Hướng dẫn của SOMANZ về tầm soát và xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ

Bài viết Hướng dẫn của SOMANZ về tầm soát và xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ được dịch bởi Bác sĩ Hồ Hoàng Kim từ bài viết gốc: SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy

SOMANZ (Hiệp hội Y học Sản khoa Úc và New Zealand) đã viết một tài liệu cung cấp hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho việc tầm soát và chăm sóc phụ nữ bị nhiễm trùng huyết trong thai kỳ hoặc thời kỳ sau sinh. Hướng dẫn này dựa trên bằng chứng và kết hợp những thay đổi gần đây trong định nghĩa về nhiễm trùng huyết. Căn nguyên, đánh giá và điều trị các nguyên nhân nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, virus và không do nhiễm trùng được thảo luận. Cân nhắc về các mặt sản khoa liên quan đến điều trị gây mê và chăm sóc đặc biệt trong nhiễm trùng huyết cũng được chỉ ra. Một nhóm các bác sĩ đa ngành có kinh nghiệm trong tất cả các khía cạnh chăm sóc phụ nữ mang thai đã đóng góp vào việc xây dựng các hướng dẫn. Đây là bản tóm tắt điều hành về các hướng dẫn.

GIỚI THIỆU

Mặc dù tỷ lệ tử vong mẹ nói chung đã giảm ở Úc, tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm trùng huyết đã tăng từ 0,6 trên 100.000 người trong năm 2003– 2005 lên 0,8 trên 100.000 người trong năm 2008–2012.[1] Trong giai đoạn 2008–2012, nhiễm trùng huyết chiếm 11,4% số bà mẹ tử vong ở Úc.[1] Nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết beta (GAS – Group A beta haemolytic streptococcal) là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, dẫn đến 25% trường hợp tử vong mẹ do nhiễm trùng huyết ở cả Úc và Anh.[2] Ủy Ban tử vong giai đoạn chu sinh lần thứ chín: báo cáo về tử vong mẹ ở NZ [3] giữa năm 2006 và 2013 cho thấy 50% trường hợp tử vong do nhiễm trùng huyết có liên quan đến liên cầu nhóm A. Nhiễm trùng huyết tiếp tục là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ ở phụ nữ Thổ dân và Cư dân trên eo biển Torres.[1]

Tại Úc, Clinical Excellence Commission đã phát triển chương trình ‘Tiêu diệt nhiễm trùng huyết’ để giảm bớt kết quả xấu do nhiễm trùng huyết bằng cách cải thiện khả năng nhận biết và quản lý điều trị. [4] Một cách điều trị cụ thể của mẹ đã được tạo ra.[5] Nhiễm trùng huyết có thể phát sinh bất cứ lúc nào trong thai kỳ và thường liên quan đến sự chậm trễ trong chẩn đoán. Những thay đổi sinh lý bình thường của thai kỳ có thể che dấu những dấu hiệu ban đầu của nhiễm trùng huyết. [6,7] Người phụ nữ có một “máy theo dõi tưới máu cơ quan” duy nhất, đó là thai nhi. Người mẹ bị nhiễm trùng huyết có hoặc không kèm theo huyết động không ổn định có thể xuất hiện cùng với suy thai vì tuần hoàn tử cung – nhau thai không được điều hòa tự động.[8] Do đó, bất kỳ suy giảm tuần hoàn nào của người mẹ do nhiễm trùng huyết có thể dẫn đến suy giảm tưới máu thai nhi. Các kế hoạch quản lý cần phải xem xét đáp ứng miễn dịch bị thay đổi của người phụ nữ và các phản ứng sinh lý bị thay đổi trong thời kỳ mang thai.[9] Cũng cần xem xét tác động của tình trạng bệnh cũng như ảnh hưởng của việc điều trị đối với thai nhi. Sự phức tạp bổ sung của điều trị nhiễm trùng huyết ở phụ nữ cho con bú cũng cần được xem xét thích hợp.

Đây là những khuyến nghị của một nhóm làm việc đa ngành do Hiệp hội Sản khoa Úc và New Zealand (SOMANZ) triệu tập.

TÀI NGUYÊN & PHƯƠNG PHÁP

Các bằng chứng lâm sàng cho hướng dẫn này đã được các tác giả phân tích theo hệ thống GRADE (Đánh giá các khuyến nghị, phát triển và đánh giá). [10,11] Nguyên tắc theo dõi phát triển các hướng dẫn này bao gồm: (i) một hệ thống tổng quan các bằng chứng với ít nhất các tìm kiếm sau được triển khai: thư viện Cochrane, Medline và EMBASE; (ii) các tác giả thành lập một nhóm đa lĩnh vực; (iii) hỗ trợ tài chính cho quản lý do SOMANZ cung cấp. Không ai trong số các tác giả nhận được bất kỳ khoản bồi dưỡng tài chính trực tiếp nào cho thời gian phát triển hướng dẫn này. Khi có những quan điểm trái ngược nhau, ba tác giả (HR, LB và AM) đã xem xét chủ đề và đi đến thống nhất. Tất cả các tác giả xem xét các hướng dẫn cuối cùng.

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRONG THAI KỲ

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể, sự hiểu biết về bệnh học của nhiễm trùng huyết vẫn chưa đầy đủ và hiện tại không có xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn vàng nào để xác nhận sự hiện diện của nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng huyết được định nghĩa rộng rãi là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do rối loạn điều hòa phản ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng.[12] Chính phản ứng rối loạn điều hòa này và rối loạn chức năng cơ quan sau đó phân biệt nhiễm trùng huyết với nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng có thể âm ỉ cho đến khi nhiễm trùng huyết tiến triển nặng, có thể xảy ra rất nhanh. Vì vậy, việc phát hiện sớm nhiễm trùng huyết là rất cần thiết để xử trí đa phương thức phù hợp nhằm đảm bảo kết quả tốt nhất cho mẹ và con. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể tiến triển thành sốc nhiễm trùng, suy đa phủ tạng và tử vong.

Sốc nhiễm trùng được định nghĩa là một tập hợp con của nhiễm trùng huyết trong đó các bất thường về tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong.[12] Gần đây hơn, Điểm SOFA (liên quan đến nhiễm trùng huyết) đã được chứng minh là hữu ích trong việc xác định những bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm trùng có khả năng phải nằm ICU (Đơn vị chăm sóc đặc biệt) kéo dài hoặc tử vong tại bệnh viện.[12,13] Điểm SOFA nhanh (qSOFA) có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân ngay tại giường bệnh chỉ bằng cách sử dụng thông tin lâm sàng.[14]

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM TRÙNG HUYẾT CỦA SOMANZ

Nhận biết bệnh nhân nhiễm trùng huyết là điều tối quan trọng và là bước đầu tiên trong đánh giá và xử trí thích hợp. Lưu đồ trong Hình 1 tóm tắt các bước lâm sàng liên quan đến việc đánh giá và xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng qSOFA đã được sửa đổi cho sản khoa (omqSOFA) (Bảng 1). Điểm SOFA (omSOFA) được sửa đổi cho sản khoa nên được sử dụng để đánh giá tiếp theo, kỹ lưỡng hơn.

Điểm omqSOFA

qSOFA chỉ yêu cầu dữ liệu lâm sàng để đánh giá và do đó có thể được thực hiện nhanh chóng mà không cần đợi kết quả xét nghiệm sinh hóa hoặc xét nghiệm.[14] Ở bệnh nhân không mang thai, điểm này bao gồm: huyết áp tâm thu từ 100 mmHg trở xuống, nhịp hô hấp là 22/ phút hoặc lớn hơn và thay đổi tri giác; Điểm hôn mê Glasgow (GCS) nhỏ hơn [15]. Đối với mỗi biến hiện tại, điểm số 1 được tính dẫn đến phạm vi điểm số từ 0– 3. Điểm qSOFA lớn hơn hoặc bằng 2 có giá trị tiên đoán phân biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong bệnh viện cao hơn.[14] Tuy nhiên, dữ liệu mà điểm số thu được là hồi cứu và xác nhận trong một quần thể không đồng nhất, với độ tuổi trung bình là 61 năm, trong đó một nửa là nam giới. Việc loại suy cho phụ nữ mang thai và sau sinh cần được thực hiện một cách thận trọng.

Trạng thái cơ thể của phụ nữ sẽ ảnh hưởng đến một số biến trong qSOFA. Mang thai ảnh hưởng đáng kể đến huyết áp tâm thu nhưng không ảnh hưởng đến tốc độ hô hấp [15] hoặc tâm lý. Trong thời kỳ mang thai, mặc dù phụ nữ bình thường phát triển nhiễm kiềm hô hấp và nhiễm toan chuyển hóa bù, nhưng điều này không phải do tăng nhịp hô hấp.[15] Nhịp hô hấp cao hơn 25 nhịp thở/ phút, so với 22/ phút theo các tài liệu đã xuất bản, đã được thống nhất bởi ủy ban viết vì nó phù hợp với giới hạn được sử dụng trên biểu đồ quan sát thai sản.

Tần số thở được đánh giá kém trong thực hành lâm sàng thường quy.[16] Huyết áp tâm thu thường giảm 5-10 mmHg trong thai kỳ. [17] Hơn nữa, một số lượng đáng kể (khoảng 15%) dân số sản khoa sẽ có huyết áp tâm thu bình thường ở bất kỳ tuổi thai nào, dưới 100 mmHg và kết quả thai kỳ bình thường.[18]

Với những thay đổi này, một số sửa đổi được đề xuất đối với tiêu chuẩn qSOFA khi áp dụng cho thai kỳ: omqSOFA. Sử dụng omqSOFA (Bảng 1), nhiễm trùng huyết (phân biệt với nhiễm trùng) ở phụ nữ mang thai nên được xem xét khi có hai hoặc nhiều hơn các trường hợp sau:

• Huyết áp tâm thu từ 90 mmHg trở xuống

• Tần số hô hấp từ 25 lần/ phút trở lên

• Thay đổi tri giác (bất kỳ trạng thái nào khác ngoài ‘thức tỉnh’ trên biểu đồ quan sát của bà mẹ). GCS thường không được đánh giá chính thức như là một phần của các quan sát định kỳ tại các khoa sản.

Điểm omSOFA

Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết dựa trên sàng lọc, thì nên đánh giá rối loạn chức năng cơ quan đích.[12] Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là một sự thay đổi cấp tính trong tổng điểm SOFA ≥ 2 điểm do nhiễm trùng. Điểm SOFA cơ bản thường được giả định là 0 khi không có rối loạn chức năng cơ quan từ trước. Trong dân số nói chung, SOFA ≥ 2 có liên quan đến tỷ lệ tử vong chung là 10%, những dữ liệu này vẫn chưa được xác thực trong dân số sản khoa. Điểm SOFA, trong dữ liệu quan sát, được phát hiện là cao hơn đáng kể ở những phụ nữ mang thai tử vong so với những người sống sót trong cơ sở chăm sóc đặc biệt. [19,20] Tuy nhiên, điểm SOFA chưa được xác nhận thích hợp ở các nhóm dân số mang thai và sau sinh. Các nghiên cứu tồn tại cho đến nay là nhỏ, mang tính chất hồi cứu và được thực hiện trong các môi trường có nhiều thách thức về tài nguyên, có thể hạn chế khả năng ứng dụng của chúng nói chung.

FiO2: phân suất oxi hít vào; MAP: huyết áp động mạch trung bình; PaO2: áp suất riêng phần O2 trong máu động mạch

Hướng dẫn này khuyến nghị một số sửa đổi khi áp dụng điểm SOFA cho thai kỳ (omSOFA) như đã nêu (Bảng 2).

• Để chứng minh bằng chứng về rối loạn chức năng cơ quan đích, cần phải đạt được điểm ≥ 2. Do đó, điểm 3 hoặc 4 trong mỗi loại đã bị loại bỏ vì mục đích đơn giản hóa.

• Trong thời kỳ mang thai, nồng độ creatinin huyết thanh giảm đáng kể với mức bình thường là 35–80 μmol/ L.[21] Đối với các mục đích thực hành, điểm cắt creatinin huyết thanh đối với các điểm 0, 1 hoặc 2 đã được điều chỉnh thành < 90, 90– 120 hoặc > 120 μmol/ L, tương ứng.[22]

• Vì GCS không được đánh giá thường xuyên trên các khoa sản, nên phân loại hệ thống thần kinh trung ương đã được thay đổi để phản ánh các biểu đồ quan sát của bà mẹ trong việc sử dụng lâm sàng thường quy. Tỉnh sẽ được cho điểm 0, thức tỉnh bằng giọng nói là 1 và khi bị kích thích đau là 2. Bất kỳ điểm nào khác 0 hoặc ‘tỉnh’ sẽ kích hoạt đánh giá qua thang điểm GCS.

• Phụ nữ mang thai khỏe mạnh có thể có huyết áp trung bình dưới 70 mmHg. Do đó, điểm SOFA nên được hiểu theo bối cảnh huyết áp trước khi mắc bệnh của người phụ nữ.

ĐỊNH NGHĨA CỦA SOMANZ VỀ SHOCK NHIỄM TRÙNG

Nếu nhiễm trùng huyết tiến triển, có thể xảy ra sốc nhiễm trùng và điều này có liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong so với nhiễm trùng huyết đơn thuần.[23] Các tiêu chuẩn lâm sàng được xác nhận để xác định sốc nhiễm trùng ở bệnh nhân không mang thai bao gồm:

• Hạ huyết áp cần điều trị bằng thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình 65 mmHg hoặc cao hơn (mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ) và

• Lactate huyết thanh lớn hơn 2 mmol/ L sau khi hồi sức dịch đầy đủ.[24]

Không có thay đổi nào được thực hiện đối với các định nghĩa này đối thai kỳ.

Protein phản ứng C (CRP) chưa được nêu trong định nghĩa hiện tại. Nó thiếu độ nhạy và rất dễ thay đổi trong thai kỳ và không nên được sử dụng để xác định hoặc chẩn đoán nhiễm trùng huyết.[21] Sốt, mặc dù hữu ích trong việc xác định bệnh nhân mang thai nghi ngờ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng huyết, cũng không được đưa vào, vì nó thiếu độ nhạy [25] (xem phần sốt phía dưới).

Do sinh lý người mẹ dần trở lại bình thường sau sinh, chúng tôi khuyến nghị định nghĩa nhiễm trùng huyết sau sinh giống như đối với bệnh nhân không mang thai sau tuần đầu sau sinh.

Sốt trong thai kỳ

Trong một đánh giá toàn diện có hệ thống và phân tích tổng hợp về sốt trong thai kỳ ở người và các tác động đến sức khỏe con cái, Dreier và cộng sự đã báo cáo sự gia tăng tỷ lệ thai nghén bị dị tật ống thần kinh ở những bà mẹ bị sốt trong ba tháng đầu, hoặc theo khái niệm (tỷ lệ chênh lệch gộp (OR) là 2,9, khoảng tin cậy 95% (CI) 2,22–3,79). Hở hàm ếch cũng phổ biến hơn ở những bà mẹ bị sốt trong giai đoạn sớm thai kỳ (OR 1,94, KTC 95% 1,35–2,79). Dị tật tim bẩm sinh có liên quan yếu với sốt sớm ở mẹ trong thời kỳ đầu mang thai (OR 1,54, KTC 95% 1,37-1,74). Không thấy ảnh hưởng của sốt đối với nguy cơ sẩy thai, thai chết lưu hoặc sinh non.

Các nghiên cứu trên người dường như khác với các nghiên cứu trên động vật khi không có mối quan hệ giữa liều lượng và phản ứng. Ở những động vật có ghi nhận nhiệt độ cao hơn 2°C có nguy cơ gây quái thai cao hơn.[27] Trong các nghiên cứu trên người, việc phụ thuộc vào nhiệt độ tự báo cáo có thể dẫn đến kết quả không chính xác.[26]

Rất ít nghiên cứu có sẵn để ghi lại kết quả phát triển về lâu về dài của trẻ sơ sinh bị sốt trong thai kỳ. Trong nghiên cứu CHARGE (Rủi ro tự kỷ ở trẻ em do di truyền và môi trường), [28] bà mẹ có con được chẩn đoán mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ (ASD) hoặc chậm phát triển (DD) được hỏi hồi cứu, 2–5 năm sau khi mang thai, liệu họ có bị hay không bị cảm cúm hoặc sốt trong thai kỳ. Cả ASD và DD đều không liên quan đến bệnh cúm tự báo cáo trong thai kỳ. Tuy nhiên, cả ASD và DD đều liên quan đến báo cáo sốt khi mang thai (OR 2,12, KTC 95% 1,17–3,84 và OR 2,50, KTC 95% 1,20–5,20 tương ứng). Con của những bà mẹ dùng thuốc hạ sốt có nguy cơ mắc ASD thấp hơn (OR 1,30, KTC 95% 0,59–2,84) so với những người không dùng thuốc (OR 2,55, 95% 1,30–4,99).

Nên thận trọng khi sử dụng aspirin liều cao và các thuốc kháng viêm không steroid trong tam cá nguyệt thứ ba do nguy cơ đóng ống động mạch thai nhi sớm.[29] Cần cân nhắc các thuốc thay thế.

Bệnh nguyên của nhiễm trùng huyết

Mặc dù vi khuẩn phổ biến nhất trong bệnh nguyên, nhiễm trùng huyết cũng có thể do virus và các nguyên nhân khác (Bảng 3). Một số tình trạng không nhiễm trùng có thể giống nhiễm trùng huyết và cần được các bác sĩ lâm sàng xem xét (Bảng 4).

Các đánh giá trong nhiễm trùng huyết

Bệnh nhân sản khoa bị nhiễm trùng có thể có các triệu chứng không đặc hiệu và cần phải tầm soát sớm để loại trừ nhiễm trùng nặng. [30] Đơn vị sản phụ cần đảm bảo các quan sát được ghi lại trên biểu đồ dành riêng cho thai phụ cho tất cả bệnh nhân sản khoa và sau sinh.[31] Việc sử dụng các biểu đồ này đã được chứng minh là có hiệu quả phát hiện sớm hơn và do đó điều trị kịp thời phụ nữ mang thai hoặc sau sinh đang phát triển tình trạng nguy kịch.[32]

Một khi nghi ngờ nhiễm trùng, nên bắt đầu điều trị và làm sáng tỏ nguồn gốc và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết qua bệnh sử, khám và điều tra. Các cuộc tầm soát nhằm xác định căn nguyên và phân tầng nguy cơ của nhiễm trùng huyết cũng như tổ chức chăm sóc thai phụ trong khu vực lâm sàng thích hợp nhất. Nhiễm trùng huyết trong thời kỳ mang thai sẽ yêu cầu các cuộc thăm khám bà mẹ như chi tiết dưới đây và đánh giá tình trạng sức khỏe của thai nhi bằng đo tim thai (CTG) và/ hoặc siêu âm. Bảng 5 liệt kê các thăm khám đầu tiên được thực hiện trong nhiễm trùng huyết, những thay đổi có thể xảy ra trong nhiễm trùng huyết và phạm vi tham chiếu thai kỳ bình thường nếu khác với trạng thái không mang thai. Hai cân nhắc quan trọng như sau.

• Hai mẫu cấy máu ngoại vi nên được thực hiện ngay lập tức và tuần tự nếu có thể trước khi dùng kháng sinh. Việc lấy mẫu không được trì hoãn việc điều trị kháng sinh. Việc nuôi cấy cũng nên được lấy từ tất cả các đường catheter mạch máu (cấy máu qua catheter) và bất kỳ nguồn lây nhiễm tiềm ẩn nào khác. Xác định nguyên nhân của bệnh nhiễm trùng sẽ cho phép xác định mục tiêu của liệu pháp kháng sinh.

• Khí máu động mạch nên được thực hiện để xác định sự hiện diện của tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 máu, tình trạng chuyển hóa và mức lactate. Nồng độ lactate tăng cao là một dấu hiệu của tình trạng giảm tưới máu mô với giá trị lớn hơn 2 mmol/ L có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong thai kỳ. [24] Vị trí lấy mẫu không ảnh hưởng đến kết quả lactate huyết thanh (ví dụ động mạch, tĩnh mạch hoặc mao mạch [33]). Nếu không thể lấy được lactate động mạch, có thể lấy lacate tĩnh mạch.

Các cuộc thăm dò bổ sung có thể được yêu cầu tùy thuộc vào kết quả điều tra ban đầu và nguồn lây nhiễm có thể xảy ra. Khảo sát hình ảnh thích hợp không được ngưng chỉ vì bệnh nhân là phụ nữ đang mang thai. Mối quan tâm về việc phơi nhiễm bức xạ đối với thai nhi đang phát triển của bệnh nhân hoặc mô vú đang tăng sinh của người mẹ cần được cân bằng với nhu cầu chụp ảnh lâm sàng.[34]