Tổng quan về chấn thương và bỏng: Hướng dẫn các bước xử trí

Tổng quan về cấp cứu chấn thương

”Một bệnh nhân nam 50 tuổi được đưa vào phòng hồi sức cấp cứu do va chạm với xe buýt 6 tiếng trước đó. Bệnh nhân phải gắng sức để thở (laboured breathing); Tần số thở là 35 lần/phút, độ bão hòa O2 trong máu là 94%. Nhịp tim 130/phút, huyết áp 100/80 mmHg, và thang điểm độ mê sâu Glasgow là 9/15. Sau các phương pháp ổn định bệnh nhân ban đầu, các khám xét sau đó cho thấy nhiều xương sườn bị gãy ở bên phải lồng ngực và gẫy xương xương đùi phải”

Chấn thương là một nguyên nhân chủ yếu gây ra tử vong và liệt ở 40 năm đầu tiên của cuộc đời. Cải thiện chất lượng và tổ chức dịch vụ chăm sóc sau chấn thương là một cách hiệu quả về chi phí giúp nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân. Tổ chức hợp lý hệ thống này sẽ giúp giảm thời gian chờ từ khi bị chấn thương đến khi xác định được phương pháp điều trị, vì thế mà giảm được tỉ lệ tàn phế và tử vong.

Bước 1: Chuẩn bị

• Báo cho đội cấp cứu chấn thương về trường hợp của bệnh nhân đang được chuyển tới.

• Đội cấp cứu chấn thương bao gồm bác sĩ phẫu thuật ngoại tổng quát/chấn thương, bác sĩ cấp cứu, bác sĩ chỉnh hình và/hoặc các bác sĩ chuyên khoa ICU/gây mê trong tư thế sẵn sàng, và ít nhất 2 y tá và 2 điều dường đã được đào tạo về ICU.

• Ngoài các bác sĩ phẫu thuật ngoại tông quát, nhóm trưởng của nhóm cấp cứu chấn thương có thể là các chuyên gia về y học cấp cứu hoặc về ICU/ gây mê – những người thành thạo về can thiệp đường thở.

• Cần kiểm tra lại giường đẩy cấp cứu, tủ đẩy cấp cứu.máy hút dịch đường thở, monitors và IV cannula, dịch truyền tĩnh mạch ấm và các thiết bị khác

• Các thành viên của đội cấp cứu chấn thương cần sẵn sàng các trang thiết bị bảo hộ thường quy bao gồm đeo mặt nạ, áo choàng y tế chống tia phun, dụng cụ bảo vệ mắt và găng tay.

• Thông tin cho nhân viên quản lý phòng phẫu thuật.

Bước 2: Phân loại bệnh nhân

• Phân loại bệnh nhân là quá trình quyết định thứ tự ưu tiên trong điều trị dựa trên tình trạng thông thoáng đường thở (A:Airway), hơi thở (B:Breathing) và tuần hoàn (C:circulation) của bệnh nhân cũng như sự sẵn có có nguồn lực cấp cứu.

• Phân loại bệnh nhân chia bệnh nhân chấn thương thành 5 nhóm:

1. Bệnh nhân chấn thương với tình trạng A,B,và C đồng thời đều nặng cần điều trị ngay lập tức (đỏ)
2. Bệnh nhân chấn thương có tình trạng ABC ổn định có thể đợi điều trị sau (vàng)
3. Bệnh nhân với vết thương nhỏ, người cần hỗ trợ y tế bớt khẩn cấp hơn 2 đối tượng trên (xanh)
4. Các bệnh nhân không thể cứu được dù đã nỗ lực chữa trị (xanh hoặc xám)
5. Các bệnh nhân chấn thương đã cận kề cái chết (đen)

• Một công cụ đơn giản có thể sử dụng để phân loại bệnh nhân được gọi là START (phân loại đơn giàn và điều trị nhanh chóng) (Hình 1)

Bước 3: Thăm khám lần đầu và hồi sức tim phổi.

• Quy tắc “ABCDE” trong thăm khám ban đầu là, trong trường hợp cần thiết, việc xác định các tình tràng đe dọa đến tính mạng và áp dụng các điều trị giúp bảo tổn sự sống trước hết phải dụa trên đặc điểm chấn thương, các dấu hiệu sinh tồn và cơ chế (gây) tổn thương.

• Thu thập lịch sử từ những cá nhân tham gia cấp cứu về: – Cơ chế gây tổn thương – Các tổn thương ẩn/ nghi ngờ – Dấu hiệu sinh tồn – Các điều trị đã thực hiện trên đường chuyển đến bệnh viện

• Thực hiện quy tắc trênđồng thời với đánh giá tình trạng bệnh, hồi sức tim phổi và ổn định bệnh nhân.

A-Duy trì thông khí đường thở có kiểm soát đốt sống cổ

• Cần tiếp cận đường thở ngay lập tức để duy trì thông khí, các phản xạ tự bảo vệ, kiểm tra dị vật đường thở, hút dịch và phát hiện tổn thương đường thở.

• Khi tiến hành thông khi đường thở cần phải chú ý đặc biệt tới các dị vật đường thở và các mảnh vỡ xương hàm mặt có thể gây ra tắc nghẽn đường thở.

• Nếu bệnh nhân thiếu phản ứng (hỏi mà không thể trả lời),thở rít thanh quản, lơ mơ hoặc trả lời với giọng khàn yếu thì có thể là dấu hiệu chỉ ra đường thông khí đã bị tổn thương.

• Nâng cằm hoặc đẩy hàm có thể được sử dụng để làm thông khí đường thở, đồng thời bảo về đột sống cổ bằng cách giữcố định đốt sống cổ theo đường thẳng.

• Cần tránh thủ thuật nghiêng đầu ở các bệnh nhân tổn thương khi đang thao tác trên đường thở.

• A definitive airway is required in the followingconditions:

– Sự thông khí hoặc trao đổi oxy không đầy đủ.

– Tắc nghẽn đường thở thứ phát sau chấn thương (rất có nguy cơ xảy ra hoặc đã xảy)

– Chấn thương não với thang điểm mê sâu nhỏ hơn 8

– Không có khả năng bảo vệ đường thở khỏi sự xâm nhập của dị vật.

– Chấn thương đa phụ tạng nặng hoặc mất ổn định cân bằng huyết động.

– Bị bỏng vùng mặt hoặc tổn thương hít phải.

– Khi bệnh nhân không thể ở gần các thiết bị theo dõi trong suốt quá trình hồi sức tim phổi hoặc xét nghiệm chẩn đoán (e.g.,khi chụp mạch máu hoặc CT scan)

– Hành vi bất hợp tác, chống đối.

– Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ không có khả năng tiến hành thăm khám.

• Việc bảo vệ đốt sống cổ (bằng cách đeo khung cố định cổ) trong suốt quá trình thông khí cần được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân

• Các bước thực hiện nội thông khí quản để bảo vệ đường thở:

– Bệnh nhân trưởng thành tình trạng không ổn định.

– 1–2 mg/kg ketamine với 1–2 mg/kg IV succinylcholine.

– Bệnh nhân trưởng thành chấn thương đầu có huyết áp/ nhjp tim bình thường.

– GCS độ 3— Nội thông khí quản không dùng thuốc.

– GCS > 4—sử dụng 0.3 mg/kg—etomidate và 1–2 mg/kg succinylcholine tiêm tĩnh mạch.

– Nội thông khí quản nối tiếp nhanh ở trẻ em.

– Nếu có giảm thể tích máu —0.1 mg/kg midazolam tiêm tĩnh mạch.

– Nếu thể tích máu bình thường —0.3 mg/kg midazolam tiêm tĩnh mạch.

• Nếu gặp các trường hợp khó khăn hoặc thất bại khi đặt nội thông khí quản

– Gọi ngay bác sĩ gây mê hoặc những người có nhiều kinh nghiệm hơn.

– Lường trước các vấn đề xảy ra với đường thở, được nêu dưới đây:

• Giảm mức độ nhận thức và tỉnh táo

• Chấn thương đầu

• Chấn thương mặt

• Chấn thương cổ

• Chấn thương vùng lồng ngực trên

• Bỏng nặng ở bất cứ vùng nào đã nêu trên

Giũ thông đường dẫn khí – các phương pháp xử lí kết hợp điều trị cố định đốt sống cổ :

– O2 Quản lý đường thở

– Các thủ thuật cơ bản giúp thông khí: nâng cằm và đẩy hàm

– Đăt cannun tỵ hầu hoặc khẩu hầu tuy nhiên thận trọng ở các bệnh nhân bị chảy máu.

– Đặt nội thông khí quản

– Phẫu thuật mở đường dẫn khí ngoại khoa – mở sụn giáp nhẫn hoặc mở khí quản

B-Thở và thông khí

• Kết cấu cơ học của thành ngực bị thay đổi do gãy xương sườn và đụng giập phổi.

• Tình trạng thở của bệnh nhân được đánh giá bằng cách xác định tần số hô hấp và định lượng độ sâu cũng như độ gắng sức trong mỗi hơi thở của bệnh nhân.

• Cởi bỏ áo vùng ngực bệnh nhân để có thể rà soát toàn bộ và đánh giá đầy đủ tình trạng chấn thương ở thành ngực.

• sát bằng mắt và sờ ấn để phát hiện các tổn thương thành ngực, gõ phổi để kiểm tra xem vang hay đục nhằm kết luận xem có tràn khí hay máu (vang: tràn khí, đục: tràn máu) trong ngực hay không? Và nghe phổi để phát hiện detect adequate air entry in lungs should be carriedout.

• Biểu hiện gắng sức thở nhanh, dùng các cơ hô hấp phụ, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, thành ngực bất đối xứng, tiếng thở nhỏ hoặc không có là các triệu chứng cần điều trị khẩn cấp trước khi thực hiện các đánh giá tiếp theo.

• Các vấn đề đe dọa tính mạng cụ thể cần được nhận biết ngay lập tức và và chú ý khám ngay từ những thao tác khám bệnh đầu tiên, bao gồm các vấn đề dưới đây:

– Tràn khí màng phổi áp lực

– Tràn khí màng phổi hở

– Tràn máu màng phổi nặng (ngập máu màng phổi)

– Mảng sườn di động

– Chèn ép tim cấp

C-Hệ tuần hoàn – kiểm soát chảy máu

• Đối với tụt huyết áp ở các bệnh nhân chấn thương nặng, các bác sĩ đầu tiên cần nghĩ tới xuất huyết quá nhiều (mất >30% máu) trừ khi có các dấu hiệu chứng minh một nguyên nhân khác.

• Chảy máu là nguyên nhân chủ yếu gây shock ở các bệnh nhân bị chấn thương.

• Tiếp cận nhanh chóng và chính xác tình trạng chảy máu của bệnh nhân và xác định vị trí chảy máu là việc vô cùng quan trọng.

• Một việc vô cùng cần thiết là đặt hai cannulas tĩnh mạch cỡ lớn – ngắn vào tĩnh mạch (16G hoặc to hơn) ở các bệnh nhân chấn thương, thích hợp gắn vào các chi trên hơn, và hồi sức tim phổi nên được bắt đầu với truyền dung dịch tinh thể ấm (Ringer’ lactate). Truyền máu nên được thực hiện nếu bệnh nhân tiếp tục có huyết động không ổn định sau các liều bolus nhanh ban đầu. Có ba vùng trên cơ thể có thể chứa một lượng máu lớn trong trường hợp chấn thương kín (chảy máu trong), bao gồm ngực, ổ bụng và vùng chậu.

• Chụp X-quang ngực và chậu và siêu âm có trọng điểm trong chấn thương (FAST) hoặc chọc rửa khoang phúc mạc chẩn đoán (DPL) là các phương pháp bắt buộc ở những bệnh nhân có shock.

• Kiểm soát chảy máu bằng cách dùng lực ép chặt lên vết thương và/hoặc sử dụng garo xoắn, có thể thực hiện ở tất cả các bệnh nhân.

• Gãy vòng đai chậu cần được đóng chặt bằng đai thắt (vùng chậu) nếu nghi ngờ có chảy máu do khung chậu gãy, mất vững, không ổn định.

• Các xương dài bị gẫy được nắn lại, sau đó đặt vào một khung/nẹp cố định nếu như nghi ngờ các đoạn gãy này là nguồn chảy máu nhằm giảm lượng máu chảy cũng như giảm đau, và phòng tránh các tổn thương khác quanh vùng xương gãy (do xương gãy di động, chạm vào mô xung quanh).

D-Tàn phế/ Tình trạng thần kinh

• Cần thực hiện đánh giá nhanh tình trạng của hệ thần kinh vào thời điểm kết thúc của những khám nghiệm đầu tiên chỉ khi việc hồi sức tim phổi và ổn định bệnh nhân đã đạt hiệu quả như yêu cầu được nêu ở trên.

• Việc đánh giá này gồm đánh giá tình trạng tỉnh táo của bệnh nhân, kiểm tra kích thước và phản ứng của đồng tử, triệu chứng (thiếu sót) thần kinh khu trú.

• Mức độ tỉnh táo có thể được định tính bằng thang điểm GCS

• Thang điểm GCS được xem là cơ sở đánh giá chức năng của hệ thần kinh, và việc đánh giá phải được thực hiện lại thường xuyên để phát hiện sớm các tổn thương cũn như tìm ra các tổn thương còn sót.

• Việc đánh giá toàn diện hệ thần kinh lúc này là chưa phù hợp và nên được thực hiện trong kì đánh giá/ kì khám sau này.

E-Kiểm soát môi trường

• Bệnh nhân cần được cởi bỏ hết quần áo để tạo điều kiện khám và đánh giá mặt trước và sau của cơ thể.

• Đồng thời cần áp dụng các biện pháp chống giảm nhiệt độ cơ thể.

– Cởi toàn bộ quần áo ướt hoặc thấm máu, và truyền dịch ấm tĩnh mạch (39°C)

– Truyền máu sử dụng máu ấm và làm ấm cơ thể bệnh nhân chống hạ thân nhiệt (đắp chăn ấm, sưởi ấm không khí và chiếu đèn sưởi hồng ngoại nếu cần thiết)

Bước 4: Các thao tác hỗ trợ đánh giá lâm sàng và hồi sức tim phổi

(a) Theo dõi ECG

• Sự xuất hiện của loạn nhịp tim có thể là dấu hiệu của các tổn thương tim kín.

• Các hoạt động tim không sản sinh tín hiệu điện, sự xuất hiện nhịp tim mà không bắt được mạch ở chi có thể chỉ ra chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực và dự báo trước giảm thể tích máu.

(b) Đặt catheter niệu (sonde tiểu)

• Lượng nước tiểu chảy ra là chỉ báo rất nhạy cảm của tình trạng thể tích của bệnh nhân và phản ánh tịnh trạng tưới máu ở thận.

• Tất cả các bệnh nhân chấn thương cần được đặt cathete niệu để đo lường lượng nước tiểu ra và lên kế hoạch truyền dịch tĩnh mạch.

• Chống chị định đặt catherter niệu qua niệu đạo nếu nghi ngờ bệnh nhân bị vỡ niệu đạo.

(c) Đặt catheterdạ dày (sonde dạ dày)

• Đặt ống sonde mũi-dạ dày/ miệng dạ dày (ở bệnh nhân vỡ nền sọ) được chỉ định nhằm giảm chướng bụng và giảm nguy cơ hít phải thức ăn/dị vật đường thở.

(d) X-quang và các xét nghiệm lâm sàng

• X-quang ngực và xương chậu giúp đánh giá tình trạng chấn thương

• Mẫu máu của bệnh nhân cần được gửi đi để xác định nhóm máu và chuẩn bị các đơn vị máu truyền,đồng thời kiểm tra các tham số quan trọng giúp ích cho việc chẩn đoán bao gồm hemoglobin, chỉ số đông máu, tham số thận, điện giải, đường trong máu ngẫu nhiên và khí máu động mạch.

