Tổn thương thận cấp liên quan đến nhiễm trùng huyết

0
181
tổn thương thận cấp

Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Thành Luân – Khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long.

Tóm tắt

Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan do đáp ứng dữ dội của vật chủ với nhiễm trùng. Một trong những cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất là thận, gây ra tổn thương thận liên quan đến nhiễm trùng huyết (SA-AKI), góp phần vào tỷ lệ bệnh tật và tử vong của nhiễm trùng huyết. Một kiến thức cốt lõi đang phát triển đã làm sáng tỏ các yếu tố nguy cơ lâm sàng, sinh bệnh học, đáp ứng với điều trị và các yếu tố phục hồi thận đã nâng cao khả năng ngăn ngừa, phát hiện và điều trị SA-AKI. Bất chấp những tiến bộ này, SA-AKI vẫn là một mối quan tâm và gánh nặng lâm sàng quan trọng, và cần nghiên cứu thêm để giảm các hậu quả cấp và mãn tính. Tổng quan này tóm tắt các bằng chứng thích hợp, tập trung vào các yếu tố nguy cơ, nhận biết và chẩn đoán sớm, điều trị, và hậu quả lâu dài của SA-AKI. Ngoài các tài liệu chuyên biệt liên quan đến SA-AKI, thì các tài liệu thích đáng về nhiễm trùng huyết và tổn thương thận cấp liên quan SA-AKI cũng được đưa vào.

Giới thiệu

Nhiễm trùng huyết là một hội chứng lâm sàng đe dọa tính mạng được đặc trưng bởi rối loạn chức năng cơ quan do đáp ứng không được điều phối của bệnh nhân đối với nhiễm trùng. Sốc nhiễm trùng là một phân nhóm của nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong gia tăng được đặc trưng bởi tụt huyết áp, mà trong đó thuốc vận mạch là cần thiết để duy trì huyết áp động mạch trung bình ít nhất 65 mm Hg và nồng độ lactate huyết thanh trên 2 mmol/L mặc dù đã hồi sức.[1,2] Định nghĩa đồng thuận quốc tế thứ ba (Sepsis-3) được công bố vào năm 2016 đánh dấu sự tinh lọc của định nghĩa nhiễm trùng huyết từ sự liên tục của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng đã hướng dẫn quản lý và nghiên cứu lâm sàng trong hơn hai thập kỷ. [3,4] Các định nghĩa Sepsis-3 xác định đáp ứng nguy hiểm đối với nhiễm trùng cụ thể hơn, vì chúng được phát triển trong bối cảnh hiểu biết nâng cao về cả cơ chế sinh học của nhiễm trùng huyết lẫn kết cục lâm sàng rõ ràng với sự xuất hiện của bộ dữ liệu lớn về bệnh nhân.

Đồng thời, 15 năm qua là giai đoạn tiến bộ quan trọng trong sự hiểu biết về tỷ lệ mắc, phát hiện, sinh bệnh học, và điều trị rối loạn chức năng thận trong bối cảnh bệnh nguy kịch và trong nhiễm trùng huyết nói riêng. Từ định nghĩa RIFLE ban đầu về suy thận cấp năm 2004 thông qua sự tinh lọc từ định nghĩa KDIGO về tổn thương thận cấp (AKI), khả năng nhận biết và đặc điểm của các thay đổi trong chức năng thận với các phương pháp đánh giá truyền thống hiện có (creatinine huyết thanh, lượng nước tiểu) đã phát triển.[5-7] Nhiều dấu ấn sinh học huyết thanh và tiết niệu cho phép phát hiện sớm AKI và có khả năng cải thiện kết cục lâm sàng và chăm sóc hỗ trợ.

Trong tổng quan này, được viết cho các chuyên gia về chăm sóc bệnh nặng và thận học, chúng tôi đánh giá nghiêm túc các tài liệu được công bố về tổn thương thận cấp liên quan đến nhiễm trùng huyết (SA-AKI), tập trung vào dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh, sự phát hiện sớm, sinh lý bệnh, các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, điều trị và tiên lượng.

Nguồn và tiêu chí lựa chọn

Chúng tôi đã tìm kiếm một số cơ sở dữ liệu trực tuyến từ năm 2000 đến tháng 4 năm 2018, bao gồm PubMed, cơ sở dữ liệu Cochrane về các tổng quan hệ thống, và trung tâm đăng ký các thử nghiệm có đối chứng. Chúng tôi đã sử dụng các từ khóa và kết hợp các từ khóa như nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng, tổn thương thận cấp, suy thận cấp, suy thận, thẩm tách máu, và điều trị thay thế thận. Chúng tôi ưu tiên các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn, đa trung tâm, và các nghiên cứu dịch tễ học chất lượng cao và lớn nếu có sẵn. Tuy nhiên, với bề rộng của tổng quan này và sự khan hiếm các nghiên cứu lớn về một số khía cạnh của SA-AKI, chúng tôi nghĩ rằng điều quan trọng là đưa vào các nghiên cứu tiền lâm sàng và quan sát mà nó đang thúc đẩy nghiên cứu sắp tới trong lĩnh vực này. Chúng tôi nhấn mạnh những hạn chế của những nghiên cứu này khi phù hợp.

Định nghĩa nhiễm trùng huyết

Mặc dù nhiễm trùng huyết được hiểu rõ là nguyên nhân gây bệnh và tử vong trong nhiều thế kỷ, nhưng định nghĩa được đồng thuận chỉ mới có trong vài thập kỷ gần đây. [8] Định nghĩa đồng thuận đầu tiên xác định nhiễm trùng huyết dựa trên sự tiếp nối các bất thường về sinh lý và huyết thanh học cho thấy suy cơ quan tiến triển. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) chỉ ra đáp ứng viêm có khả năng gây tổn thương, nhiễm trùng huyết được xác định là SIRS do nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết nặng là nhiễm trùng huyết có rối loạn chức năng cơ quan, và sốc nhiễm trùng là nhiễm trùng huyết với tụt huyết áp dai dẳng. [3,4] Những định nghĩa này, chỉ với sửa đổi nhỏ, đã hướng dẫn thực hành lâm sàng tại giường cũng như nghiên cứu cơ bản, nghiên cứu chuyển giao công nghệ, và nghiên cứu lâm sàng về nhiễm trùng huyết trong 25 năm.

Những định nghĩa này rất quan trọng trong việc thúc đẩy sự hiểu biết về nhiễm trùng huyết, nhưng kinh nghiệm cũng cho thấy những hạn chế của chúng. Một nghiên cứu đoàn hệ quan sát đa trung tâm cho thấy hai tiêu chí về SIRS gặp ở 87% bệnh nhân khi nhập khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), ở 93% trong thời gian nằm ICU và 100% bệnh nhân bị nhiễm trùng.[9] Một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm khác xác nhận những bệnh nhân nhiễm trùng mà không có SIRS, nhưng tỷ lệ tử vong là như nhau ở nhóm này và ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng có SIRS (tỷ số nguy cơ HR 0.94, CI 95%, 0.77-1.15), cho thấy rằng việc đáp ứng hai tiêu chí SIRS không dự đoán được kết cục. [10] SIRS được công nhận là một dấu hiệu không đặc hiệu của cả tình trạng viêm có nhiễm trùng và không nhiễm trùng, mà không dự đoán một cách có ý nghĩa kết cục lâm sàng. Những quan sát này cộng hưởng với sự hiểu biết ngày càng tăng về đáp ứng với tổn thương, cho dù là nhiễm trùng hay vô trùng. Đặc điểm quan trọng giúp phân biệt nhiễm trùng với nhiễm trùng huyết là rối loạn chức năng cơ quan do đáp ứng viêm.[11]

Box 1. Các định nghĩa Sepsis – 3 và tiêu chí qSOFA
Các định nghĩa Sepsis – 3:

  • Nhiễm trùng huyết – rối loạn chức năng cơ quan đe doạ tính mạng gây ra bởi đáp ứng của vật chủ không được điều phối với nhiễm trùng.
  • Sốc nhiễm trùng – nhiễm trùng huyết với tụt huyết áp cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ít nhất 65 mm Hg và nồng độ Lactate huyết thanh trên 2 mmol/L mặc dù hồi sức thể tích đầy đủ.

Tiêu chí qSOFA:

  • Tần số thở ≥ 22 nhịp thở/phút.
  • Thay đổi tâm thần.
  • Huyết áp tâm thu ≤ 100 mm Hg.

Các định nghĩa Sepsis-3 là một sự đáp lại những hạn chế này dựa trên kinh nghiệm. SIRS và nhiễm trùng huyết nặng đã được loại bỏ. Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là “rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi đáp ứng của vật chủ không được điều phối với nhiễm trùng.” Phát hiện rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định là một thay đổi cấp và liên quan đến nhiễm trùng của ít nhất 2 điểm trong thang điểm đánh giá suy cơ quan (SOFA), nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong khoảng 10%.[1,12,13] Sàng lọc nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân nhiễm trùng có thể được hỗ trợ bằng cách sử dụng điểm SOFA nhanh (qSOFA), trong đó sự hiện diện của hai trong ba tiêu chí gợi ý nhiễm trùng huyết. Sốc nhiễm trùng được xác định là nhiễm trùng huyết với tụt huyết áp cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ít nhất 65 mm Hg và nồng độ lactate huyết thanh trên 2 mmol/L mặc dù hồi sức thể tích đầy đủ, nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong lớn hơn 40% (Box 1). [2] Tuy nhiên, năng lực chẩn đoán của định nghĩa Sepsis-3 trong thực hành lâm sàng vẫn là một điểm thảo luận và tranh cãi, vì dường như có sự mất độ nhạy tương đối so với SIRS và khả năng chẩn đoán thay đổi theo bối cảnh thực hành (khoa cấp cứu, khoa điều trị nội trú, ICU). Hơn nữa, các mô hình mới khác thậm chí có thể cung cấp chẩn đoán và tiên đoán chính xác hơn. [14,15]

Định nghĩa tổn thương thận cấp

AKI và suy thận cấp từ lâu đã được công nhận là một biến chứng của bệnh nguy kịch liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong.[16-18] Tương tự như nhiễm trùng huyết, việc hiểu về dịch tễ học, sinh bệnh học và điều trị rối loạn chức năng thận ở ICU được xác định dựa trên việc thiết lập định nghĩa đồng thuận .

Định nghĩa được áp dụng rộng rãi đầu tiên xuất hiện từ Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ hai của ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) năm 2004. [6] Tương tự như tiêu chí nhiễm trùng huyết dựa trên SIRS, phân loại RIFLE (nguy cơ – risk, tổn thương – injury, suy thận – failure, mất chức năng thận – loss, bệnh thận giai đoạn cuối – end stage) sử dụng lâm sàng sẵn có (giảm lượng nước tiểu) và huyết thanh học (tăng creatinine huyết thanh) để làm rõ hơn những đặc điểm gì được gọi là suy thận cấp.[6] Định nghĩa đồng thuận sau đó sử dụng thuật ngữ tổn thương thận cấp, một thuật ngữ bao hàm hơn nhấn mạnh tầm quan trọng của tổn thương và sự thay đổi tiếp theo đó về chức năng thận. Thông qua lăng kính này, các định nghĩa năm 2007 của AKIN (Acute Kidney Injury Network) tập trung vào tổn thương ban đầu trước đó được xem là nguy cơ, tổn thương và suy chức năng của phân loại RIFLE, gọi chúng là giai đoạn AKI 1, 2 và 3. [5] Mất chức năng và bệnh thận giai đoạn cuối trong hệ thống RIFLE đã được loại bỏ cùng với sự phụ thuộc một phần vào độ lọc của cầu thận (GFR). Ngoài ra, tiêu chí AKIN bao gồm những thay đổi nhỏ trong creatinine huyết thanh (>0.3 mg/dL trong 48 giờ) trong định nghĩa của AKI giai đoạn 1. [5] Một số thử nghiệm quan sát lớn đã xác nhận giá trị của các tiêu chí RIFLE và AKIN sửa đổi, khi tăng mức độ nghiêm trọng của AKI liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong. [19,20]

Mặc dù tỷ lệ mắc cao (22%) và ảnh hưởng đáng kể đến kết cục, nhưng một mối lo ngại vẫn còn là AKI không được chẩn đoán do các thực hành sàng lọc không thống nhất và các tiêu chí này có xu hướng bỏ lỡ AKI xảy ra trước khi đến cơ sở chăm sóc cấp tính. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes) cho AKI trình bày các định nghĩa đồng thuận gần đây nhất, một lần nữa cố gắng tinh chỉnh độ nhạy và độ đặc hiệu của các định nghĩa AKI. Bảng 1 tóm tắt các tiêu chí RIFLE, AKIN và KDIGO cho AKI. Định nghĩa KDIGO nhấn mạnh việc xác định và đánh giá nguy cơ AKI trong khi mở rộng các tiêu chí bao gồm tăng creatinine huyết thanh 50% trở lên so với mức nền ước tính trong vòng bảy ngày của đánh giá. [7,21] Trong một nghiên cứu cắt ngang quốc tế sử dụng các tiêu chí này, 57.3% bệnh nhân ICU đáp ứng tiêu chí KDIGO cho AKI. Tỷ số chênh (OR) được điều chỉnh đối với tỷ lệ tử vong nội viện là 1.68 (0.89 đến 3.17) cho giai đoạn 1, 2.95 (1.38 đến 6.28) cho giai đoạn 2 và 6.88 (3.88 đến 12.23) cho giai đoạn 3. [22]

Bảng 1. Tiêu chí chẩn đoán tổn thương thận cấp (AKI): RIFLE, AKIN, và KDIGO
Giai đoạnCreatinine huyết thanh
RIFLEAKINKDIGOLượng nước tiểu (cả 3 tiêu chí)
Định nghĩa AKIScr tăng ≥ 50% trong vòng 7 ngày.Scr tăng ≥ 50% hoặc ≥ 0,3 mg / dL trong vòng 48 giờ.Scr tăng ≥ 50% trong 7 ngày hoặc ≥ 0,3 mg / dL trong vòng 48 giờ.
RIFLE – nguy cơ, AKIN – 1, KDIGO – 1Scr tăng ≥ 50% hoặc GFR > 25% trong vòng 7 ngày.Scr tăng ≥ 50% ≥ 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ.Scr tăng ≥ 50% trong 7 ngày hoặc ≥ 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ.< 0,5 mL/kg/giờ trong 6 – 12 giờ
RIFLE – tổn thương, AKIN – 2, KDIGO – 2Scr tăng ≥ 100% hoặc GFR > 25% trong vòng 7 ngày.Scr tăng ≥ 100%Scr tăng ≥ 100%< 0,5 mL/kg/giờ trong ≥ 12 giờ
RIFLE – suy thận, AKIN – 3, KDIGO – 3Scr tăng ≥ 200% hoặc GFR giảm > 75% trong vòng 7 ngày hoặc Scr tăng ≥ 4 mg/dL (với mức tăng cấp ≥ 0,5 mg/dL).Scr tăng ≥ 200% hoặc Scr tăng ≥ 4 mg/dL (với mức tăng cấp ≥ 0,5 mg/dL) hoặc cần RRT.Scr tăng ≥ 200% hoặc ≥ 4 mg/dL  hoặc cần RRT.<0,3 mL/kg/giờ trong ≥ 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ
RIFLE mất chức năngCần RRT > 4 tuần
RIFLE giai đoạn cuốiCần RRT > 3 tháng
GFR = độ lọc cầu thận, RRT = điều trị thay thế thận, SCr = Creatinin huyết thanh

Bất chấp tiến bộ này, độ nhạy và độ chính xác của các tiêu chí AKI thường được biết là vẫn bị hạn chế bởi sự phụ thuộc vào các phương pháp đánh giá không hoàn hảo mà chúng được xây dựng: lượng nước tiểu và creatinine huyết thanh. Một số người đã kêu gọi cải tiến thêm AKI về các dấu hiệu chức năng truyền thống này, cũng như những thay đổi về dấu ấn sinh học của tổn thương thận (Hình 1). [23] Mặc dù sự xuất hiện của điểm nguy cơ lâm sàng, hình ảnh thận, xét nghiệm chức năng và dấu ấn sinh học được suy ra từ dữ liệu cho thấy sự hứa hẹn, nhưng chúng vẫn chưa trở thành một phần của các hướng dẫn hoặc định nghĩa đồng thuận. Tuy nhiên, chúng cho thấy các cơ hội để tinh chỉnh chẩn đoán, đánh giá, điều trị và tiên lượng AKI. [24]

Tổn thương thận cấp liên quan nhiễm trùng huyết

Nhiều bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí đồng thuận cho cả nhiễm trùng huyết và AKI và được coi là có SA-AKI hoặc AKI do nhiễm trùng huyết.  [25,26] Nhiễm trùng huyết có liên quan lên tới 50% AKI, và lên tới 60% bệnh nhân nhiễm trùng huyết có AKI. [25,27] Các yếu tố nguy cơ độc lập hoặc hậu quả lâm sàng của nhiễm trùng huyết và AKI, chẳng hạn như giảm thể tích tuần hoàn hoặc tiếp xúc với các điều trị gây độc thận, đã gây nhầm lẫn về mối quan hệ giữa các thực thể này. [28,29] Mặc dù cơ chế sinh bệnh học vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng dường như rõ ràng là dòng thác đặc trưng của tình trạng viêm nguy hiểm của nhiễm trùng huyết góp phần vào AKI. [30] Bệnh nhân nhiễm trùng huyết biến chứng AKI làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tương đối so với không có AKI. [26,31,32] Hơn nữa, bệnh nhân AKI liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tương đối so với những bệnh nhân AKI do nguyên nhân khác. [31]

Tổn thương thận cấp liên quan nhiễm trùng huyết
Hình 1: Tiêu chí ban đầu về tính chất cấp tính của bệnh.

Kết hợp các dấu sinh học vào định nghĩa tổn thương thận cấp (AKI). Dữ liệu mới nối bên ngoài AKI liên quan nhiễm trùng huyết (SA-AKI) chỉ ra nguy cơ gia tăng kết cục bất lợi ở những bệnh nhân không có thay đổi về dấu hiệu chức năng thận (ví dụ Creatinin huyết thanh hoặc lượng nước tiểu (UOP)). Điều này đã dẫn đến sự kêu gọi phân loại AKI theo các thay đổi chức năng và tổn thương và tạo ra bảng kết quả 2 x 2 được hiển thị. Công trình này đã tạo ra một xếp loại mới của bệnh nhân “AKI dưới lâm sàng”, là những bệnh nhân có dấu sinh học của tổn thương tăng cao mà không có sự thay đổi chức năng thận (UOP hoặc Creatinin huyết thanh). Nhóm này có thể được coi là giống như những bệnh nhân có sự thay đổi chức năng mà không có tổn thương (theo truyền thống được coi là “nhiễm Azote máu trước thận” và tách biệt với những bệnh nhân có AKI tại thận (thay đổi về chức năng lẫn tổn thương). Từ Endre và cs. [23]

Dịch tễ học

Ước tính chính xác về tỷ lệ mắc và xu hướng AKI thứ phát sau nhiễm trùng huyết đã được chứng minh là thách thức. Ngay cả khi các chương trình sàng lọc và khoa học dữ liệu giúp tinh chỉnh khả năng xác định AKI liên quan đến nhiễm trùng huyết, thì việc mô tả chính xác AKI là do nhiễm trùng huyết vẫn còn khó khăn vì nhiều yếu tố gây nhiễu thường gặp ở bệnh nhân nguy kịch.

Tỷ lệ mắc nhiễm trùng huyết và bệnh tật liên quan dường như đang tăng lên, trong khi đó tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm trùng huyết dường như đang giảm. Một đánh giá toàn diện về 750 triệu lần nhập viện tại Hoa Kỳ từ năm 1979 đến năm 2000 cho thấy nhiễm trùng huyết tăng từ 82.7 lên 240.4 trên 100,000 dân, gia tăng hàng năm là 8.7%. [33] Tỷ lệ tử vong nội viện giảm từ 27.8% xuống 17.9%. Các phân tích dữ liệu từ 10-15 năm sau đó sử dụng dữ liệu cấp độ bệnh nhân mạnh mẽ hơn từ Anh, New ZeaLand, Úc và Hoa Kỳ đều cho thấy xu hướng tương tự, với sự gia tăng gánh nặng nhiễm trùng huyết và giảm tỷ lệ tử vong. [8,34-36] Tỷ lệ AKI và nhiễm trùng huyết liên quan đến AKI được thảo luận dưới đây.

Các yếu tố nguy cơ phát triển AKI liên quan nhiễm trùng huyết

Phần lớn sự hiểu biết về các yếu tố nguy cơ và tiên lượng trong AKI đến từ các nghiên cứu trên bệnh nhân ở Khoa tổng quát, dân số ICU hỗn hợp, hoặc bệnh nhân trải qua các thủ thuật tim mạch, mà trong đó chức năng thận nền và bản chất và thời gian tổn thương có thể được xác định rõ. Bệnh nhân SA-AKI thường được đưa vào nhưng không phải là trọng tâm riêng hoặc loại trừ của các nghiên cứu này. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng các yếu tố nguy cơ và tiên lượng đối với AKI trong dân số nói chung có khả năng gây ra nguy cơ tương đương hoặc thậm chí cao hơn ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết.

Hơn nữa, sự không đồng nhất của cả dân số bệnh nhân lẫn trọng tâm của bất kỳ nghiên cứu nào cũng có thể dẫn đến dữ liệu không rõ ràng và đôi khi mâu thuẫn về các yếu tố nguy cơ đối với AKI. Các yếu tố nguy cơ tiền bệnh tật đối với AKI được xác định rõ ràng nhất bao gồm tuổi cao, bệnh thận mạn, và bệnh tim mạch. Các đặc điểm liên quan đến bệnh cảnh cấp thường liên kết với AKI bao gồm suy tim mạch, suy gan và nhiễm trùng huyết. Bảng 2 tóm tắt những điều này và các yếu tố nguy cơ khác. Các yếu tố nguy cơ tiềm năng, có thể thay đổi, liên quan đến việc điều trị bệnh nhân nhiễm trùng huyết được thảo luận trong phần điều trị.

tổn thương thận cấp liên quan đến nhiễm trùng huyết

Cuối cùng, dữ liệu quan sát gợi ý rằng AKI có thể làm cho bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết. Trong nghiên cứu PICARD, 243 (40%) bệnh nhân phát triển nhiễm trùng huyết trung bình sau 5 ngày phát triển AKI. Mặc dù sinh lý bệnh và mối tương quan giữa hai sự kiện này vẫn chưa rõ ràng, nhưng bằng chứng gắn kết gợi ý rằng AKI làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết và kết cục bất lợi liên quan của nó. [29]

Phát hiện sớm SA-AKI

Vì cả nhiễm trùng huyết và AKI liên quan độc lập với tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc, việc phát hiện sớm là rất quan trọng để tạo cơ hội can thiệp thành công.[43-45] Đặc biệt đối với AKI, các định nghĩa đồng thuận tinh chỉnh có xu hướng nhạy hơn và cho phép chẩn đoán sớm hơn. Bất kể nguyên nhân và các bệnh liên quan kèm theo, mọi AKI vẫn là chẩn đoán dựa trên sự gia tăng creatinine huyết thanh hoặc giảm lượng nước tiểu. Mặc dù hữu ích, nhưng các phép đo này có những hạn chế nhấn mạnh sự cần thiết phải có các phương pháp mới hơn để phát hiện AKI và SA-AKI.

Hạn chế của creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu

Giới hạn ban đầu của một định nghĩa dựa trên sự thay đổi creatinine huyết thanh là thiết lập một creatinine huyết thanh nền. Không có phương pháp đồng thuận nào tồn tại để thiết lập creatinine huyết thanh nền trước AKI trong trường hợp không có các giá trị trước đó (gần đây hoặc xa). [46,47] Hơn nữa, những thay đổi creatinine huyết thanh thường muộn do dự trữ thận và động lực học của AKI. Lượng nước tiểu thì không nhạy và thường chỉ được đo chính xác trong bối cảnh ICU. Bằng chứng từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cũng cho thấy rằng cùng một giai đoạn AKI được chẩn đoán bằng creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu có thể gây ra nguy cơ khác nhau. AKI chỉ dựa trên lượng nước tiểu làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (so với không có AKI), nhưng những nguy cơ này thấp hơn những người được chẩn đoán AKI dựa trên creatinine huyết thanh. [48-50]

Các kỹ thuật phát hiện SA-AKI mới nổi

Phân tích nước tiểu và nước tiểu dưới kính hiển vi có thể giúp xác định SA-AKI. Ba nghiên cứu quan sát đã đánh giá điểm số nước tiểu dưới kính hiển vi chuyên biệt trong một đoàn hệ SA-AKI (Box 2). [51-53] SA-AKI cho thấy nhiều tế bào biểu mô ống thận và các phần tử tập hợp hơn so với AKI không nhiễm trùng huyết. Trong một nghiên cứu tiến cứu hai trung tâm trên 83 bệnh nhân, 43 bệnh nhân mắc SA-AKI, điểm phân tích nước tiểu trên 3 được dự đoán là AKI nặng và có mối tương quan cao với dấu ấn sinh học của tổn thương ống thận. [53] Một nghiên cứu quan sát đơn trung tâm trên 423 bệnh nhân nhiễm trùng huyết cho thấy albumin niệu mới có liên quan đến OR 1.87 (1.21 đến 2.89) cho phát triển SA-AKI, ngay cả sau khi điều chỉnh GFR nền, mức độ nặng của tình trạng bệnh và tiếp xúc với chất độc thận. [54] Những dữ liệu này vẫn chưa được chứng minh bằng nghiên cứu khác, nhưng albumin niệu thường quy cũng đã cho thấy là có liên quan độc lập với tỷ lệ phục hồi thấp hơn từ AKI.[55]

Điểm số nguy cơ AKI được xác thực hầu hết tập trung vào AKI sau phẫu thuật tim hoặc trong dân số bệnh viện nói chung. [37,56-64] Không có điểm số nguy cơ nào được chấp nhận rộng rãi đã được xác thực cho nguy cơ SA-AKI, và chỉ có một điểm số được xác thực dự đoán tử vong ở bệnh nhân SA-AKI cần điều trị thay thế thận (RRT). [65] Năng lực của các điểm số nguy cơ AKI không chuyên biệt và các điểm số bệnh nghiêm trọng khác đã gây thất vọng ở những bệnh nhân SA-AKI. [66] Một nghiên cứu hồi cứu khảo sát khả năng của một điểm số nguy cơ (Liano, [63] SAPS II, [66] PIC-ARD, [37] và Demirjan [64] ) để phát hiện SA-AKI ở 343 bệnh nhân cần RRT liên tục, nhưng không có điểm số nào cung cấp diện tích dưới đường cong (AUC) lớn hơn 0,70. [67] Một nghiên cứu đa trung tâm trên 214 bệnh nhân ICU nhi bị nhiễm trùng huyết đánh giá khả năng của chỉ số RAI (renal angina index) và các dấu ấn sinh học mới khác để dự đoán SA- AKI. [68] RAI là một điểm số theo tầng trong đó bệnh nhân được xác định điểm dựa trên nguy cơ AKI (do bệnh đi kèm) cũng là một mức độ tổn thương của nó (thay đổi độ thanh thải creatinin). RAI cung cấp AUC 0.80 (0.75 đến 0.86) cho KDIGO giai đoạn 2 hoặc 3 vào ICU ngày 3 và vượt trội so với một số dấu ấn sinh học bao gồm cả NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalin). Khi RAI kết hợp với NGAL và các dấu ấn sinh học khác, theo từng dấu ấn riêng hoặc theo cặp, khả năng dự đoán giai đoạn 2 hoặc 3 AKI đã được cải thiện đáng kể (AUC 0.84 – 0.88; P <0.05). [68]

tổn thương thận cấp

Một số dấu ấn sinh học huyết thanh đã được chứng minh là có tương quan nghịch với GFR có thể mang lại lợi thế trong việc phát hiện AKI ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Proenkephalin và cystatin C đều có liên quan cao với AKI và GFR và gia tăng trước creatinine huyết thanh ở bệnh nhân nặng có nhiễm trùng huyết (Bảng 3). [70-72] Một nghiên cứu đánh giá khả năng ức chế mô tiết niệu của metallicoproteinase-2 và insulin- like growth factor binding protein-7 (TIMP2*IGFBP7), các dấu hiệu ngừng chu kỳ tế bào, để dự đoán sự phát triển của giai đoạn 2 hoặc 3 AKI ở 232 bệnh nhân nặng nguy cơ cao bị nhiễm trùng huyết. Bốn mươi (17%) bệnh nhân đã phát triển giai đoạn 2 hoặc 3 AKI, với TIMP2*IGFBP7 cung cấp AUC là 0.84. Một dấu ấn sinh học có khả năng tương tự bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh (điểm SOFA) và điểm cắt là 1.0 cung cấp độ nhạy 77.5% và độc chuyên 75% về sự phát triển của AKI nặng. [73]

tổn thương thận cấp

NGAL, có sẵn trên thị trường ở một số quốc gia, được điều hòa dọc theo ống thận trong tình trạng tổn thương do thiếu máu cục bộ, chất độc thận và tình trạng viêm. Dữ liệu không đồng nhất quán về SA-AKI. [74,75] Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng NGAL huyết tương tăng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết ngay cả khi không có AKI. [76] Các nghiên cứu khác cho thấy tăng NGAL huyết tương ngay cả khi không tăng creatinine huyết thanh có thể xác định bệnh nhân nặng có nguy cơ AKI nặng và tử vong nội trú. [77,78] NGAL huyết tương cũng cho thấy là tăng trong nhiễm trùng huyết bất kể sự hiện diện của AKI, nhưng ngưỡng cắt cao hơn (454 ng/mL) mang lại độ nhạy 72% và độ đặc hiệu 74% cho phát hiện AKI.[79] NGAL niệu KIM-1 (urine kidney injury molecule-1) đã được sử dụng để thử định lượng tổn thương ống thận trong SA-AKI; Mặc dù một số đã tìm ra một số mối liên quan, nhưng các nghiên cứu quy mô lớn đã không xác nhận những phát hiện này. [80]

Một số dấu ấn sinh học mới khác đã được nghiên cứu trong bối cảnh SA-AKI và Bảng 3 tóm tắt một số phát hiện này và sử dụng khung từ hình 1. [81] Cuối cùng, một nỗ lực đang tiếp tục từ các phép đo sinh hóa như NGAL hoặc TIMP2*IGFBP7 và sử dụng dữ liệu theo thời gian thực từ bản ghi chép sức khỏe điện tử để nhận ra bệnh nhân mắc hoặc nhiễm trùng huyết hoặc AKI, và chúng tôi dự đoán rằng các cảnh báo tự động cho những bệnh nhân này sẽ được kết hợp với xét nghiệm dấu sinh học sinh hóa để cải thiện phân tầng nguy cơ và phát hiện trường hợp SA-AKI. Chúng tôi dự đoán rằng điểm số nguy cơ điện tử và dấu ấn sinh học về sinh hóa sẽ được tích hợp vào tiêu chuẩn chăm sóc trong thập kỷ tới. [82-84]

Sinh bệnh học của SA-AKI

Những tiến bộ gần đây về rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm trùng huyết đã nâng cao hiểu biết về sinh bệnh học của SA-AKI. [8,85-88] Tụt huyết áp thận và thiếu máu cục bộ liên quan đã được cho là tổn thương chính trong SA-AKI, nhưng gần đây một số mô hình động vật đã cho thấy rằng mặc dù tổn thương tế bào ống thận và biểu hiện các dấu ấn như KIM-1 là thường gặp, nhưng viêm và chết tế bào theo chu trình cũng đóng một vai trò. [89, 90] Những dữ liệu này phù hợp với quan điểm tiên tiến về tổn thương cơ quan đa bao gồm rối loạn chức năng mạch máu lớn và nhỏ và và rối loạn điều hòa miễn dịch và hệ tự chủ. Thảo luận chuyên sâu về các con đường này nằm ngoài phạm vi của tổng quan này, nhưng chúng tôi sẽ nêu bật các mô hình động vật làm sáng tỏ những con đường này. Bảng 4 tóm tắt bốn mô hình thí nghiệm thường gặp nhất, cũng như các điểm mạnh và hạn chế của chúng.

Trong mô hình cứu SA-AKI đối chứng giả dược sau khi truyền trực tiếp vi khuẩn, mô học thận cho thấy những thay đổi loang lổ và từng ổ với tổn thương ống thận giới hạn. [89] Động vật SA-AKI thực sự có lưu lượng máu thận (RBF) cao hơn so với đối chứng. Điều này khác với giảm RBF ở người bị SA-AKI, được đo bằng MRI tương phản pha, pha loãng nhiệt và Doppler thận.[92-94] Sự khác nhau giữa dữ liệu của người và động vật nhấn mạnh những hạn chế trong hiểu biết về mối quan hệ giữa RBF và chức năng thận và đã khiến một số người kêu gọi tăng vai trò của sinh thiết thận trong bối cảnh nhiễm trùng huyết ở người. Tại Hoa Kỳ, National Institutes of Health gần đây đã bắt đầu Dự án Kidney Precision Medicine, nhằm mục đích thu thập về mặt đạo đức và đánh giá sinh thiết thận từ những bệnh nhân AKI để tạo ra một bản đồ mô thận, các kiểu hình bệnh tật và xác định các tế bào quan trọng, các con đường và các mục tiêu cho các liệu pháp mới trong bối cảnh nhiễm trùng huyết và các dạng AKI khác; do đó, có sự tiến bộ được dự đoán về kiến thức đối với SA-AKI trong tương lai gần.[95]

Các rối loạn trong việc cung cấp oxy vi tuần hoàn có thể bao gồm giảm lưu lượng và hạn chế tưới máu trong hoàn cảnh phù nề và tình trạng viêm cơ quan. [96] Mặc dù sự phân chia chính xác của vi tuần hoàn bị thay đổi không được hiểu đầy đủ, nhưng nhiễm trùng huyết làm tăng biểu hiện của các cytokine viêm và hoạt động của bạch cầu, có thể dẫn đến nghẽn mạch máu và vi huyết khối. Điều này dẫn đến việc sản xuất các gốc oxy phản ứng và tạo ra nitric oxide synthase, có thể làm tổn thương thêm hàng rào nội mô và glycocalyx, [97-99] dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng trong SA-AKI (Hình 1).

tổn thương thận cấp

Những thay đổi cấu trúc và chức năng có thể không hoạt động đồng bộ. Trong một mô hình cừu, không thấy mối liên quan nào giữa SA-AKI sớm và các tổn thương mô bệnh học trên sinh thiết thận. [90] Động vật nhiễm trùng huyết (n=10) đã tăng biểu hiện trung mô trên kính hiển vi điện tử so với động vật không nhiễm trùng huyết, nhưng không có sự rối loạn cấu trúc đáng kể được tìm thấy so với nhóm chứng (n=5).[90] Mặc dù đáng ngạc nhiên là những phát hiện này có thể xác thực khi các động vật lớn hơn bắt chước tốt hơn đáp ứng tim mạch ở người trong nhiễm trùng huyết. [90,100-102] Cụ thể hơn, đáp ứng tự điều hòa ở cừu trong sốc không được điều trị và sốc được điều trị bằng thuốc vận mạch tương tự như ở thận người có AKI. [100,101,103] Khảo sát thêm sự tương tác giữa các cytokine viêm và tế bào xâm nhập và chết tế bào theo chu trình sẽ giúp hiểu hơn về ảnh hưởng của các yếu tố này trên mô học thận và sự tuần hoàn của thận và vi và đại tuần hoàn.

Phòng ngừa và điều trị nội khoa Trong phần này, chúng ta sẽ tìm hiểu các biện pháp can thiệp dự phòng và điều trị trong bối cảnh phát triển và xác định SA-AKI. Điều này sẽ bao gồm những cân nhắc trong việc chăm sóc chung cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết đã được chứng minh là ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc hoặc mức độ nặng của AKI, cũng như các phương pháp điều trị chuyên biệt nhắm đến thận bị tổn thương.

Hồi sức

Tình trạng viêm trong nhiễm trùng huyết dẫn đến suy nội mô và hậu quả là mất trương lực mạch máu-vận động và chức năng hang rào. Kết quả là làm giảm huyết áp hệ thống trung bình và có trạng thái giảm thể tích tương đối, kết hợp với giảm sức cản mạch máu toàn thân, dẫn đến tụt huyết áp. [8] Nhanh chóng hồi sức tuần hoàn bằng bù dịch là thành phần chính của quản lý nhiễm trùng huyết. [104-106] Tuy nhiên, việc bù dịch quá mức và tích tụ dịch khi cố gắng điều chỉnh tụt huyết áp hoặc thiểu niệu sau AKI là thường gặp và có hại.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên về chiến lược bù dịch thận trọng và tự do ở 1000 bệnh nhân suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS), các bệnh nhân trong nhóm bù dịch thận trọng không chỉ có ngày thở máy và nằm ICU ít hơn mà còn có xu hướng không đáng kể về việc AKI cần RRT ít hơn so với những người ở nhóm bù dịch tự do (10% v 14%; P = 0.06). [107] Phân tích thêm về thử nghiệm này và các nghiên cứu khác về quản lý dịch cũng cho thấy tác hại của việc bù dịch quá mức trong và sau sự phát triển AKI. [108-110] Các cơ chế được công nhận gây ra hiện tượng này bao gồm quá tải tim với cung lượng tim giảm, tăng kháng lực và tăng áp lực tĩnh mạch thận, và giảm áp lực tưới máu thận.

Riêng việc phù nề cũng làm gia tăng áp lực trong ổ bụng có thể ức chế dòng chảy tĩnh mạch thận, làm trầm trọng them sự gia tăng áp lực mạch máu thận. [43,111,112] Chăm sóc hồi sức chất lượng cao cho bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết bao gồm hồi sức dịch ban đầu với một lượng nhỏ ( 30 mL/kg trong vòng ba giờ đầu) sau đó là đánh giá thường xuyên với các đo lường động học về khả năng đáp ứng với bù dịch để quyết định có nên bù thêm dịch không hay chỉ định thuốc vận mạch. [113] Hồi sức quá mức và không đủ đều có liên quan đến kết cục bất lợi trong sốc. Các nghiên cứu gần đây đcho thấy các chiến lược hồi sức theo các protocol không cải thiện kết cục, nhưng mức độ hồi sức tối thiểu là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ về kết cục bất lợi. Cuối cùng, có bằng chứng rõ ràng cho thấy ngoài nguy cơ của hồi sức không đủ, trong bối cảnh AKI, thì sự quá tải thể tích do hồi sức quá mức cũng gây hại, tạo ra đường cong hình chữ J hoặc U về hồi sức dịch và tử vong. [104-106, 114]

Lựa chọn loại dịch hồi sức

Một tài liệu mới nổi quan trọng không kém cho thấy rằng loại dịch hồi sức có thể ảnh hưởng đến kết cục nhiễm trùng huyết và SA-AKI. Có lẽ phát hiện cuối cùng và đồng nhất liên quan đến việc sử dụng các dung dịch tinh bột cao phân tử. Các dung dịch này nên tránh trong nhiễm trùng huyết và ở tất cả các bệnh nhân khác có nguy cơ AKI, vì nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tinh bột hydroxyethyl có liên quan đến tăng nguy cơ AKI và tăng nhu cầu RRT so với nhiều loại dung dịch tinh thể. [115-119]

Các nhà nghiên cứu khác đã nghiên cứu hiệu quả của các dung dịch tinh thể so với các dung dịch keo không phải HES như albumin trong nhiễm trùng huyết có nguy cơ SA-AKI. Trong thử nghiệm SAFE, 1218 bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng được chọn ngẫu nhiên theo thời gian để nhận hoặc albumin (n=603) hoặc nước muối (n=615). Bệnh nhân nhận albumin có áp lực tĩnh mạch trung tâm cao hơn trong ba ngày đầu tiên và xu hướng giảm tỷ lệ tử vong không đáng kể nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ RRT giữa hai nhóm (18,7% v 18,2%; P=0.98). Các nghiên cứu sau đó về albumin cũng đã tìm thấy những cải thiện khiêm tốn về kết cục như các biến đổi huyết động nhưng không cho thấy sự cải thiện về AKI hoặc tỷ lệ tử vong. [121-124] Tài liệu chất lượng cao này không cho thấy lợi ích đáng kể đối với điều trị albumin, vì vậy việc sử dụng chúng không thể được khuyến cáo hơn các dung dịch tinh thể ít tốn kém hơn.

Gần đây, nhiều nghiên cứu đã so sánh kết cục giữa các dung dịch tinh thể cân bằng và các dung dịch tinh thể làm tăng Clo máu, với một số nhưng không phải tất cả đều cho thấy các dung dịch tăng clo máu có thể liên quan đến tăng AKI và tử vong. [125- 128] Một đoàn hệ hồi cứu của 60734 người lớn sốc nhiễm trùng nhận thấy rằng những bệnh nhân sử dụng chỉ nước muối đẳng trương có tỷ lệ tử vong nội viện cao hơn so với những người được truyền nhiều loại dung dịch cân bằng khác nhau (20.2% v 17.7%; P<0.001). [124] Hai thử nghiệm tiến cứu lớn gần đây đã được thêm vào tài liệu này. [129,130] Một thử nghiệm ngẫu nhiên với 15802 bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt kết cục chính về ngày nằm viện nhưng đã cho thấy các dung dịch cân bằng có liên quan đến tỷ lệ thấp hơn về kết cục tổng hợp của các biến cố thận bất lợi lớn (tử vong mọi nguyên nhân, nhu cầu RRT và tăng gấp đôi creatinine huyết thanh so với mức nền) trong vòng 30 ngày (14,3% v 15,4%; P=0.01).[129] Phân tích dưới nhóm của bệnh nhân nhiễm trùng huyết cũng cho thấy rằng dung dịch tinh thể cân bằng có liên quan đến việc giảm nhiều hơn các biến cố thận bất lợi lớn, cũng như thành phần tỷ lệ tử vong 30 ngày của kết cục tổng hợp.130 Ngoài ra, trong số các bệnh nhân có được lợi ích nhất trong các thử nghiệm này là những người đã phát triển một mức độ tăng clo máu và tổn thương thận trước khi đưa vào nghiên cứu.[129,130] Mặc dù thể tích dịch hồi sức tương đối thấp (xấp xỉ 2 L trong ba ngày đầu) trong các thử nghiệm này dường như khác với thực hành, nhưng dữ liệu cho thấy dung dịch tinh thể cân bằng có thể cải thiện kết cục thận và khả năng sống sót ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nguy kịch và không chọn lọc.

Thuốc vận mạch

Việc lựa chọn thuốc vận mạch lý tưởng trong sốc (bất kể trạng thái AKI) là nguồn gốc của một số thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn. [103,131-135] Trong SA-AKI, các thuốc truyền thống như norepinephrine (noradrenaline), epinephrine, vasopressin và dopamine, cũng như các thuốc mới hơn như angiotensin II và levosimendan, đã được nghiên cứu.

Norepinephrine là điều trị chính trong sốc nhiễm trùng, cho thấy khả năng tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP) và cải thiện tưới máu thận. Norepinephrine thường được coi là thuốc đầu tay trong sốc nhiễm trùng trên cơ sở nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy hoặc kết cục tốt hơn hoặc ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc vận mạch khác. [131,136-139] Tuy nhiên, dữ liệu từ cừu cho thấy norepinephrine có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy tủy thận do thận cố gắng ưu tiên lưu lượng máu đến vỏ thận trong SA-AKI đã khiến một số nhà nghiên cứu xem xét lại các thuốc khác trong bối cảnh sốc nhiễm trùng và SA-AKI. [100,140] Vasopressin được đặc biệt quan tâm, vì thử nghiệm sốc VASST so sánh norepinephrine với vasopressin cho thấy kết cục tương tự và không có tác dụng phụ tăng lên trên tất cả các bệnh nhân nghiên cứu và lợi ích sống sót trong phân tích phân nhóm bệnh nhân sốc nhẹ. [141]

VANISH là một thử nghiệm 2 x 2 (vasopressin hoặc norepinephrine, hydrocortisone hoặc giả dược) được thiết kế cho sốc nhiễm trùng.[131] Bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên vào vasopressin (chuẩn độ lên đến 0.06 U/phút) và hydrocortison (n=101), vasopressin và giả dược (n=104), norepinephrine và hydrocortisone (n=101), hoặc norepinephrine và giả dược (n=103). Không có sự khác biệt bởi thuốc vận mạch trong sự phát triển AKI ở những bệnh nhân sống sót (nhóm vasopressin 57.0%, nhóm norepinephrine 59.2%), trong những ngày không có AKI trong số những bệnh nhân chết trong bệnh viện (nhóm vasopressin 33.3%, nhóm norepinephrine 29.4%), hoặc trong các tác dụng phụ nghiêm trọng. Những dữ liệu này có thể gợi ý rằng vasopressin là một thay thế đầu tay khả thi cho norepinephrine.

Tuy nhiên, không phải tất cả các thuốc vận mạch đều cho thấy thuận lợi. Trong thời gian thiếu norepinephrine từ 2008 đến 2013 (giảm ≥20% so với nhu cầu sử dụng cơ bản), một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu ở 26 bệnh viện Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú tăng lên 39.6% trong khi thiếu hụt so với 35.9% khi thường sử dụng norepinephrine, biểu hiện bằng OR 1.15 (1.01 đến 1.30; P=0.03). [133] Phenylephrine và dopamine là những thuốc thường được sử dụng nhất thay cho norepinephrine trong thời gian thiếu. Kết hợp với dữ liệu thử nghiệm khác, cho thấy rằng phenylephrine và, ở một mức độ thậm chí còn lớn hơn, nên tránh dùng dopamine như là điều trị đầu tay trong sốc nhiễm trùng. [132,136,138,139]

Angiotensin II, một hormone trong hệ thống renin-angiotensin- aldosterone, là một thuốc mới gần đây được nghiên cứu trong sốc. [103,135] Trong thử nghiệm ATHOS- 3, 344 bệnh nhân sốc dãn mạch (259 người bị nhiễm trùng huyết) được nhận 0.2 μg/kg/phút (hoặc tương đương) thuốc vận mạch đã được chọn ngẫu nhiên để nhận angiotensin II hoặc giả dược. [135] Angiotensin II dẫn đến tăng đáng kể MAP từ mức nền trong vòng ba giờ truyền đầu tiên. MAP đã tăng ở 69.9% bệnh nhân ở nhóm angiotensin II so với 23.4% ở nhóm giả dược (OR 7.95, 4.76 đến 13.3; P<0.001). Một sự cải thiện cũng đã được nhìn thấy trong điểm số SOFA tim mạch, với điểm số giảm trung bình -1.75 điểm cho bệnh nhân ở nhóm angiotensin II so với -1.28 ở nhóm giả dược (P=0.01). Không có sự khác biệt nào về tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú. [135]

Một phân tích phân nhóm nhỏ bệnh nhân được điều trị bằng RRT cho thấy những người nhận angiotensin II cần ít RRT hơn, có nhiều khả năng sống sót qua ngày 28 (53% v 30%; P=0.012), và có nhiều khả năng còn sống và không RRT vào ngày thứ 7 (38% v 15%; P=0.037) so với giả dược. Nếu những kết cục này được xác thực trong các đoàn hệ lớn hơn, thì angiotensin II có thể là một điều trị mới cho SA-AKI. [103]

Levosimendan là một loại thuốc nhạy cảm với calci có đặc tính tăng sức co bóp đã được sử dụng để điều trị suy tim mất bù, với các nghiên cứu nhỏ cho thấy khả năng tăng độ thanh thải creatinin và lượng nước tiểu so với dobutamine. [134,142] Thật không may, trong một thử nghiệm lớn nghiên cứu việc bổ sung levosimendan (so với giả dược) ở người lớn nhiễm trùng huyết (MAKE-28), không thấy sự khác biệt nào về kết cục thận. [134] Do đó, không có dữ liệu nào hỗ trợ việc sử dụng nó trong điều trị SA-AKI.

Norepinephrine và vasopressin vẫn là những thuốc đầu tay trong điều trị sốc nhiễm trùng, mặc dù điều trị nên được điều chỉnh cho từng bệnh nhân. Tuy các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng các mục tiêu MAP cao hơn 65 mm Hg được khuyến cáo trong hướng dẫn nhiễm trùng huyết đã làm giảm tỷ lệ RRT ở bệnh nhân tăng huyết áp, nhưng điều này không giúp cải thiện khả năng sống sót. [143] Một MAP cao hơn nên được đề ra với giám sát tích cực để đánh giá tác dụng phụ từ các thuốc có hại tiềm tàng này.

Thông khí cơ học

Bệnh nhân nguy kịch bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng thường cần thở máy với áp lực dương (PPV) để cung cấp hỗ trợ oxy hóa máu, thông khí và bảo vệ đường thở trong lúc suy tạng. PPV từ lâu đã được biết là có tác dụng bất lợi tiềm tàng đối với tưới máu và chức năng thận. [144] Gần đây hơn, một tổng hệ thống chất lượng cao và phân tích gộp các nghiên cứu báo cáo về mối quan hệ giữa việc sử dụng thở máy xâm lấn và khởi phát AKI sau đó hoặc so sánh thể tích khi lưu thông cao và thấp hoặc áp lực dương cuối kỳ thở ra cao và thấp với sự phát triển của AKI cho thấy OR gộp cho sự phát triển của AKI trong bối cảnh thông khí cơ học là 3.16 (2.32 đến 4.28), với những phát hiện tương tự trong một phân nhóm cho phép phân tích đa biến (3.48, 1.85 đến 6.92). [145]

Nghiên cứu từ các mô hình động vật và các thử nghiệm lâm sàng cho thấy cơ chế này có khả năng là đa yếu tố. PPV làm tăng áp lực trong lồng ngực, giảm hồi lưu tĩnh mạch, cung lượng tim và tưới máu thận. [146-149] Cơ chế cơ học được đề xuất này được hỗ trợ bởi một số thử nghiệm lâm sàng ARDS mang tính bước ngoặc. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) về thông khí thể tích khí lưu thông thấp ở ARDS, suy thận ít gặp hơn ở những bệnh nhân ở nhóm can thiệp thể tích khí lưu thông thấp. [150] Một RCT gần đây hơn về huy động phổi và điều chỉnh áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) không báo cáo kết cục thận nhưng lưu ý về tỷ lệ cao hơn về nhu cầu phải tăng thuốc vận mạch (34.8% v 28.3%; P=0.03) trong nhóm huy động phổi và chuẩn độ PEEP, là nhóm có áp lực bình nguyên cao hơn đáng kể. [151] Tuy nhiên, những phát hiện này không đồng nhất qua tất cả các thử nghiệm. Một RCT có PEEP cao so với thấp ở 767 bệnh nhân mắc ARDS không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tổn thương thận, mặc dù tỷ lệ này là thấp ở cả hai nhóm. [152] Ngoài ra, cả thể tích khí lưu thông và PEEP đều không có tác dụng điều chỉnh trong dân số bệnh nhân có tỷ lệ ARDS thấp trong một phân tích gộp cho thấy nguy cơ AKI tăng gấp ba lần khi thở máy. [145]

Thông khí cơ học cũng có thể gây ra những thay đổi về thần kinh-thể dịch và tình trạng viêm có khả năng làm tăng nguy cơ AKI. Cả thông khí cơ học và chiến lược thở máy cho phép tăng thán đều làm tăng trương lực giao cảm và hệ renin-angiotensin, làm giảm lưu lượng máu thận, phân phối lại lưu lượng thận đến tủy và giảm GFR. [146- 148] Thêm nữa, thở máy ở bất kỳ thể tích hoặc áp lực nào luôn được chứng minh là tạo ra một loạt các biến chứng bao gồm nhiều interleukin, yếu tố hoại tử khối u và phối tử Fas có thể góp phần vào AKI. [148]

Tóm lại, những tác động cơ học, thần kinh-thể dịch và tình trạng viêm của thông khí cơ học có liên quan đến AKI. Tuy nhiên, thông khí cơ học là không thể tránh được ở nhiều bệnh nhân, và chiến lược thông khí chủ yếu được quyết định bởi sự ảnh hưởng lên oxy hóa và sự sống sót chung. Liệu một chiến lược nào đó có khả năng bảo vệ thận một cách độc lập và không làm mất sự hỗ trợ của hệ hô hấp hay không.Thể tích lưu thông cao và áp lực trong lồng ngực cao được nhìn thấy trong huy động phế nang hình như là cần phải tránh nhất. Tăng thán cho phép mang lại lợi ích tiềm năng như một chiến lược thở máy, nhưng không phải là không có những khó khăn của nó, và các bác sĩ lâm sàng phải sử dụng kỹ thuật này một cách thận trọng ở những bệnh nhân bị suy tim phải và tăng áp lực nội sọ. [147] Cuối cùng, thay thế cho thở máy xâm lấn như hệ thống oxy lưu lượng cao, thông khí không xâm lấn bằng mặt nạ mặt có thể gây ra nguy cơ khác nhau, nhưng không đủ dữ liệu để khuyến cáo sử dụng phương thức này hoặc khác trên cơ sở xem xét nguy cơ AKI. [145,153,154]

Chiến lược điều trị bằng thuốc cho SA-AKI

Việc sử dụng thuốc lợi tiểu để dự phòng, cụ thể là furosemide, để ngăn ngừa AKI đã được chứng minh là không thành công và có khả năng gây hại ở những bệnh nhân nguy kịch.[155,156] Tương tự, thuốc lợi tiểu không được chứng minh là làm giảm hoặc cải thiện AKI một khi nó đã được thiết lập. [157] Do đó, việc sử dụng thường quy thuốc lợi tiểu để phòng ngừa hoặc điều trị SA-AKI có thể không được khuyến cáo. Tuy nhiên, lợi ích của chúng trong việc điều hòa và duy trì cân bằng dịch thúc đẩy việc sử dụng nó liên tục trong tình trạng bệnh nặng mặc dù không có khả năng cải thiện kết cục thận.

Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng nhỏ, việc sử dụng phosphatase kiềm toàn thân đã cho thấy bảo vệ trong SA-AKI. [158-160] Phosphatase kiềm được cho là có hiệu quả thông qua việc khử trực tiếp phospho của nội độc tố dẫn đến giảm tình trạng viêm rối loạn chức năng cơ quan và cải thiện tỷ lệ sống sót.

Một nghiên cứu gần đây về liều thích nghi pha IIa/IIb bao gồm 301 người lớn SA- AKI. [161] Trong phần tìm kiếm liều của thử nghiệm, 120 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để nhận phosphatase kiềm tái tổ hợp trong một liều 0.4, 0.8 hoặc 1.6 mg/kg thuốc hoặc giả dược, với 1.6 mg/kg được xác định là liều tối ưu. Sau đó, 82 bệnh nhân nhận 1.6 mg/kg phosphatase kiềm so với 86 người nhận giả dược. Mặc dù nghiên cứu không cho thấy cải thiện kết cục chính về thời gian điều chỉnh AUC của độ thanh thải creatinine trong ngày 1 đến 7, nhưng nó đã cho thấy tỷ lệ tử vong giảm ở những bệnh nhân nhận phosphatase kiềm. Nhiều AKI giai đoạn 3 xảy ra ở những bệnh nhân dùng phosphatase kiềm (11/111; 9,9%) so với những người dùng giả dược (5/116; 4.3%). [161] Tuy nhiên, với việc giảm tỷ lệ tử vong ngày 28 (17.4% ở những bệnh nhân nhận 1.6 mg/kg so với 29.5% trong nhóm giả dược), cho thấy một số điều có thể tồn tại mặc dù nó không phải là phương pháp điều trị SA-AKI, phosphatase kiềm tái tổ hợp có thể đóng vai trò trong việc điều trị bản thân nhiễm trùng huyết.

tổn thương thận cấp

tổn thương thận cấp

Một cơ quan lớn về nghiên cứu tiền lâm sàng đã nghiên cứu một số con đường để có khả năng can thiệp và ngăn ngừa hoặc điều trị SA-AKI, và mặc dù nghiên cứu này tập trung vào các phân tử như chất ức chế caspase và interleukin, cho đến nay nó vẫn chưa được chuyển sang nghiên cứu SA-AKI ở người. [162-165] Bảng 5 tóm tắt một số thử nghiệm lâm sàng về các thuốc truyền thống và mới trong bối cảnh SA-AKI. Thêm nữa, Bảng 6 cung cấp thông tin về các thử nghiệm lâm sàng được tìm thấy trên www.clinicaltrials.gov đang tích cực tuyển bệnh nhân SA-AKI.

Liệu pháp thay thế thận

Phần lớn dữ liệu xung quanh việc sử dụng RRT trong SA-AKI có được là nhờ các thử nghiệm lớn hơn đã nghiên cứu về liều lượng, thời điểm và phương thức RRT trong dân số bệnh nhân ICU rộng hơn cần RRT. [185-189] Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã tập trung vào các bệnh nhân cụ thể với SA-AKI, và những điều này được thảo luận dưới đây và được tóm tắt trong Bảng 7.

tổn thương thận cấp

Dữ liệu cụ thể về nhiễm trùng huyết và SA-AKI xung quanh thời điểm RRT cho thấy có thể gây hại với việc bắt đầu sớm. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm gần đây, những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng giai đoạn sớm có RIFLE giai đoạn suy thận-AKI (bảng 1) được chọn ngẫu nhiên để nhận RRT trong vòng 12 giờ kể từ khi đạt tiêu chí đưa vào (sớm) hoặc sau trì hoãn 48 giờ (nếu có thể và nếu cần – nhằm trì hoãn). [190] Trong thử nghiệm ở Pháp này, đã bị dừng sớm vì vô ích, 58% (138/239) của nhóm sớm và 54% (128/238) của nhóm trì hoãn đã chết (P=0.38). Ngoài ra, 93 (38%) bệnh nhân ở nhánh trì hoãn không bao giờ cần RRT. Ngoài nghiên cứu quy mô lớn chuyên biệt SA-AKI này, bằng chứng cho thấy rằng bắt đầu RRT sớm ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể không có lợi.

Trong một thử nghiệm tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm của Pháp, 80 bệnh nhân hoặc được 96 giờ lọc máu (25 ml/kg/giờ) hoặc được điều trị bảo tồn trong vòng 24 giờ khi có bất kỳ suy cơ quan nào do nhiễm trùng huyết (bao gồm cả các cơ quan không phải thận, với creatinine huyết thanh nền 188 μmol/L). Sự bắt đầu sớm này, đôi khi không có SA-AKI, dẫn đến kết cục bất lợi gia tăng bao gồm suy cơ quan xấu đi. [191] Sau đó, trong một bài phân tích sau nghiên cứu gần đây về thử nghiệm AKIKI (Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury) ở 174 bệnh nhân ở mỗi nhóm với sốc nhiễm trùng, không thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở ngày 60 giữa hai nhóm sớm và trì hoãn. Một sự gia tăng đáng kể đã được nhìn thấy trong phục hồi thận, được đo bằng lượng nước tiểu, ở những bệnh nhân trong nhóm trì hoãn. [197] Những phát hiện này, cho thấy lợi ích của RRT muộn, nhưng không được tìm thấy trong một thử nghiệm gần đây nghiên cứu thời điểm RRT ở bệnh nhân ICU (32% nhiễm trùng huyết nặng).186 Một thử nghiệm lớn, không chuyên biệt SA-AKI đang tuyển người tham gia để nghiên cứu thêm về thời điểm tối ưu của RRT. [198]

Liều RRT đã được nghiên cứu rộng rãi trong SA-AKI, với một số nghiên cứu cho thấy không có lợi cho việc tăng liều RRT (bảng 7). [193-196] Phần lớn các hướng dẫn về liều bắt nguồn từ hai đa RCT đa trung tâm quy mô lớn; tuy nhiên, hai thử nghiệm này không được thực hiện riêng trong bối cảnh SA-AKI. The Veterans Administration- NIH Acute Renal Failure Trial Network đã tuyển chọn 1055 bệnh nhân, 579 (54.9%) trong số đó bị nhiễm trùng huyết; Thử nghiệm the Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level (RENAL) Replacement Therapy đã nghiên cứu 1465 bệnh nhân, 723 (49.3%) trong số đó bị nhiễm trùng huyết nặng. Kết cục tổng hợp 2 nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu cần RRT liên tục, liều thực tế khuyến cáo nên là 20-25 mL/kg/giờ, cần chú ý chặt chẽ về liều các loại thuốc đang dùng. [187,188] Các bác sĩ lâm sàng nên nhớ rằng liều thực tế thường thấp hơn liều kê đơn, do đó, trong bối cảnh SA- AKI, liều RRT liên tục ít nhất phải ở mức 30-35 mL/kg/giờ để đảm bảo đủ liều thực tế. [187] Cuối cùng, vì hai nghiên cứu quy mô lớn và nhỏ hơn chuyên biệt vào SA-AKI đã cho thấy, liều cao hơn (ví dụ 70 mL/kg/giờ) RRT liên tục không cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân. [187,188,194]

Dữ liệu hạn chế cho thấy lợi ích với bất kỳ phương thức RRT cụ thể nào. Một RCT đã chọn ngẫu nhiên 77 bệnh nhân AKI cần RRT liên tục để nhận 35 mL/kg/giờ lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục hoặc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (63 [82%] trong số đó có nhiễm trùng huyết).[189] Kết quả cho thấy không có sự khác biệt trong phục hồi thận hoặc tử vong 60 ngày (56% v 55%). [189] Cuối cùng, không có dữ liệu nào cho thấy việc sử dụng thẩm tách máu ngắt quãng tốt hơn so với RRT liên tục (hoặc ngược lại) trong SA-AKI. Mặc dù một số thử nghiệm đã nghiên cứu vấn đề này, nhưng các phân tích gộp và RCT lớn không cho thấy sự khác biệt. [199-201] Vì vậy, các bác sĩ nên bắt đầu một phương thức RRT mà họ cảm thấy thoải mái và có thể đạt được liều khuyến cáo Kt/V là 3.9 mỗi tuần trong môi trường lọc máu ngắt quãng và liều thực tế 20-25 mL/kg/giờ trong RRT liên tục, cũng như để đạt được độ thanh thải và siêu lọc mong muốn cho từng bệnh nhân cụ thể. [7]

Việc sử dụng các liệu pháp ngoài cơ thể để loại bỏ nội độc tố tuần hoàn đã được nghiên cứu trong bối cảnh sốc nhiễm trùng. Trong một số, chủ yếu là ở Nhật Bản, các thử nghiệm sử dụng phương pháp lọc máu hấp phụ với màng lọc polymixin B, các kỹ thuật này đã cho thấy lợi ích về tử vong. [202] Tương tự, thử nghiệm EUPHAS (Early Use of Polymxyin B Hemoperfusion in Abdominal Septic Shock) cho thấy những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm nhận 2 đợt lọc máu hấp phụ polymycin B (n=34) (so với trị liệu thông thường, n=30) đã cải thiện MAP, điểm số bệnh nguy kịch thấp hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn ở ngày 28 (32% v 53%; P=0.01). Điều quan trọng, không phải tất cả các bệnh nhân này đều có AKI hoặc cần RRT (n=19), vì việc đưa vào chỉ dựa trên sự hiện diện của sốc nhiễm trùng.[203] Trong một nghiên cứu tiếp theo, EUPHRATE, 450 bệnh nhân đủ điều kiện bị nhiễm độc nội độc tố và sốc đã được đưa vào và phân ngẫu nhiên để có thể được 2 lần điều trị lọc máu hấp phụ cách nhau 24 giờ (hoặc giả dược). [204] Tuy nhiên, lọc máu hấp phụ polymycin B không liên quan đến sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong ở ngày 28, với tỷ lệ tử vong 37.7% trong nhóm điều trị và 35.5% tỷ lệ tử vong trong đoàn hệ giả ( =0.49). Trên thực tế, 10.8% của nhóm điều trị bị nhiễm trùng huyết nặng hơn so với 9.1% của nhóm giả. 204 Không đủ bằng chứng tồn tại để khuyến cáo sử dụng phương pháp lọc máu hấp phụ trong điều trị sốc nhiễm trùng hoặc SA-AKI.[24]

Thận phục hồi và các kết cục lâu dài khác

Gần đây, một số tổng quan về phục hồi thận sau AKI đã được viết, nhưng không có định nghĩa được chấp nhận chính thức nào về phục hồi thận tồn tại. [205,206] Trong thập kỷ qua, một số mô hình về phục hồi AKI đã được đưa ra giả thuyết. [24, 207,208] Định nghĩa được đưa ra có phạm vi từ phục hồi hoàn toàn (creatinine huyết thanh về mức nền) cho đến AKI dai dẳng cần RRT trở thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). Điều quan trọng, creatinine huyết thanh không phù hợp lý tưởng để đo dự trữ thận một cách chính xác và có thể không phải là dấu ấn sinh học tốt nhất để định lượng sự phục hồi, đặc biệt là do sự ảnh hưởng của mất khối cơ lên creatinine huyết thanh trong bệnh nguy kịch. Gần đây nhất, ADQI đã đưa ra khái niệm về bệnh thận cấp, chỉ gồm 7 ngày đầu của AKI (theo hướng dẫn của KDIGO), gọi đây là AKI tuần thứ nhất nhưng khác với các ngày từ 8-90 như bệnh thận cấp. Giai đoạn này đóng vai trò là khuôn khổ cho định nghĩa phục hồi và nguy cơ tiến triển đến bệnh thận mạn (CKD)/ESRD (Hình 2). [24]

Do thiếu sự đồng thuận về các định nghĩa phục hồi từ tất cả các nguyên nhân AKI, nên dữ liệu cụ thể cho việc phục hồi SA-AKI còn thiếu. Trong một đoàn hệ quan sát tiến cứu của 1753 bệnh nhân bị bệnh nặng mắc AKI, SA-AKI (n=833) có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân nội trú nhưng cũng có liên quan đến xu hướng giảm creatinine huyết thanh (trung bình 106 [khoảng giữa tứ phân vị 73-158] v 121 [88-184] μmol/L; P=0.01) và sự phụ thuộc vào RRT (9% v 14%; P=0.052) khi xuất viện (n = 920). [31] Những khác biệt này ít nhất một phần là do bệnh nhân với AKI không nhiễm trùng huyết có nhiều CKD trước nhập viện. Mối liên quan tiềm năng này giữa SA-AKI và cải thiện chức năng thận tại thời điểm xuất viện trái ngược với một nghiên cứu gần đây xác định mô hình phục hồi ở 16968 bệnh nhân nặng với AKI giai đoạn 2 hoặc 3. [208] Đảo ngược sớm, được xác định là không còn gặp tiêu chí KDIGO giai đoạn 1 trong vòng bảy ngày, được phân nhóm nhỏ thành đảo ngược kéo dài, tái phát với phục hồi sau đó và tái phát mà không phục hồi. Nhiễm trùng huyết có liên quan đến tăng nguy cơ tái phát so với bệnh nhân đảo ngược kéo dài sớm (OR 1.34 (1.18 đến 1.52); P<0.001). 208 Một nghiên cứu hồi cứu cũng cho thấy rằng đái tháo đường làm phục hồi từ SA-AKI ít hơn ( 41.1% ở SA-AKI không đái tháo đường so với 60% ở SA-AKI đái tháo đường; P<0.001). [209] Với kích cỡ và tính chất quan sát của các bộ dữ liệu này, cần phải nghiên thêm về phục hồi thận liên quan đến SA-AKI.

tổn thương thận cấp
Hình 2: Kết cục tiềm tàng trong bối cảnh tổn thương thận cấp (AKI) và bệnh thận cấp (AKD). Hình vẽ cho thấy sự tiến triển tiềm tàng qua các giai đoạn khác nhau của AKI liên quan nhiễm trùng huyết (SA-AKI). AKI có thể xảy ra trong 7 ngày đầu tiên, khi nó có thể dẫn đến tổn thương dai dẳng và trở thành SA-AKD. Trong quá trình AKI, bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn hoặc một phần nhưng một số có thể bị tổn thương kéo dài mà không phục hồi. Theo thời gian, sự thiếu phục hồi này có thể tạo thành bệnh thận mãn (CKD) hoặc mức độ nặng nhất của nó hình thành bệnh thận giai đoạ cuối (ESRD). SCr = Creatinin huyết thanh. Được điều chỉnh và sửa đồi từ Chawla và cs 2017 [24] và Forrni cs 2017 [203]
Bằng chứng trong các bối cảnh khác ngoài nhiễm trùng huyết cho thấy bệnh nhân nội trú với AKI có nhiều khả năng tái nhập viện trong vòng 30-90 ngày. [210-212] Dữ liệu chuyên về SA-AKI còn thiếu. Tuy nhiên, người Mỹ từ 50 tuổi trở lên với tiền sử nhiễm trùng huyết nặng đã được chứng minh là có khả năng tái nhập viện vì AKI cao gấp 2.5 lần trong vòng 90 ngày so với bệnh nhân có bệnh đồng mắc tương hợp không nhiễm trùng. [213] Ngoài việc tái nhập viện, một số bằng chứng chỉ ra nguy cơ gia tăng sự phát triển của CKD sau AKI, mặc dù dữ liệu hỗ trợ còn hạn chế. [214-218] Thử nghiệm ASSESS- AKI đang theo dõi hàng trăm bệnh nhân nặng có và không có SA-AKI để xác định tác động của nó đối với chức năng thận về lâu dài ở những người sống sót, theo chỉ số nhập viện của. [219] Trong tương lai, các dấu ấn sinh hóa (như được thảo luận trong Bảng 3) hoặc chức năng như dự trữ chức năng thận (ví dụ, theo dõi khả năng siêu lọc của thận trong khi nạp protein) [220] có thể đóng vai trò trong việc xác định bệnh nhân nào có chức năng phục hồi SA-AKI và bệnh nhân nào tiến triển thành AKI dai dẳng và cuối cùng là CKD và ESRD.

tổn thương thận cấp

Hướng dẫn

Cả hai hướng dẫn của AKIGO và NICE về AKI đều là những tổng quan chất lượng cao, nhưng không tập trung cụ thể vào AKI ở những bệnh nhân nguy kịch hoặc nhiễm trùng huyết. [7, 221] Một hướng dẫn đa tổ chức chất lượng cao bao gồm AKI ở những bệnh nhân nguy kịch nói chung và cung cấp hướng dẫn cho một số phân nhóm bệnh nhân ICU, nhưng không bao gồm SA-AKI chuyên biệt. [222]

Phần kết luận

Mặc dù sự tiến bộ trong hiểu biết về các yếu tố thúc đẩy sinh bệnh học SA-AKI, nhưng nó vẫn là một biến chứng phổ biến và tỷ lệ mắc cao của một bệnh nặng thường gặp. Dữ liệu dịch tễ học cho thấy sự thay đổi dân số và sự tiếp tục phát triển của các can thiệp y khoa chuyên sâu có khả năng làm tăng gánh nặng của nó. Cảnh giác với các yếu tố nguy cơ SA-AKI là cần thiết để các chiến lược phòng ngừa có thể được áp dụng. Cần xem xét các lựa chọn được đưa ra với các yếu tố cơ bản trong thực hành chăm sóc tích cực (quản lý dịch, vận mạch và máy thở) ảnh hưởng đến thận. Bệnh nhân có nguy cơ SA-AKI nên được sàng lọc tích cực để cho phép nhận dạng sớm và thực hiện kế hoạch chăm sóc (Box 3), và cần nghiên cứu thêm để giúp hiểu rõ các yếu tố liên quan và khả năng phục hồi thận và nguy cơ tương lai sau một đợt SA-AKI.

Tuy nhiên, ngay cả việc thực hiện hoàn hảo thực hành tốt nhất hiện nay cũng khó có thể làm cải thiện gánh nặng đáng kể của SA-AKI. Các mô hình động vật mới, sự giàu có của dữ liệu trong hồ sơ sức khỏe điện tử hiện đại, và vô số các dấu ấn sinh học lâm sàng mới mang đến cơ hội to lớn để tinh chỉnh hiểu biết về SA-AKI, và có thể cho phép thiết lập một khóa học mới để phòng ngừa, điều trị và hồi phục thận.

Từ viết tắt
ADQIAcute Dialysis Quality Initiative
AKIAcute kidney injury
AKINAcute Kidney Injury Network
ARDSAcute respiratory distress syndrome
AUCarea under the curve
CKDchronic kidney disease
ESRDend stage renal disease
GFRglomerular filtration rate
ICUintensive care unit
IGFBP7insulin-like growth factor binding protein-7
KDIGOKidney Disease: Improving Global Outcomes
KIM-1kidney injury molecule-1
MAPmean arterial pressure
NGALneutrophil gelatinase associated lipocalin
PEEPpositive end-expiratory pressure
PICARDProgram to Improve Care in Acute Renal Disease
PPVpositive pressure ventilationPPV—positive pressure ventilation%MCEPASTEBIN%
RAIrenal angina index
RBFrenal blood flow
RCTrandomized controlled trial
RIFLErisk, injury, failure, loss, end stage kidney disease
RRTrenal replacement therapy
SA-AKIsepsis associated acute kidney injury
SIRSsystemic inflammatory response syndrome
TIMP2tissue inhibitor of metalloproteinase-2

Tài liệu tham khảo

1 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10. 10.1001/jama.2016.0287 pmid:26903338.

2 Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Sepsis Definitions Task Force. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:775-87. 10.1001/jama.2016.0289 pmid:26903336.

3 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:1644-55. 10.1378/chest.101.6.1644 pmid:1303622.

4 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6. 10.1097/01. CCM.0000050454.01978.3B pmid:12682500.

5 Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31. 10.1186/ cc5713 pmid:17331245.

6 Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204-12. 10.1186/cc2872 pmid:15312219.

7 KDIGO. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2:1-138.

8 Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ 2016;353:i1585. 10.1136/bmj. i1585 pmid:27217054.

9 Sprung CL, Sakr Y, Vincent JL, et al. An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence In Acutely Ill Patients (SOAP) study. Intensive Care Med 2006;32:421-7.

10.1007/s00134-005-0039-8 pmid:16479382. 10 Alberti C, Brun-Buisson C, Goodman SV, et al. European Sepsis Group. Influence of systemic inflammatory response syndrome and sepsis on outcome of critically ill infected patients. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:77-84. 10.1164/rccm.200208-785OC pmid:12702548.

11 Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013;381:774-5. 10.1016/S0140-6736(12)61815- 7 pmid:23472921.

12 Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med 1998;26:1793- 800. 10.1097/00003246-199811000- 00016 pmid:9824069.

13 Ferreira FL, Bota DP, Bross A, Mélot C, Vincent JL. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA 2001;286:1754-8. 10.1001/jama.286.14.1754 pmid:11594901.

14 Churpek MM, Snyder A, Han X, et al. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients outside the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:906- 11. 10.1164/rccm.201604- 0854OC pmid:27649072.

15 Mao Q, Jay M, Hoffman JL, et al. Multicentre validation of a sepsis prediction algorithm using only vital sign data in the emergency department, general ward and ICU. BMJ Open 2018;8:e017833. 10.1136/ bmjopen-2017-017833 pmid:29374661.

16 Brivet FG, Kleinknecht DJ, Loirat P, Landais PJ. French Study Group on Acute Renal Failure. Acute renal failure in intensive care units–causes, outcome, and prognostic factors of hospital mortality; a prospective, multicenter study. Crit Care Med 1996;24:192-8. 10.1097/00003246-199602000- 00003 pmid:8605788.

17 Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KE, Grover F, Daley J. Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med 1998;104:343-8. 10.1016/S0002- 9343(98)00058- 8 pmid:9576407.

18 de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, et al. Acute renal failure in the ICU: risk factors and outcome evaluated by the SOFA score. Intensive Care Med 2000;26:915-21. 10.1007/s001340051281 pmid:10990106.

19 Joannidis M, Metnitz B, Bauer P, et al. Acute kidney injury in critically ill patients classified by AKIN versus RIFLE using the SAPS 3 database. Intensive Care Med 2009;35:1692-702. 10.1007/s00134-009-1530- 4 pmid:19547955.

20 Thakar CV, Christianson A, Freyberg R, Almenoff P, Render ML. Incidence and outcomes of acute kidney injury in intensive care units: a Veterans Administration study. Crit Care Med 2009;37:2552-8. 10.1097/ CCM.0b013e3181a5906f pmid:19602973.

21 Kellum JA, Lameire N. KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care 2013;17:204. 10.1186/cc11454 pmid:23394211.

22 Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med 2015;41:1411

23. 10.1007/s00134-015-3934- 7 pmid:26162677. 23 Endre ZH, Kellum JA, Di Somma S, et al. Differential diagnosis of AKI in clinical practice by functional and damage biomarkers: workgroup statements from the tenth Acute Dialysis Quality Initiative Consensus Conference. Contrib Nephrol 2013;182:30-44. 10.1159/000349964 pmid:23689654.

24 Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Acute Disease Quality Initiative Workgroup 16.Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017;13:241-57. 10.1038/nrneph.2017.2 pmid:28239173.

25 Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813-8. 10.1001/jama.294.7.813 pmid:16106006.

26 Yegenaga I, Hoste E, Van Biesen W, et al. Clinical characteristics of patients developing ARF due to sepsis/systemic inflammatory response syndrome: results of a prospective study. Am J Kidney Dis 2004;43:817-24. 10.1053/j.ajkd.2003.12.045 pmid:15112172.

27 Bagshaw SM, Lapinsky S, Dial S, et al. Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock (CATSS) Database Research Group. Acute kidney injury in septic shock: clinical outcomes and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy. Intensive Care Med 2009;35:871-81. 10.1007/s00134- 008-1367-2 pmid:19066848.

28 Perner A, Cecconi M, Cronhjort M, et al. Expert statement for the management of hypovolemia in sepsis. Intensive Care Med 2018;44:791- 8. 10.1007/s00134-018-5177-x pmid:29696295.

29 Mehta RL, Bouchard J, Soroko SB, et al. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group. Sepsis as a cause and consequence of acute kidney injury: Program to Improve Care in Acute Renal Disease. Intensive Care Med 2011;37:241-8. 10.1007/s00134-010-2089- 9 pmid:21152901.

30 Morrell ED, Kellum JA, Pastor-Soler NM, Hallows KR. Septic acute kidney injury: molecular mechanisms and the importance of stratification and targeting therapy. Crit Care 2014;18:501. 10.1186/s13054-014-0501- 5 pmid:25575158.

31 Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Septic acute kidney injury in critically ill patients: clinical characteristics and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:431-9. 10.2215/CJN.03681106 pmid:17699448.

32 Bouchard J, Acharya A, Cerda J, et al. A Prospective International Multicenter Study of AKI in the Intensive Care Unit. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:1324-31. 10.2215/CJN.04360514 pmid:26195505.

33 Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54. 10.1056/NEJMoa022139 pmid:12700374.

34 McPherson D, Griffiths C, Williams M, et al. Sepsis-associated mortality in England: an analysis of multiple cause of death data from 2001 to 2010. BMJ Open 2013;3:e002586. 10.1136/ bmjopen-2013-002586 pmid:23913771.

35 Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. JAMA 2014;311:1308-16. 10.1001/ jama.2014.2637 pmid:24638143.

36 Kadri SS, Rhee C, Strich JR, et al. Estimating Ten-Year Trends in Septic Shock Incidence and Mortality in United States Academic Medical Centers Using Clinical Data. Chest 2017;151:278-85. 10.1016/j. chest.2016.07.010 pmid:27452768.

37 Chertow GM, Soroko SH, Paganini EP, et al. Mortality after acute renal failure: models for prognostic stratification and risk adjustment. Kidney Int 2006;70:1120-6. 10.1038/sj.ki.5001579 pmid:16850028.

38 Thakar CV, Liangos O, Yared JP, et al. ARF after open-heart surgery: Influence of gender and race. Am J Kidney Dis 2003;41:742-51. 10.1016/S0272- 6386(03)00021-0 pmid:12666060.

39 Pannu N, James M, Hemmelgarn BR, Dong J, Tonelli M, Klarenbach S. Alberta Kidney Disease Network. Modification of outcomes after acute kidney injury by the presence of CKD. Am J Kidney Dis 2011;58:206-13. 10.1053/j.ajkd.2011.01.028 pmid:21496979.

40 Bagshaw SM, Laupland KB, Doig CJ, et al. Prognosis for long-term survival and renal recovery in critically ill patients with severe acute renal failure: a population-based study. Crit Care 2005;9:R700-9. 10.1186/ cc3879 pmid:16280066.

41 Wiedermann CJ, Wiedermann W, Joannidis M. Hypoalbuminemia and acute kidney injury: a meta- analysis of observational clinical studies. Intensive Care Med 2010;36:1657-65. 10.1007/s00134-010- 1928-z pmid:20517593.

42 Lima RS, Marques CN, Silva Júnior GB, et al. Comparison between early and delayed acute kidney injury secondary to infectious disease in the intensive care unit. Int Urol Nephrol 2008;40:731-9. 10.1007/s11255-008-9352- 9 pmid:18368509.

43 Rewa O, Bagshaw SM. Acute kidney injury-epidemiology, outcomes and economics. Nat Rev Nephrol 2014;10:193-207. 10.1038/ nrneph.2013.282 pmid:24445744.

44 Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Cost and Mortality Associated With Postoperative Acute Kidney Injury. Ann Surg 2015;261:1207-14. 10.1097/ SLA.0000000000000732 pmid:24887982.

45 Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005;16:3365-70. 10.1681/ ASN.2004090740 pmid:16177006.

46 Bernier-Jean A, Beaubien-Souligny W, Goupil R, et al. Diagnosis and outcomes of acute kidney injury using surrogate and imputation methods for missing preadmission creatinine values. BMC Nephrol 2017;18:141. 10.1186/s12882-017-0552-3 pmid:28454562.

47 Zhao B, Lu Q, Cheng Y, et al. TRIBE-AKI Consortium *. A Genome-Wide Association Study to Identify Single-Nucleotide Polymorphisms for Acute Kidney Injury. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:482-90. 10.1164/ rccm.201603-0518OC pmid:27576016.

48 Jin K, Murugan R, Sileanu FE, et al. Intensive Monitoring of Urine Output Is Associated With Increased Detection of Acute Kidney Injury and Improved Outcomes. Chest 2017;152:972-9. 10.1016/j. chest.2017.05.011 pmid:28527880.

49 Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Shaw AD, Clermont G. Classifying AKI by Urine Output versus Serum Creatinine Level. J Am Soc Nephrol 2015;26:2231-8. 10.1681/ASN.2014070724 pmid:25568178.

50 Quan S, Pannu N, Wilson T, et al. Prognostic implications of adding urine output to serum creatinine measurements for staging of acute kidney injury after major surgery: a cohort study. Nephrol Dial Transplant 2016;31:2049- 56. 10.1093/ndt/gfw374 pmid:27941063.

51 Chawla LS, Dommu A, Berger A, Shih S, Patel SS. Urinary sediment cast scoring index for acute kidney injury: a pilot study. Nephron Clin Pract 2008;110:c145-50. 10.1159/000166605 pmid:18953176.

52 Perazella MA, Coca SG, Hall IE, Iyanam U, Koraishy M, Parikh CR. Urine microscopy is associated with severity and worsening of acute kidney injury in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:402- 8. 10.2215/ CJN.06960909 pmid:20089493.

53 Bagshaw SM, Haase M, Haase-Fielitz A, Bennett M, Devarajan P, Bellomo R. A prospective evaluation of urine microscopy in septic and non-septic acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2012;27:582-8. 10.1093/ndt/ gfr331 pmid:21669886.

54 Neyra JA, Manllo J, Li X, Jacobsen G, Yee J, Yessayan L. AKICI Study Group. Association of de novo dipstick albuminuria with severe acute kidney injury in critically ill septic patients. Nephron Clin Pract 2014;128:373-80. 10.1159/000368902 pmid:25591812.

55 Neyra JA, Li X, Yessayan L, Adams-Huet B, Yee J, Toto RD. Acute Kidney Injury in Critical Illness Study Group. Dipstick albuminuria and acute kidney injury recovery in critically ill septic patients. Nephrology (Carlton) 2016;21:512- 8. 10.1111/nep.12637 pmid:26421662.

56 McMahon BA, Koyner JL. Risk Stratification for Acute Kidney Injury: Are Biomarkers Enough?Adv Chronic Kidney Dis 2016;23:167-78. 10.1053/j. ackd.2016.03.001 pmid:27113693.

57 Huen SC, Parikh CR. Predicting acute kidney injury after cardiac surgery: a systematic review. Ann Thorac Surg 2012;93:337-47. 10.1016/j. athoracsur.2011.09.010 pmid:22186469.

58 Mehta RH, Grab JD, O’Brien SM, et al. Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database Investigators. Bedside tool for predicting the risk of postoperative dialysis in patients undergoing cardiac surgery. Circulation 2006;114:2208-16, quiz 2208. 10.1161/ CIRCULATIONAHA.106.635573 pmid:17088458.

59 Palomba H, de Castro I, Neto AL, Lage S, Yu L. Acute kidney injury prediction following elective cardiac surgery: AKICS Score. Kidney Int 2007;72:624- 31. 10.1038/sj.ki.5002419 pmid:17622275.

60 Thakar CV, Arrigain S, Worley S, Yared JP, Paganini EP. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2005;16:162-8. 10.1681/ASN.2004040331 pmid:15563569.

61 Wijeysundera DN, Karkouti K, Dupuis JY, et al. Derivation and validation of a simplified predictive index for renal replacement therapy after cardiac surgery. JAMA 2007;297:1801-9. 10.1001/ jama.297.16.1801 pmid:17456822.

62 Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators. External validation of severity scoring systems for acute renal failure using a multinational database. Crit Care Med 2005;33:1961-7. 10.1097/01. CCM.0000172279.66229.07 pmid:16148466.

63 Liaño F, Gallego A, Pascual J, et al. Prognosis of acute tubular necrosis: an extended prospectively contrasted study. Nephron 1993;63:21-31. 10.1159/000187139 pmid:8446248.

64 Demirjian S, Chertow GM, Zhang JH, et al. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Model to predict mortality in critically ill adults with acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2114-20. 10.2215/ CJN.02900311 pmid:21896828.

65 da Hora Passos R, Ramos JG, Mendonça EJ, et al. A clinical score to predict mortality in septic acute kidney injury patients requiring continuous renal replacement therapy: the HELENICC score. BMC Anesthesiol 2017;17:21. 10.1186/s12871-017-0312- 8 pmid:28173756.

66 Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993;270:2957-63. 10.1001/ jama.1993.03510240069035 pmid:8254858.

67 Ohnuma T, Uchino S, Toki N, et al. JSEPTIC (Japanese Society for Physicians and Trainees in Intensive Care) Clinical Trial Group. External Validation for Acute Kidney Injury Severity Scores: A Multicenter Retrospective Study in 14 Japanese ICUs. Am J Nephrol 2015;42:57-64. 10.1159/000439118 pmid:26337793.

68 Basu RK, Wang Y, Wong HR, Chawla LS, Wheeler DS, Goldstein SL. Incorporation of biomarkers with the renal angina index for prediction of severe AKI in critically ill children. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:654-62. 10.2215/CJN.09720913 pmid:24677554.

69 Rizk DV, Meier D, Sandoval RM, et al. A Novel Method for Rapid Bedside Measurement of GFR. J Am Soc Nephrol 2018;29:1609-13. 10.1681/ ASN.2018020160 pmid:29748326.

70 Kim H, Hur M, Lee S, et al. GREAT Network. Proenkephalin, Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, and Estimated Glomerular Filtration Rates in Patients With Sepsis. Ann Lab Med 2017;37:388-97. 10.3343/ alm.2017.37.5.388 pmid:28643487.

71 Mårtensson J, Martling CR, Oldner A, Bell M. Impact of sepsis on levels of plasma cystatin C in AKI and non-AKI patients. Nephrol Dial Transplant 2012;27:576-81. 10.1093/ndt/gfr358 pmid:21765189.

72 Dai X, Zeng Z, Fu C, Zhang S, Cai Y, Chen Z. Diagnostic value of neutrophil gelatinase-associated lipocalin, cystatin C, and soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in critically ill patients with sepsis-associated acute kidney injury. Crit Care 2015;19:223. 10.1186/ s13054-015-0941-6 pmid:25944130.

73 Honore PM, Nguyen HB, Gong M, et al. Sapphire and Topaz Investigators. Urinary Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-2 and Insulin-Like Growth Factor-Binding Protein 7 for Risk Stratification of Acute Kidney Injury in Patients With Sepsis. Crit Care Med 2016;44:1851-60. 10.1097/ CCM.0000000000001827 pmid:27355527.

74 Ko GJ, Grigoryev DN, Linfert D, et al. Transcriptional analysis of kidneys during repair from AKI reveals possible roles for NGAL and KIM-1 as biomarkers of AKI-to-CKD transition. Am J Physiol Renal Physiol 2010;298:F1472-83. 10.1152/ ajprenal.00619.2009 pmid:20181666.

75 McWilliam SJ, Antoine DJ, Jorgensen AL, Smyth RL, Pirmohamed M. Urinary Biomarkers of Aminoglycoside-Induced Nephrotoxicity in Cystic Fibrosis: Kidney Injury Molecule-1 and Neutrophil Gelatinase- Associated Lipocalin. Sci Rep 2018;8:5094. 10.1038/s41598-018-23466- 4 pmid:29572451.

76 de Geus HR, Betjes MG, Schaick Rv, Groeneveld JA. Plasma NGAL similarly predicts acute kidney injury in sepsis and nonsepsis. Biomark Med 2013;7:415-21. 10.2217/bmm.13.5 pmid:23734805.

77 Haase M, Devarajan P, Haase-Fielitz A, et al. The outcome of neutrophil gelatinase-associated lipocalin-positive subclinical acute kidney injury: a multicenter pooled analysis of prospective studies. J Am Coll Cardiol 2011;57:1752-61. 10.1016/j.jacc.2010.11.051 pmid:21511111.

78 Nickolas TL, O’Rourke MJ, Yang J, et al. Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury. Ann Intern Med 2008;148:810-9. 10.7326/0003-4819-148-11- 200806030-00003 pmid:18519927.

79 Md Ralib A, Mat Nor MB, Pickering JW. Plasma Neutrophil Gelatinase- Associated Lipocalin diagnosed acute kidney injury in patients with systemic inflammatory disease and sepsis. Nephrology (Carlton) 2017;22:412-9. 10.1111/nep.12796 pmid:27062515.

80 de Geus HR, Fortrie G, Betjes MG, van Schaik RH, Groeneveld AB. Time of injury affects urinary biomarker predictive values for acute kidney injury in critically ill, non-septic patients. BMC Nephrol 2013;14:273. 10.1186/1471-2369-14-273 pmid:24321290.

81 Chen LX, Koyner JL. Biomarkers in Acute Kidney Injury. Crit Care Clin 2015;31:633-48. 10.1016/j.ccc.2015.06.002 pmid:26410134.

82 Hodgson LE, Sarnowski A, Roderick PJ, Dimitrov BD, Venn RM, Forni LG. Systematic review of prognostic prediction models for acute kidney injury (AKI) in general hospital populations. BMJ Open 2017;7:e016591. 10.1136/bmjopen-2017-016591 pmid:28963291.

83 Bhattacharjee P, Edelson DP, Churpek MM. Identifying Patients With Sepsis on the Hospital Wards. Chest 2017;151:898-907. 10.1016/j. chest.2016.06.020 pmid:27374948.

84 Koyner JL, Adhikari R, Edelson DP, Churpek MM. Development of a Multicenter Ward-Based AKI Prediction Model. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:1935-43. 10.2215/CJN.00280116 pmid:27633727.

85 Gómez H, Kellum JA. Sepsis-induced acute kidney injury. Curr Opin Crit Care 2016;22:546-53. 10.1097/ MCC.0000000000000356 pmid:27661757.

86 Keir I, Kellum JA. Acute kidney injury in severe sepsis: pathophysiology, diagnosis, and treatment recommendations. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2015;25:200-9. 10.1111/vec.12297 pmid:25845505.

87 Pool R, Gomez H, Kellum JA. Mechanisms of Organ Dysfunction in Sepsis. Crit Care Clin 2018;34:63-80. 10.1016/j. ccc.2017.08.003 pmid:29149942.

88 Fani F, Regolisti G, Delsante M, et al. Recent advances in the pathogenetic mechanisms of sepsis- associated acute kidney injury. J Nephrol 2018;31:351-9. 10.1007/s40620-017-0452-4 pmid:29273917.

89 Langenberg C, Gobe G, Hood S, May CN, Bellomo R. Renal histopathology during experimental septic acute kidney injury and recovery. Crit Care Med 2014;42:e58-67. 10.1097/CCM.0b013e3182a639da pmid:24126439.

90 Maiden MJ, Otto S, Brealey JK, et al. Structure and Function of the Kidney in Septic Shock. A Prospective Controlled Experimental Study. Am J Respir Crit Care Med 2016;194:692-700. 10.1164/rccm.201511- 2285OC pmid:26967568.

91 Nemzek JA, Hugunin KM, Opp MR. Modeling sepsis in the laboratory: merging sound science with animal well-being. Comp Med 2008;58:120- 8.pmid:18524169.

92 Prowle JR, Ishikawa K, May CN, Bellomo R. Renal plasma flow and glomerular filtration rate during acute kidney injury in man. Ren Fail 2010;32:349-55. 10.3109/08860221003611695 pmid:20370451.

93 Redfors B, Bragadottir G, Sellgren J, Swärd K, Ricksten SE. Effects of norepinephrine on renal perfusion, filtration and oxygenation in vasodilatory shock and acute kidney injury. Intensive Care Med 2011;37:60-7. 10.1007/s00134-010-2057-4 pmid:20949349.

94 Prowle JR, Molan MP, Hornsey E, Bellomo R. Measurement of renal blood flow by phase-contrast magnetic resonance imaging during septic acute kidney injury: a pilot investigation. Crit Care Med 2012;40:1768-76. 10.1097/CCM.0b013e318246bd85 pmid:22487999.

95 National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Kidney Precision Medicine Project. 2018. https://www.niddk.nih.gov/research-funding/research-programs/kidney-precision-medicine- project-kpmp.

96 Post EH, Kellum JA, Bellomo R, Vincent JL. Renal perfusion in sepsis: from macro- to microcirculation. Kidney Int 2017;91:45-60. 10.1016/j. kint.2016.07.032 pmid:27692561.

97 Chelazzi C, Villa G, Mancinelli P, De Gaudio AR, Adembri C. Glycocalyx and sepsis-induced alterations in vascular permeability. Crit Care 2015;19:26. 10.1186/s13054-015-0741-z pmid:25887223.

98 Tsukahara Y, Morisaki T, Kojima M, Uchiyama A, Tanaka M. iNOS expression by activated neutrophils from patients with sepsis. ANZ J Surg 2001;71:15-20. 10.1046/j.1440- 1622.2001.02025.x pmid:11167591.

99 Guerci P, Ergin B, Ince C. The macro- and microcirculation of the kidney. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017;31:315-29. 10.1016/j. bpa.2017.10.002 pmid:29248139.

100 Lankadeva YR, Kosaka J, Evans RG, Bailey SR, Bellomo R, May CN. Intrarenal and urinary oxygenation during norepinephrine resuscitation in ovine septic acute kidney injury. Kidney Int 2016;90:100-8. 10.1016/j. kint.2016.02.017 pmid:27165831.

101 Lankadeva YR, Kosaka J, Evans RG, Bellomo R, May CN. Urinary Oxygenation as a Surrogate Measure of Medullary Oxygenation During Angiotensin II Therapy in Septic Acute Kidney Injury. Crit Care Med 2018;46:e41-8. 10.1097/CCM.0000000000002797 pmid:29077618.

102 Schneider AG, Calzavacca P, Schelleman A, et al. Contrast-enhanced ultrasound evaluation of renal microcirculation in sheep. Intensive Care Med Exp 2014;2:33. 10.1186/s40635-014-0033-y pmid:26266930.

103 Tumlin JA, Murugan R, Deane AM, et al. Angiotensin II for the Treatment of High-Output Shock 3 (ATHOS-3) Investigators. Outcomes in Patients with Vasodilatory Shock and Renal Replacement Therapy Treated with Intravenous Angiotensin II. Crit Care Med 2018;46:949-57. 10.1097/ CCM.0000000000003092 pmid:29509568.

104 Rowan KM, Angus DC, Bailey M, et al. PRISM Investigators. Early, Goal- Directed Therapy for Septic Shock – A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med 2017;376:2223-34. 10.1056/NEJMoa1701380 pmid:28320242.

105 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal- directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77. 10.1056/ NEJMoa010307 pmid:11794169.

106 Kellum JA, Pike F, Yealy DM, Huang DT, Shapiro NI, Angus DC. and the Protocol-based Care for Early Septic Shock Investigators (ProCESS) Investigators. Relationship Between Alternative Resuscitation Strategies, Host Response and Injury Biomarkers, and Outcome in Septic Shock: Analysis of the Protocol-Based Care for Early Septic Shock Study. Crit Care Med 2017;45:438-45. 10.1097/ CCM.0000000000002206 pmid:28079606.

107 Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. 10.1056/ NEJMoa062200 pmid:16714767.

108 Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL. Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care 2008;12:R74. 10.1186/cc6916 pmid:18533029.

109 Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M, et al. National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Acute kidney injury in patients with acute lung injury: impact of fluid accumulation on classification of acute kidney injury and associated outcomes. Crit Care Med 2011;39:2665-71. 10.1097/ CCM.0b013e318228234b pmid:21785346.

110 Grams ME, Estrella MM, Coresh J, Brower RG, Liu KD. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:966-73. 10.2215/CJN.08781010 pmid:21393482.

111 Glassford NJ, Bellomo R. Does Fluid Type and Amount Affect Kidney Function in Critical Illness?Crit Care Clin 2018;34:279-98. 10.1016/j. ccc.2017.12.006 pmid:29482907.

112 Perner A, Prowle J, Joannidis M, Young P, Hjortrup PB, Pettilä V. Fluid management in acute kidney injury. Intensive Care Med 2017;43:807-15. 10.1007/s00134-017-4817-x pmid:28470347.

113 Howell MD, Davis AM. Management of Sepsis and Septic Shock. JAMA 2017;317:847-8. 10.1001/jama.2017.0131 pmid:28114603.

114 Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, et al. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009;76:422-7. 10.1038/ki.2009.159 pmid:19436332.

115 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39. 10.1056/ NEJMoa070716 pmid:18184958.

116 Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. 6S Trial Group Scandinavian Critical Care Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367:124-34. 10.1056/ NEJMoa1204242 pmid:22738085.

117 Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. CHEST Investigators Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012;367:1901- 11. 10.1056/NEJMoa1209759 pmid:23075127.

118 Haase N, Wetterslev J, Winkel P, Perner A. Bleeding and risk of death with hydroxyethyl starch in severe sepsis: post hoc analyses of a randomized clinical trial. Intensive Care Med 2013;39:2126-34. 10.1007/s00134-013- 3111-9 pmid:24081433.

119 Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013;309:678-88. 10.1001/ jama.2013.430 pmid:23423413.

120 Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. SAFE Study Investigators. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011;37:86-96. 10.1007/s00134-010-2039-6 pmid:20924555.

121 Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. ALBIOS Study Investigators. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med 2014;370:1412-21. 10.1056/NEJMoa1305727 pmid:24635772.

122 Jiang L, Jiang S, Zhang M, Zheng Z, Ma Y. Albumin versus other fluids for fluid resuscitation in patients with sepsis: a meta-analysis. PLoS One 2014;9:e114666. 10.1371/journal.pone.0114666 pmid:25474401.

123 Xu JY, Chen QH, Xie JF, et al. Comparison of the effects of albumin and crystalloid on mortality in adult patients with severe sepsis and septic shock: a meta-analysis of randomized clinical trials. Crit Care 2014;18:702. 10.1186/s13054-014-0702-y pmid:25499187.

124 Raghunathan K, Bonavia A, Nathanson BH, et al. Association between Initial Fluid Choice and Subsequent In-hospital Mortality during the Resuscitation of Adults with Septic Shock. Anesthesiology 2015;123:1385-93. 10.1097/ ALN.0000000000000861 pmid:26414499.

125 Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566-72. 10.1001/jama.2012.13356 pmid:23073953.

126 Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012;255:821-9. 10.1097/ SLA.0b013e31825074f5 pmid:22470070.

127 Young P, Bailey M, Beasley R, et al. SPLIT Investigators ANZICS CTG. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1701-10. 10.1001/jama.2015.12334 pmid:26444692.

128 Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, et al. Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis*. Crit Care Med 2014;42:1585-91. 10.1097/ CCM.0000000000000305 pmid:24674927.

129 Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. SALT-ED Investigators. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med 2018;378:819-28. 10.1056/NEJMoa1711586 pmid:29485926

130 Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2018;378:829-39. 10.1056/ NEJMoa1711584 pmid:29485925.

131 Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. VANISH Investigators. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;316:509-18. 10.1001/jama.2016.10485 pmid:27483065.

132 Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001;29:1526-31. 10.1097/00003246- 200108000-00005 pmid:11505120.

133 Vail E, Gershengorn HB, Hua M, Walkey AJ, Rubenfeld G, Wunsch H. Association Between US Norepinephrine Shortage and Mortality Among Patients With Septic Shock. JAMA 2017;317:1433-42. 10.1001/ jama.2017.2841 pmid:28322415.

134 Gordon AC, Perkins GD, Singer M, et al. Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med 2016;375:1638-48. 10.1056/NEJMoa1609409 pmid:27705084.

135 Khanna A, English SW, Wang XS, et al. ATHOS-3 Investigators. Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. N Engl J Med 2017;377:419-30. 10.1056/NEJMoa1704154 pmid:28528561.

136 De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779-89. 10.1056/NEJMoa0907118 pmid:20200382.

137 Lauzier F, Lévy B, Lamarre P, Lesur O. Vasopressin or norepinephrine in early hyperdynamic septic shock: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 2006;32:1782-9. 10.1007/s00134-006-0378-0 pmid:17019548.

138 Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, et al. Phenylephrine versus norepinephrine for initial hemodynamic support of patients with septic shock: a randomized, controlled trial. Crit Care 2008;12:R143. 10.1186/ cc7121 pmid:19017409.

139 Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, Lipman J, Ramakrishnan N, Santamaria J. CAT Study investigators. A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Med 2008;34:2226- 34. 10.1007/s00134-008-1219-0 pmid:18654759.

140 Hallengren M, Åstrand P, Eksborg S, Barle H, Frostell C. Septic shock and the use of norepinephrine in an intermediate care unit: Mortality and adverse events. PLoS One 2017;12:e0183073. 10.1371/journal. pone.0183073 pmid:28837628.

141 Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. VASST Investigators. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877-87. 10.1056/NEJMoa067373 pmid:18305265.

142 Morelli A, De Castro S, Teboul JL, et al. Effects of levosimendan on systemic and regional hemodynamics in septic myocardial depression. Intensive Care Med 2005;31:638-44. 10.1007/s00134-005- 2619-z pmid:15812624.

143 Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. SEPSISPAM Investigators. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med 2014;370:1583-93. 10.1056/NEJMoa1312173 pmid:24635770.

144 Drury DR, Henry JP, Goodman J. THE EFFECTS OF CONTINUOUS PRESSURE BREATHING ON KIDNEY FUNCTION. J Clin Invest 1947;26:945-51. 10.1172/JCI101889 pmid:16695498.

145 van den Akker JP, Egal M, Groeneveld AB. Invasive mechanical ventilation as a risk factor for acute kidney injury in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2013;17:R98. 10.1186/ cc12743 pmid:23710662.

146 Broden CC. Acute renal failure and mechanical ventilation: reality or myth?Crit Care Nurse 2009;29:62-75, quiz 76. 10.4037/ ccn2009267 pmid:19339448.

147 Koyner JL, Murray PT. Mechanical ventilation and lung-kidney interactions. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:562-70. 10.2215/ CJN.03090707 pmid:18256378.

148 Kuiper JW, Groeneveld AB, Slutsky AS, Plötz FB. Mechanical ventilation and acute renal failure. Crit Care Med 2005;33:1408-15. 10.1097/01. CCM.0000165808.30416.EF pmid:15942363.

149 Daher EF, Marques CN, Lima RS, et al. Acute kidney injury in an infectious disease intensive care unit – an assessment of prognostic factors. Swiss Med Wkly 2008;138:128-33.pmid:18330732.

150 Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-8. 10.1056/ NEJM200005043421801 pmid:10793162.

151 Cavalcanti AB, Suzumura EA, Laranjeira LN, et al. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1335-45. 10.1001/jama.2017.14171 pmid:28973363.

152 Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Expiratory Pressure (Express) Study Group. Positive end- expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:646-55. 10.1001/ jama.299.6.646 pmid:18270353.

153 Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. FLORALI Study Group REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015;372:2185-96. 10.1056/ NEJMoa1503326 pmid:25981908.

154 Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Effect of Noninvasive Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:2435-41. 10.1001/ jama.2016.6338 pmid:27179847.

155 Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM. PICARD Study Group. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002;288:2547-53. 10.1001/jama.288.20.2547 pmid:12444861.

156 Uchino S, Doig GS, Bellomo R, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators. Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004;32:1669-77. 10.1097/01. CCM.0000132892.51063.2F pmid:15286542.

157 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006;333:420. 10.1136/ bmj.38902.605347.7C pmid:16861256.

158 Peters E, Heuberger JAAC, Tiessen R, et al. Pharmacokinetic Modeling and Dose Selection in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of a Human Recombinant Alkaline Phosphatase in Healthy Volunteers. Clin Pharmacokinet 2016;55:1227-37. 10.1007/s40262-016- 0399-y pmid:27147514.

159 Peters E, Mehta RL, Murray PT, et al. Study protocol for a multicentre randomised controlled trial: Safety, Tolerability, efficacy and quality of life Of a human recombinant alkaline Phosphatase in patients with sepsis-associated Acute Kidney Injury (STOP-AKI). BMJ Open 2016;6:e012371. 10.1136/bmjopen-2016- 012371 pmid:27678541.

160 Koyama I, Matsunaga T, Harada T, Hokari S, Komoda T. Alkaline phosphatases reduce toxicity of lipopolysaccharides in vivo and in vitro through dephosphorylation. Clin Biochem 2002;35:455-61. 10.1016/ S0009-9120(02)00330-2 pmid:12413606.

161 Pickkers P, Mehta RL, Murray PT, et al. STOP-AKI Investigators. Effect of Human Recombinant Alkaline Phosphatase on 7-Day Creatinine Clearance in Patients With Sepsis-Associated Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320:1998-2009. 10.1001/ jama.2018.14283 pmid:30357272.

162 DiRocco DP, Bisi J, Roberts P, et al. CDK4/6 inhibition induces epithelial cell cycle arrest and ameliorates acute kidney injury. Am J Physiol Renal Physiol 2014;306:F379-88. 10.1152/ajprenal.00475.2013 pmid:24338822.

163 Cantaluppi V, Medica D, Quercia AD, et al. Perfluorocarbon solutions limit tubular epithelial cell injury and promote CD133+ kidney progenitor differentiation: potential use in renal assist devices for sepsis- associated acute kidney injury and multiple organ failure. Nephrol Dial Transplant 2018;33:1110-21. 10.1093/ndt/gfx328 pmid:29267971.

164 Yu G, Liu Q, Dong X, et al. Inhibition of inflammation using diacerein markedly improved renal function in endotoxemic acute kidney injured mice. Cell Mol Biol Lett 2018;23:38. 10.1186/s11658-018-0107-z pmid:30140293.

165 Luo CJ, Luo F, Zhang L, et al. Knockout of interleukin-17A protects against sepsis-associated acute kidney injury. Ann Intensive Care 2016;6:56. 10.1186/s13613-016-0157-1 pmid:27334720.

166 Murugan R, Weissfeld L, Yende S, Singbartl K, Angus DC, Kellum JA. Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenIMS) Investigators. Association of statin use with risk and outcome of acute kidney injury in community-acquired pneumonia. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:895-905. 10.2215/ CJN.07100711 pmid:22461537.

167 Deshpande A, Pasupuleti V, Rothberg MB. Statin therapy and mortality from sepsis: a meta- analysis of randomized trials. Am J Med 2015;128:410-7.e1. 10.1016/j.amjmed.2014.10.057 pmid:25526798.

168 Ergin B, Guerci P, Zafrani L, et al. Effects of N-acetylcysteine (NAC) supplementation in resuscitation fluids on renal microcirculatory oxygenation, inflammation, and function in a rat model of endotoxemia. Intensive Care Med Exp 2016;4:29. 10.1186/s40635-016-0106- 1 pmid:27671340.

169 Campos R, Shimizu MH, Volpini RA, et al. N-acetylcysteine prevents pulmonary edema and acute kidney injury in rats with sepsis submitted to mechanical ventilation. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2012;302:L640- 50. 10.1152/ajplung.00097.2011 pmid:22268121.

170 Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al. PRESERVE Trial Group. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med 2018;378:603-14. 10.1056/NEJMoa1710933 pmid:29130810.

171 Komisarof JA, Gilkey GM, Peters DM, Koudelka CW, Meyer MM, Smith SM. N-acetylcysteine for patients with prolonged hypotension as prophylaxis for acute renal failure (NEPHRON). Crit Care Med 2007;35:435-41. 10.1097/01.CCM.0000253816.83011.DB pmid:17205018.

172 van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67. 10.1056/ NEJMoa011300 pmid:11794168.

173 Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97. 10.1056/NEJMoa0810625 pmid:19318384.

174 Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. EPO Critical Care Trials Group. Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2827-35. 10.1001/ jama.288.22.2827 pmid:12472324.

175 Endre ZH, Walker RJ, Pickering JW, et al. Early intervention with erythropoietin does not affect the outcome of acute kidney injury (the EARLYARF trial). Kidney Int 2010;77:1020-30. 10.1038/ ki.2010.25 pmid:20164823.

176 Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. CRICS-TRIGGERSEP Network. Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. N Engl J Med 2018;378:809-18. 10.1056/NEJMoa1705716 pmid:29490185.

177 Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al. ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2018;378:797-808. 10.1056/NEJMoa1705835 pmid:29347874.

178 Pickkers P, Heemskerk S, Schouten J, et al. Alkaline phosphatase for treatment of sepsis-induced acute kidney injury: a prospective randomized double-blind placebo-controlled trial. Crit Care 2012;16:R14. 10.1186/ cc11159 pmid:22269279.

179 Moskowitz A, Andersen LW, Cocchi MN, Karlsson M, Patel PV, Donnino MW. Thiamine as a Renal Protective Agent in Septic Shock. A Secondary Analysis of a Randomized, Double-Blind, Placebo-controlled Trial. Ann Am Thorac Soc 2017;14:737-41. 10.1513/AnnalsATS.201608-656BC pmid:28207287.

180 ClinicalTrials.gov. Phase 2 Study of reltecimod vs placebo in patients with sepsis-associated acute kidney injury. 2018. https://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT03403751.

181 ClinicalTrials.gov. Impact of CVVHD with adsorption capacity membranes in septic acute kidney injury. 2018. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01790620.

182 ClinicalTrials.gov. The effect of fluid resuscitation with 0.9% sodium chloride versus balanced crystalloid solution on renal function of sepsis patients. 2018. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03277677.

183 ClinicalTrials.gov. L-carnitine as an adjunct treatment for septic shock patients with acute kidney injury (CarniSave). 2018. https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT02664753.

184 ClinicalTrials.gov. Impact of pediatric acute renal injury in severe sepsis in young adults (IMPRESS-YA). 2018. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT02599844.

185 Gaudry S, Ricard JD, Leclaire C, et al. Acute kidney injury in critical care: experience of a conservative strategy. J Crit Care 2014;29:1022-7. 10.1016/j.jcrc.2014.07.014 pmid:25123792.

186 Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:2190-9. 10.1001/jama.2016.5828 pmid:27209269.

187 Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, et al. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359:7-20. 10.1056/ NEJMoa0802639 pmid:18492867.

188 Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627-38. 10.1056/ NEJMoa0902413 pmid:19846848.

189 Wald R, Friedrich JO, Bagshaw SM, et al. Optimal Mode of clearance in critically ill patients with Acute Kidney Injury (OMAKI)–a pilot randomized controlled trial of hemofiltration versus hemodialysis: a Canadian Critical Care Trials Group project. Crit Care 2012;16:R205. 10.1186/ cc11835 pmid:23095370.

190 Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. IDEAL-ICU Trial Investigators and the CRICS TRIGGERSEP Network. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018;379:1431- 42. 10.1056/NEJMoa1803213 pmid:30304656.

191 Payen D, Mateo J, Cavaillon JM, Fraisse F, Floriot C, Vicaut E. Hemofiltration and Sepsis Group of the Collège National de Réanimation et de Médecine d’Urgence des Hôpitaux extra-Universitaires. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. Crit Care Med 2009;37:803-10. 10.1097/CCM.0b013e3181962316 pmid:19237881.

192 Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. AKIKI Study Group. Initiation Strategies for Renal- Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016;375:122-33. 10.1056/NEJMoa1603017 pmid:27181456.

193 Zhang P, Yang Y, Lv R, Zhang Y, Xie W, Chen J. Effect of the intensity of continuous renal replacement therapy in patients with sepsis and acute kidney injury: a single-center randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2012;27:967-73. 10.1093/ndt/gfr486 pmid:21891773.

194 Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, et al. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Intensive Care Med 2013;39:1535-46. 10.1007/s00134-013- 2967-z pmid:23740278.

195 Park JT, Lee H, Kee YK, et al. HICORES Investigators. High-Dose Versus Conventional-Dose Continuous Venovenous Hemodiafiltration and Patient and Kidney Survival and Cytokine Removal in Sepsis- Associated Acute Kidney Injury: A Randomized Controlled Trial. Am J Kidney Dis 2016;68:599- 608. 10.1053/j.ajkd.2016.02.049 pmid:27084247.

196 Chung KK, Coates EC, Smith DJ Jr, et al. Randomized controlled Evaluation of high-volume hemofiltration in adult burn patients with Septic shoCk and acUte kidnEy injury (RESCUE) Investigators. High- volume hemofiltration in adult burn patients with septic shock and acute kidney injury: a multicenter randomized controlled trial. Crit Care 2017;21:289. 10.1186/s13054- 017-1878-8 pmid:29178943.

197 Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Timing of Renal Support and Outcome of Septic Shock and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Post Hoc Analysis of the AKIKI Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:58-66. 10.1164/rccm.201706-1255OC pmid:29351007.

198 Smith OM, Wald R, Adhikari NK, Pope K, Weir MA, Bagshaw SM. Canadian Critical Care Trials Group. Standard versus accelerated initiation of renal replacement therapy in acute kidney injury (STARRT- AKI): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2013;14:320. 10.1186/1745-6215-14- 320 pmid:24093950.

199 Schefold JC, von Haehling S, Pschowski R, et al. The effect of continuous versus intermittent renal replacement therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure (CONVINT): a prospective randomized controlled trial. Crit Care 2014;18:R11. 10.1186/ cc13188 pmid:24405734.

200 Vinsonneau C, Camus C, Combes A, et al. Hemodiafe Study Group. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006;368:379-85. 10.1016/S0140- 6736(06)69111- 3 pmid:16876666.

201 Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A, Bellomo R. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis. Crit Care Med 2008;36:610-7. 10.1097/01. CCM.0B013E3181611F552 pmid:18216610.

202 Zhou F, Peng Z, Murugan R, Kellum JA. Blood purification and mortality in sepsis: a meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med 2013;41:2209- 20. 10.1097/CCM.0b013e31828cf412 pmid:23860248.

203 Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 2009;301:2445-52. 10.1001/ jama.2009.856 pmid:19531784.

204 Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, et al. EUPHRATES Trial Investigators. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320:1455-63. 10.1001/ jama.2018.14618 pmid:30304428.

205 Forni LG, Darmon M, Ostermann M, et al. Renal recovery after acute kidney injury. Intensive Care Med 2017;43:855-66. 10.1007/s00134-017- 4809-x pmid:28466146.

206 Patel SS, Palant CE, Mahajan V, Chawla LS. Sequelae of AKI. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017;31:415-25. 10.1016/j. bpa.2017.08.004 pmid:29248147.

207 Cerdá J, Lameire N, Eggers P, et al. Epidemiology of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:881-6. 10.2215/ CJN.04961107 pmid:18216347.

208 Kellum JA, Sileanu FE, Bihorac A, Hoste EA, Chawla LS. Recovery after Acute Kidney Injury. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:784-91. 10.1164/ rccm.201604-0799OC pmid:27635668.

209 Venot M, Weis L, Clec’h C, et al. Acute Kidney Injury in Severe Sepsis and Septic Shock in Patients with and without Diabetes Mellitus: A Multicenter Study. PLoS One 2015;10:e0127411. 10.1371/journal. pone.0127411 pmid:26020231.

210 Grams ME, Sang Y, Coresh J, et al. Acute Kidney Injury After Major Surgery: A Retrospective Analysis of Veterans Health Administration Data. Am J Kidney Dis 2016;67:872-80. 10.1053/j.ajkd.2015.07.022 pmid:26337133.

211 Sawhney S, Marks A, Fluck N, McLernon DJ, Prescott GJ, Black C. Acute kidney injury as an independent risk factor for unplanned 90-day hospital readmissions. BMC Nephrol 2017;18:9. 10.1186/s12882-016-0430- 4 pmid:28061831.

212 Brown JR, Hisey WM, Marshall EJ, et al. Acute Kidney Injury Severity and Long- Term Readmission and Mortality After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2016;102:1482-9. 10.1016/j.athoracsur.2016.04.020 pmid:27319985.

213 Prescott HC, Langa KM, Iwashyna TJ. Readmission diagnoses after hospitalization for severe sepsis and other acute medical conditions. JAMA 2015;313:1055-7. 10.1001/jama.2015.1410 pmid:25756444.

214 Hsu CY. Yes, AKI truly leads to CKD. J Am Soc Nephrol 2012;23:967-9. 10.1681/ASN.2012030222 pmid:22499588.

215 Rifkin DE, Coca SG, Kalantar-Zadeh K. Does AKI truly lead to CKD?J Am Soc Nephrol 2012;23:979- 84. 10.1681/ASN.2011121185 pmid:22460531.

216 Christiansen S, Christensen S, Pedersen L, et al. Timing of renal replacement therapy and long- term risk of chronic kidney disease and death in intensive care patients with acute kidney injury. Crit Care 2017;21:326. 10.1186/ s13054-017-1903-y pmid:29282093.

217 Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Post-discharge kidney function is associated with subsequent ten-year renal progression risk among survivors of acute kidney injury. Kidney Int 2017;92:440-52. 10.1016/j. kint.2017.02.019 pmid:28416224.

218 Mehta S, Chauhan K, Patel A, et al. The prognostic importance of duration of AKI: a systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol 2018;19:91. 10.1186/s12882-018-0876-7 pmid:29673338.

219 Go AS, Parikh CR, Ikizler TA, et al. Assessment Serial Evaluation, and Subsequent Sequelae of Acute Kidney Injury Study Investigators. The assessment, serial evaluation, and subsequent sequelae of acute kidney injury (ASSESS-AKI) study: design and methods. BMC Nephrol 2010;11:22. 10.1186/1471-2369-11-22 pmid:20799966.

220 Husain-Syed F, Ferrari F, Sharma A, et al. Preoperative Renal Functional Reserve Predicts Risk of Acute Kidney Injury After Cardiac Operation. Ann Thorac Surg 2018;105:1094-101. 10.1016/ j.athoracsur.2017.12.034 pmid:29382510.

221 National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management up to the point of renal replacement therapy. 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg169.

222 Brochard L, Abroug F, Brenner M, et al. ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Ad Hoc Committee on Acute Renal Failure. An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement: Prevention and Management of Acute Renal Failure in the ICU Patient: an international consensus conference in intensive care medicine. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:1128-55. 10.1164/rccm.200711- 1664ST pmid:20460549.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *