Covid-19 nặng: Các điểm lâm sàng chính, Vấn đề lâm sàng

Covid-19 nặng
Covid-19 nặng

Bài viết COVID-19 nặng được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Severe COVID-19

Các điểm lâm sàng chính

Đánh giá và xử trí COVID-19 nặng:

  • Bệnh nhân mắc bệnh nặng coronavirus 2019 (COVID-19) có thể trở nên nặng hơn với hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính thường bắt đầu khoảng 1 tuần sau khi bắt đầu các triệu chứng.
  • Quyết định khi nào bệnh nhân bị COVID-19 nặng nên được đặt NKQ là một phần quan trọng cần thiết của việc chăm sóc.
  • Sau khi đặt NKQ, bệnh nhân nên được thông khí bảo vệ phổi với áp lực bình nguyên nhỏ hơn hoặc bằng 30 cm nước và với thể tích khí lưu thông dựa trên chiều cao của bệnh nhân.
  • Nằm sấp là một chiến lược điều trị tiềm năng cho tình trạng giảm oxy máu kháng trị.
  • Huyết khối và suy thận là những biến chứng đã được nhận biết rõ của bệnh COVID-19 nặng.
  • Cần có dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên để cung cấp thông tin về lợi ích và rủi ro của các liệu pháp điều hòa miễn dịch hoặc kháng vi-rút đối với bệnh COVID-19 nặng; tính đến giữa tháng 5 năm 2020, không có thuốc nào nào được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm phê duyệt để điều trị cho những bệnh nhân này.
  • Dữ liệu sơ bộ từ một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược liên quan đến bệnh nhân bị COVID-19 nặng cho thấy rằng thuốc kháng vi-rút remdesivir rút ngắn thời gian hồi phục.

”Một người đàn ông 50 tuổi, trước đây khỏe mạnh đến khoa Cấp cứu với tình trạng khó thở nặng hơn trong 2 ngày. Anh ấy đã bị sốt, ho và mệt mỏi trong suốt một tuần trước khi nhập viện. Anh ấy có vẻ ốm nặng. Nhiệt độ cơ thể là 39,5°C (103°F), nhịp tim 110 nhịp mỗi phút, nhịp thở 24 nhịp thở mỗi phút và huyết áp 130/60 mm Hg. Độ bão hòa oxy là 87% trong khi bệnh nhân đang thở không khí xung quanh. Số lượng bạch cầu là 7300 trên mỗi microlit với giảm bạch cầu lympho. Chụp X quang phổi cho thấy các vết mờ loang lổ hai bên trong nhu mô phổi. Xét nghiệm phản ứng chuỗi-polymerase-sao chép ngược phát hiện sự hiện diện của RNA coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng trong một phết mũi họng. Bạn sẽ đánh giá và xử trí trường hợp này như thế nào?”

Hình 1. Lịch trình các triệu chứng của bệnh do Coronavirus nặng 2019 (COVID-19).
Hình 1. Lịch trình các triệu chứng của bệnh do Coronavirus nặng 2019 (COVID-19).

”Đường viền bên trái của các ô màu hiển thị thời gian trung bình để bắt đầu các triệu chứng và biến chứng. Có sự khác biệt lớn về thời gian của các triệu chứng và biến chứng. Phỏng theo Zhou và cộng sự [2] và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh [1]”

Vấn đề lâm sàng

Các triệu chứng ban đầu phổ biến nhất của bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) là sốt, ho, mệt mỏi, chán ăn, đau cơ và tiêu chảy [1] Bệnh nặng thường bắt đầu khoảng 1 tuần sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng. Khó thở là triệu chứng phổ biến nhất của bệnh nặng và thường đi kèm với giảm oxy máu [2,3] (Hình 1).

Đặc điểm nổi bật của COVID-19 là tình trạng suy hô hấp diễn tiến nhanh chóng ngay sau khi bắt đầu khó thở và giảm oxy máu. Bệnh nhân bị COVID-19 nặng thường đáp ứng các tiêu chuẩn của hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), được định nghĩa là khởi phát cấp tính của thâm nhiễm hai bên phổi, giảm oxy máu nặng và phù phổi mà không giải thích được đầy đủ do suy tim hoặc quá tải dịch. Đa số bệnh nhân bị COVID-19 nặng bị giảm bạch huyết, [5] và một số bị rối loạn hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi [6] COVID- 19 nặng cũng có thể dẫn đến tổn thương tim, thận và gan cấp tính, ngoài ra còn gây loạn nhịp tim, tiêu cơ vân, rối loạn đông máu và sốc [7-9]

Những suy cơ quan này có thể liên quan đến hội chứng giải phóng cytokine, đặc trưng bởi sốt cao, giảm tiểu cầu, tăng kali huyết và tăng các dấu hiệu viêm khác [10]

Chẩn đoán COVID-19 có thể được thiết lập dựa trên tiền sử lâm sàng gợi ý và phát hiện SARS-CoV-2 RNA trong dịch tiết đường hô hấp. Chụp X quang ngực nên được thực hiện và thường cho thấy sự đông đặc hai bên hoặc hình kính mờ [11] (Hình 2).

Đối với mục đích dịch tễ học, COVID-19 nặng ở người lớn được định nghĩa là khó thở, tần số hô hấp ≥ 30 nhịp thở/phút, độ bão hòa oxy trong máu ≤ 93%, tỷ lệ PaO2:FiO2 < 300 mm Hg, hoặc thâm nhiễm hơn 50% phế trường trong vòng 24 đến 48 giờ kể từ khi bắt đầu các triệu chứng [12] Trong một nhóm lớn bệnh nhân bị COVID-19, 81% có bệnh nhẹ, 14% mắc bệnh nặng, và 5% bệnh nặng do suy cơ quan; tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nặng là 49% [12] Phần lớn bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 được thở máy kéo dài [8]

Hình 2. Phát hiện X quang và Siêu âm của COVID-19 nặng.
Hình 2. Phát hiện X quang và Siêu âm của COVID-19 nặng.

”Chụp X quang ngực (hình A) cho thấy hình kính mờ và đông đặc hai bên. Chụp cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực (hình B) cho thấy hình kính mờ hai bên. Siêu âm lồng ngực (hình C) cho thấy B-line (mũi tên); hình ảnh này do Tiến sĩ Christopher Parkhurst cung cấp. CT đầu (hình D) cho thấy nhồi máu não trái-lớn-hơn-phải (mũi tên).”

Những người có tình trạng bệnh lý mãn tính như bệnh tim mạch, đái tháo đường và béo phì có nhiều khả năng bị bệnh nặng do COVID- 19. Tỷ lệ mắc bệnh hiểm nghèo ở nam cũng cao hơn ở nữ và ở người trên 65 tuổi cao hơn ở người trẻ hơn.[13-15] Tuy nhiên, những người khỏe mạnh ở mọi lứa tuổi đều có thể bị ốm nặng với COVID-19.[13] Một dấu hiệu của Đại dịch COVID-19 là sự xuất hiện đột ngột của một số lượng bệnh nhân nặng chưa từng có trong một khu vực địa lý nhỏ.[12,14] Điều này có thể áp đảo nguồn lực chăm sóc sức khỏe địa phương, dẫn đến thiếu nhân viên được đào tạo, máy thở, liệu pháp thay thế thận và giường chăm sóc đặc biệt.

Chiến lược

Các bước ban đầu

Bệnh nhân bị COVID-19 nặng nên được nhập viện để theo dõi cẩn thận. Do nguy cơ lây lan bệnh viện cao,[3] cần thực hiện quy trình kiểm soát nhiễm trùng nghiêm ngặt mọi lúc. Nếu có thể, bệnh nhân nên đeo khẩu trang phẫu thuật để hạn chế sự phân tán của các giọt bắn truyền nhiễm.[16] Bác sĩ lâm sàng nên trang bị thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE) thích hợp như được xác định bởi chương trình phòng chống nhiễm trùng tại địa phương của họ, đặc biệt thận trọng khi thực hiện các thủ thuật có thể làm tăng phát sinh của khí dung lây nhiễm. Chúng bao gồm đặt nội khí quản (NKQ), rút NKQ, nội soi phế quản, hút dịch đường thở, phun khí dung bằng thuốc, sử dụng ống thông mũi có lưu lượng cao, thông khí không xâm lấn và thông khí bằng tay với bóp bóng qua mặt nạ. Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo rằng bác sĩ lâm sàng ít nhất nên mặc áo choàng, găng tay, khẩu trang N95, và kính bảo vệ mắt và đặt bệnh nhân trong phòng áp lực âm bất cứ khi nào có thể trong quá trình tạo khí dung.[18]

