Bài viết Tiêm khớp vai: biểu hiện, chuẩn đoán và những hạn chế trong chuẩn đoán của tác giả David Silver; được biên dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Hoàng Chương.
1. Giới thiệu
Có nhiều nguyên nhân gây đau tại khớp vai hoặc xung quanh khớp vai. Điều quan trọng là phải chính xác trong chẩn đoán để xác định những người sẽ đáp ứng tốt với điều trị tiêm steroid.
Đây là một khái niệm quan trọng để hiểu về nhiều nguyên nhân gây đau liên quan đến chóp xoay là do thoái hóa theo bệnh học và các thuật ngữ mô tả bệnh lý cơ bản:
- Tendinosis là một cách gọi sai, vì các tế bào viêm hiếm khi được nhìn thấy về mặt mô học.
- Tendinopathy là một mô tả lâm sàng đề cập đến cả tình trạng cấp tính và mãn tính.
- Tendinosis đề cập đến tình trạng không viêm với bằng chứng mô học về sự vô tổ chức collagen và hoại tử.
Nguyên nhân của bệnh viêm gân thường là đa yếu tố và liên quan đến sự lặp đi lặp lại của vi chấn thương, với sự phá vỡ liên kết ngang collagen. Nếu sửa chữa không đầy đủ, nó có thể tiến triển thành chấn thương và đứt gân.
Các chẩn đoán cần cân nhắc như sau:
- Viêm gân cơ trên gai (cơ dưới vai, cơ dưới gai).
- Rách chóp xoay.
- “Vai đông cứng” (viêm dính bao hoạt dịch).
- Viêm hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.
- Viêm gân cơ nhị đầu (đầu dài cơ nhị đầu).
- Viêm xương khớp mỏm cùng – đòn, hoặc khớp vai.
- Bệnh khớp cấp tính, ví dụ, bệnh thấp khớp, bệnh vẩy nến và các bệnh khớp huyết thanh âm tính khác.
- Viêm gân cốt hóa.
2. Biểu hiện và chuẩn đoán
Đau vai xảy ra phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân trung niên hoặc cao tuổi, và tỷ lệ mắc dạng bình nguyên vào khoảng 45 tuổi.
Phụ nữ bị ảnh hưởng thường xuyên hơn nam giới. Với khả năng tiếp cận hình ảnh học cải tiến và sẵn có, bác sĩ lâm sàng không nên đánh giá thấp giá trị của X quang.
Ở những bệnh nhân trên 60 tuổi bị đau vai, không nên bỏ qua viêm xương khớp của khớp vai/cánh tay, vì tình trạng này sẽ không thể chẩn đoán bằng siêu âm. Bệnh nhân bị đau cấp tính và nghiêm trọng, không liên quan đến vận động nên được cân nhắc chẩn đoán viêm gân cốt hóa.
X quang mang tính chẩn đoán trong tình trạng này, cho phép các lựa chọn, bao gồm tiêm thuốc tê qua da dưới hướng dẫn hình ảnh, để quản lý hiệu quả tình trạng này, tránh được chỉ định phẫu thuật trong đa số trường hợp.
Điều quan trọng cần lưu ý là khởi phát cơn đau cấp tính, đặc biệt là nếu có tiền sử chấn thương ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, nên báo cho bác sĩ lâm sàng để chẩn đoán rách chóp xoay, thường chủ yếu liên quan đến cơ trên gai, nhưng có thể liên quan đến cơ dưới vai và cơ nhị đầu, nếu có chấn thương đáng kể. Chấn thương sụn khớp cũng nên được xem xét ở các nhóm tuổi trẻ hơn, có hoặc không có tiền sử trật khớp.
Trong nhóm bệnh nhân trẻ tuổi này, nên xem xét chuyển đến bác sĩ phẫu thuật vai, vì kết quả sẽ tốt nhất nếu phẫu thuật kịp thời. Trước đây, thuật ngữ này được áp dụng thả lỏng cho các tình trạng trên nhưng chẩn đoán chính xác bằng siêu âm hoặc MRI đã thay đổi quan điểm này.
Một ví dụ điển hình là bệnh viêm hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – chẩn đoán thường được sử dụng ở những bệnh nhân có biểu hiện đau. Cần nhớ rằng ngoại trừ trong viêm khớp, thì hầu hết bệnh lý bắt đầu ở gân và nếu có dịch trong túi, thì nên tích cực tìm vết rách của gân bên dưới. Trong ví dụ về vai, cơ trên gai hoạt động như một khóa kín giữa khớp vai/ cánh tay và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Nếu có dịch trong túi hoạt dịch, thì có khả năng chỗ khóa này đã bị phá vỡ (tức là có một vết rách của cơ trên gai).
Vai đông cứng là một tình trạng suy yếu không rõ căn nguyên; tuy nhiên, nó có thể do đa yếu tố. Biểu hiện có thể là vô căn, trong đó không xác định được nguyên nhân hoặc có liên quan đến một số yếu tố định hướng sau:
1. Bệnh tiểu đường (liên quan 10%-20%). Có nguy cơ tăng gấp 2 – 4 lần đối với bệnh nhân tiểu đường khi tiến triển vai đông cứng. Bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin có nguy cơ 36%, tỉ lệ 10% hai bên đồng thời và tình trạng nghiêm trọng hơn trong tiểu đường.
2. Vấn đề về tim mạch/ lip-id.
3. Động kinh.
4. Bất thường nội tiết, đặc biệt là suy giáp.
5. Chấn thương
6. Thuốc
7. Liên quan chặt chẽ với co cơ Dupuytren.
Các giai đoạn lâm sàng sau đây được công nhận:
- Pha đóng băng. Đau tăng khi vận động và thường tồi tệ hơn vào ban đêm. Mất chuyển động dần dần và đau ngày càng tăng. Giai đoạn này kéo dài khoảng 2 tháng 9 tháng.
- Pha đông cứng. Đau đớn bắt đầu giảm dần; tuy nhiên, phạm vi chuyển động bây giờ hạn chế hơn nhiều, ít hơn 50% so với cánh tay kia. Giai đoạn này có thể kéo dài 4 tháng 12 tháng.
- Pha tan băng. Tình trạng bắt đầu tự giải quyết. Hầu hết các bệnh nhân đều trải qua sự phục hồi dần dần chuyển động trong 12-42 tiếp theo.
Hội chứng bắt chẹn là một chẩn đoán đã trở thành mốt trong vài năm qua. Nó được đặc trưng bởi đau ở đầu ngoài vai, trên cánh tay giạng và thường là do viêm gân cơ trên gai. Đó là do sự thoái hóa của gân cơ trên gai, dẫn đến suy giảm chức năng và trật khớp đầu xương cánh tay do không có kháng lực bảo vệ từ cơ delta. Điều này, đến lượt nó, dẫn đến việc thu hẹp khoang dưới mỏm cùng vai và “kẹt” lại, hay còn gọi là sự “bắt chẹn”, của cơ giạng.
3. Hạn chế trong chuẩn đoán
3.1 Biểu hiện đau chóp vai
Bệnh nhân có thể phàn nàn về đau ở vai, có thể liên quan kho- anh da của rễ C5 do các nguyên nhân khác. Những cơn đau này không nhất thiết liên quan đến chuyển động của cơ hoặc gân, ví dụ:
- Ung thư biểu mô phế quản ở đỉnh phổi (khối u Pan- coast).
- Tổn thương đĩa đệm cột sống cổ hoặc chèn ép dây thần kinh.
- Vấn đề về tim.
- Các vấn đề cơ hoành.
- Tình trạng thực quản.
Chỉ số nghi ngờ cao trên lâm sàng là cần thiết để nhận ra một khối u Pancoast. Ung thư biểu mô phế quản này ảnh hưởng đến đỉnh phổi, có thể tạo ra cơn đau ở chóp vai. Đó là một lợi điểm lớn trong các tình trạng như thế này nếu bác sĩ tiếp xúc chính đưa ra chẩn đoán sớm.
Trong trường hợp điều này không xảy ra, bệnh nhân bị đau vai được chuyển đến phòng khám thấp khớp của bệnh viện có thể phải đợi đến 3 hoặc 4 tháng để được chỉ định điều trị ngoại trú, khi đó chẩn đoán ung thư biểu mô phế quản muộn có thể là thảm họa đối với bệnh nhân. Trong những trường hợp như vậy, có một ưu thế mạnh đối với các bác sĩ đa khoa (bác sĩ đa khoa) thường tiếp xúc bệnh nhân của họ khi khởi phát triệu chứng, sẽ trở nên chuyên nghiệp trong chẩn đoán và điều trị các rối loạn mô mềm này.
Viêm đa cơ do thấp khớp là một tình trạng khác xuất hiện sớm trong thực hành tổng quát. Các bác sĩ chỉ chú trọng rõ về bệnh sử cổ điển của cơn đau dữ dội và cứng khớp ảnh hưởng hông và đùi trên, cùng với vai và cánh tay trên, khởi phát vào sáng sớm. Đôi khi, khởi phát bệnh có thể chỉ ảnh hưởng đến một vai, dẫn đến một số khó khăn trong chẩn đoán phân biệt. Vậy, cách mà các học viên chẩn đoán tình trạng này ở giai đoạn đầu là gì? Chú ý kỹ về biểu hiện của tất cả các rối loạn này giúp tăng cường kỹ năng lâm sàng của bác sĩ trong chẩn đoán và điều trị sớm hiệu quả. Trong ví dụ này, xét nghiệm tốc độ máu lắng đơn giản là tất cả những gì cần thiết để xác định chẩn đoán viêm đa cơ.
Trong bệnh tiểu đường, vai đông cứng xảy ra thường xuyên hơn và đôi khi thấy được một bệnh nhân đáp ứng chậm với tiêm steroid thì nên cẩn thận chẩn đoán này, đặc biệt là ở phụ nữ trên 50 tuổi.
Một nguyên tắc là kiểm tra nước tiểu để tìm đường ở bệnh nhân, thường là nữ, người có vấn đề về vai đông cứng đã không cải thiện được bằng hai hoặc ba lần tiêm steroid.
3.2 Đau ở vị trí bám cơ delta
Đau liên quan đến vị trí bám cơ delta ½ dưới mặt ngoài cánh tay có thể xảy ra trong bất kỳ bệnh lý chóp xoay và không nên tiêm steroid tại vị trí này. Các kỹ thuật tiêm các tổn thương vai được mô tả về sau trong sách sẽ là những kỹ thuật nên được sử dụng.
4. Giải phẫu học chứng năng
Hiểu rõ giải phẫu chức năng hoặc lâm sàng của vai sẽ đảm bảo chẩn đoán cụ thể, cũng như sự tự tin trong kỹ năng tiêm chính xác. Việc thiếu kiến thức này trong quá khứ, đã ngăn cản các nhà lâm sàng phát triển sự tự tin về vị trí tiêm chính xác. Mục đích của việc tiêm khớp vai cho các tổn thương chóp xoay là để đảm bảo kim đâm vào khoang dưới mỏm cùng vai. Không cần quá cố gắng đặt đầu kim trong khoang khớp vai, và trên thực tế, điều này cực kỳ khó khăn khi sử dụng kỹ thuật không có hướng dẫn hình ảnh.
Khớp vai bao gồm đầu xương cánh tay khớp nối với các ổ chảo của xương bả vai. Khoang khớp nông này có chiều dài không quá 1,5 inch (3,8 cm). Khớp được giữ với nhau bằng một bao mô sợi khá lỏng lẻo, được hỗ trợ đáng kể bởi ba gân của chóp xoay hoàn lẫn cùng bản thân nó ở phía trước, phía sau và trên cao, tương ứng từ cơ dưới vai, cơ dưới gai cùng với cơ tròn nhỏ, và cơ trên gai. Đầu dài của gân cơ nhị đầu đi từ trên củ lớn xương cánh tay trong bao khớp và được bao phủ bởi vỏ bao hoạt dịch của chính nó khi nó nằm cao hơn trong bao khớp. Nó rời khỏi khoang khớp thông qua một lỗ mở, đi qua rãnh cơ nhị đầu, nằm trên bề mặt trước của đầu xương cánh tay, để nối với đầu ngắn của cơ ở phía trước cánh tay.
Các cơ dưới vai nằm ở phía trước, và ở trong giúp xoay cánh tay; cơ dưới gai (nằm ở phía sau) và các cơ tròn nhỏ cùng xoay ngoài (bên) và cơ trên gai (nằm cao hơn) giúp giạng cánh tay đến 90 độ (vòng cung gây đau).
Bởi vì những sợi gân này hòa lẫn với bao khớp vai, chỉ cần tiêm vào không gian bao bọc khớp – về mặt giải phẫu, đây là khoang dưới mỏm cùng vai – để các tổn thương mô mềm ngấm trong steroid và li- docaine, có tác dụng giải cơn đau. Các vai trò của steroid trong việc quản lý hiệu quả tình trạng thoái hóa vẫn là một bí ẩn chưa được giải quyết.
Trái với niềm tin phổ biến, không cần thiết phải tiêm khoang khớp vai.
Các khớp nối cùng – đòn
Đây là một khớp phẳng hoặc khớp hoạt dịch nhỏ, nơi đầu ngoài của xương đòn khớp nối với mỏm cùng vai của xương bả vai. Dây chằng mũ được củng cố bởi dây chằng cùng – đòn. Có một không gian khớp rất nhỏ chứa 0,2-0,5 ml dung dịch tiêm. Đau khớp cùng – đòn thường bị bỏ qua sẽ là nguyên nhân gây đau, và kiểm tra lâm sàng tỉ mỉ sẽ tránh được hạn chế này.
Lưu ý rằng bệnh viêm gân cơ nhị đầu, là bệnh viêm bao hoạt dịch của vỏ gân và viêm xương khớp của khớp cùng – đòn, cả hai đều là nguyên nhân phổ biến của đau vai, phải được tiêm theo những mô tả về sau cho từng tình trạng cụ thể. Thất bại trong chẩn đoán và điều trị chính xác các rối loạn này gây kém đáp ứng trong tiêm vai mà một số nhà phê bình đề cập đến.
5. Thăm khám khớp vai
Sự hiểu biết về giải phẫu chức năng của vai cho phép kiểm tra định kì khớp vai, sẽ xác định chính xác nguồn gốc của cơn đau. Đầu tiên, đánh giá cột sống cổ về phạm vi cử động bình thường, để khẳng định rằng không có cơn đau nào được chuyển từ cổ đến vai. Khi bệnh nhân đứng lên, kiểm tra:
- Tư thế gập trước – yêu cầu bệnh nhân cúi đầu về phía trước càng nhiều càng tốt.
- Tư thế gập sau – ngửa đầu về phía sau càng nhiều càng tốt.
- Xoay đầu – xoay đầu hoàn toàn sang phải rồi sang trái và đo (theo chủ quan) bất kỳ thiếu hụt nào về độ xoay.
- Tư thế gập bên – nghiêng bên sang phải và trái.
Lưu ý bất kỳ hạn chế nào đối với các cử động này và bất kỳ chuyển động nào trong số này gây đau vai có bị ảnh hưởng hay không.
Khi bệnh nhân cởi áo đến thắt lưng, kiểm tra cả hai vai để loại trừ bất kỳ sưng khớp, tràn dịch, dấu hiệu viêm khớp hoặc bắt chẹn mỏm cùng vai. Kiểm tra cho các điểm căng khu trú. Điểm căng vùng vai trên cơ nhị đầu nằm trong rãnh gian cơ nhị đầu có thể gợi ý bệnh viêm gân cơ, trong khi đau nhói ở chóp vai có thể cảnh báo người khám về khả năng bệnh lý cơ trên gai.
Tiếp theo, kiểm tra biên độ hoạt động chủ động. Khi bệnh nhân đang đứng, yêu cầu như sau:
Giạng cả hai cánh tay đến 90 độ với lòng bàn tay ngửa. Chuyển động này được thực hiện bởi cơ trên gai. (“Vòng cung gây đau” là thuật ngữ đầu tiên được mô tả bởi James Cyriax có nghĩa là đau ở vai khi giạng chủ động của cánh tay). Hạn chế = viêm gân cơ trên gai.
Tiếp theo, đặt cả hai tay lên phía sau đầu (chẩm). Đây là vòng xoay ngoài và được thực hiện bởi cơ dưới gai. Hạn chế = viêm gân cơ dưới gai.
- Bây giờ đưa cả hai cánh tay ra sau ngực và giơ ngón tay cái lên cao nhất có thể. Chuyển động này là xoay trong và được thực hiện bởi cơ dưới vai. Hạn chế bằng viêm gân cơ dưới vai.
Lưu ý bất kỳ đau đớn hoặc hạn chế của bất kỳ chuyển động chóp xoay này. Nếu tất cả các cử động này gây đau hoặc hạn chế, cân nhắc chẩn đoán vai đông cứng.
Lưu ý cơn đau gây ra bởi bất kỳ chuyển động cụ thể nào sẽ được tái hiện khi kiểm tra các chuyển động chống kháng lực; điều này sẽ chỉ ra gân liên quan.
Cử động thụ động của vai khi một tay đặt lên khớp có thể phát hiện bất kỳ tiếng răng rắc nào trong viêm quanh bao khớp (vai đông cứng). Tình trạng này đi kèm đặc trưng với mất khả năng giạng, liên quan đến bệnh lý tiềm ẩn ảnh hưởng đến biên độ xoay.
Chẩn đoán bất kỳ tổn thương nào cũng phải xác nhận lại sau đó bằng cách kiểm tra các cử động cưỡng ép. Chẩn đoán viêm gân (sang chấn lặp đi lặp lại) chỉ có thể được xác nhận khi đau và hạn chế vận động thể hiện trong quá trình kiểm tra các cử động cưỡng ép của gân.
Trong chẩn đoán tổn thương mô mềm, luôn nhớ kiểm tra:
1. Động tác CHỦ ĐỘNG
2. Động tác CƯỠNG ÉP
3. Động tác THỤ ĐỘNG.
6. Ý nghĩa đau (Xem hình 5.1)
6.1 Đau khi giạng cưỡng ép
Bệnh nhân giạng cả hai cánh tay lên đến 90 độ trong khi người khám chống lại động tác này. Nếu điều này gây đau, chẩn đoán là viêm gân cơ trên gai hoặc, có thể, một vết rách. Trong trường hợp này, kiểm tra X quang vai có thể cho thấy vôi hóa gân cơ trên gai. Ca này không chống chỉ định với tiêm steroid, rất hiệu quả.
Nếu cảm thấy đau khi cánh tay được nâng lên trong phạm vi từ 90 độ (ngang) đến 180 độ (dọc), điều này cho thấy viêm xương khớp của khớp cùng – đòn (xem trang 34). Xoay ngoài cưỡng ép Khi hai khuỷu tay khép vào xương sườn và hai tay gấp 90 độ hướng về phía trước, bệnh nhân đẩy cẳng tay và cánh tay hướng ra ngoài để chống lại. Đau chỉ điểm bệnh viêm gân cơ dưới gai, mặc dù rách gân đơn độc hoặc bệnh lý ảnh hưởng đến cơ dưới gai rất hiếm, và thường kèm theo vết rách lớn ảnh hưởng đến cơ trên gai.
6.2 Xoay trong cưỡng ép
Với cả hai khuỷu tay ép vào xương sườn và cả hai cánh tay gấp 90 độ, bệnh nhân ấn hai bàn tay vào trong để chống lại kháng lực. Đau chỉ điểm viêm gân cơ dưới vai.
6.3 Gấp và duỗi cẳng tay cưỡng ép
Bệnh nhân gấp cẳng tay chống lại kháng lực hoặc ngửa cổ tay chống lại kháng lực với khu- ỷu tay gấp 90 độ. Đau cảm nhận được ở chóp vai, ngụ ý viêm gân cơ nhị đầu. Một thử nghiệm thay thế, đó là cử động cưỡng ép ra trước của cánh tay với khuỷu tay mở rộng, gây ra đau ở chóp vai.
7. Kỹ thuật tiêm
7.1 Tiếp cận phía trước (Hình 5.2)
Bệnh nhân ngồi thõng tay 2 bên và xoay ngoài. Ghi nhớ mục đích là tiêm vào khoang bao khớp vai.
Sử dụng ống tiêm 2 ml với kim 1 inch (2,5 cm) (chuôi màu xanh) chứa đầy 1 ml dung dịch steroid trộn với 1 ml lidocaine 1%. Đưa kim theo chiều ngang và theo hướng xuống dưới mỏm cùng vai, phía ngoài đầu mỏm quạ xương vai và ngay phía trong đầu xương cánh tay, tất cả đều sờ chạm được. Dễ dàng sờ được đầu xương cánh tay phía trước khi xoay thụ động cánh tay về phía trong và ra ngoài trong khi đặt tay trái ở khuỷu. Luôn tiêm về phía trong đầu xương cánh tay; kim chỉ có thể đi vào bao khớp vai. Tiêm khi không cảm thấy áp lực lên pit-tông. Nhớ rằng, tiêm corti- coid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai chứ không phải tiêm vào khoang khớp vai, một cấu trúc hẹp và nhỏ.
Sau khi tiêm, yêu cầu bệnh nhân lặp lại động tác chủ động của khớp vai. Những động tác này sẽ không còn đau nữa do thuốc tê cục bộ hòa với steroid.
7.2 Tiếp cận phía ngoài (dưới mỏm cùng vai) (Hình 5.3)
Bệnh nhân ngồi thẳng, hai tay buông thõng, không xoay. Sờ nắn điểm ngoài cùng của vai và làm dấu bằng ngón cái, khoảng 0.5 inch (1.3 cm) bên dưới đầu mỏm cùng vai. Dùng 1 ml steroid hòa với 1 ml lidocaine 1% trong xy- lanh 2 ml gắn kim 1.5 inch (3.8 cm). Kim lớn hơn được khuyến cáo vì mô mỡ dưới da của tay trên thường dày tại điểm này. Tiến kim về phía góc trong, bên dưới mỏm cùng vai và đi theo phương ngang, hướng nhẹ xuống theo hướng hố trên gai. Tiêm ở khoảng cách 1 inch (2.5 cm) khi đã đâm kim.
Trong viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, thường có tràn dịch, gây cảm giác bập bềnh ở mỏm cùng vai. Có thể chọc hút trước khi tiêm hỗn hợp steroid và thuốc tê. Viêm bao hoạt dịch mỏm cùng vai có thể thấy trong gout, trong hội chứng Reiter sau chấn thương hay trong viêm khớp dạng thấp. Đôi khi, có thể do tinh thể hydroxyapatite (99% calci, được tạo từ tinh thể hydroxyap- atite của xương, một thành phần khoáng trong xương). Ngoài tràn dịch, có thể chẩn đoán tình trạng này bằng cách yêu cầu bệnh nhân đặt tay bị ảnh hưởng chéo ngực. Gõ nhẹ khuỷu tay sẽ tạo cơ đau lan truyền tới dưới mỏm cùng vai. Tiếp cận tiêm vai thường tùy lựa chọn cá nhân, vì hiệu quả của cách tiêm từ ngoài, phía trước hay phía sau đều có cùng hiệu quả với chóp xoay và các vấn đề cứng vai.
7.3 Tiếp cận phía sau (Hình 5.4)
Dùng 1 ml steroid trộn lẫn 1 ml lidocaine 1% trong xylanh 2 ml. Gắn kim 1.5 inch (3.8 cm), bởi vì, một lần nữa, lớp mỡ dưới da ở phía lưng dày hơn, nhất là trên bệnh nhân béo phì. Bệnh nhân ngồi đưa lưng hướng về người thực hiện thủ thuật.
Sờ nắn phần đầu sau của mỏm cùng vai bằng đầu ngón cái. Đặt ngón trỏ của cùng bàn tay đó lên mỏm quạ. Một đường tưởng tượng giữa ngón cái và ngón trỏ sẽ đánh dấu đường đi của kim.
Tiến kim từ điểm vào, khoảng 1 inch (2.5 cm) phía dưới đầu ngón cái (là dưới dầu mỏm cùng vai và phía trong của đầu xương cánh tay) và khoảng 1 inch hướng tới ngón trỏ đang đánh dấu ở mỏm quạ. Khi tiêm sẽ không thấy kháng lực, vì đầu kim nằm trong bao khớp vai.
Cách tiếp cận này phù hợp cho tất cả tổn thương chóp xoay và cứng vai.
8. Viêm gân cơ nhị đầu
Bệnh nhân than phiền đau ở chóp vai. Để phân định cơ đau này với viêm gân chóp xoay, thăm khám vùng vai sẽ cho biết:
- Căng nề khi sờ rãnh cơ nhị đầu
- Đau chóp vai khi ngửa cổ tay cưỡng ép (test Yergason).
Gấp cưỡng ép cẳng tay sẽ gây đau vùng rãnh gian cơ nhị đầu. Rãnh cơ nhị đầu (rãnh gian củ) sờ chạm được tại đầu trước ngoài của xương cánh tay. Khi chủ thể xoay cánh tay vào phía trong và ra ngoài, rãnh sẽ dễ xác định hơn.
Cần nhấn mạnh rằng, do chấn thương đầu dài gân cơ nhị đầu, nên thực chất đây là viêm bao gân hoạt dịch. Để điều trị, mục đích sẽ là tiêm 1 ml steroid pha với 1 ml lidocaine 1% trực tiếp vào khoang giữa gân cơ nhị đầu và bao hoạt dịch. Cần cẩn trọng không tiêm trực tiếp vào trong gân cơ nhị đầu, vì có thể đứt gân.
Sau tiêm, nếu đưa thuốc vào vị trí chính xác, bệnh nhân sẽ ngay lập tức hết đau và căng nề khi ngửa cổ tay cưỡng ép.
Trong bất kì dạng nào của viêm gân:
1- Chỉ chẩn đoán nếu có đau khi cử động cưỡng ép.
2- Đau không do cử động sẽ ám chỉ cơ chế bệnh khác.
Kỹ thuật tiêm (hình 5.5)
Dùng xylanh 2 ml và kim 5/8 inch (1.6 cm). Trộn lẫn 1 ml steroid với 1 ml lidocaine 1%.
- Bệnh nhân ngồi buông thõng tay bị ảnh hưởng, và xoay ngoài. Đánh dấu trực tiếp lên vị trí căng nề nhất của rãnh cơ nhị đầu (dễ dàng sờ thấy). Đây là vị trí kim đi vào.
- Tiêm ngay dưới dấu mốc và chỉnh hướng kim đi lên vào rãnh cơ nhị đầu. Khi đầu kim đi vào sợi gân, kháng lực xuất hiện ngay lập tức. Giữ nhẹ nhàng lực ép lên pit-tông trong khi đang rút bỏ kim cho đến khi kháng lực biến mất. Tại đây, kim nằm trong vỏ bao hoạt dịch, khi đã tiêm 2 ml dung dịch thuốc.
Đây là một phần thưởng khi chẩn đoán và điều trị một tình trạng đau vai tương đối phổ biến như trên. Trước đây, các chỉ trích về việc tiêm steroid đã phỏng đoán rằng, nhiều bệnh nhân bị đau vai luôn không đáp ứng với biện pháp tiêm. Đồng thời cũng cho rằng, rất thường xuyên, các nhà lâm sàng chẩn đoán viêm gân cơ nhị đầu mà không thăm khám và kiểm nghiệm cụ thể, mà đã phân nhóm vô tội vạ bất kì tình trạng đau vai xảy ra thành một chẩn đoán tổn thương chóp xoay. Do đó, một chẩn đoán phân biết sẽ không tránh khỏi đưa tới tỉ lệ thành công cao khi điều trị tiêm cho các sang thương vai.
9. Viêm khớp khớp cùng – đòn
Viêm xương khớp khớp cùng – đòn là một nguyên nhân gây đau thường gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Bệnh nhân than phiền đau trực tiếp tại khớp, và chẩn đoán được xác định qua thăm khám.
- Có thể có gai xương sờ chạm được trên khoang khớp, là một chỉ dấu cho tình trạng viêm xương khớp hiện hữu.
- Giạng cánh tay từ phương ngang sang phương đứng sẽ gây đau vùng khớp cùng – đòn.
- Khép tay cưỡng ép ngang ngực dưới cằm, và cẳng tay gấp 90 độ trong khi đang mở rộng vòng ngực, gây đau vùng khớp cùng – đòn.
- Khép tay cưỡng ép ra sau lưng sẽ gây đau ở giới hạn của động tác khép.
Nghiệm pháp chẩn đoán bằng cách tiêm gây tê khu trú sẽ giúp giảm đau. Tiêm steroid vào khớp cùng – đòn cũng không thay đổi tiến triển tự nhiên của bệnh, nhưng sẽ giảm đau về lâu dài.
Kỹ thuật tiêm (Hình 5.6)
Khớp cùng-đòn là một khớp rất nhỏ, nên chỉ có thể chứa 0.2 – 0.5 ml dịch. Dùng xylanh 2 ml và kim 5/8 inch (1.6 cm). Không cần thiết trộn với thuốc tê khu trú. Tiêm khoảng 0.5 ml tri-amcinolone acetonide. Cẩn thận sờ nắn khoang khớp và đâm kim vào phía trên theo phương đứng, hoặc phía trước, đảm bảo chỉ có đầu kim đi vào khoang khớp. Dù khoang khớp đôi khi khó thâm nhập do hiện diện gai xương, nhưng cũng khá dễ dàng đẩy kim đi sâu vào bao khớp vai từ trên.
Các nghiên cứu báo cáo năm 2005 (1 nghiên cứu gộp, 26 nguồn tài liệu) cho thấy độ hiệu quả, về mặt cải thiện triệu chứng, của việc tiêm corticosteroid vào mỏm cùng vai trong viêm gân chóp xoay và cứng vai. Các nghiên cứu này cũng kết luận rằng, hiệu quả kéo dài tới 9 tháng, hơn cả NSAIDs và rằng, liều cao tốt hơn liều thấp trong tiêm dưới mỏm cùng vai. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên năm 2005 đã báo cáo điểm đo độ bất hoạt vai được cải thiện trong nhóm những người được tiêm corticoid, và rằng vật lý trị liệu giúp cải thiện cử động xoay ngoài thụ động trong 6 tuần sau điều trị. Phân tích chi phí khi tiêm corticoid khớp vai và vật lý trị liệu cho những đợt đau vai tại cơ sở y tế ban đầu cho thấy, kết quả lâm sàng tương tự nhau; tiêm corticosteroid là lựa chọn mắc tiền hơn. Một nghiên cứu năm 2006 báo cáo tỉ lệ bệnh nhân tư vấn vấn đề vai ở cơ sở y tế ban đầu thấp hơn đáng kể so với ước tính trên cộng đồng. Hầu hết đợt tư vấn xảy ra trong vòng 3 tháng kể từ khi có biểu hiện đầu tiên, nhưng chỉ có một số ít là tới khám đúng chuyên khoa. Điều này chỉ ra rằng, tại Oxford, các bác sĩ đa khoa có thể thiếu tự tin khi xác định chẩn đoán một vấn đề về vai.
10. Vật lý trị liệu vùng vai
10.1 Tóm tắt
Thực hiện chức năng vai không bị đau phụ thuộc vào động học phức tạp giữa khớp nối cũa xương vai – xương sườn, khớp cùng đòn, khớp ức đòn, khớp vai và khớp cột sống. Mục tiêu quan trọng của vật lý trị liệu là xác định và chỉnh sửa các vấn đề có khuynh hướng gây đau vai trong chuỗi động học này.
Tư thế sai là một nguyên nhân cơ bản, và được phân type theo trải nghiệm gù cột sống và mở rộng vai khi ngồi trước máy tính. Căn chỉnh tốt cột sống cùng với thư giãn và kéo nhẹ vai sẽ giảm áp lực lên cột sống và khớp vai. Tư thế đúng này nên được giữ trong suốt hoạt động thường ngày. Các lời khuyên cụ thể về yếu tố con người và lối sống sẽ là một phần trong chương trình vật lý trị liệu.
Có những lời khuyên cụ thể và vấn đề hồi phục sau tiêm được miêu tả trong sách này. Hội chứng bắt chẹn vai
Khi không có vết rách chóp cấp tính, vật lý trị liệu và tiêm sẽ là trị liệu đầu tay trong hội chứng bắt chẹn dưới mỏm cùng vai. Cơn đau sẽ giảm nhờ tiêm corticoid sẽ tạo cơ hội hồi phục cho bệnh nhân. Điều này cũng sẽ làm tăng độ mạnh của chóp xoay và cải thiện độ linh hoạt của mô mềm bằng các bài tập và kỹ thuật chuyển động, lẫn chỉnh sửa các vấn đề tư thế bằng đai, cũng như lời khuyên và các bài tập chức năng để cải thiện sự kiểm soát vai
– ngực trong sinh hoạt hàng ngày.
10.2 Vai cứng/ viêm dính bao khớp vai
Vật lý trị liệu chỉ có vai trò hạn chế khi các cơn đau hằng định hay về đêm là vấn đề chính. Trong những trường hợp này, biện pháp tiêm sẽ giảm đau nhanh chóng từ mức ngắn hán đến trung bình. Khuyến khích tập cử động con lắc, bằng cách dùng trọng lượng từ việc vung tay trong giới hạn không gây đau. Thuốc giảm đau kê đơn giúp kiểm soát cơn đau về đêm rất quan trọng trong giai đoạn cấp khi bệnh nhân thường chật vật tìm tư thế giảm đau.
Nếu bệnh nhân có biểu hiện “tan băng” trong cứng vai, là khi cứng nhiều hơn đau, trị liệu tay để di động và kéo bao khớp sẽ giúp hồi phục giới hạn. Bệnh nhân thường cần kiên trì trong vài tháng tập kéo, sau đó thành nâng vai và xoay để phục hồi hoàn toàn chức năng cử động.
10.3 Viêm khớp cùng đòn
Di động vai thụ động giúp phục hồi giới hạn vận động của khớp cùng đòn và khớp ức đòn. Lời khuyên về giữ tư thế vai đúng và tránh giạng vai lặp lại theo chiều ngang sẽ làm giảm sức ép lên khớp cùng đòn, và do vậy sẽ giảm đau.
11. Tài liệu tham khảo
1. Akgun K et al (2004) Is local subacromial corticosteroid injection beneficial in subacromial impingement syndrome? Clin Rheumatol. 23 (6): 496–500.
2. Buttaci CJ et al (2004) Osteoarthritis of the acromiocla- vicular joint: a review of anato- my, biomechanics, diagnosis and treatment. Review [24 references]. Am J Phys Med Rehabil. 83 (10): 791–797.
3. Arroll B and Good- year-Smith F (2005) Corticoste- roid injections for painful shoul- der: a meta-analysis. Br J Gen Pract. 55: 224–228.
4. Ryans I et al (2005) A randomised controlled trial of in- tra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. Rheumatol. 44: 529– 535.
5. James M et al (2005) A cost analysis of local corticoste- roid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in pri- mary care. Rheumatol. 44 (11): 1447–1451.
6. Linsell L et al (2006) Prevalence and incidence of adults consulting for shoulder conditions in UK primary care: patterns of re- ferral and diagnosis. Rheumatol. 45 (2): 215–221.
7. Uppal HS et al (2015). Frozen shoulder: a systematic re- view of therapeutic options. World J Orthop. 6 (2): 263–268.
8. Bunker TD and Anthony PP (1995) The pathology of frozen shoulder. A Dupuytrenlike disease. J Bone Joint Surg Br. 77: 677–683.
