Hướng dẫn đồng thuận để quản lý đường thở ở bệnh nhân COVID-19

0
84
Hướng dẫn đồng thuận để quản lý đường thở ở bệnh nhân COVID-19
Hướng dẫn đồng thuận để quản lý đường thở ở bệnh nhân COVID-19

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Hồ Hoàng Kim ICV, Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương

Giới thiệu

Tuyên bố đồng thuận này đã được tập hợp lại trong một thông báo ngắn để tham vấn về quản lý đường thở cho bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019 (COVID-19). Nó áp dụng cho tất cả những người quản lý đường thở (người quản lý đường thở). Nó dựa trên một số nguồn bao gồm các tài liệu liên quan cũng như thông tin cập nhật tức thì từ các bác sĩ lâm sàng tại Trung Quốc, Ý và các chuyên gia đường thở ở Anh. Nó có thể không đầy đủ nhưng nhằm mục đích cung cấp một cái nhìn tổng quan về các nguyên tắc. Nó không nhằm mục đích đề xuất hoặc quảng bá các thiết bị cá nhân. Lời khuyên trong tài liệu này được thiết kế để phù hợp với chính sách tại nơi làm việc của địa phương. Tài liệu này không thảo luận khi nào nên đặt nội khí quản cho bệnh nhân, đạo đức của việc ra quyết định phức tạp xung quanh việc leo thang chăm sóc hoặc bồi thường cho nhân viên nhất thiết phải làm việc ngoài lĩnh vực chuyên môn thông thường của họ. Nó không thảo luận về điều trị COVID-19 cũng như các chiến lược thông khí chăm sóc chuyên sâu mà tập trung vào quản lý đường thở ở bệnh nhân mắc COVID-19.

Tóm tắt một trang (Hình 1) có thể hữu ích như một tài nguyên độc lập và các nguyên tắc quản lý an toàn, chính xác và nhanh chóng phải luôn được xem xét (Hình 2). Các tài liệu đầy đủ có thể có giá trị lớn hơn như một tài liệu tham khảo khi lập kế hoạch thực hiện tại địa phương. Lời khuyên chỉ dựa trên bằng chứng có sẵn và sự đồng thuận tại thời điểm viết, trong một lĩnh vực đang có những chuyển động nhanh. Một số tài liệu tham khảo tham khảo các trang web chính phủ tiếng Anh hoặc Vương quốc Anh để được tư vấn cập nhật. Những người thực hành ở các quốc gia khác nên biết rằng lời khuyên ở nước họ có thể khác nhau và được cập nhật thường xuyên, vì vậy họ cũng nên tham khảo hướng dẫn quốc gia của riêng họ.

COVID-19: sự cần thiết phải can thiệp và rủi ro cho người quản lý đường thở

Hội chứng hô hấp cấp tính nặng – virus corona-2 (SARSCoV-2), gây ra COVID-19, là một loại virus corona có cấu trúc axit ribonucleic chuỗi đơn và rất dễ lây lan. Sự lây truyền được cho là chủ yếu bởi sự lan truyền của giọt bắn (tức là các hạt tương đối lớn lắng trong không khí) và tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hoặc các bề mặt bị ô nhiễm (fomite), hơn là lan truyền hạt trong không khí, mà trong đó các hạt nhỏ hơn tồn tại trong không khí lâu hơn [1 , 2]. Các quy trình trong quá trình quản lý đường thở ban đầu và trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) có thể tạo ra các hạt khí dung làm tăng nguy cơ lây truyền [1]. Nhân viên y tế (HCW) điều trị bệnh nhân mắc COVID-19 có nguy cơ mắc bệnh cao hơn [3 – 6].

Bệnh COVID-19 biểu hiện ưu thế là viêm phổi do virus. Can thiệp đường thở chủ yếu là cần thiết cho đặt nội khí quản và thiết lập thông khí có kiểm soát. Tuy nhiên, khi dịch bệnh gia tăng, sẽ có nhiều bệnh nhân trong cộng đồng mắc COVID-19 không có triệu chứng hoặc bị bệnh nhẹ. Những bệnh nhân này có thể có bệnh cảnh để phẫu thuật khẩn cấp cho các điều kiện không liên quan.

An toàn nhân viên

Tải lượng virus cao nhất của SARS-CoV-2 xuất hiện trong dịch tiết đờm và đường thở trên [1]. Đặt nội khí quản là một thủ tục có nguy cơ cao đối với người quản lý đường thở, đặc biệt là nó có nguy cơ tiếp xúc với tải lượng virus cao và nếu lây truyền xảy ra với HCW, điều này có thể liên quan đến tình trạng bệnh nặng hơn [4]. Vì lý do này, các nhà quản lý đường thở nên có biện pháp phòng ngừa thích hợp.

Đây rõ ràng là một lĩnh vực có tầm quan trọng lớn [7]. Trong khi bài báo này tập trung chủ yếu vào quản lý đường thở, bảo vệ nhân viên không phải là quá quan trọng. Chúng tôi thảo luận ngắn gọn: các quy trình tạo khí dung và thiết bị bảo vệ cá nhân chỉ là một phần của hệ thống để giảm phơi nhiễm virus. Có nhiều lời khuyên được cập nhật thường xuyên về phòng chống nhiễm trùng liên quan đến COVID-19 [8].

Các thủ thuật tạo khí dung

Hội chứng hô hấp cấp tính nặng – corona virus-2 lây lan qua đường hít vào của chất bị nhiễm có chứa virus sống (có thể di chuyển đến 2 m) hoặc do tiếp xúc với bề mặt bị ô nhiễm. Các quy trình tạo khí dung tạo ra nguy cơ lây nhiễm.

Một đánh giá có hệ thống về nguy cơ nhiễm trùng đối với HCW [9], dựa trên tài liệu giới hạn, xếp các thủ thuật đường thở theo thứ tự giảm dần rủi ro như: (1), đặt nội khí quản; (2), mở khí quản (và được cho là cấp cứu đường thở trước cổ (FONA)); (3), thông khí không xâm lấn (NIV); và (4), mặt nạ thông khí. Có khả năng tạo khí dung của các thủ thuật khác bao gồm: ngắt kết nối các dây máy thở trong quá trình sử dụng; rút ống khí quản; hồi sức tim phổi (trước khi đặt ống nội khí quản); nội soi phế quản; và hút khí quản mà không có hệ thống nội tuyến kín. Truyền nhiễm cũng có thể xảy ra từ phân và máu mặc dù việc phát hiện virus trong máu là tương đối không thường xuyên [1].

Oxy mũi dòng cao (HFNC) và dòng thấp

Có nhiều tranh luận về mức độ oxy mũi dòng cao tạo ra khí dung và nguy cơ lây truyền mầm bệnh [10]. Máy cũ hơn có thể khiến nhân viên gặp rủi ro lớn hơn. Nguy cơ lây truyền vi khuẩn đã được đánh giá là thấp [11], nhưng nguy cơ lây lan virus thì lại chưa được nghiên cứu. Có những lý do khác để không sử dụng oxy mũi dòng cao trong tình trạng bệnh hàng loạt và thở máy hàng loạt. Đầu tiên, nó có thể chỉ đơn giản là trì hoãn đặt nội khí quản ở những người điều trị leo thang là thích hợp [12]. Thứ hai, nguy cơ sử dụng oxy rất cao làm cạn kiệt các trạm cung cấp oxy, đây là một rủi ro vì việc sử dụng oxy của bệnh viện có thể tăng gấp nhiều lần trong một trận dịch. Vì tất cả những lý do này, oxy mũi dòng cao hiện không được khuyến cáo cho những bệnh nhân này trong khoảng thời gian đặt nội khí quản.

Oxy mũi dòng thấp (tức là < 5 l/phút qua ống thông mũi thông thường) có thể cung cấp một số oxy trong quá trình ngưng thở và do đó có thể trì hoãn hoặc giảm mức độ thiếu oxy trong khi đặt ống nội khí quản. Không có bằng chứng mà chúng tôi biết về khả năng tạo ra các hạt khí dung chứa virus, nhưng trên sự cân bằng của khả năng, xem xét bằng chứng với oxy mũi dòng cao, điều này dường như không thể. Không khuyến cáo cũng như không được khuyến cáo trong khi đặt nội khí quản khẩn cấp cho những bệnh nhân có khả năng ngưng thở ngắn an toàn. Ở những bệnh nhân không bị thiếu oxy, không có các yếu tố nguy cơ trong thời gian ngưng thở an toàn ngắn và được dự đoán là dễ đặt nội khí quản, điều đó không được khuyến khích.

Hệ thống ngăn ngừa phơi nhiễm của nhân viên y tế, bao gồm cả thiết bị bảo vệ cá nhân

Thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) chỉ là một phần của hệ thống để ngăn ngừa phơi nhiễm và nhiễm cho HCW trong quá trình chăm sóc bệnh nhân. Ngoài PPE, các quy trình như khử khuẩn bề mặt và thiết bị, giảm thiểu tiếp xúc với bệnh nhân và bề mặt không cần thiết và quản lý chất thải cẩn thận là rất cần thiết để giảm thiểu rủi ro. Virus có thể tồn tại trong không khí trong một thời gian dài và trên các bề mặt không hấp thụ trong nhiều giờ hoặc thậm chí nhiều ngày [2]. Tầm quan trọng của việc làm sạch, khử khuẩn thiết bị và sử dụng PPE đúng cách không có thể được nói quá. Trong dịch SARS, cũng do virus corona gây ra, HCW có nguy cơ nhiễm trùng rất cao, nhưng việc sử dụng PPE đáng tin cậy đã làm giảm đáng kể nguy cơ này [13, 14].

Thiết bị bảo vệ cá nhân không được thảo luận chi tiết ở đây. Nguyên tắc chung là nên đơn giản để loại bỏ sau khi sử dụng mà không làm ô nhiễm người dùng và các hệ thống phức tạp nên tránh. Nó nên bao phủ toàn bộ phần trên cơ thể. Nó nên dùng một lần bất cứ khi nào khả thi. Nó nên được xử lý một cách thích hợp, ngay sau khi loại bỏ (doffing,). Một “hệ thống bạn bè” (người quan sát), bao gồm cả danh sách kiểm tra, được khuyến nghị để đảm bảo việc thu gom và cởi bỏ được thực hiện chính xác. Thiết bị bảo vệ cá nhân nên được sử dụng khi quản lý tất cả bệnh nhân COVID-19. PPE phòng ngừa trong không khí là mức tối thiểu thích hợp cho tất cả việc quản lý đường thở của bệnh nhân mắc COVID-19 đã biết hoặc những người được quản lý như thể họ bị nhiễm bệnh. Hiệp hội Chăm sóc Tích cực đã đưa ra tuyên bố về PPE, mô tả các yêu cầu tối thiểu và lưu ý rằng PPE cần phải an toàn, đủ và được sử dụng theo cách đảm bảo nguồn cung cấp bền vững [15].

Nó đã được đề xuất rằng đeo găng đôi để đặt nội khí quản có thể cung cấp thêm sự bảo vệ và giảm thiểu sự lây lan do ô nhiễm fomite của thiết bị và xung quanh [16]. Sương mù của kính che và / hoặc kính mắt khi sử dụng PPE là một vấn đề thực tiễn đối với đặt nội khí quản trong tối đa 80% trường hợp (giao tiếp cá nhân Huafeng Wei, Hoa Kỳ); các biện pháp chống sương mù và iodophor hoặc xà phòng lỏng có thể cải thiện điều này. Đào tạo và thực hành sử dụng PPE trước khi quản lý bệnh nhân là điều cần thiết cho nhân viên và an toàn cho bệnh nhân.

Lý tưởng nhất, bệnh nhân được quản lý trong các phòng áp suất âm, đơn với tỷ lệ trao đổi không khí tốt (> 12 dòng khí trao đổi mỗi giờ) để giảm thiểu rủi ro tiếp xúc với hạt bụi khí [17]. Trên thực tế, nhiều phòng bên ICU không đáp ứng tiêu chuẩn này và, khi giường chăm sóc quan trọng được mở rộng ra các khu vực bên ngoài ICU, việc quản lý đường thở có thể diễn ra trong các phòng có áp lực dương (ví dụ: phòng mổ mở) hoặc những phòng có trao đổi không khí kém. Hầu hết các phong mổ hoạt động áp lực dương với tỷ lệ trao đổi không khí cao. Những yếu tố này có thể có tác động đến nguy cơ lây truyền, sự lưu giữ các hạt khí dung và do đó cần có PPE thích hợp [18]. Hướng dẫn về các yêu cầu PPE sau khi đặt ống nội khí quản nằm ngoài phạm vi của tài liệu này [8].

Đặt nội khí quản của bệnh nhân nguy kịch

Đây là một thủ tục có nguy cơ cao gặp khó khăn về sinh lý: khoảng 10% bệnh nhân trong tình trạng này bị thiếu oxy nặng (SpO2 <80%) và khoảng 2% bị ngừng tim [19, 20]. Những con số này có khả năng cao hơn đối với những bệnh nhân mắc COVID-19 nặng và thúc đẩy một số nguyên tắc dưới đây. Tỷ lệ thành công đầu tiên của Đặt nội khí quản trong trường hợp nguy kịch thường <80% với tối đa 20% đặt nội khí quản thực hiện > hai lần thử [19]. Nguy cơ phơi nhiễm của HCW tăng lên trong nhiều thao tác đường thở đòi hỏi phải sử dụng các kỹ thuật đường thở đáng tin cậy và tối đa hóa thành công lần đầu tiên. Điều này áp dụng tương tự cho các kỹ thuật cứu hộ nếu đặt nội khí quản thất bại ở lần thử đầu tiên.

Cung cấp hoạt động chăm sóc trong môi trường không chuẩn hóa và bằng hoặc với nhân viên ít được đào tạo về chăm sóc tích cực

Có khả năng quản lý trong các hoạt động chăm sóc quan trọng mở rộng sẽ liên quan các khu vực khoa phòng khác ngoài các đơn vị chăm sóc tích cực tiêu chuẩn. Điều này tạo ra khó khăn hậu cần trong quản lý đường thở.

Việc theo dõi phải tuân thủ các tiêu chuẩn của Hiệp hội Bác sĩ gây mê và đặc biệt, nên sử dụng phương pháp theo EtCO2 (capnography) liên tục cho mọi đặt nội khí quản và ở tất cả các bệnh nhân phụ thuộc vào thở máy trừ khi điều này là không thể. Lưu ý rằng ngay cả trong ngừng tim quá trình thông khí phổi sẽ có dấu vết capnograph – đường biểu diễn phẳng cho thấy đặt nội khí quản đã vào thực quản cho đến khi được chứng minh khác (‘không có dấu vết = sai vị trí) [21, 22].

Chăm sóc bệnh nhân COVID-19 cũng có thể liên quan đến việc huy động nhân viên vào nhóm chăm sóc tích cực, những người không thường làm việc trong môi trường đó và đã được đào tạo khẩn cấp để cho phép họ chăm sóc cùng với nhân viên được đào tạo đầy đủ. Trong tình hình dịch leo thang nghiêm trọng, thậm chí các tiêu chuẩn này có thể trở nên khó duy trì. Giám đốc Sĩ quan quân Y đã viết thư cho tất cả các bác sĩ Vương quốc Anh để giải thích hỗ trợ quy định cho việc này [23]. Ở đỉnh dịch cao của nó, sự chăm sóc hồi sức cũng có thể được cung cấp bởi các nhân viên đã nghỉ hưu và sinh viên y khoa. Do tính chất hậu quả cao của việc quản lý đường thở ở những bệnh nhân này, cho cả bệnh nhân và nhân viên, nên các nhân viên này không nên thường xuyên tham gia quản lý đường thở bệnh nhân COVID-19.

Trong một số trường hợp, sự phát triển của một nhóm đặt nội khí quản chuyên biệt có thể là một giải pháp thích hợp trong trường hợp số lượng ca là đủ.

Người quản lý đường thở thích hợp nhất

Chúng tôi khuyến cáo rằng bác sĩ lâm sàng ’thích hợp nhất quản lý đường thở. Điều này là để cho phép quản lý đường thở thành công và an toàn, chính xác và nhanh chóng. Quyết định ai là người quản lý đường thở thích hợp nhất đòi hỏi phải xem xét các yếu tố như kinh nghiệm và chuyên môn về đường thở của bác sĩ lâm sàng, liệu họ có rơi vào bất kỳ nhóm bác sĩ lâm sàng nào khôn ngoan để tránh đặt ống nội khí quản, dự đoán được ca khó của quản lý đường thở khẩn cấp và liệu một đội đặt nội khí quản có sẵn. Nhân dịp, điều này có thể cần đến các bác sĩ gây mê cao cấp hay quản lý đường thở thay cho các bác sĩ gây mê nội trú hoặc bác sĩ hồi sức không có nền tảng gây mê. Tuy nhiên, không thể và không cần thiết rằng đặt nội khí quản sẽ là bảo tồn độc quyền của một chuyên khoa. Cần phải có thẩm quyền.

Nhân viên nên tránh tham gia quản lý đường thở

Đây là một lĩnh vực có vấn đề và không có hướng dẫn quốc gia. Ở một số địa điểm, các nhà cung cấp hoạt động chăm sóc sức khỏe đang loại trừ những nhân viên được coi là có nguy cơ cao. Bằng chứng hiện tại sẽ bao gồm các nhóm này: nhân viên lớn tuổi (đường cong tử vong tăng đáng kể > 60 tuổi); bệnh tim; bệnh hô hấp mãn tính; Bệnh tiểu đường; ung thư gần đây; và có lẽ cũng có thể có tăng huyết áp [4, 6]. Trong khi không có bằng chứng rõ ràng tồn tại, thì cũng hợp lý khi không bao gồm các nhân viên bị ức chế miễn dịch hoặc mang thai tham gia quản lý đường thởcủa bệnh nhân COVID-19.

Tóm tắt đặt NKQ cấp cứu cho bệnh nhân COVID-19 người lớn

  • Đặt NKQ ở bệnh nhân COVID-19 là một thủ thuật nguy hiểm cho nhân viên y tế, bất chấp độ nặng của bệnh.
  • Mức độ nặng bệnh COVID-19 là một nguy cơ cao cho bệnh nhân khi tiến hành đặt NKQ 󠅺
  • Giới hạn nhân viên y tế trong phòng: người đặt NKQ, trợ lý, người thực hiện thuốc và theo dõi. Người chạy vòng ngoài đứng ngoài phòng. 󠅺
  • Tạo một xe đẩy hay một túi đặt NKQ cho bệnh COVID-19 để có thể thực hiện tại bất kỳ nơi đâu 󠅺
  • Mặt PPE toàn thời gian. Đeo găng đôi. Kính bảo hộ chóng mờ sương/ hay kính khi có thể. 󠅺
  • Đặt trong phòng áp lực âm với 12 luồn khí trao đổi ngay khi có thể. 󠅺
  • Biết và thông tin kế hoạch trước khi vào phòng. Dùng bảng kiểm để đạt được điều này 󠅺
  • Sử dụng lượt đồ và kế hoạch thêm vào 󠅺
  • Chuẩn bị dụng cụ và thuốc bên ngoài trước khi vào phòng. Dùng “kit dump mat” 󠅺
  • Có kế hoạch để thông tin lẫn nhau như thế nào trước khi vào phòng. 󠅺
  • Người có kỹ thuật quản lý đường thở tốt nhất thực hiện để đảm bảo 1 lần là thành công. 󠅺
  • An toàn, chính xác, chuyển đổi nhanh. Mục tiêu thành công lần đầu vì khi cố gắng sẽ tăng nguy cơ phơi nhiễm cho bệnh nhân. Đừng vội vàng mà cố gắng hết sức có thể. 󠅺
  • Hãy sử dụng kỹ thuật đáng tin cậy, ngay khi gặp ca khó. Lựa chọn kỹ thuật phù hợp với điều kiện tại chỗ và dụng cụ hiện có. Huấn luyện trước và tính sẵn sàng bao gồm:
  1. Tiền oxy hóa với mask khít tốt, Mapleson C hay dây gây mê trong 3-5 phút.
  2. Sử dụng soi thanh quản qua video để đặt NKQ
  3. Dùng kỹ thuật VE 2 người, 2 tay để tăng độ khít của mask
  4. Sử dụng mask thanh quản thế hệ hai, cũng cải thiện độ khít. 󠅺
  • Đặt HME giữa catheter mount và dây thở. Giữ khô tránh bị block
  • Tránh các thủ thuật gây hạt khí dung: HFNC, NIV, soi phế quản, hút đàm mà không có dây kín. 󠅺
  • Thiết lập theo dõi đầy đủ: EtCO2 trước, trong và sau khi đặt NKQ 󠅺
  • Dùng RSI và ấn sụn nhẫn nếu trợ lý biết cách làm. Ngưng nếu nó gây khó khăn 󠅺
  • Tránh thuốc gây trụy tim mạch. Dùng Ketamin 1-2 mg/kg 󠅺
  • Dãn cơ sớm. Rocuronium 1,2 mg/kg hay Suxamethonium 1,5 mg/kg. Đảm bảo dãn cơ hoàn toàn trước khi đặt. 󠅺
  • Bolus vận mạch hay truyền ngay lập tức để quản lý tụt huyết áp 󠅺
  • Không dùng mask mặt trừ khi cần, dùng kỹ thuật 2 người, dòng thấp, áp lực thấp nếu có thể. 󠅺
  • NKQ ID 7.0-8.0 ở nữ, ID 8.0-9.0 ở nam, với có hút trên bóng chèn 󠅺
  • Đặt qua dây thanh âm 1-2 cm tránh quá sâu vào phế quản. Khó kiểm tra vị trí với PPE 󠅺
  • Bơm bóng chèn kín khít trước khi kết nối máy thở. Chú ý và ghi lại độ sâu 󠅺
  • Xác nhận lại EtCO2 – ngay cả khi ngưng tuần hoàn 󠅺
  • Tránh ngắt kết nối dây thở – tháo tất cả các xoắn dây thở 󠅺
  • Kẹp NKQ và tắt máy thở trước khi làm các thủ thuật đường thở hay ngắt kết nối máy thở 󠅺
  • Dùng lược đồ NKQ thất bại với các nhận dạng nếu khó khăn tăng lên 󠅺
  • Thông tin rõ ràng: câu đơn giản, thông tin vòng kín (lặp lại y lệnh), đủ lớn và rõ ràng nhưng không thét 󠅺
  • Đặt sonde dạ dày sau khi đặt NKQ hoàn thành và thở máy an toàn 󠅺
  • Nếu COVID-19 là không chắc chắn, lấy mẫu hút đàm qua hút đàm kín làm vi rút học 󠅺
  • Thải bỏ dụng cụ dùng 1 lần an toàn. Khử khuẩn lại dụng cụ tái sử dụng đầy đủ và dựa theo cấu trúc người dùng 󠅺
  • Sau khi rời phòng phải đảm bảo PPE được tháo bỏ 1 cách tỉ mỉ 󠅺
  • Khử khuẩn phòng 20 phút sau khi đặt NKQ (sau thủ thuật tạo khí dung cuối cùng) 󠅺
  • Một bản tường trình xúc tích ngắn gọn của thủ thuật được để tại vị trí dễ thấy của phòng 󠅺
  • Nếu đường thở khó xuất hiện. Một kế hoạch sau đó được trình bày trong phòng và có thông tin chuyển đổi (sang lược đồ đường thở khó)

Mô phỏng

Do sự không chắc chắn vốn có trong các quy trình mới được thông qua, chúng tôi khuyên bạn nên mô phỏng quy trình tại chỗ thường xuyên và đầy đủ, để tạo điều kiện làm quen và xác định các vấn đề không xác định khác, trước khi các quy trình này được sử dụng trong các tình huống chăm sóc bệnh nhân khẩn cấp và cấp cứu.

Thiết bị sử dụng 1 lần và tái sử dụng

Trường hợp thực tế, thiết bị sử dụng một lần nên được sử dụng [24]. Tuy nhiên, trong trường hợp thiết bị sử dụng một lần không có chất lượng như thiết bị có thể sử dụng lại thì điều này tạo ra một cuộc xung đột. Cũng có thể nguồn cung của thiết bị sử dụng một lần có thể thiếu. Cân bằng rủi ro cho bệnh nhân và nhân viên (tiền tuyến và những người liên quan đến vận chuyển và khử khuẩn thiết bị) nên được xem xét nếu quyết định sử dụng thiết bị đường thở có thể tái sử dụng. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thiết bị có nhiều khả năng thành công nhất, đồng thời cân bằng các yếu tố trên. Thiết bị tái sử dụng sẽ cần khử khuẩn thích hợp. Điều quan trọng là phải tuân thủ chính xác các hướng dẫn của nhà sản xuất để khử khuẩn các thiết bị có thể tái sử dụng.

Khi nào đặt nội khí quản cho bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng

Tài liệu này không xem xét khi nào bệnh nhân nên đặt nội khí quản. Tuy nhiên, để tránh các thủ thuật tạo khí dung, nhiều khả năng bệnh nhân có thể được đặt nội khí quản sớm hơn trong quá trình điều trị bệnh so với các cơ sở khác.

Nguyên tắc cơ bản trong quản lý đường thở cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận COVID-19

Quản lý đường thở cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc COVID-19 tuân theo các nguyên tắc tương tự trong cả tình huống khẩn cấp và không khẩn cấp (Hình 1).

1 Chuẩn bị.

a. Sự chuẩn bị về tình huống (thiết bị để quản lý thường qui và quản lý khó khăn; đủ số lượng nhân viên được đào tạo thích hợp; có sẵn danh sách kiểm tra đặt nội khí quản; PPE, v.v.) được chuẩn bị tốt trước khi quản lý đường thở. Nếu điều này chưa thật sự sẵn sàng, nó được khuyến khích mạnh mẽ nó được đưa vào vị trí khẩn cấp. Tài nguyên từ hướng dẫn này có thể là một phần của sự chuẩn bị đó.

b. Chuẩn bị cho nhóm và cá nhân đòi hỏi kiến thức về chuẩn bị tình huống, các kỹ năng cần thiết, cách sử dụng PPE chính xác và đánh giá đường thở của bệnh nhân để dự đoán khó khăn và chuẩn bị chiến lược đường thở (Hình 3). Người ta chấp nhận rằng MACOCHA (Malampatti, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, cử động c-cột sống, mở miệng, hôn mê, giảm oxy máu, đặt nội khí quản không gây mê [25]) không được sử dụng rộng rãi nhưng nó được xác nhận là có giá trị và được khuyến cáo.

Hình 2. Các nguyên tắc quản lý đường thở bệnh COVID-19
Hình 2. Các nguyên tắc quản lý đường thở bệnh COVID-19

2. Tạo một xe đẩy hoặc túi đặt ống nội khí quản COVID-19. Bệnh nhân bị bệnh nặng có thể cần được đặt nội khí quản ở một địa điểm khác ngoài ICU. Tại ICU, đặt nội khí quản có thể sẽ diễn ra trong các phòng đơn. Chuẩn bị một xe đẩy hoặc túi đặt ống nội khí quản có thể được đưa đến chỗ bệnh nhân và khử khuẩn sau khi sử dụng. Thông tin hỗ trợ (Phụ lục S1) trong tài liệu bổ sung trực tuyến minh họa và cung cấp một số hướng dẫn về nội dung của nó.

3. Có chiến lược. Chiến lược đường thở (kế hoạch chính và kế hoạch cứu hộ, và khi chúng được chuyển sang) nên được đưa ra và đội ngũ đường thở được thông báo trước khi bất kỳ phần nào của quản lý đường thở nào diễn ra.

Hình 3. Điểm MACOCHA tiên lượng đường thở khó
Hình 3. Điểm MACOCHA tiên lượng đường thở khó

4. Tham gia số lượng nhân viên ít nhất cần thiết. Đây không phải là một đối số cho các người thực hiện thủ thuật solo nhưng nhân viên không có vai trò trực tiếp trong thủ thuật đường thở không cần thiết phải ở trong phòng nơi quản lý đường thở đang tiến hành. Ba cá nhân có khả năng được yêu cầu: người đặt nội khí quản; người trợ lý; và một người thứ ba để cung cấp thuốc và theo dõi màn hình. Một người chạy vòng ngoài nên được theo dõi từ bên ngoài và có thể được yêu cầu trợ giúp nhanh chóng nếu cần (Hình 4).

Hình 4. Kế hoạch người đặt NKQ cho bệnh COVID-19
Hình 4. Kế hoạch người đặt NKQ cho bệnh COVID-19

5. Mặc PPE thích hợp, kiểm tra lẫn nhau(xem bên trên). Ngay cả trong trường hợp khẩn cấp và bao gồm cả ngừng tim, PPE nên được mặc và kiểm tra trước khi tất cả quản lý đường thở và nhân viên không nên phơi mình trước nguy cơ trong mọi trường hợp.

6. Tránh các quy trình tạo khí dung bất cứ khi nào có thể. Nếu một sự thay thế phù hợp có sẵn, hãy sử dụng nó. Nếu việc tạo khí dung diễn ra, căn phòng được coi là bị ô nhiễm, phòng ngừa PPE trong không khí nên được sử dụng và phòng cần được làm sạch kỹ sau 20 phút [24].

7. Tập trung vào sự nhanh chóng và độ tin cậy. Mục đích là để đạt được quản lý đường thở thành công ở lần thử đầu tiên. Đừng vội vàng mà hãy cố gắng hết sức có thể. Nhiều nỗ lực có khả năng làm tăng rủi ro cho nhiều nhân viên và bệnh nhân.

8. Sử dụng các kỹ thuật được biết là hoạt động đáng tin cậy trên một loạt bệnh nhân, bao gồm cả khi gặp khó khăn. Các kỹ thuật thực tế có thể khác nhau theo thực tiễn theo từng địa phương và thiết bị. Trường hợp đào tạo và sẵn có tại chỗ, điều này có thể bao gồm:

a. Sử dụng kit dump mat (Hình 5);

b. Nội soi thanh quản qua video để đặt nội khí quản.

c. Thông khí mặt nạ 2 người 2 tay với kẹp kiểu VE (Hình 6)

d. Một thiết bị đường thở trân thanh môn thế hệ thứ hai (SGA) để cứu hộ đường thở (ví dụ: i-gel, Ambu Aura Gain, LMA ProSeal, LMA Protector).

Hình 5. Ví dụ về "kit dump mat". Bộ dụng cụ "đường thở cổ trước" khẩn cấp có thể được loại trừ khỏi bộ chứa bộ dụng cụ đường thở do nguy cơ nhiễm bẩn và có thể được đặt bên ngoài phòng với khả năng tiếp cận ngay lập tức nếu cần.
Hình 5. Ví dụ về “kit dump mat”. Bộ dụng cụ “đường thở cổ trước” khẩn cấp có thể được loại trừ khỏi bộ chứa bộ dụng cụ đường thở do nguy cơ nhiễm bẩn và có thể được đặt bên ngoài phòng với khả năng tiếp cận ngay lập tức nếu cần.

9. Người quản lý đường thở thích hợp nhất nên thực hiện quản lý đường thở. Xem ở trên.

10. Không sử dụng các kỹ thuật bạn chưa từng sử dụng trước đây hoặc chưa được đào tạo. Một lần nữa, vì những lý do đã nêu ở trên, đây không phải là thời gian để thử nghiệm các kỹ thuật mới.

11. Đảm bảo tất cả các bộ khí quản cần thiết có mặt trong phòng trước khi đặt ống nội khí quản. Điều này bao gồm xe đẩy đường thở và nhận thức hỗ trợ phù hợp với chiến lược giải cứu.

Hình 6. (a). Kỹ thuật đeo mặt nạ túi hai người hai tay với vị trí tay VE; người thứ hai bóp túi. (b). Vị trí tay C, cần tránh. Với sự cho phép của Tiến sĩ A. Matioc.
Hình 6. (a). Kỹ thuật đeo mặt nạ túi hai người hai tay với vị trí tay VE; người thứ hai bóp túi. (b). Vị trí tay C, cần tránh. Với sự cho phép của Tiến sĩ A. Matioc.

a. Một giám sát bao gồm cả việc ghi hình dạng sóng EtCO2 liên tục.

b. Công việc hút đàm

c. Thiết lập máy thở

d. Làm việc, kiểm tra đường truyền tiêm tĩnh mạch (i.v.)

12. Sử dụng danh sách kiểm tra đặt nội khí quản (Hình 7 và xem Thông tin hỗ trợ, Phụ lục S2). Điều này được thiết kế để hỗ trợ sự chuẩn bị và nên được kiểm tra trước khi vào phòng bệnh nhân như một phần của việc chuẩn bị.

13. Sử dụng nhận thức trợ giúp nếu gặp khó khăn (Hình 8). Khó khăn đường thở dẫn đến quá tải nhận thức và không thực hiện tối ưu. Một trợ giúp nhận thức sẽ giúp tập trung nhóm và tăng cường chuyển đổi thông qua lượt đồ. Hai lượt đồ được cung cấp: xuất phát từ hướng dẫn của Hiệp hội Đường thở Khó (DAS) 2018 về đặt nội khí quản của bệnh nhân nguy kịch [20] đã bị giảm phạm vi và các lựa chọn bị loại bỏ để phù hợp với bối cảnh hiện tại và khuyến khích đưa ra quyết định nhanh chóng và đáng tin cậy và hành động.

14. Sử dụng ngôn ngữ rõ ràng và giao tiếp vòng kín. Có thể khó giao tiếp khi mặc PPE và nhân viên có thể làm việc bên ngoài các khu vực thực hành bình thường. Đưa ra hướng dẫn đơn giản. Nói rõ ràng và lớn tiếng, không hét lên. Khi nhận được hướng dẫn lặp lại những gì bạn đã hiểu cho người nói. Nếu các thành viên trong nhóm không biết nhau một nhãn dán có tên Cá nhân có thể được đặt trên đỉnh của tấm che để hỗ trợ liên lạc với các nhân viên khác.

Kỹ thuật gây mê và đường thở cho đặt nội khí quản khẩn cấp

1. Cách tiếp cận cảm ứng chuỗi nhanh (RSI) có khả năng được áp dụng. Việc sử dụng ấn sụn nhẫn đang gây tranh cãi [28], vì vậy hãy sử dụng nó khi một trợ lý được đào tạo có thể áp dụng nó nhưng nhanh chóng loại bỏ nó nếu nó góp phần gây khó khăn cho việc đặt ống nội khí quản.

2. Quá trình oxy hóa trước tỉ mỉ phải bằng mặt nạ “fit” với da trong 3 – 5 phút. Một dây thở kín là tối ưu (ví dụ: mạch thở vòng tròn gây mê) và mạch thở lại (ví dụ: dây Mapleson C (’Waters) tốt hơn là đeo mặt nạ túi để tránh xua đuổi khí thở có chứa hạt bụi khí chứa virus vào phòng.

3. Đặt bộ lọc trao đổi nhiệt và làm ẩm (HME) giữa catheter mount và dây thở. Thông khí không xâm lấn nên tránh. Oxy mũi dòng cao không được khuyến khích.

4. Định vị bệnh nhân, bao gồm cả việc nằm dốc ở bệnh nhân béo phì và tư thế Trendelenburg đảo ngược, nên được áp dụng để tối đa hóa thời gian ngưng thở an toàn.

5. Ở những bệnh nhân bị kích động, một kỹ thuật đặt ống nội khí quản có trì hoãn có thể phù hợp.

6. Nếu tăng nguy cơ mất ổn định tim mạch, nên dùng ketamine 1 – 2 mg/kg để gây mê. Rocuronium 1,2 mg/kg cho phong bế thần kinh cơ, nên được cho sớm khi thực hành. Những biện pháp này giảm thiểu thời gian ngưng thở và nguy cơ ho của bệnh nhân. Nếu sử dụng suxamethonium, liều nên là 1,5 mg/kg 1.

7. Đảm bảo phong tỏa thần kinh cơ đầy đủ trước khi đặt nội khí quản. Một thuốc kích thích thần kinh ngoại biên có thể được sử dụng hoặc chờ 1 phút.

8. Đảm bảo thuốc vận mạch cho bolus hoặc truyền dịch ngay lập tức có sẵn để kiểm soát hạ huyết áp.

9. Chỉ sau khi mất ý thức đáng tin cậy – để tránh ho – áp lực đường thở dương liên tục nhẹ nhàng (CPAP) có thể được áp dụng, nếu bịt kín tốt, để giảm thiểu nhu cầu thông gió mặt nạ. Mặt nạ túi thông khí có thể được sử dụng để hỗ trợ thông khí và ngăn ngừa thiếu oxy nếu được chỉ định. Sử dụng đường thở Guedel để duy trì sự thông thoáng đường thở. Sử dụng kỹ thuật 2 tay, 2 người với tay cầm VE để cải thiện độ khít kín đặc biệt ở bệnh nhân béo phì [29]. Khi thông khí mặt nạ – túi được áp dụng, dòng oxy tối thiểu và áp lực đường thở phù hợp với việc đạt được mục tiêu này nên được sử dụng.

Hình 7. Danh sách kiểm tra đặt nội khí quản khẩn cấp ở bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019. Được điều chỉnh từ [20] với sự cho phép
Hình 7. Danh sách kiểm tra đặt nội khí quản khẩn cấp ở bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019. Được điều chỉnh từ [20] với sự cho phép
10. Ngoài ra, SGA thế hệ thứ hai có thể được đưa vào, sau khi mất ý thức và trước khi đặt ống nội khí quản, để thay thế vai trò của thông khí mặt nạ túi hoặc nếu điều này khó khăn [7, 30].

11. Nội soi thanh quản nên được thực hiện với thiết bị có khả năng đạt được đặt nội khí quản nhanh nhất trong tất cả các trường hợp trong đó người điều khiển bàn tay – trong hầu hết các người kiểm soát đường thở được đào tạo đầy đủ có khả năng sử dụng một ống soi video. a. Ở cách xa đường thở là điều thiết thực để cho phép kỹ thuật tối ưu, cho dù sử dụng thiết bị nào b. Sử dụng máy quay video với màn hình riêng biệt cho phép người vận hành ở xa đường thở hơn và kỹ thuật này được khuyến nghị cho những người được đào tạo sử dụng. c. Nếu sử dụng máy quay video có lưỡi Macintosh, có thể sử dụng bougie. d. Nếu sử dụng ống soi video có lưỡi gập góc tốt (hyperangulated), cần có stylet. e. Trong trường hợp không sử dụng ống soi video, lưỡi MacIntosh tiêu chuẩn và bougie (được nạp sẵn trong ống khí quản hoặc có sẵn ngay lập tức) có thể là lựa chọn tốt nhất f. Nếu sử dụng bougie hoặc stylet, hãy cẩn thận khi tháo nó để không phun dịch tiết vào nhóm đặt nội khí quản

12. Đặt nội khí quản với ống khí quản có kích thước 7,0 đường kính trong (ID) 7.0 ở phụ nữ hoặc ID ID 8.0 – 9.0 mm ở nam giới, phù hợp với thông lệ địa phương. Sử dụng ống khí quản với cổng hút subglottic nếu có thể.

13. Khi đặt ống nội khí quản, đặt ống khí quản mà không làm mất tầm nhìn của nó trên màn hình và đưa bóng chèn đi xuống 1 – 2 cm dưới dây thanh âm, để tránh đặt ống nội khí quản vào phế quản.

14. Bơm bóng chèn bằng không khí đến áp suất đo được là 20 – 30 cmH2O ngay sau khi đặt ống nội khí quản.

15. Bảo vệ cố định ống khí quản như bình thường.

16. Chỉ bắt đầu thở máy sau khi bơm bóng chèn. Đảm bảo không có rò rỉ.

17. Xác nhận đặt nội khí quản bằng sóng liên tục của EtCO2.

18. Xác nhận độ sâu chính xác của NKQ có thể khó khăn. a. Việc nghe tim phổi rất khó khăn khi đeo PPE phòng ngừa hạt bụi khí trong không khí và có khả năng gây nguy cơ nhiễm bẩn ống nghe và nhân viên, vì vậy không được khuyến khích. b. Nên theo dõi sự mở rộng thành ngực hai bên khi thông khí. c. Siêu âm phổi hoặc X-quang ngực có thể cần thiết nếu có nghi ngờ về thông khí phổi hai bên.

19. Một điều chỉnh vị trí chính xác được thiết lập ghi độ sâu của ống khí quản.

20. Đặt qua ống thông mũi sau khi đặt ống nội khí quản hoàn tất và thông khí được thiết lập để giảm thiểu sự cần thiết phải can thiệp sau này.

21. Nếu bệnh nhân chưa được xác nhận là COVID-19 dương tính, hãy lấy mẫu khí quản sâu bằng cách sử dụng hút kín để xét nghiệm COVID-19. Một số mẫu đường thở trên là âm tính giả.

22. Một bản ghi hình ảnh về đặt nội khí quản phải được nhìn thấy rõ trên phòng bệnh nhân (xem thêm Thông tin hỗ trợ, Phụ lục S3).

Khó khăn bất ngờ

Lượt đồ cơ bản cho đặt nội khí quản có thể tuân thủ một cách hữu ích hướng dẫn DAS 2018 đơn giản hóa để đặt nội khí quản cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng (Hình 8a và 8b) hoặc phương pháp Vortex (Hình 8c). Nếu có khó khăn với đặt nội khí quản, điều này cần được quản lý theo các lượt đồ cứu hộ tiêu chuẩn với sự chú ý sau:

a. Chuyển qua lượt đồ kịp thời, xem xét giảm thiểu số lần thử ở mỗi kỹ thuật.

b. Tuyên bố khó khăn hoặc thất bại cho đội ở mỗi giai đoạn.

c. Thông khí mặt nạ có thể được hoãn lại ban đầu và SGA thế hệ 2 được sử dụng như là một thay thế giữa các nỗ lực soi thanh quản. Điều này có thể làm giảm việc tạo khí dung do bịt kín đường thở được cải thiện

d. Nếu cần có FONA khẩn cấp, cần tuân thủ hướng dẫn DAS 2018 đơn giản hóa (Hình 8b). Kỹ thuật dao mổ – bougie – tube đặc biệt được ưa thích ở bệnh nhân COVID- 19 do nguy cơ khí dung với quá trình bơm khí oxy liên quan đến kỹ thuật cannula. Để cải thiện tính đơn giản, chúng tôi chỉ cung cấp tùy chọn của kỹ thuật dao mổ- bougie – tube. Nếu một kỹ thuật khác được áp dụng và đào tạo cụ thể trong bộ phận của bạn, điều này cũng có thể phù hợp.

Khi có vấn đề, cần ghi lại một kế hoạch đường thở khó khăn, hiển thị và truyền đạt nổi bật cho nhân viên khi thay đổi ca (một ví dụ về mẫu cảnh báo đường thở ICU được trình bày trong Phụ lục S4 bổ sung).

Hình 8a. Lược đồ cho đặt nội khí quản khó bất ngờ.
Hình 8a. Lược đồ cho đặt nội khí quản khó bất ngờ.
Hình 8b. Lược đồ tiếp cận tình huống “không thể đặt NKQ, không thể oxi hóa máu”
Hình 8b. Lược đồ tiếp cận tình huống “không thể đặt NKQ, không thể oxi hóa máu”
Hình 8c. Tiếp cận Vortex
Hình 8c. Tiếp cận Vortex

Dự đoán đường thở khó khăn

Việc lựa chọn kỹ thuật đường thở trong đường thở khó dự đoán sẽ phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân và do đó nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này.

Nhiều kỹ thuật để quản lý đường thở khó khăn sẽ bao gồm các quy trình tạo khí dung có khả năng – xem ở trên. Trong khi có các báo cáo từ các quốc gia khác lưu ý sử dụng đặt ống nội khí quản tỉnh:

a. Chủ đề của đường thở sẽ cần phải được xem xét cẩn thận để giảm thiểu các thủ thuật tạo khí dung và ho.

b. Các kỹ thuật nội soi phế quản linh hoạt (dù là một mình, thông qua ống dẫn SGA hoặc bằng ống soi video, nên được gọi là đặt nội khí quản bằng nội soi video linh hoạt) có khả năng tạo khí dung và do đó không có khả năng là lựa chọn đầu tiên.

c. Các kỹ thuật đặt nội khí quản khó khăn thay thế khác bao gồm đặt nội khí quản qua SGA với đặt ống khí quản vào ống thông khí của mask thanh quản (hỗ trợ soi phế quản hoặc mù) hoặc với (hướng dẫn bằng video và đặt ống thông nội khí quản Aintree).

Quản lý đường thở sau khi đặt ống nội khí quản và gặp các trục trặc

Sử dụng bộ lọc HME ở đầu gần bệnh nhân, thay vì dây thở ẩm được làm nóng (mạch ướt) nhưng chú ý điều này không bị ướt và bị block.

Theo dõi áp lực bóng chèn cẩn thận để tránh rò rỉ đường thở. Nếu sử dụng áp lực đường thở cao, đảm bảo áp lực bóng chèn ống khí quản cao hơn ít nhất 5 cmH2O so với áp suất hô hấp tối đa. Áp lực bóng chèn có thể cần phải tăng lên trước bất kỳ thao tác huy động nào để đảm bảo không có rò rỉ.

Theo dõi và ghi lại độ sâu ống khí quản ở mỗi ca để giảm thiểu nguy cơ dịch chuyển.

Quản lý nguy cơ dịch chuyển sai vị trí ống khí quản. Đây là một rủi ro trong quá trình xoay lật bệnh nhân bao gồm: nằm sấp; chuyển bệnh nhân; hút hoặc đặt ống thông mũi dạ dày; hút đàm khí quản; và nhà vệ sinh miệng. Áp lực bóng chèn và độ sâu ống khí quản nên được kiểm tra và khắc phục cả trước và sau các thủ thuật này. Có nguy cơ dịch chuyển ống khí quản trong quá trình giữ thuốc an thần và điều này nên được xem xét khi lập kế hoạch này (ví dụ: thời gian, sự hiện diện của điều dưỡng, v.v.).

Hút đàm. Hút khí quản kín là bắt buộc bất cứ nơi nào có sẵn.

Rò rỉ ống khí quản. Nếu rò rỉ bóng chèn phát triển để tránh tạo ra khí dung, hãy dùng yết hầu trong khi quản lý oxy 100% và thiết lập để đặt lại nội khí quản. Ngay trước khi đặt lại nội khí quản, tạm dừngmáy thở.

Can thiệp đường thở. Vật lý trị liệu và đóng bao, chuyển, nằm sấp, xoay người bệnh, tái định vị ống. Nếu can thiệp cần ngắt kết nối máy thở với ống khí quản, trước khi can thiệp đường thở nên:

a. Đảm bảo an thần đầy đủ.

b. Cân nhắc việc điều trị phong bế thần kinh cơ.

c. Tạm dừng máy thở để cả hai luồng thông gió và khí đều dừng lại

d. Kẹp ống khí quản

e. Tách dây máy thở bằng HME vẫn gắn vào bệnh nhân

f. Đảo ngược thủ tục này sau khi kết nối lại Tránh ngắt kết nối. tháo xoắn tất cả các kết nối để tránh nguy cơ ngắt kết nối ngẫu nhiên.

Ngắt kết nối tai nạn. Tạm dừng máy thở. Kẹp ống khí quản. Kết nối lại kịp thời và mở kẹp ống khí quản.

Rút ống tai nạn. Điều này nên được quản lý như bình thường, nhưng việc quản lý nên được tiến hành phải có PPE cẩn thận trước khi đến bệnh nhân, bất kể khẩn cấp lâm sàng.

Mở khí quản. Đây là một thủ tục có rủi ro cao do tạo ra khí dung, và điều này nên được tính đến nếu nó được xem xét. Có thể là khôn ngoan để trì hoãn phẫu thuật mở khí quản cho đến khi bệnh COVID-19 hoạt động được giải quyết.

Nguy cơ tắc nghẽn bộ lọc trao đổi nhiệt và độ ẩm

Làm nóng và làm ẩm “mạch ướt” có thể tránh được sau khi đặt ống nội khí quản để tránh tải virus trong mạch dây thở. Điều này về mặt lý thuyết sẽ làm giảm nguy cơ ô nhiễm của căn phòng nếu có sự ngắt mạch bất ngờ. Có nguy cơ bộ lọc bị block nếu nó bị ướt. Điều này sẽ gây ra tắc nghẽn bộ lọc và có thể bị nhầm lẫn với sự suy giảm của bệnh nhân, điều này cũng có thể gây ra. Xem xét liệu bộ lọc HME có bị ướt và bị block hay không nếu bệnh nhân xấu đi hoặc khó thở. Nếu bộ lọc HME ở dưới ống khí quản hoặc catheter mount, chất dịch ngưng tụ có thể bão hòa HME. Điều này đặc biệt có thể xảy ra nếu cả HME và mạch ướt được sử dụng đồng thời [31].

Rút ống khí quản

Nhiều ICU thường xuyên rút ống cho bệnh nhân và sau đó sử dụng oxy mũi dòng cao ngay lập tức trong tối đa 24 giờ. Điều này khó có thể được mong muốn hoặc khả thi ở những bệnh nhân mắc COVID-19. Do đó, rút ống khí quản có thể bị trì hoãn, trừ khi áp lực của giường có yêu cầu khác.

Cần nỗ lực để giảm thiểu ho và tiếp xúc với dịch tiết bị nhiễm bệnh tại thời điểm này.

a. Thực hiện vật lý trị liệu thích hợp và hút dịch khí quản và miệng như bình thường trước khi rút ống.

b. Chuẩn bị và kiểm tra tất cả các thiết bị cần thiết cho mặt nạ hoặc dòng chảy thấp (<5 l/phút) cung cấp oxy ống thông mũi trước khi rút ống.

c. Sau khi rút ống, đảm bảo bệnh nhân ngay lập tức đeo khẩu trang cũng như mặt nạ dưỡng khí hoặc ống thông mũi nơi mà điều này là thực tế.

d. Trong quá trình gây mê, các loại thuốc để giảm thiểu ho khi cấp cứu bao gồm dexmedetomidine, lidocaine và opioids [32]. Giá trị của những điều này không được chứng minh trong chăm sóc quan tích cực và cần được cân bằng chống lại tác động bất lợi lên trung khu hô hấp, chức năng thần kinh cơ và huyết áp. Vì những lý do này, việc sử dụng thường xuyên hiện không thể xảy ra.

e. Mặc dù SGA có thể được coi là cầu nối rút ống để giảm thiểu ho, nhưng điều này liên quan đến thủ thuật thứ hai và khả năng khó thở sau khi đặt SGA nên không chắc là thủ thuật được lựa chọn đầu tiên [33, 34].

f. Tương tự như vậy, việc sử dụng ống thông trao đổi đường thở tương đối chống chỉ định ở bệnh nhân mắc COVID-19 do ho tiềm ẩn, v.v.

Quản lý đường thở khi ngừng tim

Hội đồng hồi sức Anh đã công bố các tuyên bố về việc quản lý ngừng tim ở bệnh nhân mắc COVID-19 [35].

Các thủ thuật đường thở được thực hiện trong quá trình quản lý ngừng tim có khả năng khiến người cứu hộ có nguy cơ lây truyền virus. “Các yêu cầu PPE tối thiểu để đánh giá bệnh nhân, bắt đầu ấn ngực và thiết lập theo dõi nhịp tim ngừng đập là khẩu trang FFP3, bảo vệ mắt, tạp dề nhựa và găng tay. [35].

Tránh nghe hoặc cảm nhận khó thở bằng cách đặt tai và má của bạn gần miệng bệnh nhân.

Với sự hiện diện của một người quản lý đường thở được đào tạo đặt nội khí quản sớm với ống khí quản có còng nên là mục tiêu.Trước đó, việc chèn SGA có thể cho phép thông khí phổi với việc tạo ra khí dung ít hơn so với thông khí qua mask.

Trong trường hợp không có người quản lý đường thở được đào tạo, nhân viên cứu hộ nên sử dụng những kỹ thuật đường thở mà họ được đào tạo. Việc chèn SGA nên ưu tiên hơn thông khí qua mask để giảm thiểu việc tạo khí dung.

SGA có áp suất niêm cao nên được sử dụng thích hợp hơn với một vòng bít thấp. Thường sẽ là SGA thế hệ thứ hai nếu có.

Quản lý đường thở cho gây mê

Mặc dù nằm ngoài phạm vi của tài liệu này để xác định bệnh nhân nào cần cẩn thận, điều đáng chú ý là bệnh nhân có thể không có triệu chứng với COVID-19 nhưng nhiễm trùng [36, 39], mặc dù bệnh nhân có triệu chứng có nhiều khả năng gây nguy cơ lây truyền . Trong một dịch bệnh, cần có một ngưỡng rất thấp để xem xét một bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm trùng và có thể cần phải coi tất cả các can thiệp đường thở là nguy cơ cao.

Các quyết định xung quanh việc quản lý đường thở nên được thực hiện bằng cách sử dụng các nguyên tắc cơ bản được mô tả ở trên.

Quản lý đường thở phải an toàn, chính xác và nhanh chóng.

Có khả năng là một ngưỡng thấp hơn để sử dụng SGA so với thông khí mask và cũng là ngưỡng thấp hơn cho đặt nội khí quản.

Nếu sử dụng SGA, thông khí tự phát có thể được ưu tiên hơn thông gió có kiểm soát, để tránh rò rỉ đường thở.

Lựa chọn thuốc có thể khác khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo và đặc biệt nếu bệnh nhân không khỏe hệ thống, ketamine có thể không được chọn làm tác nhân gây khởi mê.

Lưu ý rằng đặt nội khí quản có liên quan đến ho nhiều hơn khi rút ống so với khi sử dụng SGA. Tránh điều này có thể là do

a. Sử dụng SGA thay vì đặt nội khí quản

b. Thay đổi ống khí quản thành SGA trước khi xuất hiện

c. Sử dụng lidocaine i.v. hoặc qua nội khí quản; i.v. dexmedetomidine; opioids (ví dụ: fentanyl, remifentanil) trước khi rút ống.

Kết luận

Việc quản lý bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ COVID-19 đòi hỏi phải cân nhắc cụ thể đến an toàn cho nhân viên và bệnh nhân. Độ chính xác là rất quan trọng, và các bác sĩ lâm sàng nên tránh các kỹ thuật không đáng tin cậy, không quen thuộc hoặc lặp đi lặp lại trong quá trình quản lý đường thở, do đó cho phép nó an toàn, chính xác và nhanh chóng chuyển đổi. Chăm sóc chuyển đổi có nghĩa là nó kịp thời, không vội vàng và tương tự không chậm trễ. Chúng tôi đã nhấn mạnh các nguyên tắc có thể đạt được các mục tiêu này, nhưng các chi tiết của các nguyên tắc này có thể thay đổi khi có bằng chứng mới xuất hiện.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *