Bài viết Lớn và phì đại buồng tim được biên dịch từ Sách “ĐIỆN TIM CĂN BẢN VÀ LÂM SÀNG” của bác sĩ Romulo F. Baltazar – Phó giáo sư, khoa Y, Đại học Johns Hopkins, kiêm Giám đốc khoa tim mạch không can thiệp, Bệnh viện Sinai, Baltimore.
1. Sóng P bình thường
Nhịp xoang bình thường: Nút xoang đóng vai trò chủ nhịp trong nhịp xoang bình thường. Sóng P bình thường sẽ có những đặc điểm sau:
Mặt phẳng trán:
- n Trục: Trục của sóng P bình thường khoảng từ 45o đến 60o. Vì vậy sóng P sẽ dương ở DII. Đây là chuyển đạo quan trọng nhất để nhận diện nhịp xoang. Nếu sóng P không dương ở chuyển đạo DII, có thể sóng P bị lạc chỗ (không xuất phát là nút xoang)
- n Đường nét: Sóng P bình thường mềm mại, trònđều, không có đỉnh nhọn hay gấp khúc.
- n Biên độ: Bình thường sóng P có chiều cao ≤2.5mm
- n Thời gian: Chiều rộng sóng P thường ≤2.5 mm hoặc kéo dài 100 ms.
Mặt phẳng ngang:
Sóng P bình thường dương ở V3 đến V6. V1 và thường ở V2, hình ảnh sóng P bình thường có thể dương, đảo ngược hoặc hai pha. Hai pha có nghĩa là phần đầu của sóng P sẽ dương còn phần cuối sẽ đảo ngược lại. (Hình 7.1). Phần đảo ngược kéo dài < 1 mm và sâu < 1 mm.
Nhĩ phải lớn: Khi nhĩ phải lớn thì sẽ gây ra các biểu hiện dưới đây:
Mặt phẳng trán:
- n Trục: Trục sóng P sẽ bị chuyển sang bên phải 60 . Vì vậy, sóng P sẽ cao ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF. Sóng P ở chuyển đạo DIII thường cao hơn ở chuyển đạo DI (P3>P1)
- n Đường nét: Sóng P ghi nhận được sẽ nhọn và có đỉnh. Sự biến đổi này thường được gọi là “P phế” vì nhĩ phải lớn thường do các bệnh lý ở phổi.
- n Biên độ: Chiều cao hay biên độ của sóng P > 2.5 mm. Sự thay đổi này thấy rõ nhất ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF (Hình 7.2).
- n Thời gian: Tổng thời gian của sóng P sẽ không kéo dài trừ khi có nhĩ trái lớn kèm theo. Vì nhĩ phải được khử cực sớm hơn nhĩ trái, do đó bất sự trì trệ trong dẫn truyền xung động khi nhĩ phải lớn sẽ trùng với sự khử cực của nhĩ trái.
Mặt phẳng ngang: ỞV1, sóng P có thể không có sự thay đổi đáng kể nào. Sóng P vẫn bình thường (dương, hai pha hoặc đảo ngược). Phần đầu của sóng dương có thể dốc nhẹ hoặc nhọn hoặc có thể cao nhẹ hơn bình thường
Khi có nhĩ phải lớn, nhĩ phải sẽ lớn hướng xuống dưới và sang phải, vì vậy trục của sóng P sẽ chuyển một cách thẳng đứng sang bên phải của +600 (Hình 7.3). Điều này khiến sóng P ở chuyển đạo DIII cao hơn ở chuyển đạo DI.
1.1 Dấu hiệu nhĩ phải lớn trên ECG
1. Sóng P nhọn cao > 2.5 mm ở chuyển đạo DI, DII, hoặc aVF (Hình 7.4).
2. Thời gian của sóng P không kéo dài trừ khi tình trạng lớn nhĩ trái kèm theo.
1.2 Cơ chế
Nhịp xoang bình thường: Nút xoang nằm ở bờ trên bên phải của nhĩ phải gần với lỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên. Xung điện sẽ dẫn truyền từ nhĩ phải sang nhĩ trái đi xuống theo hướng từ phải sang trái. Phần đầu của sóng P biểu thị cho hoạt động của nhĩ phải và phần sau là cho nhĩ trái. Ở mặt phẳng trán, trục sóng P rơi vào khoảng +45o đến +60o và dương ở chuyển đạo DI, DII và aVF. Sóng P cao nhất thường được ghi nhận ở chuyển đạo DII và biên độ của sóng P bình thường ≤2.5 ô nhỏ. Ở V1, sóng P bình thường có thể dương, 2 pha hoặc đảo ngược. Điểm cắt để xác định thời gian kéo dài của sóng P khác nhau giữa các tác giả. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới/Hiệp Hội Liên Đoàn Tim Mạch Quốc Tế (WHO/ISFC) định nghĩa thời gian kéo dài bình thường của sóng P ≤110 ms, điều này không dễ để xác định trên ECG. Vì vậy độ rộng ≤2.5 ô nhỏ (≤100 ms) sẽ được dùng làm tiêu chuẩn của một sóng P bình thường trong tài liệu này.
Nhĩ phải lớn: Nhĩ phải lớn xuống dưới và hướng sang phải khiến cho dẫn truyền nút xoang có xu hướng chuyển sang phải nhẹ của +60o. Điều này làm sóng P cao và nhọn hơn ở các chuyển đạo DII, DIII, và aVF. Vì vậy sóng P ở chuyển đạo DIII thường cao hơn ở chuyển đạo DI (P3 > P1). Ở V1 và V2, phần đầu của sóng P có thể tăng biên độ, mặc dù phần kết thúc biểu thị hoạt động của nhĩ trái không bị ảnh hưởng. Vì nhĩ phải được kích hoạt sớm hơn nhĩ trái, nên bất cứ sự trì trệ khử cực nhĩ do nhĩ phải lớn sẽ trùng với hoạt động của nhĩ trái. Vì vậy, thời gian sóng P kéo dài sẽ không dài ra.
1.3 Liên hệ lâm sàng
Lớn nhĩ phải hay nhĩ trái đơn thuần thường hiếm khi xảy ra mà thường liên quan đến các bệnh lý cấu trúc van tim hoặc buồng thất. Nguyên nhân phổ biến nhất của nhĩ phải lớn mà không kèm nhĩ trái lớn ở người trưởng thành là các bệnh lý phổi. Vì vậy, sóng P với đặc điểm cao, hẹp và đỉnh nhọn trong nhĩ phải lớn thường được gọi là “P phế”. Nhĩ phải lớn có thể do các bệnh lý van ba lá hoặc van động mạch phổi, tăng áp phổi, thuyên tắc phổi cấp
và suy thất phải hoặc phì đại do nhiều nguyên nhân khác
Tình trạng cả hai nhĩ lớn có khuynh hướng gây ra rối loạn nhịp nhĩ, nhất là cuồng nhĩ và rung nhĩ. Cuồng nhĩ, rung nhĩ í t khi kéo dài dai dẳng nếu tâm nhĩ không lớn hoặc các bệnh lý khác tại nhĩ.
Cơ hoành sẽ bị đẩy xuống thấp khi phổi căng phồng quá mức do khí phế thủng. Lúc này tâm nhĩ phải có thể đi xuống dưới. Điều này xảy ra có thể làm sóng P ở chuyển đạo V1 đảo ngược hoàn toàn vì cơ hoành và tim bị đẩy một cách thẳng đứng xuống dưới trong khi vị trí của điện cực V1 vẫn không đổi, tức là tại khoảng gian sườn 4 cạnh bờ phải xương ức. Sóng P đảo ngược có thể gây nhầm lẫn với trường hợp lớn nhĩ trái
Lớn nhĩ phải do tình trạng quá tải áp lực hoặc thể tích trong nhĩ phải. Điều này làm cho nhĩ phải tăng kích thước. Lớn nhĩ phải được nhận biết trên lâm sàng thông qua dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi. Khi bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi với góc 45o, tĩnh mạch cổ nổi trên xương đòn cho thấy áp lực trong nhĩ phải tăng.
1.4 Điều trị và tiên lượng
Điều trị và tiên lượng đối với trường hợp lớn nhĩ phải phụ thuộc vào nguyên nhân.
2. Nhĩ trái lớn
Nhĩ trái lớn: Sự thay đổi trên ECG đối với trường hợp nhĩ trái lớn được phản ánh tốt nhất ở nửa sau của sóng P vì nhĩ phải được kích hoạt sớm hơn nhĩ trái. Đặc điểm ECG của nhĩ trái lớn được tổng hợp ở Hình 7.5.
Mặt phẳng trán:
n Trục: Trục của sóng P bị chuyển sang bên trái,làm sóng P ở chuyển đạo DI cao hơn ở chuyển đạo DIII (P1>P3).
n Đường nét: Sóng P sẽ bị chẻ đôi hay còn đượcgọi là dạng chữ “M”. Phần đỉnh đầu tiên đại diện cho hoạt hóa nhĩ phải, đỉnh tiếp theo đại diện cho hoạt hóa nhĩ trái. Hai đỉnh này tách xa nhau ít nhất 1 ô vuông nhỏ và thấy rõ nhất ở các chuyển đạo DI, DII, aVF, V5, và V6. Dạng sóng P này còn được gọi là “P-hai lá”, gợi ý trước đây, hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất gây lớn nhĩ trái.
n Biên độ: Chiều cao hay biên độ của sóng Pkhông tăng đáng kể.
n Thời gian: Thời gian hay độ rộng của sóng Ptăng >2.5 mm ( >100 ms).
Mặt phẳng ngang:
n Ở V1, sóng P có dạng 2 pha hoặc đảo ngược. Phần đảo ngược sâu ≥1 mm và kéo dài ≥ 1 mm (0.04 giây)
Nhĩ trái lớn hướng sang trái và ra sau khiến cho trục sóng P lệch sang trái của +450. Sóng P bất thường thấy rõ nhất ở chuyển đạo DI, DII, aVF và V1 (Hình 7.6 và 7.7).
3. Lớn 2 nhĩ
Lớn 2 nhĩ: Khi cả 2 nhĩ đều lớn, thì lúc này trên ECG sẽ mang đồng thời đặc điểm của nhĩ phải lớn và nhĩ trái lớn vì các tâm nhĩ được kích hoạt một cách độc lập.
Mặt phẳng trán: Ở mặt phẳng trán, chiều cao sóng P sẽ >2.5 mm do nhĩ phải lớn. Cùng lúc đó sóng P trở nên rộng, chẻ đôi, có dạng chữ M với chiều rộng >2.5 mm do nhĩ trái lớn. Những thay đổi này được thấy rõ nhất trên các chuyển đạo DI, DII và aVF (Hình 7.9).
Mặt phẳng ngang: Ở mặt phẳng ngang, sóng P ở chuyển đạo V1 sẽ có dạng 2 pha hoặc đảo ngược. Phần dương bắt đầu thường nhọn do nhĩ phải lớn và phần sóng kết thúc âm rộng ≥1 mm và sâu ≥1mm do nhĩ trái lớn.
4. Block trong nhĩ
Block trong nhĩ: Theo một nhóm chuyên biệt được thành lập bởi Tổ Chức Y Tế Thế Giới/Hiệp Hội Liên Đoàn Tim Mạch Quốc Tế (WHO/ISFC), chiều rộng sóng P không nên vượt quá 0.11 giây ở người lớn. Đây là điểm cắt bình thường của chiều rộng sóng P, tuy nhiên có sự khác nhau giữa các tác giả. Sóng P kéo dài hơn gợi ý có một tình trạng block trong nhĩ, điều này có thể do tình trạng nhĩ trái lớn nhưng cũng có thể bị gây ra bởi sự sẹo, xơ của tâm nhĩ.
Nhĩ trái lớn: Trong trường hợp nhĩ trái lớn, sóng P luôn luôn dài ra vì có block trong nhĩ hay sự dẫn truyền trong tâm nhĩ bị kéo dài. Không phải lúc nào cũng có tăng áp lực hoặc thể tích trong tâm nhĩ. Vì vậy, dùng thuật ngữ nhĩ trái bất thường có vẻ đúng hơn khi mô tả sự thay đổi của sóng P do nhĩ trái lớn.
Trên hình 7.10, ECG 12 chuyển đạo có hình ảnh sóng P chẻ đôi với dạng chữ M ở chuyển đạo DII. Chiều rộng sóng P >2.5 mm, 2 đỉnh cách nhau một ô vuông nhỏ. Kiểu hình sóng P này được gọi là “P – hai lá”. Sóng P ở V1 không sâu hoặc rộng. Mặc dù có tình trạng block trong nhĩ, nhưng không phải tất cả sự thay đổi sóng P đều đáp ứng tiêu chuẩn của nhĩ trái lớn.
5. Nhĩ trái lớn
5.1 Dấu hiệu nhĩ trái lớn trên ECG
1. Sóng P dãn rộng ở các chuyển đạo DI, DII hoặc aVF. Sóng P thường bị chẻ đôi với dạng chữ M, có chiều rộng >2.5 mm hay kéo dài >100 ms.
2. Phần cuối sóng P bị đảo ngược ở V1 với chiều rộng ≥1 mm và sâu ≥1 mm.
5.2 Cơ chế
Khi nhĩ trái lớn, phần đầu sóng P biểu hiện cho sự kích hoạt của nhĩ phải không thay đổi. Phần cuối của sóng P biểu hiện cho sự khử cực của nhĩ trái trở nên dài hơn, làm kéo dài phần sóng P đó. Điều này khiến cho tổng chiều rộng sóng P tăng lên. Trục của sóng P có sự thay đổi nhẹ, trở nên nằm ngang hơn ở mức 20o đến 40o. Vì vậy, sóng P ở chuyển đạo DI cao hơn ở chuyển đạo DIII (P1 >P3). Bất thường sóng P thấy rõ nhất ở chuyển đạo DII và thường ở chuyển đạo DI, aVF và V5, V6. Sóng P thường có 2 đỉnh, mỗi đỉnh rộng ít nhất 0.04 s. Đỉnh đầu tiên biểu hiện cho sự khử cực nhĩ phải và đỉnh thứ hai biểu hiện cho sự khử cực của nhĩ trái lớn. Vì bệnh lý van hai lá là nguyên nhân phổ biến gây ra nhĩ trái lớn nên dạng sóng P chẻ đôi hoặc dạng chữ M còn được gọi là sóng “P – hai lá”.
Vì nhĩ trái nằm ở phía sau và lệch về bên trái so với nhĩ phải cho nên việc nhĩ trái lớn sẽ làm phần sau của sóng P sẽ hướng sang trái và ra sau. Ở chuyển đạo V1, phần cuối của sóng P, phần đại diện cho sự khử cực nhĩ trái sẽ hướng ra sau hơn bình thường, làm cho sóng P sẽ dãn rộng và sâu hơn, ít nhất 1 mm bề rộng và 1 mm chiều sâu (tương đương 1 ô vuông nhỏ).
5.3 Ý nghĩa lâm sàng
Bệnh lý tiên phát gây ra lớn nhĩ trái đơn độc thường hiếm. Cho nên, sự lớn nhĩ trái thường thứ phát sau bệnh lý van hai lá hoặc thất trái bao gồm hẹp hay hở van hai lá, rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương thất trái do các nguyên nhân như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh lý cơ tim và bệnh lý van động mạch chủ.
Nhĩ trái lớn thường phổ biến ở những bệnh nhân có phì đại thất trái (LVH-Left Ventricular Hypertrophy). Sự hiện diện của nhĩ trái lớn là một tiêu chuẩn trên ECG để chẩn đoán LVH.
Vì nhĩ trái được khử cực theo dạng chu vi, và xung động điện sẽ di chuyển theo chiều dài của thành tâm nhĩ, nên thuật ngữ “lớn” sẽ thích hợp hơn “phì đại” khi mô tả một tâm nhĩ tăng kích thước. Sự thay đổi của sóng P trên ECG không phản ánh sự dày lên hay phì đại của thành tâm nhĩ, mà là sự tăng lên của kích thước buồng nhĩ hoặc kéo dài quá trình dẫn truyền do các block trong nhĩ. Hơn nữa, sự thay đổi của sóng P có thể xảy ra trong giai đoạn cấp khi có tình trạng tăng áp phổi gây ra bởi thuyên tắc phổi hoặc suy tim. Và nó có thể thoái lui khi tình trạng tăng áp phổi được giải quyết, không giống như sự thay đổi do phì đại tâm nhĩ. Điều này trái ngược với tâm thất, khi điện thế hoạt động đi từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc. Sự thay đổi của phức bộ QRS phản ánh sự gia tăng hay dày lên của khối cơ thất. Vì vậy thuật ngữ “lớn” hoặc “phì đại” đều thích hợp khi miêu tả sự gia tăng của khối cơ thất, trong khi tâm nhĩ lớn hoặc bất thường tâm nhĩ thì thích hợp hơn khi miêu tả về sự thay đổi trên tâm nhĩ.
5.4 Điều trị và tiên lượng
Nhĩ trái lớn thường liên quan nhiều nhất với các bất thường của van hai lá hoặc tâm thất trái. Điều trị và tiên lượng sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân nền gây ra lớn nhĩ trái.
6. Phì đại thất trái (LVH)
LVH: Độ nhạy của ECG trong việc phát hiện LVH còn giới hạn, vì vậy, nhiều tiêu chuẩn đã được đưa ra. Đa số các bất thường trên ECG dựa trên sự gia tăng điện thế của phức bộ QRS do sự gia tăng khối cơ của thất trái khi có LVH. Những sự thay đổi đó được miêu tả bên dưới (xem Hình 7.11 và 7.12).
Bất thường của phức bộ QRS
- n Sóng S sâu ở V1 hoặc V2 >30 mm n Sóng R cao ở V5 hoặc V6 >30 mm n S ở V1 R ở V5 hoặc V6 35 mm n Sóng R cao ở aVL 11 mm
- n R cao và S sâu ở bất kì chuyển đạo chi 20 mm
- n R ở aVL S ở V3 28 mm (đàn ông) và 20 mm (phụ nữ)
- n Tổng biên độ của phức bộ QRS vượt quá 175 mm ở cả 12 chuyển đạo
- n Thời gian xuất hiện nhánh nội điện 0.05 giây ở V5 hoặc V 6
- n Phức bộ QRS rộng 0.09 giây
- n Trục lệch trái ≥-30
Bất thường của sóng P
- n Bất thường nhĩ trái
Bất thường của đoạn ST và sóng T
- n ST chênh xuống và T đảo ngược với sóng R cao ở các chuyển đạo (tăng gánh thất trái)
Sự tăng điện thế của phức bộ QRS: Điện thế của phức bộ QRS gia tăng khi có phì đại thất trái. Tuy nhiên thật không may, biên độ của phức bộ QRS có thể không phải là chỉ điểm đáng tin cậy của LVH vì nó có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác ngoài dày thành thất trái.
LVH không biểu hiện tăng điện thế: LVH nhưng không biểu hiện tăng điện thế QRS có thể do các nguyên nhân: Béo phì, phù ngoại vi, phù toàn, tăng kích thước lồng ngực, bệnh lý phổi đặc biệt là khí phế thủng, vú lớn, phì đại 2 thất, bệnh amyloidosis, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi và suy giáp.
Gia tăng điện thế QRS không do LVH: Ngược lại, QRS tăng điện thế có thể xuất hiện ngay cả khi không có LVH ở trẻ thiếu niên nam, thiếu máu, cắt vú trái và ở bệnh nhân gầy.
Nhĩ trái bất thường: Nhĩ trái lớn được xem như là 1 tiêu chuẩn chẩn đoán của LVH. Trong thời kỳ tâm trương khi van 2 lá mở ra, nhĩ trái và thất trái hợp thành 1 buồng tim chung. Vì vậy, sự thay đổi áp lực và thể tích trong thất trái cũng sẽ tác động lên nhĩ trái.
Thời gian hoạt hóa thất: Thời gian hoạt hóa thất biểu thị thời gian để xung động từ tâm thất truyền đến các điện cực ghi và được đo từ điểm bắt đầu QRS đến đỉnh sóng R hoặc R’ (Hình 7.13A, B). Thành cơ tim càng dày thì thời gian xung động truyền từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc càng dài. Vì vậy, khi xảy ra LVH, thời gian hoạt hóa thất ở các chuyển đạo tim trái (V5 hoặc V6) sẽ bị kéo dài (>0.05 s)
Nhánh nội điện: Nhánh nội điện phản ánh thời điểm mà sóng khử cực đến được điện cực ghi và được biểu hiện bằng sự đi xuống đột ngột của sóng R hướng về đường đẳng điện. Khi có LVH, thời gian xuất hiện nhánh nội điện sẽ muộn hơn ở các chuyển
