Vai trò của ECMO trong thoát vị hoành bẩm sinh: Giới thiệu, Sinh lí bệnh

Số lần xem41
Vai trò của ECMO trong thoát vị hoành bẩm sinh
Vai trò của ECMO trong thoát vị hoành bẩm sinh

Bài viết Vai trò của ECMO trong thoát vị hoành bẩm sinh được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Role of ECMO in congenital diaphragmatic hernia

Tóm tắt

Thoát vị hoành bẩm sinh (CDH, congenital diaphragmatic hernia) được đặc trưng hóa về mặt hình thái do suy giảm phát triển cơ hoành với giảm sản phổi kèm theo và tăng huyết áp phổi dai dẳng của trẻ sơ sinh (PPHN, persistent pulmonary hypertension of the newborn). Bệnh nhân có sinh lý không ổn định và độ bão hòa trước ống (preductal saturations) thấp mặc dù hỗ trợ thông khí và điều trị tối ưu có thể được xem xét để oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation). Các đánh giá có hệ thống về lợi ích của ECMO trong CDH kết luận rằng bất kỳ lợi ích nào đều không rõ ràng. Vài thử nghiệm ngẫu nhiên tồn tại để chứng minh lợi ích rõ ràng và quản lý hướng dẫn. Tuy nhiên, ECMO có thể có công dụng của nó ở những người có khả năng đảo ngược bệnh hô hấp. Một vài trung tâm và mạng lưới đã chứng minh sự gia tăng tỷ lệ sống sót bằng cách phân tích post-hoc (dựa trên sự khác biệt trong các mẫu giới thiệu với sự sẵn có của ECMO) trong loạt bài của họ. Một vấn đề có thể là lựa chọn bệnh nhân cẩn thận liên quan đến sự đảo ngược của sinh lý bệnh. Hiện tại, không có xét nghiệm hay tiên lượng nào dự đoán khả năng đảo ngược của PPHN và các tiêu chí để giới thiệu cho ECMO đang được tiếp tục sàng lọc. Sống sót chung là tương tự giữa các chế độ đặt cannula. Không có sự đồng thuận về giới hạn thời gian cho các lần chạy ECMO. Thời điểm phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân mắc ECMO rất khó để xác định dứt điểm, nhưng dường như việc sửa chữa ở giai đoạn đầu (với quản lý phẫu thuật cẩn thận) đang trở nên ít cấm kỵ, và có thể cải thiện kết quả và giúp ngưng ECMO hoặc quyết định rút bỏ sau. Việc cung cấp ECMO sẽ tiếp tục được đánh giá, và thử nghiệm ngẫu nhiên trong tương lai là cần thiết để giúp trả lời câu hỏi về lựa chọn và quản lý bệnh nhân.

Giới thiệu

Thoát vị hoành bẩm sinh (CDH) được tiêu biểu hóa về mặt hình thái do suy giảm phát triển cơ hoành của trẻ sơ sinh do sự hợp nhất không hoàn toàn giữa các yếu tố dẫn đến cơ hoành. Các kết hợp khác dẫn đến hậu quả sinh lý bệnh liên quan đến thoát vị nội tạng ổ bụng vào phân nửa lồng ngực bên bệnh. Giảm sản phổi và sự phát triển bất thường của mạch máu phổi với tăng phản ứng dẫn đến tăng huyết áp phổi dai dẳng của trẻ sơ sinh (PPHN). Các cơn thiếu oxy và tăng CO2 máu có thể làm trầm trọng thêm PPHN. Giảm oxy máu và tăng CO2 máu này có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong nghiêm trọng.

Ở những bệnh nhân tiếp tục có sinh lý học không ổn định và độ bão hòa trước ống thấp mặc dù có hỗ trợ máy thở tối ưu, thuốc vận mạch và thuốc giãn mạch phổi, nếu có, biện pháp can thiệp tiếp theo được xem xét trong xử trí là oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO). Chúng tôi trình bày một đánh giá của các tài liệu trong nhóm bệnh nhân phức tạp này.

Thoát vị hoành bẩm sinh (CDH) được tiêu biểu hóa về mặt hình thái do suy giảm phát triển cơ hoành của trẻ sơ sinh do sự hợp nhất không hoàn toàn giữa các yếu tố dẫn đến cơ hoành
Thoát vị hoành bẩm sinh (CDH) được tiêu biểu hóa về mặt hình thái do suy giảm phát triển cơ hoành của trẻ sơ sinh do sự hợp nhất không hoàn toàn giữa các yếu tố dẫn đến cơ hoành

Sinh lý bệnh trong CDH và sự cần thiết của ECMO

Tổng thể tích phổi ở bệnh nhân mắc CDH nhỏ hơn đáng kể so với nhóm chứng và việc xác định tình trạng giảm sản phổi nặng trước khi sinh có thể là yếu tố quyết định đáng kể của tiến trình sau sinh và nhu cầu cần ECMO.[1] Giảm diện tích bề mặt trao đổi khí của phổi có thể gây ra thiếu oxy nghiêm trọng và tăng CO2 máu, và là một trong những bất thường bệnh lý chính có thể xác định sự cân nhắc của ECMO. Một khó khăn là tình trạng giảm sản phổi nghiêm trọng hiện không thể hồi phục trong thời gian ngắn và có thể khiến khả năng cai ECMO trở nên khó khăn hoặc không thể.

PPHN là biến chứng của tình trạng giảm sản phổi gây ra shunt từ phải sang trái và tuần hoàn thai nhi dai dẳng, làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu. PPHN là một yếu tố dự báo quan trọng và nguyên nhân gây bệnh, cần ECMO và tỷ lệ tử vong trong CDH.[2] Mặc dù đã có những nỗ lực liên quan đến điều chỉnh đường kính và động lực học của động mạch phổi trước sinh với sự phát triển của PPHN sau sinh, những điều này chưa được chứng minh là có thể dự đoán được.[3] Do đó, cho đến nay, không có dấu hiệu tiền sản nào được biết đến dự đoán mức độ PPHN trong CDH. Thật vậy, không có mối tương quan giữa thể tích phổi và sự phát triển của PPHN.[1] Do đó, những bệnh nhân có tiên lượng tốt hay xấu dựa trên thể tích và tỷ lệ phổi trước khi sinh có thể có một diễn tiến lâm sàng khác biệt. Diễn tiến lâm sàng sau khi sinh là dấu hiệu duy nhất về mức độ nghiêm trọng của PPHN, với chỉ số oxy hóa (OI) vào ngày 1 dự đoán kết quả.[4,5] Xử trí PPHN là một tiến triển từng bước của liệu pháp thở máy và thuốc.[6,7] Thông khí nhẹ nhàng hiệu quả, bằng thông khí thông thường hoặc thông khí dao động tần số cao (HFOV), là rất quan trọng. Nitric oxide dạng hít (iNO) có thể cải thiện oxy hóa và giảm nhu cầu cấp tính đối với ECMO trong khi các phương thức khác được thiết lập. iNO làm giảm yêu cầu đối với ECMO ở trẻ sơ sinh với các nguyên nhân khác của PPHN, nhưng không được kết luận trong CDH,[8] nhưng nó có thể là một thủ thuật tạm thời. Một đánh giá gần đây của Cochrane về các thử nghiệm ngẫu nhiên đối với việc sử dụng iNO đã chứng minh lợi ích chung ở sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng đối với nhu cầu ECMO; kết quả của trẻ sơ sinh bị CDH không được cải thiện; kết quả hơi giảm tử vong nhưng không đáng kể, tệ hơn với iNO (bằng chứng chất lượng trung bình).[9] Đáp ứng với iNO nên được xác nhận bằng siêu âm tim. Các phương pháp điều trị khác được sử dụng trong PPHN được sử dụng để điều trị tình trạng trong CDH với sự thành công khác nhau.[7]

Rối loạn chức năng tim do các rối loạn sinh lý, PPHN hoặc bất kỳ bất thường cấu trúc tim bẩm sinh liên quan có thể làm phức tạp quá trình lâm sàng. Cung lượng tim kém và oxy hóa mô bị suy yếu có thể xảy ra và có thể ảnh hưởng đến nhu cầu ECMO. Huyết áp hệ thống thấp sẽ làm nặng thêm shunt từ phải sang trái và do đó duy trì áp lực động mạch hệ thống là rất quan trọng, và đạt được với sự kết hợp giữa quản lý dịch và/hoặc hỗ trợ thuốc tăng co bóp được hướng dẫn hiệu quả bằng siêu âm tim. Việc kiểm soát rối loạn chức năng tim ở những trẻ có bất thường về cấu trúc tim có thể là một thách thức và những bệnh nhân này có kết quả tồi tệ hơn. Áp lực động mạch phổi trên mức huyết áp hệ thống với shunt từ phải sang trái trên siêu âm tim có thể được điều trị bằng chất tương tự prostaglandin để mở ống động mạch do đó “giải áp” (venting) bên phải của tim10 (cũng như làm giảm hậu tải bằng thuốc giãn mạch máu phổi).

Chỉ định và kết quả của ECMO

Dự đoán trước sinh về nhu cầu ECMO đã dựa trên hai biện pháp nhận dạng chính trước đó: thể tích phổi và sự hiện diện của thoát vị gan. Thoát vị gan trước sinh ở CDH bên trái được dự đoán là sử dụng ECMO sau sinh trong nhiều nghiên cứu.[1,11] Tỷ lệ tử vong cũng tăng đáng kể ở những người bị CDH bên trái với thoát vị gan chẩn đoán bằng CT trước sinh.

Dự đoán về nhu cầu ECMO và tỷ lệ tử vong khi sử dụng thể tích phổi đã phát triển đáng kể kể từ lần đầu tiên được mô tả. Có một số mối tương quan giữa tỷ lệ phổi – đầu (LHR, lung-to-head ratio) và kết quả sau sinh, mặc dù một số báo cáo ban đầu nhấn mạnh sự không nhất quán trong giá trị tiên đoán của siêu âm LHR.[12,13] Sự khác biệt ban đầu về phương pháp đo LHR và thời điểm đo, có thể đã ảnh hưởng đến giá trị tiên lượng của LHR do siêu âm đo được. Do đó, các kỹ thuật để tránh sự sai lệch giữa những người thực hiện và thống nhất dữ liệu tiền sản đã được đề xuất [14]; sử dụng đường kính trước sau ở giữa xương đòn hoặc phương pháp ghi – tracing method (phương pháp này có khả năng tái lập nhất) sẽ cho phép tương quan tốt hơn. LHR thay đổi theo tuổi thai, [14] vì tăng trưởng phổi gấp bốn lần so với tăng trưởng đầu trong tam cá nguyệt thứ ba,[15] và thay đổi cách giải thích. Do đó, LHR được quan sát-dự kiến (O/E LHR, observed-to-expected) có vẻ chính xác hơn. O/E LHR và tổng thể tích phổi trên MRI (TLV, total lung volume) có độ tái lập và độ tin cậy cao hơn nhiều so với LHR đơn độc. Nhóm Antenatal-CDH-Registry Group đã đo O/E LHR và đã chứng minh rằng điều này giúp loại bỏ phần lớn ảnh hưởng của tuổi thai.[16] O/E LHR thấp hơn ở thai nhi với CDH so với thai nhi bình thường và vẫn thấp hơn những đứa trẻ chết với CDH hơn những đứa trẻ sống sót. Tuy nhiên, có một số sự trùng lặp về giá trị giữa những người sống sót và không sống sót. Tỷ lệ sống còn đối với tổn thương bên trái với gan liên quan đến O/E LHR giảm là: ≤ 25%: tỷ lệ sống 30%; 26- 35%: tỷ lệ sống 62%; 36-45%: tỷ lệ sống 75%; 46-55%: 90% sống sót và > 55%: 85% sống sót.[16] Đo O/E LHR sử dụng MRI có thể là tiêu chuẩn vàng cho những người đưa ra can thiệp trước sinh. Điều đáng chú ý là mặc dù LHR được dự đoán về tỷ lệ tử vong trong CDH, nhưng nó vẫn chưa có mối tương quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh hoặc PPHN.[1]

TLV trên MRI thai nhi (lúc 24 và 34 tuần tuổi thai) cũng có thể có vai trò trong việc cung cấp thông tin cụ thể hơn để hỗ trợ quyết định tiên lượng. Thể tích phổi trên MRI tương quan mạnh với diện tích vùng phổi (lung area) đo được bằng siêu âm và được dự đoán về kết quả của CDH bên trái,[17] với mối tương quan của các dự đoán dường như mạnh hơn trong khi thai kỳ. Mặc dù không được chứng minh là tốt hơn so với siêu âm, MRI của thai nhi có thể mang lại thông tin bổ sung (ví dụ: % thoát vị gan) và cung cấp các đường cong ROC tốt hơn để dự đoán.[18] Tổng thể O/E TLV thu được bằng quét MRI tương quan với LHR có nguồn gốc siêu âm, nhưng không phụ thuộc của người thực hiện trong các phép đo và các nhiễu do chuyển động của mẹ và thai.[17,18] Một phân tích tổng hợp gần đây đã xác nhận tính chất dự đoán của cả hai dấu hiệu phát triển phổi của siêu âm và MRI để dự đoán nhu cầu ECMO.[1]

Lý tưởng nhất, ECMO phù hợp để hỗ trợ cho trẻ sơ sinh có thể điều chỉnh đủ chức năng phổi để đạt được trao đổi khí đầy đủ ban đầu, nhưng có thể có một trở ngại lâm sàng có thể đảo ngược đượ. Các chỉ định thông thường được trích dẫn để giới thiệu cho việc xem xét ECMO trong CDH là:[19]

  •  Độ bão hòa trước ống thấp mặc dù sử dụng thông khí và thuốc tối đa, với sự hỗ trợ thuốc tăng co bóp và giãn mạch phổi;
  • OI> 40;
  • Tăng lactate máu mặc dù điều trị tối đa;
  • Giảm oxy máu và tăng CO2 máu.

The Scottish Congenital Diaphragmatic Hernia Network20 gợi ý các tiêu chí sau đây để xem xét ECMO:

  •  Không có khả năng duy trì độ bão hòa trước ống > 85% mặc dù thông khí tối ưu và kiểm soát tăng áp phổi.
  • PCO2 động mạch trên phạm vi mục tiêu với nhiễm toan hô hấp (pH < 7,15) mặc dù thông khí tối ưu.
  • Áp suất đỉnh hít vào (PIP) thường xuyên > 25 cm H2O (thở máy thông thường) để đạt được các mục tiêu thông khí hoặc không cải thiện sau khi chuyển sang HFOV.
  • Cung cấp oxy mô không đầy đủ bằng chứng là nhiễm toan chuyển hóa pH <7,15 và lactate > 5 mmol/L.
  • Hạ huyết áp toàn thân kháng với dịch và thuốc tăng co bóp với lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong 12-24 giờ.
  • Một giai đoạn oxy hóa/thông khí đầy đủ phải được thể hiện bằng cách xử trí tối ưu (ví dụ, SpO2 trước ống > 85%, pCO2 <8 kPa).

Chống chỉ định hiện nay là:

  • tuổi thai < khoảng 34 tuần
  • cân nặng < khoảng 2 kg
  • Rối loạn đông máu (đang chảy máu liên tục hoặc rối loạn đông máu không điều chỉnh được)
  • xuất huyết não thất (≥ độ 2).

Các hướng dẫn tầm mức quốc gia có thể giúp đưa ra quyết định cho ECMO trong CDH đã có sẵn và đang được phát triển (ví dụ: The Canadian Pediatric Surgery Network Congenital Diaphra- gmatic Hernia Evidence Review Project).[21]

Park et al đã sử dụng công thức [PaO2-PaCO2] từ khí máu trong giai đoạn sau khi sinh để dự đoán nhu cầu ECMO hoặc tử vong.[22] OI tốt nhất vào ngày 1 là dự đoán kết quả,[4] và OI liên tiếp hoặc OI trung bình ngày 1 thậm chí còn tốt hơn thế.[5]

Khó khăn trong việc dự đoán nhu cầu và kết quả của ECMO trong CDH là xác định trẻ sơ sinh mắc bệnh có khả năng đảo ngược, so với những trẻ không thể hồi phục từ đầu.[23] ECMO ở trẻ sơ sinh mắc PPHN liên quan đến bệnh phổi khác có thể đảo ngược tốt hơn nhiều kết quả so với CDH.[24] Hai trung tâm đã so sánh kết quả của một nhóm bệnh nhân trong cùng giai đoạn, một trung tâm sử dụng HFOV làm cứu hộ [25] và bên kia sử dụng ECMO làm cứu hộ. Họ đã kết luận rằng trong thời gian đó, cứu hộ với HFOV đã tạo ra sự sống sót chung trong CDH tương đương với cứu hộ với ECMO.

Vài nghiên cứu ngẫu nhiên về ECMO trong CDH đã được thực hiện, với rất ít bằng chứng tốt để thông báo cho thực tiễn tốt nhất. Trong một đánh giá lớn ở Anh,[27] lợi ích sinh tồn của ECMO trong CDH không thể được thiết lập với các tiêu chí giới thiệu được sử dụng tại thời điểm đó. Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên cũng không cho thấy lợi ích lâu dài (tỷ lệ tử vong muộn tương tự ở bệnh nhân CDH có làm ECMO và không thực hiện ECMO).[28] Một đánh giá của Cochrane về các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát ECMO đã kết luận rằng lợi ích của ECMO đối với trẻ sơ sinh với CDH không rõ ràng.[29]

Tuy nhiên, ECMO có thể được sử dụng ở những người mắc bệnh hô hấp đảo ngược được,[30,31] và đã được chứng minh là mang lại lợi ích ở một số bệnh nhân mắc CDH.[32] Một nghiên cứu gần đây không xác định bất kỳ tỷ lệ sống tăng đáng kể nào sau khi thực hiện ECMO[31]; tuy nhiên, nó có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ sống sót bằng phân tích post hoc (dựa trên sự khác biệt trong các mẫu giới thiệu). Một vấn đề có thể là chọn lọc bệnh nhân cẩn thận đã ám chỉ trước đây. Hiện tại, không có xét nghiệm hay tiên lượng duy nhất nào dự đoán khả năng đảo ngược của bệnh và các tiêu chí để giới thiệu cho ECMO đang được tiếp tục sàng lọc.

Sự hiện diện của thoát vị gan có liên quan đến nhu cầu ECMO[1]; Người ta cũng đề xuất rằng việc sửa chữa sớm CDH thoát vị gan trái trước khi ECMO có thể giúp cải thiện khả năng sống sót.[33] Sử dụng các mô hình đa biến để đánh giá rủi ro đối với ECMO sau sinh 1 giờ, 95% phẫu thuật sửa chữa trong 60 giờ đầu và trước khi thực hiện ECMO sống sót; trong khi những người đã thực hiện ECMO trước khi sửa chữa CDH, chỉ có 65% sống sót. Tuy nhiên, đây là một phân tích hồi cứu không ngẫu nhiên.

Kết quả bất lợi và biến chứng ngày càng được công nhận với ECMO kéo dài. Sự cần thiết của thuốc tăng co bóp trong khi trên ECMO độc lập làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong.[24] Tỷ lệ mắc bệnh ở những người sống sót là cao[34] và tốn kém. Các biến chứng bao gồm nhồi máu hoặc chảy máu nội sọ, chảy máu ngoại sọ lớn, co giật và nhiễm trùng. Khoảng một phần năm trẻ có vấn đề phát triển thần kinh nghiêm trọng[27]; Mặc dù điều này có thể được cải thiện.[35] Trẻ sơ sinh cần ECMO kéo dài trong lịch sử có tỷ lệ sống sót thấp để xuất viện (khoảng 25%), nhưng điều này cũng đang tăng (khoảng 50%).[36] Theo thời gian, tiêu chí lựa chọn và chiến lược quản lý đã thay đổi. Những thay đổi về kết quả và tỷ lệ sống sót rất khó so sánh vì có ít nghiên cứu ngẫu nhiên và tiền cứu tốt với số lượng bệnh nhân đủ để xác định những thay đổi trong kết quả bị ảnh hưởng bởi các tiêu chí lựa chọn và chiến lược quản lý khác nhau.

Liệu pháp điều trị trong thai kỳ ngoài tử cung đến ECMO

Liệu pháp điều trị trong thai kỳ ngoài tử cung (EXIT, ex-utero intrapartum therapy) được sử dụng thường xuyên ở thai nhi với khối u vùng cổ tắc nghẽn hoặc bệnh hô hấp nặng được chẩn đoán trước sinh có nguy cơ tử vong cao hoặc cần ECMO. Ban đầu được sử dụng cho thai nhi bị CDH nhằm làm thủ thuật bịt nút phế quản trước khi sinh (antenatal plugging), hiện tại nó cũng được sử dụng bởi một số trung tâm cho CDH nặng có nguy cơ tử vong cao và cần ECMO. Thủ tục EXIT cho phép duy trì lưu lượng máu tử cung và trao đổi khí cho đến khi đặt ống thông khí và thông khí thành công. Trong EXIT cho ECMO, tuần hoàn nhau thai được tiếp tục cho đến khi đạt cannula ECMO hoàn thành.

Ở những bệnh nhân có ít hơn 15% thể tích phổi dự đoán khi scan trước sinh đã trải qua EXIT cho ECMO, nhóm Buchmiller đã xác định không có lợi ích nào trong việc sống sót [37] hoặc bệnh suất dài hạn [35] trong đoàn hệ nhỏ của họ. Mặc dù những bệnh nhân này không được chọn ngẫu nhiên, nhưng kết quả dẫn đến gợi ý rất ít lợi ích cho việc sử dụng thường quy. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên về EXIT cho ECMO.

Kỹ thuật và ứng dụng

ECMO Venoarterial (VA) thường được thực hiện với kỹ thuật bộc lộ trong đó động mạch cảnh chung phải (CCA, right common carotid artery) và tĩnh mạch cảnh trong phải (IJV, right internal jugular vein) được tách ra và đặt cannula. Một bolus heparin và truyền dịch được bắt đầu. Lưu lượng chu trình ECMO được tăng dần để cung cấp khoảng 100 mL/kg/phút. Các chu trình ECMO với máy bơm ly tâm hiện đại đòi hỏi lượng máu nhỏ hơn để mồi và ít chống đông hơn so với các hệ thống bơm lăn truyền thống. Kích thước ống thông thích hợp được xác định với tham chiếu đến trọng lượng của bé (kích thước có sẵn dưới 8 Fr; do đó kỹ thuật VA có thể khả thi đối với các bé nhỏ hơn). VA ECMO có thể có một số lợi thế ở trẻ bị rối loạn chức năng tim (cho phép tim nghỉ ngơi và duy trì cung lượng tim hệ thống tốt) và có thể ít bị ảnh hưởng bởi những thay đổi nhỏ về tư thế. Dữ liệu của Tổ chức Hỗ trợ Đời sống ngoài cơ thể (ELSO, Extracorporeal Life Support Organization) cho thấy rằng đó là chế độ chiếm ưu thế ban đầu và cuối cùng được cung cấp ở những em bé mắc bệnh tim bẩm sinh đồng thời.[38] Thường dễ dàng sửa chữa CCA sau khi rút cannula, nhưng IJV thường được khâu).

ECMO Venovenous (VV) thường được thực hiện bằng cách sử dụng một kỹ thuật đặt cannula qua da dưới hướng dẫn siêu âm để đặt vào IJV (do đó bảo tồn CCA). Bởi vì ống thông là ống đôi, kích thước nhỏ nhất được sử dụng là 12 Fr đòi hỏi em bé phải lớn hơn khoảng 2,5 kg. Một lợi thế tiềm năng của kỹ thuật này là máu bão hòa oxy được dẫn vào động mạch phổi và do đó có thể giúp giảm áp lực động mạch phổi. Tất nhiên, kỹ thuật này phụ thuộc vào cung lượng tim thỏa đáng và lưu lượng cao hơn thường được yêu cầu (thường khoảng 120 mL/kg/phút). Sự tái tuần hoàn của máu được oxy hóa trong lòng tĩnh mạch làm cho vị trí ống thông chính xác trở nên quan trọng hơn.

Mặc dù một tổng quan hệ thống [39] cho rằng không có lợi thế tổng thể với kỹ thuật VV hoặc VA, nhưng có một sự khác biệt trong cách thức đặt cannula ưa thích giữa các trung tâm. VA ECMO dường như phổ biến hơn trong hai chế độ theo giấy đăng ký và đăng ký ECMO; có lẽ vì VA ECMO có thể mang lại lợi ích bổ sung khi có rối loạn chức năng tim nghiêm trọng. Họ báo cáo rằng VA có liên quan đến tỷ lệ xuất huyết nội sọ và co giật cao hơn một chút, trong khi VV liên quan đến tưới máu thận kém hơn. Kích thước và giải phẫu mạch máu đôi khi có thể chỉ định cho chế độ được sử dụng. Sống sót chung là tương tự giữa các chế độ.

Thời điểm phẫu thuật trên ECMO

Trong lịch sử, một giới hạn về thời gian chạy ECMO ở bệnh nhân CDH trong khoảng từ 2 đến 4 tuần đã được đề xuất. Có rất ít nghi ngờ rằng nhu cầu ECMO kéo dài có liên quan đến cả tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong tăng.[40] Tuy nhiên, thời gian lý tưởng về ECMO ở bệnh nhân mắc CDH rất khó thiết lập. Ở những bệnh nhân bị CDH nặng, thời gian điều trị ECMO có thể hơn 4 tuần, nhưng kết quả phổi đạt yêu cầu vẫn có thể đạt được.[41] Không có sự đồng thuận về giới hạn thời gian cho chạy ECMO.

Một vấn đề nan giải khác là thời gian sửa chữa cho bệnh nhi trên ECMO. Sửa chữa phẫu thuật trong khi trên ECMO có liên quan đến tỷ lệ chảy máu cao hơn. Một nghiên cứu, trong khi không từ chối sửa chữa trên ECMO, đã xác định tỷ lệ sống sót tăng lên nếu việc sửa chữa có thể bị trì hoãn cho đến khi tắt ECMO.[42] Do đó, việc sửa chữa thường được thực hiện sau khi rút cannula từ ECMO. Tuy nhiên, các biến chứng do chảy máu đã được giảm bớt bằng cách quản lý chống đông máu cẩn thận và sử dụng axit tranexamic quanh phẫu thuật.[43] Biến chứng ở ruột do trì hoãn phẫu thuật (thiếu máu cục bộ hoặc lồng ruột) có thể xảy ra.[44] Điều này có thể do biến chứng chèn ép cơ học phổi và mạch phổi kéo dài bởi ruột trong lồng ngực. Về mặt lý thuyết, sửa chữa trên ECMO có thể cải thiện chức năng hô hấp bằng cách khôi phục giải phẫu bình thường hơn. Một số báo cáo cho thấy rằng sửa chữa sớm trên ECMO có thể làm giảm thời gian trên ECMO, giảm các biến chứng và xu hướng cải thiện khả năng sống sót.[30] Thời gian phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân trên ECMO rất khó để thiết lập dứt điểm nhưng nên bao gồm tất cả các yếu tố này. Dường như có một sự đồng thuận đang phát triển rằng việc sửa chữa ở giai đoạn sớm (trong vòng 2 tuần) (với sự quản lý cẩn thận các rủi ro phẫu thuật) có thể giúp loại bỏ ECMO hoặc quyết định rút cannula ECMO sau đó, và có khả năng cải thiện kết quả.

Tóm lược

Tóm lại, việc sử dụng ECMO ở bệnh nhân mắc CDH vẫn đang được xem xét cẩn thận với đánh giá về chỉ định và kết quả ở nhóm bệnh nhân này. Các câu trả lời riêng lẻ được nhìn thấy rõ ràng, nhưng lợi ích kết quả chung là khó thiết lập. Sự khác biệt này có thể là do khó khăn trong việc đánh giá khả năng đảo ngược của PPHN ở bệnh nhân mắc CDH, và do đó có thể chọn từng bệnh nhân sẽ có ích. Việc cung cấp ECMO sẽ tiếp tục được đánh giá và dữ liệu tiền cứu có thể giúp trả lời câu hỏi lựa chọn bệnh nhân đó. Có vẻ như việc sửa chữa sớm trên ECMO đang trở thành một điều ít bị cấm kỵ và có thể cải thiện kết quả. Cân nhắc về ECMO trong CDH đang được tích hợp các hướng dẫn và các lộ trình chăm sóc. Cũng cần có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm để giúp trả lời nhiều câu hỏi vẫn còn trong quản lý bệnh nhân mắc CDH. Hy vọng là những bệnh nhân phù hợp sẽ được xác định là người sẽ được hưởng lợi từ các sàng lọc của can thiệp này, mặc dù hiện tại, điều này vẫn chưa rõ ràng.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *