Vận chuyển bệnh nhân nặng giữa các bệnh viện và nội viện

Vận chuyển bệnh nhân nặng giữa các bệnh viện và nội viện
Vận chuyển bệnh nhân nặng giữa các bệnh viện và nội viện

Bài viết Vận chuyển bệnh nhân nặng giữa các bệnh viện và nội viện được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Inter- and Intra-hospital Transport of the Critically III

Tóm tắt

Vận chuyển nội viện và liên bệnh viện là phổ biến do nhu cầu chẩn đoán và thủ thuật nâng cao, và để cung cấp chăm sóc chuyên khoa. Rủi ro là cố hữu trong quá trình vận chuyển, vì vậy những lợi ích dự kiến của việc vận chuyển phải được cân nhắc với kết quả tiêu cực có thể xảy ra trong quá trình vận chuyển. Các sự kiện bất lợi là phổ biến trong cả vận chuyển trong và ngoài bệnh viện, phổ biến nhất là trục trặc thiết bị. Trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện, tăng thời gian vận chuyển có liên quan đến kết quả bệnh nhân tồi tệ hơn. Việc sử dụng các đội chuyên biệt với việc vận chuyển trẻ em đã được chứng minh là làm giảm các tác dụng phụ. Vận chuyển trong bệnh viện thường liên quan đến các bệnh nhân nguy kịch, làm tăng khả năng xảy ra các tác dụng phụ. Chẩn đoán X quang là điểm đến vận chuyển trong bệnh viện phổ biến nhất và kết quả thường thay đổi quá trình chăm sóc. Nên sử dụng máy thở vận chuyển để vận chuyển, bởi vì các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng bóp bóng bằng tay làm thay đổi giá trị khí máu do thông khí không nhất quán. Hiệu suất của máy thở vận chuyển thế hệ mới đã được cải thiện rất nhiều và giờ đây cho phép chuyển đổi ngay từ máy thở ICU. Lập kế hoạch kỹ và giám sát trong quá trình vận chuyển có thể làm giảm các sự kiện bất lợi và giảm rủi ro.

Giới thiệu

Vận chuyển nội viện và liên bệnh viện của bệnh nhân thở máy là tình trạng phổ biến khi cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế hiện đại. Các thủ thuật chẩn đoán nâng cao thường yêu cầu bệnh nhân được vận chuyển trong các khu vực của bệnh viện hoặc bệnh viện địa phương đến các cơ sở có thiết bị chuyên nghiệp để thực hiện xét nghiệm. Mặc dù có những rủi ro liên quan đến vận chuyển bệnh nhân, nhưng lợi ích của dịch vụ chăm sóc chuyên khoa này có thể lớn hơn rủi ro.[1,2] Ngoài ra, bệnh nhân phải được vận chuyển đến và đi từ phòng mổ và từ khoa cấp cứu đến ICU. Cho đến vài năm trước, bóp bóng bằng tay là phương pháp ưa thích để vận chuyển bệnh nhân, do hiệu suất kém của máy thở vận chuyển.[3,4] Bóp bóng bằng tay gây ra một số vấn đề khác, bao gồm không thể kiểm soát áp lực đường thở và/hoặc thể tích khí lưu thông (VT), dẫn đến tăng thông khí hoặc giảm thông khí và khả năng gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tổn thương phổi.[5-7] Ngoài ra, việc duy trì PEEP ổn định là có vấn đề và khó khăn khi bệnh nhân thở tự nhiên. Mục đích của bài viết này là để đánh giá các thực hành hiện tại trong vận chuyển bệnh nhân, bao gồm máy thở được sử dụng, an toàn, khả năng giám sát và các khuyến nghị và hướng dẫn dựa trên bằng chứng.

