Bài viết Sốt ở bệnh nhân phẫu thuật – Những điều cần biết được biên dịch bởi Bs Vũ Tài từ sách “SỐT Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT” của tác giả Harrison G Weed, MS, MD, FACP, Larry M Baddour, MD, FIDSA, FAHA, Vanessa p Ho, MD, MPH, FACS.
1.GIỚI THIỆU
Sốt thường xảy ra trong vài ngày đầu sau phẫu thuật lớn và có thể gây ra thách thức trong việc chẩn đoán cho nhóm chăm sóc. Trong khi có nhiều định nghĩa về sốt, nhiều người sử dụng 38°c (100,4°F) làm ngưỡng để chẩn đoán, mặc dù đây có thể là mức cụ thể của một bệnh viện và đon vị nào đó. Hầu hết các con sốt sớm sau phẫu thuật là do kích thích viêm của tổn thương mô và tiếp xúc với dị vật xảy ra trong quá trình phẫu thuật và tự khỏi trong vài ngày. Một số người gọi đây là sốt “sinh lý”. Do đó, sốt sớm xảy ra trong ba ngày đầu hậu phẫu thường không cần thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán ngoài việc xem xét tiền sử và các thuốc bệnh nhân đang dùng và khám lâm sàng có trọng tâm.
Bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ 4, nhiễm trùng liên quan đến thủ thuật phẫu thuật phổ biến hơn. Tại thời điểm này, chẩn đoán phân biệt cũng bao gồm các tình trạng không nhiễm trùng, một số tình trạng có thể đe dọa tính mạng. Có thể cún sống tính mạng bệnh nhân với một chẩn đoán chính xác và bắt đầu sớm liệu pháp thích hợp. Nhiễm trùng thường gặp nhất ở vùng phẫu thuật nông hoặc sâu, đường tiết niệu hoặc phổi. Nguyên nhân không do nhiễm trùng bao gồm phản ứng viêm, sốt do thuốc và huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều quan trọng là cần xem xét nhiều chẩn đoán phân biệt và không cho rằng sốt là do nhiễm trùng. Điều quan trọng cần nhấn mạnh rằng đối với nhiều tình trạng, biểu hiện của sốt là khác nhau và không có sốt cũng không loại trừ khả năng có bệnh.
Sốt xảy ra ở bệnh nhân phẫu thuật, bao gồm các biểu hiện lâm sàng, căn nguyên, đánh giá và chẩn đoán, sẽ được xem xét ở đây. sốt như một biểu hiện của nhiễm trùng có thể giảm hoặc không có ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bao gồm cả những người đang điều trị glucocorticoid, hóa trị liệu ung thư và dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép tạng. Nhũng bệnh nhân lớn tuổi, suy mòn suy kiệt, ốm yếu hoặc bị suy thận mạn tính cũng có thể có phản ứng sốt kém với nhiễm trùng. Đánh giá sốt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch được thảo luận ở chủ đề khác. (See “Fever and rash in immunocompromised patients without HIV infection” and “Approach to the immunocompromised patient with fever and pulmonary infiltrates” and “Overview of neutropenic fever syndromes” and “Diagnostic approach to the adult cancer patient with neutropenic fever”.)
