Quá tải dịch truyền, lấy bỏ dịch hồi sức và kết cục ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương

Quá tải dịch truyền, lấy bỏ dịch hồi sức và kết cục ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương
Quá tải dịch truyền, lấy bỏ dịch hồi sức và kết cục ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương

Bài viết Quá tải dịch truyền, lấy bỏ dịch hồi sức và kết cục ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương: đánh giá có hệ thống với những gợi ý cho thực hành lâm sàng được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: A systematic review with suggestions for clinical practice

TÓM TẮT

Bối cảnh: Nhiễm trùng huyết có liên quan đến tổn thương nội mô và rò mao mạch toàn thân và theo truyền thống được điều trị bằng hồi sức dịch khối lượng lớn. Một số bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sẽ tích tụ dịch cơ thể. Mục đích của nghiên cứu này là xem xét một cách có hệ thống mối liên quan giữa cân bằng dịch truyền/quá tải dịch truyền và kết cục ở người lớn bị bệnh nghiêm trọng, và để xác định liệu các can thiệp nhằm giảm cân bằng dịch truyền có thể được liên kết với kết quả cải thiện hay không.

Phương pháp: Chúng tôi đã tìm kiếm MEDLINE, PubMed, EMBASE, Web of Science, Cơ bản dữ liệu của Cochrane, đăng ký thử nghiệm lâm sàng và thư mục của các bài báo. Hai tác giả đã xem xét độc lập các trích dẫn và các nghiên cứu được lựa chọn kiểm tra mối liên quan giữa cân bằng dịch truyền và kết cục hoặc trong đó can thiệp là bất kỳ chiến lược hoặc giao thức nào cố gắng đạt được sự cân bằng dịch truyền tích lũy âm tính hoặc trung tính sau ngày thứ ba so với chăm sóc thông thường. Các kết quả chính của mối quan tâm là tỷ lệ mắc IAH và tỷ lệ tử vong.

Kết quả: Trong số tất cả các trích dẫn được xác định, một phân tích tổng hợp, 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát, bảy nghiên cứu can thiệp, 24 nghiên cứu quan sát và bốn loạt trường hợp đáp ứng các tiêu chí thu nhận. Tổng cộng, 19.902 bệnh nhân nguy kịch đã được nghiên cứu. Cân bằng dịch truyền tích lũy sau một tuần ở lại ICU dương tính nhiều hơn 4,4 L ở những người không sống sót so với những người sống sót. Chiến lược quản lý dịch truyền hạn chế dẫn đến cân bằng dịch truyền tích lũy ít dương tính hơn 5,6 L so với các biện pháp kiểm soát sau một tuần ở lại ICU. Quản lý dịch truyền hạn chế có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân được điều trị bằng chiến lược quản lý dịch truyền tự do hơn (24,7% so với 33,2%; OR, 0,42; KTC 95% 0,32−0,55; P <0,0001). Bệnh nhân tăng áp lực trong ổ bụng (IAH) có cân bằng dịch tích lũy dương tính hơn 3,4 L sau một tuần ở lại ICU. Can thiệp để giảm cân bằng dịch truyền dẫn đến giảm áp lực trong ổ bụng (IAP): loại bỏ toàn bộ dịch cơ thể trung bình 4,9 L dẫn đến giảm IAP từ 19,3 ± 9,1 mm Hg xuống 11,5 ± 3,9 mm Hg.

Kết luận: Cân bằng dịch truyền tích lũy dương có liên quan đến IAH và kết quả xấu hơn. Các can thiệp để hạn chế sự phát triển của cân bằng dịch truyền tích lũy dương tính có liên quan đến kết quả được cải thiện. Ở những bệnh nhân không tự phát chuyển từ giai đoạn “Ebb” sang giai đoạn “Flow” của sốc, nên xem xét quản lý dịch truyền bảo tồn muộn và loại bỏ dịch truyền theo mục tiêu muộn (khử dịch truyền hồi sức).

MỞ ĐẦU

Việc truyền dịch tĩnh mạch được coi là bước đầu tiên trong quá trình hồi sức cho những bệnh nhân bị bệnh nặng và bị chấn thương có bằng chứng tưới máu cơ quan bị suy yếu [1−3]. Surviving Sepsis Campaign khuyến nghị hồi sức tấn công trong suốt 24 giờ đầu tiên của quản lý dịch [4]. Mục đích của hồi sức dịch là để tăng hồi lưu tĩnh mạch (venous return) và thể tích nhát bóp (stroke volume) [5]. Quản lý dịch truyền làm tăng thể tích máu bị stress (stressed blood volume), tăng độ chênh lệch giữa áp lực làm đầy hệ thống trung bình (MSFP, mean systemic flling pressure) và áp lực nhĩ phải (CVP), do đó làm tăng hồi lưu tĩnh mạch [6-8]. Ở những bệnh nhân nằm trên nhánh tăng dần của đường cong Frank- Starling, sự hồi lưu tĩnh mạch tăng dẫn đến tăng thể tích nhát bóp và chỉ số tim [5].

Mặc dù vậy, các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rằng ít hơn 50% bệnh nhân không ổn định huyết động là những người đáp ứng với dịch truyền, như được xác định bằng sự gia tăng thể tích nhát bóp 10-15% sau thử thách dịch truyền (fluid challenge) [5]. Sử dụng dịch truyền không có ích ở những bệnh nhân mà thể tích nhát bóp không tăng sau thử thách dịch truyền (không đáp ứng). Ở những bệnh nhân này, sử dụng dịch truyền thậm chí có thể có hại. Hơn nữa, do sự tái phân bố (redistribution) của dịch truyền, đáp ứng huyết động ở những người đáp ứng dịch truyền chỉ tồn tại trong thời gian ngắn với thể tích nhát bóp trở về đường cơ bản 30 đến 60 phút sau thử thách dịch truyền ban đầu [9]. Ở những người khỏe mạnh, 85% lượng bolus dung dịch tinh thể đã tái phân bố vào khoảng kẽ sau bốn giờ [10]. Ở những bệnh nhân nguy kịch với tổn thương nội mô và mao mạch bị rò rỉ, dưới 5% lượng dịch truyền vẫn còn trong mạch máu sau 90 phút [11]. Trong nghiên cứu Liệu pháp điều trị theo mục tiêu ban đầu của Rivers (EGDT, Early Goal Directed Therapy), 4,9 L dung dịch tinh thể đã được đưa ra trong sáu giờ đầu tiên và 13,4 L trong 72 giờ đầu tiên [12]. Surviving Sepsis Campaign khuyến nghị hồi sức tấn công trong suốt 24 giờ đầu tiên của quản lý [4].

Hồi sức dịch thể tích lớn dẫn đến phù nề nghiêm trọng và các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng quá tải thể tích [13]. Phù nề làm suy yếu khuếch tán oxy và chất chuyển hóa, làm biến dạng kiến trúc mô, cản trở lưu lượng máu mao mạch và dẫn lưu bạch huyết, và làm xáo trộn các tương tác tế bào-tế bào [13]. Những ảnh hưởng này càng nặng nề thêm trong các cơ quan có vỏ bao, chẳng hạn như gan và thận, không có khả năng chứa thêm thể tích mà không làm tăng áp lực kẽ, dẫn đến lưu lượng máu của cơ quan bị tổn thương [14]. Hơn nữa, hồi sức dịch thể tích lớn làm tăng áp lực trong ổ bụng (IAP, intra-abdominal pressure), điều này làm tổn hại thêm đến tưới máu gan và thận. Như vậy, rò rỉ mao mạch góp phần đáng kể vào nguồn gốc của tăng áp lực trong ổ bụng (IAH, intra-abdominal hyper- tension) và hội chứng khoang bụng (ACS, abdominal compartment syndrome) (15−19). Kelm et al. [20] chứng minh rằng 67% bệnh nhân được cấp cứu bằng phương pháp giao thức EGDT có bằng chứng lâm sàng về tình trạng quá tải dịch truyền sau 24 giờ, với 48% bệnh nhân có các đặc điểm của tình trạng quá tải dịch truyền dai dẳng vào ngày thứ ba của bệnh viện.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng sự cân bằng dịch truyền dương tính có liên quan độc lập với suy chức năng cơ quan và tăng nguy cơ tử vong [14, 15, 21−29]. Điều này gần đây đã được chứng minh trong một nghiên cứu của Murphy et al. [21]. Ngược lại, thành tựu của sự cân bằng dịch truyền âm tính có liên quan đến cải thiện chức năng cơ quan và tăng khả năng sống sót [30, 31]. Điều này đã được gọi là giai đoạn “Ebb” và “Flow” của sốc nhiễm trùng. Giai đoạn “Ebb” được mô tả bởi Cuthbertson vào năm 1932 như sau: khuôn mặt của Ashen, mạch nhẹ và tứ chi lạnh lẽo, trong khi trong giai đoạn Flow, bệnh nhân nóng lên, cung lượng tim tăng lên và nhóm phẫu thuật thư giãn … [25]. Dữ liệu gần đây cho thấy rằng nhiều bệnh nhân không bước vào giai đoạn “Flow” một cách tự nhiên và để tránh sự cân bằng dịch truyền tích lũy dương tính với phù cơ quan và rối loạn chức năng cơ quan, họ có thể cần phải can thiệp điều trị [32]. Tuy nhiên, phần lớn vẫn chưa biết liệu các chiến lược nhắm mục tiêu cân bằng dịch truyền trung tính hay thậm chí âm tính sau giai đoạn hồi sức ban đầu có liên quan đến kết quả lâm sàng được cải thiện ở người.

Liệu pháp hướng đến mục tiêu đã trở nên phổ biến, trong đó mục tiêu của hồi sức là sự đảo ngược nhanh chóng của sốc và giảm tưới máu trong vòng vài giờ. Surviving Sepsis Campaign Guidelines tập trung vào hồi sức ban đầu nhưng không cung cấp thông tin về đánh giá tình trạng quá tải thể tích hoặc khi nào và cách thực hiện khử dịch truyền hồi sức (de-resuscitation) [4]. Hơn nữa, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) cung cấp ít dữ liệu hữu ích về tình trạng thể tích chung của bệnh nhân và nhu cầu khử dịch truyền hồi sức. Các thiết bị EV1000/VolumeView (Edwards Lifescatics, Irvine, CA, USA) và PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Đức) cho phép, bên cạnh việc đo cung lượng tim, cũng như các thông số khác như chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn cầu (GEDVI, global end-diastolic volume index) và chỉ số nước ngoài mạch máu phổi (EVLWI, extravascular lung water index) cung cấp thông tin hữu ích về tình trạng thể tích và phù mô [33- 35]. Những thiết bị này rất hữu ích khi phải đối mặt với xung đột trị liệu, tình huống mà mỗi quyết định điều trị có thể mang lại một số tác hại tiềm tàng, giúp cho bác sĩ lâm sàng có thể hỗ trợ cơ quan có nguy cơ gây hại cao nhất cho bệnh nhân [36, 37]. Do đó, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, các quyết định liên quan đến quản lý dịch truyền nên được thực hiện trong bối cảnh xung đột trị liệu.

Mục đích của nghiên cứu này là xem xét một cách có hệ thống mối liên quan giữa cân bằng dịch truyền/quá tải dịch truyền và kết quả ở người lớn bị bệnh nghiêm trọng và để xác định liệu các can thiệp nhằm giảm cân bằng dịch truyền có thể được liên kết với kết quả cải thiện hay không.

Trong cuộc thảo luận, chúng tôi sẽ tập trung vào các tài liệu có sẵn liên quan đến tình trạng quá tải dịch truyền và cân bằng dịch truyền tích lũy dương tính liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh (ví dụ IAH) và tỷ lệ tử vong và cách đối phó với nó tại giường. Chúng tôi xem xét lại hồi sức: cái gì, tại sao, khi nào và như thế nào?

ĐỊNH NGHĨA

Trong phần này, chúng tôi sẽ định nghĩa “khử dịch truyền hồi sức” (de-resuscitation) và đề xuất một số định nghĩa liên quan đến quản lý dịch truyền và cân bằng dịch truyền [38-40]. Dịch truyền hồi sức.

Dịch truyền hồi sức (resuscitation fluids) được sử dụng để điều chỉnh thâm hụt thể tích nội mạch hoặc giảm thể tích máu cấp tính. Trong ba thập kỷ qua, đã có nhiều tranh luận về việc sử dụng dung dịch keo so với dung dịch tinh thể [41]. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy dung dịch keo có vai trò hạn chế trong hồi sức dịch [42−44]. Gần đây, vấn đề liên quan đến việc sử dụng dung dịch nước muối sinh lý (normal saline) so với dung dịch muối cân bằng (balanced salt solutions), với dữ liệu cho thấy kết quả được cải thiện với các dung dịch muối cân bằng [45, 46].

Dịch truyền duy trì. Các dịch truyền duy trì (maintenance fluids) được đưa ra một cách cụ thể để cung cấp cho bệnh nhân các nhu cầu cơ bản hàng ngày về nước và chất điện giải.

Dịch truyền thay thế. Các dịch truyền thay thế (replacement fluids) được chỉ định để khắc phục những thiếu hụt hiện có hoặc đang phát triển mà không thể bù đắp bằng đường uống, như đã thấy trong các tình huống mất nước qua ống dẫn lưu hoặc hậu môn tạm, rò đường tiêu hóa, sốt, tiểu nhiều và vết thương hở (kể cả bốc hơi trong khi phẫu thuật hoặc bỏng).

Hội chứng tăng tính thấm toàn cầu (GIPS, Global Increased Permeability Syndrome). GIPS được đặc trưng bởi chỉ số rò rỉ mao mạch cao (CLI, capillary leak index – được biểu thị bằng tỷ lệ CRP so với albumin), dịch mô kẽ dư thừa và chỉ số nước ngoài mạch máu phổi (EVLWI) cao, không đạt được quản lý dịch truyền bảo tồn muộn (LCFM, late conservative fluid manage- ment) và tiến triển thành suy cơ quan [32]. GIPS đại diện cho cú đánh thứ ba sau chấn thương cấp tính (cú đánh đầu tiên) với tiến triển thành hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan – MODS (multi-organ dysfunction syndrome) (cú đánh thứ hai) [47]. Cú đánh thứ ba có thể phát triển ở những bệnh nhân không chuyển vào giai đoạn “Flow” một cách tự nhiên. Đáp ứng thành công đối với tổn thương viêm cấp tính có xu hướng được đặc trưng bởi một bước ngoặt quan trọng vào ngày thứ ba. Sự phát triển của các cytokine và các chất trung gian gây viêm khác vào ngày thứ ba sau khi bắt đầu sốc cho phép chữa lành các rối loạn vi tuần hoàn và “đóng cửa” rò rỉ mao mạch. Giải thích này được hỗ trợ bởi các quan sát chứng minh bình thường hóa lưu lượng máu vi tuần hoàn vào ngày thứ ba ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết từ ổ bụng [48]. Hơn nữa, EVLWI thấp hơn và các chỉ số tính thấm mạch máu phổi (PVPI, pulmonary vascular permeability indices) vào ngày thứ ba của sốc đã được chứng minh là có tương quan với khả năng sống sót tốt hơn [49]. Ở những bệnh nhân này, sử dụng dịch truyền dư thừa dẫn đến sự hình thành phù nề, tiến triển của suy cơ quan và kết quả tồi tệ hơn. Do đó, ngay khi huyết động học cho phép, việc chuyển đổi sớm sang quản lý dịch truyền bảo tồn và thậm chí loại bỏ dịch truyền trên cơ bản giao thức hướng dẫn từ EVLWI là bắt buộc (loại bỏ dịch truyền theo mục tiêu muộn) [21, 32, 47].

Hội chứng đa khoang (Polycompartment syndrome). Các định nghĩa đồng thuận gần đây của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng khoang bụng (WSACS, www.wsacs.org) đã định nghĩa hội chứng đa khoang là một tình trạng trong đó hai hoặc nhiều khoang giải phẫu có áp lực trong khoang tăng cao [50]. Do rò rỉ mao mạch và giai đoạn “flow” bị suy yếu, việc sử dụng quá nhiều dịch truyền không cần thiết trong giai đoạn GIPS sẽ dẫn đến tình trạng quá tải dịch truyền và phù nề mô. Phù nề kẽ làm tăng áp lực ở cả bốn khoang cơ thể chính liên kết với nhau: đầu, ngực, bụng và tứ chi. Do đó, sức cản tĩnh mạch của các cơ quan trong các khoang tăng lên và áp lực tưới máu giảm góp phần vào sự tiến triển của suy cơ quan. Khi các khoang khác nhau tương tác và truyền áp lực khoang đối ứng, khái niệm hội chứng đa khoang được đề xuất [51-53]. Bụng đóng vai trò trung tâm trong GIPS và hội chứng đa khoang, vì cân bằng dịch truyền dương tính là yếu tố nguy cơ của IAH thứ phát, từ đó có liên quan đến các tác động xấu đến các khoang và chức năng cơ quan khác và cuối cùng có thể dẫn đến hội chứng khoang bụng (ACS) [15]. Với độ giãn nở (compliance) của bụng được định nghĩa là thước đo mức độ dễ mở rộng của bụng, được xác định bởi độ đàn hồi của thành bụng và cơ hoành, là yếu tố quyết định giải thích việc truyền áp lực khoang từ ngăn này sang ngăn khác.

Cân bằng dịch. Cân bằng dịch (fluid balance) hàng ngày là tổng hàng ngày của tất cả các dịch nhập và dịch xuất, và cân bằng dịch truyền tích lũy là tổng số tích lũy dịch truyền trong một khoảng thời gian định sẵn [38, 54].

Tình trạng quá tải dịch (fluid overload). Tỷ lệ tích lũy dịch truyền có thể được xác định bằng cách chia cân bằng dịch truyền tích lũy tính bằng lít cho trọng lượng cơ thể cơ bản của bệnh nhân và nhân với 100%. Quá tải dịch truyền được xác định bằng giá trị cut-off 10% tích lũy dịch truyền vì có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn [38, 55].

Bolus dịch truyền. Một truyền dịch nhanh chóng (bolus) để điều chỉnh sốc hạ huyết áp và giảm thể tích (nhiễm trùng hoặc xuất huyết). Nó thường bao gồm truyền ít nhất 4 mL/kg trong tối đa 10 đến 15 phút.

Thử thách dịch truyền (fluid challenge). Một lượng 100-200 ml được cung cấp trong 5-10 phút với đánh giá lại tình trạng huyết động để tối ưu hóa tưới máu mô. Điều này cho phép xây dựng một đường cong được gọi là Frank-Starling để đánh giá loại đường cong và vị trí bệnh nhân nằm trên đường cong. CVP và áp lực bờ mao mạch phổi (PCWP, pulmonary capillary wedge pressure) có khả năng nguy hiểm và vô dụng để hướng dẫn một thách thức dịch truyền [5, 13, 56, 57]. Trước đây, những thay đổi động trong CVP (hoặc PCWP) đã được đề xuất nhưng những thay đổi này cũng có thể không hữu ích [58, 59]. Trong một thử thách lỏng lẻo, quy tắc 2-5 được tuân thủ một cách cổ điển đối với CVP và 3-7 cho PCWP. CVP cơ bản được đo lường và đánh giá lại sau mỗi bolus hoặc mỗi khoảng thời gian mười phút (như được minh họa trong Bảng 1).

Bảng 1. Quy tắc 2−5 sử dụng các thay đổi động trong CVP để hướng dẫn thách thức dịch truyền
1. Đo CVP cơ bản (mm Hg):

  • CVP < 8: cho 4 ml/kg bolus trong 10 phút
  • CVP 8-12: cho 2 ml/kg bolus trong 10 phút
  • CVP > 12: cho 1 ml/kg bolus trong 10 phút

2. Đánh giá lại sự gia tăng CVP ở cuối bolus (tức là sau 10 phút kể từ khi bắt đầu tại điểm 1)

  • ΔCVP > 5: DỪNG thử thách dịch truyền
  • ΔCVP < 2: khởi động lại với điểm 1
  • ΔCVP 2-5: đợi thêm 10 phút nữa và chuyển đến điểm 3

3. Đánh giá lại mức tăng CVP sau 10 phút nữa (tức là sau 20 phút kể từ khi bắt đầu tại điểm 1)

  • ΔCVP > 2: DỪNG thử thách dịch truyền
  • ΔCVP < 2: khởi động lại với 1

4. Lặp lại cho đến khi CVP 14 mm Hg hoặc phá vỡ quy tắc

Quản lý dịch truyền định hướng mục tiêu sớm (EAFM, Early adequate goal directed fluid management). Hầu hết các nghiên cứu xem xét điều trị theo mục tiêu xác định đạt được sớm là cung cấp 25 đến 50 ml/kg dịch truyền trong vòng 6-8 giờ đầu tiên trong hồi sức trong trường hợp sốc nhiễm trùng hoặc giảm thể tích. Tuy nhiên, những người khác đã lập luận rằng khối lượng dịch truyền lớn như vậy dẫn đến chết đuối nước mặn do điều trị (iatrogenic salt water drowning) và đã đề xuất một chiến lược bảo tồn hơn [13, 60].

Quản lý dịch truyền bảo tồn muộn (LCFM, Late Conservative Fluid Management). Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng quản lý dịch truyền bảo tồn muộn, được định nghĩa là hai ngày liên tiếp của sự cân bằng dịch truyền âm tính trong tuần đầu tiên ở ICU, là một yếu tố dự báo mạnh mẽ và độc lập về sự sống còn [21]. Ngược lại, bệnh nhân bị viêm toàn thân kéo dài duy trì rò rỉ albumin xuyên mao mạch và không đạt đến giai đoạn “flow” làm tăng cân bằng dịch truyền dương tính.

Loại bỏ dịch truyền có mục tiêu muộn (LGFR, Late Goal Directed Fluid Removal). Ở một số bệnh nhân, cần loại bỏ dịch truyền tích cực và tấn công hơn bằng thuốc lợi tiểu và điều trị thay thế thận bằng siêu lọc ròng là cần thiết. Điều này được gọi là “khử dịch truyền hồi sức”.

Phân loại động lực học dịch truyền (Classifcation of fluid dynamics). Kết hợp quản lý dịch truyền đầy đủ sớm (EA) hoặc bảo tồn sớm (EC) và bảo tồn muộn (LC) hoặc quản lý dịch truyền tự do muộn (LL), bốn nhóm riêng biệt có thể được xác định liên quan đến động lực của quản lý dịch truyền: EALC, EALL, ECLC và ECLL . Những điều này sẽ được thảo luận thêm.

PHƯƠNG PHÁP

CHIẾN LƯỢC TÌM KIẾM VÀ CÂU HỎI LÂM SÀNG

Chúng tôi đã tìm kiếm MEDLINE, PubMed, EMBASE, Web of Science, Cơ bản dữ liệu Cochrane, đăng ký thử nghiệm lâm sàng và thư mục của các bài báo để cập nhật một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp đã được tiến hành trước đó [61]. Chúng tôi đã tìm cách xác định các nghiên cứu liên quan đến các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng đã kiểm tra mối liên quan giữa cân bằng dịch truyền dương tính và kết quả sau ngày thứ 3 của ICU. Chúng tôi cũng đã tìm cách cập nhật một tổng quan hệ thống đã được tiến hành trước đó và phân tích tổng hợp các câu hỏi lâm sàng được xây dựng theo định dạng PICOD (Bệnh nhân, Can thiệp, So sánh, Kết quả, Thiết kế) [61]: Câu hỏi lâm sàng PICOD của chúng tôi là: chiến lược ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng cố gắng đạt được sự cân bằng dịch truyền ở trạng thái cân bằng hoặc thậm chí âm tính (chiến lược dịch truyền bảo tồn) sau ngày thứ 3 (và trong tuần đầu tiên) dẫn đến IAP thấp hơn và kết quả bệnh nhân được cải thiện so với chiến lược dịch truyền tự do?

LỰA CHỌN BÀI BÁO VÀ TRÍCH XUẤT DỮ LIỆU

Hai tác giả đã độc lập xem xét tất cả các tiêu đề và tóm tắt và các bài báo toàn văn được chọn để đưa vào đánh giá. Hai tác giả này cũng trừu tượng hóa dữ liệu về thiết kế nghiên cứu, chất lượng phương pháp, đặc điểm bệnh nhân, cân bằng dịch truyền và kết quả quan tâm. Chúng tôi bao gồm các nghiên cứu trong đó: 1) bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc người lớn bị chấn thương được điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt (một số trong số họ cũng được phẫu thuật); 2) Can thiệp là bất kỳ chiến lược hoặc giao thức nào cố gắng đạt được sự cân bằng dịch truyền tích lũy trung tính hoặc âm tính sau ngày thứ ba chăm sóc tích cực; 3) nhóm so sánh nhận được một chiến lược hoặc giao thức tương đương không cố gắng đạt được sự cân bằng hoặc cân bằng dịch truyền âm tính sau ngày thứ ba chăm sóc đặc biệt cho phép chiến lược quản lý dịch truyền tự do hơn; 4) các kết cục chính là tỷ lệ mắc IAH và tử vong; và 5) thiết kế nghiên cứu là một RCT hoặc nghiên cứu quan sát. Các kết quả thứ phát bao gồm chi phí, sử dụng ICU, thời gian nằm viện hoặc ICU, tỷ lệ suy thận cấp, ACS và yêu cầu phẫu thuật nội soi giải ép. Chúng tôi cũng bao gồm các đánh giá hệ thống được tiến hành trước đây và/hoặc phân tích tổng hợp.

RỦI RO CỦA ĐÁNH GIÁ BIAS

Chúng tôi đã áp dụng hệ thống Phân lớp của Khuyến nghị, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE, Grades of Recommendation, Assess- ment, Development, and Evaluation) để hướng dẫn đánh giá chất lượng bằng chứng nhằm giải quyết các câu hỏi quản lý lâm sàng. Ý kiến đồng thuận tốt nhất là LỚP từ cao (A) đến rất thấp (D) và để giúp xác định mức độ khuyến nghị từ các khuyến nghị mạnh mẽ cho thấy hội thảo cảm thấy các tác động mong muốn chung của can thiệp rõ ràng vượt xa các tác động không mong muốn tiềm tàng, cho các đề xuất yếu hơn rằng sự cân bằng giữa rủi ro và lợi ích ít rõ ràng hơn đối với bất kỳ sự can thiệp nào, để làm rõ sự không chắc chắn.

PHÂN TÍCH THỐNG KÊ

Các biến liên tục được biểu thị bằng trung bình ± SD (độ lệch chuẩn) hoặc là trung vị (với phần tư thứ nhất và thứ ba) tùy theo chúng có được phân bố bình thường hay không. Các biến liên tục được so sánh bằng cách sử dụng phép thử Student t-test cho các biến phân bố thông thường và Mann-Whitney U cho các biến không phân bố thông thường. Kết quả tóm tắt phân tích tổng hợp các hiệu ứng ngẫu nhiên được tính toán đưa ra mức trung bình từ phân bố (của các hiệu ứng điều trị) trong các nghiên cứu. Giá trị P dưới 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Phân tích thống kê được thực hiện với SAS (phiên bản 9.1, Học viện SAS, Cary, NC, Hoa Kỳ) và SPSS (phiên bản Windows 17.0, SPSS, Chicago, IL, Hoa Kỳ). Phân tích tổng hợp và các Forest plot (Forest plots) được tạo ra với Trình quản lý đánh giá 5 (Phiên bản 5.1. Copenhagen: Trung tâm Cochrane Bắc Âu, Hợp tác Cochrane, 2011).

CÁC KẾT QUẢ

Tổng cộng, chúng tôi bao gồm 47 bài báo (bệnh nhân phẫu thuật được nghiên cứu trong 6, bỏng 3 và chấn thương 1, các nghiên cứu khác bao gồm bệnh nhân ICU hỗn hợp (chủ yếu là nội khoa). Chúng tôi cũng bao gồm một phân tích tổng hợp bệnh nhân riêng lẻ [62], 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát (RCTs) (trong đó bốn nghiên cứu mù đôi) [12, 30, 63-71], bảy nghiên cứu can thiệp [16, 72−77], 24 nghiên cứu quan sát [21, 26, 28, 29, 31, 32, 49, 55, 78−93] và bốn loạt trường hợp [94−97]. Nhìn chung, tổng cộng 19902 bệnh nhân bị bệnh nặng đã được nghiên cứu và trong 20 nghiên cứu, IAP đã được đo (Bảng 2). Khi cập nhật phân tích tổng hợp được tiến hành trước đây, chúng tôi đã phân tích các câu hỏi phụ cụ thể sau:

Những người không sống sót có cân bằng dịch truyền dương tính hơn? Một tiếp cận phân tích tổng hợp đã được thông qua để phân tích dữ liệu tốt nhất được trừu tượng hóa từ một phân tích tổng hợp bệnh nhân riêng lẻ [62], chín nghiên cứu đoàn hệ tương lai không được kiểm soát [26, 28, 49, 77, 78, 82, 84, 89, 91], ba nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu không kiểm soát [21, 31, 32], hai nghiên cứu đoàn hệ điều trị không ngẫu nhiên hồi cứu [72, 79] và đánh giá hồi cứu [86] về một thử nghiệm ngẫu nhiên về can thiệp riêng [68, 86] được coi là cân bằng dịch truyền trong liên quan đến sự sống còn trong bệnh hiểm nghèo. Khi được tổng hợp, dữ liệu từ tổng số 5.445 bệnh nhân từ 17 nghiên cứu cho thấy những người không sống sót (n = 2.609, tỷ lệ tử vong 47,9%) có cân bằng dịch truyền tích lũy dương tính hơn vào ngày thứ 7 ở lại ICU so với những người sống sót (6,982,6 ± 5,629 mL so với 2,449,1 ± 2,965,1 mL) (Hình 1). Cân bằng dịch truyền tích lũy trung bình 4,533,5 ± 3,626,7 mL dương tính hơn ở những người không sống sót so với những người sống sót (Hình 2). Kết quả đối chiếu của các nghiên cứu này được cung cấp trong Forest plot trong Hình 3.

Hình 1. Biểu đồ thanh hiển thị cân bằng dịch truyền tích lũy trung bình sau một tuần ở lại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).
Hình 1. Biểu đồ thanh hiển thị cân bằng dịch truyền tích lũy trung bình sau một tuần ở lại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).

”Thanh màu xám nhạt cho thấy sự cân bằng dịch truyền tích lũy ở người sống sót (trái) so với người không sống sót (phải), thanh màu trắng hiển thị dữ liệu ở bệnh nhân không bị tăng áp lực trong ổ bụng, IAH (trái) so với có IAH (phải) và dữ liệu thanh màu xám đậm ở bệnh nhân có quản lý dịch truyền hạn chế (trái) vs quản lý dịch truyền tự do (phải)”

Hình 2. Biểu đồ vạch cho thấy giá trị trung bình (chênh lệch) trong cân bằng dịch tích lũy (mL) sau một tuần ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) ở mức ít dương tính ở những người sống sót (xám nhạt), bệnh nhân không bị tăng huyết áp trong ổ bụng, IAH (trắng) và bệnh nhân được quản lý dịch truyền hạn chế (màu xám đen)
Hình 2. Biểu đồ vạch cho thấy giá trị trung bình (chênh lệch) trong cân bằng dịch tích lũy (mL) sau một tuần ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) ở mức ít dương tính ở những người sống sót (xám nhạt), bệnh nhân không bị tăng huyết áp trong ổ bụng, IAH (trắng) và bệnh nhân được quản lý dịch truyền hạn chế (màu xám đen)

Liệu kết quả có cải thiện với sự can thiệp để hạn chế lượng dịch truyền hoặc cân bằng dịch truyền thấp hơn? Dữ liệu được tổng hợp từ 15.947 bệnh nhân tham gia vào 28 nghiên cứu [12, 16, 21, 28−32, 55, 63-68, 71, 72, 79−82, 84−87, 90, 91, 98] liên quan đến bệnh nặng và bệnh nhân phẫu thuật cho thấy kết quả đã được cải thiện đáng kể khi kết hợp với chế độ điều trị dịch truyền bảo tồn (OR 0,42 [95% CI 0,32 đến 0,55]), so với quản lý dịch truyền không bảo tồn. Điều này được minh họa trong Forest plot trong Hình 4.

Bảng 2. Tóm tắt các nghiên cứu đánh giá tác động của dịch truyền đến tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong
Bảng 2. T