Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể cho suy hô hấp nặng ở trẻ em

Số lần xem46
Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể cho suy hô hấp nặng ở trẻ em
Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể cho suy hô hấp nặng ở trẻ em

Bài viết Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể cho suy hô hấp nặng ở trẻ emđược dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Pediatric Respiratory Failure

Tóm tắt

Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) được phát triển ban đầu vào những năm 1960 để hỗ trợ suy hô hấp kháng trị ngoài việc hỗ trợ tim vốn có trong chu trình bắc cầu tĩnh mạch-động mạch. Thành công ban đầu xảy ra chủ yếu ở dân số sơ sinh với các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và đánh giá toàn diện kết luận hiệu quả điều trị đối với ECMO trong suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Ngược lại, bằng chứng hỗ trợ ECMO cho suy hô hấp ở trẻ em ít dứt khoát hơn. Tuy nhiên, mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát ở trẻ em chưa được hoàn thành, vẫn có đủ bằng chứng hỗ trợ ECMO như một liệu pháp có lợi cho suy hô hấp ở trẻ em. Việc chấp nhận tiện ích lâm sàng và lợi ích từ ECMO đối với ARDS ở trẻ em và xu hướng tăng sử dụng ECMO tĩnh mạch- tĩnh mạch đã dẫn đến việc đưa vào Hội nghị đồng thuận chấn thương phổi cấp tính ở trẻ em (PALICC, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference) như một khuyến nghị mạnh mẽ đối với ARDS ở trẻ em nặng. Tuy nhiên, các khuyến nghị của PALICC hỗ trợ sử dụng ECMO cho ARDS ở trẻ em nêu bật việc thiếu các tiêu chí lựa chọn dựa trên bằng chứng khi xác định tình trạng ứng cử viên ECMO ở bệnh nhân nhi mắc ARDS. Cuối cùng, các quyết định tiến hành ECMO và nguy cơ đồng thời của các biến chứng đe dọa tính mạng tiềm ẩn phải xem xét nhiều yếu tố cân bằng giữa rủi ro tiềm năng và khả năng lợi ích, điều kiện tiền bệnh tật và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau ECMO, khả năng ghép phổi và mục tiêu chăm sóc bệnh nhân và gia đình. Tổng quan này sẽ thảo luận về ECMO về hỗ trợ điều trị suy hô hấp ở trẻ em, quản lý máy thở trong ECMO, cân nhắc ảnh hưởng đến thời gian rút cannula và phát triển các kỹ thuật.

Giới thiệu

Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) được phát triển ban đầu vào những năm 1960 để hỗ trợ suy hô hấp kháng trị ngoài việc hỗ trợ tim vốn có trong chu trình bắc cầu tĩnh mạch-động mạch (venoarterial bypass circuit). Ứng dụng đầu tiên của con người đã được báo cáo vào năm 1972 và liên quan đến việc điều trị thành công một bệnh nhân 24 tuổi bị suy hô hấp sau phẫu thuật sau chấn thương động mạch chủ ngực do chấn thương.[1] Sau báo cáo một loạt các trường hợp và loạt ca bệnh nhỏ trong 6 năm tiếp theo, Hill et al [2] tóm tắt vào năm 1978 kinh nghiệm quốc tế với ECMO cho suy hô hấp cấp tính và báo cáo 38 người sống sót trong 230 trường hợp bao gồm 8 trong số 38 trẻ em (20%) và 29 trong số 192 người sống sót (15%) sau ECMO. Bất chấp những kết quả ban đầu đáng lo ngại này, tỷ lệ tử vong cao của những bệnh nhân mà ECMO là giải pháp cuối cùng tiếp tục thúc đẩy tiến bộ và sàng lọc trong phương pháp kỹ thuật, công nghệ thiết bị, lựa chọn bệnh nhân, phòng ngừa và quản lý các biến chứng, và thành phần và đào tạo đội ngũ. Những tiến bộ này đã dẫn đến sự cải thiện ổn định trong việc sống sót khi xuất viện.

Thành công ban đầu xảy ra chủ yếu ở dân số sơ sinh.[3,4] Trong những thập kỷ từ thập niên 1960, 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát ở trẻ sơ sinh đã chứng minh sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ tử vong trong tăng áp phổi và suy hô hấp nói chung với các nghiên cứu tiếp theo cho thấy lợi ích trong kết cục dài hạn.[5-9] Một tổng quan của Cochrane năm 2008 đã kết luận rằng ECMO ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị suy hô hấp có khả năng hồi phục đáng kể.[10] Chuỗi trường hợp đơn trung tâm sau đó của ECMO trong hô hấp sơ sinh đã chứng minh tỷ lệ sống ổn định từ 67 đến 91,1% từ năm 1987 đến 2006 trong phạm vi các nguyên nhân gây suy hô hấp.[11,12] Trong số các nguyên nhân gây suy hô hấp, thoát vị hoành bẩm sinh mang lại kết quả xấu hơn rõ rệt và thời gian nhận ECMO lâu hơn so với tất cả các chẩn đoán hô hấp sơ sinh khác: hội chứng hít phân su, tăng áp phổi tồn tại, hội chứng suy hô hấp sơ sinh, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, hoặc hội chứng rò rỉ khí.[13]

Ngược lại, bằng chứng hỗ trợ ECMO cho suy hô hấp ở người lớn và trẻ em ít dứt khoát hơn. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở người lớn cho thấy không có lợi ích tử vong từ ECMO,[14,15] và thử nghiệm CESAR dành cho người lớn gần đây nhất dường như chứng minh tác động mạnh mẽ của việc giới thiệu đến một trung tâm ECMO thay vì sử dụng ECMO.[16,17] Bằng chứng về hiệu quả của ECMO trong suy hô hấp ở trẻ em còn thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên. Một phân tích đoàn hệ hồi cứu của 29 đối tượng ECMO so với 53 đối chứng không thực hiện ECMO cho thấy giảm tỷ lệ tử vong từ 47% xuống 26% trong đoàn hệ ECMO. Cụ thể, những đối tượng có nguy cơ tử vong 50-75% dựa trên nguy cơ tử vong ở trẻ em về điểm số PRISM và chỉ số oxy hóa (OI) có được lợi ích sống sót từ việc sử dụng ECMO, chỉ có 29% tỷ lệ tử vong quan sát được so với tỷ lệ tử vong là 71% ở các đối tượng không được điều trị bằng ECMO.[18] Một thử nghiệm ngẫu nhiên đối với ECMO ở trẻ em không ở tuổi sơ sinh, bị hủy bỏ do không đạt được mục tiêu ghi danh, cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn dự kiến so với nhóm không ECMO.[19] Tuy nhiên, ECMO vẫn là một liệu pháp được sử dụng rộng rãi cho suy hô hấp kháng trị ở trẻ em, với tỷ lệ sống sót tương đương với các trường hợp sơ sinh. Cơ quan đăng ký Tổ chức Hỗ trợ Đời sống ngoài cơ thể (ELSO) gần đây nhất từ năm 1990 đến tháng 7 năm 2016 có 7,710 trường hợp ECMO do hô hấp ở trẻ em tích lũy, trong đó 4.439 (57,6%) sống sót sau khi xuất viện hoặc chuyển viện.[13] Gần đây, trong 6 năm từ 2010 – 2015, cơ quan đăng ký ELSO đã báo cáo 2.689 trường hợp (448 trường hợp hàng năm) với tỷ lệ sống sót 61% và xu hướng gia tăng đối với các phương pháp ECMO tĩnh mạch- tĩnh mạch (VV-ECMO) và tiếp cận bằng cannula 2 nòng trong > 50% trường hợp trong năm 2015.[13] Việc chấp nhận tiện ích lâm sàng và lợi ích từ ECMO cho ARDS ở trẻ em và xu hướng tăng sử dụng VV-ECMO đã dẫn đến việc đưa vào PALICC như một khuyến nghị được thống nhất mạnh mẽ đối với ARDS ở trẻ em nặng.[19]

Tuy nhiên, PALICC khuyến nghị hỗ trợ sử dụng ECMO cho ARDS ở trẻ em nêu bật việc thiếu các tiêu chí lựa chọn dựa trên bằng chứng khi xác định ứng cử viên cho ECMO ở bệnh nhân nhi mắc bệnh ARDS.[19] Do không có bằng chứng, nhất là tiêu chuẩn nhận vào và tiêu chuẩn loại trừ, người ta phải so sánh dữ liệu kết quả từ suy hô hấp ở trẻ em không làm ECMO và dữ liệu kết quả từ các nghiên cứu thực hiện ECMO quan sát có sẵn. Các bác sĩ lâm sàng cũng phải tính đến tác động đến kết quả từ các yếu tố gây nhiễu không hô hấp khác, chẳng hạn như bệnh đi kèm và rối loạn chức năng cơ quan tiền ECMO. Cuối cùng, các quyết định tiến hành ECMO và nguy cơ đồng thời của các biến chứng đe dọa tính mạng tiềm tàng phải xem xét: (1) ước tính tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh từ quá trình bệnh lâm sàng cấp tính tiềm ẩn và bệnh kèm theo có ECMO; (2) hướng của diễn tiến lâm sàng qua các quan sát nối tiếp trong khung thời gian cho phép đánh giá tỷ lệ và hướng của mất bù lâm sàng; (3) tính thuận nghịch của quá trình bệnh lâm sàng cấp tính tiềm ẩn và khả năng ứng cử để ghép phổi; và (4) cân bằng giữa khả năng chất lượng cuộc sống sau sinh tồn và các mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân và gia đình.

Các đánh giá về ECMO đối với suy hô hấp ở người lớn và trẻ sơ sinh đã được công bố trong năm qua và người đọc được chuyển đến các tài liệu tham khảo[20,21] cho 2 quần thể bệnh nhân này. Một bản tóm tắt tương tự về ECMO cho bệnh suy hô hấp ở trẻ em không phải lứa tuổi trẻ sơ sinh không có sẳn. Đánh giá này tập trung vào dân số bệnh nhân này và các chỉ định ECMO, quản lý máy thở trong khi nhận ECMO, tiêu chí để tách khỏi ECMO và phát triển các kỹ thuật.

Khái niệm cơ bản về ECMO

ECMO cung cấp hỗ trợ tim phổi bằng cách lấy bớt một phần của máu tĩnh mạch hệ thống trở về từ tĩnh mạch trung tâm và đưa nó trở lại tuần hoàn tĩnh mạch (VV-ECMO) hoặc tuần hoàn động mạch (VA-ECMO). Trong cả hai phương pháp, máu tĩnh mạch trung tâm dẫn lưu được đẩy qua một máy bơm và đi qua màng trao đổi oxy và sau đó được làm ấm trước khi quay trở lại bệnh nhân. Các thiết bị giám sát và an toàn được đưa ra để cung cấp các cấu hình sinh hóa và cơ học để hỗ trợ chuẩn độ các chất điện giải, trao đổi khí và các thông số lưu lượng máu (Hình 1).

VV-ECMO chỉ cung cấp hỗ trợ trao đổi khí khi máu quay trở lại tuần hoàn tĩnh mạch trung tâm mà không có đóng góp trực tiếp vào tuần hoàn động mạch hệ thống (Hình 2A). Cung cấp máu toàn thân phụ thuộc vào chức năng của tâm thất phải đầy đủ, sức cản mạch máu phổi đủ thấp và áp lực nhĩ trái, và chức năng thất trái đầy đủ. Vị trí và kích thước của cannula phải cho phép dẫn lưu tĩnh mạch đồng thời từ và trở lại tuần hoàn tĩnh mạch trung tâm của bệnh nhân với lưu lượng đủ để thay thế đủ chức năng phổi bị tổn thương và duy trì đủ oxy và thông khí. Hiệu quả của VV-ECMO có thể bị ảnh hưởng bởi ống thông bị sai lệch làm hạn chế lưu lượng hoặc tăng tái tuần hoàn máu trong chu trình ECMO thay vì kết hợp với tuần hoàn của bệnh nhân. Chống chỉ định với VV-ECMO bao gồm suy thất phải, tăng áp động mạch phổi cần dùng thuốc giãn mạch phổi ngoại sinh đáng kể, tắc nghẽn tĩnh mạch phổi và suy thất trái. Ngoài ra, bất kỳ tình trạng lâm sàng nào làm hạn chế trở lại tĩnh mạch hệ thống của bệnh nhân (ví dụ, chèn ép tim, tràn khí màng phổi có áp lực) hoặc cannula tĩnh mạch bị sai lệch sẽ dẫn đến tăng tái tuần hoàn và mất bão hòa sau đó mặc dù chức năng bơm ECMO hoặc màng trao đổi oxy được bảo tồn.

Hình 1
Hình 1

”A: Chu trình ống ECMO với các linh kiện, kết hợp với một máy bơm ly tâm. Ống lấy máu ra được đánh dấu bằng băng dính màu xanh (nhánh tĩnh mạch) hút máu khử oxy từ bệnh nhân vào bơm. Ống đưa máu vào bệnh nhân được đánh dấu bằng băng đỏ (nhánh động mạch) trả lại máu đã oxy hóa. Chu trình này được cấu hình với bơm ly tâm. B: Xe đẩy của máy ECMO với tất cả các bộ phận cấu thành, với một bơm quay. C: Hệ thống trợ giúp tim mạch Maquet. 1: Phổi nhân tạo (Maquet Quadrox) cung cấp trao đổi khí ngoài cơ thể. 2: Bơm ngoài giúp cho lưu lượng máu qua chu trình ECMO. Đây có thể là một máy bơm ly tâm hoặc bơm quay. Chu trình ống hình A được cấu hình cho giao diện bơm ly tâm, trong khi ở hình B cấu hình cho bơm quay. 3: Hệ thống theo dõi thông số máu (Temuro CDI) sử dụng cảm biến huỳnh quang ở hai bên tĩnh mạch và động mạch để theo dõi pH, PCO2, PO2, bão hòa oxy, hemoglobin/hematocrit, HCO3 và kali liên tục. 4: Nguồn khí cung cấp khí y tế tươi (oxy và không khí) được điều chỉnh bằng máy đo lưu lượng và máy trộn, được hiển thị trong B, đến phổi nhân tạo qua ống xanh, thể hiện trong A. 5: Máy đo lưu lượng máu liên tục theo dõi lưu lượng máu qua chu trình ECMO thông qua một cảm biến trên nhánh động mạch, trực tiếp đo lưu lượng máu. 6: Bioconsole theo dõi lưu lượng máu được tạo ra bởi bơm bên ngoài và áp lực mạch được tạo ra trên các nhánh tĩnh mạch và động mạch. Một màn hình hiển thị trên bảng điều khiển thấp hơn hiển thị các đặc điểm lưu lượng được tạo bởi bơm bên ngoài. 7: Máy sưởi bên ngoài để làm ấm máu để ngăn ngừa hạ thân nhiệt. 8: Hệ thống trợ giúp tim mạch Maquet kết hợp phổi nhân tạo, bơm ly tâm và hệ thống giám sát bioconsole thành một đơn vị, cho phép thể tích mồi mạch nhỏ hơn và cấu hình mạch tổng thể hợp lý hơn.”

So sánh, VA-ECMO đều hỗ trợ trao đổi khí và bổ sung cung lượng tim (Hình 2 B). Phần máu trở lại tĩnh mạch hệ thống được dẫn lưu vào chu trình ECMO được đưa trực tiếp trở lại tuần hoàn động mạch hệ thống. Vị trí và kích thước cannula trong VA-ECMO phải đạt được lưu lượng thích hợp để tăng cung lượng tim bị tổn thương để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Trong trường hợp không có shunt trong tim từ phải sang trái, VA-ECMO bỏ qua tuần hoàn phổi, mà không làm tái tuần hoàn máu đã oxy hóa trong chu trình ECMO, điều này có thể xảy ra trong VV-ECMO. Miễn là lưu lượng chu trình ECMO không bị giới hạn, VA-ECMO có thể cung cấp lượng oxy và hỗ trợ thông khí cao hơn VV-ECMO. Tuy nhiên, lưu lượng điển hình không có khả năng cung cấp đủ hỗ trợ tim cho bệnh nhân có cung lượng tim cao hoặc sốc giãn mạch.

Hình 2. Sơ đồ oxy hóa qua màng ngoài cơ thể VV-ECMO (A) và VA-ECMO (B) và tuần hoàn bệnh nhân.
Hình 2. Sơ đồ oxy hóa qua màng ngoài cơ thể VV-ECMO (A) và VA-ECMO (B) và tuần hoàn bệnh nhân.

”Mũi tên chỉ hướng của dòng máu chảy qua các buồng cách điệu của trái tim, được biểu thị bằng hình vuông. Mũi tên nối tâm thất phải với tâm nhĩ trái đại diện cho tuần hoàn phổi tự nhiên. Hình trái tim đại diện cho chu trình ECMO với bơm, bộ phận màng trao đổi oxy và lò sưởi. Độ rộng tương đối của mũi tên phản ánh lưu lượng máu tỷ lệ qua các buồng tim và chu trình ECMO. Độ bóng tương đối của mũi tên và đường viền của buồng tim phản ánh mức độ oxy hóa. Tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống mang máu xanh, đóng góp chức năng phổi tự nhiên vào quá trình oxy hóa dẫn đến máu hồng, máu được oxy hóa cao nhất từ chu trình ECMO đến bệnh nhân có màu đỏ tươi, và kết quả là pha trộn máu ECMO bị oxy hóa cao và oxy hóa kém hoặc một phần máu rời khỏi lưu thông phổi dẫn đến máu đỏ sẫm.”

Chỉ định

ARDS nhi

Các tài liệu trước đây đã gọi ARDS ở trẻ em là suy hô hấp thiếu oxy cấp tính, tổn thương phổi cấp tính và đơn giản là ARDS. Tóm tắt PALICC năm 2015[22] đã xác định ARDS ở trẻ em là một tình trạng đặc trưng bởi thâm nhiễm phổi không do tim, mới khởi phát, trong tình trạng thiếu oxy ở bệnh nhân từ trẻ sơ sinh đến người trẻ tuổi. Các hướng dẫn đặc biệt cho phép phân biệt ARDS ở trẻ em với các bệnh phổi liên quan đến chu sinh và sinh lý bệnh liên quan đến tuần hoàn thai nhi và thay đổi nhanh chóng sức cản mạch máu.[22] Không giới hạn tuổi cụ thể được đặt ra, nhấn mạnh thêm sự tương đồng giữa một thiếu niên trưởng thành về thể chất và một thanh niên bị ARDS.

Các tiêu chí cụ thể được phác thảo cho ARDS ở trẻ em được lấy từ các định nghĩa dành cho người lớn của Hội nghị đồng thuận Mỹ-châu Âu được trình bày năm 1994[23] và áp dụng các định nghĩa này cho dân số nhi khoa. Các tiêu chí được cập nhật ở định nghĩa Berlin đã giải quyết những thiếu sót quan trọng liên quan đến việc xem xét thiếu áp lực đường thở trung bình trước đây nhưng cũng không bao gồm các cân nhắc về nhi khoa. Sự bổ sung đáng kể nhất cho các tiêu chí của Berlin theo định nghĩa ARDS ở trẻ em là bao gồm các phép đo bão hòa oxy không xâm lấn để mô tả mức độ thiếu oxy ở những bệnh nhân nhi thiếu mẫu máu động mạch. Bao gồm SpO2/FIO2[25] và chỉ số bão hòa oxy ([áp lực đường thở trung bình × FIO2 × 100]/SpO2)[26,27] cùng với PaO2/FIO2 và chỉ số oxy hóa (OI = [áp lực đường thở trung bình × FIO2 × 100]/PaO2) trên các nghiên cứu chứng minh sự phù hợp giữa tỷ lệ PaO2/FIO2 và SpO2/FIO2 cũng như chỉ số bão hòa oxy và oxy khi SpO2 < 97%.

Sử dụng các biến số oxy hóa này, mức độ nghiêm trọng của ARDS ở trẻ em được xác định là nhẹ (4 ≤ OI < 8 hoặc 5< oxygen saturation index <7,5), trung bình (8 ≤ OI <16 hoặc 7,5< oxygen saturation index <12.3) và nghiêm trọng ( OI ≥ 16 hoặc oxygen saturation index >12.3) ở bệnh nhân thở máy xâm lấn. Đối với những bệnh nhân được thông khí không xâm lấn trong đó các phép đo áp lực đường thở có độ tin cậy thấp hơn, các tiêu chí thiếu oxy được xác định bằng tỷ lệ PaO2/FIO2 ≤ 300 hoặc tỷ lệ SpO2/FIO2 ≤ 264. Điều chỉnh này mặc nhiên thừa nhận những hạn chế của việc dựa vào các biến thể trên lâm sàng quyết định về nhu cầu tiếp cận động mạch xâm lấn hoặc các thách thức kỹ thuật tiềm ẩn trong việc thiết lập tiếp cận động mạch xâm lấn để xác định hội chứng lâm sàng.

Được xác định bằng cách sử dụng các cân nhắc cụ thể về nhi khoa này, ARDS ở trẻ em chiếm tới 4% tổng số nhập ICU ở trẻ em[28] và ở cấp độ dân số xảy ra với tỷ lệ 2,0-12,8 trường hợp/100.000 người trong năm với tỷ lệ tử vong chung là 18- 35%.[22] Một số yếu tố nguy cơ tử vong đã được mô tả và có thể được phân loại thành bệnh nhân cụ thể hoặc bệnh cụ thể (Bảng 1). Trong các yếu tố nguy cơ đặc trưng của bệnh nhân, suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc bẩm sinh đã chứng minh nguy cơ tử vong cao nhất, vượt quá 70% [29] và cao tới 91% ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính liên quan đến ghép tủy xương.[30] Liên quan đến nguy cơ theo bệnh đặc hiệu, sự phát triển của hội chứng rối loạn chức năng cơ quan bổ sung và đặc biệt là hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng tử vong quan trọng nhất.[29] Erickson et al [28] chứng minh rằng tỷ lệ tử vong cao nhất là do suy thận (OR [95% CI] = 11,11 [3,95-31,26]), cần điều trị thay thế thận (OR [95% CI] = 17,18 [3,64-31,26]) và suy đa tạng (OR [95% CI] = 8,34 [3,42 -20.34]).

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ tử vong ở trẻ em ARDS
Bệnh nhân/bệnh cụ thể

  • Suy giảm miễn dịch (mắc phải hoặc bẩm sinh)
  • Rối loạn chức năng cơ quan không phải phổi
  • Thời gian thông khí cơ học
Hiệu quả trao đổi khí

↑ chỉ số thông khí

↑ tỷ lệ khoảng chết của phế nang

↑ chỉ số oxy hóa

Sự hiện diện của những điều kiện này làm tăng nguy cơ tử vong chung, và chúng có thể được coi là yếu tố có lợi cho việc bắt đầu hỗ trợ ECMO trong trường hợp không có chống chỉ định tuyệt đối với ECMO. Với kỹ thuật cải tiến và quản lý chống đông máu, chống chỉ định tuyệt đối thực sự đối với quá trình ECMO rơi vào 2 loại chung: (1) bệnh nền được biết là không thể đảo ngược, không có khả năng chữa khỏi và (2) xuất huyết không kiểm soát được.

Ngoài sự hiện diện của suy giảm miễn dịch hoặc rối loạn chức năng cơ quan, các biện pháp thông khí và oxy hóa cũng tương quan với nguy cơ tử vong. Chỉ số thông khí ([PaCO2 × áp lực đường thở đỉnh × tần số thở]/1.000) > 65 vào ngày thứ 3 của bệnh có giá trị tiên đoán dương tính với tỷ lệ tử vong là 90% trong một nghiên cứu hồi cứu một trung tâm nhỏ ở 39 trẻ em.[31] Trong một nghiên cứu khác, nghiên cứu một trung tâm của 95 đối tượng với ARDS ở trẻ em, tỷ lệ khoảng chết của phế nang ([PaCO2 – PETCO2]/PaCO2) cũng tương quan với tỷ lệ tử vong. Mỗi phân đoạn khoảng chết của phế nang tăng 0,1 làm tăng tỷ lệ chênh tử vong lên 1,92.[32] Phân tích dữ liệu thứ cấp sau đó đã chứng minh điểm cắt phân đoạn khoảng chết của phế nang là 0,23, với tỷ lệ tử vong 46% so với 13% đối với các đối tượng có phân đoạn khoảng chết lớn hơn hoặc thấp hơn mức này, tương ứng.[22] OI đã chứng minh sự phân biệt tốt nhất về rủi ro tử vong với diện tích dưới đường cong ROC là 0,747. Chỉ số OI> 16, đại diện của ARDS nhi nặng, dường như là một điểm cắt, với tỷ lệ tử vong tăng từ <23% đối với ARDS trung bình ở trẻ em đến > 30% đối với ARDS nặng ở trẻ. Ngoài ra, các đối tượng có OI> 20 biểu hiện tỷ lệ tử vong 40%.[22] Bộ dữ liệu chủ đề tương tự được sử dụng để lấy các điểm cắt OI này chứng minh thêm rằng mỗi lần tăng OI thêm 1 đều tăng tỷ lệ chênh tử vong là 1,04.[33] Sử dụng phân tích đa biến, sự kết hợp giữa khoảng chết của phế nang và chỉ số bão hòa oxy hoặc OI cung cấp dự đoán tử vong tốt nhất với một khu vực dưới đường cong ROC = 0,78, mặc dù điều này không tốt hơn đáng kể so với sử dụng OI một mình.[32] Kết hợp 2 biện pháp này, một OI > 20 và phần khoảng chết phế nang > 0,23 biểu thị các giá trị ngưỡng hợp lý xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong nếu không có ECMO có thể vượt quá tỷ lệ tử vong chung được báo cáo liên quan đến ARDS nặng ở trẻ.

Tuy nhiên, quyết định tiến hành hỗ trợ ECMO cho ARDS ở trẻ em có thể được giảm xuống với việc xác định tình trạng suy giảm miễn dịch từ trước hoặc phát triển rối loạn chức năng cơ quan hoặc tính toán các biến số oxy và thông khí. Những biến tương tự có nguy cơ tử vong cao hơn ở ARDS ở trẻ em mà không có ECMO cũng có liên quan đến kết quả xấu hơn hoặc không rõ ràng ở những bệnh nhân trải qua hỗ trợ ECMO. Đánh giá đăng ký ELSO đến năm 2004 ở những bệnh nhân cần điều trị ECMO cho bệnh suy hô hấp, những người có tình trạng suy giảm miễn dịch có tỷ lệ sống sót thấp hơn so với xuất viện là 37% so với nhóm thuần tập không suy giảm miễn dịch với tỷ lệ sống sót là 58%.[34] Trong nhóm bệnh này, không ai trong số 17 bệnh nhân trong đăng ký ELSO đã trải qua ghép tủy xương và cần ECMO cho suy hô hấp trước 2004 còn sống sót. Từ năm 2004 đến 2012, cơ quan đăng ký ELSO báo cáo 12 bệnh nhân ghép tủy xương cần ECMO, 3 trong số đó sống sót sau khi xuất viện (25%), có lẽ phản ánh các chiến lược chăm sóc tích cực được cải thiện cũng như cải thiện quản lý ECMO.

Tác động của rối loạn chức năng cơ quan, đặc biệt là chấn thương thận cấp tính, trước khi điều trị ECMO hoặc phát triển trong khi điều trị ECMO xuất hiện hỗn hợp. Một phân tích đơn trung tâm về tác động của liệu pháp ECMO đối với chức năng thận ở trẻ em đã cho thấy sự cải thiện chấn thương thận cấp trước ECMO ngay sau khi bắt đầu hỗ trợ ECMO.[36] Tuy nhiên, ngoài tác dụng gây độc cho thận của quá trình bệnh nền và thiếu oxy thận, chấn thương thận cấp tính cũng có thể được gây ra bởi chính liệu pháp ECMO. Các biến liên quan đến ECMO góp phần gây tổn thương thận cấp tính bao gồm tán huyết và giải phóng hemoglobin tự do, thay đổi đặc điểm lưu lượng huyết động trong khi nhận ECMO và suy giảm điều hòa nội tiết tố.[37,38] Một đánh giá về dữ liệu đăng ký ELSO từ năm 1998 đến 2008 cho bệnh nhân ECMO hô hấp ở trẻ em tỷ lệ chênh tử vong là 1,7 với tổn thương thận cấp tính tăng lên 2,5 nếu điều trị thay thế thận được thực hiện. Ngược lại, một nghiên cứu hồi cứu ở một trung tâm đã chứng minh không có sự khác biệt về sống sót ECMO khi có hoặc không cần điều trị thay thế thận trong đợt ECMO.[40] Tuy nhiên, phần lớn (67,4%) trong số những đối tượng ECMO này đã bắt đầu điều trị thay thế thận do quá tải dịch thay vì suy thận (20,9%) và có thể hiểu sai về mối quan hệ giữa chấn thương thận cấp tính và khả năng sống sót của ECMO. Hơn nữa, nghiên cứu đã huy động quá ít đối tượng để phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, đòi hỏi phải tăng gấp 10 lần đối tượng để được số liệu đầy đủ.[41] Liệu chấn thương thận cấp tính do thiếu oxy và stress viêm nhiễm ở ARDS ở trẻ em có thể được ngăn ngừa hoặc cải thiện bằng cải thiện oxy và thông khí được cung cấp bởi ECMO hoặc liệu ECMO có góp phần vào sự phát triển hoặc làm xấu đi chấn thương thận cấp tính vẫn chưa rõ ràng.

Thời gian thở máy trước khi bắt đầu ECMO dường như cũng tương quan với sự sống còn. Trong lịch sử, thử nghiệm ECMO đầu tiên vào năm 1978 đã liệt kê thời gian thở máy hơn 21 ngày như một tiêu chí loại trừ.[2] Sau đó, vào năm 1993, Moler et al [42,43] đã xác định điểm cắt khoảng 7 ngày thông khí cơ học trước khi bắt đầu ECMO như một biến liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong. Gần đây, một đánh giá năm 2012 về đăng ký ELSO đã chứng minh rằng tỷ lệ sống sót giảm đã xảy ra khi thời gian thở máy trước ECMO vượt quá 14 ngày.[44]

Tương tự, một số bệnh lý trước đây được coi là chống chỉ định tuyệt đối với ECMO, chẳng hạn như chấn thương gần đây,[45] sốc nhiễm trùng,[46] ghép tủy xương,[35] xuất huyết phế nang lan tỏa, [47,48] các trường hợp này hiện tại đã được điều trị thành công bằng ECMO. Khi các kinh nghiệm đã có và kỹ thuật được cải thiện, các chống chỉ định tuyệt đối duy nhất với ECMO đang nhanh chóng trở thành (1) bệnh nan y giai đoạn cuối, không thể chữa khỏi và (2) xuất huyết không kiểm soát được mặc dù điều trị nội khoa và phẫu thuật tối đa. Cuối cùng, việc đánh giá nguy cơ tử vong của ARDS ở trẻ em có hoặc không có ECMO là không chính xác nhất và phải xem xét không chỉ các biến được thảo luận ở trên, mà còn cả cường độ và tốc độ suy giảm lâm sàng hoặc thiếu cải thiện lâm sàng.

Biến chứng ECMO rơi vào 4 loại chung liên quan đến (1) biến chứng cơ học liên quan đến hỏng hóc thiết bị và tán huyết do tổn thương vật lý đến hồng cầu; (2) chảy máu và biến chứng tan huyết khối ảnh hưởng đến chu trình ECMO, bệnh nhân hoặc cả hai; (3) nhiễm trùng; và (4) rối loạn chức năng cơ quan (Bảng 2). Nguy cơ của các biến chứng này tăng lên với thời gian ECMO dài hơn mặc dù không có dữ liệu nào định lượng được mức độ rủi ro tích lũy theo thời gian.

Bảng 2. Biến chứng ECMO của suy hô hấp nhi khoa được báo cáo tự nguyện cho ELSO đại diện cho 7.710 trường hợp tham gia các trung tâm ECMO từ năm 1990 đến tháng 7 năm 2016
Bảng 2. Biến chứng ECMO của suy hô hấp nhi khoa được báo cáo tự nguyện cho ELSO đại diện cho 7.710 trường hợp tham gia các trung tâm ECMO từ năm 1990 đến tháng 7 năm 2016

Những biến chứng đặc hiệu ECMO này và những hậu quả khác của cả liệu pháp ECMO và quá trình bệnh nền đối với bệnh suất sau khi sống sót cũng phải được xem xét trong quá trình ra quyết định. Các báo cáo sớm nhất về kết quả phát triển thần kinh dài hạn sau hỗ trợ ECMO tập trung vào những người sống sót sau ECMO được áp dụng trong dân số sơ sinh và so sánh tỷ lệ khuyết tật trí tuệ, khuyết tật học tập và bại não với các biện pháp kiểm soát sức khỏe bình thường không cần điều trị đặc biệt chăm sóc nhập viện sau khi cung cấp. Một đoàn hệ đơn trung tâm của những người sống sót ECMO ở sơ sinh trải qua đánh giá nhận thức thần kinh toàn diện và đánh giá khảo sát của phụ huynh và nhà trường cho thấy khuyết tật lớn (khuyết tật tâm thần hoặc vận động, suy giảm thần kinh hoặc rối loạn co giật) ở 17 trên 103 (17%) đối tượng nghiên cứu.[49] Các khuyết tật lớn có mối liên quan cao với các tổn thương nội sọ có hoặc không có xuất huyết, mặc dù mối quan hệ giữa các tổn thương nội sọ này và đợt chạy ECMO không được mô tả. Cha mẹ của những đối tượng được điều trị bằng ECMO này cũng báo cáo các vấn đề điều chỉnh hành vi nhiều hơn đáng kể ở 42% so với 16% đối chứng. Một nửa số đối tượng ECMO được phân loại là có nguy cơ thất bại ở trường, hơn hai lần tỷ lệ ở nhóm kiểm soát. Tuy nhiên, báo cáo này đã so sánh các đối tượng được điều trị bằng ECMO với các biện pháp kiểm soát lành mạnh hơn là trẻ sơ sinh bị bệnh nghiêm trọng đã hoặc không nhận ECMO. Điểm yếu này được giải quyết bằng theo dõi trong 7 năm của một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên sử dụng ECMO đối với suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.[9] Phân tích này xác định rằng khả năng nhận thức, công năng thần kinh-vận động (neuromotor performance) và sử dụng dịch vụ y tế là tương tự trong ECMO và các nhóm điều trị thông thường, cho thấy rằng các vấn đề về thần kinh và sức khỏe lâu dài có liên quan nhiều đến quá trình bệnh nền hơn là bản thân ECMO.

Vài nghiên cứu nhi khoa đánh giá tác động lâu dài đến tỷ lệ mắc bệnh sau sống sót đã được hoàn thành. Những người đã được thực hiện đã có số lượng đối tượng hạn chế hoặc đã có phương pháp đánh giá gián tiếp, ít mạnh mẽ hơn. Các báo cáo nhi khoa này cũng chỉ cung cấp tỷ lệ khuyết tật chung mà không so sánh với trẻ em bị bệnh nghiêm trọng không được điều trị bằng ECMO. Các nghiên cứu này đã báo cáo (1) tỷ lệ co giật và/hoặc chậm phát triển 16% và tỷ lệ nhập viện 62% trong khoảng trung bình 1,2 năm sử dụng cơ sở dữ liệu hành chính toàn tiểu bang và mã ICD-950; (2) 38% khuyết tật nhẹ hoặc trung bình dựa trên thang điểm loại hiệu suất tổng thể ở trẻ em ở mức trung bình > 5 năm sau ECMO dựa trên cuộc phỏng vấn qua điện thoại của cha mẹ [51,52]; và (3) 70% tỷ lệ chất lượng cuộc sống bất thường dựa trên đánh giá hồi cứu sau ECMO, hồ sơ y tế trước khi xuất viện và khảo sát qua điện thoại của cha mẹ tiền cứu.[53] Ngoài một báo cáo về một bệnh nhân nhi được cứu bằng ECMO vì viêm phổi hoại tử do viêm phổi,[54] không có dữ liệu được công bố mô tả tình trạng bệnh phổi và giảm chức năng phổi tiếp theo, được đo chính thức thông qua xét nghiệm chức năng phổi hoặc đánh giá không chính thức về khả năng chịu đựng của bài tập.

Do đó, quyết định tiến hành ECMO trong điều trị ARDS ở trẻ em khỏe mạnh trước đây không có rối loạn chức năng cơ quan không phải phổi có thể được thực hiện bằng cách thực hiện theo các phép đo nối tiếp của OI hoặc chỉ số độ bão hòa oxy (OSI) hoặc chỉ số khoảng chết của phế nang xác định chiến lược lâm sàng. Tuy nhiên, trong trường hợp suy giảm miễn dịch đồng thời hoặc rối loạn chức năng cơ quan, quyết định này khó khăn hơn nhiều với các bằng chứng rõ ràng hạn chế để hướng dẫn bác sĩ lâm sàng và gia đình. Câu hỏi về sự sống còn và khuyết tật lâu dài cũng có dữ liệu hạn chế dựa vào đó để đưa ra các quyết định sống và chết. Trong bối cảnh này, những kỳ vọng thực tế giữa đội ngũ y tế và giữa đội ngũ y tế và gia đình nên được đặt ra càng sớm càng tốt với các cột mốc được thiết lập để giúp hướng dẫn các quyết định xung quanh sự hỗ trợ ngoài cơ thể liên tục để đáp ứng các mục tiêu chung về chăm sóc và chất lượng cuộc sống .

Cầu nối ghép phổi

Lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1977,[55] ECMO như một cầu nối để ghép phổi (LTx, bridge to lung transplantation) đã gặp phải sự do dự tột độ và cuối cùng được hầu hết các trung tâm cấy ghép coi là chống chỉ định.[56] Tuy nhiên, với các kỹ thuật cải tiến cả trong LTx và hỗ trợ ECMO, báo cáo trường hợp và loạt ca đã chứng minh kết quả chấp nhận được liên quan đến sự sống sót của LTx tổng thể. Sê-ri đầu tiên mô tả sự tồn tại lâu dài đã được xuất bản vào năm 1993 và mô tả 5 đối tượng, tuổi 19-46, được hỗ trợ với ECMO trong khoảng từ 8 đến 292 giờ trước LTx, 3 trong số đó sống sót > 1 năm sau khi LTx.[57] Khi trải nghiệm LTx tăng lên, lĩnh vực đã nhận ra sự mất cân bằng đáng kể giữa sự sẵn có của cơ quan và nhu cầu với nhiều bệnh nhân tử vong trong khi chờ đợi LTx và thời gian chờ đợi trung bình gần 2 năm vào năm 1998. Trong bối cảnh này, cần phải có sự hỗ trợ của máy thở cơ học xâm lấn, chứ đừng nói đến ECMO chống chỉ định tương đối đối với LTx như một cách để hạn chế lãng phí cơ quan.[58]

Những tiến bộ trong cả kỹ thuật hỗ trợ cấy ghép và ELSO và sự hiểu biết tiếp tục thúc đẩy đóng gói trị liệu. Trong năm 2010, một loạt bài tiếp theo và đánh giá về cả thở máy và ECMO trước khi LTx mô tả 51 bệnh nhân được đưa vào cơ sở dữ liệu của United Network for Organ Sharing từ 1987 đến 2008.[59] Tóm tắt về kinh nghiệm của Hoa Kỳ đã báo cáo tỷ lệ sống sót sau 24 tháng là 45, 57 và 70% cho bệnh nhân cần ECMO, thở máy xâm lấn, hoặc không trước LTx, tương ứng. Rõ ràng, bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp cơ học dưới hình thức thở máy hoặc ECMO có khả năng sống sót rõ rệt hơn so với bệnh nhân trải qua LTx với đủ chức năng tim phổi để thở tự nhiên. Trong báo cáo này, các tác giả đặt ra câu hỏi đạo đức về việc liệu ECMO làm cầu nối với LTx có phù hợp hay không và làm thế nào để cân bằng giữa lợi ích cá nhân và lợi ích dân số trong bối cảnh khan hiếm tài nguyên. Tuy nhiên, trong 2 thập kỷ của thập niên 1990 và 2000, số bệnh nhân nhận hỗ trợ ECMO đồng thời được liệt kê cho LTx tăng gần gấp 5 lần từ 22 lên 104.[60]

Khi độ tinh vi kỹ thuật tăng lên trong chăm sóc tích cực và quản lý ECMO và bệnh nhân có thể được duy trì ở trạng thái tỉnh táo để cho phép tham gia điều hòa cơ thể trong khi nhận được hỗ trợ ngoài cơ thể, kết quả sau ECMO là cầu nối với LTx bắt đầu thu hẹp khoảng cách sống sót. Từ năm 2005, 2 yếu tố đã được chứng minh có tương quan với kết quả được cải thiện với hỗ trợ ECMO trước LTx: chế độ hỗ trợ hô hấp cho phép khả năng cứu thương trong khi nhận ECMO và thời gian ECMO trước LTx. Một báo cáo của 11 đối tượng với độ tuổi trung bình 34 tuổi đã so sánh phương pháp hỗ trợ hô hấp trong khi nhận ECMO mô tả tỷ lệ sống 1 năm là 6 trên 7 (85%) trong nhóm hỗ trợ không thở tự nhiên so với chỉ 2 trên 4 ( 50%) trong một nhóm được thở máy xâm lấn.[61] Đánh giá của United Network for Organ Sharing cơ sở dữ liệu quốc gia từ năm 2005 đến 2013 của bệnh nhân trưởng thành ≥ 18 tuổi đánh giá kết quả dựa trên mức độ hỗ trợ hô hấp tại thời điểm LTx và được xác định 4 nhóm: chỉ thông khí cơ học xâm lấn, chỉ ECMO, ECMO với thông khí cơ học xâm lấn và không thông khí cơ học xâm lấn cũng không ECMO. Đánh giá cơ sở dữ liệu hồi cứu này đã xác định > 12.000 người nhận LTx trưởng thành, với 796 người nhận được một số kết hợp của ECMO hoặc thở máy xâm lấn. Bệnh nhân không yêu cầu chế độ hỗ trợ nào có tỷ lệ sống 1 và 3 năm tốt nhất tương ứng là 89,4 và 67,0%. Bệnh nhân cần ECMO một mình có tỷ lệ sống 1 năm thấp hơn ở mức 70,4% nhưng tỷ lệ sống 3 năm tương đương (64,5%) với nhóm không hỗ trợ. Nhu cầu thở máy xâm lấn có kết quả 3 năm tồi tệ nhất, chỉ có 57,0% tỷ lệ sống đối với thở máy xâm lấn và 45,1% sống sót đối với thở máy xâm lấn và ECMO cần tại thời điểm LTx.[62]

Khoảng thời gian nhận ECMO trong khi chờ LTx cũng xuất hiện để tác động đến kết quả, mặc dù dữ liệu kém mạnh mẽ hơn. Trong một báo cáo duy nhất của 17 đối tượng nhận cầu ECMO có khả năng trải qua LTx, các nhà điều tra đã quan sát thấy sự khác biệt về kết quả dựa trên thời gian ECMO ≤ 14 ngày (sớm) hoặc > 14 ngày (muộn). 9 LTx sớm từ các đối tượng cầu ECMO đều còn sống ở 1 năm sau LTx so với chỉ 4 trong số 8 đối tượng sống sót đến 1 năm trong LTx muộn từ nhóm cầu ECMO. Đáng chú ý, thời gian của thở máy xâm lấn có thể là một yếu tố gây nhiễu đáng kể. LTx muộn từ bệnh nhân cầu ECMO nhận được thông khí cơ học dài hơn gần 4 lần (45 ngày so với 12 ngày, P = 0,03) thở máy theo LTx so với nhóm đầu.[63]

Trong một tổng quan hệ thống năm 2015 tiếp theo, các tác giả đã xem xét 14 loạt ca lâm sàng hồi cứu với tổng cộng 441 đối tượng ở độ tuổi từ thanh thiếu niên lớn tuổi đến thập niên 60 và báo cáo tỷ lệ sống 1 năm từ 50 đến 90%.[64] Mặc dù các tác giả này không tìm thấy dứt khoát bằng chứng chi tiết một chiến lược tốt nhất, họ kết luận rằng bằng chứng hiện tại rõ ràng ủng hộ việc sử dụng ECMO như một cách để duy trì các bệnh nhân bị suy hô hấp ở giai đoạn cuối đang chờ LTx. Hơn nữa, tránh thông khí cơ học xâm lấn nếu có thể và tích cực theo đuổi ECMO cấp cứu để bảo tồn điều hòa vật lý dường như là chìa khóa để đạt được kết quả lâu dài chấp nhận được và tránh lãng phí cơ quan. Trong tất cả các báo cáo này, tiêu chí lựa chọn đối tượng là rất quan trọng. Các tiêu chí đủ điều kiện nhận hỗ trợ ECMO làm cầu nối với LTx đã được đề xuất và bao gồm không có suy cơ quan không do phổi, không có suy giảm thần kinh nghiêm trọng, điều hòa cơ thể được bảo quản tốt, không bị nhiễm trùng hệ thống hoặc nhiễm trùng phổi đa kháng thuốc hoặc nhiễm khuẩn và chảy máu không thể kiểm soát. [65] Các tiêu chí loại trừ này là không tuyệt đối và cuối cùng cố gắng để đạt được sự xác định của những bệnh nhân có khả năng sống sót nhất trong cả đợt ECMO và LTx cuối cùng.

Những loạt ca lớn đã mô tả ở thanh thiếu niên lớn tuổi và người lớn. Ngược lại, kinh nghiệm dành riêng cho trẻ em bị hạn chế hơn nhiều. Một đánh giá về cơ sở dữ liệu United Network for Organ Sharing từ năm 2000 đến 2013 bao gồm 17 đối tượng nhi khoa đang nhận ECMO tại thời điểm LTx. So sánh sau đó với các đối tượng không yêu cầu ECMO tại thời điểm LTx bị hạn chế do thiếu khả năng tìm kiếm kiểm soát phù hợp trong 4 nghiên cứu và thiếu dữ liệu trong 1 nghiên cứu khác, để lại 12 trường hợp có sẵn để so sánh với các kiểm soát không phải ECMO phù hợp. Trong so sánh này, các tác giả không tìm thấy sự gia tăng nguy cơ tử vong trong nhóm ECMO với thông tin có sẵn lâu nhất về khả năng sống sót tới 4 năm sau LTx.[66] Các dữ liệu khác về trải nghiệm nhi khoa với cầu ECMO đến LTx bị giới hạn trong loạt trường hợp. Trong cùng một bài báo cáo về kinh nghiệm nhi khoa của United Network for Organ Sharing, các tác giả mô tả trải nghiệm một trung tâm duy nhất của họ về cầu nối ECMO thành công đến LTx ở 2 trong 3 ca; đối tượng thứ ba đã chết trong khi chờ ghép.[66] Một nhóm khác báo cáo 5 đối tượng nhi khoa (độ tuổi 10-20 tuổi) với hỗ trợ ECMO tiền LTx trải qua LTx trong khi vẫn nhận được ECMO nhưng không báo cáo tỷ lệ sống sót khi xuất viện trong nhóm thuần tập cụ thể này. [67] Một nhóm riêng biệt báo cáo 4 đối tượng nhi khoa, 11-15 tuổi, trải qua cầu nối ECMO với LTx, tất cả những người sống sót sau khi xuất viện.[65] Chuỗi cá nhân lớn nhất mô tả 15 đối tượng nhi 0,2-18 tuổi đã trải qua ECMO trước LTx, chỉ chín người trong số họ đã nhận được ECMO tại thời điểm LTx. Trong toàn bộ nhóm, 6 đối tượng sống sót để xuất viện. Có một xu hướng về ý nghĩa thống kê cho sự sống còn ở những đối tượng có thể loại bỏ ECMO trước LTx (4 trên 6) so với các đối tượng vẫn nhận ECMO (2 trên 9) tại thời điểm LTx (P = 0,09). [68] Giới hạn không có thông tin nào được cung cấp trong các báo cáo trường hợp cụ thể dành cho trẻ em này về mức độ hoạt động trong quá trình hỗ trợ ECMO.

Một số lượng nhỏ hơn các báo cáo trường hợp đã mô tả ECMO cấp cứu nhi khoa, chứng minh bằng chứng về nguyên tắc. Cho đến nay, 5 báo cáo trường hợp riêng biệt đã mô tả tổng cộng 9 trẻ lớn trong độ tuổi từ 8 đến 19 tuổi đã trải qua VV- ECMO như một cầu nối thành công với LTx, tất cả trừ một trong số đó sống sót sau khi xuất viện.[69-73] Một báo cáo thứ sáu đã mô tả việc sử dụng thành công VA-ECMO cấp cứu ở một bé gái 4 tuổi trải qua ghép tim phổi để điều trị tăng áp phổi nguyên phát và suy thất phải kháng trị và cuối cùng đã được xuất viện. [74]

Cuối cùng, ECMO như một cầu nối đến LTx đại diện cho một điều trị khả thi và ngày càng được sử dụng cho điều kiện cuối cùng không có LTx. Vai trò của ECMO đối với cứu cánh suy hô hấp kháng trị hoặc để ngăn ngừa các biến chứng của thở máy xâm lấn với mất điều hòa thể chất sau đó và làm tổn thương phổi do thở máy chỉ mới được mô tả. Lựa chọn bệnh nhân và thảo luận kỹ lưỡng và lặp đi lặp lại giữa đội ngũ y tế đa chuyên khoa và gia đình đóng một vai trò thiết yếu trong quá trình này. Nhiều lĩnh vực cần điều tra vẫn còn, bao gồm: (1) thời điểm bắt đầu ECMO; (2) tác động của thời gian nhận ECMO trước LTx; (3) chống chỉ định tương đối so với tuyệt đối khi sử dụng ECMO làm cầu nối với LTx; (4) tác động tương đối của thở máy xâm lấn so với khả năng duy trì trạng thái tỉnh táo và hoạt động ngay cả khi phải thở máy xâm lấn; (5) tính khả thi của phương pháp này trong dân số nơi thời gian chờ đợi cho các cơ quan có kích thước phù hợp dài hơn đáng kể so với thanh thiếu niên lớn tuổi hoặc người trưởng thành; (6) cách tốt nhất để xác định những bệnh nhân có khả năng mang lại lợi ích cao nhất và khả năng sống sót có ý nghĩa; (7) các phương pháp tốt nhất để duy trì điều hòa thể chất và phục hồi chức năng ở trẻ em chưa trưởng thành nhưng phù hợp với sự phát triển; (8) chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan đến phương pháp này và yêu cầu sử dụng tài nguyên; (9) cân nhắc về đạo đức liên quan đến sự cân bằng giữa lợi ích cá nhân và dân số; và (10) quy trình chấp thuận có hiểu biết và cách đạt được sự hiểu biết chung về các giới hạn trị liệu được cân bằng với các mục tiêu chăm sóc do bệnh nhân xác định.

Khác

ECMO áp dụng cho ARDS nhi khoa và là cầu nối đến LTx đã được báo cáo thường xuyên nhất trong tài liệu. Việc sử dụng ECMO cho bệnh hen suyễn ở trẻ em có dữ liệu hồi cứu hạn chế cho thấy khả năng sống sót tuyệt vời với thời gian nhận ECMO tương đối ngắn hơn nhưng cung cấp một cái nhìn sâu sắc về việc ECMO mang lại lợi ích về bệnh tật hay tử vong. Một đánh giá của cơ quan đăng ký ELSO từ năm 1993 đến 2007 đã xác định 71 trường hợp mắc ECMO ở bệnh hen suyễn gần chết ở trẻ em với tỷ lệ sống sót 83%. Trong khi đó, đánh giá 261 đối tượng ICU nhi bị hen suyễn cần đặt nội khí quản, 3 trong số đó đã nhận được hỗ trợ ECMO, đã chứng minh tỷ lệ sống sót 84%. [6] Một loạt trường hợp 13 trẻ em mắc ECMO bị hen suyễn từ một trung tâm duy nhất báo cáo tỷ lệ sống 100% không có di chứng thần kinh. [77]Tuy nhiên, câu hỏi liệu ECMO có cải thiện tỷ lệ mắc bệnh hay tử vong khi so sánh với quản lý y tế tích cực chưa được trả lời.

Báo cáo trường hợp đơn lẻ hoặc loạt ca bệnh nhỏ ở trẻ em đã được công bố cho vô số điều kiện được hỗ trợ với ECMO trong khi bệnh nền được điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. Chúng bao gồm ngộ độc, tắc nghẽn đường hô hấp trên đe dọa tính mạng, rò rỉ không khí kháng trị từ vô số nguyên nhân nhiễm trùng hoặc chấn thương tiềm ẩn, và thậm chí xuất huyết phế nang lan tỏa.[47,78-80] Khi kinh nghiệm đã có và công nghệ ECMO tiếp tục tiến triển, tỷ lệ mắc bệnh cao hoặc biến chứng tử vong cao từ hỗ trợ ECMO có thể sẽ giảm, và nhiều báo cáo trường hợp sẽ xuất hiện sử dụng ECMO cho các chỉ định khác cần một thời gian ngắn hoặc kéo dài hỗ trợ tim phổi giải quyết quá trình bệnh lý cơ bản.

ECMO vận chuyển

Không quân Hoa Kỳ đã công bố một trong những trải nghiệm đầu tiên với vận chuyển ECMO giữa các cơ sở. [81] Những người tiên phong này đã mô tả sự phát triển của một hệ thống ECMO trên máy bay, sẽ có vô số các yếu tố, bao gồm các lực biến đổi nhiệt độ, rung động, tăng tốc và giảm tốc cực độ, nhiễu điện từ giữa các hệ thống điện tử máy bay và thiết bị ECMO, lỗi thiết bị và mất điện. Sau khi thử nghiệm rộng rãi, Không quân đã triển khai thành công hệ thống vận chuyển ECMO để hỗ trợ trẻ sơ sinh sinh ra từ các thành viên quân đội Hoa Kỳ bằng cách đưa chúng từ nhiều ICU sơ sinh khác nhau trên khắp thế giới trở về Trung tâm Y tế Wilford Hall ở San Antonio, Texas, quê hương của Không quân Chương trình ECMO.

Kể từ đó, vận chuyển ECMO tầm xa, liên cơ sở đã lan rộng thành công trên khắp Bắc Mỹ và Châu Âu. Trong khi đó, Không quân trong lịch sử đã cung cấp khoảng cách xa nhất (> 12.000 km từ Okinawa, Nhật Bản đến San Antonio, Texas [82] ), việc triển khai các đội vận tải ECMO tầm xa đã cho phép gia tăng đáng kể phạm vi địa lý của các bệnh viện có bệnh nhân tiếp cận Hỗ trợ ECMO. Các kết quả nhi khoa được báo cáo từ các trải nghiệm ở một trung tâm đến các chương trình quốc gia và quốc tế đã nhân đôi kết quả ECMO tổng thể cho các đối tượng vận chuyển không phải ECMO với tỷ lệ sống sót 50-70% để xuất viện.[82-86] Mặc dù sự phức tạp của việc kết hợp hỗ trợ ECMO với mặt đất và trên không, không có trường hợp tử vong đã được báo cáo trong quá trình vận chuyển trong bất kỳ loạt trường hợp lớn này.

Trong mỗi mô tả này, lựa chọn bệnh nhân, độ giãn nở nghiêm ngặt các quy trình an toàn và đầu tư đáng kể vào giáo dục và đào tạo nhân sự đại diện cho điều kiện thiết yếu của vận chuyển ECMO giữa các cơ sở. Mặc dù trang bị cụ thể của nhóm vận chuyển ECMO dường như có một số thay đổi về địa lý, với các trung tâm châu Âu kết hợp nhiều bác sĩ gây mê hơn so với các trung tâm Bắc Mỹ,[87] yếu tố nhất quán trong tất cả các trung tâm vận chuyển ECMO nằm ở sự chuẩn bị kỹ lưỡng và cả giáo dục và đào tạo cá nhân.

Quản lý máy thở trong ECMO

Có ít bằng chứng liên quan đến chế độ thông khí lý tưởng trong khi nhận ECMO. Các báo cáo hiện tại là tất cả hồi cứu về bản chất, chủ yếu là báo cáo quan sát về tình trạng thực hành hiện tại hoặc đưa ra ý kiến chuyên gia. Từ năm 1986 đến 2006, một đánh giá về cơ sở dữ liệu ELSO đã tìm thấy rất ít sự khác biệt về áp lực đường thở và tần số thở giữa những người sống sót và không sống sót. Áp suất đường thở cực đại trung bình, cài đặt PEEP và tần số thở vẫn ổn định đáng kể ở lần lượt là 28-30, 10 và 10. Các tác giả nhấn mạnh sự cần thiết phổi phải nghỉ ngơi để tránh làm nặng thêm tổn thương phổi do máy thở và tình trạng viêm nặng hơn sau đó. Quy ước thực hành này đã được mã hóa thành ý kiến chuyên gia từ hướng dẫn ELSO và đưa vào các phác đồ thử nghiệm lâm sàng, bao gồm cả thử nghiệm ECMO CESAR dành cho người lớn. [89]

Ngược lại, đánh giá cơ sở dữ liệu của các trung tâm ECMO ở Pháp và Úc từ năm 2007 đến 2013 đã tìm thấy mối tương quan giữa khả năng sống sót được cải thiện và PEEP cao hơn (12-14 so với 10-12 cm H2O) với thể tích khí lưu thông cao hơn một chút (4-6 so với 2 mL/kg) sau khi bắt đầu ECMO.[90] Những khác biệt nhỏ nhưng có ý nghĩa về PEEP và thể tích khí lưu thông phản ánh cách tiếp cận tương phản với phần còn lại của phổi. Thay vì nhắm mục tiêu nghỉ ngơi ở phổi, phương pháp PEEP và khí lưu thông cao hơn nhấn mạnh đến việc duy trì huy động phổi trong quá trình hỗ trợ ECMO. Cách tiếp cận này nhấn mạnh đến việc tránh sự sụp đổ phế nang tiến triển, do đó có khả năng cải thiện sự phục hồi của phổi thông qua việc giảm thiểu rò rỉ mạch máu phổi và viêm gây ra bởi xẹp phổi. Hai cách tiếp cận ngược lại với thông khí cơ học cũng được phản ánh trong một cuộc khảo sát các trung tâm ECMO quốc tế và nêu các mục tiêu tổng thể sau khi bắt đầu ECMO. Trong số 141 người trả lời khảo sát này, 109 (77%) chỉ ra nghỉ ngơi phổi là mục tiêu thông khí cơ học chính trong ECMO, so với 12 (9%) cho thấy huy động phổi là mục tiêu chính. Thật thú vị, 12 người khác (9%) trả lời rằng mục tiêu chính là sự kết hợp của cả phần còn lại và huy động, mặc dù mô tả cụ thể về cách đạt được điều này không được mời chào. [91]

Việc sử dụng các chiến lược máy thở bảo vệ phổi hoặc siêu bảo vệ phổi có thể dẫn đến việc cung cấp các thể tích khí lưu thông nhỏ hơn khoảng chết giải phẫu và sinh lý cho đến khi độ giãn nở phổi được cải thiện. Các nhà lâm sàng sau đó phải đối mặt với thách thức gây ra tình trạng xẹp phổi và tăng sức cản mạch máu phổi với hậu quả tiêu cực đối với hậu tải thất phải. Áp dụng đồng thời các kỹ thuật thông khí và thủ thuật huy động không liên tục có thể làm giảm xẹp phổi từ các chiến lược máy thở bảo vệ phổi và sau đó tạo điều kiện tách khỏi hỗ trợ ECMO thành công. Một loạt ca bệnh nhi khoa cũng đã mô tả việc sử dụng thành công nội soi phế quản trị liệu thông thường với hoặc không sử dụng đồng thời thông khí tần số cao,[92] một chế độ máy thở mà một số người đã ủng hộ như một chế độ máy thở ưu việt trong môi trường bài tiết tắc nghẽn ở ARDS. [93]

Tiến thêm một bước, một số trung tâm đã báo cáo rút ống thành công trong quá trình hỗ trợ ECMO. [94-97] Trong báo cáo hàng loạt ca đơn trung tâm lớn nhất, Anton-Martin và cộng sự đã mô tả 16 đối tượng trong độ tuổi từ 2 đến 17 tuổi được rút ống thành công ở một số thời điểm trong quá trình điều trị ECMO của họ được cung cấp từ năm 2010 đến 2013.[97] Trong 12 trường hợp này, suy hô hấp kháng trị cần có hỗ trợ ECMO, 2 trường hợp bổ sung có khối u trung thất và 2 trường hợp còn lại bị suy tim cần ECMO. Mười một đối tượng sống sót sau đợt ECMO của họ. Các tác giả báo cáo rằng 5 trường hợp tử vong không liên quan đến rút ống trong khi nhận ECMO. Thời gian từ việc đặt cannula ECMO đến rút ống dao động từ 0 đến 19 ngày; tổng thời lượng ECMO dao động từ 4 đến 84 ngày; và tỷ lệ số ngày rút ống nhận ECMO trên tổng số ngày nhận ECMO dao động trong khoảng từ 0,14 đến 1. Hỗ trợ hô hấp trong khi rút ống nội khí quản ở bệnh nhân vẫn nhận ECMO thay đổi từ thở khí trong phòng đến áp lực đường thở dương hai cấp không xâm lấn. Điều quan trọng, tất cả các đối tượng trải qua nội soi phế quản trị liệu nối tiếp khi cần thiết để loại bỏ hoàn toàn bất kỳ dịch tiết ra từ đường thở lớn trước khi rút ống.

Rút ống nội khí quản trong ECMO thể hiện mục tiêu chọc tức, có khả năng cho phép ít dùng thuốc an thần đáng kể trong trường hợp không có kích thích hầu họng do ống nội khí quản, thở tự nhiên và ho để tạo điều kiện cho hoạt động giải phóng đường thở và tăng khả năng phục hồi chức năng và hoạt động. Tuy nhiên, một số tác giả đã đề xuất rằng tổn thương phổi khu vực có thể xảy ra bất kể áp lực xuyên phổi cao đến mức nào (Plung = Palveolus – Pesophagus, trong đó áp lực màng phổi được ước tính bởi áp lực thực quản) được tạo ra.[98,99] Bệnh nhân có tăng cường nỗ lực hô hấp tự phát của bệnh nhân và áp lực màng phổi âm tính đáng kể, có thể gặp Plung cao tương đương với thở máy xâm nhập như lúc bệnh nhân bị liệt hoàn toàn được thở máy áp lực dương với độ dốc áp suất cao. Stress phổi và tổn thương phổi do máy thở hoặc do bệnh nhân tự gây ra sau đó xảy ra dựa trên độ dốc áp lực trong khu vực. Do đó, ở bệnh nhân rút ống được hỗ trợ ECMO, người đang có công cơ hoành cao và tạo ra áp lực màng phổi âm tính cao với độ dốc xuyên phổi cao, tổn thương phổi vẫn có thể xảy ra, đặc biệt là ở những khu vực của phổi bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi quá trình bệnh nền. Trong tình huống này, bảo vệ phổi sẽ bị tổn hại và khả năng phục hồi có thể bị trì hoãn. Hơn nữa, quá trình viêm và dòng thác được tạo ra bởi tổn thương phổi bổ sung sẽ không thể tránh được, do đó làm chậm quá trình phục hồi phổi ở những bệnh nhân đó. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân nhận ECMO làm cầu nối với LTx, việc có thể rút ống trong ECMO mang lại những lợi ích đáng kể để tối ưu hóa chức năng cơ quan không phải phổi và kết cục sau ghép.

Cuối cùng, điều tra trong tương lai so sánh các phương pháp thở máy khác nhau là cần thiết. Chắc chắn, các tài liệu liên quan đến ECMO như một cầu nối với LTx như đã thảo luận ở trên cho thấy rằng sự tách biệt trước đó khỏi thông khí cơ học xâm lấn có tương quan với kết quả được cải thiện sau LTx. Tuy nhiên, trong cài đặt này, có rất ít nhu cầu cố gắng bảo tồn chức năng phổi hoặc duy trì việc huy động phổi, vì mục tiêu cuối cùng là thay thế phổi không thể phục hồi. Ngược lại, sử dụng thể tích khí lưu thông thấp (4-6 mL/kg) và chiến lược PEEP cao đã trở thành một phần trong quản lý được chấp nhận cho ARDS để giảm thiểu tổn thương phổi do máy thở và tối đa hóa quá trình hồi phục và phục hồi phổi cuối cùng. Việc sử dụng ECMO để bổ sung trao đổi khí để cho phép dung nạp các mục tiêu khí lưu thông thấp và PEEP cao này cuối cùng có thể làm giảm mức độ suy nhược sau sống sót.

Tiêu chí tách khỏi ECMO

Thậm chí còn ít bằng chứng cho các ngưỡng cụ thể của sự phục hồi phổi cho phép ngừng an toàn khỏi hỗ trợ ECMO. Trong trường hợp không có các biến chứng ECMO không thể kiểm soát được, các nguyên tắc thực hành hiện tại nhắm đến việc thể hiện sự thông khí và oxy hóa đầy đủ mà không cần hỗ trợ ECMO trước khi tách và rút cannula. Trong cài đặt của VV-ECMO, việc cai từ hỗ trợ ngoài cơ thể được thực hiện bằng cách giảm và cuối cùng là ngừng dòng khí (khí quét) đến màng trao đổi oxy. Khi lưu lượng khí quét bằng không, bất kỳ quá trình oxy hóa hoặc thông khí đều do chức năng phổi của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không thể đạt được trao đổi khí đầy đủ, hỗ trợ ECMO có thể được tái tạo chỉ bằng cách khôi phục lưu lượng khí đến máy tạo oxy. Trong VA-ECMO, hỗ trợ bỏ qua cai ECMO đạt được bằng cách giảm lưu lượng bơm và cuối cùng tách dòng ECMO khỏi tuần hoàn của bệnh nhân trong khi rút cannula khỏi vị trí. Điều này có thể được thực hiện bằng cách tái tuần hoàn dòng ECMO qua một cầu nối giữa các nhánh động mạch và tĩnh mạch của chu trình ECMO với cách nhấp nháy lưu lượng qua cannula gián đoạn để duy trì sự thông suốt của cannula, hoặc bằng cách ngắt chu trình ECMO và nối ống thông với ống và bơm máu chảy qua một shunt động mạch- tĩnh mạch bên ngoài, hoặc bằng cách ngắt kết nối chu trình ECMO và đưa khóa heparin vào ống thông để ngăn chặn sự hình thành cục máu đông. [100] Khung thời gian mà các thao tác cai ECMO này được thực hiện khác nhau về tốc độ và thay đổi từ trung tâm đến từng cá nhân. Khoảng thời gian quan sát dung sai mà không cần hỗ trợ ECMO cũng thay đổi từ vài đến nhiều giờ, tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và chỉ định ban đầu cho ECMO.

Các tiêu chí cụ thể của bệnh nhân thể hiện sự ổn định mà không cần hỗ trợ ECMO bao gồm các dấu hiệu oxy hóa và thông khí đầy đủ và cung lượng tim đầy đủ để đáp ứng nhu cầu. Các thông số chức năng tim phổi này sau đó phải được duy trì với mức độ hỗ trợ hô hấp hoặc tim cung cấp đủ để tăng chuẩn độ trong trường hợp mất bù từ nhẹ đến trung bình của bệnh nhân sau khi ngưng. Các thông số chức năng tim phổi cụ thể và mức độ cụ thể của hỗ trợ không phải ECMO tương quan với việc ngừng hỗ trợ ECMO thành công chưa được đánh giá. Một cách tiếp cận hợp lý sẽ là nhắm mục tiêu OI hoặc chỉ số bão hòa oxy và tỷ lệ khoảng chết của phế nang có ý nghĩa nhỏ hơn các ngưỡng kích hoạt khởi đầu ECMO. Độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp bình thường và lactate máu đại diện cho các biện pháp cung cấp của tim cũng có thể hướng dẫn các quyết định liên quan đến ngừng ECMO.

Cuối cùng, quá trình bệnh nền thúc đẩy hỗ trợ ECMO ngay từ đầu phải được cải thiện đủ để tình trạng lâm sàng của bệnh nhân vẫn ổn định mà không cần ECMO. Trong những tình huống không thể cải thiện lâm sàng và bệnh nhân không phải là ứng cử viên LTx hoặc biến chứng ECMO nghiêm trọng xảy ra, không thể phục hồi, ECMO nên được chấm dứt và các mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân nên được chuyển hướng đến các biện pháp hỗ trợ thoải mái hơn. Quyết định này rõ ràng là khó khăn và không thể được đưa ra đơn phương. Bởi vì tình huống như vậy là kết quả tiềm năng cho mọi trường hợp liên quan đến ECMO, cần phải chú ý đến việc thiết lập, nuôi dưỡng và giữ gìn mối quan hệ hợp tác giữa các nhóm gia đình, y tế, phẫu thuật và ECMO từ khi bắt đầu hỗ trợ ECMO và thông qua phần còn lại của ICU và nằm viện. Để giới thiệu về các tình huống khó xử về đạo đức có thể xảy ra trong tình huống này, chương cuối của Sách đỏ ECMO, ấn bản lần thứ 4, cung cấp một bản tóm tắt súc tích. [101]

Phát triển kỹ thuật

Thông khí bộ gõ tần số cao

Thông khí gõ tần số cao (HFPV, High-frequency percussive ventilation) lần đầu tiên được mô tả trong tài liệu vào năm 1988 như là một phương tiện để đạt được mục tiêu giảm thông khí với áp lực đường thở đỉnh thấp hơn so với thông khí thông thường (34 cm H2O vs 62 cm H2O) trong 38 người lớn chấn thương với tổn thương đa cơ quan hệ thống và chấn thương sọ não dẫn đến tăng áp lực nội sọ kháng trị.[102] Các nhà điều tra bổ sung đã báo cáo kết quả tích cực với HFPV để giảm tỷ lệ mắc barotrauma và tràn khí màng phổi hoặc tràn khí dưới da ở người lớn bị tổn thương phổi do hít khí.

Trong dân số nhi khoa, một báo cáo tiếp theo ở 26 trẻ bị bỏng nặng và tổn thương đường hô hấp nghiêm trọng cho thấy so với thở máy thông thường, HFPV dẫn đến cải thiện hô hấp, áp lực hít vào tối đa thấp hơn và ít bị viêm phổi hơn. [104] Gần đây, trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu từ Bệnh viện Nhi Philadelphia, 31 đối tượng nhi khoa bị ARDS ở trẻ em đã không thở máy thông thường đã chứng minh rằng trong vòng 24 giờ bắt đầu thở HFPV, tất cả các thông số về hiệu quả oxy hóa (OI, chỉ số bão hòa oxy, PaO2/FIO2 và SpO2/FIO2) được cải thiện đáng kể mà không thay đổi áp lực đường thở trung bình; thông khí đo bằng PaCO2 cũng được cải thiện đáng kể ngay cả khi áp lực đường thở tối đa giảm. Với những 93 thành công được thấy trong trải nghiệm thở HFPV ở ARDS, nhóm ở Philadelphia đã khởi xướng thở HFPV như chế độ thông khí tiêu chuẩn cho mọi trẻ em bệnh nhân cần hỗ trợ ECMO cho ARDS nhi.

So với các biện pháp kiểm soát lịch sử, các đối tượng nhận được HFPV trong khi nhận ECMO trải qua nhiều ngày không có ECMO hơn sau 30 ngày bắt đầu ECMO, cho thấy cả hai khả năng sống sót được cải thiện ở 30 ngày và thời gian ngắn hơn để nhận ECMO trong nhóm thông khí HFPV. Tuy nhiên, các đối tượng được thở HFPV trong ECMO cũng được nội soi phế quản linh hoạt điều trị thường xuyên hơn để hỗ trợ thanh thải đàm.[92 ]Liệu HFPV có mang lại lợi ích cho tất cả bệnh nhân mắc ARDS ở trẻ em cần hỗ trợ ECMO không. Chắc chắn, áp dụng HFPV có lẽ được áp dụng tốt nhất kết hợp với nội soi phế quản trị liệu nối tiếp, sẽ nằm trong chiến lược thông khí huy động phổi và dường như là một phương tiện hiệu quả để làm sạch dịch tiết đường thở.

Trao đổi khí ngoài cơ thể không bơm

Một nhược điểm cơ bản của ECMO nằm trong máy bơm điều khiển lưu lượng máu qua chu trình ống ngoài cơ thể. Sự hiện diện của máy bơm nhất thiết làm tăng chiều dài ống và làm cho các tế bào hồng cầu bị tổn thương vật lý, dẫn đến tán huyết và giải phóng huyết sắc tố không có huyết tương, phá hủy tiểu cầu và tăng phản ứng viêm. Diện tích bề mặt không hữu cơ tăng tiếp xúc với máu cũng đóng vai trò là tác nhân gây viêm. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, chu trình tuần hoàn ngoài cơ thể không bơm kết hợp với phổi nhân tạo (hỗ trợ phổi can thiệp) cung cấp màng trao đổi oxy áp suất thấp, cung cấp oxy và thông khí bổ sung nhưng phụ thuộc vào chức năng tim toàn thân của bệnh nhân để điều khiển lưu lượng máu qua ống thông động mạch, qua màng trao đổi oxy và trở lại tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống. Shunt động mạch ngoài này đòi hỏi chức năng thất trái tương đối nguyên vẹn và áp lực động mạch trung bình được bảo tồn để duy trì lưu lượng máu đủ thông qua màng trao đổi oxy. Lưu lượng máu chính xác qua chu trình bên ngoài không thể được kiểm soát và sự thay đổi chức năng tim hoặc trương lực mạch máu làm ảnh hưởng rất lớn đến lưu lượng hỗ trợ ngoài cơ thể.[105] Ở bệnh nhân trẻ nhỏ, khả năng của tâm thất trái đáp ứng các yêu cầu cung lượng tim tăng lên khiến phương pháp này giảm khả năng.

Ngược lại, thiết bị hỗ trợ phổi cận cơ thể (paracorporeal lung assist device) cung cấp một shunt tĩnh mạch-động mạch bên ngoài hướng máu khử oxy từ động mạch phổi thông qua máy tạo oxy và trở lại lưu thông động mạch hệ thống qua tâm nhĩ trái. Áp lực động mạch phổi tăng cao, như đã thấy trong tăng áp phổi nghiêm trọng, cung cấp độ dốc áp lực đẩy tạo ra lưu lượng máu qua chu trình bên ngoài và màng trao đổi oxy sức cản thấp. Các lực đẩy ở đây phụ thuộc vào áp lực động mạch phổi tăng. Chu trình ngoài làm giảm hậu tải tâm thất phải theo cách tương tự như phẫu thuật xé vách liên nhĩ với lợi ích bổ sung đáng kể là máu bị xáo trộn sẽ được oxy hóa bởi thiết bị hỗ trợ phổi cận cơ thể. Do nhu cầu tăng áp lực động mạch phổi, kỹ thuật này đã được áp dụng cho đến nay chỉ dành cho bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát hoặc tăng áp phổi liên quan đến chứng loạn sản mao mạch phế nang đang chờ ghép phổi. VA-ECMO và sau đó đã được 106 chuyển sang thiết bị hỗ trợ phổi cận cơ thể để tạo điều kiện cải thiện điều hòa cơ học và tách khỏi thở máy xâm lấn. Báo cáo tiếp theo nêu chi tiết các khía cạnh kỹ thuật và kinh nghiệm chủ đề cho đến nay của phương pháp này nhấn mạnh khả năng giảm thiểu thuốc an thần, cho phép rút ống và tối đa hóa phục hồi.[109] Liệu kỹ thuật này có thể được áp dụng trong tăng huyết áp phổi thứ phát do bệnh phổi nhu mô nguyên phát chưa được xác định rõ.

Tóm lược

Trong cài đặt cấp tính ECMO đang được xem xét, thời gian thường bị giới hạn để đánh giá 4 yếu tố được liệt kê trong phần giới thiệu: (1) ước tính tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh so với không có ECMO; (2) hướng và tốc độ thay đổi tình trạng lâm sàng; (3) khả năng đảo ngược bệnh và khả năng ứng cử của LTx; và (4) cân nhắc về chất lượng cuộc sống sau sống sót cân bằng với các mục tiêu chăm sóc của gia đình. Những quyết định này thường phải được thực hiện trong trường hợp không có dữ liệu đầy đủ. Cuối cùng, các mục tiêu cho hỗ trợ và tiêu chí của ECMO để tách khỏi ECMO được vạch ra tốt nhất trước khi đặt cannula. Hiểu biết chung và đồng thuận về các mục tiêu và tiêu chí này nên được thảo luận giữa các nhóm nội khoa, phẫu thuật và ECMO và thân nhân của bệnh nhân. Cách tiếp cận đa chuyên ngành này với sự tham gia và đầu tư của gia đình là rất quan trọng trong nỗ lực tránh các tình huống trong đó ECMO trở thành trạng thái kết thúc thay vì vai trò dự định của nó như là một điều trị hỗ trợ chuyển tiếp.

Về cơ bản, ECMO là một liệu pháp tạm thời để cung cấp hỗ trợ tim phổi trong một khoảng thời gian hữu hạn trong khi cả hai đều giảm thiểu các biến chứng từ các liệu pháp không phải ECMO và ECMO và tối đa hóa các tác động tích cực của các phương pháp điều trị dứt điểm đồng thời. Để xác định sự phù hợp của hỗ trợ ECMO, các bác sĩ chăm sóc sức khỏe nhi khoa phải trả lời câu hỏi: ECMO có phải là cầu nối để quyết định, phục hồi hoặc cấy ghép hay ECMO là cầu nối đến đâu? Khi các công nghệ mới và phương pháp tiếp cận quản lý suy hô hấp ở trẻ em và ECMO mang lại tỷ lệ rủi ro/lợi ích được cải thiện, câu hỏi cơ bản này sẽ cần được phân tích và nghiên cứu một cách nghiêm ngặt. Các cơ sở dữ liệu quốc tế hiện có, chẳng hạn như đăng ký ELSO, cung cấp một nguồn lực to lớn để hiểu lại quá trình thực hành hiện tại và đã cung cấp cái nhìn sâu sắc về các câu hỏi trong tương lai. Tuy nhiên, những cơ sở dữ liệu tương tự này mang đến những hạn chế đáng kể cho việc điều tra mạnh mẽ về sự tinh tế vốn có trong quá trình tiến triển và kiểm soát suy hô hấp ở trẻ em. Chúng không bao gồm nhiều chi tiết lâm sàng cần thiết để cung cấp một phân tích mạnh mẽ về các yếu tố liên quan đến kết quả tích cực. Quan trọng hơn, các đánh giá chính thức về chất lượng cuộc sống và kết quả chức năng lâu dài là cần thiết để làm rõ hơn các bệnh tật lâu dài liên quan đến ECMO. Chỉ thông qua việc thu thập dữ liệu chi tiết và phân tích tiếp theo, các giao thức nghiên cứu lâm sàng mới có thể được hoàn thành, cho phép đội ngũ y tế đa chuyên gia tập trung vào gia đình cố gắng trả lời câu hỏi cấp bách: Nếu ECMO có thể cứu sống con tôi, liệu em bé có sống sót trong tình trạng lâm sàng cho phép chất lượng cuộc sống chấp nhận được cho cả con tôi và tôi?

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *