Chọn lựa máy thở và chế độ: Nội dung, Mục tiêu học tập

Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Trưởng khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1.

NỘI DUNG:

Thông khí áp lực dương không xâm lấn và xâm lấn: Chọn giao diện bệnh nhân

Thông khí áp lực dương không xâm lấn

Thở áp lực dương liên tục

Thông khí áp lực dương không xâm lấn

Thông khí áp lực dương xâm lấn

Hỗ trợ thông khí toàn phần và một phần

Cung cấp nhịp thở và các chế độ thông khí

Loại cung cấp nhịp thở

Nhịp thở bắt buộc

Nhịp thở tự phát

Nhịp thở hỗ trợ

Mục tiêu thể tích là biến kiểm soát

Mục tiêu áp lực là biến kiểm soát

Thời gian của cung cấp nhịp thở

Các chế độ thông khí

Lịch sử thở áp lực dương ngắt quãng và thông khí áp lực dương ngắt quãng: Tìm hiểu thuật ngữ

Thông khí bắt buộc liên tục

Thông khí kiểm soát

Thông khí hỗ trợ

Thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát thể tích

Thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát áp lực.

Chế độ tự phát

Nhịp thở tự phát

Thở áp lực dương liên tục

Thông khí hỗ trợ áp lực

Thông khí bắt buộc ngắt quãng

Áp lực đường thở dương hai mức áp lực

Các chế độ thông khí bổ sung

Tăng áp lực

Kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực

Thông khí hỗ trợ thể tích

Thông khí phút bắt buộc

Thông khí hỗ trợ thích ứng

Thông khí giải phóng áp lực đường thở

Thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

Khi hoàn thành chương này, người đọc sẽ có thể:

  1. Chọn máy thở cơ học, loại nhịp thở và chế độ thông khí phù hợp dựa trên các phát hiện lâm sàng có được từ dữ liệu đánh giá bệnh nhân.
  2. Mô tả cách áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) và thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIV) có thể được sử dụng trong quản lý bệnh nhân bị bệnh lý tim phổi khác nhau.
  3. Thảo luận về những lợi thế và bất lợi của thông khí kiểm soát thể tích và kiểm soát áp lực.
  4. Giải thích sự khác biệt về chức năng giữa thông khí bắt buộc liên tục, thông khí tự phát và thông khí bắt buộc ngắt quãng.
  5. Mô tả các chức năng của các biến kích hoạt, chu kỳ và giới hạn khi chúng được sử dụng trong thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát thể tích, thông khí bắt buộc liên tục kiểm soát áp lực, thông khí bắt buộc gián đoạn kiểm soát thể tích, thông khí bắt buộc kiểm soát áp lực và thông khí hỗ trợ áp lực.
  6. Xác định từng từ ngữ sau: tăng áp lực, kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực, hỗ trợ thể tích, thông khí phút bắt buộc, thông khí giải phóng áp lực đường thở, áp lực đường thở dương hai mức áp lực và thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ.

Khi nhu cầu thở máy đã được thiết lập, bác sĩ lâm sàng phải chọn loại máy thở, chế độ máy thở và loại nhịp thở cho bệnh nhân. Chương này tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn máy thở, giao diện bệnh nhân (tức là đường thở nhân tạo hoặc mặt nạ), biến kiểm soát (thể tích hoặc áp lực), loại nhịp thở và chế độ máy thở.

Chọn máy thở và chế độ thông khí thích hợp có thể là một thách thức ngay cả đối với một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm. Các câu hỏi sau đây cung cấp một khung để làm cho quá trình lựa chọn có thể quản lý được:

  • Tại sao bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy? (Chỉ định)
  • Vấn đề thông khí có cần chế độ thông khí cơ học đặc biệt không? (Bệnh học)
  • Những mục tiêu trị liệu nào có thể đạt được bằng cách sử dụng máy thở cụ thể? (Mục tiêu điều trị)
  • Bệnh nhân có cần đặt nội khí quản hay có thể sử dụng mặt nạ không? (Giao diện bệnh nhân)
  • Hỗ trợ thông khí sẽ được cung cấp tại phòng chăm sóc đặc biệt, nhà bệnh nhân, hoặc cơ sở chăm sóc mở rộng? (Vị trí)
  • Hỗ trợ thông khí sẽ được yêu cầu trong một thời gian ngắn hoặc dài hạn? (Thời lượng)
  • Làm thế nào để các nhân viên quen thuộc với máy thở (hoặc các loại máy thở) đang được xem xét? (Huấn luyện nhân viên)

Nếu một sự thay đổi được thực hiện từ một loại máy thở này sang một loại máy thở khác, nhà trị liệu hô hấp phải biết liệu sự thay đổi đó có được thực hiện hay không vì cần một chế độ hoặc tính năng khác. Ví dụ, một bệnh nhân có thể mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và có thể cần một máy thở có thể cung cấp một phương thức tiên tiến.

Nếu bệnh nhân được xuất viện về nhà hoặc đến cơ sở chăm sóc mở rộng, nên chọn máy thở phù hợp trong môi trường đó. Ví dụ, một bệnh nhân bị xơ cứng teo cơ cột bên có thể quen thuộc và thoải mái với thông khí không xâm lấn. Một bệnh nhân mắc hội chứng sau sốt bại liệt có thể quen thuộc hơn với máy áo giáp ngực (chest cuirass) hoặc máy thở bồn (tank ventilator) (máy thở áp lực âm [NPV, negative pressure ventilator]). (Mặc dù NPV không được thảo luận ở đây, điều quan trọng là phải đề cập rằng đôi khi nó được sử dụng trong môi trường chăm sóc tại gia hoặc chăm sóc thay thế. Trong những trường hợp hiếm hoi, NPV đã được sử dụng để thông khí cho trẻ sơ sinh bị bệnh nặng.1,2 Xem Chương 21 để biết thêm thông tin về NPV.)

Chương này tập trung vào thông khí áp lực dương. Máy thở áp lực dương có thể hoạt động trong nhiều bối cảnh khác nhau và cung cấp nhiều chế độ, tính năng, theo dõi và báo động.

Thông khí áp lực dương không xâm lấn và xâm lấn: Chọn giao diện bệnh nhân

Một bệnh nhân có thể được kết nối với máy thở áp lực dương bằng mặt nạ áp lực dương hoặc đường thở nhân tạo. Mặt nạ mũi và mặt nạ mặt được sử dụng trong NIV. Đường thở nhân tạo, bao gồm đường thở đi qua thanh môn (ống nội khí quản qua đường miệng hoặc mũi [ET]) và ống mở khí quản, được yêu cầu để thông khí xâm lấn. Khoảng 75% bệnh nhân thở máy áp lực dương xâm lấn được đặt nội khí quản (95% với ET miệng và 5% với ET mũi). Ống mở khí quản được sử dụng trong 25% bệnh nhân còn lại được thở máy áp lực dương xâm lấn.

Thông khí áp lực dương không xâm lấn

Có hai phương pháp cung cấp thông khí hỗ trợ áp lực dương không xâm lấn:

  • Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)
  • Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIV)

Như đã đề cập trước đây, CPAP và NIV thường được sử dụng thông qua mặt nạ mặt hoặc mũi. Đảm bảo rằng mặt nạ vừa vặn sẽ giảm thiểu sự khó chịu của bệnh nhân và giúp ngăn chặn rò rỉ không khí. Giao diện mặt nạ được thảo luận chi tiết hơn trong Chương 19.

Thở áp lực dương liên tục

Như đã mô tả trước đây, CPAP liên quan đến việc sử dụng một mức áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ hô hấp. Ở những bệnh nhân nhập viện, CPAP đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả để cải thiện oxygen hóa. Nó cũng là một phương pháp được chấp nhận sử dụng để điều trị chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn, đặc biệt là ở nhà. Ngoài ra, CPAP có thể được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bị khó thở. Việc sử dụng CPAP ở bệnh nhân COPD đã nhận được một số chú ý vì bẫy khí có thể xảy ra ở một cá nhân thở tự nhiên với sức cản đường thở (Raw) tăng. Bẫy khí ở bệnh nhân COPD hoặc ở bệnh nhân hen cấp tính có thể dẫn đến tăng dung tích cặn chức năng (FRC). Trước đây, CPAP được coi là chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc COPD vì những bệnh nhân này đã bị tăng FRC. Mối quan tâm của một số bác sĩ lâm sàng dựa trên giả định rằng CPAP bên ngoài, hoặc áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), sẽ làm tăng thêm FRC và sẽ không có lợi cho bệnh nhân.

Bệnh nhân COPD thường gặp khó khăn trong việc tạo ra chênh lệch áp lực giữa phế nang và miệng để bắt đầu lưu lượng khí hít vào. Không khí bị giữ lại trong phổi (được gọi là PEEP nội tại hoặc PEEP tự động) tạo ra áp lực phế nang (Palv) dương. Nếu áp lực trong phổi dương tính ở cuối thì thở ra, áp lực phải giảm xuống dưới áp lực ở miệng (áp lực khí quyển) để bắt đầu khí di chuyển vào phổi để hít vào. Ví dụ, nếu auto-PEEP lớn hơn +5 cm H2O, bệnh nhân phải nỗ lực ít nhất −5 cm H2O để giảm áp lực phổi xuống dưới 0. Khi áp lực phế nang giảm xuống dưới 0, dòng khí hít vào có thể bắt đầu.

CPAP được áp dụng bên ngoài có thể làm giảm chênh lệch áp lực giữa miệng và phế nang khi giới hạn lưu lượng (tăng Raw) là nguyên nhân của PEEP tự động. Do đó, bệnh nhân không phải làm tăng công thở để làm giảm Palv để lưu lượng khí hít vào đi vào phổi. Nói cách khác, CPAP được áp dụng bên ngoài có thể làm giảm công hô hấp. CPAP qua mặt nạ được thiết lập ở mức 80% đến 90% lượng PEEP tự động đo được (thường là khoảng 4 – 10 cm H2O) làm giảm công cơ hoành và khó thở, cải thiện trao đổi khí và không làm nặng thêm tình trạng siêu bơm phồng (hyper- inflation). Như đã thảo luận trong Chương 4 và sau đó trong chương này, nhiều bác sĩ lâm sàng thường thích sử dụng thông khí hỗ trợ áp lực dương không xâm lấn dưới dạng áp lực đường thở dương hai mức áp lực (PAP hai mức áp lực) thay vì CPAP cho bệnh nhân bị PEEP tự động do nguyên nhân tăng Raw. Bilevel PAP là một phương pháp thường được sử dụng để điều trị suy hô hấp cấp tính trên nền mãn tính. Một ví dụ về tình trạng suy hô hấp cấp tính trên nền mãn tính là một bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính bị viêm phổi (một tình trạng cấp tính).

Thông khí áp lực dương không xâm lấn

Nhiều nhà nghiên cứu đã kiểm tra việc sử dụng NIV cho bệnh nhân suy hô hấp do các bệnh lý thần kinh cơ khác nhau, biến dạng thành ngực, COPD, bất thường kiểm soát thông khí trung tâm và phù phổi cấp do tim (Hộp 1.1). Phát hiện của họ cho thấy NIV có thể làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản ở 60% đến 75% những bệnh nhân này. Hai loại máy thở có thể được sử dụng để cung cấp NIV:

• Thiết bị kích hoạt áp lực, giới hạn áp lực, chu kỳ lưu lượng được thiết kế dành riêng cho thông khí mặt nạ, ví dụ, BiPAP (Philips Respironics, Murrysville, Pa.)

• Máy thở chăm sóc tích cực có nhiều chế độ khả dụng, bao gồm NIV trong nhiều trường hợp Hộp 1.2 liệt kê một số ưu điểm và nhược điểm của NIV so với thông khí xâm lấn. Hộp 4.7 liệt kê các chỉ định và chống chỉ định được chấp nhận cho NIV. Nếu bệnh nhân không bị loại trừ bởi sự hiện diện của chống chỉ định, NIV cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một lựa chọn tuyệt vời cho một số tình trạng cấp tính và mãn tính cần thở máy.

HỘP 1.1 Các bệnh lý đôi khi được xử trí với thông khí áp lực dương không xâm lấn
• Suy hô hấp mãn tính

• Biến dạng thành ngực

• Bệnh lý thần kinh cơ

• Giảm thông khí phế nang trung tâm

• Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

• Bệnh xơ nang

• Giãn phế quản

• Suy hô hấp cấp tính (ARF)

• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS)

• Viêm phổi

• Biến chứng sau phẫu thuật

• Hen suyễn

• Phù phổi do tim

Suy tim

• Thất bại sau rút nội khí quản ở bệnh nhân cai máy khó khăn

• Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn

Từ Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest. 2003;124:699-713.

HỘP 1.2 Ưu điểm và nhược điểm của thông khí áp lực dương không xâm lấn trong suy hô hấp cấp tính
Ưu điểm:

• Tránh các biến chứng liên quan đến đường thở nhân tạo

• Cung cấp sự linh hoạt trong việc bắt đầu và ngưng thông khí cơ học

• Giảm yêu cầu cho thuốc an thần nặng

• Bảo tồn các cơ chế bảo vệ đường hô hấp, lời nói và nuốt

• Giảm nhu cầu giám sát xâm lấn

Nhược điểm

• Có thể gây chướng dạ dày, tổn thương áp lực trên da, đau mặt, khô mũi, kích ứng mắt (viêm kết mạc), khó chịu, sợ bị giam cầm, ngủ kém và rò rỉ mặt nạ có thể xảy ra

Thông khí áp lực dương xâm lấn

Như đã đề cập trước đây, một tỷ lệ cao bệnh nhân cần thở máy đòi hỏi phải thở máy áp lực dương xâm lấn qua đường thở nhân tạo. Sau khi đã chọn được máy thở thích hợp, bác sĩ lâm sàng phải chọn chế độ thông khí có lợi nhất cho tình trạng bệnh nhân.

Hỗ trợ thông khí toàn phần và một phần

Các từ ngữ hỗ trợ thông khí đầy đủ và hỗ trợ thông khí một phần mô tả mức độ thông khí cơ học được cung cấp. Với sự hỗ trợ thông khí đầy đủ, máy thở cung cấp tất cả năng lượng cần thiết để duy trì thông khí phế nang hiệu quả. Hỗ trợ thông khí đầy đủ dẫn đến PaCO2 dưới 45 mm Hg hoặc PaCO2 là bình thường đối với bệnh nhân (tức là, eucapnic). Hỗ trợ thông khí đầy đủ được cung cấp khi tần số máy thở cao (8 nhịp thở/phút trở lên) và thể tích khí lưu thông (VT) là đủ cho bệnh nhân. (Xem Chương 6 để biết thông tin về cài đặt VT và trọng lượng cơ thể lý tưởng.) Hỗ trợ thông khí đầy đủ thường được cung cấp bằng chế độ máy thở cung cấp thể tích hoặc áp lực đặt trước khi thở. Chế độ phải được cài đặt để bệnh nhân được thông khí phế nang đầy đủ bất kể người đó có thể thở tự nhiên hay không. Ví dụ, hỗ trợ thông khí đầy đủ có thể bao gồm thông khí áp lực dương được kiểm soát và hỗ trợ đầy đủ.

Hỗ trợ thông khí một phần là bất kỳ mức độ thông khí cơ học nào trong đó thiết lập tần số máy thở thấp hơn 6 nhịp thở/phút và bệnh nhân tham gia vào công thở (WOB) để giúp duy trì thông khí phế nang hiệu quả. Một loạt các chế độ máy thở có thể được sử dụng để hỗ trợ thông khí một phần; tuy nhiên, theo định nghĩa, bệnh nhân phải tích cực tham gia thở máy để duy trì mức PaCO2 đầy đủ. Các chế độ hỗ trợ thông khí một phần có thể bao gồm thông khí bắt buộc ngắt quãng (IMV), thông khí hỗ trợ áp lực (PSV), thông khí hỗ trợ thể tích (VSV), thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ (PAV) và thể tích phút bắt buộc (MMV). Các chế độ này được mô tả sau trong chương này.

Các chiến lược cho hỗ trợ thông khí một phần là phù hợp khi các nỗ lực được thực hiện để ngừng hỗ trợ máy thở. Cần tránh hỗ trợ thông khí một phần ở những bệnh nhân bị mỏi cơ do thở máy và khi bệnh nhân có mức WOB cao.

Khi điều trị cho bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính, mục tiêu ban đầu của thở máy là cung cấp tất cả các thông khí cần thiết (nghĩa là hỗ trợ thông khí đầy đủ) trong khi các cơ thông khí được dành thời gian để nghỉ ngơi. Lý tưởng nhất là sau vài giờ đến vài ngày hỗ trợ thông khí đầy đủ, tình trạng bệnh nhân ổn định và bệnh nhân bắt đầu hồi phục. Duy trì nghỉ ngơi hoàn toàn chỉ sau vài ngày với sự hỗ trợ thông khí đầy đủ có thể dẫn đến mất cơ hoặc teo cơ do không sử dụng; vì lý do này, một số bác sĩ lâm sàng phản đối hỗ trợ thông khí đầy đủ và cung cấp hỗ trợ một phần ngay từ đầu. Cho dù có sử dụng hỗ trợ thông khí đầy đủ hay không, bệnh nhân sẽ sử dụng một phần của WOB trong một thời gian ngắn, một khi các yếu tố khác đã được ổn định, để ngăn chặn sự mất cơ hô hấp.

Cung cấp nhịp thở và các chế độ thông khí

Loại nhịp thở (tức là nguồn năng lượng được sử dụng để cung cấp nhịp thở) và kiểu cung cấp nhịp thở trong khi thở máy tạo thành chế độ thông khí.

Chế độ được xác định bởi các yếu tố sau:

  • Loại nhịp thở (bắt buộc, tự phát, hỗ trợ)
  • Biến kiểm soát được nhắm mục tiêu (thể tích hoặc áp lực)
  • Thời gian cung cấp nhịp thở (thông khí bắt buộc liên tục [CMV], IMV hoặc thông khí tự phát liên tục [CSV])

Loại nhịp thở cung cấp

Nhịp thở bắt buộc

Như được mô tả trong Chương 3, nhịp thở bắt buộc là nhịp thở mà máy thở kiểm soát thời gian, VT hoặc áp lực hít vào. Ví dụ, nhịp thở của bệnh nhân được kích hoạt, nhắm mục tiêu theo thể tích, theo chu kỳ thể tích là một nhịp thở bắt buộc. Máy thở kiểm soát cung cấp VT.

Nghiên cứu trường hợp 1.1 Loại nhịp thở là gì?
1. Một bệnh nhân nhận được một nhịp thở được kích hoạt bệnh nhân, nhắm mục tiêu thể tích và chu kỳ thời gian. Đó là loại nhịp thở gì?

2. Một bệnh nhân thở tự nhiên ở áp lực cơ bản +8 cm H2O. Áp lực duy trì ở mức +8 cm H2O trong khi hít vào và thở ra. Đó là loại nhịp thở gì?

Nhịp thở tự phát

Đối với nhịp thở tự phát, bệnh nhân kiểm soát thời gian và VT. Thể tích hoặc áp lực (hoặc cả hai) được cung cấp không được cài đặt bởi bác sĩ lâm sàng, mà là dựa trên nhu cầu của bệnh nhân và đặc điểm phổi của bệnh nhân.

Nhịp thở hỗ trợ

Nhịp thở được hỗ trợ có đặc điểm của cả nhịp thở bắt buộc và tự phát. Trong một nhịp thở được hỗ trợ, tất cả hoặc một phần của nhịp thở được tạo ra bởi máy thở, và một phần của WOB cho bệnh nhân. Nếu áp lực đường thở tăng lên trên đường cơ sở trong khi hít vào, nhịp thở được hỗ trợ. Ví dụ, trong chế độ hỗ trợ áp lực, bác sĩ lâm sàng đặt áp lực mục tiêu nhưng bệnh nhân bắt đầu thở (bệnh nhân kích hoạt). Máy thở cung cấp áp lực đặt trên áp lực cơ bản để hỗ trợ nỗ lực thở của bệnh nhân. Bệnh nhân chuyển chu kỳ của nhịp thở (Nghiên cứu trường hợp 1.1).

Thể tích mục tiêu là biến kiểm soát

Bằng cách chọn một trong hai thông khí thể tích hoặc áp lực, bác sĩ lâm sàng xác định biến kiểm soát sẽ được sử dụng để thiết lập lưu lượng khí đến bệnh nhân. Biến kiểm soát là biến độc lập; ví dụ, trong thông khí kiểm soát thể tích, thể tích được chọn là không đổi và không phụ thuộc vào áp lực xảy ra khi thay đổi đặc điểm phổi của bệnh nhân (độ giãn nở phổi và Raw) hoặc khi có nỗ lực tự thở của bệnh nhân. Việc lựa chọn sử dụng thông khí kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực dựa trên việc cung cấp VT hằng định là quan trọng hay hạn chế trong cung cấp áp lực là quan trọng.

Ưu điểm chính của thông khí kiểm soát thể tích là nó đảm bảo cung cấp thể tích khí lưu thông và thể tích phút thở ra (V̇ E), bất kể sự thay đổi trong độ giãn nở của phổi và sức cản đường thở hoặc nỗ lực của bệnh nhân. Mục tiêu của thông khí kiểm soát thể tích là duy trì một mức PaCO2 nhất định. Nhược điểm chính của thông khí kiểm soát thể tích trở nên rõ ràng khi tình trạng phổi xấu đi. Điều này có thể làm cho áp lực đỉnh và phế nang tăng lên, dẫn đến tình trạng quá căng phế nang (overdistention) (xem Khái niệm chăm sóc tích cực 1.1 và Hình 1.1). Hộp 1.3 tóm tắt những thay đổi trong độ giãn nở phổi và sức cản đường thở có thể ảnh hưởng đến áp lực đỉnh và cao nguyên trong quá trình thông khí kiểm soát thể tích. Điều đáng chú ý, tuy nhiên, những thay đổi này là có thể đảo ngược. Khi tình trạng phổi được cải thiện, cần ít áp lực hơn để cung cấp thể tích và giảm áp lực thông khí.

Khái niệm chăm sóc tích cực 1.1 Nhịp thở được kiểm soát thể tích với đặc điểm phổi thay đổi
Sử dụng hình 1.1 để trả lời các câu hỏi sau:

1. Thời gian hít vào là bao nhiêu? Nó có thay đổi không?

2. Kiểu lưu lượng nào được thể hiện trong hình này?

3. Cung cấp thể tích khí lưu thông cho mỗi nhịp thở là bao nhiêu?

4. Áp lực hít vào tối đa (PIP) trong A, B và C là bao nhiêu?

5. Những loại bất thường nào về phổi hoặc ngực có thể dẫn đến giảm độ giãn nở?

6. Điều gì sẽ xảy ra với PIP nếu độ giãn nở không thay đổi nhưng sức cản đường thở tăng?

Nhược điểm khác của nhịp thở kiểm soát thể tích có liên quan đến cài đặt lưu lượng và độ nhạy. Cụ thể, việc cung cấp lưu lượng được cố định trên một số máy thở và có thể không phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Tương tự, nếu mức độ nhạy cảm không được thiết lập phù hợp cho bệnh nhân, nó có thể khiến bệnh nhân khó kích hoạt hít vào hơn. Cả hai tình huống có thể dẫn đến sự không đồng bộ bệnh nhân – máy thở và sự khó chịu của bệnh nhân. Các thông số vận hành cho thông khí thể tích khác nhau tùy thuộc vào các nhà sản xuất máy thở. Thông số vận hành thường bao gồm VT, tần số thở, lưu lượng hít vào và kiểu lưu lượng. Với một số máy thở, người vận hành có thể đặt VT, tần số thở và thời gian hít vào; kiểu lưu lượng không thể điều chỉnh. (Chương 6 xem xét các hướng dẫn để thiết lập thể tích và tần số phù hợp trong thông khí thể tích.)

Áp lực mục tiêu là biến kiểm soát

Thông khí kiểm soát áp lực cho phép bác sĩ lâm sàng đặt áp lực là biến độc lập; nghĩa là, áp lực không đổi, nhưng cung cấp thể tích (biến phụ thuộc) thay đổi khi đặc điểm phổi thay đổi. Do đó, việc cung cấp thể tích phải được theo dõi chặt chẽ (Khái niệm chăm sóc tích cực 1.2 và Hình 1.2).

Thông khí kiểm soát áp lực có một số lợi thế. Đầu tiên, nó cho phép bác sĩ lâm sàng đặt áp lực tối đa, giúp giảm nguy cơ quá căng phổi bằng cách hạn chế lượng áp lực dương áp dụng cho phổi. Thứ hai, máy thở cung cấp kiểu lưu lượng giảm trong quá trình thông khí kiểm soát áp lực (Hình 1.3). Việc hạn chế áp lực cao nhất phụ thuộc vào các khu vực bình thường hơn của phổi do bơm phồng quá mức. Do đó, thông khí kiểm soát áp lực được coi là một thành phần của các chiến lược bảo vệ phổi.

HÌNH 1.1 Đồ thị cho thông khí kiểm soát thể tích (thể tích không đổi), lưu lượng hằng định với độ giãn nở bình thường (A), giảm độ giãn nở (B) và tăng độ giãn nở (C). Lưu ý rằng lưu lượng hít vào nằm trên trục x và lưu lượng thở ra dưới trục x. (Xem văn bản để biết thêm thông tin.)
HÌNH 1.1 Đồ thị cho thông khí kiểm soát thể tích (thể tích không đổi), lưu lượng hằng định với độ giãn nở bình thường (A), giảm độ giãn nở (B) và tăng độ giãn nở (C). Lưu ý rằng lưu lượng hít vào nằm trên trục x và lưu lượng thở ra dưới trục x. (Xem văn bản để biết thêm thông tin.)

Nó cũng có thể thoải mái hơn cho những bệnh nhân có thể thở tự nhiên. Khi bệnh nhân thực hiện một nỗ lực hít vào, áp lực âm được tạo ra ở đường hô hấp trên làm cho máy thở thay đổi lưu lượng khí để phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Điều này giúp giảm WOB, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc ARDS, so với thông khí kiểm soát thể tích. Nhược điểm của thông khí kiểm soát áp lực bao gồm:

  • Cung cấp thể tích thay đổi khi các đặc điểm phổi của bệnh nhân (nghĩa là độ giãn nở phổi và sức cản đường thở) thay đổi.
  • VT và V̇ E giảm khi đặc điểm phổi suy giảm (Hộp 1.4)

Các nghiên cứu lâm sàng so sánh thông khí kiểm soát áp lực với thông khí kiểm soát thể tích được phân chia theo phương pháp nào là ưu việt. Thông khí kiểm soát áp lực và thông khí kiểm soát thể tích đều có lợi như nhau ở những bệnh nhân không tự thở khi sử dụng kiểu lưu lượng mục tiêu. Mặt khác, người ta đã gợi ý rằng đối với bệnh nhân thở tự nhiên, thông khí kiểm soát áp lực có thể làm giảm WOB và cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân ở mức độ lớn hơn so với thông khí kiểm soát thể tích, do đó làm giảm nhu cầu về thuốc an thần và thuốc ức chế thần kinh cơ. Ưu tiên của bác sĩ lâm sàng và phác đồ bệnh viện cũng rất quan trọng trong việc lựa chọn thông khí kiểm soát áp lực so với kiểm soát thể tích (Nghiên cứu trường hợp 1.2).

HỘP 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến áp lực trong quá trình thông khí kiểm soát thể tích
Đặc điểm phổi bệnh nhân
• Giảm độ giãn nở phổi hoặc thành ngực tạo ra áp lực đỉnh và cao nguyên cao hơn; tăng độ giãn nở tạo ra áp lực đỉnh và cao nguyên thấp hơn.

• Tăng sức cản đường thở tạo ra áp lực đỉnh cao hơn; giảm sức cản đường thở tạo ra áp lực đỉnh thấp hơn.

Kiểu lưu lượng hít vào
• Áp lực đỉnh cao hơn với lưu lượng hằng định và thấp hơn với kiểu lưu lượng giảm. Kiểu lưu lượng giảm có áp lực đường thở trung bình cao hơn; lưu lượng hằng định tạo ra áp lực đường thở trung bình thấp nhất

• Lưu lượng khí hít vào cao tạo ra áp lực đỉnh cao.

Cài đặt thể tích
• Thể tích lớn tạo ra áp lực đỉnh và cao nguyên cao hơn; thể tích thấp tạo ra áp lực đỉnh và cao nguyên thấp hơn.
Áp lực dương cuối thì thở ra
• Tăng PEEP làm tăng áp lực đỉnh và trung bình.
PEEP tự động
• Tăng PEEP tự động làm tăng áp lực hít vào đỉnh.

 

Khái niệm chăm sóc tích cực 1.2 Nhịp thở được kiểm soát