Rung nhĩ: tần số thất, phân biệt và các nhầm lẫn – Romulo F. Baltazar

Bài viết Rung nhĩ: tần số thất, phân biệt và các nhầm lẫn được biên dịch từ Sách “ĐIỆN TIM CĂN BẢN VÀ LÂM SÀNG” của bác sĩ Romulo F. Baltazar – Phó giáo sư, khoa Y, Đại học Johns Hopkins, kiêm Giám đốc khoa tim mạch không can thiệp, Bệnh viện Sinai, Baltimore.

1. Dấu hiệu trên ECG

Tỉ lệ hiện mắc: Rung nhĩ (AF) là rối loạn nhịp dai dẳng phổ biến nhất trên thực hành lâm sàng. Rung nhĩ chiếm khoảng một phần ba các rối loạn nhịp nhập viện. Ở Hoa Kì, khoảng 2,2 triệu người bị rung nhĩ, chiếm tỉ lệ < 1%; tuy nhiên tỉ lệ hiện mắc thay đổi theo độ tuổi, gặp nhiều hơn ở nhóm người cao tuổi.

  • Rung nhĩ hiếm gặp ở trẻ em và thanh niên.
  • Rung nhĩ hiếm khi thấy ở người dưới 60 tuổi, chỉ khoảng <1% dân số dưới độ tuổi này bị rung nhĩ.
  • Ở nhóm trên 80 tuổi, tỉ lệ rung nhĩ tăng lên đến 8%.
  • Độ tuổi trung bình của bệnh nhân rung nhĩ là 75.

Dấu hiệu trên ECG: Rung nhĩ là nguyên nhân thường gặp gây nên đột quỵ ở người già. Do đó cần chẩn đoán được rung nhĩ và điều trị thích hợp nhằm tối thiểu hóa nguy cơ đột quỵ. Các dấu hiệu của rung nhĩ trên ECG là:

  • Hoạt động điện của nhĩ không đều, vô tổ chức biểu thị trên ECG bằng các sóng rung nhĩ. Các sóng này được gọi là sóng “F”, do sự hoạt động của nhiều vòng vào lại độc lập nằm trong tâm nhĩ.
  • Sóng rung nhĩ có thể ghập ghềnh hay bằng phẳng, đa hình thái, và có thể bị nhầm lẫn với sóng P.
  • Sóng rung nhĩ đôi khi không rõ mà thay vào đó bằng hình ảnh của một đường thẳng với các khoảng RR biến đổi bất thường.
  • Tần số nhĩ trong rung nhĩ khoảng ≥350 lần/phút.
  • Tần số thất không đều bất thường và dựa trên số xung động từ nhĩ có thể dẫn truyền qua nút nhĩ thất.
  • Phức bộ QRS hẹp trừ khi có block nhánh, dẫn truyền lệch hướng hay kích thích sớm.
Hình 19.1: Rung nhĩ. Hình ảnh ECG của rung nhĩ. Để ý thấy các sóng rung nhĩ (mũi tên) nằm giữa các khoảng RR bất thường.
Hình 19.1: Rung nhĩ. Hình ảnh ECG của rung nhĩ. Để ý thấy các sóng rung nhĩ (mũi tên) nằm giữa các khoảng RR bất thường.

2. Rung nhĩ

Tần số nhĩ: Sóng P biến mất và được thay bằng sóng rung nhĩ hay sóng F với tần số trên 350 lần/phút. Sóng F thay đổi cả về biên độ lẫn hình thái, có thể ghập ghềnh hoặc trơn tru, hay đôi khi không thấy được trên ECG 12 chuyển đạo. Khi không có sóng rung nhĩ, chẩn đoán rung nhĩ dựa trên sự thay đổi bất thường của các khoảng RR (Hình 19.2B).

Tần số thất

Tần số thất: Tần số thất đáp ứng trong rung nhĩ không đều bất thường và phụ thuộc vào tình trạng của nút nhĩ thất. Khi có tình trạng cường phó giao cảm hay có các bệnh lý nút nhĩ thất, tần số thất có thể rất chậm. Ngược lại, khi cường giao cảm, tần số thất có thể rất nhanh. Vì tần số thất trong rung nhĩ thay đổi bất thường, do đó để tính tần số tim cần sử dụng một đoạn chuyển đạo dài thay vì chỉ dùng khoảng cách giữa hay phức bộ QRS như đã thấy ở các chương trước.

Lịch trình 6 giây: Khi ECG được đo theo mỗi lịch trình 3 giây, thì tính toán nhịp tim trong 6 giây có thể dễ dàng thực hiện, tương đương với 30 ô lớn trên ECG (Hình 19.3). Số lượng các phức bộ QRS được đếm trong 6 giây rồi nhân với 10 cho kết quả tần số tim. Lưu ý không tính phức bộ QRS đầu tiên được xem làm mốc.

10 giây: Khi tần số tim rất chậm, cần đếm trong khoảng thời gian dài hơn, 10 giây, tương ứng với 50 ô lớn (hình 19.4). Số lượng các phức bộ QRS được đếm trong 10 giây nhân với 6 là được kết quả tần số tim. Lưu ý không tính phức bộ QRS đầu tiên lấy làm mốc.

Hình 19.2: Rung nhĩ. Hai kết quả ECG. (A) Rung nhĩ với các sóng rung nhĩ ở V1 và các chuyển đạo khác được đánh dấu mũi tên. (B) ECG 12 chuyển đạo của một bệnh nhân khác cho thấy không có hình ảnh hoạt động điện của nhĩ, không xuất hiện các sóng rung nhĩ trong tất cả các chuyển đạo. Chẩn đoán rung nhĩ dựa trên các khoảng RR không đều bất thường.
Hình 19.2: Rung nhĩ. Hai kết quả ECG. (A) Rung nhĩ với các sóng rung nhĩ ở V1 và các chuyển đạo khác được đánh dấu mũi tên. (B) ECG 12 chuyển đạo của một bệnh nhân khác cho thấy không có hình ảnh hoạt động điện của nhĩ, không xuất hiện các sóng rung nhĩ trong tất cả các chuyển đạo. Chẩn đoán rung nhĩ dựa trên các khoảng RR không đều bất thường.

3. Tần số thất trong rung nhĩ

Tần số thất trong rung nhĩ có thể nhanh hoặc chậm như trong Hình 19.5A-E. Khi tần số thất chậm (Hình 19.5A-C), có thể dễ dàng nhận diện rung nhĩ. Tuy nhiên, khi tần số thất nhanh hơn (Hình 19.5D,E), chẩn đoán rung nhĩ trở nên khóa khăn hơn vì các phức bộ QRS san sát nhau, cho nên khó đánh giá dấu hiệu đường đẳng điện nhấp nhô hay các khoảng RR thay đổi bất thường.

Hình 19.3: Tính tần số trong 6 giây. 30 ô lớn tương ứng với 6 giây. Trên đây là một ví dụ, có 10,5 phức bộ QRS trong khoảng thời gian 6 giây do đó tần số tim là 10,5x10 = 105 lần/phút.
Hình 19.3: Tính tần số trong 6 giây. 30 ô lớn tương ứng với 6 giây. Trên đây là một ví dụ, có 10,5 phức bộ QRS trong khoảng thời gian 6 giây do đó tần số tim là 10,5×10 = 105 lần/phút.

4. Phân độ rung nhĩ trên lâm sàng

Phân độ: Rung nhĩ có thể được phân loạn trên lâm sàng thay vì dựa trên đặc điểm ECG. Theo guideline của Hội tim mạch học Hoa Kì AHA/ACC và Hội tim mạch châu Âu ESC năm 2006 về điều trị rung nhĩ đã chia rung nhĩ thành nhiều loại khác nhau.

  • Rung nhĩ không do bệnh van tim: Rung nhĩ được xem là không do bệnh van tim khi không có bệnh van hai lá do thấp, van giả hay sửa chữa van hai lá.
  • Rung nhĩ do bệnh van tim: Rung nhĩ được xem là do bệnh van tim khi có hẹp van hai lá do thấp, van tim giả, hoặc bệnh nhân có tiền sử sửa van hai lá trước đây.
  • Rung nhĩ đơn thuần: Rung nhĩ ở những bệnh nhân < 60 tuổi, không có bệnh lý tim thực thể hay bệnh phổi. Những bệnh nhân này không có tăng huyết áp, không có các biểu hiện lâm sàng hay siêu âm tim cho thấy có bệnh lý tim phổi. Nhóm bệnh nhân này cần lưu ý vì nguy cơ thuyên tắc thấp.
  • Được chẩn đoán lần đầu: Như tên gọi, rung nhĩ được chẩn đoán lần đầu tiên, bất kể đã kéo dài bao lâu. Đa số các bệnh nhân có rung nhĩ được chẩn đoán lần đầu đều có khả năng tự chuyển về nhịp xoang bình thường.
  • Tái diễn: Rung nhĩ được gọi là tái diễn khi từ 2 cơn rung nhĩ trở lên. Rung nhĩ có thể là kịch phát hoặc dai dẳng.
  • Kịch phát: Khi rung nhĩ tái diễn đột nhiên xuất hiện rồi tự biến mất. Cơn thường tự giới hạn dưới 7 ngày, hầu hết các cơn không quá 2 giờ.
  • Dai dẳng: Rung nhĩ được gọi là dai dẳng khi kéo dài trên 7 ngày. Nó cũng bao gồm rung nhĩ kéo dài trong khoảng thời gian rất lâu, thậm chí trên một năm. Trong rung nhĩ dai dẳng, cơn không thể tự giới hạn, mặc dù có thể được đưa về nhịp xoang bằng thuốc hoặc shock điện chuyển nhịp.
  • Vĩnh viễn: Rung nhĩ được gọi là vĩnh viễn khi không thể đưa về nhịp xoang bằng thuốc hoặc shock điện chuyển nhịp được. Dạng này thường kéo dài trên một năm, hoặc lần shock điện chuyển nhịp trước đó thất bại.

Bệnh lý đi kèm: Bệnh kèm hay gặp nhất là tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh van tim và đái tháo đường.

Cơ chế: Rung nhĩ là rối loạn nhịp do vòng vào lại, đặc trưng bởi sự hiện diện của nhiều vòng vào lại độc lập nằm trong tâm nhĩ (Hình 19.6). Sóng rung nhĩ có tần số trên 350 lần/phút. Các sóng rung nhĩ này thường được khởi kích bởi phức bộ ngoại tâm thu nhĩ nằm ở thành nhĩ hoặc mào tận cùng (Hình 19.7). Ngày nay, người ta đã chứng minh được rằng rung nhĩ có thể bị khởi phát bằng các kích thích lặp lại ở các ổ tự động trong tĩnh mạch phổi. Các ổ tự động phát nhịp nhanh này có thể thấy ở một hoặc nhiều tĩnh mạch phổi. ECG thông thường không thể phát hiện các ổ ngoại vị này, nhưng có thể phát hiện bằng các thiết bị trong tim. Các xung động ngoại vị này có thể gặp ở vị trí các tĩnh mạch lớn đổ vào trong tâm nhĩ, bao gồm tĩnh mạch chủ trên và xoang vành, và có thể khởi kích rung nhĩ khi có đầy đủ điều kiện hình thành vòng vào lại.

Hình 19.4: Tính tần số trong 10 giây. Khi tần số tim rất chậm, cần phải tính tần số tim trong khoảng 10 giây để tăng độ chính xác. Như ví dụ trên, có 7 phức bộ QRS trong 10 giây. Tần số tim là 7 x 6 = 42 lần/phút.
Hình 19.4: Tính tần số trong 10 giây. Khi tần số tim rất chậm, cần phải tính tần số tim trong khoảng 10 giây để tăng độ chính xác. Như ví dụ trên, có 7 phức bộ QRS trong 10 giây. Tần số tim là 7 x 6 = 42 lần/phút.
Hình 19.5: Rung nhĩ (AF). Rung nhĩ dễ dàng được nhận diện bằng các khoảng RR thay đổi bất thường và đường đẳng điện nhấp nhô. Khi tần số thất trở nên nhanh hơn (A-E), khoảng RR trở nên ít bất thường hơn. Tần số thất ở hình (E) rất nhanh nên khoảng RR nhìn có vẻ đều nhau và có thể bị nhầm với nhịp nhanh trên thất.
Hình 19.5: Rung nhĩ (AF). Rung nhĩ dễ dàng được nhận diện bằng các khoảng RR thay đổi bất thường và đường đẳng điện nhấp nhô. Khi tần số thất trở nên nhanh hơn (A-E), khoảng RR trở nên ít bất thường hơn. Tần số thất ở hình (E) rất nhanh nên khoảng RR nhìn có vẻ đều nhau và có thể bị nhầm với nhịp nhanh trên thất.
Hình 19.6: Sơ đồ hình ảnh rung nhĩ. Rung nhĩ là rối loạn nhịp do vòng vào lại đặc trưng bởi sự hiện diện của các vòng vào lại độc lập trong tâm nhĩ với tần số trên 350 lần/phút. Các vòng vào lại này có thể bị khởi kích bởi xung động ngoại vị từ tĩnh mạch phổi cũng như vị trí các tĩnh mạch lớn đổ vào trong tâm nhĩ.
Hình 19.6: Sơ đồ hình ảnh rung nhĩ. Rung nhĩ là rối loạn nhịp do vòng vào lại đặc trưng bởi sự hiện diện của các vòng vào lại độc lập trong tâm nhĩ với tần số trên 350 lần/phút. Các vòng vào lại này có thể bị khởi kích bởi xung động ngoại vị từ tĩnh mạch phổi cũng như vị trí các tĩnh mạch lớn đổ vào trong tâm nhĩ.
Hình 19.7: Ngoại tâm thu nhĩ (NTTN) khởi kích rung nhĩ. Hình ảnh một ngoại tâm thu nhĩ (mũi tên) khởi kích rung nhĩ.
Hình 19.7: Ngoại tâm thu nhĩ (NTTN) khởi kích rung nhĩ. Hình ảnh một ngoại tâm thu nhĩ (mũi tên) khởi kích rung nhĩ.

5. Các nhầm lẫn phổ biến đối với rung nhĩ

Rung nhĩ bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh trên thất: Như đã đề cập trước đó, khi tần số thất nhanh một cách bất thường, khoảng RR trông có vẻ bình thường vì các phức bộ QRS đứng san sát nhau. Do đó rung nhĩ với tần số thất nhanh có thể bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh trên thất (Hình 19.8). Để chẩn đoán rung nhĩ cần làm chậm tần số thất bằng các thủ thuật phế vị như xoa xoang cảnh. Khi xoa xoang cảnh, các đoạn RR không đều bất thường với các sóng rung nhĩ hay đường đẳng điện nhấp nhô sẽ lộ ra giữa các phức bộ QRS (Hình 19.9).

Rung nhĩ có thể bị nhầm với nhịp nhanh nhĩ đa ổ: Sóng rung nhĩ, đặc biệt khi gồ ghề nhiều, có thể bị nhìn nhầm với sóng P. Một số sóng rung nhĩ hay sóng “F” sẽ đi trước phức bộ QRS. Khi đó rung nhĩ sẽ dễ bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh nhĩ đa ổ (Hình 19.10). Trong nhịp nhanh nhĩ đa ổ, điều trị chống đông là không cần thiết vì nó không làm tăng nguy cơ biến cố thuyên tắc mạch, còn trong rung nhĩ thì chống đông là điều trị tiêu chuẩn nhằm dự phòng đột quỵ, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.

Rung nhĩ có thể được chẩn đoán khi không có các sóng rung nhĩ dựa vào các khoảng RR thay đổi một cách bất thường (Hình 19.11). Tuy nhiên, ở bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp thất vĩnh viễn (Hình 19.12), bệnh nhân có phân li nhĩ thất (Hình 19.13) hay block nhĩ thất hoàn toàn (Hình 19.14), khoảng RR trở nên đều đặn. Nếu không có sóng rung nhĩ hiện diễn, chẩn đoán rung nhĩ sẽ bị bỏ sót. Bệnh nhân với rung nhĩ bị bỏ sót sẽ có nguy cơ đột quỵ vì không được điều trị thích hợp.

Hình 19.8: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Khi tần số thất trở nên rất nhanh, sự bất thường của các khoảng RR trở nên khó phát hiện. Rung nhĩ dễ bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh trên thất, đặc biệt khi sóng F không rõ ràng. Lưu ý rằng, khoảng RR không đều. Xoa xoang cảnh sẽ giúp ích cho chẩn đoán.
Hình 19.8: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Khi tần số thất trở nên rất nhanh, sự bất thường của các khoảng RR trở nên khó phát hiện. Rung nhĩ dễ bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh trên thất, đặc biệt khi sóng F không rõ ràng. Lưu ý rằng, khoảng RR không đều. Xoa xoang cảnh sẽ giúp ích cho chẩn đoán.
Hình 19.9: Xoa xoang cảnh. Nhịp trông có vẻ đều và có thể bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh trên thất. Khi nghi ngờ chẩn đoán rung nhĩ, xoa xoang cảnh sẽ giúp ích nhằm phân biệt rung nhĩ với các loại rối loạn nhịp trên thất có phức bộ QRS hẹp khác. Xoa xoang cảnh (mũi tên) làm chậm tần số thất và làm giãn cách các khoảng RR. Điều này cho phép phát hiện đường đẳng điện lượn sóng, đặc trưng cho rung nhĩ.
Hình 19.9: Xoa xoang cảnh. Nhịp trông có vẻ đều và có thể bị chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh trên thất. Khi nghi ngờ chẩn đoán rung nhĩ, xoa xoang cảnh sẽ giúp ích nhằm phân biệt rung nhĩ với các loại rối loạn nhịp trên thất có phức bộ QRS hẹp khác. Xoa xoang cảnh (mũi tên) làm chậm tần số thất và làm giãn cách các khoảng RR. Điều này cho phép phát hiện đường đẳng điện lượn sóng, đặc trưng cho rung nhĩ.
Hình 19.10: Rung nhĩ. Sóng F gồ ghề có thể bị nhầm với sóng P (mũi tên), do đó có thể chẩn đoán nhầm rung nhĩ với nhịp nhanh nhĩ đa ổ.
Hình 19.10: Rung nhĩ. Sóng F gồ ghề có thể bị nhầm với sóng P (mũi tên), do đó có thể chẩn đoán nhầm rung nhĩ với nhịp nhanh nhĩ đa ổ.
Hình 19.11: Rung nhĩ. Mặc dù không có hình ảnh sóng rung nhĩ giữa các phức bộ QRS, chẩn đoán rung nhĩ có thể dựa trên các khoảng RR không đều bất thường như trên hình. Tuy nhiên khi các khoảng RR trở nên đều (hình dưới), chẩn đoán rung nhĩ trở nên khó khăn hơn nhiều.
Hình 19.11: Rung nhĩ. Mặc dù không có hình ảnh sóng rung nhĩ giữa các phức bộ QRS, chẩn đoán rung nhĩ có thể dựa trên các khoảng RR không đều bất thường như trên hình. Tuy nhiên khi các khoảng RR trở nên đều (hình dưới), chẩn đoán rung nhĩ trở nên khó khăn hơn nhiều.