Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại – bác sĩ Romulo F. Baltazar

Bài viết Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại được biên dịch từ Sách “ĐIỆN TIM CĂN BẢN VÀ LÂM SÀNG” của bác sĩ Romulo F. Baltazar – Phó giáo sư, khoa Y, Đại học Johns Hopkins, kiêm Giám đốc khoa tim mạch không can thiệp, Bệnh viện Sinai, Baltimore.

1. Các loại nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại

Nhịp nhanh trên thất (SVT) do vòng vào lại: Chiếm khoảng 80%-90% của hầu hết các cơn SVT dai dẳng trong dân số. Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại bắt nguồn từ sự dẫn truyền xung động điện bất thường do sự hiện diện của hai đường dẫn truyền riêng biệt khác nhau về trạng thái sinh lý điện học.

Có 4 type SVT do vòng vào lại. Chúng được thể hiện ở Hình 16.1A–D.

  • Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT): Vòng vào lại bao gồm đường dẫn truyền chậm và nhanh vòng xung quanh nút nhĩ thất (Hình 16.1A).
  • Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT): Cơn nhịp nhanh liên quan đến đường dẫn truyền phụ nối trực tiếp từ tâm nhĩ đến tâm thất (Hình 16.1B)
  • Nhịp nhanh vào lại nút xoang nhĩ (SART): Cơn nhịp nhanh liên quan đến nút xoang và vùng tâm nhĩ gần đó (Hình 16.1C).
  • Nhịp nhanh vào lại trong tâm nhĩ (IART): Cơn nhịp nhanh liên quan đến vòng vào lại nhỏ nằm trong tâm nhĩ (Hình 16.1D).

2. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

AVNRT: AVNRT là loại nhịp nhanh trên thất phổ biến nhất. Thường gặp ở những người trẻ, khỏe mạnh không có bằng chứng của bệnh tim cấu trúc và tần suất gặp ở nữ gấp hai lần nam.

Hình 16.1 Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại. (A) Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất. Vòng vào lại gồm 2 đường dẫn truyền ở nút nhĩ thất. Đây là thể phổ biến nhất, chiếm hơn 60% các cơn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp do vòng vào lại. (B) Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất. Loại nhịp nhanh này liên quan đến đường dẫn truyền phụ nối tâm nhĩ và tâm thất. Tần suất gặp khoảng 30% trong số các cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại. (C) Nhịp nhanh vào lại xoang nhĩ. Vòng vào lại bao gồm nút xoang và vùng tâm nhĩ lân cận. Loại này hiếm gặp. (D) Nhịp nhanh vào lại nhĩ. Vòng vào lại nhỏ hiện diện trong tâm nhĩ, loại SVT này cũng hiếm gặp .
Hình 16.1 Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại. (A) Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất. Vòng vào lại gồm 2 đường dẫn truyền ở nút nhĩ thất. Đây là thể phổ biến nhất, chiếm hơn 60% các cơn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp do vòng vào lại. (B) Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất. Loại nhịp nhanh này liên quan đến đường dẫn truyền phụ nối tâm nhĩ và tâm thất. Tần suất gặp khoảng 30% trong số các cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại. (C) Nhịp nhanh vào lại xoang nhĩ. Vòng vào lại bao gồm nút xoang và vùng tâm nhĩ lân cận. Loại này hiếm gặp. (D) Nhịp nhanh vào lại nhĩ. Vòng vào lại nhỏ hiện diện trong tâm nhĩ, loại SVT này cũng hiếm gặp .
Hình 16.2. Sơ đồ biển thị vòng vào lại điện học của nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT). Hai đường dẫn truyền tách biệt hiện diện xung quanh nút nhĩ thất, đường dẫn truyền chậm (đường nét đứt) dẫn truyền xung động chậm và có thời gian trơ ngắn hơn. Đường dẫn truyền nhanh (đường nét liền) dãn truyền xung động nhanh và có thời gian trơ dài hơn. Xung động chạy quanh nút nhĩ thất lặp lại nhờ 2 đường dẫn truyền tách biệt này, tạo nên nhịp nhanh do vòng vào lại gọi là AVNRT.
Hình 16.2. Sơ đồ biển thị vòng vào lại điện học của nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT). Hai đường dẫn truyền tách biệt hiện diện xung quanh nút nhĩ thất, đường dẫn truyền chậm (đường nét đứt) dẫn truyền xung động chậm và có thời gian trơ ngắn hơn. Đường dẫn truyền nhanh (đường nét liền) dãn truyền xung động nhanh và có thời gian trơ dài hơn. Xung động chạy quanh nút nhĩ thất lặp lại nhờ 2 đường dẫn truyền tách biệt này, tạo nên nhịp nhanh do vòng vào lại gọi là AVNRT.

AVNRT là một thể của SVT do vòng vào lại với hai đường dẫn truyền tách biệt. Hai đường dẫn truyền này khác nhau về trạng thái điện sinh lý học và hiện diện ở trong hoặc xung quanh nút nhĩ thất.

  • Đường dẫn truyền chậm: Đường dẫn truyền chậm có thời gian trơ ngắn.
  • Đường dẫn truyền nhanh: Đường dẫn truyền nhanh có thời gian trơ dài hơn.

Đường dẫn truyền chậm dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất. Phức bộ QRS ghi được hẹp vì xung động được dẫn truyền qua bộ nối nhĩ thất bình thường. Đường dẫn truyền nhanh dẫn truyền xung động từ thất đến nhĩ. Do cơ nhĩ được kích thích theo hướng từ dưới lên theo mặt phẳng trán nên sóng P ghi được sẽ đảo ngược ở các chuyển đạo II, III, aVF (Hình 16.2).

3. AVNRT

Cơ chế của AVNRT: AVNRT được khởi phát do một xung động sớm khởi phát từ tâm nhĩ hay tâm thất.

  • Ngoại tâm thu nhĩ xuất hiện dễ gây AVNRT nhất khi đường dẫn truyền chậm đã hồi phục hoàn toàn sau xung động trước và đường dẫn truyền nhanh vẫn còn trơ do thời gian trơ dài hơn. Xung động sóm này sẽ đi vào đường dẫn truyền chậm nhưng sẽ bị chặn lại ở đường dẫn truyền nhanh (Hình 16.3 #1 và #2).
  • Khi xung động đi tới điểm kết thúc của đường dẫn truyền chậm, nó sẽ đi theo bó His để hoạt hóa hai tâm thất ở cùng một thời điểm và cùng lúc đó (#3) xung động đi vào đường dẫn truyền nhanh (lúc này đã phục hồi hoàn toàn) để hoạt hóa cơ nhĩ từ dưới lên ( #4 và #5).
  • Xung động này có thể đi vào lại đường dẫn truyền chậm và tạo thành vòng dẫn truyền tương tự tạo nên AVNRT.
Hình 16.3: Cơ chế của nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất. Ngoại tâm thu nhĩ (PAC) được dẫn truyền xuống thông qua đường dẫn truyền chậm nhưng bị chặn lại ở đường dẫn truyền nhanh. Xung động hoạt hóa 2 tâm thất và cùng thời điểm đó, nó được dẫn truyền theo đường nhanh để hoạt hóa tâm nhĩ tạo nên vòng vào lại.
Hình 16.3: Cơ chế của nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất. Ngoại tâm thu nhĩ (PAC) được dẫn truyền xuống thông qua đường dẫn truyền chậm nhưng bị chặn lại ở đường dẫn truyền nhanh. Xung động hoạt hóa 2 tâm thất và cùng thời điểm đó, nó được dẫn truyền theo đường nhanh để hoạt hóa tâm nhĩ tạo nên vòng vào lại.
Hình 16.4: Sơ đồ biểu hiện cơ chế và hình ảnh của AVNRT. AVNRT được ghi nhận là một cơn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp với khoảng R-R đều và không có sóng P. Hình ảnh ECG của AVNRT được thể hiện ở Hình 16.5.
Hình 16.4: Sơ đồ biểu hiện cơ chế và hình ảnh của AVNRT. AVNRT được ghi nhận là một cơn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp với khoảng R-R đều và không có sóng P. Hình ảnh ECG của AVNRT được thể hiện ở Hình 16.5.

Chẩn đoán trên ECG: Biểu hiện phổ biến nhất trên ECG của AVNRT là sự hiện diện của nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp với khoảng R-R đều và không có sóng P (Hình 16.4 và 16.5). Sóng P có thể âm hay đảo ngược ở DII, DIII, aVF nhưng không thể nhìn thấy trên ECG vì cả nhĩ và thất đều được hoạt hóa đồng thời, do vậy sóng P sẽ lẫn vào trong phức bộ QRS. Đây là biểu hiện thường gặp nhất, chiếm 66% các ca AVNRT.

Những dấu hiệu khác của AVNRT trên ECG: Trong AVNRT, sự hoạt hóa của nhĩ và thất có thể không hoàn toàn đồng thời. Nếu sóng P đảo ngược xuất hiện ngay sau phức bộ QRS, nó có thể bị nhầm lẫn với sóng S ở  các chuyển đạo DII, DIII, aVF hay sóng r’ ở V1. Nếu sóng P đảo ngược xuất hiện ngay phía trước phức bộ QRS, nó có thể bị nhầm với sóng q ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF (Hình 16.6). Những sóng nêu trên sẽ biến mất khi ta chuyển từ cơn nhịp nhanh sang nhịp xoang bình thường (Hình 16.7).

Ví dụ về sóng S giả ở DII hay r’ giả ở V1 được thể hiện ở Hình 16.8 đến 16.10. Những biểu hiện này thường gặp khoảng 30% trong số các ca AVNRT. Sóng S giả ở chuyển đạo DII và r’ giả ở chuyển đạo V1 đều là sóng P đảo ngược nhưng chúng thường dễ bị nhầm lẫn với các thành phần khác của phức bộ QRS. Những sóng này sẽ biến mất khi chuyển cơn nhịp nhanh thành nhịp xoang bình thường ( Hình 16.7 và 16.8).

AVNRT cũng có thể được ghi nhận trên ECG với sóng P đảo ngược xuất hiện ở vị trí cách xa phức bộ QRS.

Hình 16.5: Hình ảnh ECG của nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT). "Không có sóng P", sóng P đảo được đã bị lẫn vào trong phức bộ QRS do vậy ta không thể nhìn thấy trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Đây là biểu hiện thường gặp nhất của AVNRT.
Hình 16.5: Hình ảnh ECG của nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT). “Không có sóng P”, sóng P đảo được đã bị lẫn vào trong phức bộ QRS do vậy ta không thể nhìn thấy trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Đây là biểu hiện thường gặp nhất của AVNRT.
Hình 16.6: Sóng S giả và R' giả trong nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT). Trong AVNRT, sóng P đảo ngược có thể xuất hiện ở đầu hay cuối phức bộ QRS và dễ bị nhầm lẫn với sóng Q hay S ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF hay r' ở chuyển đạo V1. Những sóng này sẽ biến mất khi chuyển từ cơn nhịp nhanh về nhịp xoang bình thường (xem Hình 16.7).
Hình 16.6: Sóng S giả và R’ giả trong nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT). Trong AVNRT, sóng P đảo ngược có thể xuất hiện ở đầu hay cuối phức bộ QRS và dễ bị nhầm lẫn với sóng Q hay S ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF hay r’ ở chuyển đạo V1. Những sóng này sẽ biến mất khi chuyển từ cơn nhịp nhanh về nhịp xoang bình thường (xem Hình 16.7).

Sóng P đảo ngược có thể làm thay đổi hình dạng đoạn ST thay vì đầu tận cùng của phức bộ QRS như ở Hình 16.11 và 16.12. Nhìn chung, khi sóng P không còn kết nối với phức bộ QRS, SVT thường là do AVRT hơn là AVNRT.

AVNRT không điển hình: AVNRT có thể biểu hiện trên ECG với sóng P đứng trước phức bộ QRS (Hình 16.13 và 16.14). Trong trường hợp này, AVNRT được gọi là không điển hình hay không phổ biến và xảy ra với tần suất thấp. Cơn nhịp nhanh được khởi phát bởi một xung động ngoại tâm thu thất (hơn là nhĩ). Xung động được dẫn truyền ngược lên nhĩ thông qua đường dẫn truyền chậm và sau đó dẫn truyền qua đường nhanh tới 2 thất. Loại SVT này có thể khó phân biệt với các loại nhịp nhanh QRS hẹp khác, đặc biệt là nhịp nhanh nhĩ đơn ổ.

AVNRT có thể có nhiều biểu hiện khác nhau trên ECG và nên được nghĩ tới ở bất kì các cơn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp với khoảng R-R đều có thể có hoặc không có sóng P đảo ngược.

Tóm tắt biểu hiện trên ECG: Hình 16.15 đã tóm tắtcác biểu hiện khác nhau của AVNRT được ghi lại ở DII.

  • AVNRT điển hình: Hình 16.15A-D là các ví dụ của AVNRT điển hình. Xung động được dẫn truyền từ trên xuống đến tâm thất thông qua đường chậm và dẫn truyền ngược lên tâm nhĩ thông qua đường nhanh (vòng chậm-nhanh).
  • AVNRT không điển hình: Hình 16.15E là một ví dụ cho AVNRT không điển hình. Xung động được dẫn truyền thuận chiều xuống thất qua đường nhanh và ngược chiều lên nhĩ qua đường chậm (vòng nhanh-chậm).
Hình 16.7: Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) trước và sau khi chuyển nhịp sang nhịp xoang. Lưu ý: sóng S giả ở DII và r' giả ở V1 trong cơn AVNRT sẽ mất đi sau khi chuyển sang nhịp xoang bình thường.
Hình 16.7: Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) trước và sau khi chuyển nhịp sang nhịp xoang. Lưu ý: sóng S giả ở DII và r’ giả ở V1 trong cơn AVNRT sẽ mất đi sau khi chuyển sang nhịp xoang bình thường.
Hình 16.8: Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) với sóng S và R' giả. ECG trong cơn AVNRT: hình (A), lưu ý: sóng S giả ở chuyển đạo DII, aVF và r' ở V1 (mũi tên) không còn xuất hiện khi chuyển về nhịp xoang bình thường (B)
Hình 16.8: Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) với sóng S và R’ giả. ECG trong cơn AVNRT: hình (A), lưu ý: sóng S giả ở chuyển đạo DII, aVF và r’ ở V1 (mũi tên) không còn xuất hiện khi chuyển về nhịp xoang bình thường (B)
Hình 16.9: Sự chuyển nhịp tự phát từ cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) về lại nhịp xoang bình thường. (A) Hình ảnh ECG cho thấy sóng S giả ở chuyển đạo DII (mũi tên). (B) Hình ảnh ECG trên chuyển đạo DII của cùng một bệnh nhân giữa hai thời điểm: trong cơn nhịp nhanh (nửa bên trái của đạo trình) và sau quá trình tự chuyển về nhịp xoang bình thường (nửa bên phải của đạo trình). Lưu ý: Sóng S giả trong cơn AVNRT không còn xuất hiện (mũi tên)
Hình 16.9: Sự chuyển nhịp tự phát từ cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) về lại nhịp xoang bình thường. (A) Hình ảnh ECG cho thấy sóng S giả ở chuyển đạo DII (mũi tên). (B) Hình ảnh ECG trên chuyển đạo DII của cùng một bệnh nhân giữa hai thời điểm: trong cơn nhịp nhanh (nửa bên trái của đạo trình) và sau quá trình tự chuyển về nhịp xoang bình thường (nửa bên phải của đạo trình). Lưu ý: Sóng S giả trong cơn AVNRT không còn xuất hiện (mũi tên)
Hình 16.10: Chuyển cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) sang nhịp xoang bằng Adenosine. Adenosine là thuốc được chọn để chuyển AVNRT sang nhịp xoang. Phần đầu của đạo trình cho thấy cơn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp với sóng S giả (mũi tên) ở chuyển đạo DII phù hợp với AVNRT. Lưu ý sự biến mất của sóng S giả sau khi chuyển sang nhịp xoang. Cơn nhịp nhanh kết thúc tại sóng S giả (mũi tên cuối cùng) gợi ý vòng vào lại đã bị cắt đứt ở đường dẫn truyền chậm.
Hình 16.10: Chuyển cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) sang nhịp xoang bằng Adenosine. Adenosine là thuốc được chọn để chuyển AVNRT sang nhịp xoang. Phần đầu của đạo trình cho thấy cơn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp với sóng S giả (mũi tên) ở chuyển đạo DII phù hợp với AVNRT. Lưu ý sự biến mất của sóng S giả sau khi chuyển sang nhịp xoang. Cơn nhịp nhanh kết thúc tại sóng S giả (mũi tên cuối cùng) gợi ý vòng vào lại đã bị cắt đứt ở đường dẫn truyền chậm.