Viêm phổi liên quan đến máy thở ở người lớn: một tổng quan tường thuật

Bài viết Viêm phổi liên quan đến máy thở ở người lớn: một tổng quan tường thuật bài dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi đồng 1

1. Tóm tắt

Viêm phổi liên quan đến máy thở ( Ventilator- associated pneumonia, VAP) là một trong những bệnh nhiễm trùng mắc phải ICU thường xuyên nhất. Tỷ lệ mắc được báo cáo rất khác nhau từ 5 đến 40% tùy thuộc vào điều kiện và tiêu chuẩn chẩn đoán. VAP có liên quan đến thời gian thở máy và thời gian nằm ICU kéo dài. Tỷ lệ tử vong do VAP ước tính là khoảng 10%, với tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân ICU phẫu thuật và ở những bệnh nhân có mức độ nghiêm trọng trung bình khi nhập viện. Việc xác nhận nhiễm trùng bằng vi sinh rất được khuyến khích. Việc sử dụng phương pháp lấy mẫu nào vẫn còn là một vấn đề tranh cãi. Các công cụ vi sinh mới nổi có thể sẽ sửa đổi phương pháp tiếp cận thông thường của chúng ta để chẩn đoán và điều trị VAP trong tương lai tiếp theo. Phòng ngừa VAP dựa trên việc giảm thiểu tiếp xúc với thở máy và khuyến khích giải phóng khỏi máy thở sớm. Các gói kết hợp nhiều chiến lược phòng ngừa có thể cải thiện kết quả, nhưng cần có các thửnghiệm ngẫu nhiên lớn để xác nhận điều này. Điều trị nên được giới hạn trong 7 ngày trong đại đa số các trường hợp. Bệnh nhân nên đượcđánh giá lại hàng ngàyđể xác nhận tình trạng nghi ngờ bệnh vẫn tiếp diễn, nên thu hẹp kháng sinh ngay khi có kết quả về tính nhạy cảm với kháng sinh và bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc ngừng kháng sinh nếu kết quả cấy âm tính.

2. Take‑home message

Xác nhận vi sinh được khuyến cáo mạnh mẽ khi xem xét chẩn đoán viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP). Điều trị kết hợp được khuyến cáo để điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân VAP ngoại trừ những người bị bệnh khởi phát sớm mà không có yếu tố nguy cơ đối với mầm bệnh đa kháng đang được điều trị ở những cơ sở có tỷ lệ kháng thuốc thấp. Từ bỏ chuyển sang đơn trị liệu khi đã có kết quả nuôi cấy và khuyến cáo điều trị tổng cộng 7 ngày cho hầu hết bệnh nhân.

3. Giới thiệu

Viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) được xác định do nhiễm trùng nhu mô phổi ở bệnh nhân thở máy xâm nhập trong ít nhất 48 giờ và là một phần của viêm phổi mắc phải ICU. VAP vẫn là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở những bệnh nhân cần thở máy xâm nhập. Bất chấp những tiến bộ gần đây trong các công cụ vi sinh, các tiêu chuẩn dịch tễ học và chẩn đoán VAP vẫn còn gây tranh cãi, làm phức tạp việc giải thích các nghiên cứu điều trị, phòng ngừa và kết quả. VAP tạo ra gánh nặng kinh tế đáng kể. Một đánh giá chi phí gần đây của Hoa Kỳ ước tính rằng chi phí liên quan của VAP là $ 40.144 (95% CI $ 36.286– $ 44.220) [1]. Chúng tôi sẽ tập trung đánh giá này vào hiểu biết hiện tại về dịch tễ học, chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị viêm phổi liên quan đến máy thở. Các tình trạng khác như viêm khí quản liên quan đến máy thở không được nêu chi tiết.

4. Dịch tễ học

4.1 Tỷ lệ mắc bệnh

VAP được báo cáo là ảnh hưởng đến 5–40% bệnh nhân thở máy xâm nhập trong hơn 2 ngày, với sự khác biệt lớn tùy thuộc vào quốc gia, loại ICU và tiêu chí được sử dụng để xác định VAP [ 2,3,4]. Tỷ lệ VAP ở các bệnh viện Bắc Mỹ đã được báo cáo là thấp từ 1–2,5 trường hợp mỗi 1000 ngày thở máy [5]. Tuy nhiên, các trung tâm châu Âu báo cáo tỷ lệ cao hơn nhiều. Ví dụ, nghiên cứu EU-VAP/CAP báo cáo mật độ mắc là 18,3 đợt VAP trên 1000 ngày thở máy [6]. Các nước có thu nhập trung bình thấp hơn cũng báo cáo tỷ lệ cao hơn so với các bệnh viện Hoa Kỳ và các nước có thu nhập cao nói riêng (18,5 so với 9,0 trên 1000 ngày thở máy; P = 0,035) [7]. Sự khác biệt lớn này ít nhất một phần được giải thích bởi sự khác biệt về định nghĩa, sự khác biệt về cách áp dụng định nghĩa, giới hạn chẩn đoán của tất  cả các định nghĩa và sự khác biệt về phương pháp lấy mẫu vi sinh [8]. Nguy cơ hàng ngày của VAP đạt đỉnh giữa ngày thứ 5-9 của thở máy, trong khi tỷ lệ tích lũy liên quan chặt chẽ với tổng thời gian thở máy [9, 10].

Mạng lưới An toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (NHSN) đã báo cáo tỷ lệ mắc VAP cho cả ICU y tế và phẫu thuật đã giảm đáng kể trong 15 năm qua [11]. Tuy nhiên, những kết quả này đã không được xác nhận bởi một phân tích sử dụng định nghĩa ổn định cho VAP được thực hiện bởi Hệ thống Giám sát An toàn Bệnh nhân Medicare (MPSMS) từ năm 2005đến năm 2013 [ 12]. Tỷ lệ mắc VAP là khoảng 10% trong suốt thời gian nghiên cứu ở một nhóm bệnh nhân được chọn từ 65 tuổi trở lên với các chẩn đoán chính là nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, viêm phổi và các thủ thuật phẫu thuật lớn theo chương trình [12]. Những khác biệt này cho thấy khả năng có những thay đổi trong cách áp dụng các tiêu chí giám sát và hỗ trợ việc sử dụng các thông số giám sát khách quan hơn [13]. Nghiên cứu toàn diện để xác định các dấu ấn sinh học chẩn đoán mới có thể được quan tâm trong bối cảnh này.

Tỷ lệ mới mắc rất khác nhau dựa trên dân số được nghiên cứu. Ví dụ, tỷ lệ VAP cao tới 24,5/1000 ngày thở máy đã được báo cáo ở bệnh nhân ung thư [14]. Tỷ lệ mắc bệnh cao cũng được báo cáo ở những bệnh nhân chấn thương (17,8% trong một loạt 511 bệnh nhân) [15], được giải thích ít nhất một phần do sự thay đổi chức năng miễn dịch sau chấn thương nặng, hít sặc do chấn thương não và dập phổi [6]. Tỷ lệ gia tăng quan sát thấy ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) có thể được giải thích là do thời gian thở máy xâm nhập kéo dài (yếu cơ), tỷ lệ cao của vi hít sặc và sự cư trú của vi khuẩn (sự thanh thải niêm mạc bị khiếm khuyết), và các cơ chế bảo vệ cục bộ và chung của vật chủ bị thay đổi [16]. Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (Acute respiratory distress syndrome, ARDS) cũng liên quan đến nguy cơ cao bị VAP. Ngay cả khi sử dụng các chiến lược bảo vệ phổi, tỷ lệ mắc bệnh cao tới 29% đã được báo cáo [ 10] ở bệnh nhân ARDS nói chung và 35% ở bệnh nhân được oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO) [17].

Tuổi dường như không liên quan đặc biệt với nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân thở máy. Phân tích thứ cấp của một nghiên cứu thuần tập ở châu Âu [ 18] báo cáo 13,7 VAPs trên 1000 ngày thở máy ở bệnh nhân trung niên (45–64 tuổi), 16,6 ở bệnh nhân già (65–74 tuổi) và 13,0 ở bệnh nhân rất già (≥ 75 tuổi) năm). Phân tích hồi quy logistic không thể xác định nguy cơ VAP cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi [ 18]. Ngược lại, giới tính nam thường được công nhận là một yếu tố nguy cơ độc lập của VAP [ 19]. Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của VAP có thể là các tình trạng bệnh lý cơ bản của bệnh nhân thở máy bao gồm các bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật. Việc tính toán sự khác biệt trong quần thể bệnh nhân và định nghĩa VAP là rất quan trọng để thực hiện các chương trình giám sát phù hợp, phân tích sự khác biệt về tỷ lệ VAP giữa các ICU khác nhau và đánh giá các phương pháp điều trị tiềm năng và các chiến lược phòng ngừa. Việc sử dụng có hệ thống mật độ mắc bệnh như một tham số để đánh giá dịch tễ học VAP cũng sẽ hữu ích để đạt được các mục tiêu sau này.

4.2 Kết cục

Mặc dù tử vong do mọi nguyên nhân liên quan đến VAP đã được báo cáo là cao tới 50%, vẫn còn nhiều tranh cãi về mức độ mà VAP góp phần gây tử vong ở bệnh nhân ICU. Ngược lại, VAP luôn có liên quan đến việc kéo dài thời gian thở máy và thời gian nằm ICU.

Các phương pháp khác nhau đã được sử dụng để đánh giá tỷ lệ tử vong do VAP. Các nghiên cứu thuần tập quan sát được thực hiện vào những năm 90 đã báo cáo các kết quả trái ngược nhau [20, 21]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này bao gồm các quần thể không đồng nhất và không phải là tiến cứu [22]. Do nguy cơ mắc phải VAP không thay đổi trong suốt thời gian thở máy (nguy cơ cao hơn trong 10 ngày đầu), có nguy cơ sai lệch do tử vong và xuất viện ICU đóng vai trò là tiêu chí cạnh tranh (những bệnh nhân ốm nhất có thểrất thời gian lưu trú ngắn vì chết sớm). Do đó, các phương pháp thống kê phức tạp hơn đã được sử dụng, chẳng hạn như các mô hình rủi ro đa dạng và cạnh tranh, để ước tính tỷ lệ tử vong do VAP gây ra. Một phân tích nguy cơ sống còn cạnh tranh, coi việc xuất viện ICU là nguy cơ cạnh tranh của tử vong do ICU trong số4479 bệnh nhân đượcđiều trịtại ICU của Pháp, báo cáo rằng tỷ lệ tử vong do ICU do VAP gây ra là rất thấp, khoảng 1% vào ngày 30 và 1,5% vào ngày 60 [23]. Ở bệnh nhân ARDS, tỷ lệ tử vong thô lên đến 41,8% đã được báo cáo ở bệnh nhân VAP so với 30,7% ở bệnh nhân không có VAP (P = 0,05) [10]. Tuy nhiên, sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, VAP không còn liên quan đến tử vong ICU [10]. Ngay cả sau khi sử dụng phương pháp tiếp cận đa trạng thái kiểm soát các yếu tố nguy cơ giống nhau, sự xuất hiện của VAP do vi khuẩn không liên quan đến nguy cơ tử vong do ICU [10]. Điều này phù hợp với các báo cáo gần đây ở bệnh nhân ung thư [14] và bệnh nhân chấn thương sọ não [24], trong đó VAP không liên quan đến tử vong.

Một cách tiếp cận khác để hạn chế nguy cơ sai lệch liên quan đến sự hiện diện của các yếu tố gây nhiễu là sử dụng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá tác dụng phòng ngừa đối với VAP và tỷ lệ tử vong. Dựa trên dữ liệu tổng hợp từ 58 nghiên cứu ngẫu nhiên về phòng ngừa VAP, tỷ lệ tử vong do VAP ước tính là 9% [ 25]. Một cách tiếp cận tương tự sử dụng dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ để phân tích tổng hợp, bao gồm 6284 bệnh nhân từ24 thử nghiệm phòng ngừa VAP, ước tính tỷ lệ tử vong do bệnh là 13%, với tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân ICU phẫu thuật và ở bệnh nhân có điểm mức độ nghiêm trọng trung bình khi nhập viện (tức là, Điểm số đánh giá sức khỏe mãn tính và sinh lý học cấp tính [Acute Physiology and Chronic Health Evaluation scores, APACHE 2] 20–29 và điểm số điểm sinh lý học cấp tính đơn giản hóa [Simplified Acute Physiology Score, SAPS 2] là 35–58 [26] Ngược lại, tỷlệtửvong do nguyên nhân là gần bằng 0 ở bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân nội khoa và bệnh nhân với mức độ nghiêm trọng của bệnh thấp hoặc cao [26]. Các mầm bệnh kháng thuốc kháng sinh có thểlàm tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến VAP mặc dù điều này còn gây tranh cãi [18, 27]. Tóm lại, VAP có liên quan đến thời gian thởmáy kéo dài và thời gian nằm ICU kéo dài, trong khi tỷ lệ tử vong chủ yếu do tình trạng cơ bản của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các nhóm bệnh nhân đồng nhất hơn để làm sáng tỏ tốt hơn e là những đóng góp khác nhau của bệnh cơ bản, loại, và số lượng cơ quan bị suy và đặc điểm nhận dạng mầm bệnh và kháng thuốc đối với nguy cơ tử vong liên quan đến VAP.

4.3 Vi sinh vật liên quan đến VAP

Các sinh vật liên quan đến VAP thay đổi tùy theo nhiều yếu tố bao gồm thời gian thở máy, thời gian nằm viện và thời gian nằm ICU trước khi có VAP, thời gian và mức độ tiếp xúc tích lũy với thuốc kháng sinh, môi trường sinh thái địa phương và sự xuất hiện của bất kỳ hiện tượng dịch bệnh tiềm ẩn nào trong một ICU nhất định. Các vi sinh vật Gram âm thông thường liên quan đến VAP là Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và các loài Acinetobacter; Staphylococcus aureus là vi sinh vật Gram dương chủ yếu [28,29,30,31,32,33]. Người ta thường thừa nhận rằng VAP khởi phát sớm (trong vòng 4 ngày đầu tiên nhập viện) ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó không dùng kháng sinh thường liên quan đến hệ vi khuẩn hầu họng bình thường, trong khi VAP khởi phát muộn (xảy ra sau ít nhất 5 ngày nhập viện) và VAP ở bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ của mầm bệnh đa kháng thuốc ( multidrug resistant, MDR) có nhiều khả năng là do tác nhân gây bệnh MDR [34]. Tuy nhiên, mầm bệnh MDR có thể được phân lập trong VAP khởi phát sớm, chủ yếu khi có một số yếu tố nguy cơ như tiếp xúc với thuốc kháng sinh trong vòng 90 ngày trướcđó [34,35,36]. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ mầm bệnh MDR tương đương ở bệnh nhân VAP khởi phát sớm và muộn [27, 36, 37]. Các yếu tố nguy cơ khác đối với tác nhân gây bệnh MDR thường được nhận biết bao gồm sự cư trú hoặc nhiễm mầm bệnh MDR trước đó, ARDS trước VAP, điều trị thay thế thận cấp tính trước VAP và sựhiện diện của sốc nhiễm trùng tại thời điểm VAP [ 34]. Hướng dẫn Quốc tế gần đây của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu, Hiệp hội Y học Chăm sóc Chuyên sâu Châu Âu, Hiệp hội Vi sinh Lâm sàng và Bệnh Truyền nhiễm Châu Âu và Hiệp hội Mỹ la tinh del Tórax cho rằng cần tính đến các yếu tố nguy cơ bổ sung như tỷ lệ mầm bệnh MDR tại chỗ cao, gần đây thời gian nằm viện kéo dài (> 5 ngày nhập viện) và đã từng có cưu trú mầm bệnh MDR [38]. Đề kháng với cephalosporin thế hệ thứ ba và thứ tư ở các chủng Enterobacteriaceae do sự biểu hiện của các β-lactamase phổ mở rộng (extended-spectrum β-lactamases, ESBLs) mắc phải và/hoặc AmpC β-lactamase là một mối lo ngại lớn [39]. Sự lây lan của các chủng sản xuất carbapenemase cũng là một mối quan tâm ngày càng tăng. Pseudomonas aeruginosa MDR được phân lập ngày càng phổ biến [40]; một nửa đến hai phần ba số chủng Acinetobacter baumannii gây VAP hiện đang kháng carbapenem [ 41]. Sự đề kháng colistin đã tăng lên sau khi tỷ lệ tiêu thụ colistin tăng lên để điều trị các vi sinh vật kháng thuốc trên diện rộng (extensively drug-resistant, XDR) [42]. VAP có thể do nhiều mầm bệnh gây ra, điều này có thể làm phức tạp phương pháp điều trị [32, 43, 44]. Nấm hiếm khi gây ra VAP [45]. Nấm Candida spp. là loại nấm men phổ biến nhất được phân lập trong các mẫu hô hấp [46]. Cưtrú ở đường hô hấp dưới bởi Candida spp. ảnh hưởng đến 27% bệnh nhân thở máy và có thể liên quan đến tăng nguy cơ VAP do vi khuẩn, đáng chú ý nhất là do Pseudomonas aeruginosa [47]. Tuy nhiên, dữ liệu hiện có không hỗ trợ vai trò trực tiếp của Candida spp. như một tác nhân gây bệnh VAP [45]. Trong một báo cáo gần đây, mối quan hệgiữa sự cư trú của Candida spp. và VAP do vi khuẩn đã được đánh giá tiền cứu ở 213 bệnh nhân có biểu hiện suy đa tạng [48]. Trong khi đó 146 bệnh nhân (68,5%) có cư trú của Candida spp. ở khí quản, không tìm thấy mối liên hệ với VAP của vi khuẩn [48]. Aspergillus spp. (chủ yếu là Aspergillus fumigatus) có thểliên quan đến một sốbệnh VAP khởi phát muộn, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử cúm gần đây [49]. Một thuật toán lâm sàng được đề xuất gần đây đã đánh giá mức độ liên quan của các mẫu cấy dương tính và có thể hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng để quyết định có nên điều trị hay không [ 50]. Cuối cùng, vi rút đường hô hấp bao gồm cúm, vi rút hợp bào hô hấp, và những vi rút khác có thể là nguyên nhân gây ra VAP [51,52,53,54]. Virus Herpesviridae Herpes simplex (HSV) và Cytomegalovirus (CMV) có thể gây viêm phổi tái hoạt do virus ở những bệnh nhân thở máy cơ học bị suy giảm miễn dịch và không bị suy giảm miễn dịch. Bằng chứng mô bệnh học của viêm phế quản phổi do HSV đãđược báo cáo ở 21% bệnh nhân thở máy có tình trạng hô hấp xấu đi [ 55]. Sự tái hoạt của CMV được quan sát thấy ở 20–30% bệnh nhân nặng, đặc biệt ở những người bị suy đa cơ quan và nằm ICU kéo dài [56, 57]. Viêm phổi do CMV đã được chứng minh về mặt mô học đã được báo cáo ở những bệnh nhân ARDS với tình trạng lâm sàng xấu đi dai dẳng và cấy vi khuẩn rửa phế quản phế nang âm tính [58,59,60,61]. Các vi rút khác đã được xác định ở những bệnh nhân thở máy, nhưng khả năng gây bệnh của chúng cần được xác nhận [ 62, 63].

4.4 Chẩn đoán VAP

Chẩn đoán VAP theo truyền thống được xác định bởi sự hiện diện đồng thời của ba tiêu chí sau: nghi ngờ lâm sàng, thâm nhiễm X quang mới hoặc tiến triển và kéo dài, và cấy vi sinh dương tính từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới [34, 38, 64, 65].

Chẩn đoán lâm sàng

Bước đầu tiên để chẩn đoán VAP là nghi ngờ lâm sàng. Có nhiều tiêu chuẩn để nghi ngờ VAP (sốt, tăng bạch cầu, giảm oxygen hóa …), nhưng tính hữu ích của chúng, đơn lẻ hoặc kết hợp, không đủ để chẩn đoán VAP [ 66]. Điểm số đã được đề xuất để giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán, được sử dụng nhiều nhất là Điểm số nhiễm trùng phổi lâm sàng (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) do Pugin và cộng sự [67]: mô tả ban đầu của điểm này dựa trên 6 biến số (nhiệt độ, bạch cầu trong máu, dạng chất tiết khí quản, oxygen hóa, thâm nhiễm X quang và nuôi cấy bán định lượng dịch hút khí quản có nhuộm Gram), và những bệnh nhân có điểm trên 6 là ở nguy cơ mắc VAP. Một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy rằng việc sử dụng CPIS để xác định thời điểm ngừng kháng sinh dẫn đến việc tiêu thụ kháng sinh ít hơn so với chiến lược lâm sàng về thời lượng kháng sinh cố định [ 68]. Tuy nhiên, việc sử dụng CPIS để xác định thời điểm bắt đầu sử dụng kháng sinh có thể liên quan đến việc sử dụng kháng sinh quá mức do tính đặc hiệu thấp, đặc biệt là so với việc lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới để nuôi cấy [69]. Do đó, các hướng dẫn gần đây không khuyến cáo CPIS để chẩn đoán VAP [34, 65]. VAP nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng, chẳng hạn như ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau: sốt mới khởi phát, dịch nội khí quản có mủ, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, tăng thông khí phút, giảm oxygen hóa, và/hoặc tăng nhu cầu cho thuốc vận mạch để duy trì huyết áp. Tuy nhiên, những dấu hiệu này không đặc hiệu cho VAP, và thường có thể được quan sát thấy trong nhiều tình trạng bắt chước VAP (ví dụ, phù phổi, dập phổi, xuất huyết phổi, tắc nút nhày, xẹp phổi, bệnh huyết khối, v.v.).

Mặc dù hầu hết tất cả các định nghĩa để nghi ngờ (và chẩn đoán) VAP đều bao gồm các tiêu chuẩn chụp X quang (thâm nhiễm mới hoặc tiến triển và kéo dài), người ta biết rõ rằng X-quang ngực không nhạy và không đặc hiệu đối với VAP [ 64, 66, 70]. Hình 1 và 2 hiển thị hai bệnh nhân có tiêu chuẩn X quang là âm tính giả (Hình 1) hoặc không hữu ích (Hình 2). Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography, CT) có thể là một giải pháp thay thế tốt vì nó nhạy hơn; tuy nhiên, một chiến lược dựa trên CT-scan phổi có hệ thống có những hạn chế rõ ràng, các vấn đề chính là tính khả thi, duy trì sự an toàn của bệnh nhân trong quá trình vận chuyển và tính khả dụng. Siêu âm phổi gần đây đã được đề xuất như một phương pháp hỗ trợ chẩn đoán VAP; tuy nhiên, dữ liệu về độ nhạy và độ đặc hiệu của nó còn thiếu [71].

Hình 1 Chụp X-quang và CT-scan ngực của một người đàn ông 65 tuổi bị viêm phổi do thở máy. Chụp X-quang ngực được thực hiện vào ngày nghi ngờ VAP có vẻ bình thường (a), trong khi CT-scan được thực hiện cùng ngày cho thấy sự đông đặc của thùy dưới bên trái (b, d). Rửa phế quản phế nang thu được 105 Enterobacter aerogenes. Ngày hôm sau, chụp X- quang phổi cho thấy tiến triển của thâm nhiễm phổi (c). Chẩn đoán VAP dựa trên X-quang phổi sẽ bị trì hoãn
Hình 1 Chụp X-quang và CT-scan ngực của một người đàn ông 65 tuổi bị viêm phổi do thở máy. Chụp X-quang ngực được thực hiện vào ngày nghi ngờ VAP có vẻ bình thường (a), trong khi CT-scan được thực hiện cùng ngày cho thấy sự đông đặc của thùy dưới bên trái (b, d). Rửa phế quản phế nang thu được 105 Enterobacter aerogenes. Ngày hôm sau, chụp X- quang phổi cho thấy tiến triển của thâm nhiễm phổi (c). Chẩn đoán VAP dựa trên X-quang phổi sẽ bị trì hoãn
Hình 2 Chụp X-quang ngực của một phụ nữ 35 tuổi bị hội chứng suy hô hấp cấp tính do cúm H1N1 (“phổi trắng”). Cô ấy bị sốt, tăng bạch cầu, dịch tiết khí quản có mủ và rửa phế quản phế nang (thu được trong quá trình nội soi phế quản bằng sợi quang) cho kết quả 105 Pseudomonas aeruginosa. Chụp X-quang ngực không thay đổi (chụp X-quang ngực giống như vậy kể từ 1 tuần) và rõ ràng là không hữu ích để nghi ngờ/chẩn đoán viêm phổi liên quan đến máy thở
Hình 2 Chụp X-quang ngực của một phụ nữ 35 tuổi bị hội chứng suy hô hấp cấp tính do cúm H1N1 (“phổi trắng”). Cô ấy bị sốt, tăng bạch cầu, dịch tiết khí quản có mủ và rửa phế quản phế nang (thu được trong quá trình nội soi phế quản bằng sợi quang) cho kết quả 105 Pseudomonas aeruginosa. Chụp X-quang ngực không thay đổi (chụp X-quang ngực giống như vậy kể từ 1 tuần) và rõ ràng là không hữu ích để nghi ngờ/chẩn đoán viêm phổi liên quan đến máy thở

Các dấu ấn sinh học như protein phản ứng C, procalcitonin hoặc thụ thể kích hoạt hòa tan biểu hiện trên tế bào dòng tủy (sTREM-1) đã được đề xuất làm dấu hiệu chẩn đoán VAP; tuy nhiên, chúng thiếu độ chính xác và cho đến nay, việc sử dụng chúng không được khuyến cáo để chẩn đoán VAP [34, 65, 72,73,74,75].

Cần nghiên cứu thêm để xác định các dấu ấn sinh học nhạy cảm và cụ thể có thể giúp bác sĩ lâm sàng chẩn đoán VAP, xác định tác nhân gây bệnh và hướng dẫn liệu pháp kháng sinh. Một phương pháp tiếp cận tịnh tiến, với việc áp dụng các phương pháp luận vềgen, protein và chuyển hóa, có thểhữu ích trong việc nâng cao hiểu biết của chúng ta về sinh lý bệnh của VAP và giúp xác định các dấu ấn sinh học hoặc hồ sơ hợp lý có thể giúp các bác sĩ lâm sàng [76].

Tóm lại, không có tiêu chí lâm sàng, dấu ấn sinh học hoặc điểm số nào đủ chính xác để chẩn đoán VAP. Dođó, VAP nên được xem xét bất cứ khi nào có dấu hiệu suy giảm hô hấp mới có khả năng do nhiễm trùng (ví dụ, sốt, đờm mủ, tăng bạch cầu, tình trạng thiếu oxy nặng hơn, hạ huyết áp không rõ nguyên nhân, hoặc tăng nhu cầu thuốc vận mạch), có hoặc không có thâm nhiễm phổi mới hoặc tiến triển. Khi nghi ngờ VAP, bước thứ hai của công việc chẩn đoán là thực hiện lấy mẫu vi sinh ( Hình 3).

Chẩn đoán vi sinh

Gần đây, các Hiệp hội khoa học từ Bắc Mỹ và Châu Âu đã đề xuất các khuyến cáo để chẩn đoán VAP [34, 38] (Bảng 1). Các hướng dẫn của Châu Âu [38] đề nghị lấy mẫu định lượng phần xa trước khi điều trị bằng kháng sinh, vì người ta biết rằng, nếu mẫu được lấy sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh, kết quả có thể bị thay đổi hoặc âm tính. Việc sử dụng các mẫu cấy định lượng phần xa, có thể cụ thể hơn các kỹ thuật lấy mẫu mù (không trực tiếp), có thể giúp giảm việc sử dụng quá mức kháng sinh, đặc biệt nếu bác sĩ lâm sàng chỉ bắt đầu dùng kháng sinh ở những bệnh nhân có vi khuẩn gram dương, cấy dương tính hoặc nghi ngờ sốc nhiễm trùng [77].

Việc kiểm tra trực tiếp và sửdụng phương pháp nhuộm Gram còn nhiều tranh cãi. Các hướng dẫn của Mỹ [34] đề xuất rằng nhuộm Gram chất lượng cao từ bệnh phẩm đường hô hấp với nhiều sinh vật chiếm ưu thế sẽ hỗ trợ thêm cho việc chẩn đoán VAP. Tuy nhiên, không có vi sinh vật trên nhuộm Gram không loại trừ VAP một cách đáng tin cậy, và điều quan trọng là phải xem xét lại kết quả nuôi cấy. Độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế của nhuộm Gram là một lý do khác để chúng ta cần có các chiến lược chẩn đoán nhanh bổ sung bao gồm các dấu ấn sinh học và xác định vi sinh vật nhanh chóng và các xét nghiệm độ nhạy cảm.

Hình 3 Biểu diễn sơ đồ chẩn đoán và điều trị VAP. Nghi ngờ lâm sàng của VAP đề cập đến sự kết hợp của một số tiêu chuẩn sau: sốt, đờm mủ, tăng bạch cầu, suy giảm oxygen hóa, hạ huyết áp hoặc sốc không rõ nguyên nhân, thâm nhiễm phổi mới (hoặc tiến triển) trên X-quang phổi (không phải lúc nào cũng quan sát được). Điều trị theo kinh nghiệm có tính đến bệnh cơ bản và mức độnghiêm trọng của nó, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ gây bệnh đa kháng thuốc (điều trị kháng sinh trong 90 ngày trước, nằm viện > 5 ngày, sốc nhiễm trùng khi khởi phát VAP, ARDS trước khi khởi phát VAP, điều trị thay thế thận cấp tính trước khi khởi phát VAP, cư trú mầm bệnh MDR trước đó) và mô hình nhạy cảm với kháng sinh tại chỗ. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân bị viêm mủ màng phổi, áp xe phổi hoặc viêm phổi hoại tử nên điều trị kháng sinh kéo dài [38]
Hình 3 Biểu diễn sơ đồ chẩn đoán và điều trị VAP. Nghi ngờ lâm sàng của VAP đề cập đến sự kết hợp của một số tiêu chuẩn sau: sốt, đờm mủ, tăng bạch cầu, suy giảm oxygen hóa, hạ hu