Thần kinh cơ và tủy sống

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Hồ Hoàng Kim ICU Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

1.1 Đánh giá chức năng thần kinh cơ

Trương lực cơ, sức mạnh và sự vận động là sản phẩm của một quá trình phức tạp được phối hợp bởi hệ thống vận động, một mạng lưới phức tạp gồm nhiều vòng lặp được tổ chức theo thứ bậc: vỏ não vận động (khởi động vận động tự nguyện), đường vận động xuống bên và trung gian (dẫn truyền) hạch nền (điều tiết), tiểu não (phối hợp), tủy sống (dẫn truyền và điều chỉnh), thần kinh ngoại biên (dẫn truyền), tấm động thần kinh cơ (truyền tín hiệu) và cơ xương (vận động). Tế bào thần kinh vận động thứ nhất hoặc trên có nguồn gốc từ vỏ não vận động nguyên phát (lớp vỏ trước) và kết nối với tế bào thần kinh vận động thứ hai hoặc thấp hơn trong tủy sống ở cấp độ của rễ thần kinh cột sống tương ứng.

Khi đánh giá chức năng vận động, khối lượng cơ, trương lực và sức mạnh được đánh giá. Ở những bệnh nhân nguy kịch, việc đánh giá khối lượng cơ thường bị sai lệch do sự hiện diện của phù. Trong nhiều trường hợp, sự mất khối lượng cơ thực tế chỉ được ghi nhận trong quá trình hồi phục hoặc giai đoạn mãn tính của bệnh hiểm nghèo khi phù nề chuyển sang các khu vực phụ thuộc trọng lực để lại một “cửa sổ để đánh giá” tại giường trên vai và các chi trên. Các trương lực cơ nhạy cảm với thuốc an thần nhưng giúp phân biệt giữa các tổn thương của tế bào thần kinh vận động trên và dưới ở bệnh nhân không an thần (Bảng 1.1). Hai dạng tăng trương lực cơ được nhìn thấy với các tổn thương nơron vận động trên. Độ co cứng được đặc trưng bởi một lực cản rõ rệt đối với sự khởi đầu của vận động thụ động nhưng ít kháng cự hơn trong phạm vi vận động còn lại (kháng clasp-knife). Mặt khác, “độ cứng như của ống chì”, liên quan đến sức đề kháng đối với toàn bộ phạm vi chuyển động và thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh ngoại tháp (ví dụ: bệnh Parkinson có độ cứng bánh răng). Bệnh nhân cao tuổi tỉnh táo, đặc biệt là những người mắc chứng mất trí nhớ, có thể biểu hiện tăng trương lực với chuyển động thụ động (được gọi là paratonia) mà không có bệnh lý của tế bào thần kinh vận động trên. Tăng trương lực ở những bệnh nhân này thường là mất điều hòa và có khả năng là kết quả của việc không thể thư giãn các cơ trong các chuyển động thụ động. Ở bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác, sức mạnh cơ bắp được kiểm tra bằng cách đánh giá và phân loại (Bảng 1.2) về chức năng của từng cơ / nhóm cơ. Không giống như trong kiểm tra thần kinh chi tiết, đánh giá sức mạnh cơ bắp ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng thường tập trung vào các nhóm cơ cụ thể, chủ yếu là lớn (Bảng 1.3). Mặc dù sức mạnh tay cầm (Hình 1.1) không phải là một phần của kiểm tra tiêu chuẩn để đánh giá sức mạnh cơ bắp, sức mạnh của nó là một chỉ số tuyệt vời về mức độ tình trạng Yếu cơ mắc phải tại ICU.

Đánh giá về trương lực và sức mạnh cơ bắp là không thể ở bệnh nhân hôn mê và / hoặc an thần. Ở những bệnh nhân không hợp tác hoặc kích động, sức mạnh cơ bắp thường có thể được đánh giá gián tiếp trong khi ngăn ngừa bệnh nhân tự làm hại chính mình, nhân viên hoặc thiết bị. Ở những bệnh nhân bị suy giảm ý thức (ví dụ như buồn ngủ hoặc choáng váng), sức mạnh cơ bắp có thể được đánh giá bằng cách quan sát các chuyển động tự phát (ví dụ: nâng tay hoặc chân chống lại trọng lực) hoặc đánh giá phản ứng cử động cơ đối với kích thích đau. Hơn nữa, cả hai cánh tay có thể được nâng lên và giải phóng cùng nhau. Một cánh tay bị giảm hoặc không có trương lực cơ bắp sẽ giảm nhanh hơn một cánh tay trong đó trương lực cơ bắp được duy trì hoặc tăng lên. Ở các chi dưới, đầu gối có thể được gấp thụ động và giải phóng đồng thời. Một chân bị tê liệt sẽ nhanh chóng rơi xuống một vị trí mở rộng với phần hông được xoay bên ngoài, trong khi một chân có cơ bắp được duy trì vẫn ở vị trí gấp trong một vài trường hợp và sau đó từ từ trở lại vị trí trước đó.

1.2 Đánh giá sức mạnh cơ/ phản xạ gân sâu

Đánh giá sức mạnh cơ hoặc phản xạ gân sâu kiểm tra tính toàn vẹn của các cung phản xạ cột sống và là một phương pháp khác để phân biệt giữa tổn thương nơron vận động trên và dưới (Bảng 1.1). Phản ứng phản xạ được phân loại từ 0 đến 4+ (Bảng 1.4). Ở những bệnh nhân nguy kịch, các phản xạ gân sâu sau đây thường được đánh giá: bắp tay (Hình 1.2), tay-quay (Hình 1.3), cơ tam đầu (Hình 1.4), cơ tứ đầu (Hình 1,5) và phản xạ gân Achilles (Hình 1.6)

1.3 Đánh giá chức năng cảm giác

Cảm giác soma được phân loại thành ba phương thức: sở hữu; cảm giác nông, cũng như cảm giác sờ thô; đau và cảm giác nhiệt độ. Vị trí (khớp) và cảm giác rung (quyền sở hữu) được trung gian thông qua con đường cột sau của tủy sống. Nó được kiểm tra bằng cách di chuyển ngón trỏ của bệnh nhân hoặc ngón chân lớn sang các hướng khác nhau, trong khi bệnh nhân xác định hướng di chuyển (Hình 1.7). Cảm giác nông đề cập đến nhận thức về sự tiếp xúc tốt hoặc phân biệt sự sờ chạm và được trung gian thông qua các đường dẫn cột sau của tủy sống. Cảm giác sơ khai được kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân phân biệt giữa các vật nhọn và tù (Hình 1.8). Cảm giác thô, đau và cảm giác nhiệt độ được truyền đi bằng con đường sừng trước (đường spinothalamic) của tủy sống và được kiểm tra bằng cách chạm vào bệnh nhân bằng gạc lạnh và ướt. Sau đó, bệnh nhân được yêu cầu xác định nhiệt độ của gạc (ấm hay lạnh?). Vì cảm giác đau và nhiệt độ được điều hòa qua cùng một tủy sống, nên không cần thiết phải khơi gợi các kích thích đau. Do đau và nhiệt độ là phương thức đầu tiên của cảm giác bị giảm do thuốc gây tê cục bộ áp dụng vào ngoài màng cứng, thử nghiệm cho cảm giác nhiệt độ là kỹ thuật được ưa thích để đánh giá mức độ và độ che phủ của thuốc giảm đau ngoài màng cứng.

1.4 Tổn thương tủy sống

Tùy thuộc vào mức độ cắt ngang của tổn thương tủy sống, vận động, cảm giác và chức năng tự động bị suy yếu (Bảng 1.5). Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) xếp hạng một tổn thương tủy sống hoàn toàn thành năm loại (Bảng 1.6). Trong thực hành lâm sàng, mức độ và loại tổn thương tủy sống được xác định bằng cách kiểm tra sức mạnh cơ bắp (Bảng 1.2) và cảm giác (Hình 1.9 và 1.10) theo kiểu sọ não. Tổn thương hoàn toàn ảnh hưởng đến tất cả các chức năng của tủy sống và dẫn đến tê liệt cấp tính (M0) với mất tất cả các tính chất của cảm giác. Các dấu hiệu tiên lượng tốt để phục hồi ở những bệnh nhân bị chấn thương tủy sống không hoàn toàn là bảo tồn các các đoạn tủy cùng (ví dụ như cảm giác quanh hậu môn), khả năng mở rộng ngón chân cái và phản xạ mắt cá chân được bảo tồn. Ngoài các nhóm cơ chính (Bảng 1.3), phải kiểm tra trương lực cơ, chức năng bàng quang (S2, S4) và chức năng cơ thắt hậu môn [S2 – S4 (5)] ở mọi bệnh nhân bị chấn thương tủy sống. Ở những bệnh nhân bị chấn thương cột sống ngực hoặc cổ, trương lực cơ liên sườn được đánh giá bằng cách kiểm tra kiểu thở và sờ nắn kỹ thuật số của không gian liên sườn. Ở những bệnh nhân bị tổn thương tủy ngực hoàn toàn, có thể cảm nhận được một đường thẳng giữa co thắt và không co thắt cơ liên sườn. Trong giai đoạn cấp tính của chấn thương tủy sống (“diaschisis” hay thường được đặt tên sai là “Choáng tủy”), các phản xạ căng cơ bị mất và kéo dài về mức chấn thương ( vài ngày ở vùng thắt lưng, vài tuần bị chấn thương tủy sống cổ), tăng phản xạ và trương lực cơ sẽ trở lại (co cứng).

Để phân loại cấp độ ASIA, nên thực hiện trình tự kiểm tra sau: (1) xác định mức độ cảm giác, (2) xác định mức độ vận động, (3) xác định mức độ tổn thương, (4) xác định mức độ hoàn toàn tổn thương.

1.5 Yếu mắc phải ở ICU

Dấu hiệu lâm sàng của điểm yếu mắc phải do ICU là giảm phản xạ căng cơ / gân sâu và yếu cơ đối xứng, điều này thường dẫn đến khó khăn trong việc đưa bệnh nhân rời khỏi máy thở. Sức mạnh cơ bắp bị suy yếu nhiều hơn ở phần dưới so với các chi trên nhưng có thể mất hoàn toàn ở tất cả các chi ở dạng nghiêm trọng. Chức năng thần kinh tự động và sọ não thường được bảo tồn. Việc chừa các cơ mặt dẫn đến hình ảnh đặc trưng của một bệnh nhân nhăn nhó không hoặc chỉ di chuyển tối thiểu để đáp ứng với các kích thích hoặc các thủ thuật đau đớn. Cơ hầu họng, tuy nhiên, thường xuyên bị suy yếu dẫn đến tỷ lệ khó nuốt cao ở những bệnh nhân này. Đánh giá sức mạnh của một tay cầm tự ý là một phương pháp hữu ích để xác định yếu cơ mắc phải ở ICU trên bệnh nhân bị bệnh nặng và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó. Mặc dù điểm yếu mắc phải do ICU thường xảy ra sau khi bị bệnh nghiêm trọng kéo dài (ví dụ 1 – 2 tuần), nó có thể phát triển sớm nhất sau vài ngày ở một số bệnh nhân. Cảm giác thường được bảo tồn. Mặc dù những bệnh nhân được lựa chọn mắc bệnh sợi trục đồng thời có thể phát triển dị cảm, sự hiện diện của cảm giác bị suy yếu sẽ kích thích xét nghiệm sinh lý thần kinh hơn nữa để loại trừ các rối loạn hủy myeline như hội chứng Guillain- Barré. Phục hồi yếu cơ mắc phải tại ICU xảy ra đầu tiên ở phần trên và sau đó là chi dưới.

Điểm số được tính bằng tổng sức mạnh cơ tối đa (theo phân loại của Hội đồng nghiên cứu y tế) thu được cho mỗi sáu nhóm cơ ở mỗi bên (số điểm tối thiểu, 0 điểm; số điểm tối đa, 60 điểm)

Thực hành lâm sàng