Lớn và phì đại buồng tim – bác sĩ Romulo F. Baltazar

Bài viết Lớn và phì đại buồng tim được biên dịch từ Sách “ĐIỆN TIM CĂN BẢN VÀ LÂM SÀNG” của bác sĩ Romulo F. Baltazar – Phó giáo sư, khoa Y, Đại học Johns Hopkins, kiêm Giám đốc khoa tim mạch không can thiệp, Bệnh viện Sinai, Baltimore.

1. Sóng P bình thường

Nhịp xoang bình thường: Nút xoang đóng vai trò chủ nhịp trong nhịp xoang bình thường. Sóng P bình thường sẽ có những đặc điểm sau:

Mặt phẳng trán:

  • n Trục: Trục của sóng P bình thường khoảng từ 45o đến 60o. Vì vậy sóng P sẽ dương ở DII. Đây là chuyển đạo quan trọng nhất để nhận diện nhịp xoang. Nếu sóng P không dương ở chuyển đạo DII, có thể sóng P bị lạc chỗ (không xuất phát là nút xoang)
  • n Đường nét: Sóng P bình thường mềm mại, trònđều, không có đỉnh nhọn hay gấp khúc.
  • n Biên độ: Bình thường sóng P có chiều cao ≤2.5mm
  • n Thời gian: Chiều rộng sóng P thường ≤2.5 mm hoặc kéo dài 100 ms.

Mặt phẳng ngang:
Sóng P bình thường dương ở V3 đến V6. V1 và thường ở V2, hình ảnh sóng P bình thường có thể dương, đảo ngược hoặc hai pha. Hai pha có nghĩa là phần đầu của sóng P sẽ dương còn phần cuối sẽ đảo ngược lại. (Hình 7.1). Phần đảo ngược kéo dài < 1 mm và sâu < 1 mm.

Hình 7.1: Sóng P bình thường. Sóng P tròn đều và mềm mại, dương ở các chuyển đạo DI, DII, và aVF. Chiều cao ≤ 2.5 mm và chiều rộng ≤ 2.5 mm. Ở V1, sóng P bình thường có thể có dương, hai pha hoặc đảo ngược.
Hình 7.1: Sóng P bình thường. Sóng P tròn đều và mềm mại, dương ở các chuyển đạo DI, DII, và aVF. Chiều cao ≤ 2.5 mm và chiều rộng ≤ 2.5 mm. Ở V1, sóng P bình thường có thể có dương, hai pha hoặc đảo ngược.

Nhĩ phải lớn: Khi nhĩ phải lớn thì sẽ gây ra các biểu hiện dưới đây:

Mặt phẳng trán:

  • n Trục: Trục sóng P sẽ bị chuyển sang bên phải 60 . Vì vậy, sóng P sẽ cao ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF. Sóng P ở chuyển đạo DIII thường cao hơn ở chuyển đạo DI (P3>P1)
  • n Đường nét: Sóng P ghi nhận được sẽ nhọn và có đỉnh. Sự biến đổi này thường được gọi là “P phế” vì nhĩ phải lớn thường do các bệnh lý ở phổi.
  • n Biên độ: Chiều cao hay biên độ của sóng P > 2.5 mm. Sự thay đổi này thấy rõ nhất ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF (Hình 7.2).
  • n Thời gian: Tổng thời gian của sóng P sẽ không kéo dài trừ khi có nhĩ trái lớn kèm theo. Vì nhĩ phải được khử cực sớm hơn nhĩ trái, do đó bất sự trì trệ trong dẫn truyền xung động khi nhĩ phải lớn sẽ trùng với sự khử cực của nhĩ trái.
Hình 7.2: Nhĩ phải lớn. Trong trường hợp nhĩ phải lớn, sóng P chiều rộng ≤ 2.5 mm. Ở V1, sóng P bình thường có thể có dương, hai pha hoặc đảo ngược sẽ nhọn và cao với biên độ > 2.5 mm ở chuyển đạo DII, DIII, hoặc aVF. Những sự thay đổi ở V1 thường ít rõ ràng, mặc dù chiều đi lên thường dốc hơn. Sóng P không bị dãn rộng.
Hình 7.2: Nhĩ phải lớn. Trong trường hợp nhĩ phải lớn, sóng P chiều rộng ≤ 2.5 mm. Ở V1, sóng P bình thường có thể có dương, hai pha hoặc đảo ngược sẽ nhọn và cao với biên độ > 2.5 mm ở chuyển đạo DII, DIII, hoặc aVF. Những sự thay đổi ở V1 thường ít rõ ràng, mặc dù chiều đi lên thường dốc hơn. Sóng P không bị dãn rộng.
Hình 7.3: Nhĩ phải lớn. Ở mặt phẳng trán, nhĩ phải sẽ lớn xuống dưới và sang phải khiến trục sóng P chuyển sang bên phải (từ mũi tên 1 sang mũi tên 2). Ở mặt phẳng ngang, nhĩ phải lớn hơi hướng ra trước, điều này có thể làm sóng P dốc nhẹ ở chuyển đạo V1. Phần bóng biểu thị cho sự thay đổi xảy ra khi nhĩ phải lớn. S, superior (trên); I, inferior (dưới); R, right (phải); L, left (trái); A, anterior (trước); P, posterior (sau); RA, right atrium (nhĩ phải); LA, left atrium (nhĩ trái).
Hình 7.3: Nhĩ phải lớn. Ở mặt phẳng trán, nhĩ phải sẽ lớn xuống dưới và sang phải khiến trục sóng P chuyển sang bên phải (từ mũi tên 1 sang mũi tên 2). Ở mặt phẳng ngang, nhĩ phải lớn hơi hướng ra trước, điều này có thể làm sóng P dốc nhẹ ở chuyển đạo V1. Phần bóng biểu thị cho sự thay đổi xảy ra khi nhĩ phải lớn. S, superior (trên); I, inferior (dưới); R, right (phải); L, left (trái); A, anterior (trước); P, posterior (sau); RA, right atrium (nhĩ phải); LA, left atrium (nhĩ trái).

Mặt phẳng ngang: ỞV1, sóng P có thể không có sự thay đổi đáng kể nào. Sóng P vẫn bình thường (dương, hai pha hoặc đảo ngược). Phần đầu của sóng dương có thể dốc nhẹ hoặc nhọn hoặc có thể cao nhẹ hơn bình thường

Khi có nhĩ phải lớn, nhĩ phải sẽ lớn hướng xuống dưới và sang phải, vì vậy trục của sóng P sẽ chuyển một cách thẳng đứng sang bên phải của +600 (Hình 7.3). Điều này khiến sóng P ở chuyển đạo DIII cao hơn ở chuyển đạo DI.

1.1 Dấu hiệu nhĩ phải lớn trên ECG

1. Sóng P nhọn cao > 2.5 mm ở chuyển đạo DI, DII, hoặc aVF (Hình 7.4).

2. Thời gian của sóng P không kéo dài trừ khi tình trạng lớn nhĩ trái kèm theo.

1.2 Cơ chế

Nhịp xoang bình thường: Nút xoang nằm ở bờ trên bên phải của nhĩ phải gần với lỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên. Xung điện sẽ dẫn truyền từ nhĩ phải sang nhĩ trái đi xuống theo hướng từ phải sang trái. Phần đầu của sóng P biểu thị cho hoạt động của nhĩ phải và phần sau là cho nhĩ trái. Ở mặt phẳng trán, trục sóng P rơi vào khoảng +45o đến +60o và dương ở chuyển đạo DI, DII và aVF. Sóng P cao nhất thường được ghi nhận ở chuyển đạo DII và biên độ của sóng P bình thường ≤2.5 ô nhỏ. Ở V1, sóng P bình thường có thể dương, 2 pha hoặc đảo ngược. Điểm cắt để xác định thời gian kéo dài của sóng P khác nhau giữa các tác giả. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới/Hiệp Hội Liên Đoàn Tim Mạch Quốc Tế (WHO/ISFC) định nghĩa thời gian kéo dài bình thường của sóng P ≤110 ms, điều này không dễ để xác định trên ECG. Vì vậy độ rộng ≤2.5 ô nhỏ (≤100 ms) sẽ được dùng làm tiêu chuẩn của một sóng P bình thường trong tài liệu này.

Nhĩ phải lớn: Nhĩ phải lớn xuống dưới và hướng sang phải khiến cho dẫn truyền nút xoang có xu hướng chuyển sang phải nhẹ của +60o. Điều này làm sóng P cao và nhọn hơn ở các chuyển đạo DII, DIII, và aVF. Vì vậy sóng P ở chuyển đạo DIII thường cao hơn ở chuyển đạo DI (P3 > P1). Ở V1 và V2, phần đầu của sóng P có thể tăng biên độ, mặc dù phần kết thúc biểu thị hoạt động của nhĩ trái không bị ảnh hưởng. Vì nhĩ phải được kích hoạt sớm hơn nhĩ trái, nên bất cứ sự trì trệ khử cực nhĩ do nhĩ phải lớn sẽ trùng với hoạt động của nhĩ trái. Vì vậy, thời gian sóng P kéo dài sẽ không dài ra.

Hình 7.4: Nhĩ phải lớn. ECG 12 chuyển đạo biểu hiện nhĩ phải lớn. Sóng P cao và nhọn, còn được gọi là "P phế", được nhìn thấy ở các chuyển đạo DII, DIII và aVF (mũi tên). Chú ý rằng sóng P ở chuyển đạo DIII cao hơn ở chuyển đạo DI. Chuyển đạo DII, DIII, aVF và V1 được phóng to để quan sát biểu hiện của sóng P bất thường. Bệnh nhân mắc COPD.
Hình 7.4: Nhĩ phải lớn. ECG 12 chuyển đạo biểu hiện nhĩ phải lớn. Sóng P cao và nhọn, còn được gọi là “P phế”, được nhìn thấy ở các chuyển đạo DII, DIII và aVF (mũi tên). Chú ý rằng sóng P ở chuyển đạo DIII cao hơn ở chuyển đạo DI. Chuyển đạo DII, DIII, aVF và V1 được phóng to để quan sát biểu hiện của sóng P bất thường. Bệnh nhân mắc COPD.

1.3 Liên hệ lâm sàng

Lớn nhĩ phải hay nhĩ trái đơn thuần thường hiếm khi xảy ra mà thường liên quan đến các bệnh lý cấu trúc van tim hoặc buồng thất. Nguyên nhân phổ biến nhất của nhĩ phải lớn mà không kèm nhĩ trái lớn ở người trưởng thành là các bệnh lý phổi. Vì vậy, sóng P với đặc điểm cao, hẹp và đỉnh nhọn trong nhĩ phải lớn thường được gọi là “P phế”. Nhĩ phải lớn có thể do các bệnh lý van ba lá hoặc van động mạch phổi, tăng áp phổi, thuyên tắc phổi cấp
và suy thất phải hoặc phì đại do nhiều nguyên nhân khác

Tình trạng cả hai nhĩ lớn có khuynh hướng gây ra rối loạn nhịp nhĩ, nhất là cuồng nhĩ và rung nhĩ. Cuồng nhĩ, rung nhĩ í t khi kéo dài dai dẳng nếu tâm nhĩ không lớn hoặc các bệnh lý khác tại nhĩ.

Cơ hoành sẽ bị đẩy xuống thấp khi phổi căng phồng quá mức do khí phế thủng. Lúc này tâm nhĩ phải có thể đi xuống dưới. Điều này xảy ra có thể làm sóng P ở chuyển đạo V1 đảo ngược hoàn toàn vì cơ hoành và tim bị đẩy một cách thẳng đứng xuống dưới trong khi vị trí của điện cực V1 vẫn không đổi, tức là tại khoảng gian sườn 4 cạnh bờ phải xương ức. Sóng P đảo ngược có thể gây nhầm lẫn với trường hợp lớn nhĩ trái

Lớn nhĩ phải do tình trạng quá tải áp lực hoặc thể tích trong nhĩ phải. Điều này làm cho nhĩ phải tăng kích thước. Lớn nhĩ phải được nhận biết trên lâm sàng thông qua dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi. Khi bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi với góc 45o, tĩnh mạch cổ nổi trên xương đòn cho thấy áp lực trong nhĩ phải tăng.

1.4 Điều trị và tiên lượng

Điều trị và tiên lượng đối với trường hợp lớn nhĩ phải phụ thuộc vào nguyên nhân.

2. Nhĩ trái lớn

Nhĩ trái lớn: Sự thay đổi trên ECG đối với trường hợp nhĩ trái lớn được phản ánh tốt nhất ở nửa sau của sóng P vì nhĩ phải được kích hoạt sớm hơn nhĩ trái. Đặc điểm ECG của nhĩ trái lớn được tổng hợp ở Hình 7.5.

Mặt phẳng trán:

n Trục: Trục của sóng P bị chuyển sang bên trái,làm sóng P ở chuyển đạo DI cao hơn ở chuyển đạo DIII (P1>P3).

n Đường nét: Sóng P sẽ bị chẻ đôi hay còn đượcgọi là dạng chữ “M”. Phần đỉnh đầu tiên đại diện cho hoạt hóa nhĩ phải, đỉnh tiếp theo đại diện cho hoạt hóa nhĩ trái. Hai đỉnh này tách xa nhau ít nhất 1 ô vuông nhỏ và thấy rõ nhất ở các chuyển đạo DI, DII, aVF, V5, và V6. Dạng sóng P này còn được gọi là “P-hai lá”, gợi ý trước đây, hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất gây lớn nhĩ trái.

Hình 7.5: Nhĩ trái lớn. Sóng P bị kéo dài ra >2.5 mm ở chuyển đạo I, II, aVF, với dạng chẻ đôi hoặc dạng chữ "M". Kiểu này của sóng P được gọi là "P-hai lá". Ở chuyển đạo V1, sóng P bị đảo ngược hoàn toàn hoặc có thể hai pha. Phần đảo ngược rộng và sâu, ≥1 mm chiều rộng và ≥1 mm chiều sâu.
Hình 7.5: Nhĩ trái lớn. Sóng P bị kéo dài ra >2.5 mm ở chuyển đạo I, II, aVF, với dạng chẻ đôi hoặc dạng chữ “M”. Kiểu này của sóng P được gọi là “P-hai lá”. Ở chuyển đạo V1, sóng P bị đảo ngược hoàn toàn hoặc có thể hai pha. Phần đảo ngược rộng và sâu, ≥1 mm chiều rộng và ≥1 mm chiều sâu.

n Biên độ: Chiều cao hay biên độ của sóng Pkhông tăng đáng kể.

n Thời gian: Thời gian hay độ rộng của sóng Ptăng >2.5 mm ( >100 ms).

Mặt phẳng ngang:

n Ở V1, sóng P có dạng 2 pha hoặc đảo ngược. Phần đảo ngược sâu ≥1 mm và kéo dài ≥ 1 mm (0.04 giây)

Nhĩ trái lớn hướng sang trái và ra sau khiến cho trục sóng P lệch sang trái của +450. Sóng P bất thường thấy rõ nhất ở chuyển đạo DI, DII, aVF và V1 (Hình 7.6 và 7.7).

3. Lớn 2 nhĩ

Lớn 2 nhĩ: Khi cả 2 nhĩ đều lớn, thì lúc này trên ECG sẽ mang đồng thời đặc điểm của nhĩ phải lớn và nhĩ trái lớn vì các tâm nhĩ được kích hoạt một cách độc lập.

Mặt phẳng trán: Ở mặt phẳng trán, chiều cao sóng P sẽ >2.5 mm do nhĩ phải lớn. Cùng lúc đó sóng P trở nên rộng, chẻ đôi, có dạng chữ M với chiều rộng >2.5 mm do nhĩ trái lớn. Những thay đổi này được thấy rõ nhất trên các chuyển đạo DI, DII và aVF (Hình 7.9).

Hình 7.7: Nhĩ trái lớn. Sóng P rộng ở chuyển đạo DI, DII, aVF cũng như một vài chuyển đạo khác. Hình ảnh sóng P dạng chữ M (P-hai lá). Sóng P âm ở V1. Phần sóng âm võng xuống có kích thước ít nhất 1x1 (rộng 1 mm và sâu 1 mm)
Hình 7.7: Nhĩ trái lớn. Sóng P rộng ở chuyển đạo DI, DII, aVF cũng như một vài chuyển đạo khác. Hình ảnh sóng P dạng chữ M (P-hai lá). Sóng P âm ở V1. Phần sóng âm võng xuống có kích thước ít nhất 1×1 (rộng 1 mm và sâu 1 mm)
 Hình 7.6: Nhĩ trái lớn. Nhĩ trái lớn sang trái và ra sau. Vì sự kích hoạt của nhĩ liên tiếp nhau, xuất phát từ nhĩ phải lan sang nhĩ trái nên sóng P sẽ kéo dài ra. Sóng P không chỉ dài ra mà còn bị chẻ đôi ở các chuyển đạo DI, DII, aVF. Phần kết thúc bị đảo ngược ở chuyển đạo V1. S, Superior (Trên); I, Inferior (Dưới); L, Left (Bên trái); A, Anterior (Trước); P, Posterior (Sau); RA, Right Atrium (Nhĩ phải); LA, Left Atrium (Nhĩ trái) Hình 7.6: Nhĩ trái lớn. Nhĩ trái lớn sang trái và ra sau. Vì sự kích hoạt của nhĩ liên tiếp nhau, xuất phát từ nhĩ phải lan sang nhĩ trái nên sóng P sẽ kéo dài ra. Sóng P không chỉ dài ra mà còn bị chẻ đôi ở các chuyển đạo DI, DII, aVF. Phần kết thúc bị đảo ngược ở chuyển đạo V1. S, Superior (Trên); I, Inferior (Dưới); L, Left (Bên trái); A, Anterior (Trước); P, Posterior (Sau); RA, Right Atrium (Nhĩ phải); LA, Left Atrium (Nhĩ trái)
Hình 7.6: Nhĩ trái lớn. Nhĩ trái lớn sang trái và ra sau. Vì sự kích hoạt của nhĩ liên tiếp nhau, xuất phát từ nhĩ phải lan sang nhĩ trái nên sóng P sẽ kéo dài ra. Sóng P không chỉ dài ra mà còn bị chẻ đôi ở các chuyển đạo DI, DII, aVF. Phần kết thúc bị đảo ngược ở chuyển đạo V1. S, Superior (Trên); I, Inferior (Dưới); L, Left (Bên trái); A, Anterior (Trước); P, Posterior (Sau); RA, Right Atrium (Nhĩ phải); LA, Left Atrium (Nhĩ trái)

Mặt phẳng ngang: Ở mặt phẳng ngang, sóng P ở chuyển đạo V1 sẽ có dạng 2 pha hoặc đảo ngược. Phần dương bắt đầu thường nhọn do nhĩ phải lớn và phần sóng kết thúc âm rộng ≥1 mm và sâu ≥1mm do nhĩ trái lớn.

Hình 7.8: Lớn 2 nhĩ. Lớn 2 nhĩ được đặc trưng bởi sóng P cao và rộng với chiều cao >2.5 mm và kéo dài >2.5 mm. Ở chuyển đạo V1, sóng P có dạng 2 pha hoặc đảo ngược. Phần đầu có thể nhọn do nhĩ phải lớn. Phần đảo ngược thường rộng và sâu với chiều rộng >1 mm và chiều sâu > 1 mm vì nhĩ trái lớn.
Hình 7.8: Lớn 2 nhĩ. Lớn 2 nhĩ được đặc trưng bởi sóng P cao và rộng với chiều cao >2.5 mm và kéo dài >2.5 mm. Ở chuyển đạo V1, sóng P có dạng 2 pha hoặc đảo ngược. Phần đầu có thể nhọn do nhĩ phải lớn. Phần đảo ngược thường rộng và sâu với chiều rộng >1 mm và chiều sâu > 1 mm vì nhĩ trái lớn.

4. Block trong nhĩ

Block trong nhĩ: Theo một nhóm chuyên biệt được thành lập bởi Tổ Chức Y Tế Thế Giới/Hiệp Hội Liên Đoàn Tim Mạch Quốc Tế (WHO/ISFC), chiều rộng sóng P không nên vượt quá 0.11 giây ở người lớn. Đây là điểm cắt bình thường của chiều rộng sóng P, tuy nhiên có sự khác nhau giữa các tác giả. Sóng P kéo dài hơn gợi ý có một tình trạng block trong nhĩ, điều này có thể do tình trạng nhĩ trái lớn nhưng cũng có thể bị gây ra bởi sự sẹo, xơ của tâm nhĩ.

Nhĩ trái lớn: Trong trường hợp nhĩ trái lớn, sóng P luôn luôn dài ra vì có block trong nhĩ hay sự dẫn truyền trong tâm nhĩ bị kéo dài. Không phải lúc nào cũng có tăng áp lực hoặc thể tích trong tâm nhĩ. Vì vậy, dùng thuật ngữ nhĩ trái bất thường có vẻ đúng hơn khi mô tả sự thay đổi của sóng P do nhĩ trái lớn.

Trên hình 7.10, ECG 12 chuyển đạo có hình ảnh sóng P chẻ đôi với dạng chữ M ở chuyển đạo DII. Chiều rộng sóng P >2.5 mm, 2 đỉnh cách nhau một ô vuông nhỏ. Kiểu hình sóng P này được gọi là “P – hai lá”. Sóng P ở V1 không sâu hoặc rộng. Mặc dù có tình trạng block trong nhĩ, nhưng không phải tất cả sự thay đổi sóng P đều đáp ứng tiêu chuẩn của nhĩ trái lớn.

Hình 7.9: Điện tâm đồ trong lớn 2 nhĩ. Sóng P nhọn và dãn rộng. Ở chuyển đạo DII và aVF, chiều cao sóng P >2.5 mm và rộng >2.5 mm (>100 ms). Ở chuyển đạo V1, phần cuối sóng P âm , sâu 1 mm và rộng 1 mm.
Hình 7.9: Điện tâm đồ trong lớn 2 nhĩ. Sóng P nhọn và dãn rộng. Ở chuyển đạo DII và aVF, chiều cao sóng P >2.5 mm và rộng >2.5 mm (>100 ms). Ở chuyển đạo V1, phần cuối sóng P âm , sâu 1 mm và rộng 1 mm.
Hình 7.10: Block trong nhĩ. Bất cứ sóng P nào kéo dài, đo được dài >2.5 ô vuông nhỏ đều được gọi là block trong nhĩ. Điều này có thể do nhĩ trái lớn, nhưng cũng có thể do các nguyên nhân khác. Chuyển đạo DII và V1 được phóng to để dễ quan sát sóng P hơn.