Mô hình điều trị ho mạn tính kháng trị kết hợp trong điều trị ho bậc 4

Bài viết Mô hình điều trị ho mạn tính kháng trị kết hợp trong điều trị ho bậc 4 được biên dịch bởi BS. CK1 Hồ Thị Hoài Thu và BS. Trần Minh Dũng từ Sách “Ho Mạn Tính: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị” của tác giả Thomas L. Carroll.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Các chương trong cuốn sách này chủ yếu để củng cố bản chất đa chuyên khoa trong điều trị ho mạn tính. Lý tưởng nhất là, bệnh nhân ho mạn tính đến khám với đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm ngay trong lần thăm khám đầu tiên, trên thực tế vì lý do địa lý, chi phí và sự thuận tiện của bệnh nhân, điều này không thể xảy ra. Như đã bàn luận trong Chương 1, hầu hết các trường hợp bệnh nhân được kiểm soát bởi người bác sĩ đầu tiên mà bệnh nhân tiếp cận. Bác sĩ chăm sóc ban đầu dễ dàng kiểm soát nếu ho do một trong ba nguyên nhân phổ biến là: hen, trào ngược hoặc hội chứng ho đường thở trên (dị ứng và xoang). Một số ít trường hợp cần thăm khám chuyên khoa để xác định và / hoặc loại trừ nguyên nhân gây ho mạn tính. Thậm chí ở một vài bệnh nhân khác, sẽ được chuyển đến một trung tâm chuyên khoa sâu để các chuyên gia đánh giá và điều trị, trong trường hợp ho mạn tính kháng trị. Các trung tâm chuyên khoa sâu về chức năng giọng nói, đường thở và nuốt (“trung tâm trị liệu giọng nói” – “Voice centers”) bao gồm các bác sĩ chuyên khoa thanh quản được đào tạo bài bản và các chuyên gia âm ngữ trị liệu và điều trị ho, làm việc thường xuyên ở chuyên khoa sâu này, cùng với bác sĩ điều trị thu thập số liệu, giải thích kết quả test trước đó, và trực tiếp điều trị, thăm khám chuyên sâu.

Bất kỳ bác sĩ nào cũng có thể đóng vai trò là người cung cấp kiến thức trong hệ thống sức khỏe hoặc cộng đồng để trực tiếp thăm khám và chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân ho mạn tính. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân đến khám các trung tâm trị liệu giọng nói bị ho mạn tính khó điều trị đã được đánh giá trước đó và điều trịkhông thành công, hoặc ở không hoàn toàn thành công, về mặt nội khoa và phẫu thuật, bởi các bác sĩ hô hấp, bác sĩ miễn dịch-dị ứng, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc các bác sĩ đa khoa khác hoặc bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng được đào tạo chuyên sâu trong nhiều tháng, nếu không nói là nhiều năm. Bạn đọc nên hiểu rằng thuật ngữ “trung tâm trị liệu giọng nói” sẽ được sử dụng để thuận tiện cho việc xác định trung tâm khám bệnh cấp III hay IV và đội ngũ bác sĩ điều trị ho mạn tính của họ, nhưng bạn đọc cũng nên hiểu rằng bác sĩ lâm sàng này có thể không phải luôn luôn là bác sĩ thanh quản hoặc bác sĩ tai – thanh quản. Chương này sẽ tập trung vào sơ đồ cuối cùng để đánh giá và điều trị bệnh nhân ho mạn tính, những người có thể đã điều trị nhiều nơi.

2. PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN KHỞI ĐẦU LINH HOẠT CHO BỆNH NHÂN MỚI

Ho mạn tính là một triệu chứng, không phải là một chẩn đoán. Hầu như toàn bộ các nguyên nhân ho mạn tính đều có thể phát hiện được, kể cả các yếu tố tiềm ẩn, và khi tất cả các test và phương pháp điều trị được thực hiện với sự đồng thuận của bệnh nhân, ho mạn tính vô căn sẽ là một chẩn đoán hiếm gặp. Lý tưởng nhất là có một sơ đồ tiếp cận để theo dõi cho bệnh nhân ho mạn tính kháng trị. Tuy nhiên, bệnh nhân không phải lúc nào cũng tương thích với sơ đồ tiếp cận, và nguyên nhân gây ho không phải chỉ một. Bệnh nhân thường được điều trị thử và thất bại với các loại thuốc được kê đơn một hoặc nhiều lần bởi nhiều bác sĩ với các liều lượng khác nhau mà không có mô hình tăng liều hoặc biện pháp điều trị thay thế rõ ràng. Tương tự như vậy, lý do để bắt đầu hoặc chấm dứt các phương pháp điều trị thường mơ hồ hoặc rơi vào loại “it just didn’t help”. Hầu hết các bệnh nhân đã thăm khám qua vài bác sĩ trước khi đến với đội ngũ nhân viên ở trung tâm trị liệu giọng nói, và thường trải qua nhiều đợt điều trị ho mạn tính theo kinh nghiệm và các test lặp đi lặp lại, bao gồm các test về nguyên nhân hô hấp, tiêu hóa và mũi xoang của ho.

Bệnh nhân thường có cảm giác cảm giác vô vọng khi được giới thiệu đến trung tâm điều trị ho mạn tính tuyến cuối, do việc điều trị không thành công. Vậy nên, điều quan trọng là đem lại cho bệnh nhân hi vọng qua lần gặp gỡ đầu tiên, hoặc ít nhất phát hiện những gì có thể đánh giá và điều trị thêm mà chưa được thực hiện (nếu có).

Không hiếm gặp bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc steroid hít trong nhiều năm mặc dù đã được test chức năng hô hấp bình thường (PFT), hoặc một bệnh nhân chưa bao giờ cải thiện với thuốc giãn phế quản trên PFT và chưa bao giờ được cho làm test kích thích phế quản như test kích thích bằng methacholine để loại trừ hen (xem Chương 2). Cũng không lạ khi gặp bệnh nhân ho mạn tính kháng trị dù đã trải qua phẫu thuật xoang mà không cải thiện các triệu chứng chảy dịch mũi sau, mặc dù nguyên nhân ho chưa bao giờ nhắc tới viêm xoang mạn tính.

Những bệnh nhân này có thể đã đáp ứng các tiêu chí về phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn (làm thẳng vách ngăn mũi để cải thiện thở), nhưng do không thăm khám đầy đủ các nguyên nhân khác của ho mạn tính, bệnh nhân sau phẫu thuật vẫn không cải thiện tình trạng ho mạn tính. Không hiếm bệnh nhân ho mạn tính kể lại có cải thiện một phần hoặc tạm thời bằng các phương pháp điều trị steroid tại chỗ và toàn thân. Steroid không đặc hiệu trong điều trị viêm và có thể tác động trên các mô bị viêm của vùng họng hầu, họng mũi, thanh quản và đường thở, bất kể nguyên nhân viêm.

Quá trình chẩn đoán trào ngược cũng thường không đầy đủ khi bệnh nhân ho mạn tính được chuyển đến trung tâm trị liệu giọng nói.

Bệnh nhân thường được thông báo rằng họ không bị trào ngược, hoặc phổ biến hơn là trào ngược không gây ho mạn tính vì thuốc điều trị trào ngược và nội soi tiêu hóa trên bình thường (EGD) là đủ để loại trừ bệnh trào ngược là nguyên nhân gây ho mạn tính. Tuy nhiên, thuốc ức chế axit đã được chứng minh là không kiểm soát được trào ngược sinh lý (xem Chương 4). Hiểu biết của chúng tôi về cách mà enzyme tiêu hóa pepsin có thể là thủ phạm trong việc gây ra các triệu chứng trào ngược thanh quản (LPR) đang chín muồi, cũng như các hiểu biết của chúng tôi về những gì xảy ra khi chúng ta loại bỏ tình trạng trào ngược và không chỉ axit khỏi vùng họng thanh quản. Ho mạn tính thường cải thiện sau phẫu thuật chống trào ngược ở những bệnh nhân bị ho mạn tính và dấu hiệu trào ngược họng hầu dương tính trên các đầu dò trở kháng phủ dọc toàn bộ thực quản và đi từ cơ thắt thực quản trên (UES) đến vùng họng hầu (Trở kháng lòng thực quản đa kênh thực quản – hạ họng với đầu dò pH kép, “HEMII-pH”). Bây giờ chúng ta có thể hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh của LPR, vai trò của nó trong ho mạn tính và do đó giải thích rõ ràng hơn cho bệnh nhân của chúng ta về những phương thức truyền thống (tiêu chuẩn vàng trước đây là đầu dò pH kép) chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày (GERD) là không đủ để loại trừ trào ngược dạ dày (GERD) như nguyên nhân của ho mạn tính. Bệnh nhân thường có kết quả test đầu dò pH kép 24h bình thường và gần đây hơn, là kết quả xét nghiệm pH-metry pharyngeal bình thường (Restech® Dx-pH, Respiratory Technology Corp, San Diego, CA) và đo pH kép với trở kháng chỉ phát hiện các đợt chất lỏng đến khoảng 17 cm trên LES và không cao hơn UES như trường hợp của HEMII-pH.

Như đã bàn luận trong Chương 4, GERD và LPR là những triệu chứng khác nhau về một hiện tượng cơ bản phổ biến: chuyển động ngược dòng sinh lý của dịch tiết dạ dày lên trên. Test trào ngược với HEMII-pH có khả năng xác định LPR là một nguyên nhân của ho mạn tính kháng trị và đặc trưng cho tính toan hoặc vô toan trong trào ngược. Đo áp lực thực quản độ phân giải cao (HRM) cũng là một thành phần còn thiếu trong quá trình khám bệnh nhân ho mạn tính. Nhiều bệnh nhân không có trào ngược thực sự từ dạ dày; thay vào đó, họ biểu hiện với ho mạn tính hoặc các triệu chứng LPR khác do các vấn đề đồng mắc từ bệnh lý rối loạn chức năng thực quản dẫn đến thay đổi LPR trực tiếp ở thanh quản hoặc gây ho thông qua các cơ chế qua trung gian thần kinh phế vị hình thành trong thực quản (xem Chương 7).

Do bề dày kiến thức phải được nắm vững bởi hầu hết các bác sĩ chăm sóc ban đầu, bác sĩ hô hấp nói chung, bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ tai mũi họng, thì các sơ đồ tiếp cận đơn giản để thăm khám toàn diện một bệnh nhân ho mạn tính mới có giá trị. Hình 9 – 1 là một sơ đồ tiếp cận hỗ trợ điều trị cho các bác sĩ lâm sàng ở tuyến đầu.

Sơ đồ tiếp cận này không thực tế và thường không thể thăm khám toàn diện được ở trung tâm trị liệu giọng nói bậc bốn. Việc tuân thủ sơ đồ này và “reinventing the wheel” ở mọi bệnh nhân dẫn đến lãng phí thời gian và tiền bạc, cả nhân lực và tiền chăm sóc sức khỏe xã hội, cho những bệnh nhân đã đi trên con đường dài với các triệu chứng khó khăn. Thu thập các hồ sơ trước đó, tổng hợp dữ liệu và quyết định chọn phương pháp nào cho bệnh nhân ho mạn tính kháng trị thường được thực hiện và sau đó lựa chọn cho các bước tiếp theo được xác định. Nếu việc thăm khám khám với SLP, chuyên gia về chiến lược điều trị ức chế ho, chưa bao giờ được thực hiện, thì điều này lại thường được quy định trong lần thăm khám đầu tiên ở trung tâm trị liệu giọng nói (xem Chương 8). Ngoài việc thiếu sự tham gia của SLP trong việc kiểm soát bệnh nhân bị ho mạn tính kháng trị, những thiếu sót phổ biến nhất từ khám lâm sàng những nguyên nhân cơ bản gây ho mạn tính theo kinh nghiệm của tác giả bao gồm: test kích thích phế quản (ví dụ, test kích thích bằng methacholine), HEMII -pH test, và, ở những bệnh nhân bị ho liên quan đến bữa ăn, Kiểm tra chức năng nuốt bằng cách ghi hình bằng thuốc cản quang (VFSS) hoặc Đánh giá chức năng nuốt qua nội soi ống mềm (FEES).

Một vài bài báo gần đây đã đề cập đến các chi phí liên quan đến các phương pháp điều trị và khám lâm sàng không phù hợp, không cần thiết và / hoặc không giảm bớt ở LPR. Dường như hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể tiết kiệm hàng tỷ đô la mỗi năm nếu PPI không được kê đơn để điều trị theo kinh nghiệm cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng LPR, bao gồm ho mạn tính. Để đánh giá các bệnh nhân đã được khám lâm sàng triệu chứng trào ngược ngoài thực quản, một nghiên cứu của Francis và cộng sự đã xem xét 281 bệnh nhân, cho thấy một nửa trong số họ than phiền về ho. Họ đã phát hiện toàn bộ chi phí cho mỗi lần cải thiện bệnh nhân (bao gồm cả chi phí cho chẩn đoán Medicare, điều trị và các loại thuốc không cần thiết, v.v.) là 13,700$ mỗi bệnh nhân, phần lớn đến từ toa thuốc ức chế bơm proton (PPI). Chi phí trực tiếp hàng năm ban đầu của họ là 5154$ cho khám lâm sàng của những bệnh nhân này, cao hơn 5,6 lần so với bệnh nhân mắc GERD cổ điển. Những dữ liệu này nhấn mạnh việc sử dụng phương pháp thử-và-sai trong quá trình khám và điều trị (thường là điều trị theo kinh nghiệm về PPI) bệnh nhân ho mạn tính. Tổng chi phí ước tính hàng năm ở Hoa Kỳ để điều trị LPR là trên 50 tỷ đô la.

Gần đây, một nghiên cứu của Carroll và cộng sự đã ước tính chi phí trong nghiên cứu của Francis và cộng sự để xác định xem liệu thực hiện test trở kháng với đầu dò pH kép trước có thể giảm gánh nặng chi phí trong quá trình khám trào ngược ở bệnh nhân mắc LPR không. Nghiên cứu của Carroll đã báo cáo về chi phí tiết kiệm trung bình ước tính là 40% so với các điều trị PPI liều cao theo kinh nghiệm. Do PPI là yếu tố chi phí chính cho hệ thống chăm sóc sức khỏe, và nhiều dữ liệu hơn cho thấy tác dụng phụ có hại tiềm ẩn của việc sử dụng PPI, thì test trào ngược có ý ng- hĩa. Nhiều trung tâm (và bệnh nhân) không được thực hiện test HEMII- pH, do đó, khả năng thực hiện test trào ngược 24 giờ để đánh giá trào ngược các dịch tiết axit và không axit tới-và-trên UES. Sử dụng khả năng nhạy cảm lâm sàng và các giá trị tiên đoán dương tính khi gặp các triệu chứng khác ngoài ho mạn tính, các test truyền thống hơn về trào ngược như capsule pH-metry (BRAVOTM Reflux Testing System, Medtronic Inc, Minneapolis, MN) hoặc dual pH probes có giá trị thăm dò đầu tiên trước khi kê đơn PPI. Nếu trước đó, test trào ngược axit không phát hiện gì, ít nhất nó có thể ngăn ngừa các đơn thuốc PPI không cần thiết và chuyển bệnh nhân đến một trung tâm nơi xét nghiệm HEMII-pH có sẵn.

3. ĐỀ NGHỊ GIÚP ĐỠ ĐÚNG THỜI ĐIỂM

Thay vì dùng sơ đồ tiếp cận, tiếp cận theo biểu đồ ở bệnh nhân ho mạn tính kháng trị được khám kỹ lưỡng bởi nhiều chuyên gia khác nhau và đã thử các phương pháp điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật trước đó gần giống phương pháp điều trị lòng vòng (Hình 9-2). Bác sĩ điều trị ho mạn tính bậc IV bàn luận với bệnh nhân về các phương pháp điều trị bệnh lý, và tất cả các lựa chọn chưa được khảo sát. Bác sĩ điều trị có thể đưa bất kỳ và tất cả các chẩn đoán và bắt đầu điều trị trở lại một cách riêng lẻ hoặc song song. Tùy thuộc vào từng chuyên khoa lâm sàng bậc bốn, phác đồ điều trị sẽ khác nhau. Ví dụ, nếu một bác sĩ hô hấp là người dẫn đầu, một bác sĩ thanh quản sẽ ở cuối một chu trình, và ngược lại. Đối với nhiều bệnh nhân, chu trình sẽ ít do việc thăm khám lâm sàng trước đó của họ và do đó khả năng cải thiện sẽ cao hơn. Một số bệnh nhân khám lâm sàng không toàn diện ở nhiều nơi, và càng nhiều lộ trình điều trị có khả năng cần phải được khảo sát. Bất kỳ yếu tố bị thiếu nào, đặc biệt là khám hô hấp và mũi xoang trước đó, cần được xác định, đều là phương pháp điều trị có thể được sử dụng ở bệnh nhân ho mạn tính ngoài ba nguyên nhân lớn. Điều quan trọng là phải biết những lựa chọn nào còn lại cho bệnh nhân (nghĩa là họ đã điều trị thuốc điều biến thần kinh tốt, hoặc họ đã trải qua phẫu thuật giãn dây thanh cho một bệnh liệt dây thanh đã biết).

Kinh nghiệm lâm sàng và giá trị tiên đoán dương tính trong đó nguyên nhân gây ho mạn tính thường sẽ định hướng thứ tự bệnh nhân khảo sát các chu trình điều trị khác nhau. Căn nguyên có tiềm năng ác tính luôn được khảo sát đầu tiên, hoặc ít nhất là song song với nguyên nhân tiềm tàng không gây ung thư cao nhất, đặc biệt là ở những người hút thuốc. Ung thư thực quản, đường hô hấp, phổi và đầu cổ luôn nằm trong vùng tầm soát của bác sĩ ho mạn tính bậc IV. Những mối quan tâm này có vẻ rõ ràng, nhưng chúng có thể dễ dàng bị bỏ qua – ví dụ, nếu bệnh nhân ho mạn tính là người hút thuốc và chưa gặp bác sĩ phổi, hoặc nếu bệnh nhân mắc chứng khó nuốt thức ăn lỏng và khảo sát chức năng nuốt bằng barium, hoặc tốt hơn là EGD, đã không được thực hiện trong một người hút thuốc lượng nhiều trước đó. Ho mạn tính khi bị khàn giọng kéo dài thường đi kèm với thay đổi dây thanh lành tính, nhưng nội soi thanh quản được yêu cầu ở những bệnh nhân bị khàn giọng kéo dài 4 tuần trở lên để loại trừ các khối u ác tính khác của thanh quản hoặc đầu cổ. Ở những người hút thuốc, thời gian chờ 4 tuần bị bỏ qua khi không có lý do nào khác cho việc thay đổi giọng nói (nhiễm trùng đường thở trên đồng thời, v.v.). Ho mạn tính đi kèm tụ dịch tai giữa một bên, nghẹt mũi kháng trị và chảy máu mũi tái phát đòi hỏi phải nội soi họng mũi và nội soi mũi trước khi điều trị theo kinh nghiệm để loại trừ u mũi xoang.

Mặc dù các trung tâm trị liệu giọng nói thường gặp những bệnh nhân trải qua nhiều xét nghiệm và phương pháp điều trị đặc thù, ba nguyên nhân lớn gây ho mạn tính là không được bỏ qua, vì chúng thường không được khảo sát đầy đủ. Quá trình chẩn đoán không hoàn chỉnh phổ biến nhất là trong bệnh lí trào ngược, nhưng xác nhận hình ảnh học lồng ngực bình thường, không sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (như lisinopril), test dị ứng và kết quả điều trị nội, và hình ảnh học mũi xoang gần như được yêu cầu phổ biến. Không thể lặp lại để tìm nguyên nhân của ho mạn tính vì có thể có nhiều yếu tố, và không thể nói đủ số lần rằng một thất bại điều trị có thể là một phần thành công. Trung tâm trị liệu giọng nói nên làm việc để đánh giá tất cả các thành công một phần trước đó vì chúng liên quan đến quá trình diễn biến thời gian trong bệnh sử ho mạn tính của bệnh nhân. Việc cố gắng xác định xem liệu các chẩn đoán trước có thể gắn liền với một bệnh lý tiềm ẩn, luôn luôn là mục tiêu, nhưng không phải lúc nào cũng được xác minh. Hai quan điểm cơ bản phổ biến có thể ảnh hưởng đến phổi, thanh quản và niêm mạc mũi xoang là đường thở thống nhất (xem Chương 3) và bệnh trào ngược qua trung gian pepsin (xem Chương 5).

Một lần nữa, hầu hết các bệnh nhân đến khám tại một trung tâm trị liệu giọng nói thường được đánh giá đường thở và điều trị kỹ lưỡng; điều này làm cho nguyên nhân trào ngược không axit có nhiều khả năng nhất để tác động và khảo sát. Đối với những bệnh nhân đã được khám và điều trị thích hợp các nguyên nhân phổi và xoang, khuyến cáo ban đầu cho những bệnh nhân nghi ngờ trào ngược là test HEMII-pH với HRM. Bởi vì rối loạn chức năng, đoạn thực quản cao vô toan (ngay dưới UES), hoặc các đợt trào ngược hầu họng thường bị bỏ qua mà không có test HEMII-pH và HRM, các test này có thể, vì tiết kiệm chi phí, nên được thực hiện trước khi thử ức chế axit hoặc các thuốc điều hòa hoạt động thần kinh trung ương cho bệnh thần kinh phế vị sau nhiễm siêu vi (PVVN) (xem Chương 6). Nếu xét nghiệm HEMII-pH và HRM không có sẵn (ví dụ, chờ vài tháng trước ngày test, như trường hợp có thể xảy ra) hoặc bệnh nhân thực sự khổ sở vì ho, vẫn hợp lý khi đề nghị điều trị ức chế axit liều cao hoặc điều trị thuốc điều hòa thần kinh dựa trên bệnh sử bệnh nhân nếu những điều này chưa được đề cập đến trước đây.

Không đủ khả năng để phổ biến một chuyên gia SLP giàu kinh nghiệm điều trị ho mạn tính trong thực hành hoặc cộng đồng của bạn, người có thể làm việc với bệnh nhân về các kỹ thuật ức chế ho như đã bàn luận trong Chương 8. Ở trung tâm trị liệu giọng nói, không chỉ bệnh nhân được đào tạo các kỹ thuật ức chế ho cơ bản mà, các chuyên gia còn phải trò chuyện với bệnh nhân về một yếu tố kích thích hoặc bệnh lý dây thanh khác có thể ảnh hưởng đến ho kháng trị, Liệu pháp luyện giọng cũng được thực hiện. Chuyên gia về Liệu pháp luyện giọng là vô giá trong điều trị bệnh nhân ho mạn tính. Hướng dẫn tự vệ sinh thanh quản là điều mà hầu hết các bác sĩ không đề nghị. Các kỹ thuật tiên tiến hơn như cách thở Buteyko nằm trên một khuyến cáo cá nhân vì không phải tất cả bệnh nhân đều cần mức độ và cường độ luyện tập này. Tuy nhiên, thở Buteyko nên được coi là một phương pháp điều trị bổ trợ có thể làm giảm đáng kể ho mạn tính và cải thiện các vấn đề thở đi kèm như rối loạn chuyển động dây thanh nghịch lý (xem Chương 8 và 10)

4. ĐIỀU CHỈNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Như đã đề cập ở trên, test kích thích phế quản, HEMII-pH và VFSS là những xét nghiệm thường bị bỏ qua nhất ở những bệnh nhân khám ho mạn tính trước đó, theo kinh nghiệm của tác giả. Test kích thích phế quản, thường không được thực hiện trong cộng đồng và, có thể hỗ trợ loại trừ hen suyễn là nguyên nhân gây ho ở những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc giãn phế quản (xem Chương 2).

Test HEMII-pH có thể đòi hỏi một trung tâm can thiệp bậc III và thường được thay thế do sự thuận tiện bằng xét nghiệm không thể đánh giá trào ngược vô toan trong thực quản và đoạn trên dưới UES. Bệnh nhân không bao giờ hứng thú khi phải lặp lại một test liên quan đến mũi trong 24 giờ, nhưng cần thiết một cuộc trò chuyện thẳng thắn về lý do tại sao phải thực hiện test này. Ở một bệnh nhân có ít hoặc không có lựa chọn nào khác và từ chối lặp lại test probe HEMII-pH 24 giờ, điều trị theo kinh nghiệm với liệu pháp alginate (ví dụ, dung dịch của Gaviscon Advance, Reckitt Benckiser, Vương quốc Anh) được đề nghị. Liệu pháp Alginate cũng được cho trước khi hội chẩn phẫu thuật chống trào ngược ở những bệnh nhân bị trào ngược vô toan dương tính trên test HEMII-pH (xem Chương 4). Test VFSS hoặc FEES luôn có giá trị ở những bệnh nhân bị ho mạn tính liên quan đến bữa ăn (xem Chương 7) và chức năng thần kinh thanh quản bình thường khác trên nội soi thanh quản ống mềm.

Điều quan trọng là phải nhấn mạnh rằng, trong việc chứng minh một nguyên nhân ho mạn tính chưa được phát hiện ở bệnh nhân trong nhiều năm, có khi hàng thập kỷ, thì các triệu chứng là một phần quan trọng. Ví dụ phổ biến nhất về điều này là ởnhững bệnh nhân trào ngược đã được thông báo rằng họ không bị trào ngược. Việc chứng minh có trào ngược vô toan mà bệnh nhân không thể tự mình cảm nhận / phát hiện là động lực để nhiều người dứt khoát thực hiện thay đổi chế độ ăn uống và lối sống cũng như tuân thủ điều trị nhằm nỗ lực cải thiện các triệu chứng. Ở mức tối thiểu, bệnh nhân dừng việc tìm kiếm liên tục lý do tại sao họ ho và tập trung vào bất kỳ và tất cả các phương pháp để điều trị nó. Liệu pháp Alginate thường cải thiện ho mạn tính ở đúng bệnh nhân (mặc dù tuân thủ), nhưng do chế độ cần dùng thuốc này 4-5 lần/ngày, nhiều người sẽ thử các phương pháp điều trị ho mạn tính khác ngoài điều chỉnh chế độ ăn uống và thay đổi lối sống. Các thử nghiệm điều hòa thần kinh có thể có tác dụng khi gặp trào ngược đã biết.

Điều này có thể là do tổn thương đến dây thần kinh phế vị làm rối loạn chức năng cơ thắt, rối loạn vận động và giảm thời gian làm rỗng dạ dày (do trào ngược thực sự), cũng gây ra vấn đề cảm giác và liệt nhẹ dây thanh của bệnh nhân. Nếu một bệnh nhân có hình ảnh thực quản bình thường qua nội soi và không đáp ứng hoặc không thể dung nạp alginate, thuốc điều hòa thần kinh là một bước đi phù hợp trước khi đề nghị phẫu thuật trào ngược (xem phần sau).

Lựa chọn cuối cùng cho những bệnh nhân đã trải qua phần lớn các quá trình điều trị, liên quan đến các can thiệp thiếu chứng cứ khoa học hoặc các phương pháp phẫu thuật xâm lấn, đó là vừa chẩn đoán vừa điều trị. Tiêm chất làm đầy ở bệnh nhân hở thanh môn để cải thiện việc đóng dây thanh âm trong trường hợp thoát khí khó thấy từ các dây thanh trong quá trình phát âm (điển hình là từ liệt dây thanh, mỏng/teo hoặc sẹo) đã cho thấy khả năng cải thiện ho mạn tính ở đúng bệnh nhân (xem Chương 10). Tiêm Steroid và Lidocaine vào vùng thần kinh thanh quản trên chi phối, khi nó xâm nhập vào khoang giáp móng phía trên thanh quản, cũng như tiêm botulinum toxin vào cơ khép dây thanh, là lựa chọn điều trị cuối cùng ở những bệnh nhân đã thử và thất bại trong các phương pháp điều trị khác, thậm chí trong trường hợp đã được chứng minh trào ngược hoặc dị ứng (xem Chương 10).

Phẫu thuật chống trào ngược, thường được gọi là Phẫu thuật bao đáy vị Nissen (Phẫu thuật Nissen), được chỉ định cho bệnh nhân bị ho mạn tính, nhưng để xác định đúng bệnh nhân ho mạn tính thường là chính bệnh nhân. Thông thường, 1 trong 100 người đến phòng khám của tác giả sẽ tìm kiếm và được thực hiện phẫu thuật chống trào ngược. Các đợt trào ngược họng đã biết hoặc tăng số lượng đợt trào ngược ở UES không có nghĩa là bệnh nhân bắt buộc hay nên được hội chẩn phẫu thuật Nissen. Ngược lại, một số bệnh nhân đến khám tại một trung tâm trị liệu giọng nói sau nhiều năm dưới sự chăm sóc của bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa, người sẽ không khuyên dùng Nissen mặc dù tình trạng trào ngược kéo dài. Điều này thường là do EGD bệnh nhân bình thường và PPI đang kiểm soát thành phần axit của trào ngược. Những bệnh nhân ho mạn tính này thường là những ứng cử viên tốt để đề nghị Phẫu thuật Nissen vì họ rất muốn làm giảm nhẹ và sẵn sàng chấp nhận rủi ro liên quan. Hầu hết bệnh nhân ho mạn tính phải điều trị thử mọi thứ có thể trước khi cân nhắc đến Phẫu thuật Nissen. Nếu chất lượng cuộc sống vẫn bị ảnh hưởng bởi ho mặc dù đã làm hết tất cả các phương pháp điều trị khác trước các đợt trào ngược hạ họng đã biết, bệnh nhân có thể chọn tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật tổng quát hoặc lồng ngực. Các phương thức khác của phẫu thuật chống trào ngược hiện có nhưng không được báo cáo tốt về kết quả trong các trường hợp ho mạn tính kháng trị. Phẫu thuật Nissen liên quan đến việc giảm thoát vị gián đoạn nếu có và quấn phần trên của dạ dày quanh đáy thực quản, do đó thắt chặt khu vực của cơ thắt thực quản dưới và biến nó thành van một chiều.

Nissen là phương pháp thay đổi cuộc sống cho hầu hết các bệnh nhân ho mạn tính theo cả hai cách tốt và xấu. Đối với những bệnh nhân ho mạn tính được chẩn đoán mắc LPR thông qua xét nghiệm HEMII-pH và HRM, tỷ lệ thành công của Nissen để giảm ho xuất hiện rất tuyệt vời, thậm chí với các đợt trào ngược không tương quan cụ thể với các đợt ho trong quá trình thử nghiệm. Nhược điểm của Nissen thường là rối loạn chức năng nuốt thoáng qua và mất khả năng ợ hoặc nôn. Chỉnh hình phế quản bằng nhiệt (bronchial thermoplasty) là một lựa chọn cho bệnh nhân ho mạn tính kháng trị trên bệnh hen suyễn (xem Chương 2). Cả phẫu thuật chống trào ngược và chỉnh hình phế quản bằng nhiệt có thể làm cho bệnh nhân trở nên tệ hơn trước khi họ khỏe lại; bệnh nhân phải được tư vấn thích hợp bởi bác sĩ phẫu thuật điều trị hoặc chuyên gia hô hấp can thiệp.

Kết luận, bệnh nhân ho mạn tính kháng trị cuối cùng cũng sẽ tìm đến một trung tâm trị liệu giọng nói, và mong muốn tất cả các thông tin chẩn đoán và điều trị trước đó sẽ được tổng hợp, một SLP am hiểu về ho và khó thở sẽ tham gia vào việc chăm sóc của họ, và tất cả các trị liệu bổ sung trên phác đồ sẽ cần thiết và theo thứ tự được xác định khả năng thành công bởi bác sĩ lâm sàng chính. Vai trò này không cần bác sĩ, nhưng thường liên quan đến một. Trưởng nhóm này thường là một bác sĩ thanh quản hoặc bác sĩ tai mũi họng khác, người có hứng thú với ho mạn tính và có thể dễ dàng hình dung và đánh giá các chức năng của thanh quản có và không có soi hoạt nghiệm.

5. TƯ DUY MỞ RỘNG

LPR vô toan là nguyên nhân phổ biến nhất gây ho mạn tính theo kinh nghiệm của tác giả ở những bệnh nhân đến khám tại một trung tâm trị liệu giọng nói bậc bốn. Bệnh nhân thường được thực hiện các test trào ngược khác mà không phải HEMII-pH với HRM. Dù là mẩu thông tin bổ sung nhỏ như vậy, để có được thông tin trở kháng tại-và-trên UES, kết quả thực sự tạo ra sự khác biệt. Rối loạn vận động có thể là một yếu tố góp phần vào tinh trạng ho mạn tính của bệnh nhân và HRM phát hiện điều này thường xuyên như một nguyên nhân đóng góp tiềm năng (đặc biệt là trong trường hợp co thắt thực quản achalasia không có nhu động có ý nghĩa). Thật đáng kinh ngạc khi thấy sự chuyển đổi từ vô vọng sang hi vọng, và gia tăng tỉ lệ thành công ở những bệnh nhân được bảo rằng không có nguyên nhân nào cho tình trạng ho mạn tính của họ; bây giờ họ có động lực bởi vì đã có nguyên nhân điều trị được của ho mạn tính. Liệu pháp Alginate đã trở thành chủ đạo trong điều trị trào ngược vô toan ban đầu ở những bệnh nhân được chứng minh là không có acid khi trào ngược trong xét nghiệm HEMII-pH.

Khi tiếp nhận một bệnh nhân ho mạn tính mới trong bất kỳ hoàn cảnh nào – cơ sở chăm sóc ban đầu, bậc III hoặc bậc IV – tổng hợp dữ liệu cần được chú ý. Ta phải lùi một bước và cần đánh giá những qui trình trong phác đồ. Khi nào yêu cầu giúp đỡ sẽ tùy thuộc vào kỹ năng và mức độ của từng bác sĩ lâm sàng, nhưng thật sốc khi thấy có nhiều bệnh nhân trải qua phương pháp thử-và-sai cũng như các chẩn đoán giả định, chẳng hạn như hen từ bác sĩ chăm sóc ban đầu của họ, hoặc LPR từ bác sĩ tai mũi họng của họ, mà không có bất kỳ test khách quan nào. LPR không gây ra tất cả các triệu chứng ở thanh quản, bao gồm ho mạn tính và phải đặt câu hỏi liệu chẩn đoán LPR lâu dài có đúng không. Điều này đặc biệt đúng ở một bệnh nhân được chẩn đoán bởi bác sĩ tai mũi họng, khi bệnh nhân không được sử dụng nội soi hoạt nghiệm thanh quản để tìm kiếm các bệnh lý dây thanh khác hoặc đã được điều trị bằng PPI, trong nhiều năm. Một chẩn đoán giả hen cũng là một trở ngại phổ biến cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Sau nhiều thập kỷ sử dụng ống hít, chẩn đoán thường khó coi là sai hoặc không đầy đủ. Trẻ em bị trào ngược, và bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh hen là trẻ em chưa được thử nghiệm khách quan ở tuổi trưởng thành, xứng đáng với điều này. Nó có thể là tổn thương trào ngược đến thanh quản hoặc phổi và có thể không bao giờ bị hen thực sự. Tương tự, xơ phổi vô căn gây ra báo động cho tác giả lớn tuổi, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc các triệu chứng GERD đi kèm, không kiểm soát được như ở nóng hoặc ợ chua.

Mặc dù chương này khuyến khích LPR không được chẩn đoán là nguyên nhân phổ biến của ho mạn tính dai dẳng và kháng trị, điều quan trọng là cần có cách tiếp cận nhóm. Không phải tất cả bệnh nhân đều được khám kỹ lưỡng khi họ đến với một trung tâm trị liệu giọng nói.

Khả năng là bác sĩ chính của trung tâm trị liệu giọng nói chuyển bệnh nhân đến các đồng nghiệp khoa SLP, phổi, dị ứng, mũi xoang và tiêu hóa khi các phần của bệnh sử bị thiếu hoặc không đầy đủ là điều tối quan trọng. Không một bác sĩ lâm sàng nào có thể điều trị ho mạn tính một mình, và họ cũng không nên làm vậy.

6. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý

• Các trung tâm trị liệu giọng nói đặc biệt, bao gồm các bác sĩ thanh quản được đào tạo và các nhà nghiên cứu bệnh học về ngôn ngữ nói và ho, thường đại diện cho phần dưới cùng của thực hành điều trị ho mạn tính; tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng đúng trong tất cả các hệ thống y tế và bệnh viện, và các chuyên gia lâm sàng khác thường dẫn dắt các nhóm chăm sóc ho mạn tính có thành công tương tự.
• Sự linh hoạt của bác sĩ chính ở trung tâm trị liệu giọng nói sẽ cho phép một kế hoạch điều trị hiệu quả hơn so với việc tuân thủ một sơ đồ tiếp cận cố định. Vòng tròn phác đồ điều trị ho nên được xem xét khi đánh giá những gì đã được thực hiện cho một bệnh nhân đến khám lần đầu và những gì còn có thể giúp chẩn đoán hoặc điều trị ho mạn tính của họ.
• Test kích thích phế quản, test đánh giá chức năng nuốt khách quan (VFSS và FEES) và Test trào ngược kết hợp pH kép và trở kháng từ cơ thắt dưới đến cơ thắt trên (HEMII-pH) với đo áp lực độ phân giải cao là các xét nghiệm thường bị bỏ qua nhất của tác giả khi khám bệnh nhân ho mạn tính kháng trị. Họ có thể không cần tất cả, nhưng tiền sử bệnh nhân cần chỉ ra bất kỳ hoặc tất cả (ghi ra 1 hoặc tất cả) cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán.
• Trào ngược vô toan là nguyên nhân gây ho mạn tính thường gặp nhất ở trung tâm điều trị bậc IV của tác giả.

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Blonski W, Vela MF, Castell Comparison of reflux frequency during prolonged multichannel intraluminal impedance and pH monitoring on and off acid suppression therapy. J Clin Gastroenterol.2009;43(9):816.
2. Hoppo T, Sanz AF, Nason KS, et How much pharyngeal exposure is “normal”? Normative data for laryngopharyngeal reflux events using hy- popharyngeal multichannel intraluminal impedance (HMII). J Gastroin- test Surg.2012;16(1):16–25.
3. Samuels TL, Johnston Pepsin as a marker of extraesophageal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010;119(3):203.
4. Ummarino D, Vandermeulen L, Roosens B, Urbain D, Hauser B, Van- denplas Gastroesophageal reflux evaluation in patients affected by chronic cough: restech versus multichannel intraluminal impedance/pH metry. Laryngoscope.2013;123(4):980–984.
5. Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin An empiric integrative approach to the management of cough. Chest.2006;129(1):222S–231S.
6. Francis DO, Rymer JA, Slaughter JC, et High economic burden of car- ing for patients with suspected extraesophageal reflux. Am J Gastroen- terol.2013;108(6):905–911.
7. Carroll TL, Werner A, Nahikian K, Dezube A, Roth Rethinking the laryngopharyngeal reflux treatment algorithm: Evaluating an alternate empiric dosing regimen and considering up-front, pH-impedance, and manometry testing to minimize cost in treating suspect laryngopharyn- geal reflux disease. Laryngoscope.2017;127:S1–S13.
8. Reimer Safety of long-term PPI therapy. Best Pract Res Clin Gastro- enterol. 2013; 27(3):443–454.
9. Stachler RJ, Francis DO, Schwartz SR, et Clinical practice guide- line: hoarseness (dysphonia)(update). Otolaryngol Head Neck Surg.2018;158(suppl 1):S1–S42.
10. West Respiratory Physiology: The Essentials.Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams Wilkins; 2014.
11. Cowie RL, Conley DP, Underwood MF, Reader PG. A randomised con- trolled trial of the Buteyko technique as an adjunct to conventional man- agement of Respir Med.2008;102(5):726–732.
12. McGlashan JA, Johnstone LM, Sykes J, Strugala V, Dettmar The value of a liquid alginate suspension (Gaviscon Advance) in the man- agement of laryngopharyngeal reflux. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(2):243–251.
13. Bell R, Lipham J, Louie B, et Laparoscopic magnetic sphincter augmentation versus double-dose proton pump inhibitors for man- agement of moderate-to-severe regurgitation in GERD: a randomized controlled trial [published online ahead of print July 18, 2018]. Gas- trointest Endosc. http://www.sciencedirect.com/science/article/pill/ S0016510718328487.
14. Rebecchi F, Allaix ME, Cinti L, Nestorovic´, M, Morino, (2018). Comparison of the outcome of laparoscopic procedures for GERD. Up- dates Surg, 1–7.
15. McCarty TR, Itidiare M, Njei B, Rustagi Efficacy of transoral inci- sionless fundoplicationfor refractory gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy.2018;50(07):708–725.
16. Hoppo T, Komatsu Y, Jobe Antireflux surgery in patients with chron- ic cough and abnormal proximal exposure as measured by hypopharyn- geal multichannel intraluminal impedance. JAMA Surg.2013;148(7):608– 605.
17. Carroll TL, Nahikian K, Asban A, Wiener Nissen fundoplication for laryngopharyngeal reflux after patient selection using dual pH, full column impedance testing: a pilot study. Ann Otol Rhinol Laryn- gol.2016;125(9):722–728.
18. Komatsu Y, Hoppo T, Jobe Proximal reflux as a cause of adult-on- set asthma: the case for hypopharyngeal impedance testing to improve the sensitivity of diagnosis. JAMA Surg.2013;148(1):50–58.
19. Torrego A, Sola I, Munoz AM, et Bronchial thermoplasty for mod- erate or severe persistent asthma in adults. Cochrane Database Syst Rev.2014;(3):CD009910.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Bệnh lý mũi xoang và dị ứng là nguyên nhân của Ho mạn tính
• Tổng quan về ho mạn tính và ảnh hưởng đối với sức khỏe