Tiếp Cận Đánh Giá Về Rối Loạn Kiềm- Toan Theo Sinh Lý

Bài viết Tiếp Cận Đánh Giá Về Rối Loạn Kiềm- Toan Theo Sinh Lý được Triệu Ngân dịch từ bài viết gốc: Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances

Cân bằng acid – base nội mô là cơ sỏ của duy trí sự sống. Giải thích chính xác và kịp thời rối loạn axit-base có thể cứu sống bệnh nhân, nhưng việc xác định một chẩn đoán chính xác có thể là thách thức1 .

Có ba phương pháp chính để xác định các rối loạn cơ bản của axit –base là phương pháp tiếp cận sinh lý học, phương pháp tiếp cận căn bản và phương pháp tiếp cận hóa-lý (còn được gọi là phương pháp Stewart). 2 Bài viết này mở rộng các bước theo tiếp cận theo hướng sinh lý học

Tiếp cận sinh lý học sử dụng hệ thống đệm acid cacbonic- bicarbonat. Dựa trên nguyên lý cân bằng hydro, hệ thống này đặc trưng là acide là phân tử cho hydro và base là phân tử nhận hydro. Hệ thống đệm bicarbonat rất quan trọng trong kiểm soát hằng định nội mô.

Trong tiếp cận sinh lý học, thay đổi đầu tiên trong áp suất riêng phần của carbon dioxit (Pco2) gây ra đáp ứng “thích ứng” thứ cấp ở nồng độ bicarbonate và ngược lại;những thay đổi thêm về carbon dioxide hoặc bicarbonate phản ánh những thay đổi thêm trong trạng thái acid- base. Bốn rối loạn cơ bản của acid-base được xác nhận bao gồm hai rối loạn chuyển hóa (toan và kiềm) và hai rối loạn hô hấp (toan và kiềm).

Nồng độ ion hydro được điều chỉnh chặt chẽ bởi vì những thay đổi trong ion hydro làm thay đổi hầu như tất cả các chức năng của protein và màng tế bào . Vì nồng độ ion hydro trong huyết tương thường rất thấp (khoảng 40 nmol / lít), độ pH , là logarit âm của nồng độ ion hydro, thường được sử dụng trong y học lâm sàng để chỉ tình trạng acid-base. Các thuật ngữ “toan máu” và “kiềm máu” chỉ các trạng thái trong đó pH máu thấp bất thường (có tính toan) hoặc cao bất thường (kiềm).

Trong đó quá trình nồng độ ion hydro tăng lên được gọi là nhiễm toan, và quá trình trong đó nồng độ ion-hydro bị giảm được gọi là nhiễm kiềm. Việc xác định các giá trị axit-base truyền thống dựa trên Phương trình Henderson – Hasselbalch (trong đó pK biểu thị hằng số phân ly axid):

pH = pK + log10 (bicarbonate [HCO3−] ÷ [0.03 × áp suất riêng phần CO2 máu động mạch (Paco2)]),

trong đó bicarbonate được tính bằng milimol / lít và PaCO2 tính bằng mmHg . Rối loạn axit-base được gọi là “hô hấp” khi nó gây ra bởi một bất thường chính trong chức năng hô hấp (ví dụ, sự thay đổi trong PaCO2) và “chuyển hóa” khi thay đổi chính là do sự thay đổi nồng độ bicarbonate.

1.Bệnh sử và thăm khám lâm sàng

Bước đầu tiên để đánh giá rối loạn toan- kiềm là đánh giá lâm sàng cẩn thận. Thay đổi dấu hiệu và triệu chứng thường cung cấp giá trị liên quan đến rối loạn cơ bản. Bao gồm dấu hiệu sinh tồn ( có thể gặp shock hoặc nhiểm trùng huyết), tình trạng thần kinh (còn hay rối loạn ý thức ), dấu hiệu nhiễm trùng ( sốt ), tình trạng hô hấp ( tần số thở hay có hay không có nhịp thở Kusssmaul, tím, và ngón tay dùi trống ) và triệu chứng tiêu hóa ( nôn ói hay tiêu chảy). Xác định chính xác tình trạng lâm sàng như có thai, đái tháo đường và bệnh tim, gan, phổi, thận có thể là nguyên nhân .Lâm sàng nên xác định bệnh nhân đã dùng thuốc nào trước đó có thể gây tình trạng rối loạn cận bằng acid- base (ví dụ: an thần, lợi tiểu, topiramate hay metformin ) và nên xem xét dấu hiệu nhiễm độc có thể liên quan ( như: hơi thở ceton do nhiễm toan cetone trong đái tháo đường hay nhiểm độc rượu và rối loạn thị giác là triệu chứng của nhiễm độc methanol)

2. Xác định rối loạn Acid-base nguyên phát và đáp ứng thứ pháp

Bước thứ hai là xác định rối loạn acid-base nguyên phát và đáp ứng thứ phát. Phạm vi pH tương thích với sự sống là 7.80 đến 6.80 (nồng độ ion hydro [H +] 16 đến 160 nmol/lít) .Với mục tiêu của bài này, giá trị tham chiếu cho pH là 7,40 ± 0,02, đối với PaCO2, 38 ± 2 mm Hg, và đối với [HCO3−], 24 ± 2 mmol/lít. Bốn rối loạn cơ bản của acid- base được xác định là rối loạn nguyên phát của acid-base trong (Bảng 1 và Hình 1). Các quan sát thực nghiệm cho thấy sự đáp ứng của hằng định nội mô đối với các rối loạn acid-base có thể dự đoán và tính toán được .Để đáp ứng với các rối loạn về chuyển hóa những thay đổi về tốc độ hô hấp tăng nhanh và trạng thái ổn định mới của PaCO2 đạt được trong vòng vài giờ. Trong khi đó, các trường hợp bất thường về hô hấp kéo dài, thì đáp ứng chuyển hóa xảy ra chậm và cần từ 2 đến 5 ngày để nồng độ bicarbonat trong huyết tương đạt đến trạng thái ổn định mới .Thay đổi hô hấp được gọi là “cấp”hoặc “mạn” phụ thuộc vào đáp ứng thứ phá của nồng độ bicarbonate trong tiêu chuẩ ( bảng 1). Rối loạn acid-base hỗn hợp được chẩn đoán khi đáp ứng thứ phát khác với mong đợi.

Có những dấu hiệu liên quan đến những thay đổi bù trừ. Giá trị khí máu luôn luôn có thể được giải thích bởi hai hoặc nhiều rối loạn cùng tồn tại.

Bảng 1. Rối loạn acid-base nguyên phát và đáp ứng ( “sự bù trừ” ) thứ phát.*
Toan chuyển hóa

pH <7.38 and bicarbonate [HCO −] <22 mmol per liter 3

Đáp ứng thứ phát (hô hấp) : Paco2 = 1.5 × [HCO3−] + 8±2 mm Hg† or

[HCO3−] + 15 mm Hg‡
Đáp ứng thứ phát bù trừ đủ và hoản toàn trong 12–24 hr
Kèm theo toan hay kiềm hô hấp có thể được chẩn đoán nếu tính toán PaCO2 lớn hơn hoặc thấp hơn giá trị tính toán

Kiềm chuyển hóa

pH >7.42 and [HCO −] >26 mmol per liter 3

Đáp ứng thứ phát(hô hấp ): Paco2 = 0.7 × ([HCO 3−] − 24) + 40±2 mm Hg

or [HCO3−] + 15 mm Hg‡ or 0.7 × [HCO3−] + 20 mm Hg§

Đáp ứng thứ phát bù trừ đủ và hoản toàn trong 24–36 hr

Kèm theo toan hay kiềm hô hấp có thể được chẩn đoán nếu tính toán PaCO2 lớn hơn hoặc thấp hơn giá trị tính toán