Vận chuyển liên bệnh viện

Các hệ thống vận chuyển bệnh nhân được sinh ra chủ yếu từ nhu cầu quân sự. Việc vận chuyển những người lính bị thương đã được ghi nhận từ đầu những năm 1800, trong các cuộc chiến tranh Napoleon. Dominique Jean Larrey được cho là người đã tạo ra các khái niệm ban đầu về y học vận chuyển quân sự. [8] Ông nhận ra tầm quan trọng của việc phân loại người bị thương và cung cấp cho người chăm sóc đào tạo chuyên môn để sử dụng trong lĩnh vực này. Ông cũng nhận thấy sự cần thiết phải nhanh chóng vận chuyển những người bị thương đến một cơ sở y tế và thuê một cỗ xe ngựa lớn với những người chăm sóc chuyên nghiệp trên xe để thực hiện nhiệm vụ này. Các hệ thống vận chuyển dân sự đã được cải tiến dựa trên các kỹ thuật và phương pháp sơ tán chiến trường trong 150 năm qua. Phương pháp vận chuyển gần đây nhất được giới thiệu cho y học dân sự từ kinh nghiệm quân sự là xe cứu thương. Phương pháp sơ tán chiến binh bị thương này đã được sử dụng rộng rãi trong những năm 1950 và 1960 trong các cuộc chiến tranh của Hàn Quốc và Việt Nam.[8]

Vận chuyển trẻ em và trẻ sơ sinh

Phần lớn các tài liệu có sẵn về việc vận chuyển trẻ em giải quyết việc vận chuyển giữa các cơ sở để có được sự chăm sóc đặc biệt. Các bác sĩ sơ sinh dân sự và bác sĩ phẫu thuật chấn thương bắt đầu sử dụng các kỹ thuật vận chuyển quân sự cho bệnh nhân của họ trong những năm 1960. Vận chuyển trẻ em phát triển từ kinh nghiệm ban đầu với vận chuyển sơ sinh vào những năm 1970.[8] Một số nghiên cứu mô tả tỷ lệ tử vong cải thiện 50% ở trẻ em được chuyển đến và được chăm sóc tại các trung tâm đại học.[9-13] Không đáng ngạc nhiên, chuyển từ ICU đến ICU có tỷ lệ tử vong cao hơn và sử dụng tài nguyên lớn hơn so với khoa cấp cứu chuyển ICU.[14,15] Nhu cầu chăm sóc đặc biệt như vậy đã dẫn đến sự gia tăng của ICU sơ sinh và nhi khoa trong 2 thập kỷ qua. Vận chuyển an toàn và hiệu quả bệnh nhân cần chăm sóc chuyên khoa là mục tiêu của các đội vận chuyển.

Đội vận chuyển

Các nhóm vận chuyển trẻ em và trẻ sơ sinh là một phần mở rộng của ICU. Không có tiêu chuẩn quốc gia về thành phần đội; nó có thể thay đổi theo vùng và bệnh viện, nhưng thường bao gồm y tá, bác sĩ trị liệu hô hấp, bác sĩ, kỹ thuật viên y tế khẩn cấp và nhân viên y tế. Một cuộc khảo sát của 229 đội vận chuyển sơ sinh đã báo cáo rằng sự kết hợp giữa một y tá đã đăng ký và một nhà trị liệu hô hấp đã đăng ký là phổ biến nhất cho các đội chuyên môn.[16] Mặc dù dữ liệu chỉ ra rằng một bác sĩ không cần thiết trong một nửa số vận chuyển,[17] thành viên trong nhóm được đào tạo đặc biệt chìa khóa để vận chuyển nhi khoa an toàn. Orr et al cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng việc sử dụng các nhóm vận chuyển chuyên biệt dẫn đến các tác dụng phụ (AE, adverse events) thấp hơn và tăng tỷ lệ sống sót: 23% so với 9% (các đội chuyên biệt so với các nhóm không chuyên biệt) trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện.[18] Các sự kiện xảy ra khi không có kế hoạch phổ biến hơn với các đội không chuyên (61% so với 1,5%). Quan điểm của các đội được đào tạo đặc biệt là đưa ICU đến bệnh nhân một cách có kiểm soát, không đưa bệnh nhân đến ICU. Nhóm của Orr cho thấy các đội vận chuyển độ giãn nở mô hình này đã mất gần gấp đôi thời gian tại hiện trường và mất gấp đôi thời gian để đến bệnh viện, nhưng có kết quả tốt hơn.

Giám sát bệnh nhân

Giám sát bệnh nhân trong quá trình vận chuyển vấn đề an toàn là quan trọng. Vì các bằng chứng cho thấy rằng việc mang ICU đến cho bệnh nhân là rất quan trọng để hoàn thành việc vận chuyển thành công, có khả năng giám sát của ICU cũng như một loạt các thiết bị và vật tư có sẵn khi vận chuyển sẽ tăng cường an toàn vận chuyển. Horowitz và Rosenfeld[19] cung cấp các thiết bị và đồ dùng cần thiết cho việc vận chuyển trẻ em (Bảng 1 và 2). Điều trực quan là đội ngũ vận chuyển càng có thể có được thông tin về tình trạng của bệnh nhân trước khi vận chuyển, thì càng ít có khả năng xảy ra những sự kiện bất ngờ. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát được thực hiện bởi Stroud et al, theo dõi huyết áp không xâm lấn liên tục được so sánh với theo dõi huyết áp không liên tục bằng túi hơi trong khi vận chuyển 94 bệnh nhân nhi.[20] Giả thuyết của nghiên cứu là theo dõi huyết áp liên tục sẽ tạo điều kiện can thiệp kịp thời hơn và cải thiện kết quả. Trong nhóm đo liên tục, huyết áp tâm thu, tâm trương và huyết áp trung bình thấp hơn. Nhóm này cũng nhận được nhiều can thiệp hồi sức hơn, được truyền thêm dịch truyền tĩnh mạch và thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể. Tuy nhiên, thời gian nằm ICU không khác nhau giữa các nhóm. Mặc dù cỡ mẫu tương đối nhỏ, nghiên cứu này cho thấy việc theo dõi thường xuyên hơn có thể dẫn đến các can thiệp kịp thời và cải thiện kết quả trong quá trình vận chuyển trẻ em.

Các biến cố bất lợi

Tránh các AE trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện là mục tiêu chính trong việc cung cấp vận chuyển an toàn. Mặc dù nhiều phương tiện vận chuyển không có gì bất ổn, tình trạng của bệnh nhân xấu đi đôi khi do hậu quả của tiến triển bệnh. Giám sát bệnh nhân rất khó khăn trong quá trình vận chuyển, do tiếng ồn, không gian hạn chế cho người chăm sóc và ánh sáng yếu. Trong một nghiên cứu từ Vương quốc Anh, 56 trẻ em đã được theo dõi tiền cứu các AE trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện. Bảy mươi lăm phần trăm bệnh nhân đã trải qua các biến chứng quan trọng, với 20% trong số đó là các biến chứng đe dọa tính mạng. Các AE phổ biến nhất là hạ thân nhiệt, lỗi thuốc, nhịp tim nhanh, lỗi thủ thuật, mất khả năng tiếp cận tiêm tĩnh mạch và tím tái. Các sự kiện đe dọa tính mạng bao gồm ngừng tim, nhịp tim chậm, hạ huyết áp và hỗ trợ hô hấp không đầy đủ do hệ thống oxy bị hỏng và trục trặc máy thở. Mặc dù không được phân loại trong nghiên cứu này, nhưng sự cố thiết bị thường xuyên nhất là sự cố về pin.[21]

Bảng 1. Thiết bị và vật tư vận chuyển
LoạiVí dụ
Thiết bị theo dõiMáy theo dõi ECG, máy đo SpO2, nhiệt kế, ống nghe, máy đo huyết áp túi hơi
Dụng cụ hút đàmMáy hút, ống hút đàm, ống nối
Dụng cụ chích TM, chích tủy xươngCatheter TM, thanh cố định tay, kim chích tủy xương, dây thắt, gòn, gạc, băng keo
Dụng cụ dẫn lưu ngựcỐng dẫn lưu ngực, bình dẫn lưu, ống tiêm, ba chia
Dụng cụ thông dạ dày, thông tiểuSonde dạ dày, thông nuôi ăn, thông Foley, ống tiêm
Dụng cụ tạo môi trường vô trùngBetadine, cồn, chlorhexidine, găng vô trùng, drap vô trùng
Thiết bị thông tinĐiện thoại di động
Dụng cụ đặt nội khí quảnỐng nội khí quản, ống thông mũi hầu, miệng hầu, dụng cụ dò tìm CO2, nòng trong nội khí quản, mask thanh quản, băng keo, kềm Magill, dụng cụ cố định nội khí quản, ống mở khí quản
Đèn soi thanh quảnĐèn đặt nội khí quản với lưỡi cong và lưỡi thẳng, pin đự phòng
Dụng cụ cung cấp oxyCannula thở oxy, ống nối, lưu lượng kế, bóng giúp thở, mask kín (kèm bóp bóng), mask thở oxy các loại có và không có túi dự trữ oxy
Dụng cụ cung cấp khí dungMask phun khí dung, ống nối, bộ phun khí dung, nước cất vô trùng
Hỗn hợpTấm pad sốc điện, băng keo, kim, nẹp cổ, kim cách bướm, ống tiêm, mền ủ ấm

 

Bảng 2. Thuốc vận chuyển
LoạiVí dụ
Giảm đau gây nghiệnFentanyl, morphine, hydromorphone
Thuốc hồi sứcAtropine, epinephrine, calcium, sodium bicarbonate
Thuốc an thầnKetamine, midazolam
Thuốc chống loạn nhịpAmiodarone, adenosine, lidocaine
Thuốc hạ ápLabetalol, metoprolol, atenolol
Thuốc giãn cơSuccinylcholine, rocuronium, Vecuronium
Thuốc đối khángNaloxone
Thuốc giãn phế quảnAlbuterol, ipratropium, methylprednisolone
Kháng sinhAmpicillin, vancomycin, gentamicin, ceftriaxone
Thuốc chống động kinhFosphenytoin, lorazepam, phenobarbital, diazepam
Dịch truyềnNormal saline, lactated ringers, 10% dextrose, 5% dextrose, albumin
Thuốc truyền tĩnh mạchDopamine, dobutamine, epinephrine, lidocaine, insulin
Thuốc điều trị phản vệRacemic epinephrine, cimetidine, diphenhydramine
Các loại khácAcetaminophen, activated charcoal, furosemide, heparin, mannitol, 3% saline, calcium gluconate, dextrose

Trong một nghiên cứu lớn hơn nhiều của Orr và cộng sự, 1.085 trẻ em đã được theo dõi tiền cứu trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện, và các sự kiện ngoài ý muốn và tử vong trong 28 ngày đã được ghi nhận.[18] Năm mươi lăm bệnh nhân (5%) đã trải qua các sự kiện ngoài ý muốn, bao gồm các sự kiện đường thở, ngừng tim, hỏng thiết bị, tăng huyết áp, hạ huyết áp, hư đường truyền tĩnh mạch và lỗi thuốc. Mười phần trăm bệnh nhân đã chết trong thời gian đánh giá 28 ngày. Cần lưu ý rằng trong cả hai nghiên cứu, các nhóm vận chuyển chuyên biệt và không chuyên biệt đã được sử dụng, với phần lớn bệnh nhân gặp phải các tác dụng phụ/không có kế hoạch trong khi được vận chuyển bởi các đội không chuyên biệt. Một lý do có thể cho số lượng AE lớn hơn với các nhóm không chuyên biệt là họ có xu hướng tập trung vào việc đưa nhanh bệnh nhân đến nơi chăm sóc, thay vì tập trung vào ổn định trước và trong quá trình vận chuyển.

Giảm thiểu rủi ro

Hiện tại, không có sự giám sát bắt buộc theo quy định đối với các đội vận chuyển. Ủy ban Kiểm định Hệ thống Vận chuyển Y tế là cơ quan công nhận duy nhất, nhưng sự tham gia là tự nguyện và chỉ 20% các đội vận chuyển đã được công nhận. Có rất ít yêu cầu liên quan đến vận chuyển. Trách nhiệm của các cơ sở cá nhân là giám sát và huấn luyện các đội vận chuyển. Các tài liệu cung cấp một số gợi ý để giảm tỷ lệ biến chứng trong quá trình vận chuyển. Đem ICU đến cho bệnh nhân là bước đầu tiên trong quy trình này. Đưa bệnh nhân đến cơ sở tiếp nhận nhanh chóng là điều quan trọng, nhưng không phải không có nguy cơ bệnh nhân trở nên không ổn định. Tăng cường khả năng giám sát có thể cung cấp cho người chăm sóc thông tin quan trọng để ngăn chặn các AE bằng cách cung cấp các biện pháp can thiệp trước đó. Cuối cùng, sử dụng các đội vận chuyển chuyên biệt tập trung vào ổn định bệnh nhân dường như là cách hiệu quả nhất để tránh các sự kiện đe dọa đến tính mạng trong quá trình vận chuyển trẻ em.[22]

Trị liệu chuyên khoa

Oxit nitric (NO) thường được sử dụng trong ICU cho trẻ đủ tháng và gần đủ tháng bị rối loạn chức năng tim phổi nặng. Vận chuyển liên bệnh viện của bệnh nhân cần điều trị này được thực hiện không thường xuyên, nhưng có thể là cách duy nhất bệnh nhân có thể duy trì ổn định khi không thể tránh khỏi việc vận chuyển. Lutman và Petros mô tả việc sử dụng NO trong quá trình vận chuyển và nhận thấy rằng nó có thể được sử dụng an toàn trong quá trình vận chuyển, và vận chuyển máy bay thường hoặc trực thăng, mặc dù hệ thống phân phối và giám sát có thể cồng kềnh. Họ cũng khuyến nghị đào tạo việc sử dụng NO bắt buộc cho người chăm sóc, và thấy rằng rất ít bệnh nhân đáp ứng với liều > 20 ppm. Vì mục đích an toàn, nồng độ NO và NO2 phải được theo dõi cho bệnh nhân cũng như không khí bên trong xe cứu thương hoặc máy bay. Lowe và Trautwein đã thực hiện đánh giá hồi cứu 88 trẻ sơ sinh bị tăng áp phổi tồn tại hoặc suy hô hấp thiếu oxy nặng được chuyển đến bệnh viện đại học để chăm sóc.[24] Sáu bệnh nhân đã được bắt đầu sử dụng NO trước khi vận chuyển và 28 đã được bắt đầu tại cơ sở tiếp nhận. Tỷ lệ tử vong và oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) không khác nhau ở cả hai nhóm. Đối với những bệnh nhân sống sót không được điều trị ECMO, tổng thời gian nằm viện và ở lại bệnh viện tiếp nhận ít hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng NO bắt đầu tại bệnh viện chuyển tuyến trước khi vận chuyển.

ECMO

Nhiều bệnh viện cung cấp hỗ trợ ECMO cho trẻ em mất ổn định huyết động kháng trị, nhưng thiếu khả năng vận chuyển những bệnh nhân này. Cabrera et al[25] đã xem xét việc vận chuyển 38 bệnh nhân như vậy trong khoảng thời gian 15 năm, để xác định tính hiệu quả và an toàn. Không ai trong số các bệnh nhân bị biến chứng nặng hoặc tử vong trong quá trình vận chuyển, mặc dù các tác giả đã nhanh chóng thêm rằng ECMO di động cực kỳ nguy hiểm và tốn kém. Công tác hậu cần cho hệ thống của họ rất khó khăn, vì thiết bị này lớn và cồng kềnh, dài 183 cm x rộng 66 cm x cao 102 cm. Họ khuyên nên tối đa hóa tất cả các liệu pháp có sẵn trước khi xem xét vận chuyển những bệnh nhân này. Gần đây, một thiết bị ECMO di động đã được phê duyệt để sử dụng tại Hoa Kỳ (Cardiohelp, Maquet, Wayne, New Jersey). Thiết bị có kích thước 30 cm × 25 cm × 43 cm và nặng 10 kg, giúp tăng cường đáng kể tính di động và giảm thiểu diện tích bên trong phương tiện vận chuyển, đồng thời hỗ trợ phổi và/hoặc tuần hoàn trong 6 giờ.

Vận chuyển người lớn

Vận chuyển giữa các bệnh viện bệnh nhân người lớn là phổ biến, cho dù mục đích là để điều trị chuyên khoa hoặc các thủ thuật chẩn đoán, hoặc để nhận được sự chăm sóc thấp hơn sau khi bệnh cấp tính đã được giải quyết. Gần 5% bệnh nhân Medicare sẽ được chuyển từ ICU của bệnh viện này sang bệnh viện khác. Có tới một nửa số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim được đưa vào bệnh viện không có khả năng tái thông mạch sẽ được chuyển đến một cơ sở khác.[27,28] Nạn nhân chấn thương thường xuyên chuyển từ bệnh viện không chấn thương đến trung tâm chấn thương để được chăm sóc chuyên khoa. Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi Haas et al cho thấy 30% bệnh nhân bị thương nhập viện tại trung tâm chấn thương của họ đã được chuyển từ một cơ sở khác.

Bảng 3. Rủi ro và lợi ích của việc chuyển viện
Rủi ro
  •  Biến chứng trong vận chuyển
  • Đội ngũ chăm sóc mới tại bệnh viện tiếp nhận
  • Sự gián đoạn chăm sóc: không theo dõi các vấn đề mới
  • Lo lắng vì thiếu quen biết với cơ sở mới
  • Gia tăng khoảng cách với gia đình
Lợi ích
  • Tiếp cận điều trị/thiết bị mới nhất
  • Bệnh viện lành nghề tại một điều trị cụ thể
  • Bệnh viện có kỹ năng trong các lĩnh vực chăm sóc khác
  • Đánh giá lại/thay đổi kế hoạch điều trị
  • Thoải mái khi nhận được sự chăm sóc tốt nhất có thể

Rủi ro và lợi ích của vận chuyển

Lợi ích của việc vận chuyển phải được cân nhắc với các rủi ro. Lợi ích dự kiến của việc sống sót được cải thiện do vận chuyển phải vượt quá nguy cơ tử vong nếu ngăn cản vận chuyển. Việc chuyển bệnh tự đặt ra rủi ro riêng của mình. Bảng 3 phác thảo các khả năng rủi ro/lợi ích của việc chuyển viện liên bệnh viện.[30] Mặc dù thường có lợi ích của bệnh nhân từ việc chuyển đến cơ sở khác, nhưng nó phải trả giá. Golestanian et al[31] đã thực hiện một nghiên cứu quan sát để xác định kết quả và chi phí liên quan khi bệnh nhân được chuyển đến một cơ sở đại học. Nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân chuyển viện bị bệnh nặng hơn, bằng chứng là điểm APACHE III. Họ có tử vong ICU và tử vong bệnh viện cao hơn, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện dài hơn. Trung bình, chi phí bệnh nhân được chuyển cao hơn $ 9.600 cho mỗi lần nhập viện ICU so với bệnh nhân không được chuyển. Điều thú vị là, những bệnh nhân liên quan đến chi phí cao nhất là những bệnh nhân có tỷ lệ tử vong dự đoán thấp nhất.

Giám sát bệnh nhân

Tương tự như việc vận chuyển trẻ em, người lớn bị bệnh nghiêm trọng nên có cùng mức độ theo dõi sinh lý có sẵn trong ICU. Ở mức tối thiểu, điện tâm đồ liên tục, đo độ bão hòa oxy, huyết áp, nhịp tim và theo dõi tần số thở nên được sử dụng. Tùy thuộc vào bệnh nhân, theo dõi áp lực nội sọ, áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch liên tục hoặc theo dõi ETCO2 có thể có lợi. Đối với bệnh nhân thở máy, ống nội khí quản phải được cố định đúng cách, vị trí của nó được lưu ý trước khi vận chuyển và theo dõi cho đến khi chuyển đến bệnh viện tiếp nhận. Ngoài ra, áp lực đường thở và VT phải được theo dõi liên tục và báo động được đặt phù hợp để thông báo cho người chăm sóc về các vấn đề xảy ra. [32]

Các biến cố bất lợi

Nhân viên vận chuyển cố gắng ngăn chặn bất kỳ vấn đề trong quá trình vận chuyển bệnh nhân, nhưng chắc chắn không phải tất cả các vận chuyển đều diễn ra suôn sẻ. Các sự kiện bất lợi xảy ra, và vai trò của người chăm sóc là nhận ra vấn đề sớm và đưa ra hành động khắc phục càng sớm càng tốt. Fried et al đã thực hiện đánh giá hồi cứu 2.394 ca chuyển viện bệnh nhân liên bệnh viện để xác định lý do chuyển viện và định lượng AEs. Tám mươi chín phần trăm vận chuyển là để chẩn đoán đặc biệt hoặc chăm sóc chuyên khoa. Hai mươi chín trong số 2.394 vận chuyển đã báo cáo các AE. Các sự kiện phổ biến nhất là sự cố theo dõi, lỗi bơm tiêm truyền và sự cố máy thở không xác định. Có một trường hợp bị tuột ống nội khí quản do tai nạn. Không có bệnh nhân chết trong quá trình vận chuyển. Trong số những bệnh nhân cần thở máy, lỗi thiết bị xảy ra ở 9,8% số lần chuyển không sử dụng đội vận chuyển chuyên nghiệp, trái ngược với < 1% khi sử dụng đội vận chuyển chuyên nghiệp.

Trong một cuộc kiểm tra về vận chuyển mặt đất của bệnh nhân ICU ở Hà Lan, Ligtenberg và cộng sự [34] đã phát hiện ra rằng các AE xảy ra ở 34 trên 100 lần vận chuyển. Điều thú vị là, trong 50% vận chuyển, hướng dẫn của chuyên gia từ bệnh viện giới thiệu đã bị bỏ qua trong quá trình vận chuyển. Các tác giả đã không chỉ ra lý do cho sự sai lệch so với các hướng dẫn chuyên sâu.

Các vấn đề về hô hấp là lý do phổ biến nhất cho việc vận chuyển, sau đó là suy đa cơ quan hệ thống và nhiễm trùng huyết. Sáu mươi lăm phần trăm bệnh nhân được thở máy. Các sự kiện bất lợi dao động từ trục trặc thiết bị đến mất ổn định sinh lý nghiêm trọng. Sau khi xem xét hồ sơ, các tác giả ước tính rằng 70% các AE có thể tránh được bằng cách chuẩn bị tốt hơn trước khi vận chuyển, thông qua giao tiếp tốt hơn giữa bệnh viện giới thiệu và tiếp nhận, và bằng cách sử dụng danh sách kiểm tra và giao thức.[34]

Vận chuyển bệnh nhân chấn thương

Barnes và cộng sự đã ghi lại dữ liệu độ bão hòa oxy và máy thở của 22 binh sĩ Hoa Kỳ bị thương được vận chuyển qua sơ tán từ Iraq đến Đức bởi các đội vận chuyển hàng không của Không quân. Mục đích của nghiên cứu là xác định nhu cầu thở máy, bao gồm cả nhu cầu oxy, đó là điều cần thiết để lập kế hoạch tài nguyên. FIO2, VT, thông khí phút, áp lực đường thở, nhịp thở, nhịp tim và độ bão hòa oxy liên tục được ghi lại trong suốt 117 giờ bay. Đặt VT trung bình 8 mL/kg hoặc ít hơn ở 19 trong số 22 bệnh nhân.

FIO2 nằm trong khoảng từ 0,24 đến 1,0, trung bình là 0,49, tương quan với độ bão hòa oxy trung bình là 98%. Sử dụng oxy tính toán trung bình 3 L/phút hoặc ít hơn ở 68% bệnh nhân (15/22). Phát hiện này rất quan trọng ở chỗ một số máy tạo oxy di động có bán trên thị trường có khả năng tạo ra oxy lưu lượng liên tục lên đến 3 L/phút. Điều này có thể cho phép sử dụng các máy tạo oxy để cung cấp oxy cho bệnh nhân thở máy để vận chuyển trong các sự kiện thương vong hàng loạt, khi nguồn oxy khan hiếm.

Mặc dù môi trường vốn có trong vận chuyển trực thăng thể hiện tiềm năng cho số lượng AE lớn hơn, nhưng có vẻ như từ những đánh giá này đã không được chứng minh trong tài liệu. Sự xuất hiện của AE tương đương với vận chuyển mặt đất. Khó khăn khi so sánh trực tiếp là thiếu tính nhất quán hoặc đồng thuận về các định nghĩa được sử dụng để mô tả các AE chính và phụ.

Bằng chứng cho thấy rằng có thể có sự khác biệt về kết quả giữa các bệnh nhân chấn thương được chuyển từ các cơ sở khác và những người được đưa thẳng vào trung tâm chấn thương. Một phân tích tổng hợp của 36 nghiên cứu quan sát cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm, mặc dù hầu hết các nghiên cứu không bao gồm các bệnh nhân tử vong tại các bệnh viện ngoại trú. Tổng chi phí cho bệnh nhân chuyển viện cao hơn và những bệnh nhân này ở lại bệnh viện lâu hơn so với nhập viện trực tiếp.[36]

Nhiều bệnh nhân là nạn nhân của chấn thương lớn được đưa đến các trung tâm chấn thương thông qua vận chuyển trực thăng. Bản chất của thương tích của họ và môi trường bên trong máy bay, vốn ồn ào và chật chội, có thể làm tăng cơ hội của các AE. Seymour et al đã thực hiện đánh giá hồi cứu 191 nạn nhân chấn thương được vận chuyển bằng máy bay trực thăng đến bệnh viện của Đại học Pennsylvania.[37] Các AE trên chuyến bay là kết quả chính của nghiên cứu. Không có AE chính (tử vong, ngừng tim hoặc tràn khí màng phổi) được ghi nhận trong quá trình vận chuyển. Hai mươi hai phần trăm bệnh nhân trải qua ít nhất một AE nhỏ, chẳng hạn như giảm độ bão hòa oxy, thay đổi máy thở trên máy bay, hạ huyết áp, nhịp tim chậm hoặc dùng thuốc do rối loạn sinh lý hoặc không đồng bộ máy thở. Trong một nghiên cứu tương tự của Lehman và cộng sự, các AE được đánh giá trong 149 lần vận chuyển trực thăng của bệnh nhân bị bệnh và bị thương trong Chiến dịch Tự do Iraq. 38 Ba mươi ba phần trăm bệnh nhân được thở máy. Cùng với những thách thức trong việc chăm sóc bệnh nhân trong một chiếc máy bay dân sự, như được mô tả ở trên, những người chăm sóc cho những bệnh nhân này thường phải làm việc trong điều kiện ánh sáng yếu, để tránh sự chú ý không cần thiết từ quân nổi dậy. Ít nhất một lỗi thiết bị xảy ra trong 17% các chuyến bay, mặc dù các loại hỏng hóc thiết bị không được mô tả. Diễn tiến xấu lâm sàng trên chuyến bay, bao gồm hạ huyết áp, giảm độ bão hòa oxy, rối loạn nhịp tim và nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, xảy ra trên 30% các chuyến bay. Khi đến cơ sở tiếp nhận, 9% bệnh nhân cần can thiệp khẩn cấp. Không có trường hợp tử vong hoặc bệnh tật quan trọng đã được ghi lại. Nhiều người trong số những bệnh nhân này đã qua cơn nguy kịch, với 20% cần 10 đơn vị hồng cầu lắng tại một số thời điểm trước khi vận chuyển.

Đội vận chuyển

Cũng giống như việc vận chuyển trẻ em, việc vận chuyển liên bệnh viện của người lớn đòi hỏi một đội ngũ thành viên có tay nghề cao.

Chúng tôi đề nghị rằng, ngoài người điều khiển phương tiện, tối thiểu 2 người nên đi cùng với bệnh nhân bị bệnh nặng. Nhóm nghiên cứu có thể là sự kết hợp của các bác sĩ, y tá, nhà trị liệu hô hấp và nhân viên y tế, mỗi người đều có kỹ năng quản lý đường thở tiên tiến và hồi sức tim tiên tiến.[33] McGinn và các cộng sự đã kiểm tra lại việc vận chuyển 192 bệnh nhân chấn thương và bị thương ở đầu. đội ngũ vận chuyển chuyên nghiệp, như mô tả như trên. [39] Việc vận chuyển dài nhất là 120 dặm. Tám mươi ba trong số bệnh nhân chấn thương cần thở máy. Các tác giả đã không báo cáo số lượng bệnh nhân chấn thương đầu đơn thuần cần loại can thiệp này. Một bệnh nhân đã chết trong quá trình vận chuyển, vì bệnh tiến triển, hơn là tác động của đội vận chuyển. Dựa trên kết quả và không có AE nghiêm trọng với những bệnh nhân chấn thương này, các tác giả khuyến nghị thành lập một nhóm phục hồi trung tâm liên kết với trung tâm chấn thương địa phương. Chuyên môn và kinh nghiệm của các thành viên trong nhóm này có thể có tác động tích cực đến kết quả của vận chuyển chấn thương và các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng khác, có thể vượt xa chi phí đào tạo và duy trì một đội như vậy.

Thông khí trong quá trình vận chuyển liên bệnh viện

Phần lớn đã được viết về thực hành thở máy trong môi trường bệnh viện, nhưng thực hành thở máy trong quá trình vận chuyển và tác động có thể có đối với kết quả của bệnh nhân không được biết rõ. Người ta chấp nhận rộng rãi rằng nếu các chiến lược thông khí bảo vệ phổi không được áp dụng, nó có thể dẫn đến sự phát triển của tổn thương phổi cấp tính và ARDS.[40,41] Singh et al đã thực hiện đánh giá hồi cứu 1.735 bệnh nhân cần thở máy được vận chuyển bên ngoài bệnh viện.[42] Thực hành thông khí và các sự kiện quan trọng đã được đánh giá. Các tác giả nhận thấy 60% bệnh nhân được thở máy bằng cách sử dụng kiểm soát thể tích, với VT trung bình là 500 mL (6,7 mL/kg). Trọng lượng cơ thể dự đoán đã không được sử dụng, vì chiều cao bệnh nhân không được ghi lại. Thay vào đó, họ đã sử dụng trọng lượng cơ thể thực tế trừ