Khuyến nghị hỗ trợ chuyên sâu cho những bệnh nhân bị bệnh nặng có nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm COVID-19

Bài viết Khuyến nghị hỗ trợ chuyên sâu cho những bệnh nhân bị bệnh nặng có nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm COVID-19 được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Intensive support recommendations for critically-ill patients with suspected or confirmed COVID-19 infection

TÓM TẮT

Vào tháng 12 năm 2019, hàng loạt bệnh nhân bị viêm phổi nặng được xác định tại Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc, tiến triển thành hội chứng hô hấp cấp tính nặng và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính. Sau đó, COVID-19 được cho là do một loại virus betacoronavirus mới, coronavirus hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng 2 (SARS- CoV-2). Khoảng 20% bệnh nhân được chẩn đoán là COVID-19 phát triển các dạng bệnh nặng, bao gồm suy hô hấp cấp giảm oxy máu, hội chứng hô hấp cấp tính nặng, hội chứng suy hô hấp cấp và suy thận cấp và cần được chăm sóc đặc biệt. Không có thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên giải quyết các liệu pháp tiềm năng cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 đã được xác nhận tại thời điểm công bố các khuyến nghị điều trị này. Do đó, các khuyến nghị này chủ yếu dựa trên ý kiến của các chuyên gia (mức độ khuyến nghị C).

GIỚI THIỆU

Vào tháng 12 năm 2019, tại Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc, nhiều bệnh nhân bị viêm phổi nặng và có hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS, severe acute respiratory syndrome) và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS, acute respiratory distress syndrome).(1,2) Sau đó, căn bệnh này đã lan rộng ra các vùng khác của Trung Quốc và đến nhiều nước ở các lục địa khác nhau, đặc trưng cho một đại dịch.(3) Căn bệnh này do một loại virus betacoronavirus mới, được đặt tên là coronavirus gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng 2 (SARS-CoV-2).(4) Bệnh do vi rút này gây ra gần đây được đặt tên là bệnh coronavirus 2019 (COVID-19).(5)

Bệnh nhân mắc COVID-19 biểu hiện chủ yếu với sốt, ho, khó thở, đau cơ và mệt mỏi.(6) Mặc dù hầu hết đều có tiến triển thuận lợi,(2) khoảng 20% phát triển các dạng nặng của bệnh, bao gồm suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính (AHRF, acute hypoxemic respiratory failure), SARS, ARDS và suy thận cấp (AKF, acute kidney failure) yêu cầu nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU). (1,2,7) Người ta cũng phát hiện ra rằng một số nhóm, đặc biệt là người cao tuổi và những người mắc các bệnh tiềm ẩn khác, có nguy cơ cao rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS, multiple organ dysfunction) và cuối cùng là tử vong. (2,8)

Kể từ khi công bố các khuyến nghị điều trị này, chưa có thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT, randomized controlled clinical trial) nào đánh giá các phương pháp điều trị tiềm năng cho những bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 được xác nhận.(5,9) Một tìm kiếm trên ClinicalTrials.gov (10) sử dụng thuật ngữ “COVID -19” đã dẫn đến 179 RCT trong giai đoạn chọn lựa. Một đánh giá tường thuật chi tiết về các phương pháp điều trị cụ thể được sử dụng để điều trị COVID-19 đã được xuất bản gần đây. (9)

Do đó, tài liệu được cung cấp trong các khuyến nghị này chủ yếu dựa trên ý kiến của các chuyên gia. Do đó, chúng nên được các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xem xét một cách thận trọng, xem xét mức khuyến cáo C (báo cáo trường hợp, bao gồm nghiên cứu thuần tập hoặc nghiên cứu bệnh chứng chất lượng thấp). (11)

TIÊU CHUẨN ĐỂ ĐƯỢC CHUYỂN VÀO ĐƠN VỊ CHĂM SÓC TÍCH CỰC

Ít nhất một trong các tiêu chí sau là cần thiết để được nhận vào ICU:

• Bệnh nhân cần oxy bổ sung (cannula mũi – NC O2 > 3.0 L/phút) để duy trì độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO2)> 94% hoặc tần số hô hấp (RR) ≤ 24 lần/phút.
• Bệnh nhân cần thông khí không xâm nhập (NIV, non-invasive ventilation) để duy trì SpO2 > 94% hoặc RR ≤ 24 lần/phút.
• Suy hô hấp cấp cần thở máy xâm nhập (MV, invasive mechanical ventilation).
• Bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc sốc, được xác định là hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình – MAP < 65mmHg), hoặc có dấu hiệu kém tưới máu cơ quan hoặc ngoại vi (thay đổi mức ý thức, thiểu niệu, lactate ≥ 36mg/dL, …), có sử dụng hoặc không sử dụng thuốc vận mạch.
• Nhiễm trùng huyết có hạ huyết áp, cần dùng thuốc vận mạch hoặc lactate ≥ 36mg/dL.
• Sốc nhiễm trùng theo tiêu chuẩn Sepsis-3. (12)

HỖ TRỢ THÔNG KHÍ

Thông khí không xâm lấn và ống thông mũi lưu lượng cao:

• Chống chỉ định sử dụng NIV trong các phương thức tạo áp lực đường thở dương ở hai mức áp suất (BiPAP, Bilevel positive airway pressure) và ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC, high flow nasal cannula) vì lượng lớn khí dung tạo ra.
• Một thử nghiệm NIV ngắn (30 phút) có thể được tiến hành cho bệnh nhân AHRF. Thử nghiệm NIV nên được thực hiện với các thông số tối đa của FiO2 ≤ 50%, hoặc áp suất dương (PP) với delta ≤ 10 cmH2O và áp lực dương thì thở ra (EPAP) ≤ 10 cmH2O (Hình 1).
• Để cho phép sử dụng an toàn giao diện NIV, nên sử dụng mặt nạ mặt không có lỗ thông hơi (không có van thở ra) được kết hợp với bộ dây 2 nhánh, dành riêng cho MV và được kết nối với nó.
• Sử dụng bộ lọc ở cửa thở ra của máy thở.
• Tiêu chuẩn thành công của NIV: bệnh nhân dung nạp giao diện và cải thiện tình trạng suy hô hấp (RR <24 lần/phút và SpO2 ≥ 94% với FiO2 ≤ 50%) sau 30 phút NIV.
• Định nghĩa phụ thuộc NIV: cần duy trì NIV lớn hơn hoặc bằng 4 giờ trong khoảng thời gian 6 giờ để duy trì RR < 24lần/phút và SpO2 ≥ 94%.
• Những bệnh nhân phụ thuộc NIV phải được chuyển đến ICU sớm, để được đặt nội khí quản ngay lập tức (OTI, orotracheal intubation).

* Thử nghiệm NIV 30 phút được thực hiện với mặt nạ không lỗ thông (không có van thở ra) và bộ dây 2 nhánh trong máy thở cơ học có màng lọc ở cửa ra thở ra. AHRF: suy hô hấp cấp giảm oxy máu; OTI: đặt nội khí quản; NIV: thông khí không xâm lấn; RR: tần số thở; SpO2: độ bão hòa oxy ngoại vi; FiO2: nông độ oxy hít vào.

TIÊU CHÍ CHO ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

• Bệnh nhân cần bổ sung oxy qua ống thông mũi NC O2 > 5L/phút hoặc NIV với FiO2 > 50% hoặc delta PP > 10 cmH2O hoặc EPAP > 10 cmH2O để duy trì SpO2 > 94% hoặc RR ≤ 24 lần/phút.
• Những bệnh nhân không thích ứng hoặc không dung nạp với giao diện NIV.
• Bệnh nhân phụ thuộc NIV.

TIẾN TRÌNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

• Trang phục của đội trong quá trình OTI: tạp dề chống thấm nước, găng tay vô trùng, khẩu trang N95, mũ đội đầu, kính bảo hộ và tấm che mặt.
• Chỉ những chuyên gia sẽ tham gia vào thủ thuật mới ở trong phòng. Chúng tôi đề nghị một chuyên gia được đào tạo ở lại trước cửa phòng để được hỗ trợ có thể trong OTI.
• Chuẩn bị tất cả các trang thiết bị cho OTI, bao gồm máy đo áp lực CO2 cuối thì thở ra (capnography), thuốc, dịch truyền và thuốc vận mạch, trước khi bắt đầu thủ thuật và ra khỏi phòng.
• Thuốc vận mạch (norepinephrine) và dung dịch tinh thể phải được chuẩn bị và giữ sẵn sàng để truyền trước khi bắt đầu thủ thuật, do nguy cơ hạ huyết áp sau OTI.
• Sử dụng ống thông khí quản với hệ thống hút dưới thanh quản và hút kín ở tất cả bệnh nhân đang điều trị OTI và MV.
• Tất cả các thủ thuật OTI phải được thực hiện với nội soi thanh quản trực tiếp.
• Tất cả bệnh nhân phải được đặt nội khí quản bằng phương pháp đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI, rapid sequence intubation).
• SpO2 giảm xuống dưới 70% là một sự kiện phổ biến ngay sau OTI. Do đó, việc cung cấp oxy trước (100% O2) và chuẩn bị thích hợp cho cả bệnh nhân và trang thiết bị sử dụng cho OTI là rất quan trọng.
• Tránh thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ trước OTI, do tăng sản xuất hạt khí dung.
• Ở những bệnh nhân không sử dụng NIV tại thời điểm OTI: cho oxy trước bằng mặt nạ có túi dự trữ ở lưu lượng oxy thấp nhất có thể, để duy trì oxygen hóa hiệu quả. Tránh thông khí hỗ trợ với bóp bóng qua mặt nạ hoặc sử dụng các đường thở trên thanh môn (), do khả năng tạo ra khí dung và lây nhiễm cho nhóm.
• Ở những bệnh nhân sử dụng NIV tại thời điểm OTI: bắt đầu RSI với bệnh nhân trong NIV. Chỉ ngưng NIV để đặt nội khí quản, tức là không tháo mặt nạ trước OTI.
• Trình tự các loại thuốc cho RSI:

– Fentanyl 50 đến 100mcg, tiêm tĩnh mạch (IV).

– Etomidate 0,3mg/kg IV hoặc propofol 2mg/kg IV, ít nhất 2 phút sau khi truyền fentanyl.

– Lidocain 2% không có thuốc co mạch 40mg IV.

– Phong tỏa thần kinh cơ bằng succinylcholine 1,0mg/kg IV (hoặc rocuronium 1,2mg/kg IV, nếu chống chỉ định dùng succinylcholine), để tạo điều kiện thuận lợi cho OTI và tránh ho trong khi làm thủ thuật.

• Sau khi kiểm tra vị trí thích hợp của ống nội khí quản với capnography và lắp bộ lọc trao đổi nhiệt và ẩm (HME) giữa ống và capnography, bệnh nhân có thể được kết nối với máy thở, lắp bộ lọc ngăn chặn hạt hiệu quả cao (HEPA, high efficiency particulate arrestance) tại đầu ra của máy thở ra môi trường.

CÀI ĐẶT BAN ĐẦU CỦA MÁY THỞ

Các thông số MV ban đầu sau được khuyến nghị ngay sau OTI:

• Thông khí kiểm soát áp suất (PCV).
• Thể tích thủy triều (VT) 6mL/kg trọng lượng dự đoán.(13)
• Áp suất dương cuối kỳ thở ra ban đầu (PEEP) là 15 cmH2O.
• Tần số thở từ 20 đến 24 lần/phút, để duy trì thông khí phút (VE) từ 7 đến 10L/phút.
• Áp suất đẩy (áp suất bình nguyên trừ PEEP) ≤15 cmH2O.
• Nhắm mục tiêu SpO2 ban đầu từ 92 đến 96%.
• Nhắm mục tiêu carbon dioxide cuối thì thở ra (EtCO2) ban đầu từ 30 đến 45 mmHg.
• Đo khí máu động mạch 1 giờ sau OTI được đề xuất để có thể điều chỉnh các thông số MV ban đầu.

CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

Chiến lược MV được áp dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định chẩn đoán COVID-19 được trình bày trong Hình 2.

TIÊU CHÍ ĐỂ BẮT ĐẦU CAI MÁY TỪ THÔNG KHÍ

• Sau 24 giờ ổn định với PEEP được điều chỉnh ban đầu theo hình 2, thử giảm PEEP đi mỗi 1 cmH2O, cứ 8 giờ một lần, để PaO2/FiO2 > 300.
• Nếu bệnh nhân giảm oxy máu mãn tính, sử dụng PaO2/FiO2 > 250 để giảm PEEP.
• Chỉ điều chỉnh kiểm soát áp suất-thể tích thành tự phát khi PEEP ≤ 15 cmH2O, FiO2 < 50%, và thang đo kích động-an thần Richmond (RASS) > -5.(14)

* Nếu tăng áp lực riêng phần của CO2 động mạch và pH < 7,20, đánh giá khả năng giảm PEEP 2 cmH2O và đánh giá lại; † Chuẩn độ mini PEEP với thông số PEEP 25 cmH2O và delta PP 15 cmH2O trong 5 phút. Tối ưu hóa an thần và NMB; ‡ tuân theo giao thức MV nằm sấp. Nếu không đáp ứng, thực hiện lại chuẩn độ mini PEEP. Điều chỉnh PEEP đến 18 cmH2O.

MV: thở máy; SBT: thử thở tự phát; NIV: thông khí không xâm lấn; ONC: ống thông mũi oxy; 100% túi: mặt nạ chứa oxy (máy không dội ngược); SP: áp suất hỗ trợ; HR: nhịp tim; BP: huyết áp; RR: tần số hô hấp.

TIÊU CHÍ ĐỂ BẮT ĐẦU THỬ NGHIỆM TỰ THỞ

Để tiến hành thử nghiệm tự thở (SBT, sponta- neous breathing trial), chúng tôi khuyến nghị bệnh nhân nên (hình 3 và 4):

• Duy trì 24 giờ trong thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) với PEEP = 10 cmH2O, FiO2 <40% và áp suất hỗ trợ (SP) ≤10 cmH2O, và duy trì áp lực tắc đường thở trong 100 mili giây đầu tiên (P0.1) ≤ 4 cmH2O.
• Tình trạng mức độ ý thức đầy đủ: RASS 0-2 (14) hoặc gần mức cơ bản.
• Ổn định huyết động, được xác định bằng cách không cần dùng thuốc vận mạch hoặc < 0,2mcg/kg/phút norepinephrine hoặc dobu- tamine liều ổn định hoặc cai, và dấu hiệu tưới máu mô thích hợp.
• Sau 24 giờ với các thông số MV như mô tả ở trên và trao đổi khí đầy đủ, đặc trưng bởi pH 7,3 với PaCO2 <55mmHg; PaO2 ≥ 60mmHg với FiO2 ≤ 40%; PEEP ≤ 10 cmH2O; PaO2/FiO2 ≥ 250; SpO2 ≥ 90%, bắt đầu SBT (hình 3,4).
• Không thực hiện kiểm tra rò rỉ bóng chèn (15) trước khi rút nội khí quản cho bệnh nhân do nguy cơ tạo khí dung.

* Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với NIV, hãy giữ trên mặt nạ với 100% oxy và kiểm tra thường xuyên. Giữ NIV trong 18 giờ sau khi rút nội khí quản. Sau thời gian này, nếu bệnh nhân không thể ở lại 2 giờ mà không có NIV, tái đặt nội khí quản.

GIẢM ĐAU VÀ AN THẦN

• Mối liên quan giữa propofol (liều tối đa 3,0mg/kg/giờ) IV và fentanyl (25 – 50 mcg/giờ; liều tối đa 100 mcg/giờ) IV là lựa chọn đầu tiên để an thần và giảm đau ở bệnh nhân MV do COVID-19.
• Nếu liều propofol lớn hơn 3mg/kg/giờ, nên phối hợp với midazolam, với liều 0,02 đến 0,2mg/kg/giờ, IV.
• Nhắm mục tiêu an thần được đề xuất trong 48 giờ đầu tiên của MV: RASS -5.
• Nhắm mục tiêu an thần được đề xuất sau 48 giờ đầu tiên của MV:

– PaO2/FiO2 > 250 và PEEP ≤ 15 cmH2O và FiO2 ≤ 50%: RASS -3 về không.

– PaO2/FiO2 ≤250 và/hoặc PEEP ≥ 15 cmH2O: RASS -4 đến -5.

• Nếu cần thiết, nên cho các liều bổ sung để kiểm soát sự kích động trong khi MV:

– Propofol: 10 đến 40mg tiêm tĩnh mạch.

– Midazolam: 3 đến 5mg tiêm tĩnh mạch.

– Để kiểm soát cơn đau bổ sung (giảm đau) trong khi MV, nên tiêm thêm liều truyền tĩnh mạch fentanyl (50mcg IV) và kết hợp với thuốc giảm đau thông thường (ví dụ: dipyrone hoặc paracetamol) để dự phòng sử dụng opioid.

• Về việc sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ, (NMB, neuromuscular blockers), khuyến cáo sử dụng cisatracurium 0,15mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền 1 đến 4mcg/kg/phút trong máy bơm truyền liên tục, khi quan sát thấy một trong những điều sau:

– Mất đồng bộ nặng dai dẳng đặc trưng bởi tình trạng suy giảm oxy và thông khí sau khi điều chỉnh MV và thuốc an thần, ở bệnh nhân có PaO2/FiO2 từ 150 đến 200;

– PaO2/FiO2 <150 với PEEP > 15 cmH2O.

• Ở bệnh nhân NMB, dựa trên các hướng dẫn hiện hành, (16,17), chúng tôi khuyến nghị:

– Chỉ số độ sâu gây mê (BIS, Bi-spectral index) nhắm mục tiêu 40 đến 60, với tốc độ ức chế (SR, suppression rate) > zero.

– Train of four (TOF): nhắm mục tiêu zero (đánh giá mỗi ngày một lần, nếu có thể).

– Khi không thể theo dõi BIS, nên cho thuốc an thần sâu (RASS-5) trước khi bắt đầu truyền NMB.

• Chúng tôi đề nghị duy trì NMB trong 48 giờ sau khi bắt đầu dùng cho bệnh nhân COVID- 19. Bệnh nhân điều trị NMB trên 48 giờ, nếu PaO2/FiO2 > 200 và PEEP < 20 cmH2O, ngừng NMB và đánh giá lại sau 24 giờ.
• Đối với bệnh nhân dùng thuốc an thần liên tục, nên xem xét lại hàng ngày về khả năng giảm thuốc an thần nếu pH > 7,30 và:

– Nếu PaO2/FiO2 > 200, thử thay thế midazolam bằng propofol, nếu đang sử dụng midazolam.

– Nếu PaO2/FiO2 > 300, thử thay thế propofol bằng dexmedetomidine (0,3- 1,3mcg/kg/giờ).

– Đồng thời cố gắng giảm dần liều fentanyl.

•  Trong khi cố gắng giảm thuốc an thần, nếu bệnh nhân có biểu hiện không đồng bộ với giảm SpO2 và/hoặc huyết động không ổn định, chúng tôi đề nghị:

– Dùng 10 đến 40mg propofol-I à 25 đến 50mcg fentanyl IV bolus.

– Dùng một liều thuốc an thần kinh (Quetiapine 25 đến 50mg qua ống xông mũi họng – NET – hoặc nếu không được thì dùng haloperidol IV).

– Nếu không có cải thiện sau 20 phút, cho thuốc mê sâu hơn, giảm -2 trong RASS, hoặc xa đến RASS -5, và đánh giá lại trong vòng 24 giờ. Nếu cần hai hoặc nhiều lần tiêm thuốc trong khoảng thời gian 6 giờ, hãy xem xét việc tăng cường an thần và đánh giá lại trong vòng 24 giờ.

– Sau khi an thần 48 giờ, ở những bệnh nhân sử dụng thuốc thần kinh mạn tính, điều hòa lại trước khi xem xét việc giảm liều liên tục.

HỖ TRỢ NỘI KHOA TỔNG QUÁT

• Vệ sinh tay thường xuyên. Thực hiện các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc và khí dung trong toàn bộ thời gian lưu trú của ICU.
• Tránh dùng các loại thuốc kéo dài khoảng QT (ví dụ: zofran, bromopride, fluconazole, metoclopramide, thuốc chống loạn nhịp tim), đặc biệt nếu sử dụng macrolide hoặc chloroquine.
• Không cung cấp liệu pháp hít để tránh tạo ra khí dung. Sử dụng thuốc giãn phế quản dạng bình hít định liều có buồng đệm trong trường hợp co thắt phế quản.

TRỊ LIỆU KHÁNG SINH

• Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân tiến triển thành SARS hoặc sốc nhiễm trùng liên quan đến COVID-19, như sau:
• Điều trị theo kinh nghiệm ban đầu cho các trường hợp không có giảm oxy máu được ghi nhận:

– Oseltamivir 75mg mỗi oris (PO) hoặc qua NET ngày 2 lần, trong 5 ngày. Chờ kết quả của panel virus trước khi ngưng thuốc trước ngày thứ năm.

•  Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm của các trường hợp giảm oxy máu được ghi nhận:

– Oseltamivir như trên;

– Ceftriaxone 1g, 2 lần, IV, trong 7 ngày kết hợp với azithromycin 500mg PO hoặc NET mỗi ngày một lần, trong 5 ngày. Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), dùng ceftaroline 600mg 2 lần, tiêm tĩnh mạch, trong 7 ngày (hoặc một loại kháng sinh khác bao phủ rộng hơn đối với vi khuẩn Gram âm, trong trường hợp nghi ngờ vi khuẩn đa kháng) kết hợp với azithromycin 500mg PO hoặc NET một lần mỗi ngày, trong 5 ngày.

HỖ TRỢ HUYẾT ĐỘNG

Thuật toán hỗ trợ huyết động học của bệnh nhân COVID-19 được mô tả trong hình 5.

• Nên theo dõi huyết áp xâm lấn (IBP), cũng như đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (CVC) ở những bệnh nhân dùng norepinephrine với liều > 0,1mcg/kg/phút và đang tăng dần.
• Tránh sử dụng ống thông trung tâm qua đường ngoại vi (PICC) để quản lý norepine- phrine hoặc duy trì sự tiếp cận tĩnh mạch, do tăng nguy cơ biến cố huyết khối.
• Nếu norepinephrine > 0,5 mcg/kg/phút, đề nghị bắt đầu sử dụng epinephrine 0,01 mcg/kg/phút.
• Khuyến cáo sử dụng hydrocortisone 200 mg IV trong CIP nếu norepinephrine > 0,2 mcg/kg/phút sau 6 giờ hồi sức.

DỰ PHÒNG

• Dự phòng loét do stress: pantoprazole 40mg IV một lần một ngày.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT):

– Bao khí nén (không có vớ đàn hồi);

– Bắt đầu tiêm heparin không phân đoạn 5.000IU (SC), tid, cho mọi bệnh nhân, trừ trường hợp có chống chỉ định tuyệt đối.

– Giá trị D-dimer sẽ không thay đổi cách xử trí trong điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) bằng thuốc.

THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

• Không sử dụng kháng đông đầy đủ dựa trên giá trị D-dimer đã phân lập.
• Chỉ cho kháng đông đầy đủ khi sự kiện thuyên tắc huyết khối được xác nhận hoặc có chỉ định chính thức – ví dụ: rung nhĩ mãn tính.

SỬ DỤNG STEROIDS

• Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc nhiễm trùng, dùng 200mg hydrocortisone IV qua CIP, 24 giờ một lần, như đã mô tả trước đây (Hình 5).
• Nếu bệnh nhân tiến triển cần dùng MV và không dùng hydrocortisone do sốc nhiễm trùng, bắt đầu dùng methylprednisolone 0,5mg/kg/ngày IV, trong 7 ngày.
• Ngừng corticosteroid: bắt đầu sau 7 ngày điều trị. Giảm 50% liều ở D8 và 25% liều ở D9.

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

• Đường huyết mao mạch 6 hoặc 4 giờ một lần, theo phác đồ kiểm soát đường huyết.
• Tránh sử dụng insulin trong CIP, để giảm thiểu sự tiếp xúc của nhóm chăm sóc. Dùng insulin tác dụng kéo dài sớm theo kiểm soát đường huyết trong 24 giờ trước. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đang dùng norepinephrine > 0,2mcg/kg/phút, tránh dùng SC insulin.

THUỐC CỤ THỂ ĐỂ ĐIỀU TRỊ COVID-19

• Hydroxychloroquine: 400mg NET, 2 lần/ngày, trong 10 ngày được khuyến cáo. Làm điện tâm đồ cơ bản và nối tiếp (ECG) để kiểm tra khoảng QT. Nếu QT đã hiệu chỉnh > 500ms (hoặc tăng > 60ms), đánh giá lại nguy cơ – lợi ích, ngừng tất cả các thuốc bổ sung làm kéo dài QT, kể cả azithromycin. Duy trì nồng độ kali huyết thanh > 4,0mEq/L và magiê > 2,0mEq/L.

* Theo dõi huyết áp xâm lấn và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm được đề xuất ở những bệnh nhân dùng norepinephrine với liều > 0,1mcg/kg/phút và tăng dần. Nếu liều norepinephrine > 0,5mcg/kg/phút, chúng tôi đề nghị bắt đầu dùng epinephrine 0,01mcg/kg/phút. Bắt đầu truyền liên tục 200mg hydrocortisone nếu norepinephrine > 0,2mcg/kg/phút sau hồi sức 6 giờ; † theo dõi cung lượng tim nếu hai hoặc nhiều thông số tưới máu bất thường; ‡ kiểm tra cân bằng dịch 6 giờ một lần và điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu theo mục tiêu (cân bằng dịch bằng 0 hoặc âm). Coi cân bằng dịch là 0/dương tính trong trường hợp tăng thuốc vận mạch, dấu hiệu tưới máu bất thường, dấu hiệu mất nước qua xét nghiệm (tăng natri máu hoặc nhiễm kiềm chuyển hóa), thay đổi chức năng thận và mất nước không nhận biết (sốt và/hoặc tiêu chảy).

• Macrolid: azithromycin 500mg mỗi ngày qua NET, trong 10 ngày, hoặc clarithromycin 500mg IV, khuyến cáo 12 giờ một lần, nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc vận mạch. Đặc biệt trong trường hợp sử dụng đồng thời với hydroxychloroquine, cần theo dõi các ion và khoảng QT kéo dài (QT đã hiệu chỉnh).
• Tocilizumab: việc sử dụng nó chỉ được đề xuất trong một số trường hợp được chọn, chẳng hạn như ở những bệnh nhân có mức interleukin 6 (IL-6) huyết thanh cao hơn giới hạn trên bình thường gấp 10 lần trở lên, D- dimer tăng, đo huyết khối gợi ý trạng thái tăng đông và SOFA ≥4,(18) ngoài ra không có nhiễm khuẩn thứ phát được cho là không, hoặc rối loạn chức năng gan (tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế – INR > 2.0 hoặc bilirubin toàn phần – TB > 2.0). Chức năng gan cần được theo dõi. Liều nên từ 4 đến 8mg/kg (đơn vị liều tối đa: 800mg), với tối đa ba liều, cứ 12 giờ một lần.
• Việc sử dụng lopinavir + ritonavir, remdesivir, huyết thanh người bệnh phục hồi, nitazoxanide, ivermectin và arbidol bị hạn chế trong các phác đồ nghiên cứu lâm sàng.

CÁC XÉT NGHIỆM BỔ SUNG

• Các xét nghiệm sau đây nên được lấy mẫu hàng ngày trong thời gian lưu trú tại ICU: công thức máu toàn bộ; chức năng thận (creatinin – Cr – và urê – Ur); chất điện giải bao gồm natri, kali, magiê, canxi ion hóa và phốt pho; khí máu động mạch và lactate (nếu trong MV giảm oxy máu và/hoặc sốc) và/hoặc khí máu tĩnh mạch trung tâm (nếu không có IBP, hoặc nếu cai máy từ MV, hoặc không có MV và không có giảm oxy máu và không có sốc) và protein phản ứng C (CRP).
• Nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn thứ phát, hãy thu thập mẫu cấy và đo nối tiếp CRP và procalcitonin (PCT).
• Thu thập D-dimer mỗi 48 giờ (hoạt động như một chất đánh dấu mức độ nghiêm trọng).
• Chụp X-quang ngực trong trường hợp lâm sàng xấu đi và luôn sau các thủ thuật (OTI, đặt CVC, v.v.).
• Xem xét điện tâm đồ hàng ngày nếu bệnh nhân đang sử dụng macrolides và hydroxy- chloroquine.
• Khi nhập viện ICU, thu thập các xét nghiệm hàng ngày được mô tả ở trên, cũng như troponin, peptide natri lợi niệu loại B (BNP), chức năng gan, lactic dehydrogenase (DHL), ferritin, D-dimer, thời gian prothrombin (PT), INR, Thời gian thromboplastin được kích hoạt một phần (aPTT), fibrinogen, đo huyết khối, PCT, nuôi cấy, ECG và chụp X-quang ngực được khuyến khích. Siêu âm tim qua lồng ngực nên được thực hiện trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi nhập viện ICU.

PHẦN KẾT LUẬN

Việc quản lý lâm sàng bệnh nhân được chẩn đoán mắc COVID-19 phát triển các dạng bệnh nặng và cần chăm sóc đặc biệt rất phức tạp. Do sự phức tạp của bệnh nhân, sự gia tăng theo cấp số nhân của các ca bệnh mới, và nhu cầu cao về nguồn cung cấp, nguồn nhân lực và các chuyên gia được đào tạo, những bệnh nhân bị bệnh nặng do COVID-19 là một thách thức lớn đối với các nhóm chăm sóc và hệ thống y tế. Bằng chứng có sẵn trong tài liệu về việc điều trị bệnh nhân bằng COVID-19 rất hiếm và chỉ giới hạn trong các nghiên cứu không đối chứng. Các khuyến nghị được trình bày trong tài liệu này được phát triển để hướng dẫn các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc bệnh nhân COVID-19, mặc dù chủ yếu dựa trên ý kiến của các chuyên gia. Cần có bằng chứng chắc chắn từ các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để bệnh nhân COVID-19 có thể được cung cấp các phương pháp điều trị hiệu quả hơn và an toàn hơn.