Tổng quan về chấn thương và bỏng: Hướng dẫn các bước xử trí

Tổng quan về cấp cứu chấn thương

”Một bệnh nhân nam 50 tuổi được đưa vào phòng hồi sức cấp cứu do va chạm với xe buýt 6 tiếng trước đó. Bệnh nhân phải gắng sức để thở (laboured breathing); Tần số thở là 35 lần/phút, độ bão hòa O2 trong máu là 94%. Nhịp tim 130/phút, huyết áp 100/80 mmHg, và thang điểm độ mê sâu Glasgow là 9/15. Sau các phương pháp ổn định bệnh nhân ban đầu, các khám xét sau đó cho thấy nhiều xương sườn bị gãy ở bên phải lồng ngực và gẫy xương xương đùi phải”

Chấn thương là một nguyên nhân chủ yếu gây ra tử vong và liệt ở 40 năm đầu tiên của cuộc đời. Cải thiện chất lượng và tổ chức dịch vụ chăm sóc sau chấn thương là một cách hiệu quả về chi phí giúp nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân. Tổ chức hợp lý hệ thống này sẽ giúp giảm thời gian chờ từ khi bị chấn thương đến khi xác định được phương pháp điều trị, vì thế mà giảm được tỉ lệ tàn phế và tử vong.

Bước 1: Chuẩn bị

• Báo cho đội cấp cứu chấn thương về trường hợp của bệnh nhân đang được chuyển tới.

• Đội cấp cứu chấn thương bao gồm bác sĩ phẫu thuật ngoại tổng quát/chấn thương, bác sĩ cấp cứu, bác sĩ chỉnh hình và/hoặc các bác sĩ chuyên khoa ICU/gây mê trong tư thế sẵn sàng, và ít nhất 2 y tá và 2 điều dường đã được đào tạo về ICU.

• Ngoài các bác sĩ phẫu thuật ngoại tông quát, nhóm trưởng của nhóm cấp cứu chấn thương có thể là các chuyên gia về y học cấp cứu hoặc về ICU/ gây mê – những người thành thạo về can thiệp đường thở.

• Cần kiểm tra lại giường đẩy cấp cứu, tủ đẩy cấp cứu.máy hút dịch đường thở, monitors và IV cannula, dịch truyền tĩnh mạch ấm và các thiết bị khác

• Các thành viên của đội cấp cứu chấn thương cần sẵn sàng các trang thiết bị bảo hộ thường quy bao gồm đeo mặt nạ, áo choàng y tế chống tia phun, dụng cụ bảo vệ mắt và găng tay.

• Thông tin cho nhân viên quản lý phòng phẫu thuật.

Bước 2: Phân loại bệnh nhân

• Phân loại bệnh nhân là quá trình quyết định thứ tự ưu tiên trong điều trị dựa trên tình trạng thông thoáng đường thở (A:Airway), hơi thở (B:Breathing) và tuần hoàn (C:circulation) của bệnh nhân cũng như sự sẵn có có nguồn lực cấp cứu.

• Phân loại bệnh nhân chia bệnh nhân chấn thương thành 5 nhóm:

1. Bệnh nhân chấn thương với tình trạng A,B,và C đồng thời đều nặng cần điều trị ngay lập tức (đỏ)
2. Bệnh nhân chấn thương có tình trạng ABC ổn định có thể đợi điều trị sau (vàng)
3. Bệnh nhân với vết thương nhỏ, người cần hỗ trợ y tế bớt khẩn cấp hơn 2 đối tượng trên (xanh)
4. Các bệnh nhân không thể cứu được dù đã nỗ lực chữa trị (xanh hoặc xám)
5. Các bệnh nhân chấn thương đã cận kề cái chết (đen)

• Một công cụ đơn giản có thể sử dụng để phân loại bệnh nhân được gọi là START (phân loại đơn giàn và điều trị nhanh chóng) (Hình 1)

Bước 3: Thăm khám lần đầu và hồi sức tim phổi.

• Quy tắc “ABCDE” trong thăm khám ban đầu là, trong trường hợp cần thiết, việc xác định các tình tràng đe dọa đến tính mạng và áp dụng các điều trị giúp bảo tổn sự sống trước hết phải dụa trên đặc điểm chấn thương, các dấu hiệu sinh tồn và cơ chế (gây) tổn thương.

• Thu thập lịch sử từ những cá nhân tham gia cấp cứu về: – Cơ chế gây tổn thương – Các tổn thương ẩn/ nghi ngờ – Dấu hiệu sinh tồn – Các điều trị đã thực hiện trên đường chuyển đến bệnh viện

• Thực hiện quy tắc trênđồng thời với đánh giá tình trạng bệnh, hồi sức tim phổi và ổn định bệnh nhân.

ABCDE

Duy trì thông khí đường thờ có kiểm soát đốt sống cổ Thở và thông khí Kiểm soát tuần hoàn và chảy máu/xuất huyết Tình trạng tàn phế/ tình trạng thần kinh Kiểm soát môi trường tiếp xúc với bệnh nhân

 

A-Duy trì thông khí đường thở có kiểm soát đốt sống cổ

• Cần tiếp cận đường thở ngay lập tức để duy trì thông khí, các phản xạ tự bảo vệ, kiểm tra dị vật đường thở, hút dịch và phát hiện tổn thương đường thở.

• Khi tiến hành thông khi đường thở cần phải chú ý đặc biệt tới các dị vật đường thở và các mảnh vỡ xương hàm mặt có thể gây ra tắc nghẽn đường thở.

• Nếu bệnh nhân thiếu phản ứng (hỏi mà không thể trả lời),thở rít thanh quản, lơ mơ hoặc trả lời với giọng khàn yếu thì có thể là dấu hiệu chỉ ra đường thông khí đã bị tổn thương.

• Nâng cằm hoặc đẩy hàm có thể được sử dụng để làm thông khí đường thở, đồng thời bảo về đột sống cổ bằng cách giữcố định đốt sống cổ theo đường thẳng.

• Cần tránh thủ thuật nghiêng đầu ở các bệnh nhân tổn thương khi đang thao tác trên đường thở.

• A definitive airway is required in the followingconditions:

– Sự thông khí hoặc trao đổi oxy không đầy đủ.

– Tắc nghẽn đường thở thứ phát sau chấn thương (rất có nguy cơ xảy ra hoặc đã xảy)

– Chấn thương não với thang điểm mê sâu nhỏ hơn 8

– Không có khả năng bảo vệ đường thở khỏi sự xâm nhập của dị vật.

– Chấn thương đa phụ tạng nặng hoặc mất ổn định cân bằng huyết động.

– Bị bỏng vùng mặt hoặc tổn thương hít phải.

– Khi bệnh nhân không thể ở gần các thiết bị theo dõi trong suốt quá trình hồi sức tim phổi hoặc xét nghiệm chẩn đoán (e.g.,khi chụp mạch máu hoặc CT scan)

– Hành vi bất hợp tác, chống đối.

– Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ không có khả năng tiến hành thăm khám.

• Việc bảo vệ đốt sống cổ (bằng cách đeo khung cố định cổ) trong suốt quá trình thông khí cần được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân

• Các bước thực hiện nội thông khí quản để bảo vệ đường thở:

– Bệnh nhân trưởng thành tình trạng không ổn định.

– 1–2 mg/kg ketamine với 1–2 mg/kg IV succinylcholine.

– Bệnh nhân trưởng thành chấn thương đầu có huyết áp/ nhjp tim bình thường.

– GCS độ 3— Nội thông khí quản không dùng thuốc.

– GCS > 4—sử dụng 0.3 mg/kg—etomidate và 1–2 mg/kg succinylcholine tiêm tĩnh mạch.

– Nội thông khí quản nối tiếp nhanh ở trẻ em.

– Nếu có giảm thể tích máu —0.1 mg/kg midazolam tiêm tĩnh mạch.

– Nếu thể tích máu bình thường —0.3 mg/kg midazolam tiêm tĩnh mạch.

• Nếu gặp các trường hợp khó khăn hoặc thất bại khi đặt nội thông khí quản

– Gọi ngay bác sĩ gây mê hoặc những người có nhiều kinh nghiệm hơn.

– Lường trước các vấn đề xảy ra với đường thở, được nêu dưới đây:

• Giảm mức độ nhận thức và tỉnh táo

• Chấn thương đầu

• Chấn thương mặt

• Chấn thương cổ

• Chấn thương vùng lồng ngực trên

• Bỏng nặng ở bất cứ vùng nào đã nêu trên

Giũ thông đường dẫn khí – các phương pháp xử lí kết hợp điều trị cố định đốt sống cổ :

– O2 Quản lý đường thở

– Các thủ thuật cơ bản giúp thông khí: nâng cằm và đẩy hàm

– Đăt cannun tỵ hầu hoặc khẩu hầu tuy nhiên thận trọng ở các bệnh nhân bị chảy máu.

– Đặt nội thông khí quản

– Phẫu thuật mở đường dẫn khí ngoại khoa – mở sụn giáp nhẫn hoặc mở khí quản

B-Thở và thông khí

• Kết cấu cơ học của thành ngực bị thay đổi do gãy xương sườn và đụng giập phổi.

• Tình trạng thở của bệnh nhân được đánh giá bằng cách xác định tần số hô hấp và định lượng độ sâu cũng như độ gắng sức trong mỗi hơi thở của bệnh nhân.

• Cởi bỏ áo vùng ngực bệnh nhân để có thể rà soát toàn bộ và đánh giá đầy đủ tình trạng chấn thương ở thành ngực.

• sát bằng mắt và sờ ấn để phát hiện các tổn thương thành ngực, gõ phổi để kiểm tra xem vang hay đục nhằm kết luận xem có tràn khí hay máu (vang: tràn khí, đục: tràn máu) trong ngực hay không? Và nghe phổi để phát hiện detect adequate air entry in lungs should be carriedout.

• Biểu hiện gắng sức thở nhanh, dùng các cơ hô hấp phụ, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, thành ngực bất đối xứng, tiếng thở nhỏ hoặc không có là các triệu chứng cần điều trị khẩn cấp trước khi thực hiện các đánh giá tiếp theo.

