Bình luận
Kiến thức khoa học về chủ đề này
Việc đặt nội khí quản (NKQ) chậm cho những bệnh nhân tự thở bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu có liên quan đến tử vong cao. Mặc dù một số nghiên cứu đã mô tả các yếu tố liên quan đến nguy cơ đặt NKQ cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC), nhưng không có nghiên cứu nào được thiết kế và cung cấp để xác nhận chúng. Gần đây chúng tôi đã mô tả công dụng của chỉ số ROX, được định nghĩa là tỷ lệ độ bão hòa oxy được đo bằng phương pháp độ bão hòa oxy qua mạch đập/FiO2 chia cho tần số hô hấp, để xác định bệnh nhân nào được điều trị bằng HFNC sẽ không cần đặt NKQ.
Nghiên cứu này bổ sung gì cho lĩnh vực này
Chúng tôi xác nhận độ chính xác của chỉ số ROX để dự đoán kết quả HFNC của suy hô hấp liên quan đến viêm phổi: Chỉ số ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 đo được ở 2, 6 hoặc 12 giờ là yếu tố quyết định thành công của HFNC. Ngoài ra, chúng tôi đã xác định và xác thực các giá trị tại các thời điểm khác nhau của chỉ số ROX, chỉ số này dự đoán thất bại HFNC. Vì chỉ số ROX dễ dàng được đo và lặp lại ở đầu giường, chúng tôi cho thấy rằng những thay đổi của chỉ số này theo thời gian cũng mang tính dự đoán về kết quả HFNC. Do đó, chỉ số này có thể được đưa vào quá trình ra quyết định lâm sàng hàng ngày của những bệnh nhân bị bệnh nặng được điều trị bằng phương pháp HFNC.
Sự quan tâm ngày càng tăng trong quản lý không xâm lấn của suy hô hấp cấp giảm oxy máu (acute hypoxemic respiratory failure, AHRF) đã được thúc đẩy bởi sự ra đời của liệu pháp oxy ống thông mũi dòng chảy cao (high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC) (1) và bởi dữ liệu gần đây cho thấy việc sử dụng HFNC có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn, hơn thế nữa những ngày không thở máy, và nguy cơ đặt NKQ thấp hơn ở nhóm bệnh nhân có PaO2/FiO2 nhỏ ≤ 200 mm Hg hoặc ở những người bị suy giảm miễn dịch so với thông khí không xâm lấn (NIV) hoặc oxy tiêu chuẩn (2, 3). Những kết quả tích cực này theo sau các nghiên cứu sinh lý học cho thấy sự cải thiện về oxy hóa, cơ học phổi và sự thoải mái liên quan đến HFNC (4–6). Viêm phổi, là nguyên nhân thường gặp của hội chứng suy hô hấp cấp (7), là nguyên nhân thường xuyên nhất của AHRF trong các nghiên cứu này (8). Điều này đã khiến các bác sĩ lâm sàng thử kỹ thuật này ở những bệnh nhân bị suy hô hấp nặng nhất, chính xác là những người bị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (9, 10).
Hệ quả của việc sử dụng HFNC ngày càng tăng là nguy cơ trì hoãn việc đặt NKQ cần thiết. Đây là một mối quan tâm quan trọng vì một lượng lớn bằng chứng đã chỉ ra rằng những bệnh nhân không dùng thông khí không xâm lấn (NIV) của AHRF mới mắc có kết quả tồi tệ hơn. Điều này đã được chứng minh một cách thuyết phục với NIV (11), đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị viêm phổi (12) và cả với HFNC (13). Hướng dẫn mới của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu/Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ về suy hô hấp cấp tính không đưa ra khuyến cáo chính thức cho NIV trong bối cảnh này (14). Ngoài ra, không có tiêu chí đặt ống NKQ được xác nhận và chấp nhận về sau cho AHRF. Điều này có thể dẫn đến sự khác biệt đáng kể giữa các bác sĩ lâm sàng về thời gian đặt NKQ có thể ảnh hưởng đến kết quả (15). Thông số cốt lõi cần phải đặt NKQ nhanh chóng được thống nhất chung, nhưng ngưỡng chính xác có thể khác nhau đáng kể. Do đó, mô tả các biến số lâm sàng có thể dễ dàng sử dụng tại giường bệnh để giúp quyết định đặt NKQ kịp thời là một điểm cần đặc biệt quan tâm để tránh trì hoãn việc đặt NKQ cần thiết. Để giải quyết nhu cầu chưa được đáp ứng này, gần đây chúng tôi đã mô tả chỉ số ROX, được định nghĩa là tỷ lệ độ bão hòa oxy được đo bằng phương pháp độ bão hòa oxy qua mạch đập (SpO2)/FiO2 chia cho tần số hô hấp (RR). Chỉ số này vượt trội hơn độ chính xác chẩn đoán của hai biến riêng biệt (16). Những bệnh nhân có chỉ số ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 sau 12 giờ điều trị bằng HFNC ít có khả năng được đặt NKQ hơn, ngay cả sau khi điều chỉnh các biến số tiềm năng. Giống như bất kỳ hệ thống tính điểm nào khác, cần phải xác nhận độc lập điểm số. Do đó, chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm để xác thực độ chính xác chẩn đoán của chỉ số ROX để xác định bệnh nhân nào sẽ thành công và bệnh nhân nào sẽ thất bại trên HFNC.
Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu thuần tập quan sát tiềm năng đa trung tâm được thực hiện trong khoảng thời gian 2 năm (2016–2017) bao gồm những bệnh nhân bị viêm phổi được điều trị bằng HFNC đã được nhận vào năm ICU khác nhau ở Tây Ban Nha và Pháp (xem phụ lục trực tuyến). Ủy ban đạo đức địa phương đã phê duyệt các nghiên cứu ở Tây Ban Nha và nhận được sự đồng ý bằng văn bản của bệnh nhân trước khi đưa vào. Đối với các trung tâm ở Pháp, Ủy ban Đạo đức của Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu Pháp cũng đã phê duyệt nghiên cứu. Bởi vì thiết kế hoàn toàn quan sát của nó, không cần sự đồng ý bằng văn bản. Bệnh nhân được thông báo về bản chất của nghiên cứu, mục đích và mục tiêu của nó, và quyền từ chối tham gia của họ.
Người bệnh
Tất cả các bệnh nhân liên tiếp được nhận vào ICU bị viêm phổi và được điều trị bằng HFNC đều được đưa vào. Không có bệnh nhân nào từ chối tham gia. Viêm phổi được chẩn đoán theo hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ năm 2007 (17). Bệnh nhân dưới 18 tuổi, bệnh nhân có chỉ định đặt NKQ ngay lập tức (18), và những bệnh nhân chỉ định không đặt NKQ (do-not-intubate) bị loại trừ. Bệnh nhân được đặt NKQ chọn lọc cho các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị (nội soi phế quản, phẫu thuật) cũng không được đưa vào. Bệnh nhân được theo dõi cho đến khi chết hoặc xuất viện.
Mô tả và quản lý thiết bị
Xử trí HFNC và tiêu chí thở máy (MV) không khác nhau giữa các nghiên cứu huấn luyện (16) và xác nhận. HFNC được cung cấp với thiết bị Optiflow (làm ẩm có sưởi ấm MR850 và ống thông mũi RT050/051; của Fisher and Paykel Healthcare) hoặc Airvo 2 (Fisher and Paykel Healthcare). HFNC được bắt đầu với lưu lượng tối thiểu là 30 L/phút với FiO2 là 1 ở những bệnh nhân không thể duy trì SpO2 cao hơn 92% và RR là 25 nhịp thở/phút hoặc cao hơn trong khi nhận được oxy tiêu chuẩn qua mặt nạ ở 10 L/phút hoặc hơn. Sau đó, FiO2 được chuẩn độ nhắm mục tiêu SpO2 trên 92% và tốc độ dòng chảy được điều chỉnh theo mức dung nạp tối đa. Ở tất cả các bệnh nhân, lưu lượng dung nạp tối đa đạt được trong vòng 10 phút đầu điều trị HFNC.
HFNC thất bại được định nghĩa là nhu cầu MV xâm lấn tiếp theo. Các ICU tham gia đã thống nhất về một bộ tiêu chuẩn đặt NKQ chung để giúp các bác sĩ tham dự quyết định thời điểm đặt NKQ. Các tiêu chí này bao gồm giảm mức độ ý thức (điểm hôn mê Glasgow < 12), ngừng tim/rối loạn nhịp tim và huyết động không ổn định nghiêm trọng (norepinephrine > 0,1 μg/kg/ph), hoặc tình trạng suy hô hấp dai dẳng hoặc xấu đi được xác định là ít nhất hai trong số các tiêu chí sau: không đạt được oxygen hóa (PaO2 <60 mm Hg hoặc SpO2 <90% mặc dù lưu lượng HFNC ≥30 L/phút và FiO2 là 1), nhiễm toan hô hấp (PaCO2> 50 mm Hg hoặc PvCO2> 55 mm Hg với pH <7,25), RR> 30 nhịp thở/phút, hoặc không có khả năng thanh thải đàm.
Mô tả ROX index
Trong nghiên cứu thăm dò tiền cứu trước đó, chỉ số ROX được tính toán từ các biến hô hấp có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm (16), nhằm mục đích thu được hiệu ứng cộng thêm về độ chính xác để phân biệt giữa những bệnh nhân thành công và những người thất bại với HFNC. Chỉ số ROX được định nghĩa là tỷ lệ SpO2/FiO2 (%) trên RR (nhịp thở/phút). Trong tử số được đặt các biến có mối liên hệ thuận với thành công HFNC, trong khi ở mẫu số được đặt những biến có quan hệ nghịch đảo với thành công HFNC. Trong nghiên cứu này, chỉ số ROX không được sử dụng để quyết định đặt NKQ, chỉ số này được hướng dẫn bởi các tiêu chí đã được thống nhất và xác định trước đó.
Phân tích thống kê
Các biến định lượng được biểu thị dưới dạng trung vị (phạm vi liên phần tư), các biến phân loại được biểu thị dưới dạng tần số (phần trăm). Các biến liên tục được so sánh bằng phép thử Student’s t hoặc phép thử Mann-Whitney U, nếu thích hợp. Sự khác biệt trong các biến phân loại được đánh giá bằng kiểm định chi bình phương hoặc kiểm định chính xác Fisher, nếu thích hợp. Để đánh giá độ chính xác của các biến khác nhau nhằm phân loại chính xác những bệnh nhân sẽ thành công hay thất bại trên HFNC, các đường cong đặc tính hoạt động (ROC) đã được thực hiện và diện tích dưới đường cong (AUROC) được tính toán. Sự khác biệt giữa các đường cong ROC được ước tính bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận không tham số để phân tích các khu vực dưới đường cong ROC tương quan, bằng cách sử dụng lý thuyết về thống kê U tổng quát để tạo ra một ma trận hiệp phương sai ước tính (19). Bởi vì ảnh hưởng của RR và FiO2 và chỉ số ROX trong việc dự đoán thành công HFNC là ngược lại, chúng tôi đã sử dụng AUROC nghịch đảo của RR và FiO2 để so sánh với chỉ số ROX AUROC. Vì tỷ lệ đặt NKQ được báo cáo ở AHRF được điều trị bằng HFNC dao động từ 28% đến 48% (3, 9, 10, 16), kích thước mẫu được ước tính giả định tỷ lệ đặt NKQ là 35%. Theo giá trị được báo cáo trước đó của chỉ số ROX sau 12 giờ, chúng tôi dự đoán giá trị AUROC là 0,8 trong nhóm xác thực với biên độ không thấp hơn là 0,08. Thiết kế không cao cấp bao gồm công suất 0,8 và sai số loại I là 0,05. Những điều kiện này yêu cầu 189 bệnh nhân.
Chúng tôi đã sử dụng điểm giới hạn được xác định trước đó được mô tả cho chỉ số ROX là 4,88 (16). Theo giá trị này, đường cong Kaplan- Meier được sử dụng để xác định xác suất MV cho những bệnh nhân có chỉ số ROX cao hơn và thấp hơn tại các thời điểm khác nhau. Những đường cong này được so sánh bằng cách sử dụng bài kiểm tra thứ hạng (log-rank test). Để xác định xem chỉ số ROX có liên quan đến nhu cầu MV hay không, mô hình nguy cơ theo tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards modeling) đã được chọn, đồng thời điều chỉnh cho các biến khác. Các biến có giá trị P nhỏ hơn 0,1 trong phân tích đơn biến và các biến khác có thể ảnh hưởng đến giá trị của chỉ số ROX được coi là đồng biến tiềm năng. Chúng tôi cũng đã điều chỉnh theo điểm số mức độ nghiêm trọng (APACHE II và SOFA). Để ngăn chặn việc trang bị quá mức mô hình, chúng tôi đã giới thiệu tất cả các khả năng gây nhiễu tại một thời điểm. Hơn nữa, một mô hình chung để dự đoán nhu cầu MV trong nhóm thuần tập tổng thể (xác thực và huấn luyện cùng nhau) đã được xây dựng bằng cách sử dụng các biến có giá trị P nhỏ hơn 0,1 trong phân tích đơn biến và chỉ số ROX biến lớn hơn hoặc bằng 4,88 ở các thời điểm. Việc xác nhận thêm cũng được thực hiện trong nhóm FLORALI (3).
Cuối cùng, chúng tôi đã nghiên cứu điểm cắt của chỉ số ROX với độ đặc hiệu cao hơn để dự đoán nguy cơ thất bại HFNC. Sự khác biệt về giá trị của chỉ số ROX tại các thời điểm khác nhau giữa những bệnh nhân thành công và những bệnh nhân thất bại khi điều trị HFNC cũng được đánh giá và vai trò của họ được xác nhận bằng cách sử dụng mô hình mối nguy tỷ lệ Cox và điều chỉnh cho giá trị trước đó của chỉ số ROX. Giá trị P hai mặt từ 0,05 trở xuống được coi là có ý nghĩa thống kê. Các phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm STATA 14 (Stata Corp. Stata Statistical Software: Release 14. Statistical software; StataCorp LP).
Các kết quả
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Tổng số 191 và 157 bệnh nhân đã được điều trị bằng HFNC trong quá trình xác nhận và trong nhóm huấn luyện, tương ứng. Các đặc điểm cơ bản của chúng được báo cáo trong Bảng E1 trong phần bổ sung trực tuyến. Các kết quả liên quan đến nhóm huấn luyện đã được báo cáo ở những nơi khác (16). Các bệnh nhân được đưa vào trong nhóm xác nhận lớn tuổi hơn và có tỷ lệ suy tim mãn tính cao hơn so với những bệnh nhân được đưa vào trong nhóm huấn luyện. Hơn nữa, trong nhóm thuần tập xác nhận, loại viêm phổi thường xuyên là viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân cũng có tỷ lệ bị sốc cao hơn (39 [20,4%] bệnh nhân so với 13 [8,4%] bệnh nhân; P = 0,002) và có xu hướng đạt điểm APACHE II cao. Giá trị SpO2/FiO2 cao hơn đã được quan sát và tốc độ lưu lượng cao hơn được sử dụng trong nhóm xác nhận trong suốt thời gian nghiên cứu (xem Bảng E2). Cuối cùng, trong khi không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc thời gian lưu trú tại ICU giữa hai nhóm thuần tập, các bệnh nhân được đưa vào nhóm xác nhận có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn (50 [27,3%] bệnh nhân so với 22 [14,2%] bệnh nhân; P = 0,003) .
Các biến liên quan đến thành công HFNC và xác thực chỉ số ROX
Trong nhóm thuần tập xác nhận, 68 (35,6%) bệnh nhân yêu cầu đặt NKQ và MV sau đó. Thời gian trung bình của liệu pháp HFNC ở các nhóm thành công và thất bại lần lượt là 96 (48–144) giờ và 24 (12–60) giờ (P <0,001). Sau 2, 6 và 12 giờ, lần lượt 190 (99,5%), 182 (95,2%) và 169 (88,4%) bệnh nhân vẫn đang điều trị HFNC. Trong vòng 2 giờ đầu tiên của liệu pháp HFNC, chỉ một (0,5%) bệnh nhân cần được đặt NKQ. Từ 2 đến 6 giờ, sáu (3,1%) bệnh nhân được đặt NKQ và từ 6 đến 12 giờ, 11 (5,7%) cần được đặt NKQ. Rủi ro tích lũy của việc không có MV trong thất bại HFNC được thể hiện trong Hình E1. HFNC thất bại có liên quan đến tỷ lệ tử vong ICU và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và thời gian nằm viện cao hơn (xem Bảng E3). Bệnh nhân thất bại HFNC có tỷ lệ ức chế miễn dịch cao hơn (Bảng 1). Những bệnh nhân thành công HFNC có SpO2/FiO2 cao hơn và RR thấp hơn sau HFNC và trong suốt thời gian nghiên cứu (Bảng 2). Tương tự, giá trị chỉ số ROX cao hơn đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân thành công với HFNC. Giá trị AUROC của các biến khác nhau được báo cáo trong Bảng 3. Không có sự khác biệt về độ chính xác chẩn đoán của chỉ số ROX giữa nhóm xác nhận và huấn luyện bất kể thời điểm nào (xem Bảng E4).
Trong nhóm thuần tập xác nhận, giá trị AUROC của chỉ số ROX để phân biệt những bệnh nhân sẽ thành công với HFNC cao hơn so với những bệnh nhân được tìm thấy với SpO2/FiO2 ở 18 giờ, RR ở 6, 12 và 24 giờ và FiO2 ở 12 và 18 giờ (xem Bảng E5). Chúng tôi đã xem xét cùng một điểm giới hạn cho chỉ số ROX so với báo cáo trước đây (16).
Các giá trị của độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương và âm, và tỷ lệ khả năng dương và âm đối với chỉ số ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 được trình bày trong Bảng 4. Biểu đồ Kaplan- Meier cho thấy xác suất MV theo giá trị ROX tại các thời điểm khác nhau được thể hiện trong Hình 1. Bệnh nhân có chỉ số ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 sau 2 giờ HFNC ít có nhu cầu MV hơn. Những khác biệt này tăng lên trong suốt thời gian nghiên cứu. Để xác thực mối liên hệ giữa chỉ số ROX trong quá trình HFNC và nguy cơ MV, một mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox đã được thực hiện. Chỉ số ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 luôn có liên quan đến nguy cơ MV thấp hơn, ngay cả sau khi đã điều chỉnh các biến gây nhiễu tiềm ẩn (Bảng 5). Cuối cùng, Bảng E6 cho thấy các giá trị ngưỡng của chỉ số ROX có độ nhạy hoặc độ đặc hiệu lớn hơn hoặc bằng 90% và các giá trị có giá trị lớn nhất của tỷ lệ khả năng dương tính và âm tính đối với thành công HFNC.
Đầu tiên, để đưa ra tuyên bố rõ ràng hơn về thời điểm chỉ số ROX nên được tính toán để quyết định đặt NKQ, chúng tôi đã xác định trong toàn bộ mẫu (nhóm huấn luyện và xác nhận cùng nhau) tỷ lệ tử vong vượt quá trong các khung thời gian khác nhau, lấy tham chiếu trong 6 giờ đầu tiên của HFNC liệu pháp. Những bệnh nhân được đặt NKQ sau 12 giờ hoặc hơn HFNC có nguy cơ tử vong tại bệnh viện cao hơn (Hình 2). Thứ hai, các biến liên quan đến nguy cơ đặt NKQ và MV cũng được phân tích trong toàn bộ mẫu. Thành công của HFNC có liên quan đến chỉ số ROX cao hơn, bất kể thời điểm được xem xét. Ngược lại, thất bại HFNC có liên quan đến số lượng lớn hơn các góc phần tư bị ảnh hưởng khi chụp X-quang ngực (3 [2–4] so với 2 [2–4]; P <0,001) và tỷ lệ bệnh nhân bị ức chế miễn dịch cao hơn (39,3% so với 29,7%; P = 0,049).
Phân tích hai nhóm
Tất cả các biến có P nhỏ hơn 0,1 đều được đưa vào mô hình đa biến sử dụng mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox (số góc phần tư liên quan đến chụp X-quang phổi, ức chế miễn dịch, viêm phổi do virus và chỉ số ROX). Một mô hình khác được xây dựng bằng cách sử dụng chỉ số ROX được đo ở thời điểm 2, 6 và 12 giờ sau khi bắt đầu HFNC. Chỉ số ROX là biến số duy nhất liên tục có liên quan đến nguy cơ đặt ống NKQ, bất kể thời điểm được sử dụng (xem Bảng E7).
Dự đoán HFNC thất bại
Bảng E8 cho thấy giá trị ngưỡng của chỉ số ROX với độ đặc hiệu cao hơn và tỷ lệ khả năng dương tính tối đa để dự đoán thất bại HFNC tại 2, 6 và 12 giờ. ROX nhỏ hơn 2,85, 3,47 và 3,85 tại 2, 6 và 12 giờ bắt đầu HFNC có các đặc điểm tương ứng là 99,2%, 99,2% và 98,4%. Biểu đồ Kaplan- Meier cho thấy sự khác biệt về xác suất MV giữa những bệnh nhân có chỉ số ROX nhỏ hơn 3,85 và lớn hơn hoặc bằng 4,88 được thể hiện trong Hình E2. Những bệnh nhân thất bại có sự gia tăng ít hơn về giá trị chỉ số ROX từ 2 đến 12 và 6 đến 12 giờ so với những bệnh nhân thành công (xem Bảng E9). Sự khác biệt trong chỉ số ROX có liên quan đến nguy cơ thất bại HFNC sau khi điều chỉnh giá trị của chỉ số ROX vào đầu kỳ phân tích (xem Bảng E10). Kết quả tương tự và nhất quán đã được quan sát trong nhóm huấn luyện (xem Bảng E8 – E10).
Xác thực trong Nhóm thuần tập FLORALI
Xác thực bên ngoài thứ hai được thực hiện bằng cách sử dụng nhóm FLORALI. Không có sự khác biệt nào được quan sát thấy về độ chính xác chẩn đoán của chỉ số ROX trong nhóm FLORALI so với cả nhóm xác nhận và huấn luyện tại 2, 6 và 12 giờ (xem Bảng E11). Các giá trị về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương và âm, tỷ lệ khả năng dương và âm của chỉ số ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 để dự đoán HFNC thành công và các giá trị ngưỡng khác nhau để dự đoán HFNC thất bại được trình bày trong Bảng E12 và E13. Những bệnh nhân không thành công cho thấy sự gia tăng giá trị của chỉ số ROX thấp hơn từ 1 đến 12 giờ (xem Bảng E14 và E15).
Thảo luận
Dự đoán kết quả của việc xử trí không xâm lấn bệnh nhân AHRF để tránh trì hoãn đặt NKQ cần thiết là một thách thức lớn và hàng ngày đối với các bác sĩ lâm sàng trong ICU. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác nhận rằng chỉ số ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 được đo ở 2, 6 hoặc 12 giờ là yếu tố quyết định thành công của HFNC, ngay cả sau khi điều chỉnh các biến gây nhiễu tiềm ẩn. Kết quả tương tự cũng được tìm thấy khi áp dụng chỉ số ROX vào cơ sở dữ liệu FLORALI. Ngoài ra, chúng tôi cung cấp các điểm giới hạn cụ thể của chỉ số ROX với độ đặc hiệu rất cao cho phép xác định những bệnh nhân cần đặt NKQ trong vòng 12 giờ đầu tiên điều trị bằng HFNC. Những kết quả này có khả năng thay đổi và cải thiện thực hành trong việc theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng HFNC.
Dữ liệu nhất quán chỉ ra rằng đặt NKQ “muộn” có liên quan đến kết cục xấu hơn ở bệnh nhân suy hô hấp cấp (20, 21). Điều này cũng đúng ở những bệnh nhân được điều trị bằng HFNC (13). Tuy nhiên, dự đoán về kết quả của HFNC vẫn còn nhiều thách thức. Mặc dù nhiều tiêu chí về hô hấp (như oxygen hóa [5, 22, 23], RR, không đồng bộ ngực – bụng [5]) và tiêu chí không phải hô hấp (cần dùng thuốc vận mạch [22–24], điểm SOFA ban đầu [25, 26], mức độ nghiêm trọng của bệnh [9]) tiêu chí được phát hiện có liên quan đến thất bại HFNC, không tiêu chí nào trong số đó đã được thử nghiệm tiền cứu để dự đoán kết quả HFNC. Ngày càng có nhiều bệnh nhân được điều trị bằng HFNC bao gồm cả những bệnh nhân có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (9, 10) và một tỷ lệ đáng chú ý (30–40%) trong số họ sẽ phải đặt NKQ sau đó. Do đó, điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng có thể nhận biết chúng càng sớm càng tốt để dự đoán việc đặt NKQ. Trước đây, chúng tôi đã chỉ ra rằng chỉ số ROX đo được 12 giờ sau khi bắt đầu HFNC là một yếu tố dự báo thành công điều trị tốt hơn SpO2/FiO2 hoặc RR đơn thuần (16). Hơn nữa, những bệnh nhân có chỉ số ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 sau 12 giờ điều trị bằng HFNC ít có khả năng được đặt NKQ hơn, ngay cả sau khi đã điều chỉnh các biến số tiềm năng.
Để đảm bảo tính chắc chắn của chỉ số ROX, ba phân tích khác nhau đã được thực hiện. Đầu tiên, bằng cách kiểm tra AUROC của các biến khác nhau, chúng tôi nhận thấy rằng AUROC của chỉ số ROX được đo trong nhóm xác thực có thể so sánh với chỉ số được báo cáo trong nhóm huấn luyện (16) và cả trong nhóm FLORALI (3). Ngoài ra, AUROC của chỉ số ROX cao hơn chỉ số của các biến hô hấp khác. Thứ hai, sử dụng mô hình nguy cơ theo tỷ lệ Cox, chúng tôi nhận thấy rằng chỉ số ROX nhỏ hơn 4,88 có liên quan độc lập với nguy cơ đặt NKQ cao hơn, ngay cả sau khi đã điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn. Vì dự đoán thành công không giống như dự đoán thất bại, chúng tôi có thể xác định điểm giới hạn của chỉ số ROX với độ đặc hiệu cao hơn và tỷ lệ khả năng dương để dự đoán thất bại HFNC. Cuối cùng, để tính đến khía cạnh động của việc ra quyết định, chúng tôi đã phân tích các biến thể trong chỉ số ROX theo thời gian và quan sát thấy sự gia tăng ít hơn (và trong một số trường hợp là giảm) giá trị chỉ số ROX giữa các thời điểm khác nhau ở những bệnh nhân đó những người thất bại so với những người đã thành công với HFNC. Điều thú vị là, tương tự như những gì được quan sát với NIV (27), những bệnh nhân thất bại với HFNC và được đặt NKQ sau hơn 12 giờ HFNC có nguy cơ tử vong cao hơn.
Bác sĩ có thể áp dụng những kết quả này như thế nào? Dữ liệu từ các nghiên cứu về HFNC báo cáo thời gian đặt NKQ cho thấy rằng hầu hết các lần đặt NKQ xảy ra từ giờ thứ 12 đến giờ thứ 24. Do đó, chúng tôi đề nghị theo dõi chỉ số ROX theo thời gian với trọng tâm đặc biệt từ giờ thứ 12 trở đi: nếu ROX lớn hơn hoặc bằng 4,88 thì bệnh nhân có cơ hội thành công cao, nếu nhỏ hơn 3,85 thì nguy cơ tỷ lệ thất bại cao, và cần thảo luận việc đặt NKQ cho bệnh nhân. Không có chỉ số dự đoán nào là hoàn hảo và vùng xám rõ ràng tồn tại từ 3,85 đến 4,88 trong đó rất khó để kết luận. Vào lúc 12 giờ, chỉ có 21 bệnh nhân (11% [21/191] toàn dân số) ở trong khu vực này. Trong số đó, bảy người cuối cùng đã được đặt NKQ. Người ta có thể tưởng tượng rằng nếu một bệnh nhân ở trong vùng xám lúc 12 giờ, ROX có thể được lặp lại 1 hoặc 2 giờ sau đó: 1) nếu điểm số đã tăng lên, bệnh nhân nên được xem xét với khả năng thành công cao hơn; 2) nếu nó đã giảm, thì việc đặt NKQ có nhiều khả năng xảy ra hơn; và 3) nếu điểm không thay đổi, thì việc đánh giá lại nên được thực hiện sau 1 hoặc 2 giờ nữa. Một chiến lược như vậy rõ ràng đòi hỏi một đánh giá tương lai.
Những hạn chế của nghiên cứu được liệt kê dưới đây đáng được xem xét. Chúng tôi cố ý chỉ đưa vào những bệnh nhân có AHRF liên quan đến viêm phổi vì cho đến nay viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu của AHRF và là dấu hiệu chính cho HFNC (3) (82% bệnh nhân FLORALI bị viêm phổi). Do đó, kết quả của chúng tôi có thể không được khái quát hóa cho các nguyên nhân ít thường xuyên khác của AHRF. Trong một số trường hợp, SpO2/FiO2 gần như tốt như ROX. Tuy nhiên, việc thêm RR thường cải thiện độ chính xác chẩn đoán. Nó được chấp nhận rộng rãi như một dấu hiệu quan trọng có tính quyết định cao và có thể dễ dàng đo ở đầu giường. Khó thở và khó chịu của bệnh nhân trong điều trị HFNC không được đánh giá, mặc dù chúng có thể là một dấu hiệu tiềm ẩn của thất bại HFNC. Chúng có vượt trội hay không so với chỉ số ROX thì cần phải đánh giá thêm. Do việc thiết kế nghiên cứu và xây dựng các mô hình, một số phân tích đã được hồi cứu. Việc áp dụng chỉ số ROX vào nhóm FLORALI đã mang lại kết quả phù hợp với những kết quả thu được với nhóm huấn luyện và xác thực, mặc dù trong một số trường hợp yếu hơn dự kiến. Một lời giải thích tiềm năng là tiêu chí FLORALI cho đặt NKQ yêu cầu RR cao hơn 10 điểm so với nghiên cứu hiện tại, lưu ý rằng RR có tác động mạnh đến chỉ số ROX. Cuối cùng, chúng tôi không thể chắc chắn rằng chỉ số ROX không được sử dụng để đưa ra bất kỳ quyết định đặt NKQ nào. Tuy nhiên, ngay cả khi tất cả các biến đều được thu thập theo phương pháp tiềm năng, việc tính toán chỉ số ROX vẫn được thực hiện trong quá trình phân tích thống kê.
Kết luận, kết quả của chúng tôi chỉ ra rằng chỉ số ROX giúp dự đoán kết quả của liệu pháp HFNC của bệnh nhân AHRF do viêm phổi. Họ cũng gợi ý rằng động lực thay đổi giá trị của nó có thể giúp phân biệt những bệnh nhân sẽ thành công với HFNC với những bệnh nhân sẽ thất bại. Trong số các thành phần của chỉ số, SpO2/FiO2 có trọng số lớn hơn RR. Chỉ số này có thể được đo nhiều lần và dễ dàng tại giường bệnh, do đó góp phần vào quá trình ra quyết định lâm sàng hàng ngày của những bệnh nhân nặng được điều trị bằng HFNC. Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để xác định xem liệu việc sử dụng chỉ số ROX có thể tránh việc trì hoãn việc đặt NKQ cần thiết hay không và cải thiện kết quả.
 sử dụng HFNC, thì chỉ số ROX (ROX index) dùng để tiên đoán thành công hay thất bại (đặt NKQ)){kind=link}