[Guideline 2020] Hướng dẫn điều trị phù não cấp tính ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh

Bài viết [Guideline 2020] Hướng dẫn điều trị phù não cấp tính ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh được Thạc sĩ – Bác sĩ Hồ Hoàng Kim – Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nguyễn Tri Phương dịch từ bài viết gốc Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients.

Bối cảnh:

Điều trị cấp tính phù não và tăng áp lực nội sọ là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân chấn thương thần kinh. Các khuyến nghị thực tế liên quan đến việc lựa chọn và theo dõi các liệu pháp điều trị ban đầu tình trạng phù não để có hiệu quả và an toàn tối ưu nói chung còn thiếu. Hướng dẫn này đánh giá vai trò của các thuốc làm tăng áp lực thẩm thấu (mannitol, HTS), Corticosteroid và các liệu pháp không dùng thuốc trong điều trị phù não cấp tính. Các bác sĩ lâm sàng phải có khả năng lựa chọn các liệu pháp thích hợp để kiểm soát tình trạng phù não ban đầu dựa trên bằng chứng có sẵn trong khi phải cân bằng được hiệu quả và an toàn.

Phương pháp: Hiệp hội Chăm sóc Thần kinh đã tuyển dụng các chuyên gia về chăm sóc thần kinh, điều dưỡng và dược lâm sàng để hình thành một ủy ban trong năm 2017. Nhóm đã tạo ra 16 câu hỏi lâm sàng liên quan đến quản lý ban đầu phù não trong các tổn thương thần kinh khác nhau bằng cách sử dụng định dạng PICO. Một thủ thư nghiên cứu đã thực hiện tìm kiếm tài liệu toàn diện cho đến tháng 7 năm 2018. Uỷ ban đã sàng lọc các bài báo được xác định để đưa vào vùng liên quan đến từng câu hỏi PICO cụ thể và tóm tắt thông tin cần thiết cho các bài báo thích hợp. Hội thảo đã sử dụng phương pháp GRADE để phân loại chất lượng bằng chứng là cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp dựa trên sự tin tưởng của họ rằng các chứng cứ của mỗi bài báo gần đúng với hiệu quả thực sự của trị liệu.

Kết quả: Uỷ ban đã đưa ra các khuyến nghị về quản lý ban đầu phù não ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh bị xuất huyết dưới nhện, chấn thương sọ não, đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính, xuất huyết nội sọ, viêm màng não do vi khuẩn và bệnh não gan.

Kết luận: Bằng chứng sẵn có cho thấy liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu có thể hữu ích trong việc giảm mức tăng ICP hoặc phù não ở bệnh nhân SAH, TBI, AIS, ICH và HE, mặc dù kết quả thần kinh dường như không bị ảnh hưởng.

Corticosteroid dường như rất hữu ích trong việc giảm phù não ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn, nhưng không phải ICH. Sự khác biệt trong đáp ứng điều trị và an toàn có thể tồn tại giữa HTS và mannitol. Việc sử dụng các thuốc này trong các tình huống lâm sàng quan trọng này đáng để theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ. Cần có một nghiên cứu chất lượng cao để thông báo tốt hơn cho các bác sĩ lâm sàng về các lựa chọn tốt nhất để chăm sóc cá thể hóa cho bệnh nhân bị phù não.

Từ khóa: Áp lực nội sọ, Chăm sóc thần kinh, Liệu pháp thẩm thấu, Tăng thông khí, Ưu trương, Mannitol.

Giới thiệu

Phù não là một sưng não bệnh lý không đặc hiệu có thể phát triển theo mô hình khu trú hoặc lan tỏa sau bất kỳ loại chấn thương thần kinh nào. Nguyên nhân cơ bản của tình trạng phù não này rất khác nhau và liên quan đến nhiều thay đổi sinh lý tế bào. Mô tả đơn giản nhất về phù não là sự tích tụ chất lỏng quá mức trong các tế bào não hoặc không gian ngoại bào. Phù não có thể là thứ phát do sự phá vỡ hàng rào máu não, viêm cục bộ, thay đổi mạch máu hoặc thay đổi chuyển hóa tế bào. Việc xác định và điều trị phù não là trung tâm để quản lý các bệnh lý nội sọ quan trọng. Lượng giá tình trạng phù não là gián tiếp và thường dựa vào các dấu hiệu thay thế được thấy trong các thăm dò hình ảnh, chẳng hạn như dịch chuyển mô hoặc thay đổi cấu trúc, hoặc thông qua các thiết bị theo dõi áp lực nội sọ (ICP). Được coi là một trong những bệnh lý đóng góp phổ biến hơn cho ICP tăng, được xác định là yếu tố dự báo kết quả xấu ở bệnh nhân mắc TBI, đột quỵ và các bệnh lý nội sọ khác [1, 2]. Các tài liệu mô tả nhiều phương thức điều trị bao gồm liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu, tăng thông khí cấp, điều chỉnh nhiệt độ, chuyển hướng CSF, phẫu thuật giải áp và ức chế chuyển hóa [3]. Các phương pháp điều trị này thường được thực hiện mà không xem xét quá trình bệnh tiềm ẩn, trong khi thực tế, hiệu quả của chúng có thể ảnh hưởng đến sinh lý bệnh trong tay. Các hướng dẫn gần đây về quản lý AIS, ICH và TBI, trong số những bệnh lý khác, có thảo luận về điều trị phù não. Tuy nhiên, các khuyến nghị thực tế liên quan đến việc lựa chọn và theo dõi các liệu pháp để có hiệu quả và an toàn tối ưu nói chung là thiếu [3-6].

Hướng dẫn này chủ yếu đánh giá vai trò của các thuốc tăng áp lực thẩm thấu máu (mannitol, HTS), corticosteroid và các liệu pháp không dùng thuốc trong điều trị phù não cấp tính; các chiến lược được sử dụng cho phù não hoặc tăng ICP kháng trị (ví dụ, barbiturat, hạ thân nhiệt trị liệu) không được nêu bật. Thuật ngữ phù não được sử dụng tốt nhất là thuật ngữ đại diện bao gồm tăng áp lực nội sọ, sưng não, hội chứng thoát vị và phù não (áp lực nội sọ có thể không được biết đến ở nhiều bệnh nhân, nhưng có thể có triệu chứng của bất thường nội sọ này). Trong các tài liệu tham khảo nơi áp lực nội sọ được đánh giá cụ thể, kết quả được nêu rõ như vậy. Cần nhấn mạnh rằng các khuyến nghị trong hướng dẫn này dựa trên các tài liệu y khoa có sẵn, có thể không phản ánh tất cả các khía cạnh của chuyên môn lâm sàng và kinh nghiệm thực tế.

Phương pháp

Công việc này được ủy quyền và phê duyệt bởi Hội đồng quản trị của Hiệp hội chăm sóc thần kinh (NCS). Ủy ban Hướng dẫn NCS đã giao cho hai Chủ tịch (AC, LS) thành lập một hội đồng gồm các chuyên gia về chăm sóc thần kinh, dược lý và điều dưỡng để thực hiện hướng dẫn. Một nhà phương pháp học GRADE cũng được mời tham gia hội đồng. Bắt đầu từ tháng 10 năm 2017, hội đồng đã phác thảo mười sáu câu hỏi liên quan đến việc điều trị và theo dõi phù não ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh bằng cách sử dụng khung Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE) (Bảng 1) [7]. Các câu hỏi đã được soạn thảo bằng định dạng PICO và phù hợp với các quần thể chăm sóc thần kinh cụ thể (ví dụ, TBI) để đưa ra các khuyến nghị liên quan đến các bệnh lý cơ bản và không phải là toàn bộ dân số chăm sóc thần kinh. Các kết quả từng nhóm bệnh liên quan đến phù não, ICP, tình trạng thần kinh hoặc các thông số được đánh giá khác được liệt kê trên các bảng áp dụng được bao gồm dưới dạng nguồn tài nguyên điện tử. Đáng chú ý, đáp ứng của áp lực nội sọ hoặc phù não được tách ra khỏi các kết cuộc thần kinh như Điểm số Rankin được sửa đổi hoặc tỷ lệ tử vong vì các tác giả không chắc chắn rằng đáp ứng điều trị của áp lực nội sọ hoặc phù não có liên quan trực tiếp đến kết quả thần kinh hay không. Can thiệp được xác định cụ thể bằng tên và công thức trong hầu hết các trường hợp. Trong một số câu hỏi PICO, các muối natri khác nhau với nồng độ khác nhau đã được đánh giá. Trong toàn bộ tài liệu, “muối ưu trương mặn” được gọi là các liệu pháp “dung dịch natri ưu trương – HTS” để giải thích cho sự khác biệt trong công thức muối natri. Trong trường hợp một lượng muối hoặc nồng độ natri cụ thể được đánh giá, nó được xác định như đã nêu trong nghiên cứu nếu công thức cụ thể phù hợp với kết quả.

Một thủ thư nghiên cứu đã thực hiện tìm kiếm tài liệu độc lập, toàn diện bằng cách sử dụng Ovid Medline và EMBASE từ khi thành lập (1947) đến ngày 5 tháng 7 năm 2018. Các tìm kiếm được đánh giá ngang hàng bởi một thủ thư thứ hai tại Bệnh viện St. Michael ở Toronto, ON. Các bài báo bổ sung được xác định từ các thư mục của các ấn phẩm có trong tìm kiếm tài liệu, cũng như tìm kiếm bổ sung trên PubMed về các ấn phẩm và tệp cá nhân của các thành viên của hội thảo cho đến tháng 2 năm 2019 khi bắt đầu mã hóa dữ liệu. Tìm kiếm tài liệu loại trừ các bài báo không có sẵn bằng tiếng Anh, nghiên cứu nhi khoa, nghiên cứu động vật và các tác phẩm chưa được công bố. Hội thảo bao gồm các đánh giá có hệ thống, phân tích tổng hợp, thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát, nghiên cứu quan sát và loạt trường hợp từ năm bệnh nhân trở lên. Các nghiên cứu với dữ liệu thu thập tiền cứu được đánh giá hồi cứu luôn được coi là nghiên cứu quan sát hồi cứu về chất lượng đánh giá bằng chứng của chúng tôi. Các nghiên cứu với các quần thể hỗn hợp (ví dụ: SAH, TBI và ICH) đã được đưa vào nếu dân số có liên quan đến câu hỏi PICO cụ thể có cỡ mẫu từ năm trở lên. Các phân tích tổng hợp chỉ được đưa vào nếu bệnh nhân của họ là đại diện cho dân số bệnh nhân chăm sóc thần kinh được xác định trong câu hỏi PICO cụ thể. Nếu phân tích tổng hợp bao gồm một hỗn hợp gồm nhiều quần thể, kết quả chỉ được đưa vào nếu chúng được phân biệt bởi tổn thương thần kinh. Tất cả các phân tích tổng hợp được loại trừ do không thể phân biệt kết cuộc tổn thương thần kinh cụ thể được liệt kê dưới dạng chú thích trên các bảng bằng chứng áp dụng được nêu trong tài liệu điện tử. Một phần mềm đánh giá có hệ thống đã được sử dụng để sàng lọc và mã hóa các tài liệu có sẵn (DistillerSR, Evidence Partners, Ottawa, Canada). Sàng lọc bài viết ban đầu cho các tiêu chí đưa vào được thực hiện bởi một người đánh giá cá nhân. Sau khi được sàng lọc để đưa vào, việc trừu tượng hóa dữ liệu từ mỗi bài viết thích hợp được thực hiện bởi tối thiểu hai thành viên hội đồng liên quan đến mỗi câu hỏi PICO (Bảng 1).

Hội đồng đã sử dụng phương pháp GRADE để đánh giá chất lượng bằng chứng là cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp [7]. Những chỉ định này biểu thị mức độ chắc chắn rằng ước tính hiệu quả trong mỗi nghiên cứu gần đúng với hiệu quả thực sự. Các khuyến nghị được tạo ra từ tổng quan tài liệu này và chất lượng đánh giá bằng chứng theo sau hiệu quả, rủi ro, nguồn sai lệch tiềm năng và hiệu quả điều trị. Công cụ đánh giá rủi ro sai lệch của Burrane được sử dụng để đánh giá sai lệch trong việc tạo chuỗi, phân bổ, làm mù, dữ liệu kết quả bị thiếu, báo cáo kết quả có chọn lọc và các nguồn sai lệch khác. Hội đồng đã phân loại các khuyến nghị là mạnh mẽ (chúng tôi “khuyến nghị nên dùng”) khi chúng là phương pháp điều trị ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân và nên được áp dụng như một chính sách trong phần lớn các tình huống. Các khuyến nghị có điều kiện (chúng tôi “đề nghị”, “các bác sĩ lâm sàng nên xem xét”) dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và được các bên liên quan đánh giá cẩn thận trước khi thực hiện như một chính sách. Các khu vực không có đủ bằng chứng để hỗ trợ cho các khuyến nghị được xác định và trong một số trường hợp, các “tuyên bố thực hành tốt” được cung cấp. Những tuyên bố này có nghĩa là hướng dẫn nơi có thể thiếu bằng chứng được công bố, nhưng thực tế thường được chấp nhận là có lợi.

Hội đồng đã gặp trực tiếp vào ngày 26 – 27 tháng 9, 2018, tại Boca Raton, FL và một lần nữa vào ngày 17 tháng 1 năm1818, 2019, tại Chicago, IL. Các cuộc họp khác là trực tuyến. Các thành viên được chỉ định cho các câu hỏi PICO cụ thể đã trình bày tóm tắt bằng chứng GRADE về từng chủ đề và các khuyến nghị sau đó được thảo luận, sửa đổi và xác nhận bởi toàn bộ hội đồng. Các chuyên gia nội bộ trong Hiệp hội Chăm sóc Thần kinh và các bên liên quan bên ngoài đã xem xét hướng dẫn cuối cùng.

A Không có lý do để nâng cấp xác định cho bất kỳ nghiên cứu được đánh giá; B Dựa trên triệu chứng, liều bolus như sau: 1,6% NaCl, 3% NaCl, 7,2% NaCl, 7,45% NaCl, 7,5% NaCl, 10% NaCl, 15% NaCl, 20% NaCl, 23,4% NaCl, Na Lactate, 8.4% NaHCO3, 7.5% NaCl / 6% HES, 7.5% NaCl / 6% Dextran-70, Mannitol 15 & 20%; Truyền liên tục các chất sau: 7,2% NaCl / HES 200 / 0,5 mà không có mục tiêu natri, 2-3% NaCl / Acetate với natri mục tiêu 145-155 mEq / L; NaCl 20% với natri đích được xác định bằng cách điều trị bởi bác sĩ, 3% NaCl không có mục tiêu natri, 3% NaCl với natri mục tiêu 145-155 mEq / L; C Dựa trên triệu chứng, liều bolus sau đây: 3% NaCl, 5% NaCl, 7,5% NaCl, 23,4% NaCl, mannitol 20%; mannitol theo lịch trình 20% mỗi 2 giờ; liều bolus của Lactate ringer với truyền liên tục NaCl 0,45%; mannitol 15% truyền liên tục; D Dựa trên triệu chứng, liều bolus như sau: 1,6% NaCl, 3% NaCl, 7,2% NaCl, 7,5% NaCl, 23,4% NaCl; Na lactate; NaHCO3 8.4%; 7,5% NaCl / 6% HES, mannitol 20%; Truyền liên tục các dung dịch sau đây: 2-3% NaCl / Acetate với natri mục tiêu 145-155 mEq / L; 7,2% NaCl / HES 200 / 0,5 mà không có mục tiêu natri; NaCl 20% với natri đích được xác định bởi bác sĩ điều trị; 3% NaCl không có mục tiêu natri; Liều dùng bolus trước bệnh viện như sau đây: 7,5% NaCl, 7,5% NaCl / 6% Dextran-70, mannitol 20% E Dựa trên triệu chứng, liều bolus của mannitol 20%; Truyền liên tục mannitol 15%; mannitol theo lịch trình 20% mỗi 2 giờ; NaCl 0,9% truyền liên tục; Lactate Ringer với liều tiêm truyền liên tục 0,45% NaCl, liều bolus trước bệnh viện của NaCl 0,9% và Lactate ringer; F Dựa trên triệu chứng, dùng các liều sau: 14,1% NaCl, 23,4% NaCl, 10% NaCl như một liệu pháp cứu hộ ở nh