Toan hô hấp

pH <7.38 and Paco2 >42 mm Hg

Đáp ứng thứ phát (chuyển hóa )

Cấp: [HCO3−] tăng bằng 1 mmol/liter cho mỗi Paco2 tăng 10 mm Hg trên 40 mm Hg
Mạn: [HCO3−] tăng bằng 4–5 mmol/liter cho mỗi Paco2 tăng10 mm Hg trên 40 mm Hg

Đáp ứng thứ phát bù trừ đủ và hoản toàn trong 2–5 days

Kèm theo toan hay kiềm chuyển hóa có thể được chẩn đoán nếu tính toán [HCO3−] lớn hơn hoặc thấp hơn giá trị tính toán

Kiềm hô hấp
pH >7.42 and Paco2 <38 mm Hg

Đáp ứng thứ phát (chuyển hóa )

Cấp : [HCO3−] giảm 2 mmol/liter cho mỗi Paco2 giảm 10 mm Hg dưới 40 mm Hg

Mạn: [HCO3−] giảm bằng 4–5 mmol/liter cho mỗi Paco2 giảm 10 mm Hg dưới 40 mm Hg

Đáp ứng thứ phát bù trừ đủ và hoản toàn trong 2–5 days

Kèm theo toan hay kiềm chuyển hóa có thể được chẩn đoán nếu tính toán [HCO3−] lớn hơn hoặc thấp hơn giá trị tính toán

 

Reference values for arterial blood gases are the following: pH, 7.4±0.02, par­ tial pressure of arterial carbon dioxide (Paco2), 40±2 mm Hg, and bicarbonate, 24±2 mmol per liter. Reference values for venous blood gases are the following: pH, 7.36 to 7.38, Pvco2, 43 to 48 mm Hg, and bicarbonate, 25 to 26 mmol per liter. To convert the values for PCO2 to kilopascals, divide by 7.5006.
† This formula is also known as the Winters formula.
‡ These calculations are easy to make at the bedside but are not reliable at all bicarbonate concentrations. Data are from Berend.8
§ The secondary respiratory response is difficult to predict in metabolic alkalosis.

Các phương trình dự đoán hiện tại được sử dụng để đánh giá tình trạng acid-base là xấp xỉ dựa trên gần 40 năm nghiên cứu ở người và chó. Các nghiên cứu thực nghiệm về hạ CO2 máu mạn mức độ nặng và tăng CO2 máu ở người không khả thi về mặt đạo đức; do đó, dữ liệu không đủ để xây dựng giới hạn tin cậy cho toan hay kiềm hô hấp mạn tính nặng

The new engl and journal of medicine
The new engl and journal of medicine
Hình 1. Đạnh giá toan máu

Giá trị khuyến cáo cho chênh áp oxy phế nang- động mạch (A-a) ít hơn 10mmHg ỏ người trẻ và ít hơn 20 mmHg ở người già . ΔAG :delta anion gap, Paco2 áp suất riêng phần CO2 (mm Hg), PaO2 áp suất riêng phần oxy máu động mạch (mm Hg), and RTA toan hóa ống thận. To con-vert the values for PaCO2, PaO2, and the alveolar– arterial difference to kilopascals, multiply by 0.1333.

 

Người ta thường chấp nhận rằng quá trình bù trừ có thể bình thường hóa độ pH chỉ trong kiềm hô hấp mạn tính. Ngược lại với dữ liệu cũ hơn, dữ liệu từ một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng độ pH trong nhiễm toan hô hấp mạn tính có thể là bình thường và trong từng trường hợp, cao hơn so với xác nhận chung (pH> 7,40) .Hơn nữa, thường những thay đổi bù trừ của PaCO2 có thể bị hạn chế trong trường hợp thiếu oxy máu nặng. Các dụng cụ đo được sử dụng để đo khí máu và điện giải có thể khác nhau, ảnh hưởng đến kết quả. Thực tế, các nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng phân tích hiện đại cho thấy các giá trị tham chiếu pH (7,40 đến 7,44) và các đáp ứng thứ phát khác tài liệu này được xuất bản trong textbook. Mặc dù những khác biệt này nhỏ nhưng có thể cần phải thẩm định lại phương trình tính toán.

3. Đánh giá thành phần chuyển hóa trong rối loan Acid-Base

Bước ba là đánh giá cân nhắc thánh phần chuyển hóa của rối loạn

3.1 Toan chuyển hóa

Tính toán anion gap rất hữu ích trong đánh giá ban đầu của toan chuyển hóa. Tổng của các ion dương và âm trong huyết tương là bằng nhau trong cơ thể: [Na +] + [K +] + [Ca2 +] + [Mg2 +] + [H +] + cation không đo được = [Cl−] + [HCO3−] + [CO32−] + [OH−] + albumin + phosphat + sunfat + lactat + anion không đo được (ví dụ: anion hữu cơ) .Đo thường quy tất cả các ion trong huyết tương nói chung là không cần thiết. Một cách tiếp cận thực tế hơn tận dụng lợi thế của thực tế là hầu hết các ion huyết tương thường có ở nồng độ tương đối thấp và thay đổi trong giới hạn bệnh lý lượng rất nhỏ. Có 3 ion nồng độ nhiều nhất trong huyết tương và sự thay đổi lớn nhất về nồng độ được sử dụng để tính toán “các anion không đo được” trong nhiễm toan chuyển hóa, “anion-gap” được tính là [Na +] – [Cl−] – [HCO3−].

Tuy nhiên, khoảng cách ion thực sự không tồn tại trong in vivo, bởi vì tổng các điện tích ion dương và âm tính trong plasma phải bằng nhau. Phạm vi tham chiếu rộng từ 3,0 đến 12,0 mmol/lít lên đến 8,5 đến 15,0 mmol/lít của anion gap đã được báo cáo, do sự khác biệt trong các phương pháp phòng thí nghiệm. Do đó, trên lâm sàng nên biết tham chiếu phạm vi cho phòng thí nghiệm riêng.

3.2 Toan chuyển hóa tăng anion gap

Có nhiều nguyên nhân gây nhiễm toan chuyển hóa có tăng anion gap (Bảng 2). Một cách ghi nhớ cho các nguyên nhân phổ biến nhất là GOLD MARRK (glycols [ethylene và propylene], 5- oxoproline [axit pyroglutamic], L-lactate, D- lactate, methanol, aspirin, suy thận, tiêu cơ vân, và toan keto. Anion gap tăng lên khi nồng độ bicarbonate giảm tương ứng với nồng độ natri và clorua do sản xuất quá nhiều axit (trong nhiễm keto acid,toan acid lactic ,và ngộ độc rượu và nhiễm độc rượu), ít tiết acid (trong suy thận cấp tiến triển), tiêu tế bào (trong tiêu cơ vân lớn), hoặc các trường hợp khác (ví dụ, sử dụng thuốc kháng sinh có nguồn gốc từ penicillin).

3.3 Sử dụng và giới hạn của anion gap

Nhiễm toan acid lactic chiếm khoảng một nửa số trường hợp tăng anion gap và thường do sốc hoặc thiếu oxy mô. Tuy nhiên, anion gap là một phản ứng tương đối không nhạy của nhiễm toan lactic – gần một nửa số bệnh nhân có mức lactate huyết thanh giữa 3,0 và 5,0 mmol /lít có anion gap trong khoảng bình thường. Anion gap, có độ nhạy và độ đặc hiệu dưới 80% trong việc xác định nồng độ lactate tăng cao, không thể thay thế phép đo mức lactate huyết thanh. Tuy nhiên, mức lactate không được đo thường xuyên hoặc không luôn có thể có được, và anion gap tăng có thể chú ý cho bác sĩ rằng cần phải đánh giá thêm. Không may , giá trị cơ bản của anion gap nói chung là không có sẵn cho một bệnh nhân cụ thể. Ngoài ra, anion gap phải luôn bị ảnh hưởng nồng độ albumin, bởi vì

Table 2. The Anion Gap in Relation to Common Medical Conditions with Metabolic Acidosis.*
Tăng anion gap

Sản xuất quá nhiều acid
Toan ceton (do đái tháo đường, do rượu, nhịn đói lâu ngày) Toan acid lactic
L­Lactic acidosis
Type A — Giảm oxy mô (sốc nhiễm trùng, thiếu máu mạc treo, thiếu oxy máu, sốc giảm thể tích , ngộ độc khí CO, cianua)
Type B — Không giảm oxy mô (thiếu thiamine , co giật, thuốc metformin,propofol, niacin, isoniazid, iron ngộ độc [salicylate, ethylene glycol, propylene glycol, methanol, toluene ingestion (early), paraldehyde])

D­Lactic acidosis trong hội chứng ruột ngắn Không bài tiết acid (suy thận tiến triển)†
Giảm thanh thải lactat trong suy gan (toan type B )
Ly giải tế bào (tiêu cơ vân lượng lớn) Dùng kháng sinh tương tự Penicillin Pyroglutamic acid (5­oxoproline)32

Không tăng anion gap

Mất bicarbonate
Tình trạng đường tiêu hóa (tiêu chảy, chuyển lưu nước tiểu, rò mật, tụy)
Tình trạng thận (type 2 [gần] toan ống thận, toluene ingestion [quá trình ngộ độc toluene],
tình trạng liên quan đến thuốc [ifosfamide, tenofovir, topiramate,ức chế carbonic anhydrase như là
acetazolamide])3,41
Giảm bài tiết acid tại thận
Toan do tăng ure máu giai đoạn sớm
Toan ống thận type 1 (e.g., do amphotericin, lithium, hội chứng Sjögren)3
Toan ống thận type 4 (giảm aldosterone hoặc giả hạ aldosterone)
Nguyên nhân khác : hồi sức dịch với muối, tăng cường dinh dưỡng (hyperalimentation) (lysine, histidine, or arginine hydrochloride), truyền hydrochloride, ammonium chloride, cholestyramine, hippuric acid, sulfuric acid

 

* anion gap lớn hơn 10 mmol / lít trên giới hạn trên của giá trị giới hạn là rất gợi ý về toan hữu cơ (organic acidosis). Một sự gia tăng nhỏ trong anion gap là rất ít gợi ít trong việc chẩn đoán toan chuyển hóa
† Suy thận cấp tiến triển khi GRF <20ml/phút

axit yếu có thể chiếm tới 75% anion gap. Nếu không có sự điều chỉnh cho thiếu albumin, anion gap ước tính gia tăng đáng kể nhiều về mặt lâm sàng trong anion (> 5 mmol / lít) trong hơn 50 % các trường hợp. Đối với mỗi lần giảm 1g /dl albumin huyết thanh, anion gap được tính toán sẽ tăng khoảng 2,3 đến 2,5 mmol trên lít. Tuy nhiên, anion gap albumin được hiệu chỉnh chỉ đơn thuần là tương đối, vì nó không tính đến các ion như magiê, canxi và ion photphat.

Anion gap có thể giúp thiết lập chẩn đoán của nhiễm ketoacidosis do đái tháo đường. Ở những bệnh nhân có tình trạng này, anion gap có thể được sử dụng để theo dỏi tình trạng toan ceton và chẩn đoán toan anion gap bình thường nếu một lượng thể tích muối đẳng trương được truyền vào.

Một anion gap cao với mức lactate bình thường ở bệnh nhân nghiện rượu có thể là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán toan ceton do rượu. Chẩn đoán này có thể bị bỏ sót vì xét nghiệm được sử dụng rộng rãi để đánh giá ceton niệu (xét nghiệm nitroprusside) chỉ phản ứng với acetoacetate, chứ không phải với β- hydroxybutyrate, axit ceto nguyên phát được thấy trong nhiễm toan ceton do rượu. Độ pH cũng có thể gây nhầm lẫn bình thường hoặc tăng lên do nhiễm kiềm chuyển hóa đồng thời do nôn hoặc nhiễm kiềm đường hô hấp do bệnh gan, có thai, nhiệt độ cao hoặc nhiễm trùng huyết Anion gap cũng có thể hỗ trợ trong việc chẩn đoán nhiễm toan lactic ở bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn, vì mức lactate chuẩn (D-lactate) vẫn bình thường trong khi anion gap tăng

Anion gap thấp hoặc âm tính được quan sát thấy khi tăng cholesterol máu gây ra bởi nồng độ cao của các ion dương, như được thấy trong ngộ độc lithium , bệnh gamma đơn dòng IgG, hoặc các rối loạn đặc trưng bởi nồng độ canxi hoặc magiê cao. Một anion gap âm tính là do giả tăng cholesterol máu (pseudohyperchloremia) trong nhiễm độc bromua hoặc iodua

3.4 Toan anion gap bình thường

Clorua đóng một vai trò trung tâm trong điều hòa toan kiềm nội bào và ngoại bào. Nhiễm toan- anion gap bình thường xảy ra khi giảm các ion bicarbonate tương ứng với sự gia tăng các ion clorua để giữ lại điện âm, cũng được gọi là toan chuyển hóa tăng clo máu .Đây là loại nhiễm toan xảy ra do mất bicarbonate qua đường tiêu hóa (ví dụ, do tiêu chảy , mất bicarbonate do thận có thể xảy ra trong do nhiểm toan hóa nước tiểu do ống thận (acid tubularsis) , hoặc trong suy thận sớm khi bài tiết acid bị suy giảm. Tăng clo máu trong bệnh viện thường gây ra do sự truyền dịch lượng lớn nước muối bình thường (0,9%) , Nhiễm toan do tăng clo máu nên dẫn đến tăng sự bài tiết amoni thận, và đo được amoni niệu do đó có thể được sử dụng để phân biệt giữa các nguyên nhân thận và ngoài thận của nhiễm toan anion gap bình thường. Tuy nhiên, ammonium niệu hiếm khi được đo, anion gap niệu và gap thẩm thấu nước tiểu thường được sử dụng như là các biện pháp thay thế của bài tiết của ammonium nước tiểu.9,67

Anion gap niệu ([Na +] + [K +] – [Cl−]) thường âm tính trong nhiễm toan anion gap bình thường, nhưng nó sẽ trở nên dương tính khi bài tiết ammonium niệu (NH4 +) (như ammonium chloride [NH4Cl] ) bị suy yếu, như suy thận, nhiễm toan ống thận xa, giảm aldosterol . Một anion gap niệu âm tính xảy ra trong nhiễm toan khoảng trống bình thường do tiêu chảy và toan hóa ống thận gần, trong đó quá trình axid hóa ống thận xa còn nguyên vẹn . Anion gap niệu không đáng tin khi có đa niệu, khi pH nước tiểu vượt quá 6,5 hoặc khi ammonium niệu được bài tiết với một anion khác với clorua (ví dụ: axit keto, acetylsalicylic acid D-lactic acid, and chất tương tự penicillin). Hơn nữa, toan hóa nước tiểu đòi hỏi phải cung cấp đủ natri ở ống thận xa; do đó, tính hữu ích của anion gap niệu là vấn đề khi mức tiết niệu tiết niệu dưới 20 mmol / lít. Trong trường hợp này, khoảng cách thẩm thấu (osmolal gap) nước tiểu thường đáng tin cậy hơn.

Khoảng cách osmolal niệu xác định sự khác biệt giữa độ thẩm thấu nước tiểu được đo và tính toán. Độ thẩm thấu nước tiểu được tính toán như sau:

(2 × [Na+] + 2 × [K+]) + (urine urea nitrogen [mg/dl] ÷ 2.8) + (urine glucose [mg/dl] ÷ 18)

or (in millimoles per liter):

(2×[Na+]+2×[K+])+(urine urea nitrogen)+(urine glucose).

Ở những bệnh nhân không có bệnh đái tháo đường, snồng độ glucose thường bị bỏ qua từ tính toán này. khoảng cách thẩm thấu nước tiểu dưới 40 mmol / lít trong nhiễm toan anion gap bình thường cho thấy sự suy giảm bài tiết của ammonium niệu. Khoảng cách osmolal niệu thường phản ánh mức độ của amoni, ngoại trừ sự hiện diện của một lượng lớn axit không phân hủy, chẳng hạn như axit β-hydroxybutyric trong nhiễm ceton acid. Khoảng cách osmolal niệu, so với khoảng cách anion niệu, có mối tương quan tốt hơn với giá trị ammonium niệu.9,67

3.5 Kiềm chuyển hóa

Thận bình thường có hiệu quả cao trong bài tiết một lượng lớn bicarbonate ,theo đó, kiềm chuyển hóa (Hình 2) đòi hỏi cả sự gia tăng kiềm và suy bài tiết bicarbonate của thận. Mất dịch dạ dày và việc sử dụng thuốc lợi tiểu chiếm đa số các trường hợp nhiễm kiềm chuyển hóa. Bằng cách đo clorua trong nước tiểu, người ta có thể phân biệt giữa đáp ứng clorid (chloride-responsive) và kháng clorid (chloride-resistant ) ở kiềm chuyển hóa. Nếu lượng tuần hoàn hiệu quả giảm, thận sẽ tái hấp thu natri, bicarbonate và clorua, phần lớn thông qua hoạt hóa của hệ thống aldosterone renin-angiotensin, do đó làm giảm nồng độ clorua niệu.

Một mẩu clo nước tiểu ít hơn 25mmol/l nghĩ đến nhiễm kiềm chuyển hóa đáp ứng clo. Truyền dịch với natri clorua (thường với kali clorua) phục hồi thể tích động mạch hiệu quả, bổ sung các ion kali, hoặc cả hai với sự điều chỉnh của kiềm chuyển hóa.

Kiềm chuyển hóa với nồng độ clorua niệu hơn 40 mmol / lít chủ yếu là do bài tiết natri clorua không thích hợp qua thận, thường phản ánh quá mức mineralocorticoid hoặc hạ kali máu nặng (nồng độ kalium <2mm/l) Việc truyền natri clorua không điều chỉnh kiềm chuyển hóa này, vì lý do đó, được gọi là “kháng clorua”. Kiềm chuyển hóa do lợi tiểu là ngoại lệ do nồng độ clo nước tiểu tăng ngay ban đầu cho đến khi lợi tiểu có tác dụng, sau đó nồng độ sẽ giảm xuống mức dưới 25 mmol/l .Các nguyên nhân quan trọng khác của kiềm chuyển hóa kháng clorua là hội chứng Bartter, hội chứng Gitelman, tăng calci huyết cực cao (extreme )và thiếu magiê máu nặng. Ngược lại với cường aldosteron, những nguyên nhân này không liên quan đến việc giữ natri (Hình 2).

The new engl and journal of medicine
The new engl and journal of medicine

4. Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa kiềm toan hỗn hợp

Bước thứ tư trong việc đánh giá các rối loạn acid-base là xem xét khả năng xảy ra rối loạn toan kiềm hỗn hộp. Trong nhiễm toan chuyển hóa anion gap tăng, độ lớn của sự gia tăng anion gap (delta AG, hoặc ∆AG) có liên quan đến việc giảm các ion bicarbonate (∆ [HCO3−]). Để chẩn đoán một nhiễm toan- anion gap tăng với nhiễm kiềm chuyển hóa đồng thời hoặc toan-anion gap bình thường, cái gọi là delta-delta (∆-∆) có thể được sử dụng. Khoảng cách delta là sự so sánh giữa tăng (delta) trong anion gap trên giá trị chuẩn trên (ví dụ: 12 mmol /l) và thay đổi (delta) ở nồng độ ion bicarbonate từ giá trị giới hạn thấp của các ion bicarbonate (ví dụ: 24 mmol / lít) . Trong nhiễm ketoacidosis, có mối tương quan 1: 1 giữa sự gia tăng anion gap và sự giảm nồng độ của bicarbonat. Trong nhiễm toan lactic, nồng độ bicarbonate giảm gấp 0,6 lần trong tăng anion gap (ví dụ, nếu anion gap tăng 10 mmol / lít, nồng độ bicarbonate sẽ giảm khoảng 6,0 mmol / lít). Sự khác biệt này có lẽ là do độ thanh thải dưới của lactate thấp hơn so với keto.Việc đệm hydro trong tế bào và xương cần có thời gian để đạt được hoàn toàn. Theo đó, tỷ lệ này có thể gần bằng 1: 1 với nhiễm toan lactic “rất cấp tính” (ví dụ, co giật nhanh chóng hoặc ở những người tập thể dục đến khi kiệt sức) . Nếu ∆AG – ∆ [HCO3−] = 0 ± 5mmol / lít ở bệnh nhân nhiễm ketoacidosis hoặc nếu 0,6 ∆AG –∆ [HCO3−] = 0 ± 5 mmol / lít trong bệnh nhân với nhiễm toan lactic. Một sự khác biệt lớn hơn 5 mmol / lít cho thấy một kiềm chuyển hóa kém theo, và nếu sự khác biệt là ít hơn −5 mmol / lít, một toan chuyển hóa anion gap bình thường được chẩn đoán.

Trong một số trường hợp nhất định, các giá trị bình thường đối với nồng độ bicarbonate, PaCO2 và pH không phải không rối loạn acid-base. Sự gia tăng anion gap lớn hơn 5 mmol / lít có thể là dấu hiệu duy nhất cho rối loạn hỗn hợp .Bởi vì anion gap và nồng độ bicarbonate trước rối loạn acid- base thường không được biết, và phạm vi của các giá trị anion gap bình thường và nồng độ bicarbonate là rộng, các ∆AG – ∆ [HCO3−] vẫn là một xấp xỉ.

5. Xem xét Osmolal gap huyết thanh

Bước thứ năm trong việc đánh giá sự rối loạn acid-base là chú ý khoảng cách osmolal huyết thanh ở bất kỳ bệnh nhân nào có tình trạng nhiểm toan anion gap cao không giải thích được ,hôn mê hoặc nghi ngờ tiếp xúc chất độc và ở bệnh nhân nhập viện nguy cơ nhiễm độc propylen glycol (ví dụ, do dùng liều cao lorazepam ở những bệnh nhân dùng an thần trong ICU) .Phòng xét nghiệm xác nhận ngộ độc rượu ( toxic alcohol) thường không có sẵn, và các bác sĩ phải suy luận như vậy một chẩn đoán bằng cách xem xét các rối loạn có thể cần phải điều trị ngay lập tức. Khoảng cách osmolal là sự khác biệt giữa độ thẩm thấu huyết thanh đo được và độ thẩm thấu huyết thanh được tính toán. độ thẩm thấu huyết thanh được tính như sau:

2 × ([Na+] [mmol/l]) + (glucose [mg/dl]) ÷ 18 + (BUN [mg/dl]) ÷ 2.8.

Nếu có liên quan đến ethanol, kết quả của phép tính này sẽ được thêm vào lượng ethanol (tính bằng mg/dl) chia cho 3,7. Khoảng cách osmolal dưới 10 mOsm/kg được coi là bình thường, nhưng phạm vi bình thường trong dân số nói chung là lớn (−10 đến 10 mOsm/l)

Bảng 3. Bệnh cãnh lâm sàng phổ biến đặc trưng cho kiềm hô hấp và toan hô hấp *