Vận chuyển bệnh nhân thở máy: Rủi ro và lợi ích của vận chuyển

Đánh giá post

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn

Thông khí cơ học của bệnh nhân nguy kịch được thực hiện tốt nhất trong giới hạn an toàn của phòng chăm sóc đặc biệt (ICU). Vận chuyển bệnh nhân thở máy, tuy nhiên, vẫn là một thách thức thường xuyên. Vận chuyển thành công đòi hỏi giao tiếp hiệu quả, lập kế hoạch phù hợp, nhân sự chủ chốt và thiết bị nhỏ gọn, chắc chắn. Các bác sĩ lâm sàng nên nhận thức được tác động sinh lý của việc vận chuyển, tần suất các tác dụng phụ và phương pháp để ngăn ngừa các biến chứng.

VẬN CHUYỂN TRONG BỆNH VIỆN

Bệnh nhân thở máy được di chuyển thường xuyên trong bệnh viện. Các điểm đến phổ biến nhất cho bệnh nhân được vận chuyển từ ICU là chụp cắt lớp vi tính (CT) và phòng phẫu thuật với các phương thức X quang khác cũng rất phổ biến. [1–15] Hầu hết các chuyến vận chuyển giữa ICU và các điểm đến không phải phòng mổ thường không kéo dài quá từ 40 đến 90 phút. [2, 5-7, 10, 12–14]

Gần đây, máy CT di động đã được sử dụng để thực hiện quét CT ở bệnh nhân chấn thương sọ não để giảm bớt sự không chắc chắn của vận chuyển.

Phòng chụp cộng hưởng từ là một điểm đến ngày càng phổ biến đối với bệnh nhân thở máy nghiêm trọng. Vận chuyển an toàn là thách thức hơn trong bối cảnh này vì tiếp cận bệnh nhân giới hạn và nhu cầu về thiết bị không nhiễm từ.

VẬN CHUYỂN GIỮA CÁC BỆNH VIỆN

Vận chuyển giữa các bệnh viện đã tăng lên trong những năm gần đây do khu vực hóa các chăm sóc đặc biệt trong sơ sinh, suy hô hấp, chấn thương, cấy ghép, đột quỵ và bệnh lý tim. Sự phát triển của hệ thống bệnh viện với các cơ sở chăm sóc cấp tính và mãn tính thể hiện một lý do khác cho việc vận chuyển giữa các bệnh viện khi bệnh nhân di chuyển qua lại dựa trên nhu cầu. Các hoạt động quân sự hiện tại ở Iraq và Afghanistan đã tạo ra hàng ngàn phương tiện vận chuyển liên thế giới đường dài cần thông khí cơ học.

Vận chuyển giữa các bệnh viện có thể được thực hiện bằng cách sử dụng vận chuyển đường bộ hoặc đường hàng không. Vận chuyển trên đường bộ luôn sẵn có nhất và ít tốn kém nhất, trong khi cũng ít chịu ảnh hưởng nhất của thời tiết. Có một vài giới hạn về cân nặng và việc tiếp cận bệnh nhân có thể khá tốt. Máy bay trực thăng cung cấp một sự cải thiện đáng kể về tốc độ nhưng tốn kém để vận hành. Chăm sóc bệnh nhân trở nên khó khăn hơn bởi những giới hạn về cân nặng và một cabin chật chội, ồn ào. Vận chuyển máy bay là lựa chọn khả thi duy nhất khi bệnh nhân nguy kịch phải di chuyển khoảng cách xa.

CHUẨN BỊ VÀ KẾ HOẠCH

The American College of Critical Care Medicine đề nghị rằng tất cả các bệnh viện đều có kế hoạch chính thức giải quyết việc phối hợp và liên lạc trước khi vận chuyển, thành phần của đội vận chuyển, thiết bị vận chuyển, giám sát trong quá trình vận chuyển và hồ sơ bệnh án.[16] Nhiều sự kiện bất lợi liên quan đến vận chuyển có thể tránh được với sự chuẩn bị và giao tiếp.[14,15,17-21] Bệnh nhân phải chờ đợi tại đích đến có thể là vấn đề đặc biệt và có thể tránh được với sự phối hợp đúng đắn.[8]

Một y tá chăm sóc tích cực và trị liệu hô hấp có kinh nghiệm nên đi cùng với tất cả các bệnh nhân thở máy trong quá trình vận chuyển. [16,22] Nhu cầu về sự hiện diện của bác sĩ đã được đánh giá trong vận chuyển nhi khoa nhưng chưa được làm rõ.[23-25] The American College of Critical Care Medicine khuyến nghị một bác sĩ có năng lực quản lý đường thở, hỗ trợ cuộc sống tim tiên tiến và thuốc chăm sóc tích cực đi cùng với tất cả các bệnh nhân không ổn định.[16] Hiệp hội Chăm sóc Hô hấp Hoa Kỳ không phản đối sự hiện diện của bác sĩ, nhưng đề nghị các thành viên trong nhóm có kỹ năng vận hành và khắc phục sự cố thiết bị đường thở.[22]

RỦI RO VÀ LỢI ÍCH CỦA VẬN CHUYỂN

Nỗ lực đáng kể đã được dành để lập danh mục các rủi ro của vận chuyển.[3-8,10-15,17,18,26,27] Chi phí liên quan đến vận chuyển bao gồm thiết bị vận chuyển, nhân sự và quản lý các biến chứng của vận chuyển. Lợi ích có thể bao gồm khám phá bệnh lý mới làm thay đổi điều trị, can thiệp để giải quyết các quá trình bệnh hoặc trong trường hợp vận chuyển giữa các bệnh viện, chăm sóc không có sẵn tại cơ sở gửi. Một số cuộc điều tra đã lưu ý rằng trong hai phần ba vận chuyển đến X quang, quá trình điều trị bệnh nhân không thay đổi.[5,6] CT đầu ít có khả năng dẫn đến thay đổi trị liệu, trong khi CT bụng rất có thể dẫn đến kết quả mới và hướng dẫn can thiệp.

TÁC ĐỘNG SINH LÝ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VẬN CHUYỂN

Vận chuyển bệnh nhân thở máy đòi hỏi phải chuyển sang thiết bị cầm tay, tái định vị bệnh nhân và chuyển từ giường ICU. Bệnh nhân thường được vận chuyển ở tư thế nằm ngửa, làm thay đổi cơ học hô hấp và có thể thay đổi huyết động. Nhiều điểm đến trong bệnh viện nằm cách xa ICU, nằm trong các cơ sở không bao giờ được thiết kế để dung nhận bệnh nhân nguy kịch. Cả hai chuyện địa điểm xa và các thiết bị nghèo nàn có thể góp phần gây ra các biến chứng và kết quả không mong muốn. Các biến chứng của vận chuyển nội viện thường được gọi là thảm họa của X quang. Trong khi vận chuyển giữa các bệnh viện, bệnh nhân phải được chăm sóc trong giới hạn dưới mức tối ưu của phương tiện vận chuyển. Biến chứng vận chuyển bao gồm từ những thay đổi nhỏ trong nhịp tim đến ngừng tim. Bảng 1-1 liệt kê các biến chứng thường gặp. Tỷ lệ biến chứng thực sự rất khó xác định do các định nghĩa không nhất quán trong các nghiên cứu hiện tại.

Biến chứng tim mạch

Các biến cố tim mạch là biến chứng thường gặp nhất trong quá trình vận chuyển nội viện và giữa các bệnh viện, và được báo cáo trong tối đa 50% trường hợp.[4-7,11,13,14,17,28-33] Tăng nhịp tim thường được xem là kết quả của sự lo lắng, đau đớn và hoạt động. Chứng loạn nhịp tim là phổ biến trong quá trình vận chuyển bệnh nhân tim có nguy cơ cao, một phát hiện phức tạp bởi thực tế là theo dõi chuyển đạo II thường quy có thể không thể phát hiện ra những thay đổi sớm.[34,35] Nhiễm kiềm hô hấp cấp tính do tăng thông khí làm thay đổi kích thích cơ tim, dẫn đến rối loạn nhịp tim.[4,36-39] Phát hiện này thường được kết hợp với thông khí bằng tay không được giám sát nhưng có thể xảy ra với máy thở khi thông khí phút không đáng tin cậy.[39]

Hạ huyết áp trong quá trình vận chuyển có thể do mất khả năng tiếp cận tĩnh mạch, ngắt quãng thuốc vận mạch, tràn khí màng phổi hoặc chảy máu. Nhiễm kiềm liên quan đến tăng thông khí cũng có thể gây hạ huyết áp.[4,39,40] Tăng thông khí quá mức có liên quan đến tăng áp lực lồng ngực, giảm trở lại tĩnh mạch và giảm cung lượng tim. Trong quá trình hồi sức tim phổi, thông khí quá mức làm giảm hiệu quả của hồi sức tim phổi và được gọi là tử vong do thở máy. Tăng huyết áp có thể là kết quả của sự căng thẳng và lo lắng, cũng như do sự di chuyển của bệnh nhân gặp phải sự cố va chạm trên đường vận chuyển và gây ra đau đớn.[3,5,6,41] Ngừng tim đã được báo cáo trong quá trình vận chuyển, nhưng chuyển động của bệnh nhân không liên quan trực tiếp.[17,31,32]

Biến chứng hô hấp

Giảm oxy máu là một biến chứng vận chuyển được ghi nhận rõ ràng.[2,46,14,30,32,33,40,42,43] Nó có thể do mất áp lực cuối thì thở ra dương tính (PEEP), thay đổi vị trí bệnh nhân, loại bỏ chất bài tiết bị suy giảm, trục trặc thiết bị và không thể tái tạo cài đặt máy thở đầy đủ. Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân trưởng thành, nồng độ oxy cao (FIO2) được sử dụng phổ biến như một vấn đề thuận tiện.[18,44] FIO2 tăng cao, tuy nhiên, có thể che giấu sự suy giảm chức năng phổi và góp phần vào xẹp phổi do hấp thu. Bệnh nhân cần PEEP trên 10 cm H2O dễ bị suy giảm oxy trong quá trình vận chuyển kéo dài đến 24 giờ.[3]

Tăng thông khí thường xuyên khi bóp bóng bằng tay [4,39,42,45] và kiểm soát kém thông khí phút bằng máy thở vận chuyển.[42] Nhiễm kiềm hô hấp đột ngột có thể dẫn đến thay đổi chức năng tim mạch. Tăng thông khí làm tăng áp lực lồng ngực, tạo ra bẫy không khí, làm giảm cung lượng tim, làm dịch chuyển đường cong phân ly oxyhemoglobin sang bên trái (cản trở quá trình nạp oxy) và gây co mạch máu não và cơ tim. Những tác dụng kết hợp này có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả của bệnh nhân.[46]

Giảm thông khí được báo cáo ít thường xuyên hơn và thường được dung nạp tốt hơn.[3- 6,8,10-13,26,27] Thể tích khí lưu thông giảm góp phần gây ra tình trạng xẹp phổi và nhiễm toan hô hấp cấp tính, có thể ảnh hưởng đến chức năng tim. Thuốc an thần và ức chế thần kinh cơ cũng có thể góp phần vào quá trình giảm thông khí.

Tuột ống nội khí quản là một biến chứng không thường xuyên nhưng có khả năng gây thảm họa.[17,30] Không có khả năng thiết lập đường thở đầy đủ có liên quan đến tình trạng thiếu oxy và kết quả kém ở bệnh nhân bị chấn thương đầu. [19,47] Bệnh nhân không được điều trị bằng kiểm soát đường thở cận biên có thể được hưởng lợi từ việc đặt nội khí quản trước khi vận chuyển. Các thủ tục X quang yêu cầu bệnh nhân nằm ngửa có thể gây nguy cơ nếu thiết lập đường thở khó khăn.