• Các vấn đề đe dọa tính mạng cụ thể cần được nhận biết ngay lập tức và và chú ý khám ngay từ những thao tác khám bệnh đầu tiên, bao gồm các vấn đề dưới đây:

– Tràn khí màng phổi áp lực

– Tràn khí màng phổi hở

– Tràn máu màng phổi nặng (ngập máu màng phổi)

– Mảng sườn di động

– Chèn ép tim cấp

Các vấn đề về hơi thở – Cách chữa trị : Đặt nội thông khí quản và thông khí Chọc kim giải áp Đặt ống dẫn lưu ở các khoảng liên sươn Chọc dẫn lưu màng ngoài tim Mở lồng ngực Sử dụng thuốc giảm đau thích hợp

C-Hệ tuần hoàn – kiểm soát chảy máu

• Đối với tụt huyết áp ở các bệnh nhân chấn thương nặng, các bác sĩ đầu tiên cần nghĩ tới xuất huyết quá nhiều (mất >30% máu) trừ khi có các dấu hiệu chứng minh một nguyên nhân khác.

• Chảy máu là nguyên nhân chủ yếu gây shock ở các bệnh nhân bị chấn thương.

• Tiếp cận nhanh chóng và chính xác tình trạng chảy máu của bệnh nhân và xác định vị trí chảy máu là việc vô cùng quan trọng.

• Một việc vô cùng cần thiết là đặt hai cannulas tĩnh mạch cỡ lớn – ngắn vào tĩnh mạch (16G hoặc to hơn) ở các bệnh nhân chấn thương, thích hợp gắn vào các chi trên hơn, và hồi sức tim phổi nên được bắt đầu với truyền dung dịch tinh thể ấm (Ringer’ lactate). Truyền máu nên được thực hiện nếu bệnh nhân tiếp tục có huyết động không ổn định sau các liều bolus nhanh ban đầu. Có ba vùng trên cơ thể có thể chứa một lượng máu lớn trong trường hợp chấn thương kín (chảy máu trong), bao gồm ngực, ổ bụng và vùng chậu.

• Chụp X-quang ngực và chậu và siêu âm có trọng điểm trong chấn thương (FAST) hoặc chọc rửa khoang phúc mạc chẩn đoán (DPL) là các phương pháp bắt buộc ở những bệnh nhân có shock.

• Kiểm soát chảy máu bằng cách dùng lực ép chặt lên vết thương và/hoặc sử dụng garo xoắn, có thể thực hiện ở tất cả các bệnh nhân.

• Gãy vòng đai chậu cần được đóng chặt bằng đai thắt (vùng chậu) nếu nghi ngờ có chảy máu do khung chậu gãy, mất vững, không ổn định.

• Các xương dài bị gẫy được nắn lại, sau đó đặt vào một khung/nẹp cố định nếu như nghi ngờ các đoạn gãy này là nguồn chảy máu nhằm giảm lượng máu chảy cũng như giảm đau, và phòng tránh các tổn thương khác quanh vùng xương gãy (do xương gãy di động, chạm vào mô xung quanh).

Kiểm soát hệ tuần hoàn và chảy máu, các điều trị bao gồm: Truyền dịch ấm (dịch tinh thể—Ringer’s lactate) Truyền máu ấm và các sản phẩm của máu(e.g., huyết tương tươi đông lạnh) Cầm máu bằng cách ép trực tiếp lên vùng chảy máu Cầm máu bằng đai thắt xương chậu Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm nếu cấn sử dụng inotropes/ thuốc tăng huyết áp Đặt catheter đường tiểu Phẫu thuật : có thể cần phẫu thuật mở ổ bụng, mở lồng ngực và/hoặc sửa xương chậu để kiểm xoát chảy máu (kiểm soát tổn thương và xác định vị trí chảy máu)

D-Tàn phế/ Tình trạng thần kinh

• Cần thực hiện đánh giá nhanh tình trạng của hệ thần kinh vào thời điểm kết thúc của những khám nghiệm đầu tiên chỉ khi việc hồi sức tim phổi và ổn định bệnh nhân đã đạt hiệu quả như yêu cầu được nêu ở trên.

• Việc đánh giá này gồm đánh giá tình trạng tỉnh táo của bệnh nhân, kiểm tra kích thước và phản ứng của đồng tử, triệu chứng (thiếu sót) thần kinh khu trú.

• Mức độ tỉnh táo có thể được định tính bằng thang điểm GCS

• Thang điểm GCS được xem là cơ sở đánh giá chức năng của hệ thần kinh, và việc đánh giá phải được thực hiện lại thường xuyên để phát hiện sớm các tổn thương cũn như tìm ra các tổn thương còn sót.

• Việc đánh giá toàn diện hệ thần kinh lúc này là chưa phù hợp và nên được thực hiện trong kì đánh giá/ kì khám sau này.

Tàn phế – các điều trị bao gồm: O2 Quản lí bệnh nhan Nội thông khí quản (để đảm bảo PO2 và PCO2 bình thường ) Tránh giảm huyết ap[s và giảm õi máu để chống tổn thương não thứ phát. Inotropes/thuốc tăng huyết áp (đảm bảo tưới máu não đầy đủ) Dựng đầu bênh nhân thẳng đứng, đảm bảo thoát lưu dịch não qua tĩnh mạch Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh cột sống khẩn cấp Khám hệ thần kinh sớm

E-Kiểm soát môi trường

• Bệnh nhân cần được cởi bỏ hết quần áo để tạo điều kiện khám và đánh giá mặt trước và sau của cơ thể.

• Đồng thời cần áp dụng các biện pháp chống giảm nhiệt độ cơ thể.

– Cởi toàn bộ quần áo ướt hoặc thấm máu, và truyền dịch ấm tĩnh mạch (39°C)

– Truyền máu sử dụng máu ấm và làm ấm cơ thể bệnh nhân chống hạ thân nhiệt (đắp chăn ấm, sưởi ấm không khí và chiếu đèn sưởi hồng ngoại nếu cần thiết)

Bước 4: Các thao tác hỗ trợ đánh giá lâm sàng và hồi sức tim phổi

(a) Theo dõi ECG

• Sự xuất hiện của loạn nhịp tim có thể là dấu hiệu của các tổn thương tim kín.

• Các hoạt động tim không sản sinh tín hiệu điện, sự xuất hiện nhịp tim mà không bắt được mạch ở chi có thể chỉ ra chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực và dự báo trước giảm thể tích máu.

(b) Đặt catheter niệu (sonde tiểu)

• Lượng nước tiểu chảy ra là chỉ báo rất nhạy cảm của tình trạng thể tích của bệnh nhân và phản ánh tịnh trạng tưới máu ở thận.

• Tất cả các bệnh nhân chấn thương cần được đặt cathete niệu để đo lường lượng nước tiểu ra và lên kế hoạch truyền dịch tĩnh mạch.

• Chống chị định đặt catherter niệu qua niệu đạo nếu nghi ngờ bệnh nhân bị vỡ niệu đạo.

(c) Đặt catheterdạ dày (sonde dạ dày)

• Đặt ống sonde mũi-dạ dày/ miệng dạ dày (ở bệnh nhân vỡ nền sọ) được chỉ định nhằm giảm chướng bụng và giảm nguy cơ hít phải thức ăn/dị vật đường thở.

(d) X-quang và các xét nghiệm lâm sàng

• X-quang ngực và xương chậu giúp đánh giá tình trạng chấn thương

• Mẫu máu của bệnh nhân cần được gửi đi để xác định nhóm máu và chuẩn bị các đơn vị máu truyền,đồng thời kiểm tra các tham số quan trọng giúp ích cho việc chẩn đoán bao gồm hemoglobin, chỉ số đông máu, tham số thận, điện giải, đường trong máu ngẫu nhiên và khí máu động mạch.

• Đo độ bão hòa oxy qua mạch đập là thao tác phụ trợ có giá trị trong việc kiểm soát nồng độ oxy và sự ổn định tuần hoàn ngoại vi ở bệnh nhân bị chấn thương.

(e) FAST(siêu âm có trọng điểm đối với bệnh nhân chấn thương)

FAST là phương pháp siêu âm trên giường bệnh được thực hiện nhanh để nhận diện các ổ xuất huyết trong màng bụng hoặc chèn ép màng tim. Trong phương pháp này, người ta siêu âm 4 vị trí để tìm và thoát lưu dịch,bao gồm khoang quanh gan và ngách gan thận, khoang quanh lá lách, vùng chậu và ngoại tâm mạc.

Bước 5: Lưu ý khi chuyển bệnh nhân giữa các viện.

• Nhận biết sớm, chính xác sự cần thiết phải chuyển bệnh nhân bị đa chấn thương viên tuyến trên, nơi có thể điều trị và chăm sóc tích cực cho bệnh nhân.

• Quyết định chuyển viện cần dựa trên sự hiểu biết sâu sắc về chấn thương và dựa trên đạc điểm, mô hình của chấn thương.

• Trao đổi thông tin hiệu quả giữa hai bệnh viện: Hồ sơ bệnh án bao gồm tình trạng của bệnh nhân, các điều trị đã thực hiện và yêu cầu công tác tiếp đón cấp cứu trong quá trình vần chuyển cần được chuẩn bị và gửi tới bệnh viện sẽ tiếp nhận bệnh nhân.

• Không được trì hoãn việc chuyển viện vì mục đích xét nghiệm hay kiểm tra.

Bước 6: Chuyển bệnh nhân vào khoa ICU

• Bảo vệ đường thở và cho bệnh nhân thở máy

• Hồi sức tim phổi

• Tổn thương nặng ở đầu

• Hỗ trợ hoạt động của các cơ quan phủ tạng

• Điều trị nhanh chứng đông máu

• Đo các thông số (bằng monitor) có xâm lấn

• Kích hoạt quá trình tự làm ấm của các bệnh nhân bị giảm thân nhiệt.

Bước 7: Thăm khám lần hai

• Sau khi hoàn thành thăm khám lần đầu, kiểm soát được các tình trạng đe dọa tính mạng và các thao tác hồi sức tim phổi đã được thực hiện – tiến hành thăm khám lần hai.

• Đây là lần đánh giá toàn diện từ đầu đến chân bệnh nhân, bao gồm việc hoàn thiện toàn bộ lịch sử bệnh án, thực hiện tất cả các thăm khám lâm sàng, và theo dõi các tín hiệu sinh tồn của bệnh nhân.

• Lịch sử bệnh án bao gồm:

A— Dị ứng

M— Các thuốc đang sử dụng

P— Bệnh tật/ mang thai

L— Bữa ăn cuối vào thời điểm nào?

E— Sự kiện/ môi trường liên quan đến chấn thương

• Thăm khám, rà soát tất cả các vùng trên cơ thể

• Việc chăm sóc được thực hiện song song với tái khám thường xuyên để phát hiện các diễn biến xấu hoặc các phát hiện mới, nhằm điều chỉnh biện pháp điều trị cho phù hợp.

