Phù phổi cấp thần kinh: Bối cảnh lịch sử, dịch tễ học

Phù phổi cấp thần kinh
Phù phổi cấp thần kinh

Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn

Giới thiệu

Phù phổi cấp thần kinh (Neurogenic pulmonary edema, NPE) là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự xuất hiện cấp tính của phù phổi sau một tổn thương hệ thống thần kinh trung ương (CNS) đáng kể. Nguyên nhân được cho là sự gia tăng các chất catecholamine dẫn tới rối loạn chức năng tim phổi. Có vô số các sự kiện CNS, bao gồm chấn thương tủy sống, xuất huyết dưới màng nhện (SAH, subarachnoid hemorrhage), chấn thương sọ não (TBI, traumatic brain injury), xuất huyết não, trạng thái động kinh, viêm màng não, và xuất huyết dưới màng cứng, có liên quan đến hội chứng này [1,2,3,4,5]. Mặc dù NPE đã được xác định trên 100 năm về trước, nhưng nó vẫn chưa được đánh giá cao trong lĩnh vực lâm sàng. Tính lẻ tẻ và không thể đoán trước của nó và thiếu các dấu hiệu để chẩn đoán và các phương thức điều trị đặc hiệu theo bệnh nguyên. Trong bài này, chúng tôi sẽ xem xét nguồn gốc giải phẫu của NPE, vạch ra các cơ chế sinh lý bệnh có thể có liên quan đến sự phát triển của nó và đề xuất một khuôn khổ lâm sàng để phân loại NPE.

Bối cảnh lịch sử

Hội chứng NPE đã được công nhận trong hơn một thế kỷ. Năm 1903, Harvey Williams Cushing, mô tả sự liên quan giữa tổn thương thần kinh trung ương và rối loạn chức năng huyết động học; [6]; và vào năm 1908, W. T. Shanahan đã báo cáo 11 trường hợp phù phổi cấp tính như là một biến chứng của trạng thái động kinh. Francois Moutier mô tả sự xuất hiện đột ngột phù phổi trong số những người lính bị bắn vào đầu trong Thế chiến I [8]. Các báo cáo tương tự đã xuất hiện ở bệnh phế nang phế nang và xuất huyết trong phổi của 17 người lính chết sau những vết thương do đạn vào đầu trong Chiến tranh Việt Nam [1].

Phù phổi cấp thần kinh (Neurogenic pulmonary edema, NPE) là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự xuất hiện cấp tính của phù phổi sau một tổn thương hệ thống thần kinh trung ương (CNS) đáng kể.
Phù phổi cấp thần kinh (Neurogenic pulmonary edema, NPE) là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự xuất hiện cấp tính của phù phổi sau một tổn thương hệ thống thần kinh trung ương (CNS) đáng kể.

Dịch tể học

Bởi vì nhiều thông tin lâm sàng về NPE đã được bắt nguồn từ các báo cáo trường hợp và các đợt khám nghiệm tử thi, nên tỷ lệ thực sự của NPE không được biết và có thể thấp hơn báo cáo. Bất kỳ sự tổn thương cấp tính của hệ thần kinh trung ương, bao gồm cả chấn thương tủy sống, có thể dẫn đến phù phổi. Ở những bệnh nhân SAH, báo cáo về tỷ lệ mắc NPE dao động từ 2% đến 42,9% [3,9,10]. Về mặt lâm sàng, khả năng biểu hiện NPE sau SAH tương quan với tuổi tác, sự chậm trễ trong giải phẫu, nguồn gốc động mạch và độ nặng của biểu hiện lâm sàng và X quang (ví dụ phân loại Hunt-Hess và Fischer) [10,11]. Bệnh nhân mắc SAH kèm NPE có tỉ lệ tử vong cao hơn, gần 10% [3]. Ở những bệnh nhân bị TBI, tỷ lệ mắc NPE ước tính lên tới 20% [12]. Rogers et al. kiểm tra một cơ sở dữ liệu bệnh nhân lớn và cơ sở dữ liệu bệnh nhân nội trú ở bệnh nhân bị TBI nhằm mô tả tốt hơn về NPE trong quần thể bệnh nhân này. Các tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc NPE ở bệnh nhân TBI tử vong tại hiện trường là 32%. Trong số những bệnh nhân TBI đã tử vong trong vòng 96 giờ, tỉ lệ mắc NPE đã tăng lên 50% [2]. Có sự tương quan trực tiếp giữa giảm áp suất tưới máu não (CPP) và giảm tỷ lệ PaO2/FiO2 ở bệnh nhân TBI [2]. NPE ở bệnh nhân bị co giật là hiếm; tuy nhiên, có tới 80 đến 100% ca chết bất ngờ trong động kinh cũng có NPE [13]. Trong các loạt khác, gần 1/3 bệnh nhân trạng thái động kinh cũng biểu hiện NPE [14]. Các tình trạng khác, bao gồm aqueductal glioma, multiple sclerosis, quá liều thuốc, dị dạng động mạch-tĩnh mạch, viêm màng não/viêm não và nhồi máu tủy sống, có sự liên quan với sự hình thành NPE [5,15,16,17]

Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh học liên kết các tình trạng thần kinh, tim và phổi trong NPE, đã được tranh luận kể từ khi nhận biết NPE là một thực thể lâm sàng. Chủ đề phổ biến trong các mô tả trường hợp của NPE là mức độ nghiêm trọng của bệnh và bệnh cảnh lâm sàng thúc đẩy biểu hiện NPE. Các tình trạng thần kinh gây tăng áp lực nội sọ (ICP) đột ngột, nhanh chóng và cực kỳ cao, dường như có nguy cơ cao nhất khi kết hợp với NPE [18, 19]. Mức độ ICP tăng lên tương quan với mức nước ngoài phổi (EVLW, extravascular lung water) không tăng [2, 20].

Sự gia tăng đột ngột của ICP dẫn đến sự đè nén neuron, thiếu máu nuôi hoặc sang chấn được cho là làm tăng hoạt động mạnh của hệ thống thần kinh giao cảm và sự giải phóng catecholamine [2, 21]. Vai trò cơ bản của catecholamine được hỗ trợ bởi thực tế, là sự phong tỏa hoạt tính giao cảm trong các mô hình động vật thông qua lidocaine tiêm tủy sống, truyền tĩnh mạch phentolamine hoặc tiền sử điều trị với phenoxybenzamine, sẽ làm giảm bớt quá trình bệnh lý thần kinh-phổi [Bảng 22]. Ngoài sự can thiệp về mặt dược lý, sự gián đoạn giải phẫu về đường dẫn của hệ thống thần kinh (ví dụ như sự hồi phục tủy sống) cũng đã được chứng minh là bảo vệ chống lại sự hình thành NPE (Bảng 1). Trong một mô hình động vật, NPE đã được ngăn ngừa bằng cách loại bỏ một phổi sau đó tái ghép. Điều này trái ngược với phù phổi vẫn phát triển trong phổi đã được cắt bỏ thần kinh nội tại (innervated intrinsic lung?) [24]. Trong một nghiên cứu trên người, NPE đã được báo cáo trong những người lính đã chết đột ngột sau những vết thương do đạn vào đầu. Những người lính bị tổn thương tủy sống cổ (và dường như đã bị cắt đứt kết nối thần kinh) không có bằng chứng phù phổi trong khám nghiệm tử thi [1]. Phù phổi cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân có pheochromocytoma, có lẽ từ tăng catecholamine [25].

Nguồn gốc giải phẫu của NPE

Mặc dù nguồn gốc chính xác của đầu ra thần kinh giao cảm (sympathetic outflow) đã không được xác định, một số trung tâm trong não có liên quan. Những “vùng kích hoạt NPE” này bao gồm vùng dưới đồi và vùng tủy, đặc biệt là khu vực A1, A5, các hạt nhân của solitary tract và các khu vực postrema [5]. Vùng A1 nằm ở cạnh bên của tủy và có chứa các nơ-ron catecholamine di chuyển vào vùng dưới đồi (hypothalamus). Các nơ-ron từ khu vực A5, nằm ở phần trên của tủy, di chuyển vào các trung tâm tiền hạch (preganglionic) cùa tủy sống nơi đầu ra của hệ giao cảm [5]. Tổn thương đến khu vực A1 hoặc sự gián đoạn đường đi giữa đường A5 và tủy cổ đã cho thấy có thể dẫn đến hình thành NPE [26]. Kích thích vùng A5 cũng gây tăng huyết áp hệ thống [27]. Hạch nhân của solitary tract và vùng postrema của tủy sống cũng liên quan đến sự hình thành NPE. Những khu vực này có liên quan đến điều hòa hô hấp và nhận tìn hiệu vào từ xoang động mạch cảnh. Trong mô hình động vật, kích ứng song song của đường dẫn solitary tract gây ra tăng huyết áp nặng và NPE [23]. Sự kích thích một bên của postrema cũng dẫn đến những thay đổi huyết động rất mạnh, bao gồm tăng cung lượng tim, kháng lực mạch máu ngoại biên, và tăng huyết áp [5]. Cuối cùng, NPE đã được chứng minh là phát triển sau khi tổn thương xảy ra ở vùng dưới đồi của động vật thí nghiệm [28]. Trong trường hợp có 22 bệnh nhân bị NPE thì 11 bệnh nhân có bất thường về hình ảnh X quang ở vùng dưới đồi. Sự có mặt của tổn thương vùng dưới đồi giữa các bệnh nhân NPE này đã thấy tiên lượng xấu hơn [29].

Bảng 1: Các nghiên cứu trên động vật đánh giá các can thiệp điều trị có thể đối với NPE
Can thiệpĐộng vậtThiết kế nghiên cứu/kết quả
Alpha Blockade
Phentolamine (1 mg/kg)ChuộtPhù phổi phòng ngừa được sau khi gây tổn thương vùng trước hypothalamus [23]
Phenoxybenzamine (3 mg/kg)ChóTăng áp lực động mạch phổi và huyết áp hệ thống ngăn ngừa được sau khi áp suất dịch não tủy tăng từ 100 đến 200 mmHg [22]
Phenoxybenzamine (1.5 mg/kg)ChóTăng áp lực tưới máu phổi và PVR và sự gia tăng liên quan đến nước phổi, Qs / Qt, VD, và thiếu oxy do tăng ICP [50]
Phentolamine (2 mg/kg)CừuNgăn chặn sự gia tăng về độ thấm và lưu lượng bạch huyết dự kiến sau tổn thương của CNS [38]
Beta Blockade
Propranolol (0.5 mg/kg)ChóÁp lực ĐM phổi và huyết áp hệ thống không thay đổi khi sử dụng thuốc chẹn beta sau khi áp suất CSF tăng từ 100 đến 200 mmHg [22]
Propranolol (1.5 mg/kg)ChóĐiều trị bằng thuốc β-blocker làm giảm sự gia tăng PVR khi tăng ICP nhưng không ngăn được nước phổi, Qs / Qt, VD và thiếu oxy máu [50]
Cắt đầu ra dây thần kinh giao cảm
Cắt thần kinh giao cảm ngực 2 bênChó, thỏPhẫu thuật cắt thần kinh giao cảm trước khi gây tổn thươ ng thần kinh trung ương không ngăn ngừa được tăng áp lực phổi [35]
Cắt ngang tủy sốngKhỉNPE bị ngăn chặn bởi sự cắt thần kinh giao cảm [18]
Ảnh hưởng Cholinergic
Cắt dây thần kinh phế vịChó, thỏCắt dây thần kinh phế vị không dự phòng tăng áp lực ĐM phổi [35]
Cắt dây thần kinh phế vịKhỉCắt dây thần kinh phế vị không dự phòng NPE [18]
Khác
Methylprednisone (40 mg/kg)ChuộtCó thể ngăn ngừa NPE và tăng HA hệ thống gây ra do aconitine [51]
HypovolemiaChuộtGiảm thể tích máu phổi bằng cách trích máu tĩnh mạch ngăn ngừa được NPE gây ra do aconitine [51]
NaloxoneCừuInduced NPE có thể ngăng ngừa được bởi opiate antagonism, gợi ý vai trò của endorphins [45]

CNS, central nervous system; CSF, cerebrospinal fluid; PVR, pulmonary vascular resistance; Qs/Qt, pulmonary shunt; VD, dead space.

Sinh bệnh học

Đó là quan điểm cho rằng phản ứng tự chủ đối với ICP tăng lên đóng một vai trò quan trọng trong quá trình sinh bệnh của NPE. Tuy nhiên, những gì xảy ra cơ học ở mức độ của các tế bào nội mô mạch máu phổi vẫn còn bí ẩn và lý thuyết. Một số mô hình lâm sàng đã được đề xuất để giải thích hội chứng lâm sàng của NPE: 1) Tim mạch – thần kinh; 2) Tim mạch – huyết động; 3) “lý thuyết vụ nổ”; và 4) chứng quá mẫn cảm với adrenergic của TM phổi.

NPE thần kinh – tim mạch

NPE thường được mô tả như là một dạng phù phổi phổi không phải là bệnh tim, có bằng chứng cho thấy rằng, ít nhất một phần nhỏ các bệnh nhân, tổn thương thần kinh dẫn đến tổn thương cơ tim trực tiếp và phát triển phù phổi. Bệnh cơ tim của Takotsubo là một tình trạng hồi phục lại được, đặc trưng bởi giảm co bóp cơ tim sau một sự kiện “căng thẳng thần kinh”. Sự giảm co bóp cơ tim (lusitropy) thoáng qua, rối loạn chức năng tâm trương, và giảm động (hypokinesis) của tim Takotsubo có thể làm cho những bệnh nhân này dễ bị phù phổi do tim [30]. Connor là một trong những nhà nghiên cứu đầu tiên mô tả sự phân hủy tế bào cơ (myocytolysis) và hoại tử dãy co thắt cơ (contraction-band necrosis) trên các sinh thiết cơ tim của những bệnh nhân phẫu thuật thần kinh có phù phổi [31]. Kể từ báo cáo ban đầu này, một số trường hợp thương tích tim liên quan đến phù phổi sau một sự kiện CNS đã được mô tả. Trong một phân tích hồi cứu, những bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim đã phát triển sự xuất hiện đột ngột của phù phổi liên quan đến SAH. Các bệnh nhân đều chứng minh sự bất thường chuyển động của đoạn vách trên siêu âm tim, các enzym tim tăng, bất thường điện tim, và áp lực động mạch phổi bít tăng (PAOPs). Những bệnh nhân này được ghi nhận có hoại tử cơ tim khu trú, nhưng không có bằng chứng nhồi máu và có động mạch vành bình thường [32]. Mô tả tương tự về rối loạn chức năng tim có thể hồi phục đã được báo cáo trong số bệnh nhân bị TBI và NPE [30].

Như với tất cả các dạng của NPE, sự phóng thích các chất giao cảm lớn sau tổn thương của hệ thần kinh trung ương được cho là nguyên nhân. Cụ thể hơn, trong tập hợp con của NPE “thần kinh – tim mạch”, đó là catecholamine gây ra tổn thương tế bào cơ tim trực tiếp. Điều này được hỗ trợ bởi thực tế là các bất thường chuyển động trên vách nhìn thấy trên siêu âm tim trên bệnh nhân có cơ tim bị đánh gục theo phân bố dây thần kinh giao cảm [33]. Tương tự như vậy, tổn thương cơ tim đã thấy ở bệnh nhân mắc pheochromocytoma, cũng có vai trò tăng catecholamine trong sinh bệnh học của cơ tim bị đánh gục [34].

NPE thần kinh – huyết động

Không giống như các tác động độc hại trực tiếp lên cơ tim như đã trình bày ở trên, lý thuyết ‘neuro-hemodynamic’ cho thấy rằng sự giãn nở tâm thất bị thay đổi gián tiếp bởi sự gia tăng đột ngột áp lực phổi và hệ thống sau khi bị thương tổn thần kinh trung ương. Trong các nghiên cứu ban đầu của Sarnoff và Sarnoff, áp suất động mạch chủ và phổi đã tăng lên đáng kể sau khi tiêm thrombin vào “intracisterna magna” của chó và thỏ [35]. Các tác giả lưu ý rằng sau sự gia tăng phóng thích giao cảm, tâm thất trái đã đạt đến ngưỡng suy (work-failure threshold) và không thành công trong việc chống lại áp lực hệ thống. Sự chuyển dịch dòng máu từ tuần hoàn hệ thống có tính đề kháng cao sang tuần hoàn phổi có đề kháng thấp sau đó đã xảy ra, dẫn đến một hình thức phù phổi thủy tĩnh. Kích thước tăng lên của tâm nhĩ trái và tĩnh mạch phổi ở động vật được ghi nhận trong nghiên cứu này, và các tác giả sau đó đã tạo ra thuật ngữ “phù phổi thần kinh huyết động” [35]. Một số mô hình động vật khác đã ghi nhận sự gia tăng lớn về áp lực nhĩ trái, huyết áp hệ thống và áp lực mạch máu phổi liên quan đến NPE [18,22,36]. Một nghiên cứu gây ra tăng ICP trong tinh tinh. Tất cả các con vật phát triển tăng huyết áp hệ thống, nhưng chỉ những can vật có tăng áp lực tâm nhĩ rõ rệt và giảm cung lượng tim mới phát triển phù phổi [18].

Lý thuyết vụ nổ (Blast theory)

Các lý thuyết về thần kinh-tim và thần kinh – huyết động được phác thảo ở trên cho thấy những thay đổi trong áp lực thủy tĩnh và lực Starling là trung tâm cho sự hình thành phù phổi sau tổn thương CNS. Mặc dù áp suất thủy tĩnh có thể đóng một vai trò quan trọng trong quá trình sinh bệnh học, nhưng cơ chế này không thể giải thích được sự có mặt của các tế bào hồng cầu và protein quan sát thấy trong dịch phế nang ở nhiều đối tượng nghiên cứu NPE [37, 38]. Các tính chất xuất tiết của dịch phổi ngụ ý rằng sự thay đổi trong tính thấm thành mạch đóng một vai trò trong quá trình sinh bệnh của NPE. Để giải thích sự hiện diện của cả hai yếu tố thủy tĩnh và rò rỉ mạch, Theodore và Robin giới thiệu “lý thuyết vụ nổ” của NPE [39]. Tương tự như mô hình thần kinh – huyết động học, “lý thuyết về vụ nổ” cho thấy áp lực hệ thống và phổi gia tăng đột ngột sau khi tăng catecholamine dẫn đến sự dịch chuyển khối lượng máu từ lưu thông hệ thống kháng lực cao sang tuần hoàn phổi kháng lực thấp. Sự gia tăng áp suất tĩnh mạch phổi này dẫn đến sự phát triển phù phổi. “Lý thuyết vụ nổ” tiếp tục khẳng định rằng sự gia tăng đột ngột áp lực mao mạch gây ra một mức độ barotrauma có khả năng làm hư màng mao mạch. Các tổn thương cấu trúc đối với nội mô phổi cuối cùng dẫn đến sự rò rỉ mạch máu và phù phổi với dịch phù giàu chất đạm [39]. Phù phổi theo “lý thuyết vụ nổ” do đó là kết quả của hai cơ chế hoạt động đồng bộ: Ảnh hưởng thủy tĩnh áp suất cao và tổn thương nội mô phổi. Một số mô hình tiền lâm sàng hỗ trợ cơ chế này [40, 41]. Maron cho thấy rằng barotrauma và tăng tính thấm mạch máu xảy ra khi áp suất phổi vượt quá 70 torr sau tổn thương CNS ở chó [40]. Trong một nghiên cứu khác, EVLW đã được quan sát thấy khi áp suất động mạch phổi đạt 25 torr hoặc cao hơn ở thỏ [41]. Các tác giả kết luận rằng một số mức độ tăng huyết áp phổi là cần thiết cho sự phát triển của phù phổi, và mức độ thẩm thấu là ” phụ thuộc áp lực ” [41].

Theodore và Robin trong “lý thuyết vụ nổ” thừa nhận rằng hiếm khi chứng minh áp lực hệ thống và phổi trong các trường hợp của NPE ở người. Theo lý thuyết của họ, điều này có thể được giải thích bởi thực tế là sự gia tăng phóng thích giao cảm và sự mất ổn định về huyết động học tiếp theo, xảy ra vào thời điểm kích động mà lúc này rất hiếm khi bệnh nhân được theo dõi huyết động [39]. Trong giai đoạn sau của NPE, áp lực hệ thống và phổi có thể trở lại bình thường, trong khi tổn thương nội mạc và rò rỉ mạch có thể kéo dài [39]. Một vài báo cáo trường hợp đã có thể ghi lại chuỗi sự kiện này trong con người, cho thấy sự tin tưởng vào “lý thuyết vụ nổ”. Một nghiên cứu tình huống mô tả một bệnh nhân đã theo dõi huyết động vào thời điểm bắt giữ dẫn đến NPE. Trong vòng vài phút sau cơn động kinh, các áp lực đóng mạch động mạch, phổi và phổi tăng lên đã được ghi lại. Các động lực học nhanh chóng trở lại bình thường và hai giờ sau đó, phù phổi phát triển, được xác định là có hàm lượng protein cao [37]. Trong một báo cáo khác của bệnh nhân xuất huyết nội sọ, huyết áp hệ thống và áp lực phổi trung bình tăng lên (410/200 mmHg và 48 mmHg tương ứng) kéo dài 4 phút. Sau đó là sự giảm đáng kể mức oxy của bệnh nhân. Phù phổi ở bệnh nhân không rõ về chụp X quang trong 72 giờ sau đợt cuối cùng của tăng huyết áp và áp lực động mạch phổi thoáng qua. Các tác giả kết luận rằng rò rỉ mạch máu liên tục là cơ sở cho những phát hiện này [42].

Quá mẫn adrenergic tĩnh mạch phổi (Pulmonary venule adrenergic hypersensitivity)

Nhiều báo cáo về NPE không thể hiện được sự tăng vọt của huyết áp và thay đổi áp suất nhĩ trái như mô tả trong các lý thuyết trên. Điều này cho thấy tăng huyết áp hệ thống và ảnh hưởng của nó đối với co bóp tim có thể không phải lúc nào cũng góp phần vào sự phát triển của NPE. Một giả thuyết khác là sự phóng thích giao cảm lớn sau tổn thương hệ thần kinh trung ương trực tiếp ảnh hưởng đến hệ thống mạch máu phổi, và phù phổi phát triển mà không có bất kỳ thay đổi nào trên hệ thống. Chúng tôi đề cập đến vấn đề này như là lý thuyết “quá mẫn adrenergic của tĩnh mạch phổi”. Khái niệm này cho thấy sự thay đổi ở nơ-ron tạo nên tính toàn vẹn nội mô ở phổi được thực hiện bởi giường mạch máu phổi có các thụ thể α- và β-adrenergic [43]. Trong một nghiên cứu được thiết kế tốt bởi McClellan et al. [44], tổn thương thần kinh trung ương và tăng ICP đã được gây ra ở chó bằng truyền nước muối vào các cisternal. Kích hoạt tự động sau khi bị tổn thương hệ thần kinh trung ương được chứng minh bằng sự gia tăng áp lực mạch máu hệ thống và mạch máu phổi. Phù phổi phát triển ở chó và đã được chứng minh là dịch tiết. Khi tăng áp lực phổi và tăng áp lực tâm nhĩ trái đã được gây ra với một ballon ở nhóm chứng, phù phổi không phát triển. Các tác giả kết luận rằng sự tổn thương thần kinh gây ra tổn thương phổi cấp tính (ALI), điều này không thể giải thích bằng những thay đổi huyết động học, mà là do những ảnh hưởng trực tiếp về thần kinh trên nội mạc phổi [44]. Trong các nghiên cứu khác về thương tổn sọ não gây ra ở cừu, phù phổi phát triển bất chấp áp suất tâm nhĩ trái và áp lực hệ thống bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ một chút [38, 45]. Trong một trong những nghiên cứu này, dùng thuốc phong tỏa α- adrenergic đã ngăn cản được sự hình thành phù phổi, hỗ trợ thêm vai trò của ảnh hưởng adrenergic trực tiếp [38]. Trong các thí nghiệm của con người, việc theo dõi tim liên tục trong quá trình phát triển NPE ở bệnh nhân với SAH và cắt bỏ khối u não không thể hiện được những thay đổi huyết động trước [46, 47, 48]. Những phát hiện này cho thấy co thắt tĩnh mạch phổi hoặc phá vỡ nội mạc phổi sau chấn thương CNS có thể là nguyên nhân gây ra phù phổi [47, 48].

Đặc điểm lâm sàng

Hai hình thức lâm sàng riêng biệt của NPE đã được mô tả. Hình thức ban đầu của NPE là phổ biến nhất và được đặc trưng bởi sự phát triển của các triệu chứng trong vòng vài phút đến vài giờ sau chấn thương thần kinh. Ngược lại, dạng chậm trễ phát triển từ 12 đến 24 giờ sau tổn thương thần kinh trung ương [5]. Các tính chất đột ngột của suy hô hấp là một đặc tính ấn tượng của NPE. Thông thường, bệnh nhân sẽ trở nên khó thở cấp tính, thở nhanh, và thiếu oxy trong vài phút. Khạc đàm hồng thường thấy và phổi có ran ẩm. Tình trạng quá mẫn giao cảm là phổ biến và bệnh nhân có thể sốt, nhịp tim nhanh, và cao huyết áp, và tăng bạch cầu có thể xảy ra. Chụp X quang phổi sẽ cho thấy các thâm nhiễm lan tỏa 2 bên như với hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) [5]. Triệu chứng thường hồi phục trong vòng 24 đến 48 giờ; tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị chấn thương não diễn tiến và tăng ICP, NPE có thể kéo dài.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán xác định NPE là một chẩn đoán khó khăn. Việc chẩn đoán NPE “đơn thuần” là chẩn đoán loại trừ, và theo định nghĩa truyền thống, cần phải có tài liệu về phù phổi không do tim trong tổn thương thần kinh. Quá tải dịch thường được dùng cho những bệnh nhân bị thương thần kinh. Hồi sức với một lượng dịch lớn đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân SAH bị nghi co co thắt mạch máu, do đó làm cho những bệnh nhân này có nguy cơ bị quá tải thể tích và phù phổi [9]. Viêm phổi hít cũng phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh CNS và phải được loại trừ. Viêm phổi do hít khác với NPE khi khác biệt các dấu hiệu lâm sàng (nôn mửa, dịch dạ dày trong miệng hầu, bằng chứng hít) và sự phân bố tổn thương phế nang trong các phần phụ thuộc của phổi (vùng thấp). Ngược lại, NPE được đặc trưng bởi một đờm bọt, thường có máu và nhiều bệnh phế nang phân bố tập trung hơn trên X-quang [5].

Điều trị trước đây

Mặc dù nhiều báo cáo về ca bệnh đã mô tả tổn thương hệ thần kinh trung ương và các tình huống lâm sàng liên quan đến NPE, rất ít nghiên cứu đã xác định phương thức điều trị cụ thể cho tình trạng này. Việc xử trí NPE cho đến nay chủ yếu tập trung vào việc điều trị tình trạng thần kinh nền để ngăn chặn sự phóng thích giao cảm gây ra tổn thương phổi. Các nỗ lực điều trị để làm giảm ICP, bao gồm giải áp và dẫn lưu cục máu đông, thuốc lợi tiểu thẩm thấu, thuốc chống động kinh, cắt bỏ khối u và steroid đều có liên quan đến việc cải thiện oxy hóa [3, 16, 28]. Sự can thiệp về mặt dược lý, đặc biệt là các chất chống lại α-adrenergic, có thể làm gián đoạn chu kỳ luẩn quẩn của sự bất ổn định về huyết động học và suy hô hấp, đã hứa hẹn trong mô hình động vật. Tuy nhiên, có rất ít báo cáo chứng minh việc sử dụng nó ở người. Trong một báo cáo ca bệnh, bệnh nhân có TBI phát triển đột ngột sự thâm nhiễm phổi 2 bên và tình trạng thiếu oxy trong điều kiện áp huyết cao, nhịp nhanh xoang và áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường (CVP). Bệnh nhân này đã được điều trị thành công với chất ức chế α, chlorpromazine, chứng minh bằng sự cải thiện nhanh oxy hóa và huyết động học; nồng độ catecholamine không được đo trong báo cáo này [49].

Khung lâm sàng đề xuất, tiêu chuẩn chẩn đoán và xử trí NPE

NPE là một dạng phù phổi và có thể được coi là một dạng của ARDS theo định nghĩa đồng thuận. Trong khi tất cả các trường hợp của NPE theo sau một sự kiện CNS và có thể bắt nguồn từ sự phóng thích giao cảm, các hiệu ứng tiếp theo trên hệ thống tim phổi sẽ thay đổi. Một số bệnh nhân có thể bị tổn thương cơ tim trực tiếp dẫn đến suy thất trái và phù phổi. Những người khác phát triển phù phổi từ một cơ chế không do tim như mô tả trong các mô hình mẫn cảm mạch máu phổi. Sự khác biệt giữa “sự liên quan đến tim mạch” và các cơ chế “không gây bệnh tim mạch” là rất cần thiết trong lĩnh vực lâm sàng vì có những gợi ý rõ ràng về điều trị. Để thực thể lâm sàng được nghiên cứu và điều trị một cách có hiệu quả, một định nghĩa tập hợp các bệnh nhân với NPE có thể có lợi.

Do đó, chúng tôi đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán sau đây cho tập hợp con của NPE:

1) thâm nhiễm phổi 2 bên;

2) Tỷ số PaO2/FiO2 < 200;

3) không có bằng chứng của cao áp nhĩ trái;

4) sự có mặt của tổn thương hệ thần kinh trung ương (nghiêm trọng đủ để làm tăng đáng kể ICP);

5) Không có các nguyên nhân thông thường khác gây ra tình trạng suy hô hấp cấp tính hoặc ARDS (ví dụ, hít sặc, truyền máu lượng lớn, nhiễm trùng huyết).

Đối với những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn NPE nêu trên, đo catecholamine huyết thanh có thể hữu ích. Ở những bệnh nhân mà huyết áp cho phép, có thể xem xét một thử nghiệm của một chất ức chế α-adrenergic, như phentolamine.

Kết luận

Mặc dù có hàng thập kỷ thực nghiệm khoa học và mô tả trường hợp, việc chẩn đoán và qxử trí NPE vẫn còn nhiều tranh cãi và đầy thách thức. Mặc dù hội chứng này đã được mô tả trong một thiên niên kỷ, nó vẫn chưa được chẩn đoán và bị đánh giá thấp. Sinh lý bệnh chính xác của NPE vẫn còn đang tranh cãi và nhiều tình huống lâm sàng khác nhau trong đó xảy ra có thể làm cho chẩn đoán trở nên khó hiểu. Sự phát triển đột ngột của suy hô hấp giảm oxy máu sau một sự kiện CNS nặng nề, không thể do các nguyên nhân khác của ARDS, là đặc điểm chung duy nhất của NPE. Mẫu số chung trong tất cả các trường hợp của NPE dường như là sự gia tăng các chất catecholamine huyết thanh nội sinh có thể dẫn đến thay đổi huyết động học phổi và lực Starling. Dường như các biểu hiện lâm sàng cụ thể của đợt tăng này có thể khác nhau tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Ở một số bệnh nhân, rối loạn chức năng tim có thể chiếm ưu thế; ở những người khác, rò rỉ mao mạch là biểu hiện chính. Những mô hình này có ý nghĩa rõ ràng đối với việc chẩn đoán và điều trị các ca bệnh riêng lẻ, bao gồm đánh giá tim, quản lý dịch, và lựa chọn các thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc vận mạch như thuốc ức chế α-adrenergic.

Viết tắt

  • ALI: acute lung injury
  • ARDS: acute respiratory distress syndrome
  • CNS: central nervous system
  • CPP: cerebral perfusion pressure
  • CSF: cerebrospinal fluid
  • CVP: central venous pressure
  • EKG: electrocardiogram
  • EVLW:extravascular lung water
  • ICP: intracranial pressure
  • NPE: neurogenic pulmonary edema
  • PAOPs: pulmonary artery occlusion pressures
  • PVR: pulmonary vascular resistance
  • Qs/Qt: pulmonary shunt
  • RBCs: red blood cells
  • SAH: subarachnoid hemorrhage
  • TBI: traumatic brain injury
  • VD: dead space.