút. Vì vậy với các bằng chứng hiện tại cho phép duy trì đáp ứng thất ở mức <110 lần/phút

Các thuốc có thể sử dụng để kiểm soát tần số đáp ứng thất bao gồm:

• Ức chế beta

• Ức chế kênh calci Non-DHP

• Digoxin

• Amiodarone

Tuỳ theo bối cảnh lâm sàng, huyết động, bệnh đồng mắc mà các loại thuốc này có thể được ưu tiên sử dụng ở những nhóm bệnh nhân khác nhau.

Sử dụng thuốc để kiểm soát tần số thất cần dựa vào bệnh lý đồng mắc
Sử dụng thuốc để kiểm soát tần số thất cần dựa vào bệnh lý đồng mắc

Chiến lược kiểm soát nhịp dùng để chỉ các phương pháp điều trị nhằm phục hồi và duy trì nhịp xoang. Chiến lược này có thể là sự phối hợp của nhiều phương pháp:

➢ Chuyển nhịp

➢ Điều trị thuốc chống loạn nhịp

➢ Cắt đốt điện sinh lý

➢ Điều trị phòng ngừa

Chuyển nhịp được khuyến cáo thực hiện để cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng (khuyến cáo nhóm I)

Chuyển nhịp có thể tiến hành cấp cứu hoặc theo chương trình tuỳ vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Chuyển nhịp có thể tiến hành bằng

Shock điện: tiến hành tiền mê bệnh nhân sau đó shock điện để chuyển nhịp

➢ Chuyển nhịp bằng thuốc: tuỳ theo bệnh lý đồng mắc của bệnh nhân mà có thể tiến hành chuyển nhịp bằng các nhóm thuốc khác nhau

ThuốcLiều lượngChỉ định và chống chỉ định
Flecanide200-300 mg uống

2 mg/kg trong 10 phút tiêm tĩnh mạch

Không nên sử dụng ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tim cấu trúc

Có thể gây tụt huyết áp, cuồng nhĩ dẫn truyền 1:1

Có thể gây kéo dài QRS

Amiodarone5-7mg/kg trong 1-2 giờ tiêm tĩnh mạchCó thể gây viêm tĩnh mạch ( tránh dùng đường tĩnh mạch trên 24 tiếng)

Có thể gây nhịp chậm, blốc nhĩ thất và kéo dài khoảng QT

Propanfenone450-600mg uốngKhông nên sử dụng ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ bệnh tim cấu trúc

Có thể gây tụt huyết áp, cuồng nhĩ dẫn truyền 1:1

Vernakalant3mg/kg trong 10 phút tiêm tĩnh mạchKhông nên sử dụng ở bệnh nhân tăng huyết áp, vừa can thiệp mạch vành,hẹp van động mạch chủ nặng

Khuyến cáo chuyển nhịp

➢ Chuyển nhịp bằng thuốc chỉ nên thực hiện ở bệnh nhân rung nhĩ ổn định về huyết động, sau khi cân nhắc nguy cơ tắc động mạch do huyết khối

➢ Ở bệnh nhân có kèm suy nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, hoặc có khoảng QTc kéo dài (>500ms), không nên tiến hành chuyển nhịp, chỉ trừ khi đã cân nhắc cẩn thận về nguy cơ loạn nhịp và nhịp chậm

Bên cạnh chuyển nhịp bằng thuốc với các kỹ thuật can thiệp can thiệp ngày càng phát triển đa dạng, một trong các vấn đề cần được quan tâm là cắt đốt rung nhĩ bằng catheter

➢Cắt đốt bằng catheter các tĩnh mạch phổi nên được xem xét như phương pháp điều trị kiểm soát nhịp hàng thứ nhất để cái thiện triệu chứng ở bệnh nhân:

✓ Rung nhĩ cơn có triệu chứng

✓ Rung nhĩ dai dẳng mà không có kèm các nguy cơ tái phát chủ yếu, cắt đốt được xem xét như một phương pháp thay thế điều trị với thuốc chống loạn nhịp nhóm I và nhóm III, cần cân nhắc lựa chọn của bệnh nhân nguy cơ và lợi ích

➢ Để đưa đến quyết định cắt đốt điện rung nhĩ, nên cân nhắc nguy cơ thủ thuật cũng như nguy cơ tái phát và tư vấn, thảo luận kỹ với bệnh nhân

➢ Cắt đốt điện sinh lý các tĩnh mạch phổi lần 2 nên được cân nhắc ở bệnh nhân tái phát rung nhĩ nhưng có sự cải thiện đáng kể triệu chứng sau lần cắt đốt đầu

➢ Cắt đốt các tĩnh mạch phổi bằng catheter nên được xem xét để kiểm soát nhịp ở bệnh nhân thất bại hoặc không dung nạp với các thuốc ức chế beta để cải thiện triệu chứng do rung nhĩ tái phát ở bệnh nhân rung nhĩ cơn hoặc rung nhĩ dai dẳng

➢ Cắt đốt thêm với các sang thương khác với tĩnh mạch phổi ( các vùng có điện thế thấp, điện thế phân mảnh, các ổ ngoại lai khác, các rotors) có thể được xem xét, tuy nhiên các phương pháp này vẫn chưa được xem xét và nghiên cứu kỹ.

➢ Kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ và tránh các yếu tố khởi phát được khuyến cáo như một phần của chiến lược kiểm soát nhịp

➢ Bên cạnh các biện pháp chuyển nhịp, cắt đốt điện sinh lý, một trong nhưng vấn đề rất quan trọng cần là việc kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ và tránh các yếu tố khởi phát.

➢ Đây cũng được xem là một phần rất quan trọng của chiến lược kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ.

Các yếu tố khởi kích và yếu tố nguy cơ phải quan tâm sau cắt đốt nhằm duy trì nhịp xoang.
Các yếu tố khởi kích và yếu tố nguy cơ phải quan tâm sau cắt đốt nhằm duy trì nhịp xoang.

➢ Một trong các vấn đề cần chú trọng trong thực hành lâm sàng là việc sử dụng kháng đông đối với bệnh nhân trước và sau chuyển nhịp.

➢ Cần nhấn mạnh với bệnh nhân việc diều trị nghiêm ngặt và liên tục rung nhĩ với NOAC trước và sau khi chuyển nhịp

➢ Ở bệnh nhân rung nhĩ >24 tiếng chuẩn bị chuyển nhịp, cần điều trị với thuốc kháng đông them tối thiểu 4 tuần ngay cả khi đã chuyển thành công về nhịp xoang ( sau 4 tuần việc quyết định tiếp tục duy trì thuốc hay không phụ thuộc vào nguy cơ thuyên tắc đột quỵ)

➢ Ở bệnh nhân rung nhĩ xác định < 24 tiếng (khác với hướng dẫn trước cho phép chuyển nhịp rung nhĩ khởi phát < 48 tiếng), và nguy cơ thuyên tắc thấp ( CHA2DS2-VASc bằng 0 ở nam và 1 ở nữ) có thể cân nhắc không dùng kháng đông 4 tuần sau chuyển nhịp.

Ở bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ thuyên tắc và không sử dụng OAC trước thủ thuật, cần tiên hành khởi động điều trị thuốc kháng đông trước cắt đốt:

✓ Cần điều trị OAC ít nhất 3 tuần trước đốt, hoặc

✓ Siêu âm tim qua thực quản để loại trù huyết khối tiểu nhĩ trái

Ở bệnh nhân rung nhĩ tiến hành cắt đốt, nếu đã và đang điều trị kháng đông với kháng vitamin K, dabigatran, endoxaban, nên tiến hành cắt đốt mà không ngưng các loại thuốc này

Một trong các phương pháp điều trị kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ là điều trị bằng thuốc chống loạn nhip dài hạn
Yếu tố cần cân nhắcTiêu chuẩn
Chỉ định sử dụng thuốc chống loạn nhịp (AAD)
  • Bệnh nhân có triệu chứng
  • Triệu chứng dủ nghiêm trọng (phân độ EHRA) để sử dụng AAD?
  • Bệnh nhân có các bệnh lý khác gây ra việc dung nạp kém với các cơn rung nhĩ?
Khi nào bắt đầu sử dụng AADThường không sử dụng ở lần phát hiện bệnh đâu tiên. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc có thể hỗ trợ cho việc chuyển nhịp
Nên lựa chọn như thế nào giữa các loại thuốcCần cân nhắc nguy cơ sinh loạn nhịp và tổn thương cơ quan do thuốc Cần cân nhắc:

  • Các bất thường ECG nền
  • Ảnh hưởng lên chức năng thất trái
  • Các tương tác được động và được lực

Các nguy cơ này có thể thay đổi diễn tiến theo thời gian

Cách để giảm thiểu nguy cơ sinh loạn nhịpĐánh giá ECG sau điều trị, theo dõi chức năng cơ quan định kỳ (amiodarone), Holter điện tâm đồ để theo dõi, tránh phối hợp nhiều thuốc AAD
Đánh giá hiệu quảĐánh giá gánh nặng rung nhĩ ( hỏi về các đợt không triệu chứng)
Một trong các phương pháp điều trị kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ là điều trị bằng thuốc chống loạn nhip dài hạn
Một trong các phương pháp điều trị kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ là điều trị bằng thuốc chống loạn nhip dài hạn

Các nhóm thuốc chống loạn nhịp có thể sử dụng để kiểm soát nhịp và duy trì nhịp xoang

➢ Amiodarone

➢ Flacanide

➢ Propanfenone

➢ Dronedarone

➢ Sotalol

➢ Disopyramide

➢ Ở bệnh nhân rung nhĩ được điều trị dài hạn với flecanide, nên xem xét phối hợp thêm nhóm thuốc ức chế nút nhĩ thất (nếu có thể dung nạp) ( do một trong các tác dụng của flecanide có thể gây ra cơn cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1 nên có thể phối hợp thêm thuốc ức chế beta hoặc ức chế kênh can-xi non-DHP)

➢ Sotalol có thể xem xét sử dụng kiểm soát nhịp dài hạn ở bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường hoặc có kèm bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ nếu có thể theo dõi sát khoảng QT, CrCl, và các yếu tố sinh loạn nhịp khác

C: CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND CONCOMITANT DISEASES: DETECTION AND MANAGEMENT (CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ BỆNH LÝ ĐỒNG MẮC: PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ)

Khuyến cáo can thiệp lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ và bệnh đông mắc

➢ Phát hiện và quản lý điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đồng mắc là một phần của chiến lược điều trị rung nhĩ tổng quát.

➢ Thay đổi các thói quen có hại cho sức khỏe và điều trị tối ưu các bệnh lý đồng mắc được khuyến cáo nhằm giảm gánh nặng và độ nặng bệnh lý

➢ Tầm soát rung nhĩ được khuyến cáo ở bệnh nhân tăng huyết áp

➢ Tầm soát rung nhĩ được khuyến cáo ở bệnh nhân có hội chứng ngưng thở khi ngủ

Các trường hợp đặc biệt

Khuyến cáo bệnh nhân rung nhĩ kèm hội chứng vành cấp, can thiệp mạch vành qua da, hoặc hội chứng vành mạn

➢ Bệnh nhân rung nhĩ có hội chứng vành cấp, sau khi can thiệp mạch vành thành công, có thể ngưng sớm ̣(< 1 tuần) aspirin và tiếp tục điều trị với 1 kháng đông và 1 thuốc ức chế P2Y12 kéo dài tới 12 tháng nếu nguy cơ tắc stent thấp, và nguy cơ xuất huyết cao hơn nguy cơ tắc stent, bất kể loại stent được sử dụng

➢ Bệnh nhân hội chứng vành mạn, sau khi can thiệp mạch vành thành công, có thể ngưng sớm ̣(< 1 tuần) aspirin và tiếp tục điều trị với 1 kháng đông và clopidogrel kéo dài tới 6 tháng nếu nguy cơ tắc stent thấp, và nguy cơ xuất huyết cao hơn nguy cơ tắc stent, bất kể loại stent được sử dụng

Khuyến cáo điều trị xuất huyết tiến triển ở bệnh nhân đang dùng kháng đông uống

➢ Khối phức hợp prothrombin chứa 4 yếu tố đông máu ( 4 factor prothormbin complex concentrates) nên được xem xét sử dụng ở bệnh nhân rung nhĩ điều trị với kháng vitamin K có biến chứng xuất huyết nặng.

Khuyến cáo điều trị quản lý rung nhĩ trong thai kỳ

➢ Điều trị cấp tính.

❖ Nếu bệnh nhân nữ có thai và bệnh cơ tim phì đại, chuyển nhịp nên được cân nhắc với rung nhĩ dai dẳng.

❖ Nếu bệnh nhân rung nhĩ không kèm bệnh tim cấu trúc,ibutilide hoặc flecanide nên được xem xét để cắt cơn rung nhĩ

➢ Điều trị mạn tính

❖ Nếu thất bại với các thuốc ức chế nút nhĩ thất, flecanide, propafenone hoặc sotalol nên được xem xét để phòng ngừa rung nhĩ.

❖ Digoxin hoặc verapamil nên được xem xét sử dụng để kiểm soát tần số

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân rung nhĩ hậu phẫu

➢ OAC kéo dài để phòng ngừa huyết khối nên được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ với tình trạng rung nhĩ hậu phẫu thuật không phải tim mạch, dựa trên đánh giá lợi ích tổng quát chung cũng như lựa chọn của bệnh nhân

➢ Ức chế beta không nên được sử dụng một cách thường quy để phòng ngừa rung nhĩ hậu phẫu ở bệnh nhân sau phẫu thuật không phải bệnh lý tim mạch.

Khuyến cáo về sự khác biệt rung nhĩ về giới tính

➢ Bệnh nhân nữ rung nhĩ cơn hoặc rung nhĩ dai dẳng có triệu chứng cần nên được can thiệp kịp thời để bệnh nhân có thể tiếp cận với các phương pháp điều trị kiểm soát nhịp, bao gồm cả cắt đốt điện sinh lý.(IIa)

Những điểm chính cần lưu ý

(1) Chẩn đoán xác định rung nhĩ cần có điện tim 12 chuyển đạo ghi nhận rung nhĩ hoặc môt chuyển đạo điện tim rung nhĩ ≥ 30 giây

(2) Mô tả đặc điểm của rung nhĩ, bao gồm đánh giá lâm sàng về nguy cơ đột quỵ, tình trạng triệu chứng, gánh nặng của rung nhĩ và đánh giá chất bệnh lý nền, giúp cải thiện việc điều trị cá thể hóa cho bệnh nhân rung nhĩ.

(3) Các công cụ và công nghệ mới để sàng lọc và phát hiện rung nhĩ chẳng hạn như cấy ghép (vi mô) và thiết bị đeo ngoài làm tăng đáng kể cơ hội chẩn đoán ở những bệnh nhân có nguy cơ rung nhĩ. Tuy nhiên, các quy trình quản lý phù hợp dựa trên các công cụ này vẫn chưa được xác định đầy đủ.

(4) Quản lý tổng thể toàn diện bệnh nhân rung nhĩ là cần thiết để cải thiện kết cục chung của bệnh nhân

(5) Các giá trị của bệnh nhân cần được xem xét khi ra quyết định điều trị và đưa vào các quy trình quản lý rung nhĩ; đánh giá môt cách có tổ chức các báo cáo kết cục của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng để xác định và đanh giá thành công của điều trị.

(6) Quy trình ABC giúp sắp xếp hợp lý việc chăm sóc tổng hợp bệnh nhân rung nhĩ qua các cấp độ chăm sóc sức khỏe và giữa các chuyên khoa khác nhau.

(7) Đánh giá một cách có tổ chức, dựa vào lâm sàng, và theo điểm số về nguy cơ thuyên tắc huyết khối của mỗi cá nhân, sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc, nên được thực hiện như bước đầu tiên trong quản lý nguy cơ thuyên tắc huyết khối tối ưu ở bệnh nhân rung nhĩ.

(8) Bệnh nhân rung nhĩ có các yếu tố nguy cơ đột quỵ cần được điều trị bằng OAC để phòng ngừa đột quỵ. Ở những bệnh nhân đủ điều kiện NOAC, NOAC được ưu tiên hơn VKA.

(9) Đánh giá nguy cơ chảy máu dựa trên các thang điểm số có cấu trúc chính thứ, ví dụ như thang điểm HAS-BLED, giúp xác định các yếu tố nguy cơ chảy máu không thể cải thiện và giải quyết các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể sửa đổi ở bệnh nhân rung nhĩ.