Bệnh nhân mắc COVID-19 nặng có nguy cơ cao mắc bệnh nguy kịch kéo dài và tử vong. Vì vậy, ngay khi có cơ hội, bác sĩ lâm sàng nên hợp tác với bệnh nhân bằng cách xem xét các chỉ thị nâng cao, xác định những người ra quyết định y tế thay thế và thiết lập các mục tiêu chăm sóc thích hợp. Vì các biện pháp kiểm soát lây nhiễm trong thời kỳ đại dịch có thể ngăn cản gia đình đến thăm bệnh nhân bị bệnh nặng, các nhóm chăm sóc nên xây dựng kế hoạch giao tiếp với gia đình bệnh nhân và thay thế người ra quyết định.

Cơ bản về chăm sóc hô hấp

Bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận bằng cách quan sát trực tiếp và đo độ bão hòa oxy. Nên bổ sung oxy bằng cách sử dụng ống thông mũi hoặc mặt nạ Venturi để giữ độ bão hòa oxy của hemoglobin từ 90 đến 96%.[18] Quyết định đặt NKQ hay không là một khía cạnh quan trọng khi chăm sóc bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID- 19. Các bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc giữa nguy cơ đặt NKQ sớm với nguy cơ ngừng hô hấp đột ngột với việc đặt NKQ khẩn cấp hỗn loạn, khiến nhân viên có nguy cơ lây nhiễm cao hơn. Các dấu hiệu của sự cố gắng thở quá mức, giảm oxy máu khó được bổ sung oxy, và bệnh não báo trước việc ngừng hô hấp sắp xảy ra và cần phải đặt NKQ khẩn cấp và thở máy. Không có một con số hoặc một thuật toán nào xác định nhu cầu đặt NKQ, và các bác sĩ lâm sàng phải xem xét nhiều yếu tố khác nhau (Hình 3A).

Nếu bệnh nhân không đặt NKQ nhưng vẫn giảm oxy máu, một ống thông mũi có lưu lượng cao có thể cải thiện quá trình oxy hóa và có thể ngăn cản việc đặt NKQ ở một số bệnh nhân được chọn.[18,19] Có lẽ nên hạn chế sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn cho bệnh nhân COVID- 19 bị suy hô hấp do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, phù phổi do tim hoặc ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ hơn là ARDS. Tuy nhiên, một số chuyên gia không khuyến khích việc sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao và thông khí không xâm lấn vì những phương pháp điều trị này có thể trì hoãn việc nhận biết nhu cầu đặt NKQ một cách không thích hợp và khiến bác sĩ lâm sàng tiếp xúc với các khí dung truyền nhiễm.[20,21]

Để bệnh nhân tỉnh táo chuyển sang tư thế nằm sấp trong khi họ thở oxy bổ sung nồng độ cao có thể cải thiện sự trao đổi khí ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng. Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi một loạt ca mô tả việc sử dụng nó ở bệnh nhân ARDS không đặt NKQ không do COVID-19.[22,23] Vì khó cung cấp thông khí cấp cứu cho những bệnh nhân nằm sấp, nên tránh tư thế này ở những bệnh nhân có tình trạng xấu đi nhanh chóng.

Hình 3. Thông khí cơ học xâm lấn cho bệnh suy hô hấp liên quan đến COVID-19.
Hình 3. Thông khí cơ học xâm lấn cho bệnh suy hô hấp liên quan đến COVID-19.

”Như được trình bày trong Bảng A, một vấn đề đe dọa tính mạng ở ô màu tím hoặc sự kết hợp của các vấn đề ít nặng hơn ở ô màu tím nhạt quyết định sự cần thiết phải đặt NKQ. Trong Bảng B, “mất huy động phổi” đề cập đến sự xẹp của phế nang. Tất cả các áp lực được đo trong mạch máy thở và được quy về áp lực khí quyển. ARDS biểu thị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp và PEEP là áp lực cuối kỳ thở ra dương tính.”

Đặt nội khí quản

Người điều hành có tay nghề cao nhất nên thực hiện đặt NKQ ở bệnh nhân COVID-19. Việc sử dụng PPE không quen thuộc, nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên và tình trạng giảm oxy máu nặng ở bệnh nhân đều làm tăng khó khăn khi đặt NKQ. Nếu có thể, đặt NKQ nên được thực hiện sau khi tiền oxy hóa và khởi phát an thần theo trình tự nhanh và thuốc phong tỏa thần kinh cơ. Bộ lọc kháng vi-rút nên được đặt phù hợp với đường thở mọi lúc. Nội soi thanh quản bằng video có thể cho phép người thực hiện quan sát tốt đường thở từ khoảng cách xa hơn.[24] Tuy nhiên, người điều khiển nên chọn kỹ thuật có nhiều khả năng thành công trong lần thử đầu tiên. Đo dạng sóng capnography là phương pháp tốt nhất để khẳng định đặt NKQ đúng.[24] Bệnh nhân COVID-19 thường bị hạ huyết áp ngay sau khi đặt NKQ do thông khí áp lực dương và giãn mạch toàn thân do dùng thuốc an thần.[24] Vì vậy, phải truyền dịch tĩnh mạch và thuốc vận mạch ngay sau thời gian đặt NKQ, và theo dõi huyết động cẩn thận là điều cần thiết.[24]

Xử trí máy thở

Vẫn chưa rõ liệu COVID-19 có liên quan đến một dạng ARDS khác biệt có được hưởng lợi từ một chiến lược thở máy mới hay không.[25] Tuy nhiên, dữ liệu hiện có cho thấy rằng độ giãn nở hệ thống hô hấp ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng tương tự như trong quần thể đã tham gia vào các thử nghiệm điều trị trước đây đối với ARDS.[8,26] Do đó, các hướng dẫn hiện nay khuyến nghị các bác sĩ lâm sàng tuân theo mô hình điều trị được phát triển trong hai thập kỷ qua đối với ARDS (Hình 3B).[18,19] Chiến lược này nhằm mục đích ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở bằng cách tránh căng phế nang quá mức, tăng oxy máu và xẹp phế nang theo chu kỳ.

Để ngăn ngừa căng quá mức phế nang, bác sĩ lâm sàng nên hạn chế cả thể tích khí lưu thông do máy thở cung cấp và áp lực tối đa trong phế nang khi kết thúc quá trình hít vào. Để làm được điều này, các bác sĩ nên đặt máy thở để cung cấp một thể tích khí lưu thông là 6 ml cho mỗi kg trọng lượng cơ thể dự đoán; phương pháp này được gọi là “thông khí bảo vệ phổi”. Cho phép thể tích khí lưu thông lên đến 8 ml trên một kg trọng lượng cơ thể dự đoán nếu bệnh nhân trở nên rối loạn đồng bộ và cố gắng lấy thể tích khí lưu thông lớn hơn. Một vài lần mỗi ngày, bác sĩ lâm sàng nên bắt đầu tạm dừng máy thở cuối nửa giây, điều này cho phép áp lực trong đường thở cân bằng giữa bệnh nhân và máy thở. Áp lực trong đường thở khi kết thúc thời gian tạm dừng – “áp lực bình nguyên” – xấp xỉ áp lực phế nang (so với áp lực khí quyển). Để ngăn ngừa quá mức phế nang, áp lực bình nguyên không được vượt quá 30 cm nước.[19,27] Áp lực bình nguyên cao hơn mà không gây tổn thương phổi do máy thở có thể có ở bệnh nhân béo phì trung tâm hoặc thành ngực không giãn nở.

Đối với bệnh nhân mắc ARDS liên quan đến COVID-19, việc đặt đủ áp lực dương cuối thở ra (PEEP) trên máy thở có thể ngăn ngừa xẹp phế nang và tạo điều kiện huy động các vùng phổi không ổn định. Do đó, PEEP có thể cải thiện độ giãn nở của hệ thống hô hấp và cho phép giảm FiO2. Tuy nhiên, PEEP có thể làm giảm sự hồi lưu của tĩnh mạch về tim và gây mất ổn định huyết động. Hơn nữa, PEEP quá mức có thể dẫn đến căng phế nang quá mức và làm giảm độ giãn nở của hệ hô hấp. Không có phương pháp cụ thể nào để xác định mức PEEP thích hợp được chứng minh là vượt trội hơn các phương pháp khác.[18]

Thuốc an thần và thuốc giảm đau nên được nhắm mục tiêu để ngăn ngừa đau, khó chịu và khó thở. Chúng cũng có thể được sử dụng để làm giảm hoạt hóa trung khu hô hấp của bệnh nhân, giúp cải thiện sự đồng bộ của bệnh nhân với máy thở. An thần đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân sốt có tỷ lệ chuyển hóa cao được điều trị bằng thông khí bảo vệ phổi. Các thuốc phong tỏa thần kinh cơ có thể được sử dụng ở những bệnh nhân được an thần sâu tiếp tục sử dụng các cơ thông khí phụ của họ và bị giảm oxy máu kháng trị.[18] Những thuốc này có thể làm giảm công thở, làm giảm tiêu thụ oxy và sản xuất carbon dioxide.[28] Hơn nữa, thuốc an thần và thuốc phong tỏa thần kinh cơ có thể giúp giảm nguy cơ tổn thương phổi có thể xảy ra khi bệnh nhân tạo ra các nỗ lực hô hấp tự phát mạnh mẽ.

Giảm oxy máu kháng trị

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét tư thế nằm sấp khi thở máy ở bệnh nhân thiếu oxy máu kháng trị (PaO2/FiO2 < 150 mm Hg trong khi hô hấp và FiO2 là 60% mặc dù PEEP thích hợp). Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên liên quan đến bệnh nhân ARDS được đặt NKQ (không liên quan đến COVID-19), đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp trong 16 giờ mỗi ngày đã cải thiện oxy và giảm tỷ lệ tử vong.[18,29] Tuy nhiên, việc đặt bệnh nhân nằm sấp đòi hỏi một đội ít nhất ba bác sĩ lâm sàng được đào tạo, tất cả đều yêu cầu PPE.[18] Thuốc giãn mạch phổi dạng hít (ví dụ, oxit nitric dạng hít) cũng có thể cải thiện oxygen hóa trong suy hô hấp kháng trị, mặc dù chúng không cải thiện khả năng sống sót trong ARDS không liên quan đến COVID-19.[18] Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO, Extracorporeal membrane oxygenation) là một chiến lược giải cứu tiềm năng ở những bệnh nhân suy hô hấp kháng trị. Tuy nhiên, ECMO có thể không hiệu quả do cơn bão cytokine và khả năng tăng đông của COVID- 19, và việc sử dụng nó có thể sẽ bị hạn chế vì căng thẳng nguồn lực của đại dịch.[30,31]

Chăm sóc hỗ trợ

Bệnh nhân bị COVID-19 thường có biểu hiện suy giảm thể tích và được hồi sức bằng dung dịch đẳng trương. Bổ sung thể tích giúp duy trì huyết áp và cung lượng tim trong quá trình đặt NKQ và thông khí áp lực dương. Sau vài ngày đầu thở máy, mục tiêu là tránh tăng thể tích tuần hoàn.[32] Sốt và thở nhanh ở bệnh nhân COVID-19 nặng thường làm tăng mất nước không nhận biết, và phải chú ý cân bằng nước. Nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp, có thể điều chỉnh liều thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 65 mm Hg.[18] Norepinephrine là thuốc vận mạch ưu tiên. Sự hiện diện của huyết động không ổn định không giải thích được cần xem xét ngay đến thiếu máu cục bộ cơ tim, viêm cơ tim hoặc thuyên tắc phổi.

Trong một loạt trường hợp, khoảng 5% bệnh nhân bị COVID-19 nặng đã được điều trị thay thế thận;[15,33] sinh lý bệnh của suy thận hiện chưa rõ ràng, có lẽ là đa yếu tố. Vì tình trạng đông máu trong mạch thường gặp ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng, nên hiệu quả của liệu pháp thay thế thận liên tục là không chắc chắn.[34]

Các bất thường của dòng thác đông máu, chẳng hạn như giảm tiểu cầu và tăng nồng độ d- dimer, thường gặp ở những bệnh nhân bị COVID- 19 nặng và có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. [3,35,36] Nên sử dụng heparin liều thấp dự phòng để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.[37] Tuy nhiên, trong một loạt bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19, 1/3 có huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch có ý nghĩa mặc dù đã dự phòng huyết khối.[38] Huyết khối đe dọa tính mạng cũng xảy ra mặc dù đã chống đông đủ liều bằng heparin.[34] Lợi ích và rủi ro của việc chống đông máu mạnh hơn hoặc sử dụng thuốc ức chế thrombin ở bệnh nhân COVID-19 nặng vẫn chưa được biết.

Bảng 1. Các Liệu pháp ứng viên được chọn cho bệnh do Coronavirus 2019 (COVID-19).
Phân loạiTính khả dụngLý doDữ liệu lâm sàng
Thuốc kháng virus
ChloroquineĐược FDA chấp thuận đối với bệnh amip ngoài đường tiêu hóa, bệnh sốt rét; Ủy quyền sử dụng khẩn cấp của FDA từ Kho dự trữ Quốc gia Chiến lược cho một số bệnh nhân nhập viện với COVID- 19Hoạt động in vitro chống lại SARS-CoV- 2Hạn chế: thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ cho thấy lợi ích hạn chế[45]; thử nghiệm nhỏ dừng sớm vì tăng tỷ lệ tử vong với liều cao hơn[46]; các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đang diễn ra
Hydroxy-chloroquineĐược FDA chấp thuận cho bệnh lupus, sốt rét, viêm khớp dạng thấp; Giấy phép sử dụng khẩn cấp của FDA từ Kho dự trữ Quốc gia Chiến lược cho một số bệnh nhân nhập viện với COVID-19Hoạt động in vitro chống lại SARS-CoV- 2Hạn chế: các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và loạt trường hợp hồi cứu với kết quả không nhất quán[48-51]; các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đang diễn ra
Lopinavir–ritonavirĐược FDA chấp thuận cho nhiễm HIVHoạt động in vitro chống lại SARS-CoV- 2Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ không cho thấy lợi ích lâm sàng[53]; các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng khác đang được tiến hành
RemdesivirĐiều tra; FDA cho phép sử dụng khẩn cấp cho bệnh nhân nhập viện với COVID-19 nặng; chương trình nhân ái dành cho phụ nữ mang thai và trẻ em bị COVID-19 nặng; chương trình tiếp cận mở rộng cho những người không thể tham gia thử nghiệm lâm sàng.Hoạt động in vitro chống lại SARS-CoV- 2Nghiên cứu nhỏ, nhóm đơn, không kiểm soát cho thấy lợi ích lâm sàng ở đa số bệnh nhân[54]; Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược, không được kiểm soát và không đủ năng lực liên quan đến bệnh nhân nhập viện cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết cục lâm sàng hoặc virus học[55]; thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược liên quan đến bệnh nhân nhập viện cho thấy thời gian phục hồi nhanh hơn với remdesivir[43]; các thử nghiệm lâm sàng bổ sung đang được tiến hành
Thuốc dựa vào miễn dịch
Thuốc ức chế BTK (acalabrutinib, ibrutinib, rilzabrutinib)Được FDA chấp thuận cho một số bệnh ung thư huyết họcCác cytokine nhắm mục tiêu điều hòa miễn dịchĐang thử nghiệm lâm sàng
ConvalescentplasmaĐiều tra; FDA cấp cứu bệnh nhân đơn IND; chương trình tiếp cận mở rộng cho những người không đủ điều kiện hoặc không thể tham gia thử nghiệm lâm sàngSử dụng trong các bệnh do vi rút khác, bao gồm cúm H1N1, SARS và MERSHạn chế: các nghiên cứu thuần tập nhỏ, không có kiểm soát cho thấy lợi ích, nhưng cần xác nhận [56,57]; các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đang diễn ra
GlucocorticoidsĐược FDA chấp thuận cho nhiều chỉ địnhĐiều hòa miễn dịch rộngHạn chế: nghiên cứu thuần tập hồi cứu, không phân loại cho thấy mối liên quan với tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân mắc COVID-19 và ARDS nặng,[39] nhưng lo ngại về sự thiên vị điều trị cho người sống sót; các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên liên quan đến bệnh nhân bị cúm, MERS, hoặc SARS không cho thấy lợi ích và cho thấy tác hại có thể xảy ra (tăng sự phát tán vi rút và tăng tỷ lệ tử vong) [58-60]
Ức chế Interleukin-1 (anakinra, canakinumab)Được FDA chấp thuận cho một số bệnh tự miễnĐiều hòa miễn dịch; hoạt động trong hội chứng hoạt hóa đại thực bàoĐang thử nghiệm lâm sàng
Ức chế Interleukin-6 (sarilumab, siltuximab, tocilizumab)Được FDA chấp thuận cho một số bệnh tự miễn dịch và hội chứng giải phóng cytokine (tocilizumab)Điều hòa miễn dịch; hoạt động trong hội chứng giải phóng cytokineHạn chế: trong một nghiên cứu thuần tập nhỏ, phần lớn bệnh nhân được dùng siltuximab có tình trạng được cải thiện hoặc ổn định[61]; các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đang diễn ra
Ức chế JAK (baricitinib, ruxolitinib)Được FDA chấp thuận cho bệnh viêm khớp dạng thấp (baricitinib) và bệnh xơ tủy và bệnh đa hồng cầu (ruxolitinib)Điều hòa miễn dịch rộng

Bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 nặng thường được điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh.[3,9] Tuy nhiên, hiếm khi xảy ra đồng nhiễm vi khuẩn khi bệnh nhân đến bệnh viện lần đầu.[8,39,40] Có thể ngừng dùng kháng sinh sau một đợt điều trị ngắn nếu các dấu hiệu đồng nhiễm vi khuẩn, chẳng hạn như tăng bạch cầu và thâm nhiễm phổi khu trú, không có. Mặc dù bản thân COVID-19 có thể gây sốt kéo dài, các bác sĩ lâm sàng nên cảnh giác với các bệnh nhiễm trùng bệnh viện.

Thực hiện hồi sinh tim phổi ở bệnh nhân bằng COVID-19 có thể khiến nhân viên y tế tiếp xúc với các giọt bắn và khí dung truyền nhiễm. Do đó, tất cả các thành viên của đội hồi sức nên mặc PPE thích hợp trước khi thực hiện thông khí cứu hộ, ép ngực hoặc khử rung tim.41

Bệnh nhân COVID-19 đang thở máy nên được chăm sóc và dinh dưỡng thích hợp để ngăn ngừa táo bón và tổn thương da và giác mạc. Nếu tình trạng của bệnh nhân đã ổn định, bác sĩ lâm sàng nên cố gắng ngừng sử dụng thuốc an thần liên tục mỗi ngày.[42] Thức tỉnh hàng ngày có thể là một thách thức vì sự gia tăng công thở và mất sự đồng bộ với thở máy có thể dẫn đến suy nhược và giảm oxy máu.

Trong đại dịch COVID-19, số lượng bệnh nhân đến bệnh viện tăng vọt có thể tạm thời yêu cầu phân bổ các nguồn lực chăm sóc sức khỏe. Hướng dẫn địa phương và tham vấn y đức có thể giúp các bác sĩ lâm sàng định hướng những quyết định khó khăn này với bệnh nhân và gia đình họ.

Các lĩnh vực không chắc chắn

Người ta biết rất ít về cơ chế bệnh sinh và cách điều trị căn bệnh mới này. Dữ liệu sơ bộ từ một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược bao gồm hơn 1000 bệnh nhân bị COVID-19 nặng cho thấy rằng thuốc kháng vi-rút đang nghiên cứu remdesivir làm giảm thời gian hồi phục,[43] và FDA đã cấp phép sử dụng khẩn cấp. Hiện không có thuốc nào được FDA chấp thuận để điều trị COVID-19 nặng. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên của nhiều liệu pháp ứng viên khác đang được tiến hành (Bảng 1).

Sự khởi phát chậm của bệnh hiểm nghèo ở những bệnh nhân mắc COVID-19 cho thấy phản ứng của vật chủ không tốt đối với nhiễm trùng. Do đó, người ta rất quan tâm đến tác dụng của các liệu pháp điều hòa miễn dịch. Gluco- corticoid đã được sử dụng rộng rãi cho cơn bão cytokine và suy hô hấp ở bệnh nhân COVID-19; tuy nhiên, có lo ngại rằng chúng có thể kéo dài thời gian phát tán của virus và dẫn đến nhiễm trùng thứ cấp.[58-60] Các hướng dẫn hiện hành đưa ra lời khuyên trái ngược nhau về việc sử dụng glucocorticoid. Surviving Sepsis Campaign đề xuất một đợt điều trị ngắn hạn glucocorticoid cho ARDS từ trung bình đến nặng liên quan đến COVID-19,[18] trong khi Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến nghị chỉ sử dụng chúng trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.62 Để đảo ngược tình trạng phụ thuộc vào thuốc vận mạch. sốc ở những bệnh nhân bị COVID-19, Surviving Sepsis Campaign khuyến cáo glucocorticoid liều thấp (hydrocortisone với liều 200 mg mỗi ngày bằng cách truyền hoặc dùng liều ngắt quãng).[18]

Các tác nhân điều hòa miễn dịch khác hiện đang được đánh giá đối với COVID-19 nặng bao gồm liệu pháp miễn dịch thụ động với huyết tương bệnh nhân hồi phục,[56,57] immunoglobulin tiêm tĩnh mạch, và ức chế con đường interleukin- 1 và interleukin-6. cũng không rõ. Các liệu pháp ứng cử cho COVID-19 đảm bảo đánh giá riêng ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng đã được xác định và ở những người bị bệnh nhẹ hơn để xác định liệu chúng có giảm nguy cơ tiến triển không.[10]

Hướng dẫn

Các khuyến nghị trong bài viết này phần lớn phù hợp với các hướng dẫn đối với bệnh COVID-19 nặng từ Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, Viện Y tế Quốc gia và Surviving Sepsis Campaign.[18,62,64,65]

Kết luận và Khuyến nghị

Đối với bệnh nhân được mô tả trong phần đầu, khía cạnh chăm sóc quan trọng nhất là theo dõi cẩn thận tình trạng hô hấp của bệnh nhân để xác định xem đặt NKQ có phù hợp hay không. Nếu bắt đầu thở máy, bác sĩ lâm sàng nên tuân thủ chiến lược thông khí bảo vệ phổi bằng cách giới hạn áp lực bình nguyên và thể tích khí lưu thông. Nên cân nhắc sử dụng thuốc an thần sâu với các thuốc chẹn thần kinh cơ và tư thế nằm sấp nếu tình trạng giảm oxy máu kháng trị. Thuốc chống đông máu nên được dùng để ngăn ngừa huyết khối. Dữ liệu sơ bộ hỗ trợ việc sử dụng remdesivir nếu có. Luôn luôn cần tuân thủ nghiêm ngặt các thực hành kiểm soát nhiễm trùng. Do nguy cơ cao bị biến chứng do COVID- 19 nặng, bác sĩ lâm sàng nên làm việc với bệnh nh