Xử trí hen nặng: Mục đích, các phương pháp, khuyến cáo, kết quả

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Hồ Hoàng Kim – ICU Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Hướng dẫn Xử trí bệnh hen suyễn nặng của Hiệp hội Y học Cấp cứu Pháp, Hiệp hội Hồi sức Pháp ngữ và Tập đoàn Pháp về Chăm sóc Chuyên sâu và Cấp cứu Nhi khoa.

GIỚI THIỆU

Một trong những bệnh mãn tính thường gặp nhất, hen suyễn, ảnh hưởng đến 300 triệu người trên toàn thế giới, 30 triệu người trong số họ ở Châu Âu [1]. Thuật ngữ “hen suyễn cấp tính tấn công”, thường được bệnh nhân sử dụng, nhưng không tương ứng với bất kỳ thực thể lâm sàng nào và không còn được sử dụng. Bệnh hen suyễn được định nghĩa là sự mất cân bằng trong rối loạn hen và được kích thích cấp tính hoặc bán cấp bởi một tác nhân bên ngoài hoặc do tuân thủ điều trị kém [1]. Bệnh hen suyễn nghiêm trọng là kết quả của co thắt phế quản đặc biệt nghiêm trọng và dẫn đến hội chứng tắc nghẽn nghiêm trọng. Tuy nhiên, không có định nghĩa lâm sàng đồng thuận về tình trạng nặng nghiêm trọng [2, 3]. Trong các hướng dẫn này, chúng tôi đã chọn xác định tình trạng hen suyễn nặng (SAE) là đợt trầm trọng của hen suyễn đe dọa đến tính mạng hoặc cần phải xử trí khẩn cấp hoặc cả hai [4].

CÁC MỤC ĐÍCH CỦA HƯỚNG DẪN

Các hướng dẫn gần đây nhất của Hiệp hội Hồi sức Pháp ngữ (SRLF) cho bệnh hen suyễn cấp tính nặng ở người trưởng thành từ năm 2002. Theo quan điểm về tiến bộ trị liệu trong thông khí không xâm lấn (NIV) và liệu pháp oxy lưu lượng cao, các hướng dẫn quốc tế gần đây [1, 5 , 6] và nhu cầu tối ưu hóa trong thực hành [7], dường như cần phải tóm tắt dữ liệu hiện tại. Trong bối cảnh này, Hiệp hội Y học Cấp cứu Pháp (SFMU) và SRLF đề xuất các hướng dẫn chuyên môn này về việc kiểm soát cơn hen nặng.

PHƯƠNG PHÁP

Những hướng dẫn này đã được soạn thảo bởi một nhóm các chuyên gia được triệu tập bởi SFMU và SRLF. Chương trình nghị sự nhóm được xác định trước. Ban tổ chức trước tiên xác định các câu hỏi sẽ được chỉ ra với các điều phối viên và sau đó chỉ định các chuyên gia phụ trách từng câu hỏi. Các câu hỏi được xây dựng theo định dạng Bệnh nhân, Can thiệp, So sánh, Kết quả (PICO) sau cuộc họp đầu tiên của nhóm chuyên gia. Các tài liệu đã được phân tích và các hướng dẫn được xây dựng bằng phương pháp Đánh giá, Phát triển và Đánh giá Khuyến nghị (GRADE). Một mức độ bằng chứng đã được xác định cho mỗi tài liệu tham khảo được trích dẫn tùy thuộc vào loại nghiên cứu và có thể được đánh giá lại theo chất lượng phương pháp luận của nghiên cứu. Một mức độ bằng chứng tổng thể được xác định cho từng điểm cuối, có tính đến mức độ bằng chứng của từng tham chiếu thư mục, tính nhất quán giữa các nghiên cứu về kết quả, tính chất trực tiếp hoặc gián tiếp của kết quả và phân tích về mặt chi phí.