2.THỜI ĐIẾM SỐT SAU PHẪU THUẬT
Thời điểm sốt sau phẫu thuật ( B figure l và B figure 2) là một trong những yếu tố quan trọng nhất cần xem xét để đưa ra chẩn đoán phân biệt cần ưu tiên ( 5=1 table 1). Do đó, rất hữu ích khi đưa ra các chẩn đoán phân biệt về nguyên nhân gây sốt do nhiễm trùng và không do nhiễm trùng thành các nhóm sau:
• Ngay sau phẫu thuật (trong vòng vài giờ sau phẫu thuật) (see ‘Immediate postoperative’ below)
• Sốt sớm sau phẫu thuật (hậu phẫu từ ngày 0 đến ngày thứ 3) (see ‘Early postoperative’ below)
• Sốt muộn sau phẫu thuật (hậu phẫu từ ngày 4 đến ngày thứ 30) (see ‘Late postoperative’ below)
• Sốt chậm (horn 30 ngày sau thủ thuật) (see ‘Delayed postoperative’ below)
2.1.Ngay sau phẫu thuật
Sốt chu phẫu xuất hiện ngay trong phòng mổ hoặc trong vòng vài giờ sau phẫu thuật. Hầu hết các cơn sốt xảy ra trong khoảng thời gian này là do tình trạng viêm và tự giới hạn. sốt ngay sau phẫu thuật cũng có thể phụ thuộc vào loại phẫu thuật nhung có xu hướng gặp nhiều hơn ở nhũng bệnh nhân có phẫu thuật lớn hơn và thời gian phẫu thuật kéo dài hơn . Các nguyên nhân gây sốt có khả năng đe dọa tính mạng có thể xảy ra ngay sau phẫu thuật. Tiền sử và khám lâm sàng có thể sẽ phát hiện được các nguyên nhân phổ biến nhất và sẽ quyết định xem liệu có cần đánh giá hoặc điều trị thêm hay không. Chẩn đoán phân biệt sốt ngay sau phẫu thuật bao gồm:
• Viêm do hậu quả trực tiếp của phẫu thuật
• Viêm do chấn thương hoặc bỏng
• Phản ứng qua trung gian miễn dịch với thuốc hoặc các sản phẩm từ máu
• Tăng thân nhiệt ác tính
• Nhiễm trùng trước khi phẫu thuật
Viêm do phẫu thuật – Các chất trung gian cytokine gây viêm và sốt (như interleukin [IL] -1, IL-6, yếu tố hoại tử khối u và interferon gamma) xảy ra như một phản ứng với stress phẫu thuật ( B figure 3). Trong một nghiên cứu trên 271 bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch máu, ổ bụng hoặc lồng ngực, thời gian trung bình để tăng nhiệt độ tối đa trong 24 giờ đầu tiên là 11 giờ. Sự tăng nhiệt độ tương quan với nồng độ IL-6 ở những bệnh nhân này, gợi ý rằng sự tăng nhiệt độ là qua trung gian phẫu thuật. Hơn một nửa số bệnh nhân này có nhiệt độ tối đa đo được > 38°c (100,4°F).
2.2.Các phản ứng qua trung gian miễn dịch
Các phản ứng có hại của thuốc gây sốt chu phẫu bao gồm các phản ứng qua trung gian miễn dịch, như phản ứng với thuốc kháng sinh và các sản phẩm từ máu được truyền trong phòng mổ. Tình trạng giãn mạch thường đi kèm với các phản ứng này làm cho hạ huyết áp trở thành một dấu hiệu thường gặp; phát ban có thể kèm theo sốt ở một số bệnh nhân có phản ứng với thuốc. Các phản ứng này thường sẽ hết sau khi ngừng truyền hoặc ngừng thuốc nhưng cần lưu ý có thể xảy ra phản úng truyền máu hoặc dị ứng thuốc. (See “Drug fever” and “Approach to the patient with a suspected acute transfusion reaction”.)
2.3.Tăng thân nhiệt ác tính
Tăng thân nhiệt ác tính (MH) thường xuất hiện trong vòng 30 phút sau khi dùng thuốc kích hoạt (ví dụ, thuốc gây mê dạng hít, succinylcholine ) nhung đã được báo cáo ở giai đoạn sau trong tiến trình phẫu thuật và cả sau khi đã ngùng gây mê. MH là một rối loạn di truyền, biểu hiện phổ biến nhất là tăng chuyển hóa liên quan đến gây mê toàn thân. Nhũng bệnh nhân nhạy cảm với MH có bất thường thụ thể cơ xương di truyền cho phép tích tụ quá nhiều canxi khi dùng một số thuốc gây mê. Nhận biết kịp thời các dấu hiệu lâm sàng ban đầu và điều trị bằng dantrolene hạn chế tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến rối loạn này. (See “Susceptibility to malignant hyperthermia: Evaluation and management” and “Malignant hyperthermia: Diagnosis and management of acute crisis”.)
2.4.Nhiễm trùng tồn tại trước đó
Những bệnh nhân thực hiện phẫu thuật vì tình trạng nhiễm trùng thường sẽ tiếp tục sốt liên quan đến nhiễm trùng đó và cần được điều trị phù hợp. Ví dụ, một bệnh nhân bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn do thủng tạng rỗng trải qua phẫu thuật có thể tiếp tục bị sốt và nên tiếp tục dùng kháng sinh ngoài thời gian “kiểm soát nguồn” nhiễm trùng phụ thuộc vào kết quả thử nghiệm lâm sàng .
2.5.Hậu phẫu sớm
Sốt hậu phẫu sớm xảy ra trong vòng ba ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Có nhiều nguyên nhân gây sốt trong giai đoạn đầu hậu phẫu, và một số nguyên nhân có thể đe dọa tính mạng. Đôi khi, sốt là biểu hiện của một bệnh nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng xảy ra trước khi phẫu thuật, như nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus. Nhiễm trùng bệnh viện không thường gặp trong giai đoạn này. Tiền sử và khám lâm sàng có mục tiêu thường đủ để loại trừ nhiễm trùng bệnh viện, và nuôi cấy hoặc chẩn đoán hình ảnh thường không được chỉ định.
Chẩn đoán phân biệt sốt sớm sau phẫu thuật bao gồm:
• Tiếp tục tình trạng viêm qua trung gian stress do hậu quả trục tiếp của phẫu thuật
• Viêm qua trung gian chấn thương hoặc bỏng
• Nhiễm trùng trước khi phẫu thuật
• Nhồi máu cơ tim
• Nhiễm trùng đường tiết niệu
• Nhiễm trùng vết mổ sớm
• Viêm phổi
• Các nguyên nhân không do nhiễm trùng khác
2.6.Tiếp tục tình trạng viêm
Qua trung gian stress, qua trung gian miễn dịch và nhiễm trùng trước khi phẫu thuật có thể tiếp tục gây sốt trong vòng ba ngày đầu sau phẫu thuật. Sốt do chấn thương hoặc bỏng nặng bắt đầu trong giai đoạn chu phẫu và có thể tồn tại kéo dài và giảm dần trong vài ngày hoặc thậm chí vài tuần [ 13 ]. (See ‘Surgically induced inflammation’ above and “Overview of inpatient management of the adult trauma patient” and “Hypermetabolic response to moderate-to-severe burn injury and management”.)
2.7.Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim là một biến chứng đã biết của phẫu thuật lớn và là biến chúng hậu phẫu nghiêm trọng thường gặp nhất xảy ra vào ngày 0 [ 14 ]. Nguy cơ nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật giảm đáng kể sau 72 giờ đầu tiên kể từ khi phẫu thuật, sốt thường hiếm khi đi kèm với nhồi máu cơ tim, nhưng có thể xảy ra, đặc biệt nếu có viêm màng ngoài tim (tức là hội chúng Dressier). (See “Perioperative myocardial infarction or injury after noncardiac surgery” and “Post-cardiac injury syndromes”.)
2.8.Nhiễm trùng đường tiết niệu
Nhiễm trùng liên quan đến ống thông cần được xem xét đối với bất kỳ bệnh nhân có đặt ống thông, đặc biệt nếu ống thông được đặt trong tình trạng cấp cứu hoặc không vô trùng. Nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) tăng lên theo thời gian đặt ống thông . Nhiễm trùng đường tiết niệu thường gặp hơn ở nhũng bệnh nhân đã trải qua một thủ thuật tiết niệu sinh dục và những người đã đặt ống thông tiểu từ lâu trước khi phẫu thuật. Các nhân viên y tế cần lưu ý rằng nuôi cấy dương tính ở những bệnh nhân đặt ống thông tiểu mà không có triệu chứng tiết niệu có thể là do sự cư trú mạn tính hoặc vi khuẩn niệu không triệu chứng và không phải là nguyên nhân gây sốt hiện tại . (See “Catheter-associated urinary tract infection in adults”.)
2.9.Nhiễm trùng vết mổ sớm
Trong khi nhiễm trùng vết mổ (SSI) thường xảy ra nhất từ 5 ngày trở lên sau khi phẫu thuật, hai vi sinh vật, liên cầu khuẩn nhóm A và Clostridium perfringens, có thể gây SSI tối cấp trong vòng vài giờ sau phẫu thuật. Các bệnh nhiễm trùng này, mặc dù hiếm gặp, nhưng gây ra các phản ứng viêm cực nhanh với sốt cũng như các dấu hiệu tại vết mổ, bao gồm ban đỏ và chảy dịch vết mổ. (See “Necrotizing soft tissue infections” and “Surgical management of necrotizing soft tissue infections”.)
2.10.Viêm phổi
Viêm phổi liên quan đến phẫu thuật thường xảy ra nhất trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật, với tỷ lệ đỉnh vào ngày thứ 2 . Nguy cơ viêm phổi giảm dần về mức ổn định, tỷ lệ thấp hơn sau tuần hậu phẫu đầu tiên, cần xem xét viêm phổi hít, đặc biệt nếu bệnh nhân bị nôn khi phản xạ hầu họng bị ức chế bởi thuốc mê hoặc thuốc giảm đau cần để đặt nội khí quản. Đặt ống thông mũi – dạ dày cũng làm tăng nguy cơ hít [ 18 ]. Đối với nhũng bệnh nhân vẫn được đặt nội khí quản sau phẫu thuật ban đầu, nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) tăng lên theo thời gian thở máy.
Các nguyên nhân không (lo nhiễm trùng khác – sốt sớm sau phẫu thuật cũng có thể do các tình trạng không nhiễm trùng, như viêm tụy, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, cai rượu, gút cấp, hoặc nhiễm độc giáp.
• (See “Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis”.)
• (See “Superficial vein thrombosis and phlebitis of the lower extremity veins” and “Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity” and “Overview of acute pulmonary embolism in adults”.)
• (See “Alcohol withdrawal: Epidemiology, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis”.)
• (See “Clinical manifestations and diagnosis of gout”.)
• (See “Overview of the clinical manifestations of hyperthyroidism in adults” and
“Thyroid storm”.)
2.11.Sốt muộn sau phẫu thuật
Sau ngày hậu phẫu thứ 3, nhiễm trùng (vết mổ, liên quan đến ống thông, liên quan đến kháng sinh) là nguyên nhân phổ biến gây sốt. Đến thời điểm này, nhiều bệnh nhân đã được xuất viện. SSI là nguyên nhân gây sốt thường được chẩn đoán nhất sau ngày thứ 3 và tiếp tục là nguyên nhân phổ biến nhất cho đến ngày hậu phẫu thứ 30. Tuy nhiên, nguyên nhân không do nhiễm trùng vẫn có thể xảy ra.
2.12.Nhiễm trùng vết mổ (SSI)
SSI thường xuất hiện nhất từ ngày thứ 4 sau khi phẫu thuật. SSI có thể được phân loại là vết mổ nông, vết mổ sâu, hoặc nội tạng/khoang ( 5 table 2). Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất phụ thuộc vào loại phẫu thuật được thực hiện. Ví dụ, hệ vi khuẩn chí ở da thường được tìm thấy nhất trong các trường hợp nhiễm trùng sau các phẫu thuật sạch, trong khi hệ vi khuẩn chí đường tiêu hóa thường gây nhiễm trùng nhất sau các phẫu thuật đường tiêu hóa .
2.13.Các biến chứng đặc hiệu của phẫu thuật
Sốt cũng có thể liên quan đến các biến chúng đặc hiệu của các phẫu thuật được thực hiện. Ví dụ, bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa có thể xuất hiện rò miệng nối, có thể dẫn đến nhiễm trùng khoang nội tạng/ khoang sâu, áp xe hoặc lỗ rò. (See in specific surgical populations’ below.)
2.14.Các bệnh nhiễm trùng khác
Những bệnh nhân cần được chăm sóc tích cực sau khi phẫu thuật có nguy cơ bị sốt cao hơn. Nhiễm trùng bệnh viện thường gặp hơn ở những bệnh nhân này do họ được điều trị bằng các thiết bị y tế xâm lấn. Nhiễm trùng liên quan đến thiết bị do vi khuẩn và nấm bao gồm nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch có hoặc không có vãng khuẩn huyết, viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm túi mật không do sỏi và viêm xoang . Nhiễm trùng chân ống thông và vãng khuẩn huyết liên quan đến ống thông nội mạch có xu hướng xảy ra ở giai đoạn muộn sau phẫu thuật. Sốt do tiêu chảy liên quan đến kháng sinh, thường do Clostridioides (trước đây là Clostridium ) difficile, cũng thường xảy ra hơn trong giai đoạn này.
• (See “Intravascular non-hemodialysis catheter-related infection: Clinical manifestations and diagnosis”.)
• (See “Clinical presentation and diagnostic evaluation of ventilator-associated pneumonia”.)
• (See “Catheter-associated urinary tract infection in adults”.)
• (See “Acalculous cholecystitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management”.)
• (See “Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis”.)
2.15.Nguyên nhân không do nhiễm trùng
Các nguyên nhân không do nhiễm trùng gây sốt ở giai đoạn muộn sau phẫu thuật bao gồm sốt do phản ứng với thuốc, huyết khối tĩnh mạch và bệnh gút. sốt do phản úng với thuốc là nguyên nhân thường gây sốt muộn sau phẫu thuật. Thuốc kháng sinh nhóm beta-lactam và các sản phẩm chứa sulfa thường có liên quan, nhưng các loại thuốc khác, như thuốc chẹn H2, procainamide , phenytoin và heparin, cũng nên được xem xét. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nên được coi là nguyên nhân gây sốt ở nhũng bệnh nhân bị suy giảm khả năng vận động, như ở những bệnh nhân suy nhược do các bệnh nội khoa mạn tính, hoặc do tổn thương hoặc hậu quả của một thủ thuật phẫu thuật [ 25 ]. (See “Drug fever” and “Approach to the patient with a suspected acute transfusion reaction”.)
2.16.Sốt chậm sau phẫu thuật
Ở những bệnh nhân đã hồi phục sau phẫu thuật ban đầu, hầu hết các cơn sốt xảy ra sau bốn tuần không liên quan đến phẫu thuật. Một số ngoại lệ có thể xảy ra bao gồm nhiễm trùng chậm các thiết bị cấy ghép như lưới thoát vị hoặc bộ phận giả chỉnh hình và sự phát triển lỗ rò chậm. (See “Overview of complications of inguinal and femoral hernia repair”, section on ’Deep incisional/mesh infection’ and “Prosthetic joint infection: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis” and “Prosthetic Joint infection: Treatment”.)
3.ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
Bệnh nhân sốt sau phẫu thuật nên được đánh giá một cách hệ thống (B table 1).
3.1.Bệnh sử
Xem lại bệnh án để biết tiền sử sốt sau các phẫu thuật trước đó. Ngoài ra, cũng cần xem xét dị ứng, thuốc và các tình trạng y tế có từ trước có thể góp phần gây sốt như thế nào. Những lưu ý quan trọng trong tiền sử bệnh nhân bị sốt sau phẫu thuật bao gồm:
Bệnh sử gần đây:
• Có bị sốt trước khi phẫu thuật không?
• Có các triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan đến cơn sốt không?
• Gần đây, trong gia đình có ai bị sốt hay không?
• Bệnh nhân có đi đến những vùng có dịch bệnh truyền nhiễm lưu hành hay không ?
• Bệnh nhân có thực hiện các thủ thuật khác gần đây hoặc bắt đầu sử dụng thuốc mới trước khi phẫu thuật không?
Xem lại hồ sơ bệnh án bệnh nhân để biết:
• Tiền sử sốt sau các phẫu thuật trước đó
• Tiến trình và biểu hiện trước phẫu thuật
• Chi tiết về cuộc phẫu thuật (ngày phẫu thuật, cấp cứu hoặc mổ phiên, biến chứng trong phẫu thuật, hồ sơ gây mê)
• Tiến trình hậu phẫu
• Dị ứng
• Thuốc (đặc biệt, xem xét các loại thuốc mới được dùng cho phẫu thuật, như thuốc gây mê, thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc hạ sốt [ví dụ: thuốc chống viêm không steroid, glucocorticoid])
• Truyền máu
• Vị trí và loại ống thông và thời điểm/xác nhận vị trí đặt
Hỏi bệnh nhân và điều dưỡng về:
• Tình trạng đau
• Có đờm hay không, nếu có hỏi thêm tính chất và thể tích
• Tiêu chảy
• Triệu chứng tiết niệu
• Chảy dịch từ vết mổ hoặc xung quanh ống dẫn lưu
• Tình trạng của bất kỳ vị trí đặt ống thông bàng quang hoặc tĩnh mạch
• Thay đổi ở da (các vùng da bị rách, phát ban, ban xuất huyết / bầm tím, ban đỏ và nhợt nhạt)
3.2.Khám lâm sàng
Cần khám lâm sàng kĩ lưỡng ở những bệnh nhân sốt sau mổ. Trong đó, cần đặc biệt lưu ý đến vết mổ. Các vết mổ luôn phải được kiểm tra, thậm chí trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật.
Ngoài ra, các vùng không phẫu thuật có triệu chứng của cơ thể (ví dụ như các vùng bị đau) nên được kiểm tra kỹ lưỡng.
Xem lại hồ sơ các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, bao gồm nhiệt độ, tần số tim và tần số hô hấp. Xác định khoảng nhiệt độ trong ngày qua và giá trị nhiệt độ cao nhất hàng ngày trong thời gian nằm viện. Kiểm tra các ghi chú của điều dường về các cơn sốt không được ghi lại trong hồ sơ các dấu hiệu sinh tồn và các triệu chứng và dấu hiệu thoáng qua khác của bệnh nhân.
• Khám da để tìm phát ban, ban đỏ, bầm máu, tụ máu và nhợt nhạt.
• Nghe phổi để tìm tiếng ran, khò khè và không có âm thở ở các vùng phụ thuộc và vùng đỉnh.
• Nghe tim để tìm tiếng thổi, tiếng ngựa phi và tiếng cọ màng ngoài tim.
• Đánh giá bụng xem sờ nắn có đau hay không, căng chướng và âm ruột tăng hay giảm.
• Kiểm tra vết mổ để xem có đỏ, sưng, ấn có đau và chảy dịch hay không.
• Kiểm tra vị trí các ống thông, ống và ống dẫn lưu để xem có đỏ, sưng, ấn có đau hay không và tình trạng dẫn lưu.
• Đánh giá các chi để xem có phù, đỏ, có bị sạm và ấn đau hay không.
vết mổ / các loại ống / dẫn lưu – (Các) vết mổ nên được kiểm tra. Điều này đôi khi yêu cầu một thành viên trong nhóm phẫu thuật phải có mặt để có thể tháo băng phẫu thuật và việc kiểm tra có thể được thực hiện cùng nhau để giảm thiểu thao tác trên vết thương (ví dụ: tái tạo có vạt). Đặc điểm chảy dịch của vết thương, đặc biệt nếu nó đã chuyển từ dạng thanh dịch sang dạng mủ. Chân ống/dẫn lưu phải được kiểm tra tương tự và nêu rõ đặc điểm dịch chảy ra từ chân ống/dẫn lun nếu có.
3.3.Xét nghiệm thêm
Sốt trong một hoặc hai ngày đầu tiên sau phẫu thuật thường tự khỏi. Xét nghiệm bổ sung ở bệnh nhân sốt hậu phẫu nhưng không có gì đặc biệt trên lâm sàng có lẽ không được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân cho đến ngày hậu phẫu thứ ba. Dựa vào kết quả đánh giá lâm sàng để quyết định liệu có cần thêm các xét nghiệm khác hay không. Bất kỳ xét nghiệm thêm nào cũng nên hướng vào mục tiêu của từng bệnh nhân, dựa trên việc đánh giá lại các triệu chứng và dấu hiệu . Ví dụ, chụp X quang phổi có thể được thực hiện ở bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp cấp tính nhưng không cần thiết ở tất cả các bệnh nhân bị sốt sau phẫu thuật. Hơn nữa, một số nghiên cứu, như cấy nước tiểu ở bệnh nhân có ống thông Foley, có thể đem lại kết quả sai lệch và nên dành cho những bệnh nhân có triệu chứng. (See ‘Imaging’ below.)
3.4.Cận lâm sàng
Tầm soát cận lâm sàng toàn diện không được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân. Các xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh cụ thể có thể được chỉ bởi kết quả khám lâm sàng và tiền sử đặc hiệu.
Xét nghiệm cận lâm sàng và nuôi cấy có thể bao gồm:
• Công thức máu toàn bộ (CBC) với phần trăm các loại bạch cầu – Đối với hầu hết bệnh nhân đang được đánh giá về tình trạng sốt sau phẫu thuật, chúng tôi thực hiện CBC với số lượng bạch cầu các loại, trừ khi sốt được giải thích bởi một nguyên nhân khác và ít nghi ngờ do nhiễm trùng hoặc phản ứng dị ứng.
• Phân tích nước tiểu và nuôi cấy.
• Nhuộm gram đờm và nuôi cấy.
• Nuôi cấy máu (ít nhất hai bộ từ các “vị trí” riêng biệt).
• Nuôi Cấy vết thương -Không nên thực hiện nuôi cấy vết thương bằng cách lấy que tăm bông quệt trên bề mặt vết thương. Nếu được thực hiện, điều này nên được thực hiện cùng với một thành viên của nhóm phẫu thuật.
• Các ống dẫn lưu, có khả năng có vi khuẩn cư trú, không nên nuôi cấy.
• Các xét nghiệm máu bổ sung như xét nghiệm chức năng gan, men tụy.
Giá trị của nồng độ procalcitonin (PCT) huyết thanh để phân biệt nhiễm khuẩn với các nguyên nhân khác gây sốt sau phẫu thuật đã được khám phá trong một vài nghiên cứu. PCT được tạo ra trong các tế bào c của tuyến giáp và là một dấu ấn đặc hiệu của nhiễm trùng do vi khuẩn hơn là protein phản ứng c. Tuy nhiên, nồng độ PCT sau phẫu thuật thay đổi đáng kể theo các loại phẫu thuật khác nhau , và giữa các bệnh nhân sau cùng một loại phẫu thuật. Hơn nữa, PCT không được coi là một dấu ấn đáng tin cậy của nhiễm trùng ở các trường hợp khác. Vì vậy, PCT không được khuyến cáo trong đánh giá thường quy sốt sau phẫu thuật.
3.5.Hình ảnh
Các nghiên cứu hình ảnh có thể bao gồm:
• Siêu âm duplex chi dưới để đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu
• X quang phổi có thể được chỉ định bởi những phát hiện đặc hiệu về các triệu chứng ở phổi
• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực / bụng (CT)
• Siêu âm hoặc chụp CT vùng phẫu thuật
4.ĐÁNH GIÁ CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
Bệnh nhân sốt sau phẫu thuật nên được đánh giá một cách hệ thống tùy thuộc vào thời điểm sốt ( table 1), có tính đến thời điểm khởi phát sốt và nhiều nguyên nhân có thể gây sốt khác . Mặc dù danh sách các nguyên nhân gây sốt sau phẫu thuật rất phong phú, nhưng trọng tâm ban đầu của hầu hết bệnh nhân là nên tập trung vào một số ít các khả năng thường gặp hơn được gợi ý bởi tiền sử và khám lâm sàng cũng như thời điểm khởi phát sốt. Một tầm soát ban đầu hũu ích đối với các nguyên nhân thường gặp hơn gây sốt sau phẫu thuật được thể hiện bằng câu ghi nhớ sau (5 W), thứ tự ám chỉ thời điểm sốt sau phẫu thuật:
• “Gió” dùng để chỉ các nguyên nhân ở phổi gây sốt, bao gồm viêm phổi, hít/sặc và thuyên tắc phổi (nhưng không phải xẹp phổi). (See ‘Nosocomial infection’ below.)
• “Nước”