Bài viết Thủ thuật huy động phế nang dưới gây mê toàn thân: Một đánh giá y văn có hệ thống được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Alveolar Recruitment Maneuvers Under General Anesthesia: A Systematic Review of the Literature
TÓM TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ: Nhịp thở sâu (sigh) là một phản xạ cân bằng nội môi bình thường, duy trì độ giãn nở của phổi và giảm sự xẹp phổi. Gây mê toàn thân sẽ loại bỏ phản xạ thở sâu với sự khởi phát nhanh chóng của xẹp phổi ở 100% bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy một mối tương quan mạnh mẽ giữa xẹp phổi và biến chứng phổi sau phẫu thuật, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Thủ thuật huy động phế nang huy động phế nang sụp đổ, tăng trao đổi khí và cải thiện oxy hóa động mạch. Không có sự đồng thuận trong các tài liệu về lợi ích của việc thủ thuật huy động phế nang. Một đánh giá có hệ thống là cần thiết để phân định tính hữu dụng của chúng.
PHƯƠNG PHÁP: Chiến lược tìm kiếm bao gồm sử dụng PubMed, CINAHL, Thư viện Cochrane, Trung tâm hướng dẫn quốc gia và tất cả các danh sách tham khảo nghiên cứu tiếp theo cho đến tháng 1 năm 2014. Các tiêu chí bao gồm các nghiên cứu so sánh việc sử dụng công cụ huy động phế nang với một nhóm kiểm soát thiếu thủ thuật huy động phế nang trong các đối tượng phẫu thuật người lớn không bị ARDS hoặc trải qua phẫu thuật tim hoặc ngực.
KẾT QUẢ: Sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong 439 nghiên cứu ban đầu được xác định đã đạt được số điểm ≥ 3 trên thang điểm Jadad và được đưa vào tổng quan này. Các thủ thuật huy động phế nang bao gồm tăng dần thể tích khí lưu thông lên áp lực cao nguyên 30 cm H2O, tăng dần PEEP lên 20 cm H2O, hoặc bơm phồng duy trì (sustained inflation) thủ công bằng bóp bóng đến áp lực hít vào tối đa 40 cm H2O. Các đối tượng trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang có PaO2 trong phẫu thuật cao hơn với độ giãn nở phổi được cải thiện. Các thủ thuật huy động phế nang khác nhau đều có hiệu quả như nhau. Có một lợi thế đáng kể khi các thủ thuật huy động phế nang được áp dụng bởi ứng dụng PEEP.
KẾT LUẬN: Thủ thuật huy động phế nang sau đó là cài đặt PEEP nên được thực hiện sau khi gây mê toàn thân, thường xuyên trong quá trình duy trì và khi có SpO2 giảm bất cứ khi nào khả thi. Chúng cho phép nhà cung cấp gây mê giảm FIO2 trong khi duy trì SpO2 cao hơn, hạn chế các shunt phổi tiềm ẩn. Việc sử dụng thủ thuật huy động phế nang có thể làm giảm các biến chứng phổi sau phẫu thuật và cải thiện kết quả bệnh nhân.
GIỚI THIỆU
Mô tả tình trạng
Năm 1964, Bendixen et al[1] phát hiện ra rằng những người lớn tỉnh táo thở sâu (sigh) trung bình 9-10 lần/giờ. Nhịp thở sâu là một phản xạ cân bằng nội môi bình thường được đặc trưng bởi sự tương tác phức tạp giữa đầu vào qua trung gian thần kinh giao cảm và các chất hóa học ngoại biên dẫn đến tăng hít vào.[2] Nhịp thở sâu có chức năng duy trì độ giãn nở phổi.[3] Trong một nhóm đối tượng thở tự nhiên, độ giãn nở phổi giảm trong trường hợp không có nhịp thở sâu định kỳ và trở về đường cơ sở chỉ sau 2 nhịp thở sâu. Thở sâu cũng giảm thiểu sự khác biệt oxy phế nang (P(A-a)O2) và duy trì hỗn hợp tĩnh mạch (venous admixture) trong phạm vi bình thường.[4]
Nhịp thở sâu giúp giải phóng chất hoạt động bề mặt mới và phân phối đều trên bề mặt phế nang và đường dẫn khí xa.[5,6] Lỗ thông hợp nhất (fusion pore) là khu vực trên tế bào loại II phế nang hoạt động như một hàng rào cơ học để ngăn chặn sự giải phóng bề mặt tiếp theo. Thở sâu mở ra rào cản này và bổ sung nguồn cung cấp chất hoạt động bề mặt có sẵn.[6]
Nếu nhịp thở sâu xảy ra trong cuộc sống hàng ngày để ngăn chặn sự xẹp phổi như một phản xạ cân bằng nội môi bình thường, điều gì xảy ra khi bệnh nhân dùng thuốc chặn thần kinh cơ, được đặt nội khí quản và tiếp xúc với nồng độ oxy cao với thể tích khí lưu thông cố định (VT) trên máy thở? Gây mê nội khí quản chung gây ra chèn ép và hấp thu qua 3 cơ chế chính: rối loạn vận động (dyskinesis), tăng FIO2 và cắt bỏ nhịp thở sâu. Rối loạn vận động gây ra sự hạn chế trong chuyển động của cơ hoành vùng phụ thuộc của bệnh nhân, dẫn đến giảm độ giãn nở của phổi.[7] Nó cũng làm giảm sự di chuyển của phần phụ thuộc của phổi, do đó làm giảm dung tích cặn chức năng (FRC, functional residual capacity).[8] Những yếu tố này góp phần vào quá trình xẹp phổi do chèn ép, xảy ra khi áp lực làm căng phế nang lên bị giảm.[9] Trong một nghiên cứu sử dụng phương pháp chụp cắt lớp điện toán, sự xẹp phổi được ghi nhận xảy ra ở 100% đối tượng trải qua gây mê toàn thân.[10]
Hiện tượng hấp thu xảy ra khi dòng oxy từ khí phế nang vào máu mao mạch vượt quá khí thải trở lại phế nang (vì oxy khuếch tán nhanh hơn nitơ). Điều này thường xảy ra trong quá trình gây mê khi FIO2 được tăng lên 100%. Vì khí oxy để lại phế nang cho máu nhanh hơn khí thải (chủ yếu là nitơ) trở lại phế nang, phế nang co lại và cuối cùng sụp đổ, tăng khả năng xẹp phổi.[11]
Vào năm 1964, Bendixen et al[4] đã đưa ra giả thuyết rằng việc thông khí liên tục với VT đầy đủ nhưng tĩnh tại, bệnh nhân được gây mê sẽ dẫn đến tình trạng xẹp phổi tiến triển và shunt phổi khi không được thở sâu. Họ phát hiện ra rằng, trung bình, PaO2 giảm 22% và độ giãn nở phổi giảm 15% trong trường hợp không được thở sâu. Sau vài phút thở chậm, sâu, duy trì, PaO2 đã tăng trung bình 150 mm Hg, giảm shunt được tạo ra bởi VT tĩnh. Định luật Laplace giải thích sự gia tăng PaO2: áp lực = 2T/r, trong đó T = sức căng bề mặt và r = bán kính. Khi bán kính của một phế nang giảm, áp lực cần thiết để tái bơm phồng lại phế nang sẽ tăng lên. Thủ thuật huy động phế nang cung cấp áp lực cao cần thiết để tái bơm lại phế nang bị sụp đổ và có thể giúp ngăn ngừa sự sụp đổ sắp xảy ra.
Dẫn đầu và duy trì gây mê với thuốc liệt cơ và VT cố định loại bỏ khả năng tạo ra nhịp thở của bệnh nhân. Nếu không có khả năng vốn có này để giảm sự xẹp phổi và cải thiện trao đổi khí, bệnh nhân dễ bị ảnh hưởng bởi hậu quả của việc xẹp phổi.
Mô tả các can thiệp
Các thủ thuật huy động phế nang được mô tả là nhịp thở bằng với dung tích sống, nhịp thở có VT gấp đôi và nhịp thở sâu.[12] Nhịp thở sâu là để đánh thức, bệnh nhân thở tự nhiên khi người thủ thuật huy động phế nang phải gây mê, thở máy. Họ sử dụng sự bơm phồng duy trì của áp lực đường thở (giữ nhịp thở) để huy động phế nang bị sụp đổ và cải thiện oxy hóa động mạch.[13]
Phương pháp để đạt được một thủ thuật huy động phế nang có xu hướng rơi vào 2 nhóm. Một số tác giả coi bơm phồng duy trì của phổi trong 5-30 giây đến áp lực hít vào tối đa theo quy định (PIP) là đại diện cho các thủ thuật huy động phế nang.[14-18] Một số khác mô tả PEEP tăng dần theo cách tăng dần theo phương pháp huy động phế nang.[19,20] Cả hai phương pháp đều bao gồm việc sử dụng PEEP sau khi thủ thuật huy động phế nang để duy trì lợi ích của nó. Với mục đích của tổng quan này, các nghiên cứu sử dụng cả hai phương pháp sẽ được sử dụng để xác định ứng dụng hiệu quả nhất của thủ thuật huy động phế nang.
Ý nghĩa của đánh giá
Xẹp phổi có khả năng xảy ra ở 100% bệnh nhân được gây mê toàn thân.[10] Các tác dụng trong phẫu thuật của quá trình xẹp phổi bao gồm tăng P(A-a)O2, tăng shunt phổi và giảm SpO2. [4,15] Xẹp phổi có thể làm tăng nguy cơ volutrauma khi một thể tích không đổi được cung cấp khi một thể tích phế nang giảm dần. Biến chứng phổi sau phẫu thuật được định nghĩa là bất kỳ tình trạng hô hấp nào ảnh hưởng xấu đến quá trình lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật.[21] Nghiên cứu cho thấy mối tương quan mạnh mẽ giữa xẹp phổi và biến chứng phổi sau phẫu thuật. Xẹp phổi dường như là một trong những cơ chế chính gây tổn thương phổi cấp tính, là nguyên nhân chính gây thiếu oxy sau phẫu thuật, và có liên quan đến thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện kéo dài. [21] Việc xẹp phổi cũng có thể góp phần gây ra các biến chứng phổi sau phẫu thuật nghiêm trọng như suy hô hấp và viêm phổi.[22] Sau phẫu thuật có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, xẹp phổi gây thiếu oxy và shunt trong phổi.[23] Biến chứng phổi sau phẫu thuật thể hiện gánh nặng kinh tế đáng kể do thời gian nằm viện lâu hơn và chi phí chăm sóc sức khỏe tăng lên. Năm 2010, biến chứng phổi sau phẫu thuật ước tính tăng thêm gần 3,5 tỷ đô la chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm.[24]
Mặc dù các lợi ích được đề xuất của họ, không có sự đồng thuận chung trong tài liệu về các phương pháp, thời gian, đánh giá và lợi ích thích hợp của các thủ thuật huy động phế nang trong gây mê toàn thân. Kết quả nghiên cứu bao gồm từ cải thiện oxy hóa động mạch, không ảnh hưởng đến giảm cung lượng tim và huyết áp.[19,25] Một tổng quan hệ thống kỹ lưỡng và tập trung về thủ thuật huy động phế nang là cần thiết để phân định tính hữu ích của chúng trong việc cải thiện kết quả của bệnh nhân cả trong và sau khi gây mê toàn thân.
MỤC TIÊU
Mục tiêu chính của tổng quan hệ thống này là: (1) để xác định bằng chứng hiện có trong tài liệu; (2) để xác định tính hữu dụng, phương pháp thích hợp, dân số phẫu thuật và thời gian thực hiện huy động phế nang trong giai đoạn phẫu thuật; (3) để xác định vai trò của PEEP trong các thủ thuật huy động phế nang; (4) để xác định các phương pháp đánh giá hiệu quả của các thủ thuật huy động phế nang; và (5) để làm nổi bật các lĩnh vực nghiên cứu trong tương lai liên quan đến thủ thuật huy động phế nang.
PHƯƠNG PHÁP
Các loại nghiên cứu
Các nghiên cứu được công bố trước tháng 1 năm 2014 đã được xem xét và không bị giới hạn bởi ngôn ngữ. Các nghiên cứu dựa trên các đối tượng mắc ARDS đã bị loại trừ vì những đối tượng này thường yêu cầu sử dụng các chiến lược thông khí khác nhau có thể hạn chế hoặc làm lệch các tác động của các thủ thuật huy động phế nang tiêu chuẩn. Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật tim và ngực đã bị loại trừ vì các yếu tố phẫu thuật ảnh hưởng đến sinh lý tim và phổi bình thường. Các nghiên cứu trên động vật đã bị loại trừ vì tính tổng quát đáng nghi ngờ của các phát hiện. Để hạn chế ảnh hưởng của sai lệch và hiệp phương sai, chỉ bao gồm các đánh giá có hệ thống, phân tích tổng hợp định lượng và thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT). Cuối cùng, các nghiên cứu được giới hạn trong giai đoạn phẫu thuật, với việc đánh giá tiếp tục trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức đối với các đối tượng trải qua gây mê nội khí quản chung (Hình 1).
Các loại đối tượng
Chỉ những đối tượng trưởng thành từ 16 tuổi trở lên được đại diện trong các nghiên cứu này vì những khác biệt tiềm ẩn xuất phát từ giải phẫu trẻ sơ sinh và nhi khoa. Các thủ thuật huy động phế nang bao gồm tăng PEEP hoặc VT từng bước bằng cách sử dụng máy thở hoặc bơm phồng thủ công phổi của đối tượng đối với PIP được xác định trước bằng cách sử dụng bóp bóng có thuốc gây mê. Mỗi nhóm điều trị được so sánh với một nhóm đối chứng không nhận được một thủ thuật huy động phế nang. Xem Bảng 1 để biết mô tả về các biện pháp kết quả.
Phương pháp tìm kiếm để xác định các nghiên cứu
Việc tìm kiếm bao gồm PubMed, CINAHL, Thư viện Cochrane và Clearinghouse. Các nghiên cứu bổ sung đã được phát hiện bằng cách tìm kiếm danh sách tham khảo của tất cả các báo cáo nghiên cứu được bao gồm. Các thuật ngữ tìm kiếm bao gồm: lung recruitment measures, alveolar recruitment measures, perioperative recruitment maneuvers, PEEP, general anesthesia and chest x-rays, preventing atelectasis during anesthesia, atelectasis and shunting during anesthesia, lung atelectasis and anesthesia, sigh breaths, sigh breaths during ventilation, lung recruitment maneuvers, and perioperative atelectasis.
THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU
Lựa chọn nghiên cứu
Hai nhà phê bình (BLH và TJN) đã đánh giá độc lập tất cả các nghiên cứu tiềm năng từ chiến lược tìm kiếm để đưa vào. Đã đạt được sự đồng thuận thông qua thảo luận hoặc, nếu được yêu cầu, bằng cách tham khảo ý kiến của người đánh giá thứ ba (ND). Các nhà phê bình đã không mù quáng với các tác giả hoặc kết quả của các nghiên cứu. Dữ liệu được trích xuất độc lập bởi các nhà tổng quan và kiểm tra chéo. Đã đạt được sự đồng thuận thông qua thảo luận hoặc, nếu được yêu cầu, bằng cách tham khảo ý kiến của người đánh giá thứ ba. Một biểu mẫu trích xuất dữ liệu tiêu chuẩn đã được sử dụng.
Đánh giá rủi ro thiên vị trong các nghiên cứu được thu nhận
Thang đo Jadad được sử dụng để đánh giá chất lượng phương pháp.[26] Đánh giá chất lượng phương pháp được thực hiện bởi 2 nhà tổng quan như đã nêu ở trên. Trong trường hợp có sự khác biệt về điểm số được chỉ định bởi những người đánh giá chính, người đánh giá thứ ba đã được sử dụng để đạt được sự đồng thuận. Thang đo Jadad bao gồm 5 câu hỏi để đánh giá chất lượng RCT. Mỗi câu hỏi được cho điểm tối đa là 1 điểm. Các câu hỏi bao gồm vòng loại phải được đáp ứng để đạt được điểm: (1) Thử nghiệm có được mô tả là ngẫu nhiên không? (Các từ ngẫu nhiên phải được sử dụng.) (2) Phương pháp ngẫu nhiên có phù hợp không? (Các phương pháp được sử dụng để tạo ra chuỗi ngẫu nhiên phải được mô tả.) (3) Nghiên cứu có được mô tả là mù đôi không? (Các từ mù đôi phải được sử dụng.) (4) Phương pháp làm mù có phù hợp không? (Nếu không, sẽ bị trừ 1 điểm.) (5) Có mô tả về rút ra và loại bỏ hay không (Những lý do cần được đưa vào và rút ra phải nêu rõ.)
Thang điểm thưởng 1-5 cho RCT. RCT có ≤ 2 điểm trở xuống được coi là nghiên cứu chất lượng thấp và RCT có ≥ 3 điểm được coi là nghiên cứu chất lượng cao.26
Phân tích độ nhạy
Các chiến lược sau đây được sử dụng để phân tích độ nhạy: không bao gồm RCT chưa được công bố, ngoại trừ RCT được xuất bản dưới dạng tóm tắt và loại trừ RCT có chất lượng thấp hơn được đánh giá theo thang Jadad (điểm <3).
CÁC KẾT QUẢ
Kết quả tìm kiếm
Xem Bảng 2 để biết các tiêu chí đưa vào và loại trừ và Bảng 3 cho các biến nhân khẩu học. Trong số 439 nghiên cứu ban đầu được xác định, [12] nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí thu nhận được lấy ra để xem xét kỹ lưỡng hơn. Thỏa thuận giữa những người đánh giá đã đạt được trong tất cả trừ 2 nghiên cứu, sau đó được gửi đến người đánh giá thứ ba để đánh giá thêm. Chỉ có một trong 2 nghiên cứu này được đưa vào, trong tổng số 6 nghiên cứu nhận được điểm Jadad là ≥ 3.[14,19,20,27-29] Nghiên cứu năm 2013 của Futier et al[30] không được đưa vào vì VT quá lớn trong nhóm đối chứng (10-12 mL/kg), cũng như việc thiếu một giao thức để giải thích cho các biến gây nhiễu với các phép đo kết cục chính của chúng.
Các nghiên cứu được đưa vào
Can thiệp.
Can thiệp chính trong tất cả 6 nghiên cứu là sử dụng thủ thuật huy động phế nang. Phương pháp để thực hiện một thủ thuật huy động phế nang khác nhau giữa các nghiên cứu. Ngoài ra, PEEP và VT khác nhau giữa các nhóm kiểm soát và can thiệp giữa các nghiên cứu (Bảng 4). Ví dụ, 3 nghiên cứu so sánh các đối tượng có VT cao hơn và không có PEEP với các đối tượng có VT thấp hơn, thủ thuật huy động phế nang và PEEP.[14,20,28] Tần suất của các thủ thuật huy động phế nang cũng thay đổi tùy theo nghiên cứu.
Đối tượng.
Đối tượng trong tất cả các nghiên cứu trải qua phẫu thuật bụng. Ba nghiên cứu bao gồm các thủ tục mở, [20,28,29] và 3 nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật nội soi. Các nghiên cứu có chỉ số khối cơ thể trung bình > 25 kg/m2. [19,20,27-29] Hai nghiên cứu bao gồm các đối tượng có tuổi trung bình> 65 tuổi, 14,20,28,29 Tỷ lệ giữa nam và nữ thay đổi theo từng nghiên cứu, nhưng nhìn chung, có số lượng đối tượng nam cao hơn một chút. Các tiêu chí loại trừ cụ thể được thể hiện trong Bảng 2. Tất cả các nghiên cứu loại trừ các đối tượng mắc bệnh phổi trước đó đáng kể.
Thời gian nghiên cứu.
Hầu hết các nghiên cứu đã hoàn thành phần lớn các biện pháp kết quả của họ trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức. Mặc dù các phác đồ sau phẫu thuật không được phác họa, 4 trong số 6 nghiên cứu bao gồm thời gian nằm viện là kết quả thứ yếu.[19,20,27,28] Thời gian xuất viện thay đổi từ vài ngày đến vài tuần.
Nguy cơ thiên vị của các nghiên cứu được thu nhận
Tất cả các nghiên cứu là RCT nhận được điểm Jadad là ≥ 3. Tất cả các báo cáo nghiên cứu bao gồm một mô tả về kỹ thuật ngẫu nhiên. Ba trong số các nghiên cứu bao gồm một đánh giá về mù đôi.[19,27,28] Whalen et al[19] cũng bao gồm mù đôi bởi nhà nghiên cứu thu thập dữ liệu hậu phẫu. Không có sự bỏ ra nào trong 4 nghiên cứu.[14,19,20,27] Trong 2 nghiên cứu còn lại, các nhà nghiên cứu đã giải thích lý do bỏ ra. Cả hai nghiên cứu này đều không bao gồm phân tích cố ý điều trị.[28,29]
Kết quả chính
Xem Bảng 5 cho các kết quả chính và phụ của các nghiên cứu được thu nhận.
PaO2 trong phẫu thuật.
Có sự gia tăng PaO2 trong phẫu thuật trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang so với các nhóm đối chứng trong 4 nghiên cứu trong đó kết quả này được đo.[14,19,20,27] Sprung et al[29] bao gồm PaO2/FIO2 trong kết quả của họ, trong khi Severgnini et al[28] chỉ bao gồm SpO2 trong phẫu thuật.
Độ giãn nở phổi.
Có sự gia tăng độ giãn nở phổi trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang so với các nhóm đối chứng trong 4 trong số 5 nghiên cứu trong đó kết quả này được đo.[19,20,27,29] Severgnini et al[28] không thấy sự khác biệt về độ giãn nở phổi giữa các nhóm, trong khi Pang et al[14] không bao gồm thước đo kết quả này trong nghiên cứu của họ.
P(A-a)O2.
Không có nghiên cứu nào bao gồm các phép đo P(A-a)O2 trong kết quả của họ.
PaO2/FIO2.
Có sự gia tăng PaO2/FIO2 trong các nhóm thủ thuật huy động phế nang so với các nhóm đối chứng trong 3 nghiên cứu bao gồm kết quả đo lường này.[19,20,29]
Kết quả phụ
Biến chứng phổi hậu phẫu.
Bốn nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt trong sự xuất hiện của các biến chứng phổi sau phẫu thuật. Almarakbi et al[27] phát hiện ra rằng các đối tượng trong nhóm thủ thuật huy động phế nang với PEEP có thời gian nằm viện ngắn nhất. Severgnini et al[28] báo cáo sự xuất hiện cao hơn của các biến chứng phổi sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng vào ngày hậu phẫu 1 so với nhóm thủ thuật huy động phế