• Đo độ bão hòa oxy qua mạch đập là thao tác phụ trợ có giá trị trong việc kiểm soát nồng độ oxy và sự ổn định tuần hoàn ngoại vi ở bệnh nhân bị chấn thương.

(e) FAST(siêu âm có trọng điểm đối với bệnh nhân chấn thương)

FAST là phương pháp siêu âm trên giường bệnh được thực hiện nhanh để nhận diện các ổ xuất huyết trong màng bụng hoặc chèn ép màng tim. Trong phương pháp này, người ta siêu âm 4 vị trí để tìm và thoát lưu dịch,bao gồm khoang quanh gan và ngách gan thận, khoang quanh lá lách, vùng chậu và ngoại tâm mạc.

Bước 5: Lưu ý khi chuyển bệnh nhân giữa các viện.

• Nhận biết sớm, chính xác sự cần thiết phải chuyển bệnh nhân bị đa chấn thương viên tuyến trên, nơi có thể điều trị và chăm sóc tích cực cho bệnh nhân.

• Quyết định chuyển viện cần dựa trên sự hiểu biết sâu sắc về chấn thương và dựa trên đạc điểm, mô hình của chấn thương.

• Trao đổi thông tin hiệu quả giữa hai bệnh viện: Hồ sơ bệnh án bao gồm tình trạng của bệnh nhân, các điều trị đã thực hiện và yêu cầu công tác tiếp đón cấp cứu trong quá trình vần chuyển cần được chuẩn bị và gửi tới bệnh viện sẽ tiếp nhận bệnh nhân.

• Không được trì hoãn việc chuyển viện vì mục đích xét nghiệm hay kiểm tra.

Bước 6: Chuyển bệnh nhân vào khoa ICU

• Bảo vệ đường thở và cho bệnh nhân thở máy

• Hồi sức tim phổi

• Tổn thương nặng ở đầu

• Hỗ trợ hoạt động của các cơ quan phủ tạng

• Điều trị nhanh chứng đông máu

• Đo các thông số (bằng monitor) có xâm lấn

• Kích hoạt quá trình tự làm ấm của các bệnh nhân bị giảm thân nhiệt.

Bước 7: Thăm khám lần hai

• Sau khi hoàn thành thăm khám lần đầu, kiểm soát được các tình trạng đe dọa tính mạng và các thao tác hồi sức tim phổi đã được thực hiện – tiến hành thăm khám lần hai.

• Đây là lần đánh giá toàn diện từ đầu đến chân bệnh nhân, bao gồm việc hoàn thiện toàn bộ lịch sử bệnh án, thực hiện tất cả các thăm khám lâm sàng, và theo dõi các tín hiệu sinh tồn của bệnh nhân.

• Lịch sử bệnh án bao gồm:

A— Dị ứng

M— Các thuốc đang sử dụng

P— Bệnh tật/ mang thai

L— Bữa ăn cuối vào thời điểm nào?

E— Sự kiện/ môi trường liên quan đến chấn thương

• Thăm khám, rà soát tất cả các vùng trên cơ thể

• Việc chăm sóc được thực hiện song song với tái khám thường xuyên để phát hiện các diễn biến xấu hoặc các phát hiện mới, nhằm điều chỉnh biện pháp điều trị cho phù hợp.

Tái khám:

• Sau khi thăm khám lân sàng lần 2 , bệnh nhân cần được tái kiểm tra bằng ABC và khám lâm sàng kĩ lưỡng (khám lần 3) nhằm phát hiện các tổn thương còn bỏ sót (như gãy xương)

• Theo dõi liên tục các bệnh nhân chấn thương nặng và có khả năng phải chuyển vào đơn vị chăm sóc tích cực sau phẫu thuật, phòng phẫu thuật hoặc chuyển sang cơ sở y tế khác có điều kiện/chuyên môn tốt hơn.

• Cần gửi bệnh nhân tới các bác sĩ chuyên khoa.

• Sử dụng thuốc giảm đau hợp lý, thuốc phòng bệnh uốn ván và kháng sinh

• Các chăm sóc đặc biệt nên được thực hiện để rà soát tất cả các viết thương kín được liệt kê dưới đây:

Phía sau đầu và da đầu

Cổ, phía dưới lớp nẹp cố định (semirigid collar)

Lưng, mông và sườn

Nếp gấp háng, đáy chậu và cơ quan sinh dục

Bước 8: Xét nghiệm

Bước 9: Thăm khám lần ba

• Thăm khám lần ba: lập lại các thao tác khám ở lần thứ nhất và lần thứ hai, đánh giá lại hiệu quả và chức năng của tất cả các ống và catheter, cũng như xem lại tất cả các kết quả X-quang.

• Thăm khám được thực hiện vào mỗi buổi sáng sau khi bệnh nhân nhập viện để phát hiện bất cứ tổn thương nào chưa được phát hiện ra trước đó và hạn chế tối đa việc bỏ sót các tổn thương.

Chấn thương đầu và tủy sống nặng

”Một nam thanh niên 25 tuổi bị tai nạn xe hơi trải qua tình trạng đa chấn thương do va chạm ở tốc độ cao. Trên đường được chuyển tới phòng cấp cứu, anh ta rơi vào trạng thái mất tỉnh táo, chảy máu từa phải và nhiều máu từ da dầu. Mạch đập 56/phút và huyết áp 180/96 mmHg. Đồng tử phải giãn và không có phản ứng, xuất hiện dấu hiệu thở gắng sức. Người ta ngửi thấy hơi rượu quanh người nạn nhân.”

Tổn thương đầu và cột sống thường liên quan tới các chấn thương do tai nạn xe máy, do ngã, tại nạn thể thao và do xung đột vũ lực. Các tổn thương này gây ra tình trạng tàn phế và tử vong cao. Việc nhanh chóng áp dụng các biện pháp y tế thích hợp có thể ảnh hưởng rất lớn đến tiên lượng của các bệnh nhân này.

Bước 1: Đánh giá ban đầu

Phương pháp đánh giá đường thở, hơi thở và tuần hoàn máu (ABC) được ưu tiên thực hiện trước mặc dù đây là chấn thương ở đẩu.

Đường thở và nhịp thở

• Sử dụng nẹp cố định cổ và kiểm tra đường thở

• Cần tránh hạ oxi huyết (pO2<60 mmHg hoặc độ bão hòa <90%). Nội thông khí quản sử dụng thông khí 100% oxy trong trường hợp đường thở bị đe dọa nhưng không thể dùng tay điều chỉnh cổ về vị trí thẳng hàng với cột sống.

• Tăng thông khí vừa phải (PaCO2≥32 mmHg và ≤36 mmHg) là biện pháp tạm thời được sử dụng nhằm trì hoãn sự tăng áp lực nội sọ (ALNS)

• Không tăng thông khí (PaCO2≤25 mmHg) để điều trị dự phòng tăng ALNS.

Tuần hoàn

• Duy trì huyết áp tâm thu>100 mmHg.

• Không sử dụng thuốc chống tăng huyết áp ở các bệnh nhân chấn thương đầu nhưng nghi ngờ sự tăng huyết áp là 1 phần trong cơ chế tự bảo vệ của phản xạ Cushing nhằm duy trì tưới máu não.

• Labetalol là loại thuốc co thể lựa chọn để kiểm soát huyết áp khẩn cấp ở những bệnh nhân chấn thương ở đầu (xem chương. 24on Cao huyết áp).

Bước 2: Đánh giá lần hai

• Đánh giá bảng thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) và phản xạ của đồng tử, kiểm tra các dấu hiệu khu chú (yếu chi/ nhược chi).

• Tất cả các bênh nhân có điểm hôn mê ≤ 8 cần được đặt nội thông khí quản và thông khí nhân tạo hiệu quả. (nếu trong bước 1 chưa làm)

Bước 3: Phân loại mức độ trầm trọng của chấn thương đầu