Điều trị tăng huyết áp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

0
118
Điều trị tăng huyết áp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bài viết Điều trị tăng huyết áp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được bác sĩ Nguyễn Thành Luân – ICU bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long dịch từ bài báo gốc Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease trên tạp chí The New England Journal of Medicine.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ảnh hưởng đến 174 triệu người trên toàn thế giới, con số dự kiến sẽ tăng trong vài thập kĩ tới do tỷ lệ hút thuốc lá tăng ở các nước đang phát triển và dân số già đi rõ rệt ở các quốc gia có thu nhập cao hơn [1]. Ước tính 1.13 tỷ người trên thế giới bị tăng huyết áp [2,3], một bệnh đồng mắc thường gặp nhất ở những bệnh nhân COPD [4,5]. Ngoài ra, tăng huyết áp có thể phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp hen-COPD, một phân nhóm bệnh nhân COPD có các triệu chứng liên quan đến hen và những cách thức điều trị hen có thể có hiệu quả [6]. Giống như tăng huyết áp, COPD và giảm chức năng phổi có liên quan độc lập với tăng nguy cơ biến cố tim mạch [7,8]. Sự hiện diện thường xuyên của tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD có thể cùng nhau làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch [5,7,8].

Tổng quan này tập trung vào các nghiên cứu gần đây về vấn đề kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD. Bằng chứng đương đại về hiệu quả của các nhóm thuốc chống tăng huyết áp đối với đợt cấp COPD, nhập viện và các kết cục phổi không mong muốn cũng được đưa vào, cùng với một cập nhật ngắn gọn về việc sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc tim ở bệnh nhân COPD và tăng huyết áp đồng thời bị suy tim hoặc bệnh mạch vành. Quản lý đầy đủ bệnh lý tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD đòi hỏi sự hiểu biết về những lựa chọn liệu pháp dược lý phù hợp trên góc nhìn về các bệnh thường gặp, cùng tồn tại khác ở những bệnh nhân thế này.

COPD, tăng huyết áp và mối liên quan với bệnh tim mạch

Bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính bị tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch [7,9]. Cả COPD và bệnh tim mạch được đặc trưng bởi tình trạng viêm hệ thống mạn tính, đóng vai trò trung tâm và chồng chéo nhau trong sinh bệnh học của cả hai bệnh lý này (Hình 1) [7,10,11]. Ngoài ra, trạng thái căng thẳng oxy hóa tăng lên do các cơ chế nội sinh và ngoại sinh có thể dẫn đến rối loạn chức năng nội mô ở những bệnh nhân cùng mắc COPD và tăng huyết áp [12]. Việc hệ thống thần kinh giao cảm hoạt động quá mức và sự hiện diện của các cytokine tiền viêm đều có thể dẫn đến tăng nguy xơ vữa động mạch và rối loạn chức năng hệ tự chủ [13]. Hút thuốc lá, một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ đối với bệnh tim mạch, dường như cũng góp phần làm tăng độ cứng động mạch trong COPD [10]. Độ cứng động mạch tăng theo tần số của đợt cấp COPD, góp phần vào tăng huyết áp hệ thống. Tất cả những quan sát này cung cấp lý do thuyết phục để kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD [14].

Những điểm lâm sàng chính
Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đồng mắc COPD
  • Tăng huyết áp ảnh hưởng đến nhiều bệnh nhân COPD nền và số lượng bệnh nhân bị ảnh hưởng đồng thời ngày càng tăng.
  • Bệnh nhân COPD và tăng huyết áp thường có các bệnh trạng cùng tồn tại như béo phì, suy tim và bệnh động mạch vành; bác sĩ lâm sàng nên đánh giá nguy cơ tim mạch và điều trị các bệnh đồng mắc để đảm bảo quản lý đầy đủ.
  • Lợi ích của liệu pháp chống tăng huyết áp và nguy cơ ảnh hưởng không mong muốn đến phổi hoặc tương tác với các thuốc được dùng để quản lý vấn đề phổi là đặc trưng của các nhóm thuốc chống tăng huyết áp.
  • Hiện có ít dữ liệu về ảnh hưởng phổi của điều trị hạ huyết áp.
  • Quản lý tăng huyết áp ở hầu hết bệnh nhân COPD tương tự như quản lý tăng huyết áp trong dân số nói chung, nhưng có những ngoại lệ chuyên biệt.
  • Cần xem xét các yếu tố dược động học và dược lực học khi lựa chọn thuốc chống tăng huyết áp cho bệnh nhân COPD, cùng với bất kỳ bệnh trạng nào cùng tồn tại.

Nhiều bệnh nhân COPD, đặc biệt là những người bị COPD nặng, có bằng chứng của tình trạng viêm hệ thống, ngay cả khi bệnh đã ổn định, có thể khiến họ luôn ở mức nguy cơ cao [15,16]. Ví dụ, trong một nghiên cứu theo dõi 3 năm, tình trạng viêm hệ thống dai dẳng (được đo bằng các dấu ấn sinh học như số lượng bạch cầu và nồng độ protein phản ứng C, interleukin-6, interleukin-8, fibrinogen và yếu tố hoại tử khối u [TNF-α]) đã được tìm thấy trong 281 trên 1755 bệnh nhân COPD (16%) và có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, so với bệnh nhân không có tình trạng viêm hệ thống [16]. Trong một nghiên cứu trên hơn 8600 bệnh nhân COPD, các dấu ấn sinh học viêm có liên quan đến tăng 2-4 lần nguy cơ bị những bệnh lý đồng mắc, bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim và suy tim [17]. Các bệnh lý đồng mắc như tăng huyết áp, suy tim và đái tháo đường có liên quan đến sự gia tăng của các chỉ dấu của tình trạng viêm hệ thống trong một đoàn hệ gồm 2164 bệnh nhân COPD ổn định lâm sàng [18]. Thậm chí sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, nồng độ fibrinogen vẫn tăng đáng kể ở bệnh nhân bị tăng huyết áp. Những phát hiện này cho thấy viêm hệ thống có ảnh hưởng quan trọng đến sự tiến triển của bệnh trạng ở bệnh nhân COPD và các bệnh lý đồng mắc [16,18]. Do đó, người ta có thể suy đoán rằng việc kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.

Các cơ chế tiềm năng về mối liên quan của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) với tăng huyết áp và các bệnh tim mạch khác.
Hình 1. Các cơ chế tiềm năng về mối liên quan của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) với tăng huyết áp và các bệnh tim mạch khác. Tình trạng căng thẳng oxy hóa gia tăng do các cơ chế nội sinh và ngoại sinh ở bệnh nhân COPD có thể làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và các bệnh tim mạch khác. Các đường đứt nét biểu thị những thay đổi liên quan đến phổi trong các bệnh lý phổi góp phần gây viêm hệ thống mạn tính. CRP = protein phản ứng C.

Điều trị chống tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD

Các hướng dẫn về tăng huyết áp đương đại và truyền thống đều không xác định COPD là một chỉ định thuyết phục cho một số liệu pháp chống tăng huyết áp [19]. Mặc dù không có hướng dẫn về vấn đề này, bác sĩ lâm sàng nên chú ý các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát cả hai bệnh lý. Định nghĩa tăng huyết áp gần đây đã được Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ – Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ thay đổi thành huyết áp tâm thu hơn 130 mm Hg, huyết áp tâm trương hơn 80 mm Hg, hoặc cả hai (Bảng 1), có nghĩa là sẽ có nhiều người hơn được xem là bị tăng huyết áp [19]. Vì tăng huyết áp là rối loạn đồng mắc thường gặp nhất ở bệnh nhân COPD, bác sĩ lâm sàng thường phải đối mặt với việc đưa ra quyết định điều trị cho cả hai bệnh lý. Hơn nữa, trong bối cảnh béo phì, COPD và tăng huyết áp thường xuyên cùng hiện diện với các bệnh chuyển hóa khác như đái tháo đường và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, làm cho việc điều trị và theo dõi bệnh lý nền phức tạp hơn [20]. Kiến thức về ảnh hưởng phổi không mong muốn của các nhóm thuốc chống tăng huyết áp khác nhau, cũng như những tương tác giữa các loại thuốc hạ áp và các thuốc được dùng để kiểm soát vấn đề phổi, là thiết yếu để quản lý thành công.

Hiện có ít dữ liệu mới về kết cục cụ thể của liệu pháp chống tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD. Những nguy cơ và lợi ích của liệu pháp chống tăng huyết áp ở những bệnh nhân như vậy đã được tóm tắt trước đây, nhưng tính đồng thuận bị hạn chế bởi thiếu bằng chứng vững chắc về kết cục. Khuyến cáo về điều trị theo truyền thống dựa trên các nguy cơ lý thuyết của liệu pháp dược lý ở bệnh nhân COPD [21,22]. Các yếu tố dược động học và dược lực học nên được xem xét trong việc lựa chọn loại thuốc chống tăng huyết áp cho bệnh nhân COPD, cùng với chức năng phổi nền và bất kỳ bệnh lý nào cùng tồn tại. Nói chung, liệu pháp dược lý chống tăng huyết áp nên tuân theo những cách tiếp cận theo Hướng dẫn, với một số ngoại lệ nhỏ [19]. Vì vậy, thuốc ức chế men angiotensin (ACE), thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB), thuốc chẹn kênh calci và thiazide đều là những lựa chọn cho điều trị ban đầu chống tăng huyết áp, miễn là sự khác biệt về chủng tộc trong đáp ứng điều trị được xem xét và các triệu chứng COPD có thể được kiểm soát đầy đủ bằng việc bổ sung các liệu pháp này [19]. Tuổi tác không phải là một yếu tố đơn độc để chỉ định liệu pháp dược lý cụ thể, nhưng sức khỏe nền suy yếu và mức độ suy chức năng phổi có thể ảnh hưởng đến lợi ích và nguy cơ của các liệu pháp chống tăng huyết áp cụ thể, như được nêu trong các phần dưới đây.

Bảng 1. Tiêu chuẩn mới về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở người trưởng thành sống ở Hoa Kỳ.*
Phân loại Huyết ápHuyết áp (mm Hg)Điều trị †
Bình thườngSBP <120 và DBP <80Thúc đẩy thói quen lối sống tốt.
CaoSBP <120-129 và DBP <80Thúc đẩy điều chỉnh lối sống trong 3-6 tháng trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc
Tăng huyết áp≥130/80Thúc đẩy điều chỉnh lối sống trong và bắt đầu điều trị bằng thuốc, tùy theo mức độ huyết áp cao và nguy cơ ASCVD 10 năm.
Giai đoạn 1SBP <130-139 và DBP <80-89Nếu nguy cơ ASCVD 10 năm là <10%, thúc đẩy điều chỉnh lối sống trong 1 tháng trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc để đạt được huyết áp mục tiêu <120/80 mm Hg; nếu nguy cơ là ≥10%, bắt đầu điều trị bằng thuốc và thúc đẩy điều chỉnh lối sống.
Giai đoạn 2SBP ≥140 và DBP ≥90Bắt đầu điều trị bằng thuốc và thúc đẩy điều chỉnh lối sống.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị là từ Whelton và cộng sự [19]. † ASCVD = bệnh tim mạch xơ vữa động mạch. SBP = huyết áp tâm thu; DBP = huyết áp tâm trương.

Thuốc lợi tiểu

Chúng tôi gợi ý rằng thuốc lợi tiểu thiazide được xem là thuốc hạ huyết áp đầu tay ở bệnh nhân COPD. Theo hiểu biết của chúng tôi, không có bằng chứng nào cho thấy thiazide làm trầm trọng thêm tình trạng suy phổi ở những bệnh nhân này, mặc dù dữ liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên, tiến cứu trong quần thể bệnh nhân này còn thiếu. Một nghiên cứu hồi cứu đánh giá hiệu quả của thuốc lợi tiểu thiazide được sử dụng đồng thời với các thuốc hạ huyết áp khác ở 7140 cựu chiến binh mắc COPD và tăng huyết áp cho thấy không có sự gia tăng nào về đợt cấp COPD khi sử dụng thiazide, so với việc kết hợp các liệu pháp chống tăng huyết áp mà trong đó không bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide [23]. Thật ra đối với những bệnh nhân không có tiền sử suy tim, liệu pháp chống tăng huyết áp kết hợp với thuốc lợi tiểu thiazide có liên quan đến giảm nguy cơ nhập viện trong tương lai vì suy tim.

Mặc dù trước đây có những lo ngại, nhưng các bằng chứng đương đại cho thấy thuốc lợi tiểu thiazide không có ảnh hưởng xấu đến chức năng đường thở [21,22]. Tuy nhiên, những rối loạn điện giải có thể trở thành vấn đề khi các liệu pháp như thuốc đồng vận thụ thể giao cảm β2 dạng hít làm dịch chuyển kali vào nội bào, và glucocorticoid làm tăng bài tiết kali qua nước tiểu, được dùng đồng thời [21,24]. Hạ kali máu khi điều trị thiazide phụ thuộc vào liều và sẽ tăng lên khi dùng liều leo thang [19]. Rối loạn nhịp tim là rất hiếm nhưng vẫn là mối lo ngại ở bất kỳ bệnh nhân nào bị hạ kali máu (mức kali <3.5 mmol/L), và do đó, những bệnh nhân COPD nên được theo dõi định kỳ về rối loạn điện giải, đặc biệt là khi bắt đầu sử dụng hoặc tăng liều glucocorticoid hoặc thuốc giãn phế quản.

Thuốc lợi tiểu quai có tác dụng hạ huyết áp tối thiểu nhưng thường được sử dụng ở những bệnh nhân suy tim và quá tải thể tích hoặc những người có độ thanh thải creatinine ước tính dưới 30 mL/phút/1.72 m2 diện tích da [25]. Cần thận trọng theo dõi điện giải ở những bệnh nhân này, vì hạ kali máu có thể thường gặp hơn với thuốc lợi tiểu quai hơn so với thuốc lợi tiểu thiazide. Quan trọng hơn, thuốc lợi tiểu quai có thể góp phần gây nhiễm kiềm chuyển hóa và tăng thán ở bệnh nhân COPD. Dữ liệu từ một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu gần đây liên quan đến các khiếu nại do điều trị của 99,766 bệnh nhân lớn tuổi mắc COPD, đã liên kết việc kê đơn mới của thuốc lợi tiểu quai trong 30 ngày làm tăng số lần khám tại khoa cấp cứu (tỷ số nguy cơ HR, 1.62; khoảng tin cậy [CI] 95%, 1.38 đến 1.90) và nhập viện vì đợt cấp COPD hoặc viêm phổi (HR, 1.36; 95% CI, 1.16 đến 1.60), cũng như tăng tỷ lệ tử vong (HR, 1.31; 95% CI, 1.13 đến 1.51) [26]. Trong đoàn hệ đó, ảnh hưởng phổi không mong muốn được quan sát thấy với viêc kê đơn mới thuốc lợi tiểu quai chứ không phải với đơn thuốc mới thiazide, ACE hoặc ARB. Mặc dù dữ liệu gây nhiễu không thể được loại trừ khỏi bộ dữ liệu quan sát này, nhưng nó cho thấy tín hiệu gia tăng kết cục hô hấp bất lợi khi thuốc lợi tiểu quai được kê đơn trong đoàn hệ thế giới thực mắc COPD. Do đó, việc hạn chế thuốc lợi tiểu quai trong quản lý tổng thể tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD dường như là một hành động thận trọng.

Thuốc ức chế ACE và ARB

Mặc dù cả thuốc ức chế men chuyển và ARB đều được xem là thuốc chống tăng huyết áp đầu tay cho dân số nói chung vì chúng có liên quan đến việc giảm các biến cố tim mạch và mạch máu não [19], nhưng khi các thuốc này được kê đơn cho bệnh nhân COPD, các nguy cơ và lợi ích phải được xem xét một cách rõ ràng một số vấn đề về phổi.

Lợi ích về mặt lý thuyết của ACE bao gồm làm giảm tình trạng viêm động mạch phổi và tác động tích cực đến trao đổi khí phế nang phổi, sức đẩy hô hấp và hoạt động cơ-phổi [27]. Với nồng độ cao trong mao mạch phổi, ACE chịu trách nhiệm chuyển angiotensin I thành angiotensin II, cũng như phá vỡ bradykinin. Có ít nhất hai loại thụ thể angiotensin II: thụ thể angiotensin II type 1 (AT1) làm tăng trương lực mạch máu khi bị kích hoạt, trong khi đó tình trạng giãn mạch xảy ra khi angiotensin II gắn kết và kích hoạt thụ thể angiotensin II type 2 (AT2). Ở những bệnh nhân bị xơ phổi rõ rệt, có sự gia tăng tỷ số thụ thể AT1/AT2 và giảm thể tích khí thở ra trong giây đầu tiên (FEV1) [27].

Mối quan hệ nghịch đảo này có thể cho thấy vai trò sinh lý bệnh của hệ reinin – anginensinin – aldosterone (RAAS) ở bệnh nhân có tình trạng viêm đường hô hấp do dị ứng và COPD [28]. Hơn nữa, vì các mô phổi và xương biểu hiện ACE, nên RAAS được xem là có liên quan đến sinh bệnh học của phổi và các triệu chứng ngoài phổi của COPD. RAAS góp phần vào sinh bệnh học của COPD thông qua các cytokine tiền viêm như interleukin-6 và TNF-α. Tổn thương mô phổi có khả năng được trung gian thông qua các ảnh hưởng của RAAS trên đáp ứng tế bào T và các gốc oxy tự do được tạo ra bởi AT1 góp phần vào rối loạn chức năng ty thể, thúc đẩy hơn nữa tình trạng căng thẳng oxy hóa và rối loạn chức năng nội mô [29].

Những phát hiện trong các nghiên cứu đoàn hệ quan sát cho thấy rằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB có thể cung cấp bảo vệ tim mạch cũng như phổi ở bệnh nhân COPD [30,31]. Trong một nghiên cứu không có nhóm chứng, việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB sau khi nhập viện cho bệnh nhân bị đợt cấp COPD có liên quan với giảm đáng kể tỷ lệ tử vong 90 ngày [32]. Chưa có dữ liệu xác nhận từ các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng.

Cuối cùng, người ta đã đề xuất rằng việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân COPD là hữu ích trong phục hồi chức năng phổi. Bằng chứng dịch tễ ủng hộ ảnh hưởng của việc ức chế men chuyển lên khối cơ, sức mạnh chân và tốc độ đi bộ ở bệnh nhân tăng huyết áp không mắc COPD [33,34]. Bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược liên quan đến bệnh nhân tăng huyết áp trong dân số nói chung cho thấy việc ức chế RAAS ảnh hưởng đến chức năng cơ-xương và đáp ứng hệ số hoạt động cao nhất trong khi gắng sức; tuy nhiên, các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy mối liên quan đến bệnh nhân COPD bị giới hạn về quy mô và thời gian theo dõi của các nghiên cứu [35,36].

Mặc dù lợi ích phổi đầy hứa hẹn, nhưng các tác dụng phụ liên quan đến điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển có thể hạn chế sử dụng của nó. Nói chung, ho là tác dụng phụ thường gặp nhất trong quá trình điều trị (xảy ra ở 5 đến 35% bệnh nhân) [37]. Ức chế ACE gây ra phù mạch là hiếm gặp trong dân số (xảy ra ở 0.2 đến 0.7% bệnh nhân được điều trị thuốc này), nhưng tỷ lệ mắc cao hơn ở những người trên 65 tuổi, hút thuốc lá và những người đồng thời dùng thuốc chẹn kênh calci, thuốc kháng histamine hoặc glucocorticoid toàn thân [37-41]. Cả hai tình trạng ho và co thắt phế quản do thuốc ức chế ACE, cũng như vấn đề phù mạch, đều được xem là có liên quan đến nồng độ bradykinin cao, việc này xuất hiện khi ACE khi bị ức chế [38]. Hơn nữa, các tác dụng phụ không thể chấp nhận được thường gặp hơn ở những bệnh nhân bị dị ứng và ở những người sử dụng thuốc kháng histamine và thuốc chống hen [41]. Tuy nhiên, việc làm giảm bệnh suất và tử suất do sử dụng các loại thuốc này, như đã thấy trong nhiều thử nghiệm lâm sàng đánh giá các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong dân số nói chung, làm cho chúng phù hợp với bệnh nhân COPD khi mà các triệu chứng do thuốc không xuất hiện. ARB có thể thích hợp hơn thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân COPD vì ARB dễ dung nạp hơn và có nguy cơ ho thấp hơn. Không giống như thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc ức chế ACE và ARB có thể làm tăng nồng độ kali, điều này có thể bù đắp cho nguy cơ hạ kali máu do sử dụng thường xuyên thuốc đồng vận β2 dạng hít. Do đó, thuốc ức chế ACE hoặc ARB sẽ là thuốc chống tăng huyết áp được ưu tiên ở những bệnh nhân được biết là có nguy cơ bị hạ kali máu.

Thuốc chẹn Beta

Các Hướng dẫn tăng huyết áp hiện tại không khuyến cáo thuốc chẹn beta trong điều trị tăng huyết áp nói chung trừ khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim [19]. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có tăng huyết áp kèm suy tim hoặc đã bị nhồi máu cơ tim gần đây, thuốc chẹn beta chọn lọc tim như bisoprolol và metoprolol có thể làm giảm nguy cơ tử vong [25,42-45]. Thuốc chẹn beta cũng có thể hữu ích để kiểm soát thêm các triệu chứng đau thắt ngực ở bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh động mạch vành [19]. Với liều khởi đầu thấp và tăng dần liều cẩn thận, tính an toàn của các thuốc chẹn beta ở bệnh nhân có bệnh phổi đã được ghi nhận tốt trong y văn [46,47]. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc chẹn beta không chọn lọc tim như carvedilol hoặc propranolol không được khuyến cáo trong bất kỳ bối cảnh lâm sàng nào liên quan đến bệnh lý đường hô hấp phản ứng [19].

Việc sử dụng các thuốc chọn lọc tim ở bệnh nhân COPD và các chỉ định bắt buộc khác đối với việc ức chế beta nên được cân nhắc mạnh mẽ nếu lợi ích sống sót từ thuốc chẹn beta đã được chứng minh (Bảng 2) [25,45,48]. Thuốc chẹn beta chọn lọc tim được sử dụng ít đi một cách đáng kể ở bệnh nhân COPD mà cũng bị suy tim hoặc bệnh động mạch vành [42,44,49-52]. Chỉ có khoảng một nửa số bệnh nhân trong ba nghiên cứu được sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc tim mặc dù có chỉ định cho liệu pháp này [42,49,50]. Một số nghiên cứu quan sát cho thấy thuốc chẹn beta chọn lọc tim làm giảm nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân COPD [43,45,48,53-55]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây liên quan đến bệnh nhân COPD không có chỉ định rõ ràng cho việc sử dụng thuốc chẹn beta, metoprolol đã không ngăn ngừa được đợt cấp COPD [56]. Thuốc chẹn beta chọn lọc tim đã được sử dụng thành công ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD [57]. Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu nhỏ cho thấy việc sử dụng các thuốc này thậm chí có thể cải thiện sống sót sau phẫu thuật bắt cầu động mạch vành (CABG) ở bệnh nhân COPD [58]. Tương tự, trong một nghiên cứu gần đây với 6770 bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp, so với những bệnh nhân khác thì bệnh nhân COPD (28.3% dân số nghiên cứu) ít có khả năng nhận được các liệu pháp dựa trên bằng chứng như thuốc chẹn beta, chụp mạch vành và CABG [59]. Việc sử dụng quá ít các phương pháp quản lý dựa trên bằng chứng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn [59].

Bảng 2. Cân nhắc sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân COPD.
Việc sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân COPD nên được giới hạn ở các thuốc chọn lọc tim cho cả điều trị tăng huyết áp ban đầu và lâu dài.

Thuốc chẹn beta chọn lọc tim được sử dụng dưới mức ở những bệnh nhân COPD có chỉ định bắt buộc (ví dụ, suy tim hoặc nhồi máu cơ tim gần đây).

Thuốc chẹn beta chọn lọc tim làm giảm các đợt cấp COPD và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân COPD có các chỉ định bắt buộc khác.

Cần thận trọng để tránh sử dụng các thuốc chẹn beta không chọn lọc tim ở bệnh nhân COPD bị suy tim, nhồi máu cơ tim cấp hoặc đau thắt ngực không ổn định.

Mặc dù việc sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc tim ở bệnh nhân COPD thường không liên quan đến co thắt phế quản, nhưng đề xuất của chúng tôi là sử dụng liều ban đầu nhỏ ở tất cả các bệnh nhân, sau đó tăng dần liều chậm để giảm thiểu nguy cơ hạ huyết áp và nhịp tim chậm. Các bác sĩ lâm sàng phải thận trọng để tránh vô tình làm xấu đi các triệu chứng phổi khi bắt đầu liệu pháp chẹn beta hoặc tăng liều – ví dụ, ở những bệnh nhân có tiền sử hen không được đánh giá đúng mức, với hen- COPD chồng lấp, với bệnh tắc nghẽn đường thở có thể đảo ngược không được chẩn đoán, hoặc với số lượng bạch cầu ái toan trong máu tăng (có thể gợi ý hen đồng mắc) [60]. Những thận trọng như vậy có tầm quan trọng đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu liên quan đến tăng huyết áp, là những tình huống có thể sử dụng liệu pháp tiêm tĩnh mạch. Nên tránh dùng laborticol và sotalol tiêm tĩnh mạch trong những trường hợp như thế, trong khi esmolol có thể được xem xét ở liều thấp đến trung bình, vì nó chọn lọc thụ thể giao cảm β1 và dường như không gây co thắt phế quản khi sử dụng ở liều tương đối thấp. Tuy nhiên, liều cao hơn có thể ảnh hưởng đến chức năng phổi [19].

Các thuốc chống tăng huyết áp khác

Điều trị bằng thuốc chẹn kênh calci để kiểm soát tăng huyết áp được hỗ trợ bởi các nghiên cứu về liệu pháp này trong dân số nói chung. Các thuốc này thường liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch [19]. Việc sử dụng thuốc chẹn kênh calci ở bệnh nhân hen đã được đề xuất trên cơ sở dữ liệu lý thuyết, nhưng dữ liệu từ một đánh giá cụ thể về tác dụng của chúng đối với chức năng phổi ở bệnh nhân COPD là thiếu [19,21]. Dữ liệu quan sát cho thấy các thuốc chẹn kênh calci có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong khi sử dụng ở bệnh nhân COPD và suy tim phải [61]. Ý kiến của chúng tôi rằng, nhóm thuốc này là lựa chọn đầu tay khả thi cho quản lý tăng huyết áp.

Không có lo ngại cụ thể nào liên quan đến việc sử dụng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali hoặc thuốc đối kháng thụ thể aldosterone ở bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, những loại thuốc này thường không được kê đơn thay cho thiazide trong điều trị ban đầu tăng huyết áp [19].

Có nhiều lý do khác nhau để sử dụng các nhóm thuốc chống tăng huyết áp khác nhau. Thuốc chẹn alpha, thường được sử dụng ở những bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt lành tính, không liên quan đến các biến cố phổi bất lợi và đặc biệt, không liên quan đến các tác dụng phụ được báo cáo ở bệnh nhân COPD [62]. Các thuốc tác động hệ thần kinh trung ương như clonidine có thể làm tăng phản ứng phế quản nếu histamine dạng hít được sử dụng trước và do đó nên sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi nền [62]. Có rất ít thông tin về tính an toàn cho phổi của các thuốc giãn mạch như hydralazine, nhưng nói chung hydralazine không liên quan đến các tác dụng phụ được báo cáo và có lịch sử sử dụng lâu dài [63].

Đạt được kiểm soát huyết áp trong COPD

Hướng dẫn tăng huyết áp dựa trên bằng chứng hỗ trợ hạ huyết áp xuống dưới 130/80 mm Hg, điều này thể hiện thách thức lâm sàng ngay cả trong dân số chung [19]. Đồng mắc COPD và tăng huyết áp gây khó khăn cho những nỗ lức này, như được phản ánh bởi tỷ lệ đạt được mục tiêu huyết áp điều trị là thấp trong phân nhóm dân số bệnh nhân này [64]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân COPD, bao gồm các bệnh đồng mắc như béo phì và bệnh phổi nặng, có thể cần điều trị bằng thuốc khác mà chúng có thể kháng lại nỗ lực hạ huyết áp. Hơn nữa, các vấn đề tâm lý xã hội như trầm cảm hoặc rối loạn sử dụng thuốc, thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ phác đồ điều trị [65].

Khi huyết áp không được kiểm soát đầy đủ ở bệnh nhân COPD, cần đánh giá kỹ lưỡng việc sử dụng các thuốc đồng thời sau khi đã khẳng định khả năng tuân thủ phác đồ chống tăng huyết áp. Ngoài glucocorticoid toàn thân, cũng như thuốc chống nghẹt mũi và thuốc không kê đơn dạng uống, đều có thể gây tăng huyết áp, các tương tác thuốc có thể ảnh hưởng không tốt đến việc kiểm soát huyết áp và khiến bệnh nhân bị các kết cục bất lợi [67-71]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bị mù đôi gồm 314 bệnh nhân bị đợt cấp COPD, tỷ lệ mắc mới tăng huyết áp do điều trị bằng glucocorticoid đường uống (40 mg prednisone hàng ngày) không khác biệt đáng kể giữa những bệnh nhân có thời gian điều trị prednisone thông thường (14 ngày) và những người có thời gian điều trị ngắn hạn (5 ngày). Tuy nhiên, huyết áp cao đã phát triển hoặc xấu đi ở hơn 10% số bệnh nhân dùng glucocorticoid (11.6% bệnh nhân trong nhóm 5 ngày và 17.8% trong nhóm 14 ngày, P = 0.22) [66]. Mặc dù một nghiên cứu cắt ngang cho thấy glucocorticoid dạng hít liều cao có thể liên quan đến tăng huyết áp, những các khảo sát tiến cứu với quần thể bệnh nhân lớn hơn là cần thiết để xác nhận quan sát này [67]. Các chất ức chế cytochrome P-450 3A4 làm tăng đáng kể nồng độ glucocorticoid trong huyết thanh và làm suy vỏ thượng thận [68]. Ví dụ, ức chế chuyển hóa glucocorticoid dạng hít bằng ritonavir có thể dẫn đến tăng huyết áp cùng với nhiều tác dụng phụ khác [68].

Bảng 3. Những cân nhắc trong thực hành về quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD, tùy theo Nhóm thuốc.
Nhóm thuốcXem xét chungXem xét liên quan đến bệnh lýXem xét liên quan đến thuốc
Thuốc lợi tiểu thiazideTính an toàn và hiệu quả như thuốc chống tăng huyết áp đầu tay [19].

Hướng dẫn tăng huyết áp ủng hộ chlorthalidone [19].

Chlorthalidone mạnh gấp đôi hydrochlorothiazide [19].

Giảm nguy cơ nhập viện liên quan đến COPD [23].

Nguy cơ nhập viện liên quan đến suy tim thấp hơn ở bệnh nhân mắc COPD và suy tim [23].

Cân nhắc sử dụng ở những bệnh nhân suy yếu hoặc ở những người bị loãng xương, vì thiazide có tính bảo vệ xương [75].

Lo ngại trước đây về nhiễm kiềm chuyển hóa do thiazide, tuy nhiên không có bằng chứng đương đại nào cho thấy sự ức chế sức đẩy hô hấp [21,22] hoặc làm xấu đi các rối loạn acid-base [21,76].

Tăng nguy cơ hạ kali máu khi sử dụng đơn độc (tác dụng phụ thuộc liều) hoặc khi kết hợp với thuốc chủ vận β2 dạng hít và glucocorticoid [21,22] *.

Theo dõi kali máu thường xuyên; điều trị hạ kali máu thích hợp [19].

Theo dõi các bất thường về glucose, lipid và điện giải [19].

Thuốc lợi tiểu quaiNên hạn chế sử dụng ở bệnh nhân COPD trừ khi cần thiết cho bệnh nhân suy tim.Tăng nguy cơ nhiễm kiềm chuyển hóa và tăng thán [21].

Tăng lượt đến khám tại khoa cấp cứu và nhập viện vì COPD hoặc viêm phổi [26].

Tăng nguy cơ bài tiết calci qua nước tiểu cao khi sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với glucocorticoid dài hạn [21].

* Sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ bị gãy xương [75].

Theo dõi mức độ tăng thán và oxy theo tính nghiêm trọng của bệnh [26].

Thuốc ức chế men chuyển angiotensinAn toàn và hiệu quả như thuốc chống tăng huyết áp đầu tay [19]Khả năng gây phù mạch lớn hơn [38].

Giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện với đợt cấp của COPD [30-32].

Cải thiện phục hồi chức năng phổi [33-36].

Nguy cơ ho cao hơn so với dân số chung [37,38].

Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bị ho phản ứng [37,77].

Tránh ở những bệnh nhân hút thuốc lá [38].

Bù đắp nguy cơ hạ kali máu do thiazide, đồng vận β2 và glucocorticoid *.

Theo dõi sự thay đổi nồng độ kali hoặc chức năng thận [19].

Thuốc ức chế thụ thể angiotensinAn toàn và hiệu quả như thuốc chống tăng huyết áp đầu tay [19]Lo ngại an toàn tối thiểu ở bệnh nhân COPD.

Dung nạp tốt ở bệnh nhân COPD [31] giai đoạn III- IV.

Bù đắp nguy cơ hạ kali máu do thiazide, đồng vận β2 và glucocorticoid.

* Theo dõi sự thay đổi nồng độ kali hoặc chức năng thận [19].

Thuốc chẹn kênh calciAn toàn và hiệu quả như thuốc chống tăng huyết áp đầu tay [19]Không ảnh hưởng phổi Cả dihydropyridine và các thuốc khác trong nhóm này đều được coi là an toàn ở bệnh nhân COPD [21,22].

Tránh dùng verapamildiltiazem ở bệnh nhân suy tim và giảm phân suất tống máu [25].

Cần thận trọng với diltiazem và verapamil, bởi vì nồng độ thuốc tăng lên do ức chế enzyme CYP-450 3A4 [68].

Không cần theo dõi thường xuyên [19].

Thuốc chẹn betaDành cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc [19].

Lợi ích của các thuốc chọn lọc tim vượt trội nguy cơ trong điều trị đồng thời suy tim và COPD ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch [43,45,48,53-55].

Co thắt phế quản với các thuốc không chọn lọc tim và trong những trường hợp hiếm gặp với liều cao của các thuốc chọn lọc tim [25].

Chỉ định cho bệnh nhân suy tim và giảm phân suất tống máu, nhồi máu cơ tim gần đây hoặc đau thắt ngực [19,25].

Tránh sử dụng các thuốc không chọn lọc tim [19].

Các thuốc chọn lọc tim nên được bắt đầu ở liều thấp nhất có thể và tăng dần chậm [60].

Theo dõi các triệu chứng mới như khó thở, không dung nạp gắng sức, ho hoặc tăng nhu cầu sử dụng thuốc hít cứu hộ [46,47].

* Bệnh nhân cần được theo dõi thận trọng về những thay đổi tại phổi do các thuốc này khi bắt đầu hoặc điều chỉnh liệu pháp chống tăng huyết áp. Có nguy cơ tương tác với các thuốc dài hạn được sử dụng để kiểm soát phổi.

Ở bệnh nhân COPD và viêm mũi dị ứng đồng thời, việc sử dụng thuốc chống nghẹt mũi dạng uống, đặc biệt là những thuốc có chứa pseudoephedrine, có thể làm tăng huyết áp [69,70]. Đối với hầu hết các bệnh nhân, thuốc chống nghẹt mũi có ảnh hưởng ít đến việc kiểm soát tăng huyết áp, nhưng vô tình dùng quá liều các thuốc xịt trong mũi đã dẫn đến tăng huyết áp hệ thống [71,72]. Nếu không đạt được mục tiêu huyết áp mặc dù tuân thủ phác đồ chống tăng huyết áp, và các thuốc khác là nguyên nhân gây tăng huyết áp đã được loại trừ, thì cần tăng cường điều trị hạ huyết áp, vì bệnh nhân đồng mắc viêm mũi bị tăng nguy cơ phải nhập viện liên quan đến COPD [73].

Cuối cùng, vì tình trạng viêm hệ thống tăng lên ở bệnh nhân tăng huyết áp và COPD, việc đánh giá nguy cơ tim mạch là quan trọng cho từng bệnh nhân. Trong một nghiên cứu bệnh chứng lồng ghép gần đây liên quan đến 284,220 bệnh nhân COPD, 70% trong số họ bị tăng huyết áp lúc ban đầu, nguy cơ ước tính biến cố tim mạch lớn trong vòng 30 ngày đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng kéo dài đã tăng lên 1.5 lần [74]. Biến cố tim mạch bao gồm bệnh nhân đang chăm sóc nội trú hoặc những người đến khoa cấp cứu vì bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ do thiếu máu cục bộ và rối loạn nhịp tim. Vì thuốc đối vận muscarinic tác dụng dài và thuốc đồng vận β2 tác dụng dài là những liệu pháp chủ yếu để điều trị COPD lâu dài [4], nên cần nghiên cứu thêm về nguy cơ gia tăng khi bắt đầu các liệu pháp này. Các bác sĩ lâm sàng được khuyến khích theo dõi bệnh nhân COPD về các triệu chứng tim mạch từ lúc bắt đầu bất kỳ liệu pháp nào [74]. Tăng cường điều trị hạ huyết áp trong khi giải quyết điều chỉnh lối sống thường được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân ít nhất là hàng tháng cho đến khi đạt được mục tiêu huyết áp [19]. Khi bắt đầu hoặc thay đổi điều trị hạ huyết áp ở bệnh nhân COPD, nên ghi lại chức năng hoặc tình trạng phổi nền và các thuốc được biết là làm trầm trọng thêm hoặc làm tăng các tác dụng phụ tại phổi và ngoài phổi (Bảng 3). Theo dõi sau đó nên bao gồm việc đánh giá về những thay đổi chức năng phổi và ngừng sử dụng thuốc hạ huyết áp có thể là cần thiết nếu các triệu chứng phổi trở nên xấu đi sau khi bắt đầu điều trị.

Kết luận

Nhiều bệnh nhân COPD cũng bị tăng huyết áp, và các đặc điểm sinh lý bệnh của hai rối loạn này chồng chéo nhau. Tăng nguy cơ biến cố tim mạch chính là một lý do để kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD. Liệu pháp dược lý đối với tăng huyết áp nên dựa trên các cách tiếp cận được khuyến cáo trong Hướng dẫn chung về điều trị tăng huyết áp, với sự cân nhắc đặc biệt đến chức năng phổi nền của bệnh nhân và bất kỳ bệnh lý nào cùng tồn tại, do ảnh hưởng khác nhau tại phổi của các nhóm thuốc hạ huyết áp khác nhau. Mặc dù có rất ít dữ liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên về quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD, nhưng bằng chứng đương đại ít ỏi cũng ủng hộ việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển, ARB và thiazide sau khi xem xét các nguy cơ về tác dụng phụ và tương tác với thuốc dùng để kiểm soát vấn đề phổi.

Tài liệu tham khảo

Điều trị tăng huyết áp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Điều trị tăng huyết áp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Điều trị tăng huyết áp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *