Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Thành Luân – Khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long.
Tóm tắt
Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan do đáp ứng dữ dội của vật chủ với nhiễm trùng. Một trong những cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất là thận, gây ra tổn thương thận liên quan đến nhiễm trùng huyết (SA-AKI), góp phần vào tỷ lệ bệnh tật và tử vong của nhiễm trùng huyết. Một kiến thức cốt lõi đang phát triển đã làm sáng tỏ các yếu tố nguy cơ lâm sàng, sinh bệnh học, đáp ứng với điều trị và các yếu tố phục hồi thận đã nâng cao khả năng ngăn ngừa, phát hiện và điều trị SA-AKI. Bất chấp những tiến bộ này, SA-AKI vẫn là một mối quan tâm và gánh nặng lâm sàng quan trọng, và cần nghiên cứu thêm để giảm các hậu quả cấp và mãn tính. Tổng quan này tóm tắt các bằng chứng thích hợp, tập trung vào các yếu tố nguy cơ, nhận biết và chẩn đoán sớm, điều trị, và hậu quả lâu dài của SA-AKI. Ngoài các tài liệu chuyên biệt liên quan đến SA-AKI, thì các tài liệu thích đáng về nhiễm trùng huyết và tổn thương thận cấp liên quan SA-AKI cũng được đưa vào.
Giới thiệu
Nhiễm trùng huyết là một hội chứng lâm sàng đe dọa tính mạng được đặc trưng bởi rối loạn chức năng cơ quan do đáp ứng không được điều phối của bệnh nhân đối với nhiễm trùng. Sốc nhiễm trùng là một phân nhóm của nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong gia tăng được đặc trưng bởi tụt huyết áp, mà trong đó thuốc vận mạch là cần thiết để duy trì huyết áp động mạch trung bình ít nhất 65 mm Hg và nồng độ lactate huyết thanh trên 2 mmol/L mặc dù đã hồi sức.[1,2] Định nghĩa đồng thuận quốc tế thứ ba (Sepsis-3) được công bố vào năm 2016 đánh dấu sự tinh lọc của định nghĩa nhiễm trùng huyết từ sự liên tục của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng đã hướng dẫn quản lý và nghiên cứu lâm sàng trong hơn hai thập kỷ. [3,4] Các định nghĩa Sepsis-3 xác định đáp ứng nguy hiểm đối với nhiễm trùng cụ thể hơn, vì chúng được phát triển trong bối cảnh hiểu biết nâng cao về cả cơ chế sinh học của nhiễm trùng huyết lẫn kết cục lâm sàng rõ ràng với sự xuất hiện của bộ dữ liệu lớn về bệnh nhân.
Đồng thời, 15 năm qua là giai đoạn tiến bộ quan trọng trong sự hiểu biết về tỷ lệ mắc, phát hiện, sinh bệnh học, và điều trị rối loạn chức năng thận trong bối cảnh bệnh nguy kịch và trong nhiễm trùng huyết nói riêng. Từ định nghĩa RIFLE ban đầu về suy thận cấp năm 2004 thông qua sự tinh lọc từ định nghĩa KDIGO về tổn thương thận cấp (AKI), khả năng nhận biết và đặc điểm của các thay đổi trong chức năng thận với các phương pháp đánh giá truyền thống hiện có (creatinine huyết thanh, lượng nước tiểu) đã phát triển.[5-7] Nhiều dấu ấn sinh học huyết thanh và tiết niệu cho phép phát hiện sớm AKI và có khả năng cải thiện kết cục lâm sàng và chăm sóc hỗ trợ.
Trong tổng quan này, được viết cho các chuyên gia về chăm sóc bệnh nặng và thận học, chúng tôi đánh giá nghiêm túc các tài liệu được công bố về tổn thương thận cấp liên quan đến nhiễm trùng huyết (SA-AKI), tập trung vào dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh, sự phát hiện sớm, sinh lý bệnh, các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, điều trị và tiên lượng.
Nguồn và tiêu chí lựa chọn
Chúng tôi đã tìm kiếm một số cơ sở dữ liệu trực tuyến từ năm 2000 đến tháng 4 năm 2018, bao gồm PubMed, cơ sở dữ liệu Cochrane về các tổng quan hệ thống, và trung tâm đăng ký các thử nghiệm có đối chứng. Chúng tôi đã sử dụng các từ khóa và kết hợp các từ khóa như nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng, tổn thương thận cấp, suy thận cấp, suy thận, thẩm tách máu, và điều trị thay thế thận. Chúng tôi ưu tiên các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn, đa trung tâm, và các nghiên cứu dịch tễ học chất lượng cao và lớn nếu có sẵn. Tuy nhiên, với bề rộng của tổng quan này và sự khan hiếm các nghiên cứu lớn về một số khía cạnh của SA-AKI, chúng tôi nghĩ rằng điều quan trọng là đưa vào các nghiên cứu tiền lâm sàng và quan sát mà nó đang thúc đẩy nghiên cứu sắp tới trong lĩnh vực này. Chúng tôi nhấn mạnh những hạn chế của những nghiên cứu này khi phù hợp.
Định nghĩa nhiễm trùng huyết
Mặc dù nhiễm trùng huyết được hiểu rõ là nguyên nhân gây bệnh và tử vong trong nhiều thế kỷ, nhưng định nghĩa được đồng thuận chỉ mới có trong vài thập kỷ gần đây. [8] Định nghĩa đồng thuận đầu tiên xác định nhiễm trùng huyết dựa trên sự tiếp nối các bất thường về sinh lý và huyết thanh học cho thấy suy cơ quan tiến triển. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) chỉ ra đáp ứng viêm có khả năng gây tổn thương, nhiễm trùng huyết được xác định là SIRS do nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết nặng là nhiễm trùng huyết có rối loạn chức năng cơ quan, và sốc nhiễm trùng là nhiễm trùng huyết với tụt huyết áp dai dẳng. [3,4] Những định nghĩa này, chỉ với sửa đổi nhỏ, đã hướng dẫn thực hành lâm sàng tại giường cũng như nghiên cứu cơ bản, nghiên cứu chuyển giao công nghệ, và nghiên cứu lâm sàng về nhiễm trùng huyết trong 25 năm.
Những định nghĩa này rất quan trọng trong việc thúc đẩy sự hiểu biết về nhiễm trùng huyết, nhưng kinh nghiệm cũng cho thấy những hạn chế của chúng. Một nghiên cứu đoàn hệ quan sát đa trung tâm cho thấy hai tiêu chí về SIRS gặp ở 87% bệnh nhân khi nhập khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), ở 93% trong thời gian nằm ICU và 100% bệnh nhân bị nhiễm trùng.[9] Một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm khác xác nhận những bệnh nhân nhiễm trùng mà không có SIRS, nhưng tỷ lệ tử vong là như nhau ở nhóm này và ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng có SIRS (tỷ số nguy cơ HR 0.94, CI 95%, 0.77-1.15), cho thấy rằng việc đáp ứng hai tiêu chí SIRS không dự đoán được kết cục. [10] SIRS được công nhận là một dấu hiệu không đặc hiệu của cả tình trạng viêm có nhiễm trùng và không nhiễm trùng, mà không dự đoán một cách có ý nghĩa kết cục lâm sàng. Những quan sát này cộng hưởng với sự hiểu biết ngày càng tăng về đáp ứng với tổn thương, cho dù là nhiễm trùng hay vô trùng. Đặc điểm quan trọng giúp phân biệt nhiễm trùng với nhiễm trùng huyết là rối loạn chức năng cơ quan do đáp ứng viêm.[11]
| Box 1. Các định nghĩa Sepsis – 3 và tiêu chí qSOFA |
Các định nghĩa Sepsis – 3:
Tiêu chí qSOFA:
|
Các định nghĩa Sepsis-3 là một sự đáp lại những hạn chế này dựa trên kinh nghiệm. SIRS và nhiễm trùng huyết nặng đã được loại bỏ. Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là “rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi đáp ứng của vật chủ không được điều phối với nhiễm trùng.” Phát hiện rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định là một thay đổi cấp và liên quan đến nhiễm trùng của ít nhất 2 điểm trong thang điểm đánh giá suy cơ quan (SOFA), nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong khoảng 10%.[1,12,13] Sàng lọc nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân nhiễm trùng có thể được hỗ trợ bằng cách sử dụng điểm SOFA nhanh (qSOFA), trong đó sự hiện diện của hai trong ba tiêu chí gợi ý nhiễm trùng huyết. Sốc nhiễm trùng được xác định là nhiễm trùng huyết với tụt huyết áp cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ít nhất 65 mm Hg và nồng độ lactate huyết thanh trên 2 mmol/L mặc dù hồi sức thể tích đầy đủ, nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong lớn hơn 40% (Box 1). [2] Tuy nhiên, năng lực chẩn đoán của định nghĩa Sepsis-3 trong thực hành lâm sàng vẫn là một điểm thảo luận và tranh cãi, vì dường như có sự mất độ nhạy tương đối so với SIRS và khả năng chẩn đoán thay đổi theo bối cảnh thực hành (khoa cấp cứu, khoa điều trị nội trú, ICU). Hơn nữa, các mô hình mới khác thậm chí có thể cung cấp chẩn đoán và tiên đoán chính xác hơn. [14,15]
Định nghĩa tổn thương thận cấp
AKI và suy thận cấp từ lâu đã được công nhận là một biến chứng của bệnh nguy kịch liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong.[16-18] Tương tự như nhiễm trùng huyết, việc hiểu về dịch tễ học, sinh bệnh học và điều trị rối loạn chức năng thận ở ICU được xác định dựa trên việc thiết lập định nghĩa đồng thuận .
Định nghĩa được áp dụng rộng rãi đầu tiên xuất hiện từ Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ hai của ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) năm 2004. [6] Tương tự như tiêu chí nhiễm trùng huyết dựa trên SIRS, phân loại RIFLE (nguy cơ – risk, tổn thương – injury, suy thận – failure, mất chức năng thận – loss, bệnh thận giai đoạn cuối – end stage) sử dụng lâm sàng sẵn có (giảm lượng nước tiểu) và huyết thanh học (tăng creatinine huyết thanh) để làm rõ hơn những đặc điểm gì được gọi là suy thận cấp.[6] Định nghĩa đồng thuận sau đó sử dụng thuật ngữ tổn thương thận cấp, một thuật ngữ bao hàm hơn nhấn mạnh tầm quan trọng của tổn thương và sự thay đổi tiếp theo đó về chức năng thận. Thông qua lăng kính này, các định nghĩa năm 2007 của AKIN (Acute Kidney Injury Network) tập trung vào tổn thương ban đầu trước đó được xem là nguy cơ, tổn thương và suy chức năng của phân loại RIFLE, gọi chúng là giai đoạn AKI 1, 2 và 3. [5] Mất chức năng và bệnh thận giai đoạn cuối trong hệ thống RIFLE đã được loại bỏ cùng với sự phụ thuộc một phần vào độ lọc của cầu thận (GFR). Ngoài ra, tiêu chí AKIN bao gồm những thay đổi nhỏ trong creatinine huyết thanh (>0.3 mg/dL trong 48 giờ) trong định nghĩa của AKI giai đoạn 1. [5] Một số thử nghiệm quan sát lớn đã xác nhận giá trị của các tiêu chí RIFLE và AKIN sửa đổi, khi tăng mức độ nghiêm trọng của AKI liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong. [19,20]
Mặc dù tỷ lệ mắc cao (22%) và ảnh hưởng đáng kể đến kết cục, nhưng một mối lo ngại vẫn còn là AKI không được chẩn đoán do các thực hành sàng lọc không thống nhất và các tiêu chí này có xu hướng bỏ lỡ AKI xảy ra trước khi đến cơ sở chăm sóc cấp tính. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes) cho AKI trình bày các định nghĩa đồng thuận gần đây nhất, một lần nữa cố gắng tinh chỉnh độ nhạy và độ đặc hiệu của các định nghĩa AKI. Bảng 1 tóm tắt các tiêu chí RIFLE, AKIN và KDIGO cho AKI. Định nghĩa KDIGO nhấn mạnh việc xác định và đánh giá nguy cơ AKI trong khi mở rộng các tiêu chí bao gồm tăng creatinine huyết thanh 50% trở lên so với mức nền ước tính trong vòng bảy ngày của đánh giá. [7,21] Trong một nghiên cứu cắt ngang quốc tế sử dụng các tiêu chí này, 57.3% bệnh nhân ICU đáp ứng tiêu chí KDIGO cho AKI. Tỷ số chênh (OR) được điều chỉnh đối với tỷ lệ tử vong nội viện là 1.68 (0.89 đến 3.17) cho giai đoạn 1, 2.95 (1.38 đến 6.28) cho giai đoạn 2 và 6.88 (3.88 đến 12.23) cho giai đoạn 3. [22]
| Bảng 1. Tiêu chí chẩn đoán tổn thương thận cấp (AKI): RIFLE, AKIN, và KDIGO | ||||
| Giai đoạn | Creatinine huyết thanh | |||
| RIFLE | AKIN | KDIGO | Lượng nước tiểu (cả 3 tiêu chí) | |
| Định nghĩa AKI | Scr tăng ≥ 50% trong vòng 7 ngày. | Scr tăng ≥ 50% hoặc ≥ 0,3 mg / dL trong vòng 48 giờ. | Scr tăng ≥ 50% trong 7 ngày hoặc ≥ 0,3 mg / dL trong vòng 48 giờ. | – |
| RIFLE – nguy cơ, AKIN – 1, KDIGO – 1 | Scr tăng ≥ 50% hoặc GFR > 25% trong vòng 7 ngày. | Scr tăng ≥ 50% ≥ 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ. | Scr tăng ≥ 50% trong 7 ngày hoặc ≥ 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ. | < 0,5 mL/kg/giờ trong 6 – 12 giờ |
| RIFLE – tổn thương, AKIN – 2, KDIGO – 2 | Scr tăng ≥ 100% hoặc GFR > 25% trong vòng 7 ngày. | Scr tăng ≥ 100% | Scr tăng ≥ 100% | < 0,5 mL/kg/giờ trong ≥ 12 giờ |
| RIFLE – suy thận, AKIN – 3, KDIGO – 3 | Scr tăng ≥ 200% hoặc GFR giảm > 75% trong vòng 7 ngày hoặc Scr tăng ≥ 4 mg/dL (với mức tăng cấp ≥ 0,5 mg/dL). | Scr tăng ≥ 200% hoặc Scr tăng ≥ 4 mg/dL (với mức tăng cấp ≥ 0,5 mg/dL) hoặc cần RRT. | Scr tăng ≥ 200% hoặc ≥ 4 mg/dL hoặc cần RRT. | <0,3 mL/kg/giờ trong ≥ 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ |
| RIFLE mất chức năng | Cần RRT > 4 tuần | – | – | – |
| RIFLE giai đoạn cuối | Cần RRT > 3 tháng | – | – | – |
| GFR = độ lọc cầu thận, RRT = điều trị thay thế thận, SCr = Creatinin huyết thanh | ||||
Bất chấp tiến bộ này, độ nhạy và độ chính xác của các tiêu chí AKI thường được biết là vẫn bị hạn chế bởi sự phụ thuộc vào các phương pháp đánh giá không hoàn hảo mà chúng được xây dựng: lượng nước tiểu và creatinine huyết thanh. Một số người đã kêu gọi cải tiến thêm AKI về các dấu hiệu chức năng truyền thống này, cũng như những thay đổi về dấu ấn sinh học của tổn thương thận (Hình 1). [23] Mặc dù sự xuất hiện của điểm nguy cơ lâm sàng, hình ảnh thận, xét nghiệm chức năng và dấu ấn sinh học được suy ra từ dữ liệu cho thấy sự hứa hẹn, nhưng chúng vẫn chưa trở thành một phần của các hướng dẫn hoặc định nghĩa đồng thuận. Tuy nhiên, chúng cho thấy các cơ hội để tinh chỉnh chẩn đoán, đánh giá, điều trị và tiên lượng AKI. [24]
Tổn thương thận cấp liên quan nhiễm trùng huyết
Nhiều bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí đồng thuận cho cả nhiễm trùng huyết và AKI và được coi là có SA-AKI hoặc AKI do nhiễm trùng huyết. [25,26] Nhiễm trùng huyết có liên quan lên tới 50% AKI, và lên tới 60% bệnh nhân nhiễm trùng huyết có AKI. [25,27] Các yếu tố nguy cơ độc lập hoặc hậu quả lâm sàng của nhiễm trùng huyết và AKI, chẳng hạn như giảm thể tích tuần hoàn hoặc tiếp xúc với các điều trị gây độc thận, đã gây nhầm lẫn về mối quan hệ giữa các thực thể này. [28,29] Mặc dù cơ chế sinh bệnh học vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng dường như rõ ràng là dòng thác đặc trưng của tình trạng viêm nguy hiểm của nhiễm trùng huyết góp phần vào AKI. [30] Bệnh nhân nhiễm trùng huyết biến chứng AKI làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tương đối so với không có AKI. [26,31,32] Hơn nữa, bệnh nhân AKI liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tương đối so với những bệnh nhân AKI do nguyên nhân khác. [31]
Kết hợp các dấu sinh học vào định nghĩa tổn thương thận cấp (AKI). Dữ liệu mới nối bên ngoài AKI liên quan nhiễm trùng huyết (SA-AKI) chỉ ra nguy cơ gia tăng kết cục bất lợi ở những bệnh nhân không có thay đổi về dấu hiệu chức năng thận (ví dụ Creatinin huyết thanh hoặc lượng nước tiểu (UOP)). Điều này đã dẫn đến sự kêu gọi phân loại AKI theo các thay đổi chức năng và tổn thương và tạo ra bảng kết quả 2 x 2 được hiển thị. Công trình này đã tạo ra một xếp loại mới của bệnh nhân “AKI dưới lâm sàng”, là những bệnh nhân có dấu sinh học của tổn thương tăng cao mà không có sự thay đổi chức năng thận (UOP hoặc Creatinin huyết thanh). Nhóm này có thể được coi là giống như những bệnh nhân có sự thay đổi chức năng mà không có tổn thương (theo truyền thống được coi là “nhiễm Azote máu trước thận” và tách biệt với những bệnh nhân có AKI tại thận (thay đổi về chức năng lẫn tổn thương). Từ Endre và cs. [23]
Dịch tễ học
Ước tính chính xác về tỷ lệ mắc và xu hướng AKI thứ phát sau nhiễm trùng huyết đã được chứng minh là thách thức. Ngay cả khi các chương trình sàng lọc và khoa học dữ liệu giúp tinh chỉnh khả năng xác định AKI liên quan đến nhiễm trùng huyết, thì việc mô tả chính xác AKI là do nhiễm trùng huyết vẫn còn khó khăn vì nhiều yếu tố gây nhiễu thường gặp ở bệnh nhân nguy kịch.
Tỷ lệ mắc nhiễm trùng huyết và bệnh tật liên quan dường như đang tăng lên, trong khi đó tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm trùng huyết dường như đang giảm. Một đánh giá toàn diện về 750 triệu lần nhập viện tại Hoa Kỳ từ năm 1979 đến năm 2000 cho thấy nhiễm trùng huyết tăng từ 82.7 lên 240.4 trên 100,000 dân, gia tăng hàng năm là 8.7%. [33] Tỷ lệ tử vong nội viện giảm từ 27.8% xuống 17.9%. Các phân tích dữ liệu từ 10-15 năm sau đó sử dụng dữ liệu cấp độ bệnh nhân mạnh mẽ hơn từ Anh, New ZeaLand, Úc và Hoa Kỳ đều cho thấy xu hướng tương tự, với sự gia tăng gánh nặng nhiễm trùng huyết và giảm tỷ lệ tử vong. [8,34-36] Tỷ lệ AKI và nhiễm trùng huyết liên quan đến AKI được thảo luận dưới đây.
Các yếu tố nguy cơ phát triển AKI liên quan nhiễm trùng huyết
Phần lớn sự hiểu biết về các yếu tố nguy cơ và tiên lượng trong AKI đến từ các nghiên cứu trên bệnh nhân ở Khoa tổng quát, dân số ICU hỗn hợp, hoặc bệnh nhân trải qua các thủ thuật tim mạch, mà trong đó chức năng thận nền và bản chất và thời gian tổn thương có thể được xác định rõ. Bệnh nhân SA-AKI thường được đưa vào nhưng không phải là trọng tâm riêng hoặc loại trừ của các nghiên cứu này. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng các yếu tố nguy cơ và tiên lượng đối với AKI trong dân số nói chung có khả năng gây ra nguy cơ tương đương hoặc thậm chí cao hơn ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
Hơn nữa, sự không đồng nhất của cả dân số bệnh nhân lẫn trọng tâm của bất kỳ nghiên cứu nào cũng có thể dẫn đến dữ liệu không rõ ràng và đôi khi mâu thuẫn về các yếu tố nguy cơ đối với AKI. Các yếu tố nguy cơ tiền bệnh tật đối với AKI được xác định rõ ràng nhất bao gồm tuổi cao, bệnh thận mạn, và bệnh tim mạch. Các đặc điểm liên quan đến bệnh cảnh cấp thường liên kết với AKI bao gồm suy tim mạch, suy gan và nhiễm trùng huyết. Bảng 2 tóm tắt những điều này và các yếu tố nguy cơ khác. Các yếu tố nguy cơ tiềm năng, có thể thay đổi, liên quan đến việc điều trị bệnh nhân nhiễm trùng huyết được thảo luận trong phần điều trị.
Cuối cùng, dữ liệu quan sát gợi ý rằng AKI có thể làm cho bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết. Trong nghiên cứu PICARD, 243 (40%) bệnh nhân phát triển nhiễm trùng huyết trung bình sau 5 ngày phát triển AKI. Mặc dù sinh lý bệnh và mối tương quan giữa hai sự kiện này vẫn chưa rõ ràng, nhưng bằng chứng gắn kết gợi ý rằng AKI làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết và kết cục bất lợi liên quan của nó. [29]
Phát hiện sớm SA-AKI
Vì cả nhiễm trùng huyết và AKI liên quan độc lập với tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc, việc phát hiện sớm là rất quan trọng để tạo cơ hội can thiệp thành công.[43-45] Đặc biệt đối với AKI, các định nghĩa đồng thuận tinh chỉnh có xu hướng nhạy hơn và cho phép chẩn đoán sớm hơn. Bất kể nguyên nhân và các bệnh liên quan kèm theo, mọi AKI vẫn là chẩn đoán dựa trên sự gia tăng creatinine huyết thanh hoặc giảm lượng nước tiểu. Mặc dù hữu ích, nhưng các phép đo này có những hạn chế nhấn mạnh sự cần thiết phải có các phương pháp mới hơn để phát hiện AKI và SA-AKI.
Hạn chế của creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu
Giới hạn ban đầu của một định nghĩa dựa trên sự thay đổi creatinine huyết thanh là thiết lập một creatinine huyết thanh nền. Không có phương pháp đồng thuận nào tồn tại để thiết lập creatinine huyết thanh nền trước AKI trong trường hợp không có các giá trị trước đó (gần đây hoặc xa). [46,47] Hơn nữa, những thay đổi creatinine huyết thanh thường muộn do dự trữ thận và động lực học của AKI. Lượng nước tiểu thì không nhạy và thường chỉ được đo chính xác trong bối cảnh ICU. Bằng chứng từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cũng cho thấy rằng cùng một giai đoạn AKI được chẩn đoán bằng creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu có thể gây ra nguy cơ khác nhau. AKI chỉ dựa trên lượng nước tiểu làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (so với không có AKI), nhưng những nguy cơ này thấp hơn những người được chẩn đoán AKI dựa trên creatinine huyết thanh. [48-50]
Các kỹ thuật phát hiện SA-AKI mới nổi
Phân tích nước tiểu và nước tiểu dưới kính hiển vi có thể giúp xác định SA-AKI. Ba nghiên cứu quan sát đã đánh giá điểm số nước tiểu dưới kính hiển vi chuyên biệt trong một đoàn hệ SA-AKI (Box 2). [51-53] SA-AKI cho thấy nhiều tế bào biểu mô ống thận và các phần tử tập hợp hơn so với AKI không nhiễm trùng huyết. Trong một nghiên cứu tiến cứu hai trung tâm trên 83 bệnh nhân, 43 bệnh nhân mắc SA-AKI, điểm phân tích nước tiểu trên 3 được dự đoán là AKI nặng và có mối tương quan cao với dấu ấn sinh học của tổn thương ống thận. [53] Một nghiên cứu quan sát đơn trung tâm trên 423 bệnh nhân nhiễm trùng huyết cho thấy albumin niệu mới có liên quan đến OR 1.87 (1.21 đến 2.89) cho phát triển SA-AKI, ngay cả sau khi điều chỉnh GFR nền, mức độ nặng của tình trạng bệnh và tiếp xúc với chất độc thận. [54] Những dữ liệu này vẫn chưa được chứng minh bằng nghiên cứu khác, nhưng albumin niệu thường quy cũng đã cho thấy là có liên quan độc lập với tỷ lệ phục hồi thấp hơn từ AKI.[55]
Điểm số nguy cơ AKI được xác thực hầu hết tập trung vào AKI sau phẫu thuật tim hoặc trong dân số bệnh viện nói chung. [37,56-64] Không có điểm số nguy cơ nào được chấp nhận rộng rãi đã được xác thực cho nguy cơ SA-AKI, và chỉ có một điểm số được xác thực dự đoán tử vong ở bệnh nhân SA-AKI cần điều trị thay thế thận (RRT). [65] Năng lực của các điểm số nguy cơ AKI không chuyên biệt và các điểm số bệnh nghiêm trọng khác đã gây thất vọng ở những bệnh nhân SA-AKI. [66] Một nghiên cứu hồi cứu khảo sát khả năng của một điểm số nguy cơ (Liano, [63] SAPS II, [66] PIC-ARD, [37] và Demirjan [64] ) để phát hiện SA-AKI ở 343 bệnh nhân cần RRT liên tục, nhưng không có điểm số nào cung cấp diện tích dưới đường cong (AUC) lớn hơn 0,70. [67] Một nghiên cứu đa trung tâm trên 214 bệnh nhân ICU nhi bị nhiễm trùng huyết đánh giá khả năng của chỉ số RAI (renal angina index) và các dấu ấn sinh học mới khác để dự đoán SA- AKI. [68] RAI là một điểm số theo tầng trong đó bệnh nhân được xác định điểm dựa trên nguy cơ AKI (do bệnh đi kèm) cũng là một mức độ tổn thương của nó (thay đổi độ thanh thải creatinin). RAI cung cấp AUC 0.80 (0.75 đến 0.86) cho KDIGO giai đoạn 2 hoặc 3 vào ICU ngày 3 và vượt trội so với một số dấu ấn sinh học bao gồm cả NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalin). Khi RAI kết hợp với NGAL và các dấu ấn sinh học khác, theo từng dấu ấn riêng hoặc theo cặp, khả năng dự đoán giai đoạn 2 hoặc 3 AKI đã được cải thiện đáng kể (AUC 0.84 – 0.88; P <0.05). [68]
Một số dấu ấn sinh học huyết thanh đã được chứng minh là có tương quan nghịch với GFR có thể mang lại lợi thế trong việc phát hiện AKI ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Proenkephalin và cystatin C đều có liên quan cao với AKI và GFR và gia tăng trước creatinine huyết thanh ở bệnh nhân nặng có nhiễm trùng huyết (Bảng 3). [70-72] Một nghiên cứu đánh giá khả năng ức chế mô tiết niệu của metallicoproteinase-2 và insulin- like growth factor binding protein-7 (TIMP2*IGFBP7), các dấu hiệu ngừng chu kỳ tế bào, để dự đoán sự phát triển của giai đoạn 2 hoặc 3 AKI ở 232 bệnh nhân nặng nguy cơ cao bị nhiễm trùng huyết. Bốn mươi (17%) bệnh nhân đã phát triển giai đoạn 2 hoặc 3 AKI, với TIMP2*IGFBP7 cung cấp AUC là 0.84. Một dấu ấn sinh học có khả năng tương tự bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh (điểm SOFA) và điểm cắt là 1.0 cung cấp độ nhạy 77.5% và độc chuyên 75% về sự phát triển của AKI nặng. [73]
