Kết hợp siêu âm phổi và não cho “chiến lược thông khí bảo vệ não” cá nhân hóa ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh có nhu cầu thông khí

Kết hợp siêu âm phổi và não cho “chiến lược thông khí bảo vệ não” cá nhân hóa ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh có nhu cầu thông khí
Kết hợp siêu âm phổi và não cho “chiến lược thông khí bảo vệ não” cá nhân hóa ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh có nhu cầu thông khí

Bài viết Kết hợp siêu âm phổi và não cho “chiến lược thông khí bảo vệ não” cá nhân hóa ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh có nhu cầu thông khí được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Combined lung and brain ultrasonography for an individualized “brain‑protective ventilation strategy” in neurocritical care patients with challenging ventilation needs

Tóm tắt

Khi tăng áp lực nội sọ và tổn thương phổi nghiêm trọng cùng tồn tại trong cùng một bệnh cảnh lâm sàng, việc quản lý của họ đặt ra một thách thức khó khăn, đặc biệt là liên quan đến quản lý thở máy. Nhu cầu bảo vệ phổi và não kết hợp khỏi tổn thương thứ phát có thể xung đột, vì các chiến lược thông khí thường được sử dụng ở bệnh nhân mắc ARDS có khả năng liên quan đến việc tăng nguy cơ tăng áp lực nội sọ. Đặc biệt, việc sử dụng PEEP, huy động phế nang, tư thế nằm sấp và thông khí bảo vệ phổi có thể có tác dụng không mong muốn đối với sinh lý não: chúng có thể ảnh hưởng tích cực hoặc tiêu cực đến áp lực nội sọ, dựa trên tác động cuối cùng của PaO2 và áp lực tưới máu não (thông qua những thay đổi về cung lượng tim, áp lực động mạch trung bình, trở lại tĩnh mạch, PaO2 và PaCO2), cũng theo các điều kiện cơ bản của quá trình tự động não. Siêu âm phổi (LUS) và siêu âm não (BUS, là sự kết hợp giữa đánh giá đường kính vỏ thần kinh thị giác và siêu âm Doppler mạch máu não) đã chứng minh độc lập tiềm năng của chúng trong việc theo dõi thông khí phổi và sinh lý não ở đầu giường. Trong tổng quan tường thuật này, chúng tôi mô tả cách sử dụng kết hợp LUS và BUS trên bệnh nhân thần kinh có nhu cầu thở máy có thể góp phần quản lý thông khí, với mục tiêu là chiến lược thông khí bảo vệ não được điều chỉnh phù hợp.

Tổn thương não và bệnh phổi nặng: một sự kết hợp đầy thách thức với nhu cầu trị liệu mâu thuẫn

Tăng áp lực nội sọ và tổn thương phổi nghiêm trọng có thể cùng tồn tại trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng và đặt ra một thách thức khó khăn, đặc biệt là trong quản lý thở máy. Hai điều kiện có thể được gây ra bởi cùng một tổn thương bệnh lý, cái này là nguyên nhân của cái kia, ảnh hưởng tiêu cực đến nhau theo nhiều cách, và trong mọi trường hợp có thể gây ra các nhu cầu trị liệu mâu thuẫn (Hình 1). Điều này xảy ra chủ yếu trong bối cảnh đa chấn thương với tổn thương sọ não nặng (TBI, traumatic brain injury) [1], nhưng cũng xảy ra ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện [2] và suy gan cấp [3]. Hội chứng hô hấp cấp tính (ARDS, acute respiratory distress syndrome) đại diện cho một biến chứng phổ biến tại bệnh viện sau khi nhập viện vì TBI, đạt hơn 20% trong dân số trưởng thành [1]. Nhiều chiến lược thông khí thường được sử dụng ở bệnh nhân mắc ARDS có khả năng liên quan đến tăng nguy cơ tăng áp lực nội sọ. Cụ thể, việc sử dụng PEEP (positive end-expiratory pressure), thủ thuật huy động (RM, recruitment maneuvers) và tư thế nằm sấp (PP, prone positioning) có thể có tác dụng không mong muốn đối với sinh lý não, bằng cách cản trở trở lại tĩnh mạch não và giảm áp lực động mạch trung bình (MAP, mean arterial pressure); hơn nữa, thông khí bảo vệ phổi (nhắm vào áp lực cao nguyên đường thở < 28-30 cmH2O, áp lực đẩy < 14 cmH2O hoặc áp lực xuyên phổi delta < 10-12 cmH2O) có thể gây tăng CO2 máu, có thể làm tăng áp lực nội sọ (ICP, intracranial pressure) thay đổi tự điều hòa não (cerebral autoregulation)[4]. Do đó, các chiến lược thông khí ARDS này có nguy cơ tiềm ẩn cao đối với tổn thương não thứ phát do thầy thuốc [5, 6]. Các điều kiện lâm sàng khác, ngay cả khi không đạt đến mức độ nghiêm trọng của ARDS, có thể đặt ra sự bảo vệ não trong xung đột với nhu cầu về mức PEEP cao vừa phải. Phù phổi thần kinh là một biến chứng nổi tiếng của xuất huyết dưới nhện [7], có thể đại diện cho một trường hợp như vậy. Ngay cả việc thông khí cho một bệnh nhân thần kinh béo phì chắc chắn sẽ làm tăng mâu thuẫn giữa nhu cầu giữ cho phổi mở với mức PEEP cao hơn bình thường [8] và để giảm thiểu bất kỳ cản trở nào đối với trở lại tĩnh mạch não. Trên thực tế, áp lực đường thở dương liên tục cho thấy có nguy cơ giảm áp lực tưới máu não (CPP, cerebral perfusion pressure) và lưu lượng máu não (CBF, cerebral blood flow) ở cả những người tình nguyện khỏe mạnh [9] và bệnh nhân bị tổn thương não [10].

Tuy nhiên, dữ liệu hiện có về hiện tượng này là xung đột và phải được giải thích một cách thận trọng. Trong một nghiên cứu đầu tiên [9], sự sụt giảm CPP và CBF là do co mạch máu giả và không liên quan trực tiếp đến PEEP. Hơn nữa, PEEP được áp dụng cao hơn thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng và không được chuẩn độ theo cơ chế hô hấp. Cuối cùng, dân số nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân thở tự phát, và kết quả có thể được giả định là có thể áp dụng cho bệnh nhân an thần sâu khi thở máy xâm lấn. Trong một nghiên cứu khác [10], sự thay đổi của CPP là thứ yếu trong việc giảm MAP và không liên quan trực tiếp đến ứng dụng PEEP, nhưng việc thiếu chuẩn độ PEEP khiến cho việc giải thích dữ liệu trở nên khó khăn.

Thật vậy, trong khi PEEP được chuẩn độ đúng cách có thể cải thiện cung lượng tim, đặc biệt là khi suy thất trái cùng tồn tại với tổn thương não, PEEP quá mức sẽ dẫn đến tình trạng quá tải phổi và suy tâm thất phải [11]. Một số tác giả đã chứng minh rằng nếu các giá trị PEEP nằm dưới các giá trị ICP, thì sự gia tăng liên quan của áp lực nội sọ không dẫn đến tăng ICP [12]. Ngoài ra, khi tăng PEEP được áp dụng cho bệnh nhân bị tổn thương não với ARDS, có sự khác biệt đáng kể về tác dụng đối với ICP, tùy thuộc vào việc áp dụng PEEP gây ra căng phồng phế nang quá mức hay huy động phế nang và do đó bị cứng phổi [13]. Do đó, hiện chưa rõ mức PEEP tối ưu ở bệnh nhân tổn thương sọ não cấp tính [14].

Hình 1 Tương tác sinh lý bệnh tiềm năng giữa tổn thương não nghiêm trọng và tổn thương phổi nghiêm trọng, và nhu cầu điều trị mâu thuẫn của họ.
Hình 1 Tương tác sinh lý bệnh tiềm năng giữa tổn thương não nghiêm trọng và tổn thương phổi nghiêm trọng, và nhu cầu điều trị mâu thuẫn của họ.

”Tổn thương não nghiêm trọng và tổn thương phổi nghiêm trọng có thể xảy ra do hậu quả của cùng một tác nhân độc hại (ví dụ như trong đa chấn thương nặng hoặc suy gan nặng), nhưng cũng là một trong những nguyên nhân khác (ví dụ, phù phổi do thần kinh trong xuất huyết dưới màng cứng hoặc hít sặc vào phổi và nhiễm trùng ở một bệnh nhân hôn mê). Thật vậy, một khi cùng tồn tại, bệnh của một cơ quan có thể ảnh hưởng tiêu cực đến cơ quan khác, trong một cuộc giao tiếp chéo giữa các cơ quan có hại (ví dụ, thiếu oxy máu có thể làm tổn thương não). Cuối cùng, một số biện pháp can thiệp trị liệu nhằm bảo vệ một cơ quan có thể có tác dụng bất lợi đối với cơ quan kia (ví dụ, các chiến lược thở máy có thể làm giảm áp lực động mạch trung bình hệ thống, giảm trở lại tĩnh mạch não hoặc gây giãn mạch máu não, do đó gây ra tăng áp lực nội sọ và làm xấu đi tình trạng tăng áp lực nội sọ, và giảm áp lực tưới máu não)”

Tương tự như vậy, các thủ thuật về tư thế và huy động phế nang có thể làm tăng ICP [6] và việc sử dụng chúng ở những bệnh nhân bị tổn thương não phải được cân nhắc trước những cải thiện có lợi trong việc trao đổi oxy và khí, có thể vượt xa tác động tiêu cực của việc tăng ICP.

Về bản chất, bất kỳ điều chỉnh thông khí/ thủ thuật nào cũng có thể ảnh hưởng tích cực hoặc tiêu cực đến ICP ở bệnh nhân thần kinh, dựa trên những tác động cuối cùng của nó đối với PaO2 và trên CPP, theo các điều kiện cơ bản của quá trình tự điều hòa não.

Những tiến bộ gần đây trong siêu âm chăm sóc tích cực đã cho thấy việc sử dụng rộng rãi và tác động lâm sàng của siêu âm chăm sóc điểm (point-of-care) tại các đơn vị chăm sóc tích cực [15] cũng như tiện ích của phương pháp tích hợp đa phương thức [16].

Giám sát siêu âm phổi (LUS) ở bệnh nhân thở máy

Đồng thuận dựa trên bằng chứng quốc tế về siêu âm phổi (LUS, lung ultrasound) chăm sóc điểm [17] khuyến nghị sử dụng để theo dõi những thay đổi trong thông khí nhu mô phổi, bằng cách cung cấp bán định lượng [18, 19] những thay đổi này và từ đó theo dõi bệnh phổi sự phát triển. Một số ứng dụng của nó. LUS có thể dễ dàng mô tả các đặc điểm hình thái của ARDS [20], phân biệt giữa ARDS khu trú và khuếch tán, và cung cấp một hình ảnh về sự không đồng nhất của phân phối sục khí [21]: ARDS khu trú được đặc trưng bởi mô hình LUS bình thường ở vùng trước và phổi bên và đông đặc hoặc B-line ở phía sau thấp hơn và bên (vùng phổi phụ thuộc ở vị trí nằm ngửa); trong ARDS lan tỏa, hiện diện ở một số ít bệnh nhân, mất sục khí được phân phối đồng nhất giữa các vùng phổi, với LUS mô hình B phổ biến khắp nơi. Sự quá căng phổi không thể được đo trực tiếp bằng LUS và điều này thể hiện giới hạn lớn nhất của nó, mặc dù việc giảm trượt phổi sinh lý ở các vùng trước có thể được quan sát thấy khi áp lực đường thở quá cao [22].

Một đánh giá LUS định tính đơn giản có khả năng dự đoán sự xuất hiện của ARDS ở bệnh nhân chấn thương ngực kín [23] và dự đoán đáp ứng với việc huy động phổi do PEEP và tăng PaO2 do PEEP ở bệnh nhân ARDS [24]. Mặc dù điểm số tái sục khí tổng thể LUS tương tự áp dụng cho bệnh nhân ARDS không dự đoán được đáp ứng trên siêu âm về mặt cải thiện oxy, hình thái ARDS cơ bản được mô tả bằng phương pháp LUS trước khi siêu âm (hình thái khu trú so với khuếch tán) được dự đoán là có hiệu quả của vùng lưng. cải thiện PaO2/FiO2 ngay lập tức và giảm pCO2 [25, 26]. LUS cũng đã chứng minh tiện ích ở mức độ khác nhau về mức độ nghiêm trọng của bệnh ở giai đoạn rất sớm của ARDS [27]. Cuối cùng, nó đã được chứng minh để theo dõi chính xác những thay đổi trong nước ngoài mạch máu phổi (EVLW, extra-vascular lung water) thông qua cách tiếp cận định lượng đầu giường [17, 19, 28, 29].

Siêu âm não (BUS) như máy giám sát đầu giường của sinh lý não

Siêu âm não (BUS, brain ultrasono- graphy), bao gồm Doppler xuyên sọ (TCD, transcranial Doppler) và đo đường kính vỏ thần kinh thị giác (ONSD, optic nerve sheath diameter), là một kỹ thuật tiên tiến cho thấy kết quả đầy hứa hẹn ở dân số người lớn [30, 31] và trẻ em [32] để đánh giá không xâm lấn ICP (nICP, non-invasive assessment of ICP), áp lực tưới máu não (CPP), cũng như để tính toán các thông số nâng cao như áp lực đóng tới hạn và độ giãn nở não [33]. Mặc dù ống thông nội sọ xâm lấn vẫn là tiêu chuẩn vàng để đo ICP, nhưng các phương pháp này có thể hữu ích khi các công cụ xâm lấn không được chỉ định (nghĩa là nhẹ hơn so với mức độ tổn thương sọ não nghiêm trọng) [34], chống chỉ định (bệnh nhân bị rối loạn cầm máu) hoặc không có sẵn ( chẳng hạn như trong chăm sóc đặc biệt nói chung) [30].

Tăng áp lực nội sọ và tăng ICP do đó tạo ra những thay đổi cụ thể về dạng sóng tốc độ dòng máu động mạch não (FV, cerebral arterial blood fow velocity) có thể được đánh giá bằng cách giảm FV tâm trương và tăng chỉ số mạch đập (PI, pulsatility index) (PI = systolic FV − diastolic FV)/mean FV). Trong TBI nhẹ đến trung bình, các giá trị PI > 1,25 hoặc FV tâm trương < 25 cm/s được coi là bệnh lý và liên quan đến suy thoái thần kinh thứ phát [34, 35]. Tăng ONSD trên mức cắt giảm 6 mm mạnh mẽ cho thấy ICP tăng > 20 mmHg [36, 37]. TCD tĩnh mạch cung cấp thêm thông tin. Việc giảm FV tĩnh mạch ở mức xoang thẳng (với mức cắt 38,50 cm/giây) đã được chứng minh là một yếu tố dự báo tốt về ICP trên 20 mmHg [36]. Do đó, thật trực quan làm thế nào chỉ số này có thể hữu ích ở những bệnh nhân chăm sóc thần kinh với các điều kiện thở máy đầy thách thức, trong đó một cơ chế sinh lý bệnh quan trọng để tăng ICP có liên quan đến suy giảm tĩnh mạch do tăng áp lực nội sọ.

Trong một nghiên cứu gần đây, TCD và ONSD đã được thử nghiệm là các biện pháp thay thế ICP không xâm lấn trong tư thế nằm sấp và/hoặc PEEP ở những bệnh nhân không bị tổn thương não khi phẫu thuật cột sống [38]: có nghĩa là ONSD tăng đáng kể khi nằm sấp và khi áp dụng PEEP 8 cmH2O, cho thấy các phương pháp này có thể được áp dụng trong thực hành lâm sàng để theo dõi không xâm lấn thay đổi mạch máu não trong tư thế nằm sấp và tăng PEEP khi thở máy. Phép đo ONSD ở tư thế nằm sấp có thể được thực hiện dễ dàng bởi một người vận hành trong khi một trợ lý giữ đầu xoay 30 độ sang phải (để đo ONSD phải) và sau đó 30 độ trái (để đo ONSD trái) [38].

Tương tự, BUS có thể phát hiện những thay đổi có liên quan trong động lực mạch máu não liên quan đến tăng ICP khi làm thủ thuật huy động (Hình 2). Đặc biệt, Doppler xuyên sọ có vai trò chủ yếu trong việc đánh giá sự thay đổi lưu lượng máu não liên quan đến thay đổi áp lực nội sọ. Tuy nhiên, mặc dù dữ liệu về TCD và ONSD tĩnh mạch bị hạn chế ở nhóm bệnh nhân này, chúng tôi tin rằng việc sử dụng các kỹ thuật bổ sung này nên được đưa vào một cuộc điều tra não đa phương thức kỹ lưỡng, nhưng không thể thay thế nó, vì chúng cho phép đánh giá huyết động học từ quan điểm khác nhau.

Do đó, đặc biệt trong các trường hợp khi giám sát áp lực ICP xâm lấn có thể mang đến rủi ro quá mức, không có sẵn hoặc chống chỉ định, BUS có khả năng cung cấp sự hiểu biết về việc PEEP, thủ thuật huy động hoặc tư thế nằm sấp gây ra thay đổi bệnh lý trong huyết động học não.

Siêu âm hướng dẫn chiến lược thông gió bảo vệ não

Bất cứ khi nào bệnh nhân bị tổn thương não và cần thở máy, cần đặc biệt chú ý trong việc thiết lập và theo dõi áp lực đường thở và thông khí phút [39]. Việc sử dụng kết hợp siêu âm phổi (LUS) và siêu âm não (BUS) có thể có khả năng được sử dụng để hướng dẫn thở máy và đồng thời theo dõi sinh lý mạch máu não liên quan đồng thời, giải quyết các mục tiêu lâm sàng liên quan: dung nạp với thủ thuật huy động phế nang, lựa chọn mức độ PEEP phù hợp, thông khí phút tối thiểu chấp nhận được.

Hình 2 Theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn và không xâm lấn, thông qua ICP Bolt và qua siêu âm não (BUS, đường kính vỏ thần kinh thị giác và lấy mẫu Doppler mạch máu não) ở bệnh nhân tổn thương sọ não và ARDS.
Hình 2 Theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn và không xâm lấn, thông qua ICP Bolt và qua siêu âm não (BUS, đường kính vỏ thần kinh thị giác và lấy mẫu Doppler mạch máu não) ở bệnh nhân tổn thương sọ não và ARDS.

”Một phụ nữ 26 tuổi được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt sau một vụ tai nạn giao thông đường bộ. Cô bị tổn thương sọ não nặng (TBI) và tổn thương ngực với các bệnh nhiễm trùng phổi. Cô được theo dõi bằng ICP xâm lấn, đặt nội khí quản và thở máy. Vào ngày thứ 2, cô bị suy hô hấp do thiếu oxy với xẹp phổi hai bên. Do đó, chúng tôi đã thực hiện các thao tác huy động với giám sát ABP, CPP và ICP và các phép đo ONSD và TCD đồng thời (TCD tĩnh mạch trên SS và TCD động mạch trên MCA). Ghi lại và quét được thực hiện tại đường cơ sở (hình bên trái) và trong quá trình huy động và sau đó tăng mức PEEP (hình bên phải). Ban đầu, ICP dưới 20 mmHg (trung bình ONSD = 5,2), với PEEP = 8, với huyết áp động mạch (ABP) và áp lực tưới máu não (CPP) ổn định. Sau khi thủ thuật huy động và đặt PEEP ở mức 16, ICP tăng vọt > 20 mmHg, với phản xạ có nghĩa là tăng huyết áp động mạch hệ thống (ABP) và tăng áp lực tưới máu não (CPP). BUS cho thấy sự gia tăng nhất quán trong chỉ số nhịp động mạch não giữa (MCA) (giảm lưu lượng tâm trương, tăng lưu lượng tâm thu), giảm lưu lượng xoang thẳng (SS) và tăng đường kính vỏ thần kinh thị giác (ONSD = 7 mm). PaCO2 không đổi trong suốt quá trình và bệnh nhân không bị hạ huyết áp cũng như giảm cung lượng tim. Do đó, chúng tôi đã giảm mức PEEP và nhận thấy rằng ICP ngay lập tức giảm cũng như PI, ONSD và dòng chảy tĩnh mạch trên xoang thẳng. MCA: động mạch não giữa, SS: xoang thẳng, ONSD: đường kính vỏ thần kinh thị giác, ABP: huyết áp động mạch hệ thống, ICP: áp lực nội sọ, CPP: áp lực tưới máu não”

Để giải quyết vấn đề đầy thách thức của việc bảo vệ phổi và não kết hợp khỏi tổn thương thứ phát ở bệnh nhân bị tổn thương não khi cần thở máy, có thể đề xuất một cách tiếp cận thực tế để định hướng các thiết lập thông khí cơ học dựa trên LUS và BUS, như một phần của đa phương thức giám sát cơ quan của những bệnh nhân phức tạp như vậy. Cách tiếp cận này dựa trên khái niệm sàng lọc không xâm lấn đến khả năng giảm dung nạp đối với các thao tác thở máy (dấu hiệu BUS của ICP cao/giảm lưu lượng máu não) và theo dõi hiệu quả não của chính điều hòa do máy thở đã được thực hiện. Trong trường hợp theo dõi xâm lấn ICP, được coi là tiêu chuẩn vàng và các công cụ giám sát não khác đã được áp dụng, phương pháp này sẽ thể hiện sự đánh giá đồng thời miễn phí về huy động phổi/huy động hiệu quả, sàng lọc khả năng giảm chịu đựng các thao tác thở máy (Dấu hiệu BUS của ICP cao/giảm lưu lượng máu não) và phản ứng của não đối với các thao tác thông khí. Khi giám sát xâm lấn ICP không được chỉ định, chống chỉ định hoặc không có sẵn, phương pháp kết hợp LUS và BUS có thể đại diện cho một công cụ theo dõi không xâm lấn để giải quyết thách thức kép về bảo vệ phổi và bảo vệ thần kinh đồng thời ở bệnh nhân thở máy. Cách tiếp cận LUS-BUS bốn tầng đối với cài đặt ARDS nghiêm trọng nhất trong TBI được trình bày ở đây là ví dụ về khái niệm này (Hình 3).

Về cơ bản, một thử nghiệm PEEP phù hợp được thực hiện dưới sự hướng dẫn của các thông số cơ học/theo dõi hô hấp [áp suất đẩy (ΔP), độ giãn nở hệ hô hấp, SpO2, đo thể tích phổi], và các hiệu ứng của nó sau đó được theo dõi bằng LUS [40] và BUS [38]. Bước đầu tiên là đánh giá hình thái phổi ở mức PEEP là 5 cmH2O. Điều này có thể được thực hiện bằng cách kiểm tra các vùng ngực trước và sau: sự hiện diện của một mẫu A bình thường phổ biến [17] hoặc các đường B ít gặp ở các khu vực trước và đông đặc ở các vùng lưng là đặc trưng của mất thông khí khu trú; ngược lại, nếu khuếch tán nhiều dòng B tách biệt hoặc kết hợp (mẫu B) [17] được tìm thấy ở các vùng trước ngực, sự mất sục khí đồng nhất, lan tỏa hơn được thể hiện.

Bước thứ hai tập trung vào sàng lọc các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: nên được phát hiện (do đó làm cho thử nghiệm PEEP có nhiều khả năng ảnh hưởng xấu đến động lực mạch máu não), cải thiện oxy và tăng CO2 máu dự kiến khi giảm khoảng chết của phế nang có giá trị tác dụng phụ thoáng qua của thử nghiệm PEEP huy động (về mặt giảm hồi phục tĩnh mạch não và tăng pCO2). Điều này mặc dù chỉ nên được thực hiện sau khi các phương pháp điều trị giảm ICP được thực hiện (thuốc an thần, thuốc tiêm muối ưu trương).

Bước thứ ba, thử nghiệm PEEP được thực hiện theo dõi cơ học hô hấp làm tài liệu tham khảo. Đối với bệnh nhân mất sục khí khu trú, có thể kiểm tra mức độ PEEP thấp (≤ 10 cmH2O), dưới sự theo dõi của BUS để phát hiện kịp thời các rối loạn huyết động não (mức PEEP cao hơn hiếm khi dẫn đến việc huy động phổi đông đặc ở những bệnh nhân này và phơi nhiễm phổi thông thường các khu vực quá căng thẳng, không có lợi ích trên các trao đổi khí với giá vô ích của việc tăng ICP). Đối với những bệnh nhân bị mất sục khí (ARDS khuếch tán), mức độ PEEP cao hơn (từ 12 cmH2O trở lên) có thể được kiểm tra, vẫn được theo dõi trên BUS. Ở mỗi lần tăng PEEP, khả năng đáp ứng có thể được theo dõi bằng cách kiểm tra LUS các vùng trước [40]; PEEP được tăng thêm 2-4 cmH2O cho đến khi vùng trước bị mất sục khí trung bình hoặc nghiêm trọng (tương ứng đường B tách ra và kết hợp) trở nên bình thường (đường A).

Hình 3 Siêu âm phổi siêu âm não (LUS-BUS) kết hợp theo dõi hô hấp và thần kinh ở bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).
Hình 3 Siêu âm phổi siêu âm não (LUS-BUS) kết hợp theo dõi hô hấp và thần kinh ở bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).

‘Một cách tiếp cận bốn tầng được đề xuất, để quyết định chiến lược thông khí tốt nhất và đồng thời theo dõi các tác động lên áp lực nội sọ (ICP) và đối với động lực mạch máu não. Mục tiêu là thiết lập sự thông khí nhất quán với chiến lược bảo vệ phổi mà không ảnh hưởng tiêu cực đến não bị tổn thương. Bước 1, Quét vùng bụng và vùng ngực cho phép phân biệt ARDS với hình thái khu trú/lốm đốm (với khả năng huy động ít hơn và nguy cơ quá căng phổi trước) từ ARDS với hình thái lan tỏa, đồng nhất hơn, có thể huy động thành công ở mức độ PEEP cao hơn). Bước 2, một khi điều này đã được thiết lập, loại thao tác huy động phù hợp với hình thái ARDS được phát hiện trước đó bởi BUS. Việc phát hiện các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ cho phép tổ chức điều trị ưu tiên điều trị theo hướng ICP nội khoa để giảm tác động tiêu cực của các thao tác thở máy lên não. Bước 3, các thao tác huy động được thực hiện [theo hướng dẫn về áp lực đẩy (ΔP) và độ giãn nở hệ hô hấp tĩnh (CRS), volumetric capnometry, SpO2] trong khi theo dõi những thay đổi trong sục khí phổi (LUS) và dấu hiệu tác động tiêu cực tiềm tàng của chúng đối với ICP và động lực mạch máu não và (BUS). Bước 4 hiệu quả cuối cùng của thao tác huy động và PEEP được chọn cuối cùng được đánh giá, cả về trao đổi khí, cơ học phổi và tác động ròng đối với ICP và động lực mạch máu não. Nếu mục tiêu thông khí không thể đạt được cũng như không tương thích với bảo vệ não, các chiến lược hỗ trợ hô hấp/điều trị ICP khác nên được xem xét. Hội chứng suy hô hấp cấp: ARDS, siêu âm phổi: LUS, siêu âm não: BUS, áp lực cuối thì thở ra dương tính: PEEP, chỉ số nhịp mạch não giữa: PI, tốc độ dòng chảy động mạch não giữa: Vd; Đường kính vỏ bọc thần kinh thị giác: ONSD, MAP: áp lực động mạch hệ thống trung bình, áp lực nội sọ: ICP, phân tích khí máu: BGA, chấn thương sọ não: TBI, loại bỏ CO2 ngoài cơ thể: ECCO2R, điều trị bằng phương pháp oxy hóa màng ngoài tĩnh mạch: ECMO, Volumetric capnometry: CapVol, bão hòa oxy động mạch: SpO2”

Tăng PEEP hơn nữa để có được sự biến mất hoàn toàn của các đường B (ở các vùng bên) hoặc động đặc (ở các vùng sau) về mặt lý thuyết làm lộ ra các vùng phổi trước được huy động trước tình trạng quá căng phổi. Một số điểm tái thông khí bán định lượng cũng có thể được áp dụng theo cách tiếp cận toàn diện hơn: mỗi khoảng liên sườn được kiểm tra trong mỗi 12 khu vực trong cả hai vùng nửa ngực [17]. Để áp dụng phương pháp cho điểm này, mẫu hình bệnh lý nhất ở mỗi khu vực được coi là đặc trưng cho mẫu của toàn bộ khu vực. Sau đó, điểm L