Guideline của ESA/ESICM: Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn ở bệnh nhân giảm oxy máu chu phẫu / thủ thuật

Tác giả: Thạc sĩ – Bác sĩ Hồ Hoàng Kim – ICU Bệnh viện NGUYỄN TRI PHƯƠNG dịch từ Noninvasive respiratory support in the hypoxaemic peri-operative/periprocedural patient: a joint ESA/ESICM guideline.

Guideline của ESA/ESICM: Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn ở bệnh nhân giảm oxy máu chu phẫu / thủ thuật pdf tải ở đây.

Tóm tắt

Hạ oxy máu là một biến chứng đe dọa tính mạng phổ biến ở bệnh nhân chu phẫu và thủ thuật (ví dụ, trong một thủ thuật xâm lấn có nguy cơ suy giảm trao đổi khí, chẳng hạn như nội soi phế quản). Hiệp hội Gây mê Châu Âu (ESA) và Hiệp hội Y học Chăm sóc Chuyên sâu Châu Âu (ESICM) đã phát triển các hướng dẫn sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ hô hấp không xâm lấn ở bệnh nhân thiếu oxy trong giai đoạn chu phẫu và thủ thuật. Uỷ ban hội nghị đưa ra năm câu hỏi lâm sàng liên quan đến điều trị bằng các kỹ thuật hỗ trợ hô hấp không xâm lấn [liệu pháp oxy thông thường (COT), HFNC, thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) và áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)] cho bệnh nhân thiếu oxy máu cấp tính chu phẫu và thủ thuật. Mục tiêu là đánh giá các tài liệu có sẵn về các kỹ thuật hỗ trợ hô hấp không xâm lấn khác nhau, cụ thể là các nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân người lớn bị thiếu oxy trong giai đoạn chu phẫu và thủ thuật. Chiến lược tìm kiếm tài liệu được phát triển bởi một chuyên gia tìm kiếm thử nghiệm gây mê và chăm sóc chuyên sâu của Cochrane phối hợp chặt chẽ với các thành viên hội đồng và nhà phương pháp nhóm của ESA. Hệ thống đánh giá, phát triển và đánh giá đề xuất (GRADE) được sử dụng để đánh giá mức độ bằng chứng và để đưa ra khuyến nghị. Quá trình cuối cùng sau đó đã được xác nhận bởi cả hai ủy ban khoa học ESA và ESICM. Trong số 19 khuyến nghị, hai khuyến nghị cấp 1B nêu rõ: ở bệnh nhân thiếu oxy máu chu phẫu và thủ thuật, sử dụng NIPPV hoặc CPAP (dựa trên khả năng chuyên môn địa phương) được ưu tiên sử dụng COT để cải thiện oxy hóa; và hội thảo đề nghị sử dụng NIPPV hoặc CPAP ngay lập tức sau rút nội khí quản cho bệnh nhân thiếu oxy máu có nguy cơ bị suy hô hấp cấp tính sau phẫu thuật bụng.

Keywords: Ventilation, Peri‑operative, Periprocedural, Hypoxaemia.

Giới thiệu

Hạ oxy máu là một biến chứng tiềm ẩn nguy hiểm đến tính mạng nhưng thường gặp sau phẫu thuật. Trong các nghiên cứu quan sát, thiếu oxy máu đã được báo cáo ở 21 – 55% bệnh nhân trong 48 giờ sau phẫu thuật ban đầu [1, 2], và đã được báo cáo ngay cả sau khi phẫu thuật xâm lấn nhỏ [3]. Sử dụng thường qui bổ sung oxy không ngăn ngừa các đợt thiếu oxy [2]. Do đó, một số hỗ trợ thông khí không xâm lấn đã được đề xuất để cung cấp bổ sung oxy trong các bệnh cảnh này [4]. Tuy nhiên, cho đến nay không có hướng dẫn nào liên quan đến việc sử dụng chúng. Với mục đích của hướng dẫn này, giảm oxy máu được định nghĩa là tỷ lệ giữa áp suất oxy động mạch và tỷ lệ oxy hít vào (tỷ lệ PaO2: FiO2) dưới 40 kPa (300 mmHg) [5, 6].

Phương pháp

Trong nỗ lực hợp tác, Hiệp hội Gây mê Châu Âu (ESA) và Hiệp hội Y học Chăm sóc Chuyên sâu Châu Âu (ESICM) đã chỉ định một hội đồng chuyên gia để phát triển các hướng dẫn sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ hô hấp không xâm lấn ở bệnh nhân thiếu oxy trong giai đoạn chu phẫu và thủ thuật. Sau các cuộc thảo luận và bỏ phiếu được tiến hành trong một số cuộc họp chuyên môn dưới sự bảo trợ của ESICM và ESA năm 2018, hội đồng chuyên gia đã đưa ra năm câu hỏi lâm sàng về điều trị bằng các kỹ thuật hỗ trợ hô hấp không xâm lấn [liệu pháp oxy thông thường (COT), ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC), không xâm lấn thông khí áp lực dương (NIPPV) và áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)] cho bệnh nhân thiếu oxy máu với suy hô hấp cấp tính ở giai đoạn chu phẫu và thủ thuật:

1. Những mục tiêu (thực tế) nào của trị liệu (kết quả) sẽ được mong đợi khi sử dụng các loại hỗ trợ này?
2. Những quần thể bệnh nhân nào có thể được hưởng lợi từ việc sử dụng các loại hỗ trợ này?
3. Những tiêu chuẩn tối thiểu của theo dõi huyết động và hô hấp và những xét nghiệm X quang và cận lâm sàng nào là cần thiết trong giai đoạn hỗ trợ?
4. Làm thế nào có thể ngăn ngừa các biến chứng của các loại hỗ trợ này?
5. Nên bắt đầu điều trị với các loại hỗ trợ này (tức là vị trí) và sử dụng cài đặt thiết bị nào?

Những câu hỏi lâm sàng này đã được phát triển thành năm truy vấn PICO (Dân số / Can thiệp / So sánh / Kết quả, PICO) và sau đó được phát triển thành 27 yếu tố cho chiến lược tìm kiếm (Tài liệu bổ sung 1).

Mục tiêu

Mục tiêu của hội nghị là đánh giá các tài liệu có sẵn về các kỹ thuật hỗ trợ hô hấp không xâm lấn khác nhau, cụ thể là các nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân người lớn bị thiếu oxy trong giai đoạn chu phẫu hoặc phẫu thuật nội soi. Hội thảo đã so sánh hiệu quả và độ an toàn của điều trị với HFNC, NIPPV và CPAP, so sánh chúng với nhau và với COT (tức là ống thông mũi dòng thấp và / hoặc mặt nạ) cho tất cả các kết quả (xem bên dưới). Mục tiêu này, được đưa ra bởi các tác giả khởi xướng quá trình (ML và SE), đã được phê duyệt bởi cả hai lãnh đạo ESA và ESICM.

Định nghĩa

COT: oxy lưu lượng thấp (≤ 15 lít/phút) được cung cấp bằng ống thông mũi hoặc mặt nạ.

Hạ oxy máu: tỷ lệ giữa tỷ lệ PaO2: FiO2 dưới 40 kPa (300 mmHg); Được dựa trên sự đồng thuận của hội thảo [5, 6].

Các kỹ thuật hỗ trợ hô hấp không xâm lấn: HFNC, CPAP hoặc NIPPV được xác định bởi các tác giả.

Tiêu chí chọn các nghiên cứu để phân tích dữ liệu

Các loại hình nghiên cứu

Phân tích dữ liệu bao gồm tất cả các nghiên cứu ngẫu nhiên, song song và bán ngẫu nhiên (bao gồm cả nghiên cứu chéo) và nghiên cứu quan sát được thực hiện ở người trưởng thành so sánh bất kỳ loại kỹ thuật hỗ trợ hô hấp không xâm lấn nào với nhau hoặc với COT cho bất kỳ kết quả nào. Các phân tích tổng hợp trước được xem xét khi có sẵn và đáp ứng các tiêu chí thu nhận. Dữ liệu từ các nghiên cứu bán ngẫu nhiên và quan sát được đưa vào đánh giá do số lượng RCT ít ỏi. Các nghiên cứu hồi cứu, tổng quan, loạt trường hợp và báo cáo trường hợp đã bị loại trừ trừ khi dữ liệu bị thiếu hoàn toàn, trong đó dữ liệu hồi cứu ca và kinh nghiệm được sử dụng để đưa ra ý kiến chuyên gia. Tương tự như vậy, khi thiếu dữ liệu cho giai đoạn chu phẫu và thủ thuật, thông tin được ngoại suy từ dữ liệu trong các tình huống khác.

Các loại người tham gia

Các phân tích định tính và định lượng của tài liệu được giới hạn ở những bệnh nhân thiếu oxy máu ở người trưởng thành (từ 16 tuổi trở lên) cần hỗ trợ hô hấp không xâm lấn với bất kỳ kỹ thuật nào được nêu ở trên trong giai đoạn quanh phẫu thuật hoặc phẫu thuật nội soi. Các nghiên cứu chỉ liên quan đến bệnh nhân nhi bị loại trừ do sự khác biệt giữa người lớn và trẻ em về sinh lý, tiến triển bệnh, chẩn đoán và phương pháp lâm sàng tổng thể. Các nghiên cứu bao gồm một hỗn hợp dân số trẻ em và người lớn đã được xem xét nếu chúng bao gồm chủ yếu là bệnh nhân trưởng thành.

Các loại can thiệp

Chúng tôi bao gồm các can thiệp thử nghiệm (như được mô tả bởi các tác giả) sau đây:

• HFNC.
• CPAP.
• NIPPV.

Các loại so sánh

Chúng tôi bao gồm các so sánh những điều sau đây:

• COT.
• Bất kỳ sự can thiệp nào ở trên khi so sánh với sự can thiệp khác.

Các loại kết quả

Sau khi thảo luận trong hội thảo, một quyết định đã được đưa ra rằng, ngoài PaO2: FiO2, việc sử dụng dữ liệu sinh lý là không đủ thông tin. Do đó, trọng tâm được đặt tốt nhất vào kết quả lâm sàng (nghĩa là tất cả các kết quả lâm sàng được tìm thấy đều được bao gồm) và trong số các thông số sinh lý, chỉ bao gồm PaO2: F.

Phương pháp tìm kiếm để xác định các nghiên cứu

Ban điều phối được chia thành năm nhóm nhỏ và mỗi nhóm được phân bổ một truy vấn. Mỗi nhóm nhỏ đặt câu hỏi của họ vào các câu hỏi PICO có liên quan (Tài liệu bổ sung 1) và các từ khóa được đề xuất cho việc tìm kiếm tài liệu của họ. Danh sách các câu hỏi PICO và các từ khóa đi kèm đã được gửi đến toàn bộ hội thảo để thảo luận, sửa đổi và phê duyệt. Danh sách cuối cùng của các từ khóa đóng khung tìm kiếm tài liệu (Tài liệu bổ sung 1).

Chiến lược tìm kiếm tài liệu được phát triển bởi một chuyên gia tìm kiếm các thử nghiệm thuộc lĩnh vực gây mê và chăm sóc chuyên sâu trên thư viện Cochrane (Janne Vendt, Copenhagen, Đan Mạch) phối hợp chặt chẽ với hội đồng thành viên, nhóm chuyên gia phương pháp học ESA và biên tập viên của Cochrane (AA) [7]. Việc tìm kiếm tài liệu được tiến hành trong MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), CINAHL và trung tâm đăng ký thử nghiệm lâm sàng Cochrane (TRUNG TÂM). Tất cả các tìm kiếm được giới hạn trong các ngôn ngữ tiếng Anh, tiếng Pháp, tiếng Ý và tiếng Tây Ban Nha và từ 1980 đến 2018. Một chiến lược tìm kiếm tương tự đã được sử dụng cho tất cả các cơ sở dữ liệu. Các tìm kiếm cơ sở dữ liệu điện tử đã được thực hiện hai lần vào năm 2018. Các thành viên của hội đồng cũng được khuyến khích thêm bất kỳ giấy tờ quan tâm nào mà họ biết và tự mình thực hiện một cuộc tìm kiếm “bóng tuyết”.

Sau khi loại bỏ tất cả các bản sao, các tác giả đã sàng lọc các tóm tắt và tiêu đề, và tất cả các giấy tờ liên quan đã được lấy ra để đánh giá toàn văn bản và trích xuất dữ liệu. Để biết mô tả chi tiết về các câu hỏi PICO và chiến lược tìm kiếm, độc giả được tham khảo Tài liệu bổ sung 1. Chi tiết khác về các tài nguyên bổ sung có sẵn trong Tài liệu bổ sung 2.

Thu thập và phân tích dữ liệu

Lựa chọn nghiên cứu

Tất cả các tiêu chí được chọn bao gồm các tiêu chí trong cuộc họp. Ít nhất hai tác giả trong mỗi năm nhóm phụ PICO kiểm tra một cách độc lập các tiêu đề và tóm tắt của các bài báo được xác định trong quá trình tìm kiếm và sàng lọc chúng cho phù hợp [PICO 1 (AC, LB, SE, YH); PICO 2 (PP, CG, SE, YH); PICO 3 (DC, MG); PICO 4 (EDR, SMM, SJ); PICO 5 (MS, JM, JMC)]. Những bất đồng đã được giải quyết bằng phán quyết của bên thứ ba (ML và AA). Nếu có liên quan, bài báo toàn văn được đánh giá. Số lần truy cập phản hồi các từ khóa cho mỗi PICO được báo cáo trong Bảng 1.

Khai thác và quản lý dữ liệu

Mỗi cặp tác giả đánh giá đã trích xuất dữ liệu từ các nghiên cứu có liên quan vào bảng trích xuất dữ liệu Excel được thiết kế trước. Tất cả các tác giả đã trích xuất dữ liệu theo cách tương tự liên quan đến thiết kế nghiên cứu, đặc điểm dân số, can thiệp và các biện pháp kết quả. Các tác giả đánh giá đã đạt được sự đồng thuận về dữ liệu trích xuất thông qua thảo luận.

Đánh giá nguy cơ sai lệch trong các nghiên cứu được thu nhận

Các tác giả tổng quan trước tiên trải qua đào tạo để đánh giá rủi ro sai lệch bởi một nhà phương pháp được đào tạo (AA), sau đó đánh giá rủi ro sai lệch của từng nghiên cứu được chọn cho câu hỏi PICO của họ. Rủi ro đánh giá sai lệch được thực hiện theo Cẩm nang Cochrane cho các đánh giá có hệ thống về nguồn can thiệp [8]. Nguy cơ sai lệch được đánh giá cho các lĩnh vực sau:

• Tạo chuỗi ngẫu nhiên (độ lệch lựa chọn).
• Che giấu phân bổ (lựa chọn thiên vị).
• Làm mù các đánh giá kết quả (hiệu suất và sai lệch phát hiện).
• Dữ liệu kết quả không đầy đủ, ý định điều trị (độ lệch tiêu hao).
• Báo cáo chọn lọc.

Các thử nghiệm được đánh giá là có rủi ro sai lệch thấp nếu tất cả các lĩnh vực được coi là đầy đủ và có nguy cơ sai lệch cao nếu một hoặc nhiều tên miền này được coi là không đầy đủ hoặc không rõ ràng. Các tác giả đánh giá báo cáo không có bất đồng nào liên quan đến đánh giá rủi ro sai lệch.

Đánh giá chất lượng chứng cứ

Theo chính sách ESA [8], phương pháp GRADE (Phân loại khuyến nghị, đánh giá, phát triển và đánh giá) đã được sử dụng để đánh giá chất lượng phương pháp luận của các nghiên cứu được đưa vào và đưa ra các khuyến nghị [9] (Nội dung dữ liệu bổ sung 1).

Các quyết định hạ cấp mức độ bằng chứng cho một khuyến nghị dựa trên chất lượng và loại tài liệu bao gồm, quan sát sự không nhất quán, tính gián tiếp hoặc tính trực tiếp của bằng chứng, ấn tượng chung và sự hiện diện của xu hướng công bố theo đề xuất của GRADE. Các quyết định nâng cấp mức độ bằng chứng cho các khuyến nghị được dựa trên chất lượng nghiên cứu và mức độ của tỷ lệ hiệu ứng, độ chênh liều lượng-đáp ứng và mức độ khó hiểu. Một tài khoản chi tiết hơn của GRADE (https: // www.uptodate.com/home/ nâng cấp-guide) có sẵn ở bất kỳ nới đâu [9]. Các đánh giá có hệ thống đã được thực hiện, xem xét và phê duyệt bởi tất cả các thành viên hội đồng (ngày 1 tháng 6 năm 2019, Vienna, Áo). Không có phân tích tổng hợp nào được thực hiện do sự không đồng nhất trên lâm sàng giữa các thử nghiệm được đưa vào.

Phát triển các khuyến nghị

Mỗi nhóm nhỏ phát triển các khuyến nghị liên quan đến câu hỏi PICO của họ. Những điều này sau đó đã được thảo luận và tái đánh giá theo yêu cầu với các thành viên hội đồng trong bối cảnh tổng hợp dữ liệu (khi có sẵn), nguy cơ sai lệch và chất lượng của bằng chứng. Mỗi dự thảo và các sửa đổi của nó đã được xem xét bởi toàn bộ hội đồng và phiên bản cuối cùng đã được tất cả các thành viên của hội đồng phê duyệt theo cách tiếp cận delphi đã được sửa đổi tại Vienna (tháng 6 năm 2019) trong hội nghị Euroanaesthesia. Sau khi đồng ý về thuật ngữ cuối cùng, các khuyến nghị đã được hợp nhất thành một tài liệu chung của tác giả chính (ML). Phiên bản cuối cùng của tài liệu được soạn thảo bởi các tác giả chính (ML, AA, SE) và được chứng thực bởi tất cả các chuyên gia.

Quản lý xung đột lợi ích và lựa chọn hội đồng chuyên gia

Xung đột lợi ích

Để giảm tác động của xung đột lợi ích (COI), bảng hướng dẫn đã phát triển một chiến lược tuân thủ các yêu cầu chính sách hướng dẫn của ESA. Xung đột lợi ích của mỗi thành viên hội đồng được đánh giá từ thời điểm đưa vào bảng hướng dẫn và được tiết lộ tại thời điểm nộp bản thảo. Phạm vi và loại COI được báo cáo ở cuối bản thảo (Lời cảm �