BẢNG 1-1: Biến chứng thường gặp của vận chuyển bệnh nhân thở máy
Tim mạch
Hô hấp
  •  Tăng thông khí
  • Giảm thông khí
  • Giảm oxy máu
  • Barotrauma
Thần kinh
  • Tăng áp lực nội sọ
  • Lo lắng gia tăng
Khác
  • Tăng nguy cơ viêm phổi liên quan đến máy thở
  • Chảy máu hoặc xuất huyết
  • Hạ thân nhiệt
  • Ảnh hưởng của độ cao đến sinh lý
  • Thiếu oxy máu
  • Bẫy khí (ống nội khí quản, tràn khí màng phổi, tai, đường tiêu hóa)
Lỗi thiết bị hoặc rủi ro
  •  Tắc nghẽn đường thở
  • Tuột ống
  • Đặt nội khí quản vào phế quản gốc phải
  • Hít sặc dịch dạ dày quanh bóng chèn ống nội khí quản
  • Mất nguồn pin cho thiết bị giám sát hoặc máy thở
  • Hư hỏng thiết bị do xử lý sai hoặc rơi
  • Mất nguồn cung cấp oxy
  • Không thể cài đặt các thông số thông khí ICU bằng máy thở vận chuyển hoặc máy thở vận chuyển (mất PEEP, không kích hoạt, thể tích khí lưu thông hoặc tần số không phù hợp)
  • Ảnh hưởng của độ cao đến hiệu suất thiết bị
  • Hư đường truyền tĩnh mạch/catheter trung tâm
  • Ngắt quãng thuốc liên tục và ngắt quãng
  • Dẫn lưu ống ngực không đầy đủ

Các biến chứng khác

Tăng áp lực nội sọ đã được báo cáo trong quá trình vận chuyển và có liên quan đến tư thế nằm ngửa, thay đổi thông khí, chèn ép đường thở và giảm oxy máu.[3,19,47]

Hạ thân nhiệt trong quá trình vận chuyển xảy ra do phương tiện vận chuyển không thể kiểm soát môi trường.[10] Phơi nhiễm bề mặt da để kiểm tra X quang đầy đủ và sử dụng các chế phẩm ngoài da cho các thủ thuật góp phần làm giảm nhiệt độ. Mất máu đã được báo cáo trong quá trình di chuyển của bệnh nhân gãy xương không ổn định.10 Vận chuyển từ ICU là một yếu tố dự báo độc lập cho sự phát triển của viêm phổi, mặc dù vai trò nguyên nhân có thể được xác định rõ ràng.[9,48] Bảng 1-2 liệt kê các nghiên cứu đánh giá biến chứng của vận chuyển (xem bản gốc).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA VẬN CHUYỂN

Có rất ít chống chỉ định tuyệt đối để vận chuyển. Vận chuyển bệnh nhân thở máy được coi là tốt nhất khi chuyển bệnh nhân đến ICU, không chuyển bệnh nhân từ ICU đi. Bệnh nhân đôi khi được coi là quá nặng để vận chuyển. Các chống chỉ định cụ thể đối với vận chuyển là (a) không có khả năng duy trì trạng thái huyết động chấp nhận được, (b) không thể thiết lập đường thở đầy đủ, (c) không đủ nhân viên, (d) không có khả năng duy trì trao đổi khí đầy đủ và (e) không thể theo dõi tình trạng bệnh nhân hiệu quả. Liệu pháp cứu hộ cho hội chứng suy hô hấp cấp tính là một chống chỉ định tương đối với vận chuyển. Nếu vận chuyển là cần thiết cho liệu pháp cứu sống tiềm năng, thì nó nên được xem xét. Vận chuyển an toàn với các liệu pháp cứu hộ tích cực, bao gồm oxit nitric hít, thông khí nằm sấp, prostacycline hít và thông khí tần số cao đã được mô tả. [55–59]

THIẾT BỊ VÀ GIÁM SÁT TRONG KHI VẬN CHUYỂN

Thiết bị và giám sát phù hợp là rất quan trọng để duy trì cân bằng nội môi và đảm bảo an toàn (bảng 1.3). Giám sát trong quá trình vận chuyển nên so sánh với ICU. Yêu cầu tối thiểu bao gồm theo dõi điện tâm đồ về nhịp tim và tần số tim, theo dõi huyết áp xâm lấn hoặc không xâm lấn và đo độ bão hòa oxy. Capnography liên tục tăng cường đáng kể sự an toàn bằng cách ngay lập tức phát hiện tuột ống vô ý, ngắt mạch hoặc hỏng máy thở. Giám sát phải thích ứng với nhu cầu của bệnh nhân và bao gồm theo dõi áp lực nếu có tăng áp lực nội sọ hoặc catheter áp lực tĩnh mạch trung tâm. Máy bơm tiêm chạy bằng pin để cung cấp thuốc cũng được yêu cầu.

BẢNG 1-3: Thiết bị giám sát để vận chuyển bệnh nhân
Giám sát
  •  Giám sát ECG (tần số và nhịp)
  • Theo dõi huyết áp động mạch (xâm lấn hoặc không xâm lấn)
  • Độ bão hòa oxy
  • Theo dõi áp lực (ví dụ: động mạch phổi, nội sọ)
  • Ống nghe
  • Giám sát CO2 cuối thì thở ra
  • Máy đo thể tích cầm tay (nếu không tích hợp với máy thở)
Thiết bị hỗ trợ
  •  Máy thở vận chuyển có khả năng cung cấp chế độ, thể tích khí lưu thông và PEEP cần thiết
  • Duy trì đường thở (nên bao gồm một bộ đặt nội khí quản khó)
  • Bóng giúp thở và mặt nạ
  • Nguồn cung cấp oxy (một hoặc hai bình oxy nén)
  • Hộp thuốc (thuốc cấp cứu, thuốc đặc trị cho bệnh nhân, thuốc an thần, dịch IV)
  • Bơm tiêm truyền (chạy bằng pin)
  • Máy khử rung tim (tùy chọn)
  • Hút di động (tùy chọn)

Thiết bị vận chuyển phải chắc chắn, nhẹ, đáng tin cậy và hoạt động từ nguồn pin trong ít nhất 1 giờ. Thiết bị cần thiết cho tất cả các phương tiện vận chuyển bao gồm máy theo dõi; đo độ bão hòa oxy; máy thở; bóng giúp thở với van PEEP và mặt nạ; cung cấp oxy với dự trữ đủ; ống nghe; và thiết bị quản lý đường thở khẩn cấp. Thuốc an thần, giảm đau và ức chế thần kinh cơ, cũng như thuốc hồi sức và dịch truyền nên có sẵn trong quá trình vận chuyển. Một số phương tiện để làm ẩm các khí hít vào và hệ thống hút nên có sẵn cho vận chuyển liên bệnh viện và trong bệnh viện khoảng cách xa. Một máy đo thể tích để theo dõi thể tích khí lưu thông rất hữu ích với các máy thở không cung cấp được thể tích khí lưu thông đáng tin cậy và trong quá trình sử dụng thông khí áp lực. Giám sát carbon dioxide qua đường thở có thể hữu ích khi thuốc an thần làm giảm thông khí phút. Một xe đẩy chuyên dụng hoặc xe đẩy đơn giản hóa.[6,34,45,60,61] Ưu điểm của xe đẩy chuyên dụng là có sẵn ngay các thiết bị cần thiết. Nhược điểm là kích thước và chi phí. Một xe đẩy chuyên dụng để vận chuyển có lẽ là phù hợp nhất cho vận chuyển liên bệnh viện. [59]

LỖI THIẾT BỊ HOẶC RỦI RO

Rủi ro có thể từ lành tính đến thảm khốc. Tần suất của rủi ro thay đổi lớn theo định nghĩa. Sử dụng một định nghĩa rộng về rủi ro, có đến một nửa số bệnh nhân bị rủi ro trong quá trình vận chuyển, hầu hết là nhỏ và không gây ra tác dụng phụ.[8,14,15,17] Các rủi ro thường gặp bao gồm mất khả năng tiếp cận mạch máu hoặc các thiết bị theo dõi nội mạch, ngắt kết nối với nguồn cung cấp oxy, ngắt kết nối từ máy thở và chăm sóc ống ngực không đúng cách. [4, 6, 8, 13 – 15, 17, 30, 31, 41]

Lỗi thiết bị vẫn là một rủi ro phổ biến trong quá trình vận chuyển, thường được quy cho kế hoạch kém và bất cẩn. [13, 41] Các lỗi được báo cáo bao gồm cạn kiệt năng lượng pin của máy thở hoặc thiết bị giám sát, cạn kiệt nguồn cung cấp oxy cầm tay, hỏng máy thở và hư hỏng các thiết bị do rơi xuống sàn. [4 – 6, 8, 13 – 15, 17, 26, 30, 31]

Hết nguồn cung cấp oxy nén trong quá trình sử dụng máy thở chạy bằng khí nén chấm dứt thông khí và có thể là một rủi ro nguy hiểm đến tính mạng. Bảng 1-2 cung cấp một so sánh các nghiên cứu đánh giá các biến chứng và rủi ro trong vận chuyển nội tâm của bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng.

Lý do sử dụng máy thở vận chuyển

Thông khí bằng tay thường được sử dụng trong quá trình vận chuyển. Nó không tốn kém, đơn giản và chỉ cần sức người. Tuy nhiên, trong quá trình thông khí bằng tay, thể tích, tần số và áp lực được áp dụng là không xác định. Một số nhà điều tra đã lưu ý tăng thông khí và nhiễm kiềm hô hấp cấp tính trong quá trình thở bằng tay dẫn đến các biến chứng tim mạch.[34,39,40,42,43,45-47]

Thông khí bằng tay mạnh có thể dẫn đến áp lực đường thở quá mức, gây ra barotrauma hoặc volutrauma và làm xấu đi bẫy khí.[62] Thông khí bằng tay có thể thành công trong tay của một bác sĩ lâm sàng lành nghề với khả năng theo dõi thể tích và theo dõi áp lực bổ sung.[10,13] Theo dõi CO2 cuối thì thở ra cũng có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa tăng thông khí. Tuy nhiên, lý luận đơn giản chỉ ra rằng thông khí bằng tay không thể sao chép thể tích khí lưu thông, tần số, FIO2, PEEP và chế độ thông khí với tính nhất quán và chính xác của máy thở. Duy trì PEEP liên tục với bóp bóng bằng tay là khó khăn và không làm như vậy có thể dẫn đến thiếu oxy máu.[2,18,43] Cuối cùng, bóp bóng bằng tay gây ra quá nhiều công hô hấp khi có thông khí tự phát.[63,64]

So sánh thông khí bằng tay với máy thở vận chuyển hỗ trợ việc sử dụng máy thở để bảo toàn trao đổi khí bình thường.[4,39,42] Một máy thở cơ khí cũng cho phép theo dõi và báo động. Máy thở vận chuyển hiện đại cung cấp các chế độ máy thở được sử dụng phổ biến nhất, kích hoạt lưu lượng và FIO2 và PEEP không đổi.

Máy thở vận chuyển đắt hơn bóp bóng bằng tay và nhiều loại còn yêu cầu cung cấp khí áp lực cao (50 psig). Mặc dù thông khí bằng tay của bệnh nhân sau phẫu thuật với phổi bình thường trong quá trình vận chuyển đến phòng hồi sức là an toàn, thông khí của bệnh nhân cần PEEP, FIO2 tăng và thể tích không đổi được thực hiện tốt nhất bằng máy thở.

MÁY THỞ VẬN CHUYỂN

Về mặt kỹ thuật, bất kỳ máy thở nào hoạt động từ pin và nguồn khí bên trong hoặc bình khí nén đều có thể được coi là máy thở vận chuyển. Do nhu cầu vận chuyển bệnh nhân, tuy nhiên, những tiêu chí đơn giản này là không đủ. Sử dụng hiệu suất để phân biệt máy thở vận chuyển mang lại ba loại: thiết bị hồi sức tự động (automatic resuscitators), máy thở vận chuyển chạy bằng khí nén (pneumatically powered transport ventilators) và máy thở vận chuyển tinh vi (sophisticated transport ventilators).

Thiết bị hồi sức tự động

Thiết bị hồi sức tự động cung cấp thông khí ở áp lực đặt. Người dùng có quyền kiểm soát giới hạn đối với các thông số hô hấp và một số không cho phép kiểm soát nhịp thở hoặc thể tích khí lưu thông. Khả năng áp dụng PEEP bị giới hạn hoặc không có. Là một thiết bị theo chu kỳ áp lực, tần số thở và thể tích khí lưu thông thay đổi theo độ giãn nở của phổi. Khi độ giãn nở thấp, thể tích khí lưu thông nhỏ và tần số nhanh; khi độ giãn nở cao, thể tích khí lưu thông cao và tần số chậm. Các thiết bị này được cung cấp năng lượng bằng khí nén (không cần điện) và chỉ có báo động áp lực cao, có thể nghe được và áp kế dùng một lần. Thông khí tự phát đòi hỏi phải có không khí xung quanh, làm giảm FIO2. Hô hấp tự phát sẽ gây ra rối loạn đồng bộ và tăng cường hoạt động hô hấp do tốc độ dòng thở bị giới hạn và khó kích hoạt. Thiết bị hồi sức tự động được thiết kế để sử dụng trong môi trường trước bệnh viện bởi nhân viên có chuyên môn giới hạn trong thở máy. Vortran và Oxylator EM-100 là những ví dụ rẻ tiền của thiết bị hồi sức tự động ( ). Vortran đã Hình 27-1 được chứng minh là không đáng tin cậy khi định hướng bị thay đổi, mất chu kỳ.65, 66 Khi có rò rỉ, nếu không thể đạt được áp lực cực đại đã đặt, cả hai thiết bị sẽ vẫn bị kẹt trong thì hít vào. Mặc dù có những giới hạn này, việc sử dụng thành công Vortran trong các đối tượng được đặt nội khí quản, theo dõi chặt chẽ đã được báo cáo. Tuy nhiên, kinh nghiệm của chúng tôi với Vortran cho thấy nó không phù hợp để vận chuyển bệnh nhân bị bệnh phổi nhẹ.

Hình 1-1 Ví dụ về thiết bị hồi sức tự động, Vortran (trái) và Oxylator (phải).
Hình 1-1 Ví dụ về thiết bị hồi sức tự động, Vortran (trái) và Oxylator (phải).

Máy thở vận chuyển đơn giản

Các máy thở vận chuyển đơn giản nhất cung cấp thông khí cơ học ở một tần số và thể tích xác định và bao gồm một van giảm áp với một báo động cơ học có thể nghe được. Hầu hết được cung cấp năng lượng và điều khiển bằng khí nén.

Trong một số trường hợp, pin cho phép báo động áp lực thấp và áp lực cao đơn giản, cũng như theo dõi và hiển thị áp lực đường thở. Máy thở vận chuyển đơn giản cũng được sử dụng chủ yếu trong môi trường trước bệnh viện bởi nhân viên với một ít đào tạo về thở máy. Phức tạp hơn so với thiết bị hồi sức tự động, chúng cung cấp nhịp thở và điều chỉnh thể tích khí lưu thông và có thể được sử dụng với bệnh nhân thở tự phát.

Ví dụ về máy thở vận chuyển đơn giản

AutoVent 2000 (Hình 1-2) và 3000 là máy thở vận chuyển chạy bằng khí nén hoạt động ở chế độ thông khí bắt buộc ngắt quãng. FIO2 là 100% và không thể điều chỉnh, và PEEP không có sẵn. Hơi thở bắt buộc được kích hoạt theo thời gian, giới hạn lưu lượng hoặc giới hạn áp lực và chu kỳ thời gian, trong khi hơi thở tự nhiên được kích hoạt áp lực, giới hạn áp lực và chu kỳ áp lực. Trong quá trình thở tự nhiên, bệnh nhân thở từ van cầu với tốc độ 48 L/phút. Nếu nhu cầu của bệnh nhân vượt quá 48 L/phút, không khí xung quanh sẽ được hút vào van, làm loãng FIO2. Không có giám sát. Có báo động âm thanh phát ra nếu áp lực đường thở vượt quá 50 cm H2O.

Hình 1-2 Máy thở vận chuyển đơn giản AutoVent 2000
Hình 1-2 Máy thở vận chuyển đơn giản AutoVent 2000

AutoVent 2000 được thiết kế cho người lớn và cho phép kiểm soát nhịp thở và thể tích khí lưu thông. AutoVent 3000 được thiết kế cho người lớn và trẻ em và cho phép người dùng kiểm soát thời gian hít vào. AutoVent 4000 cung cấp thêm báo động, áp kế, van giảm áp đường thở có thể điều chỉnh và chế độ áp lực đường thở dương liên tục (CPAP); nó cho phép lựa chọn FIO2 0,65 hoặc 1. Khả năng AutoVent 4000 cung cấp FIO2 nhất quán bị thay đổi do giảm độ giãn nở. Khi phổi trở nên cứng hơn, cơ chế venturi làm giảm sự xâm nhập của không khí và FIO2 tăng lên trong khi thể tích khí lưu thông giảm.

Máy thở AutoVent tiêu thụ khoảng 0,5 L/phút khí để vận hành logic. Cài đặt tần số càng cao, mức tiêu thụ oxy càng cao. Lưu lượng hít vào được cố định ở mức 48 L/phút. Ở những bệnh nhân có trung khu hô hấp hoạt động tăng, khả năng lưu lượng của các thiết bị AutoVent có thể dẫn đến tình trạng đói lưu lượng, tăng cường hoạt động hô hấp và không đồng bộ.

Hình 1-2 Máy thở vận chuyển Uni-Vent 706
Hình 1-2 Máy thở vận chuyển Uni-Vent 706

Uni-Vent 706 (Hình 1-3) là một máy thở được dùng năng lượng khí nén, điều khiển bằng điện tử cung cấp FIO2 là 1. Kiểm soát thiết lập lưu lượng hít vào và một loạt các tần số, thời gian hít vào và tỷ lệ thời gian hít vào:thở ra (I: E) thích hợp cho thông khí người lớn và trẻ em. Lưu lượng hít vào bị giới hạn từ 0 đến 90 L/phút và có thể đặt giới hạn áp lực cao (60 hoặc 80 cm H2O) tại van bệnh nhân, kích hoạt báo động âm thanh khi vượt quá. Việc sử dụng Uni-Vent 706 trước bệnh viện bởi các nhân viên y tế trong quá trình hồi sức tim phổi cho các nạn nhân được đặt nội khí quản đã chứng minh thành công.[68]

Máy thở vận chuyển tinh vi

Một máy thở vận chuyển tinh vi có khả năng hoạt động tương đương với máy thở ICU. Các thiết bị này có thể có máy nén hoặc tua-bin tích hợp để tạo ra áp lực dương mà không cần khí nén và bộ trộn air-oxy. Hầu hết cung cấp kiểm soát các thông số máy thở và báo động toàn diện. Máy thở vận chuyển tinh vi được dành cho vận chuyển liên bệnh viện hoặc nội viện của bệnh nhân bị bệnh nặng. Những thiết bị này phải có khả năng thông khí cho những bệnh nhân bị bệnh nặng nhất.

Ví dụ về máy thở vận chuyển tinh vi

IC-2A là bộ điều khiển lưu lượng có thể được kích hoạt bằng áp lực hoặc thời gian hoặc bằng tay; nó cũng bị giới hạn áp lực hoặc lưu lượng và chu kỳ thời gian (Hình 1-4 ). Nó đòi hỏi một  nguồn khí nén để cung cấp cho bệnh nhân, cũng như cho mạch logic fluidic. IC-2A cung cấp FIO2 là 1. Các điều khiển bao gồm chế độ thông khí, thời gian hít vào và thở ra, lưu lượng thở, độ nhạy và mức PEEP/CPAP. Áp lực đường thở được hiển thị trên đồng hồ đo áp lực đường thở. IC-2A thường được sử dụng để thông khí trong máy quét hình ảnh cộng hưởng từ vì nó không có thành phần kim loại nhiễm từ. Tiêu thụ khí quá mức nên được xem xét khi nguồn cung cấp khí bị giới hạn. Hoạt động của IC-2A trong quá trình thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ sẽ giới hạn lưu lượng cung cấp so với lưu lượng đặt trên máy thở, có khả năng làm tăng công hô hấp. Kinh nghiệm của chúng tôi với máy thở này cho thấy hầu hết bệnh nhân phải được dùng thuốc an thần để chịu đựng những giới hạn trong hoạt động.

Hình 1-4 Máy thở tương thích MRI IC-2A.
Hình 1-4 Máy thở tương thích MRI IC-2A.

LTV 1200 cung cấp hiệu suất của máy thở chăm sóc tích cực ở kích thước và trọng lượng phù hợp với máy thở vận chuyển (Hình 1-5). Nó cung cấp thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ, thông khí cơ học có kiểm soát, hỗ trợ áp lực và chế độ CPAP. Hơi thở được kiểm soát áp lực và kiểm soát thể tích là có thể. Tua bin tích hợp cho phép thông khí cơ học mà không cần nguồn khí nén. Oxy có thể được cung cấp từ nguồn khí nén hoặc lưu lượng thấp. Người sử dụng có quyền kiểm soát rộng rãi các thông số máy thở. Áp lực đường thở, tổng nhịp thở, thể tích khí lưu thông thở ra, tổng thể tích phút, tỷ lệ I:E, lưu lượng đỉnh tính toán và nỗ lực của bệnh nhân được theo dõi và hiển thị. Lưu lượng thiên vị trong quá trình thở ra (10 L/phút) làm tăng mức tiêu thụ khí và nên được xem xét khi lập kế hoạch vận chuyển. LTV 1200 cung cấp các tính năng bổ sung, bao gồm cài đặt trước máy thở và tính năng bảo tồn oxy để giảm mức tiêu thụ khí trong quá trình vận chuyển. LTV 1200 cũng sử dụng điều khiển PEEP điện tử, so với van lò xo được sử dụng với LTV 1000. Điều này cho phép LTV 1200 áp dụng hơi thở áp lực so với áp lực nền.

Hình 1-5 Máy thở vận chuyển tinh vi LTV 1200
Hình 1-5 Máy thở vận chuyển tinh vi LTV 1200

Uni-Vent 754 là bộ điều khiển lưu lượng hoặc áp lực chạy bằng điện cung cấp thông khí cơ học có kiểm soát, thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ và các chế độ thông khí CPAP. Máy nén bên trong cho phép sử dụng mà không cần nguồn khí nén. Người vận hành có thể thiết lập chế độ thông khí, nhịp thở, thời gian hít vào, thể tích khí lưu thông, độ nhạy, PEEP, FIO2 và giới hạn áp lực hít vào tối đa. Áp lực đường thở được hiển thị, cũng như dạng sóng áp lực đường thở, nhịp thở của máy thở, thời gian hít vào, tỷ lệ I:E, thể tích khí lưu thông, FIO2, áp lực đường thở trung bình và áp lực đường thở cơ sở. Một bộ báo động đầy đủ có mặt. Lưu lượng hít vào bị giới hạn ở 60 L/phút, có thể gây ra sự không đồng bộ ở bệnh nhân thở tự phát. Không có khả năng cung cấp hơi thở giới hạn áp lực là một giới hạn nhỏ. Uni- Vent 754 có một hồ sơ theo dõi đã được chứng minh trong việc vận chuyển thương vong quân sự thông khí bởi các đội chăm sóc tích cực của Không quân Hoa Kỳ, các đội vận chuyển hàng không.

Máy thở vận chuyển Uni-Vent 731 (Hình 1-6) là thế hệ máy thở Impact tiếp theo và là thiết bị chạy bằng điện mang lại nhiều cải tiến so với Uni-Vent 754. Đáng chú ý nhất là khả năng cung cấp hơi thở giới hạn áp lực, tích hợp đo độ bão hòa oxy và thời lượng pin 10 giờ. Lưu lượng đỉnh trong thông khí thể tích cũng đã được tăng lên 100 L/phút. Uni-Vent 731 có khả năng cung cấp điều khiển vòng kín nồng độ oxy hít vào bằng cách sử dụng đầu vào đo độ bão hòa oxy. Độ bão hòa oxyhemoglobin động mạch đích (SpO2) có thể được đặt từ 92% đến 99%. Nếu SpO2 giảm xuống dưới 88%, FIO2 được tăng lên nhanh chóng để làm giảm tình trạng thiếu oxy. Hệ thống này có những lợi thế quan trọng tiềm năng trong quá trình vận chuyển khi những thay đổi sinh lý xảy ra nhanh chóng và việc tiếp cận bệnh nhân có thể bị giới hạn. Tại thời điểm viết, hệ thống này không có sẵn ở Hoa Kỳ.

Hình 1-5 Máy thở vận chuyển tinh vi Uni-Vent 731
Hình 1-5 Máy thở vận chuyển tinh vi Uni-Vent 731

GIỚI THIỆU CÁC ĐẶC TÍNH THÔNG THƯỜNG CỦA MÁY THỞ VẬN CHUYỂN

Cân nặng

Các thiết bị này phải có khả năng di động và có thể được gắn trên nhiều thiết bị khác nhau. Trong tâm trí của chúng tôi, di động có nghĩa là một nhà trị liệu hô hấp có thể mang thiết bị đến và đi từ các điểm đến. Theo chúng tôi, máy thở ICU có thể được gắn trên giường ICU trong thực tế không phải là di động. Trọng lượng tối đa 8 kg tạo điều kiện cho các yêu cầu này.

Độ bền

Các thiết bị này phải nhỏ gọn, dễ vận hành, bền và không bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ nóng, lạnh hoặc rung. Việc che chắn thích hợp là cần thiết để giới hạn sự phát ra các mức năng lượng điện từ không được chấp nhận. Thiết bị hồi sức tự động nói riêng nên hoạt động đúng sau khi lưu trữ kéo dài với bảo trì tối thiểu.

Yêu cầu về năng lượng

Thiết bị hồi sức tự động được chạy bằng khí nén, phủ nhận sự cần thiết của pin. Máy thở vận chuyển đơn giản và tinh vi thường được cung cấp điện và khí nén. Máy thở vận chuyển sử dụng nhiều loại pin. Pin axít chì kín có mật độ năng lượng thấp nhưng bền và rẻ tiền. Pin axít chì kín giữ điện tích ngay cả khi được lưu trữ trong thời gian dài. Pin niken-cadmium (NiCad) có mật độ năng lượng cao hơn nhưng đắt hơn. Pin hydride kim loại niken thậm chí còn có mật độ năng lượng cao hơn pin NiCad và đắt hơn. Pin lithium- ion có mật độ năng lượng cao nhất và đắt nhất. Pin NiCad, và ở mức độ thấp hơn hydrua kim loại niken, (nhưng không được gắn pin chì-axit hoặc pin lithium-ion) có thể bị bộ nhớ điện áp và nên được lưu trữ ở trạng thái xả. Cả pin lithium-ion và NiCad sẽ tự xả trong quá trình lưu trữ. Thời gian hoạt động của máy thở trên pin bị ảnh hưởng đáng kể bởi cài đặt máy thở trong tất cả các thiết bị.

Tiêu thụ oxy nên dưới 5 L/phút, lưu ý rằng mức tiêu thụ oxy thay đổi theo chế độ thông khí và sử dụng PEEP. Thiết bị phải có khả năng tạo ra lưu lượng mà không cần nguồn khí nén và cung cấp phương tiện làm giàu hỗn hợp khí hít vào với oxy từ nguồn áp lực thấp như máy tạo oxy.

Thông số kiểm soát

Thông số kiểm soát nên lớn và không dễ dàng điều chỉnh vô tình. Bất kỳ màn hình nào cũng có thể xem từ mọi phía và môi trường ánh sáng xung quanh thay đổi.

Sự an toàn

Thiết bị hồi sức tự động và máy thở vận chuyển đơn giản có các tính năng an toàn cơ bản, trong khi máy thở vận chuyển tinh vi có các tính năng an toàn tương đương với máy thở chăm sóc tích cực. Một van giảm áp giúp thoát khí vào khí quyển ở áp lực hít vào tối đa được chọn trước là rất cần thiết. Vi phạm giới hạn áp lực cao phải được báo hiệu bằng báo động hình ảnh hoặc âm thanh. Một van chống ngạt cho phép bệnh nhân thở từ không khí xung quanh trong trường hợp mất nguồn điện là mong muốn. [69]

Các thiết bị thông khí chạy bằng pin nên được trang bị chuông báo động pin yếu ở mức độ thấp khi pin sắp hết. Nếu nguồn khí nén giảm xuống dưới áp lực hoạt động của máy thở hoặc trống hoặc ngắt kết nối, âm báo hoặc âm thanh sẽ phát ra. Báo động thị giác rất quan trọng khi máy thở được sử dụng trong môi trường có tiếng ồn xung quanh cao như máy bay.

Lắp ráp và tháo gỡ

Các thiết bị này nên được thiết kế sao cho không thể cài đặt bộ dây không chính xác. Thông thường, có một nhánh đơn với một van thở ra bên ngoài. Van bệnh nhân nằm ở ống nội khí quản nên được loại bỏ dịch tiết dễ dàng.

CÔNG NĂNG CÁC MÁY THỞ VẬN CHUYỂN

Thể tích khí lưu thông được cung cấp

Một số nhà điều tra đã chứng minh việc cung cấp thể tích khí lưu thông của máy thở vận chuyển không đáng tin cậy, khuyến khích giám sát bằng một máy đo thể tích (spirometer) cầm tay.[54,70-76] Điều này bao gồm thể tích khí lưu thông thấp khi đối mặt với độ giãn nở phổi thấp và thể tích khí lưu thông quá mức ở phổi bình thường và độ cao.

Tăng công thở

Thông khí vận chuyển và chăm sóc tại nhà thường được sử dụng để vận chuyển đã được chứng minh là làm tăng công thở không thể chấp nhận được.[74-76] Các nghiên cứu gần đây về các thiết bị mới cho thấy có khác biệt lớn giữa các máy thở vận chuyển.[70, 76, 77] Máy thở vận chuyển với kích hoạt lưu lượng và bù PEEP luôn cung cấp công thở ít nhất.

Tuổi thọ pin

Sự cạn kiệt pin thiết bị, bao gồm cả máy thở vận chuyển, đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu về vận chuyển chăm sóc tích cực. [8, 14, 15, 17, 30] Hậu quả của việc cạn kiệt pin máy thở có thể là thảm họa trong quá trình vận chuyển dài của bệnh nhân cần thở máy tiên tiến. Tuổi thọ pin giữa các máy thở vận chuyển thông thường khác nhau rất nhiều và có thể khác với các giá trị trong hướng dẫn sử dụng.[78-80] Sử dụng PEEP, thông khí kiểm soát áp lực và tăng FIO2 sẽ rút ngắn tuổi thọ pin trong máy thở chạy bằng điện trong khi ít ảnh hưởng đến các mô hình điều khiển bằng khí nén. [79, 80] Tuổi thọ pin nên được xem xét khi lập kế hoạch vận chuyển. Cần cung cấp thêm pin dự phòng hoặc sử dụng nguồn điện xoay chiều nếu thời gian vận chuyển vượt quá tuổi thọ pin.

Tiêu thụ oxy

Điều quan trọng là ước tính mức tiêu thụ oxy dự kiến để lập kế hoạch vận chuyển an toàn. Một điều trực quan là FIO2 cao sẽ làm tăng mức tiêu thụ oxy, nhưng việc tính toán lưu lượng sai lệch, rò rỉ, thay đổi tình trạng bệnh nhân và sự thay đổi giữa các máy thở là khó khăn hơn. Một nghiên cứu trên bệnh nhân quân đội cho thấy mức tiêu thụ oxy là 1,6 đến 10,2 L/phút khi sử dụng Uni-Vent 754, với một loạt các thông số thông khí cơ học.[80] LTV 1000 và LTV 1200 cung cấp tính toán thời lượng sử dụng bình khí oxy nén.[81] Máy thở di động Dräger và Impact 731 có màn hình tiêu thụ oxy liên tục trên bảng điều khiển phía trước. Đánh giá liên tục về mức tiêu thụ oxy sẽ cho phép xác định sớm mức tiêu thụ vượt quá ước tính, điều này sẽ thúc đẩy tìm kiếm rò rỉ, tăng nỗ lực bảo tồn oxy và thực hiện các bước để chấm dứt hoặc chuyển hướng vận chuyển khi cần thiết.

THIẾT BỊ PHỤ CHO MÁY THỞ VẬN CHUYỂN

Cung cấp oxy

Tất cả các máy thở đều cần nguồn cung cấp oxy. Cả bình khí nén và hệ thống Oxy lỏng đều có thể đáp ứng nhu cầu này. Vận chuyển nội viện thông thường được thực hiện với một bình khí oxy nén loại E hoặc hai bình khí oxy nén loại E được nối với nhau. Chúng cung cấp 630 và 1260 lít khí, tương ứng. Một xi lanh H chứa 6900 lít và có thể được yêu cầu để vận chuyển dài hơn. Xy lanh H có chiều cao 152 cm, nặng 68 kg và cần có người phục vụ riêng. Hệ thống oxy-lỏng có thể cung cấp 860 feet khối oxy khí cho mỗi feet khối lỏng. Tuy nhiên, hầu hết các hệ thống oxy lỏng không thể hoạt động ở mức 50 psig. Các máy tạo oxy được thiết kế để sử dụng tại nhà và xe cứu thương gần đây đã được điều tra để sử dụng trong khi thở máy.[82] Tiện ích của chúng chưa được xác định đầy đủ, nhưng khái niệm về mặt lý thuyết rất hứa hẹn.

Máy tạo độ ẩm

Một thiết bị tạo độ ẩm thụ động, hay mũi nhân tạo, là lý tưởng cho việc vận chuyển. Sử dụng mũi nhân tạo có thể dẫn đến sự gia tăng tiến triển của tình trạng sức cản đường thở và bệnh nhân cần được theo dõi các dấu hiệu giới hạn lưu lượng thở ra. Khoảng chết nên được tính trong quá trình thông khí thể tích thấp. Làm ẩm trước thiết bị mũi nhân tạo không cải thiện hiệu quả và chỉ làm tăng thêm sức cản lưu lượng.

TÓM LƯỢC

Vận chuyển an toàn bệnh nhân thở máy đòi hỏi giao tiếp hiệu quả, lập kế hoạch phù hợp, sự hiện diện của nhân viên chủ chốt và thiết bị nhỏ gọn, chắc chắn. Thiết bị cần đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân và nhân viên cần có các kỹ năng cần thiết và đào tạo cho nhiệm vụ trong tay. Các bác sĩ lâm sàng nên biết về các biến chứng thường gặp nhất của vận chuyển cùng với các phương pháp phòng ngừa và điều trị. Các đặc điểm của máy thở cá nhân từ tuổi thọ pin và mức tiêu thụ oxy đến công việc thở phải được đánh giá cao.

BÌNH LUẬN

Vui lòng nhập bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn ở đây