Tái khám:

• Sau khi thăm khám lân sàng lần 2 , bệnh nhân cần được tái kiểm tra bằng ABC và khám lâm sàng kĩ lưỡng (khám lần 3) nhằm phát hiện các tổn thương còn bỏ sót (như gãy xương)

• Theo dõi liên tục các bệnh nhân chấn thương nặng và có khả năng phải chuyển vào đơn vị chăm sóc tích cực sau phẫu thuật, phòng phẫu thuật hoặc chuyển sang cơ sở y tế khác có điều kiện/chuyên môn tốt hơn.

• Cần gửi bệnh nhân tới các bác sĩ chuyên khoa.

• Sử dụng thuốc giảm đau hợp lý, thuốc phòng bệnh uốn ván và kháng sinh

• Các chăm sóc đặc biệt nên được thực hiện để rà soát tất cả các viết thương kín được liệt kê dưới đây:

Phía sau đầu và da đầu

Cổ, phía dưới lớp nẹp cố định (semirigid collar)

Lưng, mông và sườn

Nếp gấp háng, đáy chậu và cơ quan sinh dục

Bước 8: Xét nghiệm

Hemoglobin	ABG
Hematocrit	Kiểm tra chức năng thận
Đếm tổng tế bào bạch cầu	Điện giải
Đếm tiểu cầu	Kiểm tra chức năng gan
Thời gian Prothrombin	Phân loại và tập hợp nhóm máu
Thử thai bằng nước tiểu (14–45 tuổi)	ECG (>40 tuổi)
Nồng độ cồn khí thở/máu
Xạ hình
X-quang thẳng thường quy
CT
Chụp cản quang
Chụp mạch máu
Siêu âm (bao gồm chụp siêu âm tim thẳng thường quy và Doppler màu của dòng chảy)
Nội soi

Bước 9: Thăm khám lần ba

• Thăm khám lần ba: lập lại các thao tác khám ở lần thứ nhất và lần thứ hai, đánh giá lại hiệu quả và chức năng của tất cả các ống và catheter, cũng như xem lại tất cả các kết quả X-quang.

• Thăm khám được thực hiện vào mỗi buổi sáng sau khi bệnh nhân nhập viện để phát hiện bất cứ tổn thương nào chưa được phát hiện ra trước đó và hạn chế tối đa việc bỏ sót các tổn thương.

Chấn thương đầu và tủy sống nặng

”Một nam thanh niên 25 tuổi bị tai nạn xe hơi trải qua tình trạng đa chấn thương do va chạm ở tốc độ cao. Trên đường được chuyển tới phòng cấp cứu, anh ta rơi vào trạng thái mất tỉnh táo, chảy máu từa phải và nhiều máu từ da dầu. Mạch đập 56/phút và huyết áp 180/96 mmHg. Đồng tử phải giãn và không có phản ứng, xuất hiện dấu hiệu thở gắng sức. Người ta ngửi thấy hơi rượu quanh người nạn nhân.”

Tổn thương đầu và cột sống thường liên quan tới các chấn thương do tai nạn xe máy, do ngã, tại nạn thể thao và do xung đột vũ lực. Các tổn thương này gây ra tình trạng tàn phế và tử vong cao. Việc nhanh chóng áp dụng các biện pháp y tế thích hợp có thể ảnh hưởng rất lớn đến tiên lượng của các bệnh nhân này.

Bước 1: Đánh giá ban đầu

Phương pháp đánh giá đường thở, hơi thở và tuần hoàn máu (ABC) được ưu tiên thực hiện trước mặc dù đây là chấn thương ở đẩu.

Đường thở và nhịp thở

• Sử dụng nẹp cố định cổ và kiểm tra đường thở

• Cần tránh hạ oxi huyết (pO2<60 mmHg hoặc độ bão hòa <90%). Nội thông khí quản sử dụng thông khí 100% oxy trong trường hợp đường thở bị đe dọa nhưng không thể dùng tay điều chỉnh cổ về vị trí thẳng hàng với cột sống.

• Tăng thông khí vừa phải (PaCO2≥32 mmHg và ≤36 mmHg) là biện pháp tạm thời được sử dụng nhằm trì hoãn sự tăng áp lực nội sọ (ALNS)

• Không tăng thông khí (PaCO2≤25 mmHg) để điều trị dự phòng tăng ALNS.

Tuần hoàn

• Duy trì huyết áp tâm thu>100 mmHg.

• Không sử dụng thuốc chống tăng huyết áp ở các bệnh nhân chấn thương đầu nhưng nghi ngờ sự tăng huyết áp là 1 phần trong cơ chế tự bảo vệ của phản xạ Cushing nhằm duy trì tưới máu não.

• Labetalol là loại thuốc co thể lựa chọn để kiểm soát huyết áp khẩn cấp ở những bệnh nhân chấn thương ở đầu (xem chương. 24on Cao huyết áp).

Bước 2: Đánh giá lần hai

• Đánh giá bảng thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) và phản xạ của đồng tử, kiểm tra các dấu hiệu khu chú (yếu chi/ nhược chi).

• Tất cả các bênh nhân có điểm hôn mê ≤ 8 cần được đặt nội thông khí quản và thông khí nhân tạo hiệu quả. (nếu trong bước 1 chưa làm)

Bước 3: Phân loại mức độ trầm trọng của chấn thương đầu

Thang điểm đo độ hôn mê
	GCS từ 14 – 15: Chấn thương nhẹ
	GCS từ 9–13: Chấn thương vừa
	GCS ≤ 8 : Chấn thương nặng
Chấn thương đầu nhẹ
Bước A	Chuyển tới khu vực có thể quan sát được
Bước B	Duy trì điều trị ABC.
Bước C	Chụp CTvùng đầu và cột sống cổ không cản quang (nếu có bất kì dấu hiệu đau hoặc căng cơ cổ nào) theo hướng dẫn sau: Mất tỉnh táo trong hơn 5 phút Mất trí nhớ Đau đầu dữ dội GCS <15 Các dấu hiệu thần kinh khu trú thuộc về não
Bước D	Báo cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh
Chấn thương đầu nhẹ
Bước A	Chuyển bệnh nhân đến khu vực quan sát được.
Bước B	Duy trì điều trị ABC.
Bước C	Báo ngay cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh
Bước D	Chụp X-quang thẳng thường quy vùng đầu và đốt sống cở (tất cả bệnh nhân đều phải có CT scan của vùng đốt sống cổ trong đó có C7)
Chấn thương đầu nặng
Bước A	Chuyển tới phòng hồi sức cấp cứu.
	Đồng thời thông báo cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh.
Bước B	Lặp lại điều trị ABC.
	Duy trì nhiệt độ.
Bước C	Gửi mẫu máu của bệnh nhân tới phòng xét nghiệm (hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu, đông máu, đường huyết, kali và natri trong huyết tương, nước tiểu và creatinine)
	XN chức năng đông máu bao gồm đo thời gian prothombin, APTT và đếm tiểu cầu nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân. Các XN đặc biệt như đàn hồi đồ cục máu nên thực hiện nếu có thể để đánh giá chức năng tiểu cầu.
	Đếm số lượng hồng cầu RBC hoặc huyết thanh tươi đông lạnh
	Khí máu động mạch (thực hiện 1h/lần).
	Đặt catheter Foley niệu (catheter có bóng ở đầu).
	Duy trì truyền dịch tĩnh mạch, tránh các dịch chứa dextrose vì có thể gây phù não.
	Sự dụng thuốc chẹn kênh bơm proton.
	Tiêm tĩnh mạch Phenytoin sodium liều 20mg/kg có thể hòa loãng ra cùng dung dịch nước muối và truyền với tốc độ không quá 50mg/h. Cũng có thể dùng Fosphenytoin liệu 25mg/kg và truyền với tốc độ tới 150mg/phút.
	Infuse 20% mannitol (1 g/kg IV stat) in 5 min (after BP correction).
	Give furosemide (0.3–0.5 mg/kg IV stat) (after BP correction).
Bước D	Siêu âm có trọng điểm (FAST) để phát hiện chảy máu trong nếu có giảm huyết áp không thể điều trị hoặc có tái phát.
Bước E	Chụp hình CT không cản quang vùng đầu và cột sống kèm máy thở di động theo bệnh nhân và y tá, cần bảo trước thông tin cho bác sĩ X-quang và người quản lý phòng X-quang. Tất cả bệnh nhân đều phải có phim chụp CT cột sống cổ tới đốt sống C7.

Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao khi đang làm thủ tục đợi nhập viện hay trong giai đoạn quan sát.

Trong trường hợp bệnh viện không có đầy đủ điều kiện phục vụ cho khoa phẫu thuật thần kinh, cũng không được từ chối bệnh nhân mà cần thực hiện ngay các bước đánh giá và ổn định bệnh nhân ban đầu (bước 1) do chúng ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị sau này.

Bước 4: Chuyển tới khoa chăm sóc tích cực (ICU)

Tất cả các bệnh nhân có vết thương không mổ được và đòi hỏi phải nội thông khí quàn thì cần chuyến đến khoa ICU để tiến hành các điều trị xa hơn.

Bước 5: Bắt đầu gây mê và sử dụng thuốc giảm đau

• Giảm đau và gây mê có thể gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng ở bệnh nhân chấn thương đầu.

• Gây mê và giảm đau hợp lý được dùng làm giải pháp tạm thời kiểm soát sự gia tăng ICP. Các thuốc có tác dụng nhanh, ngắn như các fentanyl, midazolam hoặc propofolare thường được ưa chuộng trong việc đánh giá định kỳ hệ thống thần kinh.

• Truyền Propofol và sử dụng barbiturate liều cao được khuyến cáo nhằm kiểm soát sự tăng áp lực nội sọ để tối đa hóa hiệu quả điều trị bằng thuốc và phẫu thuật.

• Huyết động ổn định là điều kiện tối cần thiết trước và trong suốt quá trình sử dụng barbiturate.

Các thuốc gây mê thường được sử dụng
Fentanyl	2 mcg/kg liều thử, truyền liên tục2–5 mcg/kg/h
Midazolam	2 mg liểu thử, truyền liên tục 2–4 mg/h
Sufentanil	10–30 mcg liều bolus nhanh, sau đó 0.05–2 mcg/kg truyền liên tục
Propofol	0.5 mg/kg liều test bolus nhanh , sau đó 20–75 mcg/kg/phút truyền liên tục (không đươc quá 5 mg/kg/h)

• Sự dụng liên tục thuốc gây mê có thể dẫn đến nguy cơ viêm phổi do máy thở, do đó cần ngắt quãng việc gây mê hàng ngày cùng các biện pháp khác để tránh viêm phổi do máy thở.

Bước 6: Kiểm soát áp lực nội sọ.

Các dấu hiệu cho thấy sự cần thiết phải kiểm soát tăng áp lực nội sọ:

• Tăng ALNS cần được theo dõi ở các bệnh nhân có điểm mê sâu GCS ≤ 8 và hoặc có phim chụp CT bất thường
• Phim chụp CT vùng đầu bất thường cóthể chỉ ra tình trạng chảy máu,sưng, lệch vị, đụng giập não hoặc chèn ép bệ dịch não tủy nền.
• Tăng ALNS cần được theo dõi ở các bệnh nhân có chấn thương não nghiêm trọng có kết quả CT không bình thường nếu hai hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau được ghi nhân : tuổi ≥ 40, dấu hiệu tư thế vần động một hoặc hai bên, hoặc huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg
• Mọi trẻ em (≤12 tuổi) cần thwo dõi ALNS nếu như GSC≤8 cho dù kết quả phim chụp CT bình thường hay không

Phương pháp theo dõi:

• Đặt catheter kết nối não thất với một cảm biến dạng lá là phương pháp đo ALNS chính xác, rẻ và đáng tin cậy nhất bên cạnh lợi ích trong điều trị khi nó đóng vai trò như một ống dẫn lưu dịch. Tuy nhiên phương pháp này có nguy cơ nhiễm trùng cao,và khó đặt khi não bị sưng nề và các não thất do đó bị thu hẹp.
• Đo ALNS sử dụng cáp quang hoặc thiết bị cảm biến cỡ nhỏ đặt ở nhu mô não, có độ chính xác tương đương, dễ thao tác nhưng rất đắt

Mục tiêu điều trị:

• Bắt đầu điều trị khi ALNS đặt ngưỡng ≥ 20 mmHg.
• Phương hướng điều trị được đưa ra dựa trên giá trị ALNS và kết quả phim chụp X-quang. Cần cân nhắc phẫu thuật mở sọ giải áp nếu ALNS cao liên tục (>20mgHg) mặc dù đã sử dụng thuốc/ liệu pháp ở mức cao nhất mà không hiệu quả.

Bước 7: Bắt đầu theo dõi (Tham khảo Chap. 31)

• Nếu không có tụt huyết áp, mannitol là loại thuốc hiệu quả để kiểm soát TALNS với liều sử dụng 0.25-1 g/kg thể trọng.

• Chống chỉ định mannitol ở bệnh nhân chảy máu ngoài màng nhện và chỉ dụng thuốc sau khi đã chụp CT vùng đầu và dưới sự giám sát hệ thần kinh chặt ché

Bước 8: Phẫu thuật mở khí quản

• Lên kế hoặc mở thông khí quản (<72) ở các bệnh nhân có điểm phản xạ vận động ≤ 4.

Bước 9: Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

• Cần sử dụng vớ ép ngắt quãng bằng khí hoặc vớ nén áp lực tăng dần (trừ khi bị thương ở chi dưới) và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân được vận chuyển đi cấp cứu.

• Có thể sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin chưa phân đoạn liệu thấp kết hợp với các biện pháp phòng ngừa cơ học nếu cảm thấy an toàn khi sử dụng, khuyến cáo sử dụng 72h sau khi xuất huyết nội sọ / phẫu thuật mở sọ, kèm theo đó là việc theo dõi liên tục và chụp CT không cản quang lại để phát hiện kịp thời sự mở rộng của vùng xuất huyết.

Bước 10: Phòng ngừa động kinh

• Cần cho bệnh nhân uống dự phòng Phenytoin (5mg/kg/ngày) orvalproate (15mg/kg/ngày) trong vòng ít nhất một tuần.

• Không khuyến khích sử dụng dự phòng phenytoin hoặc valproate để ngăn chặn động kinh sau chấn thương khi đã ở giai đoạn muộn. Tuy nhiên, sử dụng hai thuốc này trong tuần đầu tiên ngay sau chấn thương sẽ giảm xác suất động kinh sớm sau chấn thương.

Bước 11: Duy trì chế độ dinh dưỡng tốt

• Duy trì chế độ ăn thụ đầy đủ calo (30-59 kcal/kg/ngày) và protein (2g/kg/ngày). Để có thể đạt được đủ lượng calori trong 7 ngày, việc cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân cần được thực hiện muộn nhất là giờ sau chấn thương.

Bước 12: Các loại thuốc/thủ thuật can thiệp khác

• Không khuyến khích sử dụng steroid để cải thiện tiên lượng bệnh nhân hay giúp giảm ALNS.

• Việc sử dụng methylprednisolone liều cao làm tăng tỷ lệ tử vong , do đó đây là một chống chỉ định.

• Điều trị dự phòng giảm thân nhiệt (33-35°C) vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm, và hiện tại không được khuyến khích áp dụng trong điều trị lâm sàng.

Bước 13: Can thiệp bằng phẫu thuật

• Chấn thương đầu: Phãu thuật mở sọ giải áp

• Nếu áp lực nội sọ ở bệnh nhân tiếp tục tăng sau các điều trị trên (>20 mmHg) cho dù đã sử dụng thuốc ở liểu tối đa, phẫu thuật giải áp nội sọ là lựa chọn duy nhất để giảm ALNS.

• Các dấu hiệu kể trên cho thấy tiên lượng xấu ở những bệnh nhân đã phẫu thuật mở sọ giải áp.

Cấp cứu chấn thương tủy sống cổ trên.

Một người đàn ông 50 tuổi ngã từ độ cao 6m. Trên đường vận chuyển tới phòng cấp cứu, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có biểu hiện gắng sức thở và không cử động được chi. Mạch đập 52/phút và huyết áp 70/40 mmHg.

Bước 1 và 2	Tiến hành giống như các bước ở sơ cứu chấn thương đầu
Bước 3	Chăm sóc tích cực ICU
	Cấp cứu các bệnh nhân có chấn thương tủy sống cổ cấp tính (thường là các bệnh nhân có chấn thương cổ nặng) thường đòi hỏi các điều trị hồi sức tích cực hoặc các biện pháp theo dõi – chăm sóc tương đương.
Bước 4	Xử lý huyết áp
	Duy trì huyết áp động mạch trung bình 85-90 mmHgtrong 7 ngày đầu tiên sau chấn thương tủy sống cổ để cải thiện tưới máu tủy sống cổ.
	Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm vượt quá 10 cm nước, cần truyền dopamine và/hoặc noradrena để duy trì huyết áp ở mức nêu trên.
Bước 5	Tránh sử dụng steroids
	Không khuyến khích sử dụng thường xuyên steroids ở các bệnh nhân CTCN.
Bước 6	Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
	Khuyến cáo sử dụng heparin liều thấp kết hợp với vớ ép bằng khí trong khoảng thời gian ít nhất là 3 tháng
	Khuyến cáo đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ đối với các bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng thuốc chống đông máu, hoặc các bệnh nhân không sử dụng được các thuốc chống đông máu và các biện pháp điều trị cơ học.
Bước 7	Closed reduction/traction
	Early closed reduction of cervical spinal fracture-dislocation injuries with craniocervical traction is recommended for the restoration of anatomic alignment of the cervical spine in awake patients.
Bước 8	Duy trì dinh dưỡng hợp lý
	Nitrogen requirements are the same as in severe head-injured patients.
	Nhu cầu calo thấp hơn do liệt cơ và không vận động.
	Đo nhiệt lượng gián tiếp có thể đánh giá chính xác hơn lượng calo cần thiết cho bệnh nhân.
Bước 9	Can thiệp bằng phẫu thuật— Giải áp và gắn liền xương.
	Tất cả các chấn thương cột sống cổ nặng có dấu hiệu chèn ép tủy sống cần được phẫu thuật giải áp và gắn liền càng sớm càng tốt

Chấn thương vùng thân

”Một bệnh nhân nam 30 tuổi bị va chạm với xe máy 3 tiếng trước. Hiện tại, anh ta bị tắc đường thở đe dọa tới tính mạng với biểu hiện gắng sức thởm tần số hô hấp 32/phút và độ bão hòa O2 trong máu 85%. Xuất hiện dấu hiệu ngực chuyển động nghịch thường và giảm thể tích khí vào phổi trái. Nhịp tim 120/phút, huyết áp 100/80 mmHg. Sau bước ổn định ban đầu và dẫn lưu dịch trong lồng ngực trái, các thăm khám sau đó cho thấy bụng trướng và căng phồng bên góc phền tư phía trên bên trái của ổ bụng. Phim CT scan vùng ngực và bụng cho thấy nhiều xương sườn bị gãy ở ngực trái, đụng giập phổi cơ bản và ống dẫn lưu tại chỗ. Phim chụp cũng cho thấy vỡ lá nách cùng với một vết rách 3cm ở phân đoạn 6 của gan song song với vết rách 1 cm trên đỉnh trên của thận trái. Giải phẫu thăm dò được thực hiện. Gan và thận được bảo tồn, trong khi phải các bỏ lá nách. Bệnh nhân dần dần phục hồi trong phòng hồi sức cấp cứu ICU.”

Chấn thương ngực và bụng có thể dẫn tới rất nhiều tình huống nguy hiểm đe dọa tính mạng. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp chẩn đoán bao gồm: đặc tính cơ học của vết thương, vùng cơ thể bị thương, trạng thái huyết đồng và các vết thương liên kết.

Bước 1: Tiến hành thăm khám lần một và lần hai

Thăm khám sơ bộ lần 1 (A–E)

A. Thăm khám đường thở có bảo vệ cột sống cổ: Thăm khám đường thể là ưu tiên hàng đầu trong lần khám sơ bộ lần 1. Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện đường thở bị đe dọa và suy hô hấp cần phải have the airway secured.

• Cần giữ cho cổ bệnh nhân cố định không di động cho đến khi tổn thương được đánh giá bằng chụp X-quang hoặc các thăm khám lâm sàng.

B. Thở và thông khí: Cởi toàn bộ áo vùng ngực để quan sát chuyển động thành ngực, kiểu thở, tĩnh mạch cổ, thính chẩn tiếng thở và theo dõi SpO2

• Các chấn thương cần được phát hiện và điều trị ngay trong lần tham khám sơ bộ đầu tiên bao gồm:

– Tràn khí màng phổi áp lực – điều trị mở ngực bằng kim và sau đó đặt ống thông vào khoảng giữa các cơ liên sườn.

– Chảy máu lồng ngực nghiêm trọng – đặt ngay một ống thông ngực nòng rộng (36F) và tiến hành bù thể tích.

– Tràn khí màng phổi hở – dán van một chiều chống khí đi ngược vào lồng ngực (flutter valve dressing), dán ở 3 phía cho đến khi máy tạo nhịp tim được đặt vào trong cơ thể, sau đó dán băng kín toàn bộ cơ thể.

– Chèn ép tim cấp tính — giải pháp tạm thời là chọc ngoài màng tim theo sau là phẫu thuật.

– Mảng sườn di động có đụng giập phổi — dùng thuốc giảm đau và nội thông khí quản có chọn lọc, thông khí phổi áp lực dương liên tục.

C. Hệ tuần hoàn và kiểm soát chảy máu: Phân loại shock tuần hoàn dựa trên nhịp tim, huyết áp và mức độ tỉnh táo. Cần duy trì thể tích tuần hoàn bằng các truyền bù đắp dung dịch tinh thể hoặc máu. Xác định vị trí chảy máu và kiểm soát chúng.

D. Tàn phế (đánh giá thần kinh): Đánh giá độ hôn mê GCS và quan sát kích thước & phản ứng của đồng tử với ánh sáng. Điểm GCS thấp có thể do các nguyên nhân tuần hoàn: giảm oxy máu não hoặc giảm tưới máu (shock), hoặc do chấn thương trực tiếp ở não.

E. Kiểm soát môi trường: Cởi bỏ hoàn toàn quần áo của bệnh nhân để kiểm tra toàn bộ cơ thể bệnh nhân. Đừng quên kiểm tra lưng. Cần duy trì không khí ấm xung quanh bệnh nhân để tránh giảm thân nhiệt.

Khám xét lần 2

Lần khám này bao gồm thu thập lịch sử bệnh án chi tiết, khám xét kĩ lưỡng toàn bộ cơ thể, chụp xạ hình, và làm xét nghiệm để đánh giá lại các dấu hiệu sinh tồn để không bỏ sót bất kì một tổn thương nào.

Bước 2: Phân loại phẫu thuật

• Một khi đã hoàn thành thăm khám sơ bộ, bước tiếp theo là phân loại bệnh nhân để sau đó sắp xếp phẫu thuật khẩn cấp – phẫu thuật thăm dò hoặc phẫu thuật mở lồng ngực để kiểm soát tổn thương hoặc các phẫu thuật cụ thể dựa vào yêu cầu lâm sàng của từng trường hợp cụ thể.

• Các bệnh nhân còn lại cần phải được chụp X-quang để xác định và đánh giá chính xá đặc điểm giải phẫu của tổn thương và mức độ nặng nhẹ của chúng.

Chấn thương ngực

Phần lớn các bệnh nhân bị chấn thương ngực (85%) chỉ cần can thiệp bằng dẫn lưu ngực, quan sát và giảm đau. Chỉ 10-15% bệnh nhân đòi hỏi phải phẫu thuật mở lồng ngực cổ điển.

Chấn thương bụng

Chỉ định mở ô bụng khẩn cấp khi có các vấn đề sau đây

• Vết thương thủng ổ bụng

• Tổn thương tạng rỗng

• Chấn thương bụng kín với chảy máu màng bụng.

Bước 3: Phân loại bệnh nhân vào khoa ICU

Phân loại để xếp bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực hoặc vào giường thường được dựa trên: mức độ nghiêm trọng của vết thương và độ phức tạp của phẫu thuật, có cần sử dụng thông khí nhân tạo và sự hỗ trợ của thuốc trợ tim hay không, tuổi và tình trạng bệnh kết hợp của bệnh nhân.

Bước 4: Tiếp tục quan sát và điều trị

Do không thể thực hiện toàn bộ các xét nghiệm/kiểm tra lâm sàng trong khoa hổi sức cấp cứu, cần tập trung vào các nhiệm vụ sau đây trong suốt quá trình thăm khám bệnh nhân hàng ngày tại đây:

A. Đánh giá thông khí đường thở và tuần hoàn

• Theo dõi tần số thở, độ bão hòa oxi trong máu, phân tích khí máu động mạch và điều chỉnh các thông số của máy thở tùy theo tình hình. Trong trường hợp phải sử dụng máy thở trong thời gian dài (thường hơn 7 ngày), cần xem xét khả năng phẫu thuật mở khí quản.

• Các thông số nhịp đập, huyết áp, áp suất tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu, hematocrit và nồng độ lactate trong máu chỉ ra mức độ tưới máu và sự thiếu hụt thể tích. Các bệnh nhân ốm nặng hoặc không ổn định cần sử dụng các phương pháp theo dõi có xâm lấn khác chẳng hạn như đo áp suất trong lòng động mạch và đo lường ScVO2. Duy trì tuần hoạn bằng cách truyền bổ sung dịch hoặc máy có hoặc không sử dụng thuốc cường tim (inotropic).

B. Quản lý ống dẫn lưu lồng ngực

Theo dõi thể tích và đặc tính của dịch chảy ra hàng ngày, chuyển động cột (column movement), sự xuất hiện của bóng khí, và sự giãn nở phổi trên lâm sàng và trên phim X-quang.

1. Thể tích

• Các nguyên nhân thường gặp khiến thể tích dịch chảy ra nhiều: – Xuất huyết – Tổn thương ống ngực – Chứng giảm protein huyết

• Nếu thể tích dịch chảy ra giảm đột ngột, cần kiểm tra xem ống dẫn lưu có tắc hoặc lệch vị hay không. Sau đó cần làm thông ống hoặc chỉnh lại vị trí, hoặc cần thay ống để duy trì để đảm bảo sự thông suốt của ống dẫn lưu.

2. Đặc điểm của dịch

• Nếu lượng dịch chảy ra có chứa máu > 200mL/h và liên tục trong 2-4 giờ cần chỉ định mở lồng ngực khẩn cấp.

• Dịch ra mờ đục kèm theo sốt chỉ ra khả năng bị nhiễm trùng. Dịch dẫn lưu cần được gửi đi để phân tích vi sinh vật học và điều trị nhiễm trùng cần được bắt đầu ngay sau đó.

• Nếu chảy nhiều dịch có màu trắng sữa là dấu hiệu của tổn thương ống ngực (tràn dưỡng chấp màng phổi). Có thể xác định sự có mặt của dưỡng trấp trong dịch bằng cách hòa dịch dẫn lưu vào một lượng ete tương đương. Nếu dịch dẫn lưu tan trong ete thì kết luận là dướng trấp, nếu không đó là mủ. Kiểm tra nồng độ triglyceride trong dịch. Nếu thể tích dịch chảy ít (<1000mL/24h) thì có thể điều trị bảo tổn. Nếu dịch chảy ra nhiều thì cần phải phẫu thuật.

3. Sự dao động mạnh của cột (> 5cm) là dấu hiệu nghi ngờ căng phồng phổi quá mức hoặc tràn dịch màng phổi nặng, và cần được kiểm tra bằng chụp X-quang ngực hoặc nội soi khí quản nếu cần thiết.

4. Rò khí/tràn khí là dấu hiệu chỉ ra sự hiện diện của của lỗ rò từ khí quản/nhu mô phổi vào khoang màng phổi

• Kiểm tra lại điểm đặt ống thông ngực xem có không khí xung quanh ống tràn vào trong do khớp nối bị lỏng hay không.

• Điều trị rò khí: Các vết rò nhỏ có thể tự lạnh bằng cách tập các bài thở sâu. Các vết rò lớn ít khi tự ổn định nếu chỉ áp dụng các bài tập vật lý trị liệu ngực, thường phải áp dụng thêm hút áp lực âm (thông thường 10cm H2O) vào một túi kín ở dưới nước. Các tui tràn khí lớn gây giảm độ bão hòa của oxy trong máu, và thường cần phải đặt ống dẫn lưu ngực liên sườn hoặc phẫu thuật mở lồng ngực.

• Sau khi ngăn được rò khí, kiểm tra bằng X-quang ngực sau khi kẹp chặt ống dẫn lưu 24h, nhằm kiểm tra tràn dịch màng phổi. Nếu kết quả X-quang bình thường thì có thể rút bỏ ống dẫn lưu.

• Trong trường hợp tràn khí dưới da, vùng tràn khí phải được theo dõi hàng ngày và đánh dấu để quan sát các thay đổi sau khi đặt ống dẫn lưu ngực. Việc cắt/rạch da không có tác dụng.

5. Trong trường hợp máu đông màng phổi, cần giải đông bằng streptokinase

• 1–1.5 triệu đơn vị streptokinase được hòa tan trong 100 mL và truyền vào thông qua ống dẫn lưu một cách thận trọng nhằm tránh nhiễm trùng huyết. Sau đó kẹp đầu ống trong 3-4h,áp dụng các động tác vật lý trị liệu vùng ngực sau đó tháo kẹp đầu ống. Thực hiện mỗi ngày 1 lần, lạp lại trong 3-4 ngày cho đến khi khối máu đông tan hẳn. Phương pháp này không được chỉ định ở bệnh nhân có chứng đông máu hoặc bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc chống đông máu toàn thân như warafin

6. Sốt, ho có đờm, và thâm nhiễm phổi trên phim X-quang ngực chỉ ra nhiễm trùng phổi. Bắt đầu điều trị bằng các thuốc kháng sinh phổ rộng đầu tiên dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ, sau đó thay đổi sang dạng kháng sinh đặc hiệu dựa trên độ nhạy cảm với thuốc (đáp ứng với thuốc)

7. Vai trò của chụp X-quang trong chẩn đoán

• Chụp X-quang ngực thẳng được thực hiện để kiểm soát căng phồng phổi và kiểm tra xem có tràn khí màng phổi sau khi rút ống dẫn ngực lưu hay không?

• Cần chụp phổi bằng siêu âm và CT nếu nghi ngờ có tràn dịch khu trú hoặc tràn khí màng phổi và để dẫn hưỡng cho việc dẫn lưu qua da.

• Các trường hợp sau đây cần được chụp xạ hình phổi đầy đủ trước khi rút ống dẫn lưu ngực:

– Dẫn lưu được ít hơn 50–100 mL dịch và thanh dịch tự nhiên.

– Không có sốt hoặc rò khí

– Căng phồng phổi hoàn toàn

• Cần kiểm tra điểm đặt ống dẫn lưu ngực hàng ngày xem có nhiễm trùng hoặc rò rỉ khí/dịch hay không, chăm sóc vết thương thường xuyên.

C. Vị trí phẫu thuật mở khí quản và vị trí phẫu thuật

Kiểm tra kĩ lưỡng các vùng nhiễm trùng vùng ngực.

D. Vật lý trị liệu vùng ngực chủ động và thụ động thường xuyên

Nhằm phòng tránh xẹp phổi và viêm phổi

E. Kiểm soát cơn đau

Kiểm soát cơn đau bằng các thuốc chống viêm không steroids, opioids, thuốc gây tê màng cứng và các thiết bị kiểm soát gây mê bệnh nhân.

F. Dinh dưỡng

Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân bằng nuôi ăn đường ruột (enteral nutrition) ở phần lớn các trường hợp.

Chấn thương ổ bụng

Tổn thương tạng “đặc” thường có thể điều trị bằng các biện pháp phẫu thuật hoặc không phẫu thuật,dựa trên mức độ nghiêm trọng của tổn thương và sự ổn định huyết động của bệnh nhân. Còn các tổn thương tạng rỗng thường phải mổ để điều trị.

Bước 5: Điều trị không phẫu thuật với các cơ quan đặc (Lá nách, gan, thận)

• Điều trị không phẫu thuật chỉ nên thực hiện ở các bệnh viện đặc biệt chuyên về chấn thương nơi có bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình sẵn sàng túc trực 24h. Các thăm khám ban đầu và tình trạng huyết động chính là các thông tin chính giúp cho bác sĩ đưa ra quyết định điều trị, chứ không phải phân độ tổn thương nội tạng và phân độ tràn máu phúc mạc.

• Kiểm tra các dấu hiệu lâm sàng của thành bụng và đánh giá tình trạng huyết động dựa trên nhịp đập, huyết áp, lượng nước tiểu, vòng bụng, áp suất ổ bụng, hoặc sự giảm nồng độ hemoglobin và hematocrit trong máu.

• Khuyến cáo bệnh nhân nằm nghỉ hoàn toàn trong 48h đầu, sau đó vận động lại từ từ.

• Không cần sử dụng kháng sinh trong trường hợp chỉ điều trị chấn thương tạng đặc bằng phương pháp không phẫu thuật.

• Khám ổ bụng bằng nội soi nếu cần thiết nhằm phát hiện ra các ổ tụ dịch trong ổ bụng hoặc sự tăng kích thước đáng kể của các ổ tụ sẵn có.

• Đau bụng và chướng bụng, phát triển các dấu hiệu phúc mạc, giảm lượng nước tiểu là dấu hiệu của xuất huyết kín và đòi hỏi phải phẫu thuật khẩn cấp. Sự tích lũy nhanh chóng hematocrit và mất cân bằng huyết động cũng là tín hiệu cân nhắc phẫu thuật mở ổ bụng.

• Trong trường hợp chấn thương gan, có thể quan sát viêm phúc mạc mật trên các hình ảnh lâm sàng dưới dạng các lỗ thủng ruột. Cần tiến hành xét nghiệm và chụp xạ hình để tránh bỏ sót các tổn thương đường ruột, và nếu không có các tổn thương này, có thể dẫn lưu ổ tụ dịch mật qua da, tránh phẫu thuật mở ổ bụng.

Bước 6: Chăm sóc hồi sức tích cực (ICU) sau phẫu thuật ổ bụng

• Thực hiện lặp lại toàn bộ các thăm khám lâm sàng hàng ngày.

• Trong trường hợp khó đóng ổ bụng trong lần phẫu thuật đầu tiên (do phù nề ruột, các ổ tụ dịch màng bụng…) thì tốt hơn là để mở, do việc đóng ổ bụng gượng ép sẽ làm tăng áp lực ổ bụng, dẫn đến hội chứng chèn ép khoang ổ bụng.

• Dinh dưỡng đường miệng bắt đầu càng sớm càng tốt và tăng dần cho đến khi đạt mức thông thường, tùy theo sức dung nạp của nhân. Việc dinh dưỡng đường ruột ngay từ sớm chỉ có lợi ở những bệnh nhân ốm nặng (so với dinh dưỡng ngoài) cho dù tình trạng dinh dưỡng trước đó của bệnh nhân có tốt hay không.

• Vệ sinh và cho ăn qua ống thông hỗng tràng cần được tiến hành có tính toán. Sau phẫu thuật, cho ăn qua ống lượng 30mL/giờ trong 3-6h. Nếu bệnh nhân dung nạp được, tăng từ từ lượng thức ăn theo khả năng chịu đựng của bệnh nhân cho đến khi đạt yêu cầu năng lượng và đạm (tăng trong vòng 24-48h)

• Các tình trạng dưới đây gợi ý việc phải dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa:

– Dinh dưỡng đường miệng chiếm < 50% tổng năng lượng cần thiết.

– Không thể chịu đụng nuôi ăn qua sonde mũi – dạ dày hoặc sonde mũi – tá tràng quá 7 ngày ở các bệnh nhân có dinh dưỡng tốt trước đó.

– Nonfunctioning gastrointestinal tract

• Kiểm tra vết mổ để kịp thời phát hiện viêm hoặc nhiễm trùng.

• Kiểm soát thể tích và đặc điểm của dịch dẫn lưu.

• Nếu dịch dẫn lưu chảy ra dai dẳng hoặc có mủ, cần nghĩ tới khả năng nhiễm trùng vùng sâu sau phẫu thuật hoặc lỗ rò đường ruột. Nếu xảy ra các trường hợp trên, cần nhanh chóng thực hiện xét nghiệm lâm sàng, sau đó mở (cạnh) vết mổ và rửa kĩ phúc mạc (thorough lavage). Nếu ruột non bị thủng/rò, cần điều trị sớm bằng cả phương pháp phẫu thuật dựa vào vị trí của vết thủng và lượng dịch bị rò rỉ.

• Nếu dịch dẫn lưu chảy ra nhiều,dai dẳng trong các trường hợp tổn thương tụy và lá nách, cần nghi ngờ xảy ra khả năng rò tụy.

• Dẫn lưu amylase được tiến hành vào hoặc sau ngày thứ ba kể từ khi phẫu thuật, nếu nghi ngờ có rò/thủng tụy ở các bệnh nhân bị tổn thương tụy/lá nách. Nếu kết quả dẫn lưu amylase 3 lần đều có amylase huyết thanh thì chắc chắn có rò tụy. Tiếp tục dẫn lưu, sử dụng kháng sinh (nếu có dấu hiệu của nhiễm trùng),chụp X- quang ổ bụng và dẫn lưu ổ tụ dịch là các biện pháp để điều trị thủng tụy. Somatostatin hoặc các thuốc tương tự khá hữu ích trong trường hợp này.

Cấp cứu bỏng

”Một người đàn ông 50 tuôi có tiền sử nghiện rượu được đưa vào phòng cấp cứu trong tình trạng bỏng khi ngủ trong phòng đóng kín. Trên đường tới bệnh viện, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và có biểu hiện các chi lạnh và ướt, mạch đập yếu. Huyêt áp 80/50 mmHg. Diện tích bỏng 60% bao gồm mặt, thân thể và chi. Trên chi dưới phải có một vết bỏng lớn hình tròn và sưng, không có dấu hiệu của mạch đập. Bệnh nhân bị khan tiếng và chảy rất nhiều đờm chứa bồ hóng. X-quang ngực thẳng bình thường.”

Chất lượng sống và kết quả điều trị ở bệnh nhân bỏng đã được cải thiện nhiều do các tiến bộ trong chăm sóc trong vòng vài thập kỉ vừa qua. Việc cắt bỏ các tổn thương sâu và sự ra đời của các màng phủ sinh học đã giúp hạn chế shock nhiễm khuẩn huyết do bỏng. Điều trị bệnh nhân bỏng đòi hỏi sự chăm sóc rất tích cực, thường được thực hiện trong các cơ sở chuyên khoa về bỏng.

Ngày đầu tiên

Bước 1: Đánh giá sơ bộ và hồi sức cấp cứu

Tất cả các bệnh nhân bỏng cần được tiếp cận như các bệnh nhân bị đa chấn thương. Lý tưởng nhất là các bệnh nhân này được điều trị tại các cơ sở y tế chuyên về bỏng.

Đường thở

• Việc đầu tiên cần làm để đánh giá đường thể là hỏi tên bệnh nhân và lắng nghe tiếng khàn khi nói, để đánh giá mức độ bỏng của đường thông khí trên.

• Cho bệnh nhân thở khí oxy 100%, độ bão hòa của oxy trong máu được theo dõi bằng phương pháp đo độ bão hóa oxy qua nhịp đập. Cần lưu ý “hiện tượng độ bão hòa cao giả” gây ra do nồng độ carbohemoglobin cao trong trường hợp ngộ độc carbon monoxide do tổn thương khi thở vào. Kiểm tra độ bão hòa oxy chính xác bằng cách phân tích khí máu trong máy CO-oximeter.

• Thở khò khè, thở nhanh, thở rít hoặc khàn đục tiếng chỉ ra tình trạng tắc nghẽn đường thở khiniêm mạc đưởng thở bị bỏng do hít khói hoặc do phù nề, các biện pháp điều trị phải tiến hành ngay lập tức.

• Nếu bệnh nhân không (thể) thở hoặc có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở, dấu hiệu gắng sức thở thì cần làm thông đưởng thở bằng cách hút dịch đường miệng/mũi, sau đó đặt nội thông khí quản trong khi giữ cổ thẳng (nẹp cổ: line stabilization) nếu nghi ngở có tổn thương cột sống cổ.

• Nguy cơ tắc nghẽn đường thở trên tăng cao nếu gặp các vấn đề sau đây:

– Bỏng do hít khói — dịch đờm chứa bồ hống, cháy lông mũi.

– Những bệnh nhân có bỏng sâu > 35-40% tổng diện tích bỏng (TDTB)

– Bỏng mặt, cổ và thân trên

• Cần đặt nội thông khí quản sớm nếu nghi ngờ có phù nề đường thở nặng trong các trường hợp bỏng lớn hoặc nếu bệnh nhân có các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở.

• Tiến hành đặt nội thông khí quản sớm nếu cần vận chuyển bệnh nhân trong thời gian dài. Bảo về đường thở là việc hết sức quan trọng đối với bệnh nhân.

• Thông khí thức bằng ống quang học mềm (Awake fiberoptic intubation) có thể thực hiện ở những ca khó.

Hơi thở

• Vấn đề về thở có thể do bỏng khi hít phải khói, bỏng rộng và sâu vùng ngực, hoặc các thương tổn khác ở ngực.

• Carbon monoxide (CO) là sản phẩm phụ của quá trình cháy không hoàn toàn. Ngộ độc CO được chẩn đoán bằng nồng độ carboxyhemoglobin trong máu:

– Nhỏ hơn 10% : bình thường.

– Lớn hơn 40%: ngộ độc nặng.

• Điều trị ngộ độc carbon monoxide bằng cách loại bỏ nguồn ô nhiễm và cho bệnh nhân thở 100% oxy. Cũng có thể dùng liệu pháp oxy cao áp để chữa dạng ngộ độc này. Bệnh nhân tổn thương đường thở do hít khói thường có biểu hiện khàn tiếng, khò khè, đờm có muội than, bỏng mặt và cháylông mũi.

• Chẩn đoán được đưa ra sau khi nội soi khí quản, nội soi sẽ cho thấy sớm các thay đổi do viêm chẳng hạn như hồng ban đỏ, phù nề, loét, sẹo trên niêm mạc và hình ảnh các mạch máu nổi lên trên vùng niêm mạc dưới thanh môn bị phủ bởi bụi khói. Cấp cứu bỏng đường thở do hít phải bao gồm: giữ cho đường thở mở và tối đa hóa trao đổi khí.

• Nếu bệnh nhân có thể ho là dấu hiệucho thấy đường thở không bị nghẽn, có thể thông hút dịch rất hiệu quả và nên cố gắng điều trị những bệnh nhân này không sử dụng máy hô hấp nhân tạo.

• Nếu dự đoán có suy hô hấp sắp xảy ra, cần đặt nội thông khí quản sớm, sau đó thường xuyên vật lý trị liệu vùng ngực và tiến hành hút dịch để giữ vệ sinh phổi

• Có thể phải tiến hành nội soi khí quản thường xuyên để làm sạch dịch tiết.

• Ngoài các biện pháp kể trên, cần tạo độ ẩm đầy đủ và chỉ định các biện pháp điều trị chống co thắt phế quản.

• Bệnh nhân bỏng cần được thông khí nhân tạo theo phác đồ chuẩn của ARDSnet với thể tích khí lưu thông thấp (6mL/kg thể trọng). Cố gắng giữ áp lực bình nguyên dưới 30cm H2O. Các vết bỏng sâu, lớn tại ngực có thể gây hạn chế sự linh hoạt của lồng ngực nên cần sử dụng áp lực bình nguyên cao tới 40 cm H2O.

• Can thiệp ngoại khoa sớm (escharotomies) giúp cải thiện khả năng thở và áp lực đường thở.

Công thức	Thể tích dung dịch tinh thể (Crystalloid)	Thể tích keo (colloid)	Thể tích 5% dextrose hoặc nước cất qua sonde mũi
Parkland	4 mL/kg/% S cơ thể bị bỏng	Không	Không
Brooke	1.5 mL/kg/% S cơ thể bị bỏng	0.5 mL/kg/% S cơ thể bị bỏng	2.0 L
Galveston (pediatric)	5,000 mL/m2bị bỏng + 1,500 mL/m2 diện tích cơ thể	Không	Không

% S cơ thể bị bỏng: tỉ lệ phần trăm diện tích cơ thể bị bỏng

Tuần hoàn

• Đặt cầu truyền tĩnh mạch ở bất kì vị trí nào có thể được và bắt đầu truyền dịch:

– Ưu tiên lựa chọn các vùng không bị bỏng.

– Có thể chấp nhận các vùng bị bỏng.

– Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm nếu có bác sĩ chuyên môn – Cut downs.?

• Hồi sức tim phổi trong shock bỏng (24 h đầu tiên):

– Hội chứng thoát dịch mao mạch xảy ra sau khi bỏng lớn.

– Dịch chảy từ trong lòng mạch vào khoang gian bào.

– Nhu cầu bù đắp dịch tăng cao đối với các vết bỏng nặng hơn (tỉ lệ diện tích cơ thể bị bỏng rộng hơn, bỏng sâu hơn, bỏng đường thở do hít phải, các tổn thương liên quan)

• Tốc độ truyền tĩnh mạch phụ thuộc phản ứng sinh lý và mục tiêu điều trị

– Sensorium— thoải mái, có phản xạ tốt.

– Thiếu hụt kiềm (Base deficit) —ít hơn 2.

– Mục tiêu điều trị với người lớn — lượng nước tiểu 0.5 mL/kg/h.

– Mục tiêu điều trị với trẻ em — lượng nước tiểu 1 mL/kg/h; nếu không đạt lượng nước tiểu như trên cần tăng tốc độ truyền.

– Dịch truyền được ưa chuộng là dung dịch lactated Ringer vì tính đẳng trương, rẻ và dễ dàng bảo quản.

– Công thức hồi sức tim phổi là hướng dẫn cho các bước hồi sức tim phổi ban đầu (Bảng 67.1).

Công thức Parkland được sử dụng phổ biến nhất để tính lượng dịch truyền:

• Truyền 1⁄2 thể tích dịch tính toán trong 8h đầu tiên (bắt đầu từ khi bị thương).

• Truyền tiếp 1⁄2 còn lại trong 16 h tiếp theo.

• Thận trọng: Mặc dù công thức gợi ý việc giảm tốc độ truyền dịch xuống còn một nửa sau 8h, tuy nhiên cần giảm tốc độ truyền từ từ trong quá trình hồi sức để duy trì lượng nước tiểu mục tiêu

Điểm kết thúc hồi sức tim phổi

Sau khi đã đạt tới điểm duy trì tốc độ truyền dịch (khoảng 24h thay đổi dịch truyền thành D5/NS với 20 mEq KCl ở mức độ duy trì:

• Tốc độ duy trì = nhu cầu cơ bản + lượng hao hụt do bốc hơi

Bảng 1.2 Quy luật (bội số 9) nhằm xác định diện tích bỏng
Bề mặt dạ phẫu	∑ diện tích bỏng (%)
Đầu và cổ	9
Thân trước	18
Thân dưới	18
Cánh tay và bàn tay	9% mỗi bên
Chân và bàn chân	18% mỗi bên
Bộ phận sinh dục	1

• Nhu cầu cơ bản

– Tốc độ truyền cơ bản ở người lớn = 1,500 mL × diện tích vùng bỏng (DTVB) (trong 24 h)

– Tốc độ truyền cơ bản ở trẻ em (<20 kg) = 2,000 mL × DTVB (24 h)

• Lượng hao hụt do bốc hơi

– Ở người lớn (mL/h) = (25 + % ∑ diện tích bỏng) × DTVB

– Ở trẻ em (<20 kg) (mL/h) = (35 + % ∑ diện tích bỏng)× DTVB

Vai trò của albumin

• Nhìn chung, chứng giảm tiểu cầu nặng thường xảy ra sau quá trình hồi sức cấp cứu ban đầu, khi đó bổ sung albumin qua đường tĩnh mạch giúp hồi phục dịch ở khoang gian bào và duy trì áp lực keo. Qua theo dõi,người ta thấy việc sử dụng albumin không giúp cải thiện tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bỏng mặc dù tỉ lệ biến chứng khi sử dụng albumin thấp hơn so với sử dụng dung dịch tinh thể.

Bước 2: Ghi chép lịch sử bệnh án chi tiết

• Dị ứng

• Thuốc đang dùng

• Thai nghén/ bệnh đã mắc trong quá khứ

• Thời điểm ăn lần cuối cùng

• Điều kiện ngoại cảnh (liên quan đến tổn thương)

Bước 3: Bắt đầu điều trị hỗ trợ

• Đặt sonde mũi – dạ dày (nòng bé) để giải áp dạ dày và nuôi ăn ngoài.

• Truyền thuốc giảm đau qua đường tĩnh mạch

• Sử dụng Antacids

• Dự phòng uốn ván

Bước 4: Đánh giá mức độ bỏng

Mức độ nghiêm trọng của vết bỏng được xác định bằng tổng diện tích cơ thể bị bỏng, độ sâu, tuổi và các tổn thương liên quan:

• Bỏng 20–25% ∑ DTCT bắt đầu phải truyền dịch hồi sức tim phổi.

• Bỏng 30–40% ∑ DTCT có thể dẫn đến chết người nếu không được điều trị.

• Đối với người lớn, quy luật “bội số của 9” được sử dụng làm phương pháp ước lượng tương đối tỉ lệ cơ thể bị bỏng (Bảng 1.2 và hình 2).

• Ở trẻ em, cần điều chỉnh tỉ lệ vì trẻ em có tỉ lệ đầu lớn hơn (đén 20%) và chân nhỏ hơn (13% ở trẻ sơ sinh) so với người lớn.

• Đồ thị Lund–Browder nâng cao độ chính xác việc tính toán diện tích bỏng ở trẻ em.

• Quy luật: Bề mặt bàn tay chiếm khoảng 1% tổng diện tích cơ thể sẽ giúp ước lượng tỉ lệ phần trăm của vùng bị bỏng so với toàn bộ cơ thể ở trẻ em.

Độ sâu của vết bỏng

A. Bỏng nông (Bỏng độ 1 và bỏng độ 2 nông):

• Bỏng độ 1

– Tổn thương đến lớp đáy của biểu bì.

– Khô, đỏ, đau(“cháy nắng”).

• Bỏng độ 2

– Tổn thương sâu đến lớp trung bì

– Các cấu trúc phụ của da vẫn còn nguyên vẹn (nang lông, tuyến bã nhờn, …)

– Có thể tự phục hồi bằng quá trình lên da non từ lớp hạ bì.

– Bỏng độ 2 càng sâu, quá trình lành lại càng chậm(ít cấu trúc phụ trợ cho quá trình lên da non).

– Vết thương ướt, đỏ, tím tái, phồng rộp da, rất đau đớn.

– Các vết bỏng nông có thể tự lành bằng quá trình lên da non và thường không để lại sẹo nếu lành tròng vòng 2 tuần.

B. Bỏng sâu (bỏng sâu độ 2 đến độ 4):

• Bỏng sâu độ hai (Bong sâu bán phần)

– Tổn thương sâu hơn lớp hạ bì

– Vết thương ít ướt hơn, ít đỏ và ít đau hơn

– Vết bỏng lành bằng quá trình tạo sẹo, co kéo da và một phần rất nhỏ bằng quá trình lên da non

• Bỏng độ ba (Bỏng sâu toàn phần)

– Tổn thương toàn bộ da: Biểu bì, trung bì, hạ bì. Các tổ chức biểu mô da đều bị huỷ hoại (sâu đến lớp mỡ)

– Da lốm đốm nhiều màu (trắng, đen, đỏ, nâu), khô, ít đau hơn (Do các đám rối thần kinh dưới da đã bị phá hủy )

– Lành bằng quá trình tạo sẹo và co kéo da (không còn quá trình lên da non)

• Bỏng độ bốn

– Bỏng sâu vào cơ, gân và xương

– Cần chăm sóc đặc biệt.

– Bỏng sâu thường cần cấy ghép da để có kết quả điều trị tốt và thường để lại sẹo phì đại nếu không cấy da.

Tuổi

• Tỉ lệ tử vong tăng theo tuổi (khi so sánh các vết bỏng với cùng 1 kích thước)

• Trẻ em hoặc thanh niên có thể sống sót khi bị mắc bỏng lớn.

• Trẻ em cần nhiều dịch truyền/ ∑ diện tích cơ thể bị bỏng hơn so với người lớn

• Người già có thể tử vong do một vết bỏng nhỏ (<15% ∑DTCT) Các tổn thương liên quan

• Các chấn thương làm tăng mức độ nghiêm trọng của vết thương. Sử dụng bia rượu hoặc chất gây nghiện

• Khiến cho việc thăm khám, đánh giá bệnh nhân trở nên khó khăn. Vai trò của kháng sinh

• Cần bắt đầu điều trị ngay khi có dấu hiệu/triệu chứng của nhiễm trùng.

Bước 5: Chăm sóc vết thương bỏng và kiểm soát nhiễm trùng

Chăm sóc vết thương bỏng: Liệu pháp điều trị đối với các vết bỏng có thể được chia ra làm ba giai đoạn: đánh giá, điều trị và phục hồi.

• Khi đã đánh giá được diện tích và độ sâu của vết bỏng và vết thương đã được làm sạch và loại bỏ vụn bụi, các vết bỏng cần được băng bằng các chất liệu thích hợp đáp ứng 3 chức năng sau đây. Thứ nhất, giúp bảo vệ lớp biểu mô bị bỏng. Thứ hai, phải có tính năng khóa ẩm để tránh mất nhiệt và hơi nước do bốc hơi. Thứ ba, phải dễ chịu khi đặt lên trên vết bỏng.

• Việc lựa chọn chất liệu băng bó phải dựa trên đặc điểm của vết bỏng của từng cá nhân:

• Vết bỏng độ 1 là tổn thương nhẹ với mất chức năng che chắn của da ở mức tối thiểu. Các tổn thương này không cần phải băng và được điều trị bằng các thuốc thoa tại chỗ giúp giảm đau và giữ ẩm da.

• Bỏng độ 2 được điệu trị bằng cách thay băng hàng ngày kết hợp bôi thuốc mỡ kháng sinh chẳng hạn như bạc sulfadiazine , sau đó băng bó bằng gạc (vài lớp) và sau cùng cuốn băng đàn hồi để cố định. Một cách khác là phủ lên bề mặt vết thương một lớp phủ sinh học hoặc tổng hợp để đóng miệng vết bỏng. Lớp phủ sẽ dần dần bong ra do vết thương lên da non phía dưới.

• Các mô bỏng sâu độ 2 và bỏng độ 3 sẽ không lành lại kịp thời nếu không được ghép da. Những mô bỏng này đóng vai trò là các nguồn/ổ viêm và nhiễm trùng nghiêm trọng có thể dẫn đến cái chết của bệnh nhân. Việc cắt bỏ sớm các mô bỏng và ghép da giúp tăng tỉ lệ sống còn, giảm mất máu, và giảm thời gian nằm viện.

• Việc cắt bỏ sớm chỉ nên áp dụng đối với vết bỏng độ 3 (thường do bỏng lửa [khác với bỏng điện/bỏng nước]). Cần lưu ý, vết bỏng sâu độ II có thể biểu hiện trên lâm sàng giống như bỏng độ III (24-48 giờ kể từ khi bỏng), đặc biệt là khi được điều trị bằng kháng sinh thoa tại chỗ kết hợp với việc dẫn lưu dịch từ vết thương tạo thành vảy mục giả (pseudo eschar)

• Can thiêp ngoại khoa sớm: Với các vết bỏng sâu độ 2 và độ 3 lan tỏa ở các chi, tuần hoàn máu ngoại vi tới các chi có thể bị tắc nghẽn. Cần cắt lọc toàn bộ giả mục để tránh co thắt mạch máu và loải bỏ yếu tố gây nghẽn mạch, giải phóng dòng chảy của máu. Tăng áp lực dưới các khoang cơ-mạc cần được điều trị ngay bằng thủ thuật cắt bao cân mạc để tránh hội chứng chèn ép khoang (hội chứng có thể gây hoại tử chi)

• Kiểm soát nhiễm trùng: Giảm nhiễm trùng xâm lấn tại vết bỏng có thể đạt được nhờ phẫu thuật cắt lọc sớm, băng bó/phủ kín miệng tổn thương, sử dụng thuốc kháng khuẩn định kỳ và hiệu quả. Các thuốc kháng khuẩn đang được sử dụng có thể chia làm hai loại: thuốc bôi tại chỗ và thuốc điều trị toàn thân. Thuốc bôi tại chỗ bao gồm: 11% mafenide acetate, 1% silver sulfadiazine, polymyxin B, neomycin, bacitracin, andmupirocin:

– Mafenide acetate có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt là với loài Pseudomonas và Enterococcus.Mafenide sulfate được đặc biệt dùng để điều trị cho các vết bỏng bề dày toàn phần nhỏ (bỏng độ 3 nhỏ) và bỏng tai để ngăn ngừa viêm sụn tai.

– Bạc sulfadiazine, là thuốc bôi tại chỗ phổ biến nhất, có phổ kháng khuẩn rộng do phân tử bạc và sulfa có hoạt tính với các vi khuẩn Gram dương, đa số các vi khuẩn Gram âm, và một số loại nấm. Thuốc không gây đau khi bôi nên được bệnh nhân ưa dùng và dễ sử dụng.

– Các thuốc kháng khuẩn dạng mỡ chứa gốc dầu như polymyxin B, neomycin, và bacitracin thường trong suốt, không đau khi bôi, do đó cho phép quan sát tình trạng của vết bỏng. Các thuốc này thường được dùng để chữa các vết bỏng nông, các vùng ghép da, healing donor sites và các vết bỏng độ 2 nhỏ.

– Mupirocin giúp tăng cường khả năng kháng khuẩn Gram dương, đưặc biệt Staphylococcus aureus – tụ cầu vàng kháng methicillin, và một số vi khuẩn Gram âm chọn lọc.

– Nystatin dạng bột được rắc lên vết bỏng để kiểm soát sự phát triển của nấm, bột nystatin có thể được trộn với các thuốc bôi như polymyxin B nhằm hạn chế sự phát triển của nấm

– Các thuốc dùng để ngâm gồm các dung dịch .5% silver nitrate solution, 0.5% sodium hypochlorite, 5% acetic acid, và 5% mafenide acetate.

– Việc sử dụng kháng sinh toàn thân trước khi mổ còn có vai trò giảm hoại tử và nhiễm trùng vết bỏng trước khi vết thương kín miệng hoàn toàn. Các vi khuẩn cần chú ý khi lựa chọn kháng sinh toàn thân phổ rộng bao gồm các loài S. Aureus and Pseudomonas, là những giống thường phát triển và lan rộng trong các vết thương.Sau khi bị bỏng nặng, các vi khuẩn đường ruột được tìm thấy trên băng/gạc ở các vết thương,cũng thuộc các loại này.

Bước 6: Lựa chọn dịch truyền trong ngày điều trị thứ hai

• Truyền dung dịch Dextrose 5% pha trong nước.

Bước 7: Điều trị hỗ trợ —Dinh dưỡng

• Phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng tốt nhất là nuôi ăn đường ruột sớm (enteral nutrition) vì giúp giảm bớt chứng rối loạn (tăng) chuyển hóa của cơ thể đáp ứng với vết bỏng. Do đó, cần cân nhắc đặt ống nuôi ăn qua hỗng tràng hoặc tá tràng sớm trong vòng 6 giờ kể từ khi bỏng.

• Nhu cầu calo là lượng calo cần thiết để tăng cân và đạt được cân bằng nitơ (đạm) trong cơ thể, được tính toán dựa trên phân tích hồi quy sự thay đổi của thể trọng so với lượng thức ăn nạp vào hàng ngày, ở ngưới lớn mức này khoảng 25 lcal/kg cộng thêm 40kcal/% diện tích bỏng, cho 24h (một ngày kể từ khi bỏng) (Bảng 1.3). Nhu cầu protein khoảng 2.5 g/kg/ngày. Cần đo lượng urea trong nước tiểu sau 24h để tính toán lượng nitrogen cần bổ sung (xem chap 43 về dinh dưỡng).

Công thức tính ở trẻ em cũng được lập dựa trên phân tích hồi quy lượng thức ăn nạp vào cơ thể, có ý nghĩa duy trì cân năng trung bình trong suốt thời gian nằm viện (Bảng 1.4).

Điều trị dự phòng viêm loét và huyết khối tĩnh mạch sâu cần được bắt đầu động thời với các biện pháp điều trị kể trên, trừ khi có chống chỉ định.

Bảng 1.3 Công thức tính nhu cầu calo của bệnh nhân bỏng trưởng thành
Tuổi	Công thức
6–60 tuổi	25 kcal/kg/ngày + 40 kcal/% bỏng/ngày
>60 tuổi	25 kcal/kg/ngày + 65 kcal/% bỏng/ngày

 

Bảng 1.4 Công thức tính nhu cầu calo của bệnh nhân bỏng trẻ em
Tuổi	Công thức
0–1 tuổi	2,100 kcal/m2 DTCT/ngày + 1,000 kcal/m2 DTB/ngày
1–11 tuổi	1,800 kcal/m2 DTCT/ngày + 1,300 kcal/m2 DTB/ngày
12–18 tuổi	1,500 kcal/m2 DTCT/ngày + 1,500 kcal/m2 DTB/ngày

Theo bệnh viện Nhi khoa Shriners tại Galveston, Texas

Bước 8: Quản lý các biến chứng

Ngoài các yêu cầu kể trên, việc điều trị bỏng thành công còn bao gồm việc dự đoán trước và quản lý các biến chứng có thể xảy ra.

Bài viết Tổng quan về chấn thương và bỏng được dịch từ bài viết gốc General Management of Trauma