Hướng dẫn đồng thuận để quản lý đường thở ở bệnh nhân COVID-19

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Hồ Hoàng Kim ICV, Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương

Giới thiệu

Tuyên bố đồng thuận này đã được tập hợp lại trong một thông báo ngắn để tham vấn về quản lý đường thở cho bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019 (COVID-19). Nó áp dụng cho tất cả những người quản lý đường thở (người quản lý đường thở). Nó dựa trên một số nguồn bao gồm các tài liệu liên quan cũng như thông tin cập nhật tức thì từ các bác sĩ lâm sàng tại Trung Quốc, Ý và các chuyên gia đường thở ở Anh. Nó có thể không đầy đủ nhưng nhằm mục đích cung cấp một cái nhìn tổng quan về các nguyên tắc. Nó không nhằm mục đích đề xuất hoặc quảng bá các thiết bị cá nhân. Lời khuyên trong tài liệu này được thiết kế để phù hợp với chính sách tại nơi làm việc của địa phương. Tài liệu này không thảo luận khi nào nên đặt nội khí quản cho bệnh nhân, đạo đức của việc ra quyết định phức tạp xung quanh việc leo thang chăm sóc hoặc bồi thường cho nhân viên nhất thiết phải làm việc ngoài lĩnh vực chuyên môn thông thường của họ. Nó không thảo luận về điều trị COVID-19 cũng như các chiến lược thông khí chăm sóc chuyên sâu mà tập trung vào quản lý đường thở ở bệnh nhân mắc COVID-19.

Tóm tắt một trang (Hình 1) có thể hữu ích như một tài nguyên độc lập và các nguyên tắc quản lý an toàn, chính xác và nhanh chóng phải luôn được xem xét (Hình 2). Các tài liệu đầy đủ có thể có giá trị lớn hơn như một tài liệu tham khảo khi lập kế hoạch thực hiện tại địa phương. Lời khuyên chỉ dựa trên bằng chứng có sẵn và sự đồng thuận tại thời điểm viết, trong một lĩnh vực đang có những chuyển động nhanh. Một số tài liệu tham khảo tham khảo các trang web chính phủ tiếng Anh hoặc Vương quốc Anh để được tư vấn cập nhật. Những người thực hành ở các quốc gia khác nên biết rằng lời khuyên ở nước họ có thể khác nhau và được cập nhật thường xuyên, vì vậy họ cũng nên tham khảo hướng dẫn quốc gia của riêng họ.

COVID-19: sự cần thiết phải can thiệp và rủi ro cho người quản lý đường thở

Hội chứng hô hấp cấp tính nặng – virus corona-2 (SARSCoV-2), gây ra COVID-19, là một loại virus corona có cấu trúc axit ribonucleic chuỗi đơn và rất dễ lây lan. Sự lây truyền được cho là chủ yếu bởi sự lan truyền của giọt bắn (tức là các hạt tương đối lớn lắng trong không khí) và tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hoặc các bề mặt bị ô nhiễm (fomite), hơn là lan truyền hạt trong không khí, mà trong đó các hạt nhỏ hơn tồn tại trong không khí lâu hơn [1 , 2]. Các quy trình trong quá trình quản lý đường thở ban đầu và trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) có thể tạo ra các hạt khí dung làm tăng nguy cơ lây truyền [1]. Nhân viên y tế (HCW) điều trị bệnh nhân mắc COVID-19 có nguy cơ mắc bệnh cao hơn [3 – 6].

Bệnh COVID-19 biểu hiện ưu thế là viêm phổi do virus. Can thiệp đường thở chủ yếu là cần thiết cho đặt nội khí quản và thiết lập thông khí có kiểm soát. Tuy nhiên, khi dịch bệnh gia tăng, sẽ có nhiều bệnh nhân trong cộng đồng mắc COVID-19 không có triệu chứng hoặc bị bệnh nhẹ. Những bệnh nhân này có thể có bệnh cảnh để phẫu thuật khẩn cấp cho các điều kiện không liên quan.

An toàn nhân viên

Tải lượng virus cao nhất của SARS-CoV-2 xuất hiện trong dịch tiết đờm và đường thở trên [1]. Đặt nội khí quản là một thủ tục có nguy cơ cao đối với người quản lý đường thở, đặc biệt là nó có nguy cơ tiếp xúc với tải lượng virus cao và nếu lây truyền xảy ra với HCW, điều này có thể liên quan đến tình trạng bệnh nặng hơn [4]. Vì lý do này, các nhà quản lý đường thở nên có biện pháp phòng ngừa thích hợp.

Đây rõ ràng là một lĩnh vực có tầm quan trọng lớn [7]. Trong khi bài báo này tập trung chủ yếu vào quản lý đường thở, bảo vệ nhân viên không phải là quá quan trọng. Chúng tôi thảo luận ngắn gọn: các quy trình tạo khí dung và thiết bị bảo vệ cá nhân chỉ là một phần của hệ thống để giảm phơi nhiễm virus. Có nhiều lời khuyên được cập nhật thường xuyên về phòng chống nhiễm trùng liên quan đến COVID-19 [8].

Các thủ thuật tạo khí dung

Hội chứng hô hấp cấp tính nặng – corona virus-2 lây lan qua đường hít vào của chất bị nhiễm có chứa virus sống (có thể di chuyển đến 2 m) hoặc do tiếp xúc với bề mặt bị ô nhiễm. Các quy trình tạo khí dung tạo ra nguy cơ lây nhiễm.

Một đánh giá có hệ thống về nguy cơ nhiễm trùng đối với HCW [9], dựa trên tài liệu giới hạn, xếp các thủ thuật đường thở theo thứ tự giảm dần rủi ro như: (1), đặt nội khí quản; (2), mở khí quản (và được cho là cấp cứu đường thở trước cổ (FONA)); (3), thông khí không xâm lấn (NIV); và (4), mặt nạ thông khí. Có khả năng tạo khí dung của các thủ thuật khác bao gồm: ngắt kết nối các dây máy thở trong quá trình sử dụng; rút ống khí quản; hồi sức tim phổi (trước khi đặt ống nội khí quản); nội soi phế quản; và hút khí quản mà không có hệ thống nội tuyến kín. Truyền nhiễm cũng có thể xảy ra từ phân và máu mặc dù việc phát hiện virus trong máu là tương đối không thường xuyên [1].

Oxy mũi dòng cao (HFNC) và dòng thấp

Có nhiều tranh luận về mức độ oxy mũi dòng cao tạo ra khí dung và nguy cơ lây truyền mầm bệnh [10]. Máy cũ hơn có thể khiến nhân viên gặp rủi ro lớn hơn. Nguy cơ lây truyền vi khuẩn đã được đánh giá là thấp [11], nhưng nguy cơ lây lan virus thì lại chưa được nghiên cứu. Có những lý do khác để không sử dụng oxy mũi dòng cao trong tình trạng bệnh hàng loạt và thở máy hàng loạt. Đầu tiên, nó có thể chỉ đơn giản là trì hoãn đặt nội khí quản ở những người điều trị leo thang là thích hợp [12]. Thứ hai, nguy cơ sử dụng oxy rất cao làm cạn kiệt các trạm cung cấp oxy, đây là một rủi ro vì việc sử dụng oxy của bệnh viện có thể tăng gấp nhiều lần trong một trận dịch. Vì tất cả những lý do này, oxy mũi dòng cao hiện không được khuyến cáo cho những bệnh nhân này trong khoảng thời gian đặt nội khí quản.

Oxy mũi dòng thấp (tức là < 5 l/phút qua ống thông mũi thông thường) có thể cung cấp một số oxy trong quá trình ngưng thở và do đó có thể trì hoãn hoặc giảm mức độ thiếu oxy trong khi đặt ống nội khí quản. Không có bằng chứng mà chúng tôi biết về khả năng tạo ra các hạt khí dung chứa virus, nhưng trên sự cân bằng của khả năng, xem xét bằng chứng với oxy mũi dòng cao, điều này dường như không thể. Không khuyến cáo cũng như không được khuyến cáo trong khi đặt nội khí quản khẩn cấp cho những bệnh nhân có khả năng ngưng thở ngắn an toàn. Ở những bệnh nhân không bị thiếu oxy, không có các yếu tố nguy cơ trong thời gian ngưng thở an toàn ngắn và được dự đoán là dễ đặt nội khí quản, điều đó không được khuyến khích.

Hệ thống ngăn ngừa phơi nhiễm của nhân viên y tế, bao gồm cả thiết bị bảo vệ cá nhân

Thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) chỉ là một phần của hệ thống để ngăn ngừa phơi nhiễm và nhiễm cho HCW trong quá trình chăm sóc bệnh nhân. Ngoài PPE, các quy trình như khử khuẩn bề mặt và thiết bị, giảm thiểu tiếp xúc với bệnh nhân và bề mặt không cần thiết và quản lý chất thải cẩn thận là rất cần thiết để giảm thiểu rủi ro. Virus có thể tồn tại trong không khí trong một thời gian dài và trên các bề mặt không hấp thụ trong nhiều giờ hoặc thậm chí nhiều ngày [2]. Tầm quan trọng của việc làm sạch, khử khuẩn thiết bị và sử dụng PPE đúng cách không có thể được nói quá. Trong dịch SARS, cũng do virus corona gây ra, HCW có nguy cơ nhiễm trùng rất cao, nhưng việc sử dụng PPE đáng tin cậy đã làm giảm đáng kể nguy cơ này [13, 14].

Thiết bị bảo vệ cá nhân không được thảo luận chi tiết ở đây. Nguyên tắc chung là nên đơn giản để loại bỏ sau khi sử dụng mà không làm ô nhiễm người dùng và các hệ thống phức tạp nên tránh. Nó nên bao phủ toàn bộ phần trên cơ thể. Nó nên dùng một lần bất cứ khi nào khả thi. Nó nên được xử lý một cách thích hợp, ngay sau khi loại bỏ (doffing,). Một “hệ thống bạn bè” (người quan sát), bao gồm cả danh sách kiểm tra, được khuyến nghị để đảm bảo việc thu gom và cởi bỏ được thực hiện chính xác. Thiết bị bảo vệ cá nhân nên được sử dụng khi quản lý tất cả bệnh nhân COVID-19. PPE phòng ngừa trong không khí là mức tối thiểu thích hợp cho tất cả việc quản lý đường thở của bệnh nhân mắc COVID-19 đã biết hoặc những người được quản lý như thể họ bị nhiễm bệnh. Hiệp hội Chăm sóc Tích cực đã đưa ra tuyên bố về PPE, mô tả các yêu cầu tối thiểu và lưu ý rằng PPE cần phải an toàn, đủ và được sử dụng theo cách đảm bảo nguồn cung cấp bền vững [15].

Nó đã được đề xuất rằng đeo găng đôi để đặt nội khí quản có thể cung cấp thêm sự bảo vệ và giảm thiểu sự lây lan do ô nhiễm fomite của thiết bị và xung quanh [16]. Sương mù của kính che và / hoặc kính mắt khi sử dụng PPE là một vấn đề thực tiễn đối với đặt nội khí quản trong tối đa 80% trường hợp (giao tiếp cá nhân Huafeng Wei, Hoa Kỳ); các biện pháp chống sương mù và iodophor hoặc xà phòng lỏng có thể cải thiện điều này. Đào tạo và thực hành sử dụng PPE trước khi quản lý bệnh nhân là điều cần thiết cho nhân viên và an toàn cho bệnh nhân.

Lý tưởng nhất, bệnh nhân được quản lý trong các phòng áp suất âm, đơn với tỷ lệ trao đổi không khí tốt (> 12 dòng khí trao đổi mỗi giờ) để giảm thiểu rủi ro tiếp xúc với hạt bụi khí [17]. Trên thực tế, nhiều phòng bên ICU không đáp ứng tiêu chuẩn này và, khi giường chăm sóc quan trọng được mở rộng ra các khu vực bên ngoài ICU, việc quản lý đường thở có thể diễn ra trong các phòng có áp lực dương (ví dụ: phòng mổ mở) hoặc những phòng có trao đổi không khí kém. Hầu hết các phong mổ hoạt động áp lực dương với tỷ lệ trao đổi không khí cao. Những yếu tố này có thể có tác động đến nguy cơ lây truyền, sự lưu giữ các hạt khí dung và do đó cần có PPE thích hợp [18]. Hướng dẫn về các yêu cầu PPE sau khi đặt ống nội khí quản nằm ngoài phạm vi của tài liệu này [8].

Đặt nội khí quản của bệnh nhân nguy kịch

Đây là một thủ tục có nguy cơ cao gặp khó khăn về sinh lý: khoảng 10% bệnh nhân trong tình trạng này bị thiếu oxy nặng (SpO2 <80%) và khoảng 2% bị ngừng tim [19, 20]. Những con số này có khả năng cao hơn đối với những bệnh nhân mắc COVID-19 nặng và thúc đẩy một số nguyên tắc dưới đây. Tỷ lệ thành công đầu tiên của Đặt nội khí quản trong trường hợp nguy kịch thường <80% với tối đa 20% đặt nội khí quản thực hiện > hai lần thử [19]. Nguy cơ phơi nhiễm của HCW tăng lên trong nhiều thao tác đường thở đòi hỏi phải sử dụng các kỹ thuật đường thở đáng tin cậy và tối đa hóa thành công lần đầu tiên. Điều này áp dụng tương tự cho các kỹ thuật cứu hộ nếu đặt nội khí quản thất bại ở lần thử đầu tiên.

Cung cấp hoạt động chăm sóc trong môi trường không chuẩn hóa và bằng hoặc với nhân viên ít được đào tạo về chăm sóc tích cực

Có khả năng quản lý trong các hoạt động chăm sóc quan trọng mở rộng sẽ liên quan các khu vực khoa phòng khác ngoài các đơn vị chăm sóc tích cực tiêu chuẩn. Điều này tạo ra khó khăn hậu cần trong quản lý đường thở.

Việc theo dõi phải tuân thủ các tiêu chuẩn của Hiệp hội Bác sĩ gây mê và đặc biệt, nên sử dụng phương pháp theo EtCO2 (capnography) liên tục cho mọi đặt nội khí quản và ở tất cả các bệnh nhân phụ thuộc vào thở máy trừ khi điều này là không thể. Lưu ý rằng ngay cả trong ngừng tim quá trình thông khí phổi sẽ có dấu vết capnograph – đường biểu diễn phẳng cho thấy đặt nội khí quản đã vào thực quản cho đến khi được chứng minh khác (‘không có dấu vết = sai vị trí) [21, 22].

Chăm sóc bệnh nhân COVID-19 cũng có thể liên quan đến việc huy động nhân viên vào nhóm chăm sóc tích cực, những người không thường làm việc trong môi trường đó và đã được đào tạo khẩn cấp để cho phép họ chăm sóc cùng với nhân viên được đào tạo đầy đủ. Trong tình hình dịch leo thang nghiêm trọng, thậm chí các tiêu chuẩn này có thể trở nên khó duy trì. Giám đốc Sĩ quan quân Y đã viết thư cho tất cả các bác sĩ Vương quốc Anh để giải thích hỗ trợ quy định cho việc này [23]. Ở đỉnh dịch cao của nó, sự chăm sóc hồi sức cũng có thể được cung cấp bởi các nhân viên đã nghỉ hưu và sinh viên y khoa. Do tính chất hậu quả cao của việc quản lý đường thở ở những bệnh nhân này, cho cả bệnh nhân và nhân viên, nên các nhân viên này không nên thường xuyên tham gia quản lý đường thở bệnh nhân COVID-19.

Trong một số trường hợp, sự phát triển của một nhóm đặt nội khí quản chuyên biệt có thể là một giải pháp thích hợp trong trường hợp số lượng ca là đủ.

Người quản lý đường thở thích hợp nhất

Chúng tôi khuyến cáo rằng bác sĩ lâm sàng ’thích hợp nhất quản lý đường thở. Điều này là để cho phép quản lý đường thở thành công và an toàn, chính xác và nhanh chóng. Quyết định ai là người quản lý đường thở thích hợp nhất đòi hỏi phải xem xét các yếu tố như kinh nghiệm và chuyên môn về đường thở của bác sĩ lâm sàng, liệu họ có rơi vào bất kỳ nhóm bác sĩ lâm sàng nào khôn ngoan để tránh đặt ống nội khí quản, dự đoán được ca khó của quản lý đường thở khẩn cấp và liệu một đội đặt nội khí quản có sẵn. Nhân dịp, điều này có thể cần đến các bác sĩ gây mê cao cấp hay quản lý đường thở thay cho các bác sĩ gây mê nội trú hoặc bác sĩ hồi sức không có nền tảng gây mê. Tuy nhiên, không thể và không cần thiết rằng đặt nội khí quản sẽ là bảo tồn độc quyền của một chuyên khoa. Cần phải có thẩm quyền.

Nhân viên nên tránh tham gia quản lý đường thở

Đây là một lĩnh vực có vấn đề và không có hướng dẫn quốc gia. Ở một số địa điểm, các nhà cung cấp hoạt động chăm sóc sức khỏe đang loại trừ những nhân viên được coi là có nguy cơ cao. Bằng chứng hiện tại sẽ bao gồm các nhóm này: nhân viên lớn tuổi (đường cong tử vong tăng đáng kể > 60 tuổi); bệnh tim; bệnh hô hấp mãn tính; Bệnh tiểu đường; ung thư gần đây; và có lẽ cũng có thể có tăng huyết áp [4, 6]. Trong khi không có bằng chứng rõ ràng tồn tại, thì cũng hợp lý khi không bao gồm các nhân viên bị ức chế miễn dịch hoặc mang thai tham gia quản lý đường thởcủa bệnh nhân COVID-19.

Tóm tắt đặt NKQ cấp cứu cho bệnh nhân COVID-19 người lớn

  • Đặt NKQ ở bệnh nhân COVID-19 là một thủ thuật nguy hiểm cho nhân viên y tế, bất chấp độ nặng của bệnh.
  • Mức độ nặng bệnh COVID-19 là một nguy cơ cao cho bệnh nhân khi tiến hành đặt NKQ 󠅺
  • Giới hạn nhân viên y tế trong phòng: người đặt NKQ, trợ lý, người thực hiện thuốc và theo dõi. Người chạy vòng ngoài đứng ngoài phòng. 󠅺
  • Tạo một xe đẩy hay một túi đặt NKQ cho bệnh COVID-19 để có thể thực hiện tại bất kỳ nơi đâu 󠅺
  • Mặt PPE toàn thời gian. Đeo găng đôi. Kính bảo hộ chóng mờ sương/ hay kính khi có thể. 󠅺
  • Đặt trong phòng áp lực âm với 12 luồn khí trao đổi ngay khi có thể. 󠅺
  • Biết và thông tin kế hoạch trước khi vào phòng. Dùng bảng kiểm để đạt được điều này 󠅺
  • Sử dụng lượt đồ và kế hoạch thêm vào 󠅺
  • Chuẩn bị dụng cụ và thuốc bên ngoài trước khi vào phòng. Dùng “kit dump mat” 󠅺
  • Có kế hoạch để thông tin lẫn nhau như thế nào trước khi vào phòng. 󠅺
  • Người có kỹ thuật quản lý đường thở tốt nhất thực hiện để đảm bảo 1 lần là thành công. 󠅺
  • An toàn, chính xác, chuyển đổi nhanh. Mục tiêu thành công lần đầu vì khi cố gắng sẽ tăng nguy cơ phơi nhiễm cho bệnh nhân. Đừng vội vàng mà cố gắng hết sức có thể. 󠅺
  • Hãy sử dụng kỹ thuật đáng tin cậy, ngay khi gặp ca khó. Lựa chọn kỹ thuật phù hợp với điều kiện tại chỗ và dụng cụ hiện có. Huấn luyện trước và tính sẵn sàng bao gồm:
  1. Tiền oxy hóa với mask khít tốt, Mapleson C hay dây gây mê trong 3-5 phút.
  2. Sử dụng soi thanh quản qua video để đặt NKQ
  3. Dùng kỹ thuật VE 2 người, 2 tay để tăng độ khít của mask
  4. Sử dụng mask thanh quản thế hệ hai, cũng cải thiện độ khít. 󠅺
  • Đặt HME giữa catheter mount và dây thở. Giữ khô tránh bị block
  • Tránh các thủ thuật gây hạt khí dung: HFNC, NIV, soi phế quản, hút đàm mà không có dây kín. 󠅺
  • Thiết lập theo dõi đầy đủ: EtCO2 trước, trong và sau khi đặt NKQ 󠅺
  • Dùng RSI và ấn sụn nhẫn nếu trợ lý biết cách làm. Ngưng nếu nó gây khó khăn 󠅺
  • Tránh thuốc gây trụy tim mạch. Dùng Ketamin 1-2 mg/kg 󠅺
  • Dãn cơ sớm. Rocuronium 1,2 mg/kg hay Suxamethonium 1,5 mg/kg. Đảm bảo dãn cơ hoàn toàn trước khi đặt. 󠅺
  • Bolus vận mạch hay truyền ngay lập tức để quản lý tụt huyết áp 󠅺
  • Không dùng mask mặt trừ khi cần, dùng kỹ thuật 2 người, dòng thấp, áp lực thấp nếu có thể. 󠅺
  • NKQ ID 7.0-8.0 ở nữ, ID 8.0-9.0 ở nam, với có hút trên bóng chèn 󠅺
  • Đặt qua dây thanh âm 1-2 cm tránh quá sâu vào phế quản. Khó kiểm tra vị trí với PPE 󠅺
  • Bơm bóng chèn kín khít trước khi kết nối máy thở. Chú ý và ghi lại độ sâu 󠅺
  • Xác nhận lại EtCO2 – ngay cả khi ngưng tuần hoàn 󠅺
  • Tránh ngắt kết nối dây thở – tháo tất cả các xoắn dây thở 󠅺
  • Kẹp NKQ và tắt máy thở trước khi làm các thủ thuật đường thở hay ngắt kết nối máy thở 󠅺
  • Dùng lược đồ NKQ thất bại với các nhận dạng nếu khó khăn tăng lên 󠅺
  • Thông tin rõ ràng: câu đơn giản, thông tin vòng kín (lặp lại y lệnh), đủ lớn và rõ ràng nhưng không thét 󠅺
  • Đặt sonde dạ dày sau khi đặt NKQ hoàn thành và thở máy an toàn 󠅺
  • Nếu COVID-19 là không chắc chắn, lấy mẫu hút đàm qua hút đàm kín làm vi rút học 󠅺
  • Thải bỏ dụng cụ dùng 1 lần an toàn. Khử khuẩn lại dụng cụ tái sử dụng đầy đủ và dựa theo cấu trúc người dùng 󠅺
  • Sau khi rời phòng phải đảm bảo PPE được tháo bỏ 1 cách tỉ mỉ 󠅺
  • Khử khuẩn phòng 20 phút sau khi đặt NKQ (sau thủ thuật tạo khí dung cuối cùng) 󠅺
  • Một bản tường trình xúc tích ngắn gọn của thủ thuật được để tại vị trí dễ thấy của phòng 󠅺
  • Nếu đường thở khó xuất hiện. Một kế hoạch sau đó được trình bày trong phòng và có thông tin chuyển đổi (sang lược đồ đường thở khó)

Mô phỏng

Do sự không chắc chắn vốn có trong các quy trình mới được thông qua, chúng tôi khuyên bạn nên mô phỏng quy trình tại chỗ thường xuyên và đầy đủ, để tạo điều kiện làm quen và xác định các vấn đề không xác định khác, trước khi các quy trình này được sử dụng trong các tình huống chăm sóc bệnh nhân khẩn cấp và cấp cứu.

Thiết bị sử dụng 1 lần và tái sử dụng

Trường hợp thực tế, thiết bị sử dụng một lần nên được sử dụng [24]. Tuy nhiên, trong trường hợp thiết bị sử dụng một lần không có chất lượng như thiết bị có thể sử dụng lại thì điều này tạo ra một cuộc xung đột. Cũng có thể nguồn cung của thiết bị sử dụng một lần có thể thiếu. Cân bằng rủi ro cho bệnh nhân và nhân viên (tiền tuyến và những người liên quan đến vận chuyển và khử khuẩn thiết bị) nên được xem xét nếu quyết định sử dụng thiết bị đường thở có thể tái sử dụng. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thiết bị có nhiều khả năng thành công nhất, đồng thời cân bằng các yếu tố trên. Thiết bị tái sử dụng sẽ cần khử khuẩn thích hợp. Điều quan trọng là phải tuân thủ chính xác các hướng dẫn của nhà sản xuất để khử khuẩn các thiết bị có thể tái sử dụng.

Khi nào đặt nội khí quản cho bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng

Tài liệu này không xem xét khi nào bệnh nhân nên đặt nội khí quản. Tuy nhiên, để tránh các thủ thuật tạo khí dung, nhiều khả năng bệnh nhân có thể được đặt nội khí quản sớm hơn trong quá trình điều trị bệnh so với các cơ sở khác.

Nguyên tắc cơ bản trong quản lý đường thở cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận COVID-19

Quản lý đường thở cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc COVID-19 tuân theo các nguyên tắc tương tự trong cả tình huống khẩn cấp và không khẩn cấp (Hình 1).

1 Chuẩn bị.

a. Sự chuẩn bị về tình huống (thiết bị để quản lý thường qui và quản lý khó khăn; đủ số lượng nhân viên được đào tạo thích hợp; có sẵn danh sách kiểm tra đặt nội khí quản; PPE, v.v.) được chuẩn bị tốt trước khi quản lý đường thở. Nếu điều này chưa thật sự sẵn sàng, nó được khuyến khích mạnh mẽ nó được đưa vào vị trí khẩn cấp. Tài nguyên từ hướng dẫn này có thể là một phần của sự chuẩn bị đó.

b. Chuẩn bị cho nhóm và cá nhân đòi hỏi kiến thức về chuẩn bị tình huống, các kỹ năng cần thiết, cách sử dụng PPE chính xác và đánh giá đường thở của bệnh nhân để dự đoán khó khăn và chuẩn bị chiến lược đường thở (Hình 3). Người ta chấp nhận rằng MACOCHA (Malampatti, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, cử động c-cột sống, mở miệng, hôn mê, giảm oxy máu, đặt nội khí quản không gây mê [25]) không được sử dụng rộng rãi nhưng nó được xác nhận là có giá trị và được khuyến cáo.

Hình 2. Các nguyên tắc quản lý đường thở bệnh COVID-19
Hình 2. Các nguyên tắc quản lý đường thở bệnh COVID-19

2. Tạo một xe đẩy hoặc túi đặt ống nội khí quản COVID-19. Bệnh nhân bị bệnh nặng có thể cần được đặt nội khí quản ở một địa điểm khác ngoài ICU. Tại ICU, đặt nội khí quản có thể sẽ diễn ra trong các phòng đơn. Chuẩn bị một xe đẩy hoặc túi đặt ống nội khí quản có thể được đưa đến chỗ bệnh nhân và khử khuẩn sau khi sử dụng. Thông tin hỗ trợ (Phụ lục S1) trong tài liệu bổ sung trực tuyến minh họa và cung cấp một số hướng dẫn về nội dung của nó.

3. Có chiến lược. Chiến lược đường thở (kế hoạch chính và kế hoạch cứu hộ, và khi chúng được chuyển sang) nên được đưa ra và đội ngũ đường thở được thông báo trước khi bất kỳ phần nào của quản lý đường thở nào diễn ra.

Hình 3. Điểm MACOCHA tiên lượng đường thở khó
Hình 3. Điểm MACOCHA tiên lượng đường thở khó

4. Tham gia số lượng nhân viên ít nhất cần thiết. Đây không phải là một đối số cho các người thực hiện thủ thuật solo nhưng nhân viên không có vai trò trực tiếp trong thủ thuật đường thở không cần thiết phải ở trong phòng nơi quản lý đường thở đang tiến hành. Ba cá nhân có khả năng được yêu cầu: người đặt nội khí quản; người trợ lý; và một người thứ ba để cung cấp thuốc và theo dõi màn hình. Một người chạy vòng ngoài nên được theo dõi từ bên ngoài và có thể được yêu cầu trợ giúp nhanh chóng nếu cần (Hình 4).

Hình 4. Kế hoạch người đặt NKQ cho bệnh COVID-19
Hình 4. Kế hoạch người đặt NKQ cho bệnh COVID-19

5. Mặc PPE thích hợp, kiểm tra lẫn nhau(xem bên trên). Ngay cả trong trường hợp khẩn cấp và bao gồm cả ngừng tim, PPE nên được mặc và kiểm tra trước khi tất cả quản lý đường thở và nhân viên không nên phơi mình trước nguy cơ trong mọi trường hợp.

6. Tránh các quy trình tạo khí dung bất cứ khi nào có thể. Nếu một sự thay thế phù hợp có sẵn, hãy sử dụng nó. Nếu việc tạo khí dung diễn ra, căn phòng được coi là bị ô nhiễm, phòng ngừa PPE trong không khí nên được sử dụng và phòng cần được làm sạch kỹ sau 20 phút [24].

7. Tập trung vào sự nhanh chóng và độ tin cậy. Mục đích là để đạt được quản lý đường thở thành công ở lần thử đầu tiên. Đừng vội vàng mà hãy cố gắng hết sức có thể. Nhiều nỗ lực có khả năng làm tăng rủi ro cho nhiều nhân viên và bệnh nhân.

8. Sử dụng các kỹ thuật được biết là hoạt động đáng tin cậy trên một loạt bệnh nhân, bao gồm cả khi gặp khó khăn. Các kỹ thuật thực tế có thể khác nhau theo thực tiễn theo từng địa phương và thiết bị. Trường hợp đào tạo và sẵn có tại chỗ, điều này có thể bao gồm:

a. Sử dụng kit dump mat (Hình 5);

b. Nội soi thanh quản qua video để đặt nội khí quản.

c. Thông khí mặt nạ 2 người 2 tay với kẹp kiểu VE (Hình 6)

d. Một thiết bị đường thở trân thanh môn thế hệ thứ hai (SGA) để cứu hộ đường thở (ví dụ: i-gel, Ambu Aura Gain, LMA ProSeal, LMA Protector).

Hình 5. Ví dụ về "kit dump mat". Bộ dụng cụ "đường thở cổ trước" khẩn cấp có thể được loại trừ khỏi bộ chứa bộ dụng cụ đường thở do nguy cơ nhiễm bẩn và có thể được đặt bên ngoài phòng với khả năng tiếp cận ngay lập tức nếu cần.
Hình 5. Ví dụ về “kit dump mat”. Bộ dụng cụ “đường thở cổ trước” khẩn cấp có thể được loại trừ khỏi bộ chứa bộ dụng cụ đường thở do nguy cơ nhiễm bẩn và có thể được đặt bên ngoài phòng với khả năng tiếp cận ngay lập tức nếu cần.

9. Người quản lý đường thở thích hợp nhất nên thực hiện quản lý đường thở. Xem ở trên.

10. Không sử dụng cá