Một mức độ tổng thể cao của việc xây dựng bằng chứng cho thấy khuyến cáo mạnh (nên được thực hiện bởi GRADE 1+, không nên thực hiện bằng cách GRADE 1−). Một mức độ chứng minh tổng thể vừa phải, thấp hoặc rất thấp đã dẫn đến việc đưa ra một khuyến cáo tùy chọn (có lẽ nên được thực hiện GRADE 2+, có lẽ không nên thực hiện GRADE 2−). Khi tài liệu không có hoặc không đủ, câu hỏi có thể là chủ đề của một khuyến cáo dưới dạng một ý kiến chuyên gia (các chuyên gia khuyên dùng). (Bảng 1) Các khuyến nghị được đề xuất đã được trình bày và thảo luận từng cái một. Mục đích không nhất thiết phải đạt được một ý kiến duy nhất và hội tụ của các chuyên gia về tất cả các đề xuất, nhưng để xác định các điểm thỏa thuận và các điểm bất đồng hoặc không chắc chắn. Sau đó, mỗi chuyên gia đã xem xét và đánh giá từng đề xuất bằng cách sử dụng thang điểm từ 1 (hoàn toàn không đồng ý) đến 9 (hoàn toàn đồng ý). Xếp hạng tập thể đã được thực hiện bằng cách sử dụng lưới GRADE. Để phê duyệt một khuyến cáo liên quan đến một tiêu chí, ít nhất 50% các chuyên gia đã phải đồng ý và ít hơn 20% bất đồng. Để một thỏa thuận trở nên mạnh mẽ, ít nhất 70% các chuyên gia đã phải đồng ý. Trong trường hợp không có thỏa thuận mạnh mẽ, các khuyến nghị đã được điều chỉnh và đánh giá lại, nhằm đạt được sự đồng thuận. Chỉ có ý kiến chuyên gia gợi ra thỏa thuận mạnh được giữ.

Dấu hiệu hen nặng
Dấu hiệu hen nặng

CÁC LĨNH VỰC KHUYẾN CÁO

Năm lĩnh vực đã được xác định: chẩn đoán và các yếu tố chẩn đoán, điều trị dược lý, phương pháp trị liệu oxy và thông khí, chuyển bệnh nhân, cân nhắc cụ thể liên quan đến phụ nữ mang thai. Một tìm kiếm thư mục được thực hiện bằng cơ sở dữ liệu MEDLINE thông qua PubMed và cơ sở dữ liệu của Cochrane. Để đưa vào phân tích, các ấn phẩm phải được viết bằng tiếng Anh hoặc tiếng Pháp. Phân tích tập trung vào dữ liệu gần đây theo một thứ tự thẩm định, từ phân tích tổng hợp đến các thử nghiệm ngẫu nhiên đến các nghiên cứu quan sát. Một bản tóm tắt các khuyến nghị được trình bày trong Bảng 2.

CÁC KẾT QUẢ

LĨNH VỰC 1: CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN

Đối với bệnh nhân bị hen nặng, tiêu chí nghiêm trọng nào trong bệnh sử, tiền sử và khi khám thực thể ban đầu có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong và / hoặc nhập chăm sóc tích cực?

R1.1-Người lớn- Từ lần tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân bị hen suyễn, cần tìm các tiêu chí nghiêm trọng sau đây: tiền sử nhập viện vì hen hoặc cần thở máy, sử dụng corticosteroid đường uống gần đây, sử dụng đáng kể hoặc tăng cường đồng vận adrenergic beta-2 , tuổi> 70 tuổi, khó nói thành câu, ý thức thay đổi, sốc, nhịp hô hấp> 30 nhịp thở / phút, lập luận ủng hộ trên nền viêm phổi.

Các yếu tố chẩn đoán hen ở người lớn
Các yếu tố chẩn đoán hen ở người lớn

GRADE 1+, KHUYẾN CÁO MẠNH

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Một số nghiên cứu đã cố gắng xác định các yếu tố dự đoán tình trạng trầm trọng nghiêm trọng ở bệnh nhân hen. Một phân tích gộp năm 2005 [8] đã báo cáo một mối liên quan đáng kể giữa nguy cơ tử vong (hen suyễn gây tử vong) hoặc sử dụng thở máy (hen suyễn gần chết) và các yếu tố sau: nhập viện để điều trị hen suyễn, đặc biệt phải nhập chăm sóc đặc biệt trước đó 12 tháng; tiền sử, bệnh sử trầm trọng khiến sử dụng thở máy; điều trị gần đây hoặc liên tục với corticosteroid đường uống; và đáng kể (>1 salbutamol hít mỗi tháng) hoặc tăng sử dụng thuốc đồng vận adrenergic beta-2 [9]. Thiếu liệu pháp kiểm soát với corticosteroid dạng hít [8] và các yếu tố tâm lý xã hội [10, 11] dường như có liên quan đến nguy cơ trầm trọng nặng hơn. Bằng chứng được công bố là mâu thuẫn. Không có dữ liệu đặc biệt để đánh giá rủi ro bởi các trung tâm gọi y tế. Các yếu tố nói trên, cùng với khó nói thành câu, có thể dễ dàng xác định khi bệnh nhân gọi hỗ trợ y tế khẩn cấp. Chúng rất cần thiết để đánh giá mức độ nghiêm trọng của hen suyễn và đánh giá nguy cơ tiến triển không thuận lợi. Điều này không chỉ cần quyết định y tế tại trung tâm cuộc gọi, mà còn quản lý tiền sử và đích đến của vận chuyển bệnh nhân.

Các tiêu chí về mức độ nghiêm trọng lâm sàng khi nhập viện của bệnh nhân mắc SAE chủ yếu được nghiên cứu trong các nghiên cứu quan sát [1]. Tiêu chí tiên lượng xấu được sử dụng trong các nghiên cứu này là tử vong hoặc cần thở máy. Ở những bệnh nhân được chăm sóc đặc biệt, tuổi cao, rối loạn thần kinh và nhịp tim nhanh là những đặc điểm lâm sàng liên quan đến tiên lượng xấu [12, 13]. Dữ liệu liên quan đến bệnh nhân nhập viện đã được báo cáo bởi một ấn bản năm 2017 của Nhật Bản [14]. Tuổi tác (> 70 tuổi), sốc, ý thức thay đổi và bệnh phổi truyền nhiễm có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Lưu lượng thở ra tối đa (PEF) đo được khi nhập viện hiếm khi được nghiên cứu, nhưng không liên quan đến tiên lượng xấu [15, 16].

R1.1- Trẻ em- Từ lần tiếp xúc đầu tiên với trẻ bị hen suyễn, có thể nên tìm các tiêu chí nghiêm trọng sau đây: dị ứng polysensitization, điều trị không đủ hoặc hen kiểm soát kém, tiền sử nhập viện vì hen, tiếp xúc với hút thuốc thụ động và giảm oxi máu trong điều trị ban đầu.

GRADE 2+, KHUYẾN CÁO MẠNH

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Chỉ có ba nghiên cứu tiền cứu, tất cả đều là một trung tâm duy nhất, đã mô tả các yếu tố nguy cơ tử vong hoặc nhập viện chăm sóc đặc biệt ở trẻ em trong trường hợp hen suyễn nặng ở trẻ em [17 -19]. Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là mẫn cảm với nhiều chất gây dị ứng, đáng chú ý là dị ứng thực phẩm [17], tiền sử nhập viện, đặc biệt là nhập vào chăm sóc đặc biệt hoặc hen suyễn không được kiểm soát đầy đủ (triệu chứng ban đêm thường xuyên, sử dụng thường xuyên các chất đồng vận adrenergic beta-2 tác dụng ngắn, của corticosteroid đường uống, hoặc các dịch vụ cấp cứu nhi khoa). Phơi nhiễm với hút thuốc thụ động và giảm oxy máu rõ rệt khi xử trí ban đầu (độ bão hòa oxy <91% trong không khí phòng) được báo cáo là yếu tố dự đoán nhập viện chăm sóc đặc biệt, tương ứng, ba nghiên cứu kiểm soát trường hợp hồi cứu và một nghiên cứu kiểm soát trường hợp hồi cứu.

LĨNH VỰC 1: CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN

Có nên thực hiện kiểm tra bổ sung ở bệnh nhân SAE trong tình huống khẩn cấp? R1.2 -người lớn- Ở SAE, chụp X quang ngực và đo khí máu (tĩnh mạch hoặc động mạch) có lẽ nên được thực hiện nếu có nghi ngờ chẩn đoán hoặc không đáp ứng với điều trị.

GRADE 2+, KHUYẾN CÁO MẠNH

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Một nghiên cứu đoàn hệ đã không cho thấy bất kỳ giá trị nào của X quang ngực thông thường ở bệnh nhân SAE [20]. Tuy nhiên, một số hướng dẫn nhấn mạnh giá trị của nó trong việc loại bỏ các chẩn đoán phân biệt. X quang phổi được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị khò khè / khó thở và đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí sau: tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim hoặc phẫu thuật lồng ngực, nghi ngờ viêm phổi, tình trạng ức chế miễn dịch. Đo khí máu động mạch chỉ nên được xem xét cho SAE hoặc các đợt trầm trọng không đáp ứng với điều trị ban đầu [21]. PaCO2 máu bình thường và tăng là tiêu chí nghiêm trọng của SAE. Đo PvCO2 máu tĩnh mạch dễ dàng và ít đau hơn so với lấy mẫu động mạch và giá trị PvCO2 dưới 45 mmHg loại trừ tăng PaCO2 động mạch[22]. Cho đến nay, siêu âm phổi chưa được đánh giá trong chẩn đoán và quản lý hen. R1.2 – trẻ em- Các chuyên gia cho thấy rằng bổ sung kiểm tra không hiệu quả hơn trong chẩn đoán SAE ở trẻ em hơn khám thực thể một mình.

Ý KIẾN CHUYÊN GIA

Bảng 2. Tóm tắt các khuyến cáo
R1.1-Người lớn- Từ lần tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân bị hen suyễn, cần tìm các tiêu chí nghiêm trọng sau đây: tiền sử nhập viện vì hen hoặc cần thở máy, sử dụng corticosteroid đường uống gần đây, sử dụng đáng kể hoặc tăng cường đồng vận adrenergic beta-2 , tuổi> 70 tuổi, khó nói thành câu, ý thức thay đổi, sốc, nhịp hô hấp> 30 nhịp thở / phút, lập luận ủng hộ trên nền viêm phổi.Grade 1+
R1.1- Trẻ em- Từ lần tiếp xúc đầu tiên với trẻ bị hen suyễn, có thể nên tìm các tiêu chí nghiêm trọng sau đây: dị ứng polysensitization, điều trị không đủ hoặc hen kiểm soát kém, tiền sử nhập viện vì hen, tiếp xúc với hút thuốc thụ động và giảm oxi máu trong điều trị ban đầu.Grade 2+
R1.2 -người lớn- Ở SAE, chụp X quang ngực và đo khí máu (tĩnh mạch hoặc động mạch) có lẽ nên được thực hiện nếu có nghi ngờ chẩn đoán hoặc không đáp ứng với điều trị.Grade 2+
R1.2 – trẻ em- Các chuyên gia cho thấy rằng bổ sung kiểm tra không hiệu quả hơn trong chẩn đoán SAE ở trẻ em hơn khám thực thể một mình.Expert opinion
R2.1-Không nên dùng thuốc đồng vận adrenergic Beta-2 tiêm tĩnh mạch như là thuốc lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân người lớn hoặc trẻ em bị SAE ngay cả ở bệnh nhân thở máy.Grade 1−
R2.2- Có lẽ nên dùng thuốc đồng vận adrenergic Beta-2 bằng cách tiêm tĩnh mạch liên tục thay vì không liên tục trong giờ đầu tiên ở bệnh nhân người lớn và trẻ em bị SAE.Grade 2+
R2.3 Các thuốc kháng cholinergic dạng hít phải được kết hợp với thuốc chủ vận adrenergic beta-2 ở bệnh nhân người lớn và trẻ em bị SAE.Grade 1+
R2.4 Các chuyên gia khuyên bạn nên dùng liều ipratropium bromide 0,5 mg mỗi 8 giờ ở người lớn và trẻ em trên 6 tuổi và liều 0,25 mg mỗi 8 giờ ở trẻ em dưới 6 tuổi.Expert opinion
R2.5 -người lớn- điều trị bằng corticosteroid toàn thân nên được tiêm tĩnh mạch sớm hoặc đường uống (1 mg / kg methylprednisolone tương đương, tối đa 80 mg mỗi ngày) cho tất cả bệnh nhân người lớn bị SAE.Grade 2+
R2.6 – người lớn – có thể không nên dùng thường xuyên cho Magiê sulfate cho bệnh nhân người lớn bị SAE.Grade 2−
R2.6 -trẻ em- có thể dùng magiê sulfate tiêm tĩnh mạch (liều ≥ 20 mg / kg) thường xuyên cho bệnh nhân nhi mắc SAE.Grade 1+
R2.7 Liệu pháp kháng sinh có lẽ không nên được sử dụng thường qui trong SAE ở bệnh nhân người lớn và trẻ em. Điều trị bằng kháng sinh có lẽ nên được dành riêng cho các trường hợp nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn, dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, X quang và xét nghiệm thông thường.Grade 2−
R3.1 Liệu pháp oxy oxy điều chỉnh đến độ bão hòa oxy xung 94% có thể được dùng cho bệnh nhân người lớn và trẻ em bị SAE.Grade 2+
R3.2 -người lớn- Các chuyên gia không thể khuyến nghị sử dụng NIV trong SAE. Liệu pháp oxy mũi cao lưu lượng vẫn chưa được đánh giá trong khuyến cáo này.Expert opinion
R3.2 – trẻ em- Việc sử dụng NIV ở trẻ em bị SAE có lẽ nên được xem xét khi các phương pháp điều trị thông thường thất bại.Grade 2−
R3.2 – trẻ em – Các chuyên gia không thể khuyến cáo sử dụng oxy mũi cao ở trẻ em bị SAE.Expert opinion
R3.3 Các chuyên gia khuyên nên đặt nội khí quản ở bệnh nhân SAE người lớn và trẻ em nếu điều trị y khoa được tiến hành tối ưu hoặc nếu biểu hiện lâm sàng ban đầu là nghiêm trọng (thay đổi ý thức, thở chậm). Đặt nội khí quản nên được thực hiện bằng cách sử dụng đường miệng-phế quản, sau khi gây vô cảm nhanh chóng bao gồm ketamine trong thuốc ngủ dòng đầu tiên và succinylcholine hoặc rocuronium, bởi một bác sĩ có kinh nghiệm.Expert opinion
R3.4 Các chuyên gia khuyên bạn nên phòng ngừa hiện tượng căng dãn phổi quá mức bằng cách giảm thể tích thông khí, nhịp thở và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), và bằng cách tăng lưu lượng dòng hít vào, để hạn chế áp lực bình nguyên ở bệnh nhân trưởng thành và trẻ em thở máy bằng SAE.Expert opinion
R3.5 -người lớn- Các chuyên gia khuyên dùng thuốc an thần sâu – Thang điểm An thần-Kích động Richmon (RASS) từ -4 đến – 5 ở giai đoạn đầu của thở máy xâm lấn, cũng như thuốc dãn thần kinh cơ ở những bệnh nhân bị bệnh nặng nhất. Phương thức của họ không đặc trưng cho SAE. Các chuyên gia không thể đề nghị sử dụng liên tục các chất ketamine hoặc halogen.Expert opinion
R3.5 – trẻ em- Có thể không nên dùng Ketamine và khí halogen hóa để an thần cho trẻ thở máy có SAE.Grade 2−
R3.6 Có thể không nên sử dụng Helium làm khí mang trong máy phun sương ở bệnh nhân người lớn và trẻ em bị SAE.Grade 2−
R3.7 -người lớn- Các chuyên gia khuyên rằng nên sử dụng khí dung của salbutamol cho bệnh nhân thở tự nhiên có SAE bằng máy phun sương. Các chuyên gia không thể đề xuấtExpert opinion
R3.7 – trẻ em – Các chuyên gia đề nghị cung cấp một dòng khí hoặc oxy đủ mạnh để đảm bảo việc khí dung hóa của các phương pháp điều trị hít vào ở trẻ SAE thở tự nhiên. Các chuyên gia đề nghị tiếp tục khí dung hóa sử dụng các hệ thống cụ thể ở trẻ em bị SAE có thở máy.Expert opinion
R3.8 Trong hoàn cảnh thiếu vắng các dữ liệu về bệnh nhân SAE người lớn và trẻ em về ECMO. Các chuyên gia khuyên bạn nên thảo luận với một trung tâm chuyên gia về việc sử dụng hỗ trợ sự sống màng ngoài cơ thể- Tĩnh mạch-tĩnh mạch ECMO/ lấy CO2 qua màng ngoài cơ thể (ECCO2R)- ở những ca toan hô hấp nặng hoặc thiếu oxy nặng kháng trị mặc dù đã điều trị tối ưu và thở máy được tiến hành tốt.Expert opinion
R4.1- người lớn- Các chuyên gia cho rằng người lớn quyết định cho bệnh nhân SAE về nhà nên dựa trên đánh giá có tính đến đặc điểm của bệnh nhân, tần suất xuất hiện, mức độ nghiêm trọng của biểu hiện lâm sàng ban đầu, đáp ứng với điều trị, bao gồm cả tiến triển của PEF và khả năng quản lý tại nhà của bệnh nhân (giới thiệu đến bác sĩ chăm sóc chính).Expert opinion
R4.1- trẻ em – Các chuyên gia không thể thiết lập các hướng dẫn nhi khoa về quyết định cho bé xuất viện về nhà nhập viện vì SAE.Expert opinion
R4.2 – người lớn – Các chuyên gia khuyên dùng cho các bệnh nhân được điều trị SAE trong ER nên bao gồm ít nhất một chất chủ vận adrenergic beta-2 tác dụng ngắn, điều trị bằng corticosteroid đường uống trong một thời gian ngắn và điều trị bằng corticosteroid dạng hít nếu không được kê toa trước.Expert opinion
R4.2- nhi khoa – Các chuyên gia không thể đưa ra các hướng dẫn nhi khoa về đơn thuốc xuất viện của trẻ em nhập viện vì SAE.Expert opinion
R4.3 Các chuyên gia khuyên rằng việc nhập chăm sóc đặc biệt cho bệnh nhân người lớn và trẻ em bị SAE nên được thảo luận sớm, trên cơ sở từng trường hợp, bởi vì không có tiêu chí cụ thể về chủ đề này.Expert opinion
R5.1 – Phụ nữ mang thai bị SAE có lẽ nên được đối xử giống như dân số nói chung, bằng cách tăng cường trị liệu kiểm soát khi nhập viện cấp cứu nếu cần thiết.Grade 2+

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Không có nghiên cứu nhi khoa nào đánh giá giá trị của các thăm khám bổ sung trong việc cải thiện độ tin cậy của chẩn đoán hen cấp tính ở trẻ em. Một nghiên cứu tiến cứu, mô tả, đơn lẻ, đã đánh giá giá trị của siêu âm ngực ở bệnh hen suyễn cấp tính ở trẻ em và báo cáo rằng một số dấu hiệu siêu âm có thể liên quan đến tiến triển không thuận lợi [23]. Chỉ chụp X quang lồng ngực có thể được thực hiện trong trường hợp có dấu hiệu lâm sàng hoặc tiền sử bệnh lý gợi ý chẩn đoán thay thế (không có tiền sử gia đình bị hen, sốt, bất thường tai biến cục bộ).

LĨNH VỰC 2: ĐIỀU TRỊ THUỐC

Các phương pháp sử dụng thuốc đồng vận adrenergic beta-2 ở bệnh nhân SAE là gì?

R2.1-Không nên dùng thuốc đồng vận adrenergic Beta-2 tiêm tĩnh mạch như là thuốc lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân người lớn hoặc trẻ em bị SAE ngay cả ở bệnh nhân thở máy.

Thuốc đồng vận adrenergic Beta-2 tiêm tĩnh mạch
Thuốc đồng vận adrenergic Beta-2 tiêm tĩnh mạch

LỚP 1−, ĐỒNG THUẬN MẠNH

R2.2- Có lẽ nên dùng thuốc đồng vận adrenergic Beta-2 bằng cách tiêm tĩnh mạch liên tục thay vì không liên tục trong giờ đầu tiên ở bệnh nhân người lớn và trẻ em bị SAE.

LỚP 2+, ĐỒNG THUẬN MẠNH

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Nhiều nghiên cứu [20, 24, 25], bao gồm phân tích tổng hợp của Cochrane [26], đã so sánh sử dụng liên tục và không liên tục của thuốc chủ vận adrenergic beta-2 dạng hít. Mặc dù có rất ít nghiên cứu chất lượng cao về phương pháp, với liều lượng giống hệt nhau, sử dụng liên tục có liên quan đến việc giảm đáng kể số lần nhập viện và cải thiện các thông số thông khí như thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên (FEV1) và PEF. Hiệu quả quan sát được lớn hơn ở những bệnh nhân có dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp đáng kể [25]. Tác dụng này dường như không phụ thuộc vào liều dùng do nghiên cứu so sánh 7,5 so với 2,5 mg/giờ trong điều trị nebulization liên tục dẫn đến sự cải thiện tương đương [24]. Không có sự gia tăng các tác dụng phụ hoặc dung nạp kém khi sử dụng liên tục [26]. Ở người lớn, không có bằng chứng về lợi thế của việc sử dụng oxy, so với không khí trời, là khí mang khí dung ở bệnh nhân không bị thiếu oxy. Đường tiêm tĩnh mạch không có lợi thế hơn so với đường hô hấp vì nó có liên quan đến nhiều tác dụng phụ hơn [27].

Không có nghiên cứu nhi khoa nào so sánh chặt chẽ hiệu quả của việc phun khí dung liên tục và gián đoạn của thuốc chủ vận adrenergic beta-2 tác dụng ngắn ở trẻ em bị SAE. Một số nghiên cứu đoàn hệ đã chứng minh rằng không có sự gia tăng các tác dụng phụ (nhịp tim nhanh, hạ kali máu) với việc phun khí dung liên tục so với gián đoạn [28, 29].

LĨNH VỰC 2: ĐIỀU TRỊ THUỐC

Có nên thêm thuốc kháng cholinergic vào thuốc chủ vận adrenergic beta-2 ở bệnh nhân SAE?

R2.3 Các thuốc kháng cholinergic dạng hít phải được kết hợp với thuốc chủ vận adrenergic beta-2 ở bệnh nhân người lớn và trẻ em bị SAE.

LỚP 1+, KHUYẾN CÁO MẠNH

R2.4 Các chuyên gia khuyên bạn nên dùng liều ipratropium bromide 0,5 mg mỗi 8 giờ ở người lớn và trẻ em trên 6 tuổi và liều 0,25 mg mỗi 8 giờ ở trẻ em dưới 6 tuổi.

Ý KIẾN CÁC CHUYÊN GIA

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Câu hỏi về việc bổ sung các thuốc kháng cholinergic vào thuốc giãn phế quản đã được đề cập trong một số nghiên cứu [30-32] và phân tích tổng hợp, bao gồm các nghiên cứu trên thư viện Cochrane ở người lớn [33] và trẻ em [34]. So với việc sử dụng các chất đồng vận adrenergic beta-2 đơn thuần, sự kết hợp thuốc kháng cholinergic / thuốc giãn phế quản đã làm tăng FEV1 và PEF. Đã giảm đáng kể khoảng 30% nhập viện khi quan sát. Tuy nhiên, dường như lợi ích của thuốc kháng cholinergic cao hơn ở những bệnh nhân có PEF thấp nhất khi nhập viện. Do đó, việc sử dụng chúng ít được khuyên dùng ở những bệnh nhân bị hen nặng không nặng. Việc sử dụng liều lặp lại của thuốc kháng cholinergic trong quá trình điều trị ban đầu của bệnh nhân SAE chưa được chứng minh là có lợi. Có sự gia tăng tổng thể về tần suất tác dụng phụ (khô miệng, run, buồn nôn, nhức đầu, kích động) với liệu pháp phối hợp so với thuốc chủ vận adrenergic beta-2 [32], mà không điều chỉnh tỷ lệ rủi ro – lợi ích. Mặc dù thiếu dữ liệu, tác dụng của thuốc kháng cholinergic trong SAE dường như không liên quan đến liều [35] và một liều duy nhất trong giai đoạn cấp tính dường như không hiệu quả về mặt lâm sàng so với liều lặp lại sau mỗi 60 phút [33]. Các chuyên gia đề xuất một chế độ liều 0,5 mg ipratropium bromide cứ sau 8 giờ cho người lớn và trẻ em trên 6 tuổi và 0,25 mg mỗi 8 giờ cho trẻ em dưới 6 tuổi.

LĨNH VỰC 2: ĐIỀU TRỊ THUỐC

Các phương pháp điều trị bằng corticosteroid ở bệnh nhân SAE là gì?

R2.5 -người lớn- điều trị bằng corticosteroid toàn thân nên được tiêm tĩnh mạch sớm hoặc đường uống (1 mg / kg methylprednisolone tương đương, tối đa 80 mg mỗi ngày) cho tất cả bệnh nhân người lớn bị SAE.

LỚP 1+, ĐỒNG THUẬN MẠNH

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Một phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng điều quan trọng là phải sử dụng corticosteroid sớm, trong giờ đầu tiên quản lý bệnh nhân bị SAE [36]. Không có bằng chứng cho thấy đường tiêm tĩnh mạch vượt trội hơn so với đường uống (trừ khi bị chống chỉ định) [36]. Hít khí dung không được chứng minh tốt hơn so với đường tiêm tĩnh mạch và đường uống và dường như không cần thiết như là một sự bổ sung cho hai đường dùng này [37]. Liều cao của corticosteroid chưa được chứng minh là vượt trội so với liều thấp. Do đó, một liều không vượt quá 80 mg / ngày methylprednisolone hoặc 400 mg hydrocortison, dường như là đủ [38].

R2.5 -trẻ em- Có thể điều trị bằng corticosteroid toàn thân và có thể được tiêm tĩnh mạch sớm hoặc đường uống (2 mg / kg methylprednisolone tương đương, tối đa 80 mg mỗi ngày) cho trẻ bị SAE.

LỚP 2+, ĐỒNG THUẬN MẠNH

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Một nghiên cứu nhi khoa ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đôi [39] so sánh việc sử dụng liệu pháp corticosteroid toàn thân với liệu pháp corticosteroid dạng hít trong SAE cho thấy liệu pháp corticosteroid toàn thân có hiệu quả hơn về mặt cải thiện các thông số hô hấp. Các nghiên cứu tiến cứu khác [40-42] đã mang lại kết quả không đồng nhất hơn, cho rằng chúng được thực hiện trong các quần thể nghiên cứu nhỏ hơn hoặc không chỉ ra được tiêu chuẩn mức độ nghiêm trọng của các đợt suyễn [43].

LĨNH VỰC 2: ĐIỀU TRỊ THUỐC

Magie sulfate được chỉ định ở bệnh nhân SAE?

R2.6 – người lớn – có thể không nên dùng thường xuyên cho Magiê sulfate cho bệnh nhân người lớn bị SAE.

LỚP 2−, ĐỒNG THUẬN MẠNH

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Magiê sulfate tiêm tĩnh mạch hoặc hít đã được đề xuất như là một điều trị bổ trợ của SAE vì các đặc tính thử nghiệm thú vị của nó. Tuy nhiên, không có bằng chứng chính thức về hiệu quả lâm sàng của nó. Một số nghiên cứu về mức độ chứng minh từ thấp đến khiêm tốn đã mang lại kết quả trái ngược. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, có kiểm soát được tiến hành tốt (nghiên cứu 3-Mg) [44] cho thấy không có sự khác biệt giữa bệnh nhân hen được điều trị bằng magiê sulfat hoặc không liên quan đến nhu cầu nhập viện, nhập chăm sóc đặc biệt, thời gian nằm viện, tử vong hoặc tiến triển khó thở hoặc PEF. Tác dụng phụ lành tính thường xuyên hơn đáng kể trong nhóm magiê. Tuy nhiên, cần phải chỉ ra rằng một số nghiên cứu cho thấy rằng magiê sunfat có hiệu quả hơn ở những bệnh nhân bị bệnh nặng nhất [15, 45 – 48], và có một sự không đồng nhất trong các nghiên cứu về mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân. Ví dụ, sự hiện diện của các dấu hiệu lâm sàng cho thấy tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng là một tiêu chí loại trừ đối với nghiên cứu 3 Mg và dẫn đến loại trừ gần 20% bệnh nhân đủ điều kiện. Một phân tích tổng hợp [49] cho thấy giảm đáng kể việc nhập vào chăm sóc tích cực ở những bệnh nhân được điều trị bằng magiê sulfat, nhưng sự không đồng nhất của các nghiên cứu đã hạn chế tầm quan trọng của kết luận này. Ngược lại, các nghiên cứu đã đồng ý rằng điều trị này có hồ sơ an toàn tương đối tốt và không liên quan đến các tác dụng phụ nghiêm trọng.

R2.6 -trẻ em- có thể dùng magiê sulfate tiêm tĩnh mạch (liều ≥ 20 mg / kg) thường xuyên cho bệnh nhân nhi mắc SAE.

LỚP 1+, ĐỒNG THUẬN MẠNH

CƠ SỞ LÝ LUẬN

Một phân tích tổng hợp của năm nghiên cứu nhi khoa đã chứng minh rằng ở trẻ em bị hen suyễn từ trung bình đến nặng, magiê sulfate đã cải thiện các thông số hô hấp và giảm cả tỷ lệ nhập viện và sử dụng thở máy [50], xác nhận kết quả thử nghiệm ngẫu nhiên trước đó [51]. Các nghiên cứu đã sử dụng các liều lượng và phương pháp quản lý khác nhau, nhưng dường như một liều bằng hoặc lớn hơn 20 mg / kg là bắt buộc. Ngược lại, magiê sulfat khí dung d