Bài viết Tổng quan về thời kỳ hậu sản: Các rối loạn và biến chứng được biên dịch bởi Bs Vũ Tài từ sách ” Tổng quan về thời kỳ hậu sản: Các rối loạn và biến chứng” của tác giả Pamela Berens, MD.
1.GIỚI THIỆU
Thời kỳ sau sinh, còn được gọi là hậu sản và “tam cá nguyệt thứ tư”, là khoảng thời gian sau sinh khi những thay đổi sinh lý của mẹ liên quan đến thai kỳ trở về trạng thái không mang thai. Nhiều rối loạn và biến chứng có thể xảy ra ngay trong thời kỳ hậu sản hoặc sau khi xuất viện.
Chủ đề này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về những vấn đề này và cách quản lý chúng. Nhiều vấn đề cụ thế, chang hạn như đánh giá và điều trị nhiễm trùng hoặc chảy máu quá mức, vấn đề cho con bú, tránh thai và trầm cảm, được thảo luận chi tiết trong các chủ đề riêng. Tống quan về những thay đối sinh lý bình thường và chăm sóc mẹ thường quy trong thời kỳ hậu sản cũng được cung cấp ở chủ đề riêng. (See “Overview of the postpartum period: Normal physiology and routine maternal care”.)
2.CÁC RỐI LOẠN VÀ BIÉN CHỦNG Ở GIAI ĐOẠN ĐẦU THỜI KỲ HẬU SẢN
Các rối loạn sau đây có thể xuất hiện trong vài ngày đầu sau sinh nhưng cũng có thể xuất hiện muộn hơn.
2.1.Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến các tình trạng có thể đe dọa tính mạng
Đau đầu- Phụ nữ mang thai có các đặc điểm đau đầu được liệt kê trong bảng (bảng 1) có thể bị một rối loạn nền nghiêm trọng. Những phụ nữ bị đau đầu có một hoặc nhiều đặc điểm này, đặc biệt nếu không điển hình như cơn đau đầu thông thường của bệnh nhân, nên được đánh giá ngay để xem liệu có biến cố mạch máu thần kinh cấp tính cũng như tiền sản giật hay không.
Tuy nhiên, hầu hết các cơn đau đầu sau sinh không liên quan đến bệnh lý nền nghiêm trọng. Thời kỳ hậu sản được đặc trưng bởi những thay đối về nội tiết tố và sinh lý khác, thiếu ngủ, ăn uống thất thường, tâm lý căng thắng, mệt mỏi. Ngoài ra, nhiều phụ nữ được gây tê trục thần kinh đế chuyển dạ và sinh hoặc đã được sử dụng thuốc vận mạch (ví dụ, ergots). Đây là tất cả các yếu tố nguy cơ phát triển đau đầu.
Đánh giá và điều trị đau đầu sau sinh được xem xét riêng. (See “Headache in pregnant and postpartum -women”. section on ‘Diagnostic evaluation1 and “Headache in pregnant and postpartum women”, section on ‘Postpartum women’.)
Tăng huyết áp và/hoặc co giật – Tăng huyết áp và/hoặc co giật liên quan đến tiền sản giật/sản giật có the là biểu hiện lâm sàng đầu tiên trong thời kỳ hậu sản. Hầu hết, nhưng không phải tất cả, những trường hợp này xảy ra trong vòng 48 giờ sau sinh. (See “Preeclampsia: Clinical features and diagnosis” and “Eclampsia”.)
Điều trị tăng huyết áp nặng cấp tính (huyết áp tâm thu >160 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg) luôn được khuyến nghị vì nó được cho là làm giảm nguy cơ đột quỵ ở mẹ và các biến chứng nghiêm trọng khác ở mẹ. (See “Treatment of hypertension in pregnant and postpartum women”.)
Magnesium sulfate là loại thuốc tiêu chuẩn được sử dụng đế ngăn ngừa cơn co giật sản giật ban đầu và tái phát. Các đối tượng để dùng liệu pháp và cách dùng được xem xét ở nơi khác. (See “Preecl ampstar~ Management and “prognosis”, “section on ‘Seizure prophylaxis’ and “Eclampsia”, section on ‘Prevention of recurrent seizures’.)
Băng huyết – Chúng tôi chẩn đoán băng huyết sau sinh ở phụ nữ bị chảy máu sau sinh nhiều hơn so với dự kiến và dẫn đến các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn ( bảng 2 ). Chẩn đoán có thể bị chậm trễ ở những phụ nữ có triệu chúng (ví dụ, những phụ nữ có nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) khi không nhìn thấy chảy máu, chang hạn như chảy máu trong 0 bụng sau khi sinh qua âm đạo hoặc sau khi đóng bụng trong một cuộc sinh mố. Các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân và quản lý được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Overview of postpartum hemorrhage” and “Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management”.)
Lộn tử cung – Lộn tử cung (tức là xẹp đáy tử cung vào khoang nội mạc tử cung làm cho một phần hoặc toàn bộ tử cung bị lộn từ trong ra ngoài) là một biến chứng hiếm gặp của tử cung đang co hồi và là một cấp cứu sản khoa. Nếu không được nhận biết và điều trị kịp thời, lộn tử cung có thế dẫn đến chảy máu nặng và sốc. (See “Puerperal uterine inversion”.)
Khó thở hoặc đau ngực – Nên nghi ngờ thuyên tắc phối ở những bệnh nhân có một hoặc nhiều triệu chứng sau: khó thở khởi phát cấp tính, đau kiểu màng phổi và ho ra máu. Trong một nghiên cứu trên 38 thai phụ được xác nhận bị thuyên tắc phổi, khó thở (62%), đau ngực kiểu màng phổi (55%), ho (24%) và vã mồ hôi (18%) là bốn triệu chứng phổ biến nhất. (See “Pulmonary embolism in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis”.)
Bệnh cơ tim chu sinh (PPCM) được đặc trưng bởi khó thở, ho, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, phù chân và ho ra máu. Chẩn đoán ban đầu có thể bị chậm trễ vì các triệu chứng như mệt mỏi không đặc hiệu, khó thở và phù chân tương tự như những biểu hiện được quan sát thấy trong thai kỳ bình thường. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, đa sản và chủng tộc da đen. Tử vong do PPCM thường do suy tim tiến triển, đột tử hoặc các biến cố thuyên tắc huyết khối. (See “Peripartum cardiomyopathy: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis” and “Peripartum cardiomyopathy: Treatment and prognosis”.)
Đau ngực sau sinh có thể do bệnh tim mạch, phổi, tiêu hóa, cơ xương khớp hoặc do một triệu chứng biếu hiện của rối loạn hoảng sợ hoặc trầm cảm. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh tuyệt đối nhỏ, nhưng thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim cấp và có thế là bóc tách động mạch chủ thường xảy ra hơn ở phụ nữ có thai/sau sinh so với phụ nữ không mang thai trong cùng độ tuôi. (See “Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department”.)
Viêm đại tràng tối cấp – Clostridỉoỉdes (trước đây là Clostridium ) difficile có thể cư trú ở đường ruột người sau khi hệ vi khuẩn đường ruột bình thường bị thay đổi bởi liệu pháp kháng sinh, mà nhiều phụ nữ được điều trị trong khi sinh hoặc sau sinh [ 2 ]. Biểu hiện lâm sàng của viêm đại tràng tối cấp do c. difficile bao gồm tiêu chảy, đau vùng hạ sườn hoặc đau bụng lan tỏa, chướng bụng, sốt, giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm axit lactic, giảm albumin máu, tăng creatinin và tăng bạch cầu rõ rệt (lên đến 40.000 bạch cầu/microL hoặc cao hơn). (See “Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis”, section on ‘Severe and fulminant colitis1.)
Phù nề âm hộ nặng gây đau – Các trường hợp phù nề âm hộ nặng hiếm gặp (cả một bên và hai bên) liên quan đến tử vong mẹ đã được báo cáo [ 3,4 ]. Trong một số trường hợp này, các thủ thuật sản khoa như sinh bằng forceps và rạch tầng sinh môn- trực tràng đã được thực hiện và gây chấn thương tầng sinh môn. Sự kết hợp giữa phù nề âm hộ ngày càng nặng hơn, chai cứng, đau tầng sinh môn, và tăng bạch cầu đáng kể (> 20.000/mm3) với công thức bạch cầu chuyển trái đặc trưng cho bệnh nhân có kết cục tử vong. Những trường họp này có thể đại diện cho các tình trạng nền đe dọa tính mạng, chang hạn như viêm cân mạc hoại tử hoặc nhiễm liên cầu nhóm A (GAS), mặc dù không phải lúc nào cũng có sốt cao và có thể xác định được ngay nguyên nhân nhiễm trùng do vi khuẩn.
Những bệnh nhân này cần được theo dõi chặt chẽ và điều trị theo kinh nghiệm sớm bằng kháng sinh phô rộng bao phủ GAS. (See “Pregnancy-related group A streptococcal infection”.)
Viêm cân mạc hoại tử phải được xem xét trong chân đoán phân biệt ở bệnh nhân sau sinh bị phù nề âm hộ và đau âm hộ dữ dội, đặc biệt khi đi kèm với sốt, ban đỏ, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp. Phẫu thuật cắt lọc là bắt buộc. (See “Necrotizing soft tissue infections”.)
2.2.Các rối loạn và biến chứng không đe dọa đến tính mạng
Các rối loạn sau đây ở phụ nữ sau sinh thường không đe dọa đến tính mạng, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh và tử vong nghiêm trọng (hiếm khi) có thể nằm trong phố bệnh và các biến chứng của nó.
Khó tiếu và bí tiếu – Bí tiếu sau sinh (PƯR) dường như là do tốn thương dây thần kinh thẹn trong trong quá trình sinh. Thời gian tiềm vận động tận cùng dây thần kinh thẹn trong kéo dài đã được chứng minh sau khi sinh và có thể kéo dài từ hai đến ba tháng sau sinh [ 5-7 ]. Hiếm khi phụ nữ bị rối loạn chức năng lâu dài.
• Định nghĩa – PƯR có nhiều định nghĩa khác nhau và do đó tỷ lệ được báo cáo trong khoảng rộng r 8-101. PƯR thực sự là tình trạng không đi tiểu tự nhiên trong vòng sáu giờ sau khi sinh qua âm đạo hoặc trong vòng sáu giờ sau khi rút ống thông tiểu sau khi sinh mổ . PUR kín đáo là tình trạng thể tích nước tiểu tồn dư trong bàng quang ít nhất là 150 mL sau khi đi tiểu tự nhiên, được xác nhận bằng cách đặt ống thông hoặc siêu âm.
• Các yếu tố nguy cơ – Gây tê ngoài màng cứng, đẻ con so, sinh dưới sự hỗ trợ của dụng cụ và cắt tầng sinh môn là những yếu tố nguy cơ của PƯR thực sự trong một tống quan hệ thống gồm 24 nghiên cứu quan sát.
• Các dấu hiệu lâm sàng – Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có thể tích nước tiểu ít, tiểu tăng lần hoặc tiểu gấp, tia tiểu yếu hoặc ngắt quãng, ngập ngừng, đau hoặc
khó chịu ở bàng quang, tiểu tiện không tự chủ, căng tức khi đi tiếu, cảm giác tiểu không hết, hoặc không có cảm giác buồn tiểu [ 12 ]. cầu bàng quang có thể được sờ thấy hoặc nhìn thấy trên siêu âm; một máy siêu âm bàng quang tự động có sẵn công cụ đế tính toán thể tích nước tiếu tồn dư và có thể được sử dụng bởi các bác sĩ lâm sàng không được đào tạo về siêu âm.
• Quản lý – Điều trị PƯR thực sự bằng cách đặt ống thông tiếu ngắt quãng. Các liệu pháp dược lý đều không hiệu quả. Đặt ống thông được chỉ định nếu có thể sờ thấy cầu bàng quang trên thành bụng và sản phụ không thế đi tiếu hoặc chỉ đi tiếu được một thế tích nhỏ gợi ý tình trạng tràn nước tiêu.
Không có quy trình chuân cho việc đặt ống thông tiếu. Nhìn chung, đặt ống thông tiếu được thực hiện sau mỗi bốn đến sáu giờ hoặc khi bệnh nhân muốn đi tiếu nhung không thế đi được. Nếu bệnh nhân có thế đi tiếu được một thế tích nhở, thì sản phụ sẽ được hướng dẫn thực hiện tự thông tiểu đế xác định thế tích tồn dư.
Việc ngừng đặt ống thông là hợp lý khi lượng nước tiểu tồn dư <150 mL và bệnh nhân không còn các triệu chứng khó tiểu đáng kể. Các tiêu chí này là kinh nghiệm; không có tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng [ 10,13 ]. Dự phòng kháng sinh là không cần thiết khi tự thông tiểu ngắt quãng [ 14 ]. (See “Postoperative urinary retention in women”, section on ‘Clean intermittent catheterization’.)
• Tiến triển – Bí tiểu thường là một rối loạn tự giới hạn, có thể được kỳ vọng tự hết trong vòng một tuần ở hầu hết bệnh nhân [ 10,15 ]. Trong các nghiên cứu quan sát trên những bệnh nhân bị PƯR kín đáo, 96 đến 100% sản phụ có thể tích tồn dư sau khi đi tiểu, trở về bình thường trong vòng hai đến năm ngày [ 10,11 ].
Trĩ có triệu chúng – Trĩ có triệu chứng thường gặp sau sinh, xảy ra ở khoảng một phần ba phụ nữ [ 16-18 ]. Phương pháp điều trị tùy thuộc vào các triệu chứng cụ thế (ngứa, chảy máu, đau hoặc sa búi trĩ); các lựa chọn thuốc được tóm tắt trong bảng ( báng 3 ) và được thảo luận chi tiết hơn ở chủ đề riêng. (See “Home and office treatment of symptomatic hemorrhoids”.)
Sản dịch hôi – Nguyên nhân phổ biến nhất gây sản dịch hôi là vô tình bỏ sót bông gạc tại chỗ sau khi sửa chữa vết cắt hoặc vết rách ở tầng sinh môn. Việc loại bỏ các dị vật sẽ dẫn đến hết tình trạng chảy dịch hôi có mủ.
Mất tự chủ – Tinh trạng mất tự chủ tiểu tiện, trung tiện, đại tiện sau sinh thường gặp ở giai đoạn ngay sau sinh và thường cải thiện trong những tuần tiếp theo, nhưng có thế tồn tại lâu dài.
Phụ nữ nên được hỏi về tình trạng mất tự chủ vì họ có thể không tự nói ra vấn đề này.
Đánh giá và điều trị mất tự chủ tiểu tiện và hậu môn được thảo luận ở chủ đề riêng.
• (See “Effect of pregnancy and childbirth on urinary incontinence and pelvic organ prolapse” and “Fecal and anal incontinence associated with pregnancy and childbirth: Counseling, evaluation, and management”.)
• (See “Evaluation of females with urinary incontinence” and “Treatment of urinary incontinence in females”.)
• (See “Obstetric anal sphincter injury (OASIS)”.)
Giãn tĩnh mạch chi dưới có triệu chứng – Mang thai là một yếu tố nguy cơ của giãn tĩnh mạch, có thể xuất hiện và trở nên có triệu chứng bất cứ lúc nào trong thời kỳ trước sinh hoặc sau sinh [ 20,21 ]. Nâng cao chân, tập thể dục và liệu pháp chén ép giúp cải thiện vận chuyển oxy đến da và các mô dưới da, giảm phù nề, giảm viêm và chèn ép các tĩnh mạch bị giãn. Giãn tĩnh mạch là một yếu tố nguy cơ của viêm tĩnh mạch nông và huyết khối. Đánh giá và quản lý được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Overview of lower extremity chronic venous disease”.)
Phù nề âm hộ nhẹ – Phù nề âm hộ nhẹ không phải là hiếm gặp sau khi sinh và trong hầu hết các trường hợp, có thể được xử trí bằng cách chườm đá và các biện pháp giúp dễ chịu khác để làm giảm các triệu chứng. Nó có liên quan đến giai đoạn chuyến dạ thứ hai kéo dài, tiền sản giật và sử dụng thuốc giảm co để điều trị chuyển dạ sinh non.
Sau khi hết phù nề môi âm hộ hai bên, có thế xảy ra tình trạng dính môi âm hộ nhưng rất hiếm gặp.
Hiếm khi, phù nề âm hộ có thế là biếu hiện của phù mạch di truyền. See “An overview of angioedema: Clinical features, diagnosis, and management”.)
Sốt/nhiễm trùng/biến chứng vết thưong – United States Joint Commission on Maternal Welfare định nghĩa sot sau sinh khi nhiệt độ miệng >38,o°c (>100,4°F) vào bất kỳ hai trong số 10 ngày đầu sau sinh, không bao gồm 24 giờ đầu [ 24 ]. Loại trù’ 24 giờ đầu vì trong giai đoạn này thường gặp sốt nhẹ và thường tự khỏi, đặc biệt là sau sinh qua âm đạo. Định nghĩa này đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ.
Các tình trạng sau đây cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt của sốt sau sinh và thường dễ dàng phân biệt bằng bệnh sử và khám thực thể, với các nghiên cứu hình ảnh và đánh giá cận lâm sàng bổ sung, khi được chỉ định:
• Nhiễm trùng vết mổ (ví dụ: rạch tầng sinh môn, vết rách, vết mổ ở bụng) – Trong một tống quan hệ thống, tỷ lệ nhiễm trùng vết thương tầng sinh môn liên quan đến sinh đẻ dao động từ 0,1 đến 24,0% và tỷ lệ toác vết thương dao động từ 0,2 đến 25,0% [ 25 ].
Nhiễm trùng tầng sinh môn và sau đó toác vết rách hoặc vết cắt tầng sinh môn đã được sửa chữa trước đó thường khu trú ở da và mô dưới da. Khi khám, vùng này có vẻ sưng và đở với chảy dịch tiết có mủ. Điều trị bao gồm mở vết thương, dẫn lưu, tưới rửa và cắt lọc dị vật và mô hoại tử. Kháng sinh là không cần thiết trừ khi có viêm mô tế bào đi kèm. Vùng này sẽ lành lại nhờ các mô hạt, nhưng các khiếm khuyết lớn có thể được khâu lại khi bề mặt vết thương không còn dịch tiết và được bao phủ bởi mô hạt màu hồng. (See “Approach to episiotomy1′, section on ‘Complications’ and “Delayed surgical management of the disrupted anal sphincter”.)
Nhiễm trùng vết thương được chẩn đoán ở 2,5 đến 16 % bệnh nhân sau sinh mổ [ 26 ], thường là bốn đến bảy ngày sau thủ thuật. Quản lý các biến chứng vết thương được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Basic principles of wound management” and “Cesarean delivery: Postoperative issues”, section on ‘Wound complications’.)
• Viêm nội mạc tủ’ cung – Các dấu hiệu lâm sàng chính, có ở hầu hết các bệnh nhân, bao gồm sốt sau sinh, nhịp tim nhanh song song với sự gia tăng nhiệt độ, đau bụng dưới ở đường giữa và tử cung đau khi sờ nắn. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và phần lớn dựa vào sự hiện diện của sốt sau sinh mà không thể quy cho một căn nguyên khác sau khi hỏi tiền sử và khám thực thế kỹ lưỡng. (See “Postpartum endometritis”.)
• Viêm vú hoặc áp xe vú – Viêm vú ở phụ nữ đang cho con bú thường biểu hiện như một vùng vú chắc, đỏ và mềm với nhiệt độ của mẹ > 38,5°c. Một vùng vú mềm, có dấu hiệu ba động gợi ý nhiều đến tình trạng áp xe. Có thế có các than phiền toàn thân và bao gồm đau cơ, ớn lạnh, khó chịu và các triệu chứng giả cúm. Chẩn đoán phân biệt bao gồm tắc tia sữa, nang sữa và hiếm khi, ung thư vú dạng viêm. (See “Common problems of breastfeeding and weaning”, section on ‘Breast infections’.)
• Nhiễm trùng đường tiết niệu (viêm bàng quang, viêm thận bể thận) – Các triệu chứng viêm bàng quang bao gồm tiểu khó, tiểu tăng lần, tiểu gấp, đau trên xương mu và/hoặc tiểu máu nhưng không sốt nếu nhiễm trùng chỉ ở bàng quang. Viêm thận bể thận có thế đi kèm với viêm bàng quang nhung đặc trưng bởi sốt (> 38°C), ớn lạnh, đau thắt lưng, đau góc sườn sống khi sờ nắn và buồn nôn/nôn. (See “Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults”.)
• Viêm tĩnh mạch vùng chậu huyết khối nhiễm khuẩn – Bệnh nhân có một trong hai hội chứng khá đặc biệt (see “Septic pelvic thrombophlebitis”):
• Bệnh nhân bị viêm tĩnh mạch buồng trứng huyết khối thường có biểu hiện bệnh cấp tính, với sốt và đau bụng trong vòng một tuần sau khi sinh hoặc phẫu thuật; huyết khối tĩnh mạch buồng trứng (thường ở bên phải) đôi khi có thể được nhìn thấy trên hình ảnh X quang.
• Bệnh nhân bị viêm tĩnh mạch sâu vùng chậu huyết khối nhiễm khuân biếu hiện kín đáo hơn với sốt đơn thuần ở giai đoạn đầu sau sinh hoặc sau phẫu thuật và đặc biệt là không có đau bụng hoặc đau vùng chậu khi sờ nắn, và hình ảnh X quang thường không xác định được huyết khối của một tĩnh mạch cụ thể.
• Nhiễm trùng c. difficile – Tiêu chảy do c. difficile đã được báo cáo trong thai kỳ và phổ biến hơn ở phụ nữ sau sinh [ 27,28 ]. Biểu hiện bệnh bao gồm tiêu chảy tóe nước lên tới 10 hoặc 15 lần mỗi ngày kèm theo đau quặn bụng dưới, sốt nhẹ và tăng bạch cầu. Những triệu chứng này thường xảy ra trong trường hợp sử dụng kháng sinh gần đây ( bảng 4 ).
Điều trị ban đầu thường bao gồm ngừng dùng kháng sinh gây bệnh và bắt đầu điều trị bằng đường uống với vancomycin , fidaxomicin hoăc metronidazole ( bảng 5 ). Chấn đoán và điều trị được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis” and “Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Treatment and prevention”.)
• Sốt do thuốc – Sốt do thuốc thường là một chẩn đoán loại trừ. Có thể có phát ban.
(See “Drug fever”.)
Bệnh lý thần kinh -Bệnh lý thần kinh sau sinh gây biến chứng khoảng 1% các ca đê . Khiếm khuyết thần kinh sau sinh thường là bệnh lý đơn dây thần kinh do chèn ép, căng giãn, cắt ngang hoặc tốn thương mạch máu. Dây thần kinh thường bị tổn thương nhất là dây thần kinh đùi bì ngoài, nhưng tổn thương cũng có thể ảnh hưởng đến dây thần kinh đùi, dây thần kinh mác, đám rối thần kinh thắt lưng – cùng, dây thần kinh hông to và dây thần kinh bịt [ 29 ]. Hiếm khi, các triệu chứng bệnh lý thần kinh có thể phản ánh các biến chứng trực tiếp do gây tê trục thần kinh, như tụ máu ngoài màng cứng và áp xe ngoài màng cứng .
Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý thần kinh sau sinh bao gồm thai to hoặc ngôi bất thường, phong bế cảm giác (có thế làm giảm khả năng nhận biết cảm giác khó chịu), tư thế sản khoa kéo dài, giai đoạn chuyển dạ thứ hai kéo dài, mẹ quá béo hoặc quá gầy và sử dụng dụng cụ banh hoặc bàn đạp chân không đúng cách [ 31 ]. Tuy nhiên, nhiều yếu tố trong số này phụ thuộc vào nhau (ví dụ, tư thế sản khoa kéo dài và giai đoạn thứ hai kéo dài).
• Dấu hiệu lâm sàng – Phụ nữ bị ảnh hưởng có biểu hiện đau, yếu và/hoặc cảm giác bất thường ở chi dưới. Biểu hiện chính xác phụ thuộc vào dây thần kinh bị ảnh hưởng:
• Bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh đùi đáng kể xuất hiện yếu cơ ảnh hưởng đến nhóm cơ tứ đâu đùi và giảm khả năng khép đùi. Ngoài yếu cơ, mất cảm giác vùng đùi trước và hầu hết vùng đùi trong là các triệu chứng điên hình.
• Dây thần kinh đùi bì ngoài không chứa các sợi vận động; do đó, các triệu chứng thân kinh bị thu hẹp với các thay đối về cảm giác. Đau hông ngoài kèm theo dị cảm (đau kiểu bởng rát) hoặc giảm cảm giác (tê bì và rần rần như kiến bò) vùng đùi trên ngoài là biểu hiện kinh điển của sự chèn ép dây thần kinh này. (See “Neurologic disorders complicating pregnancy”, section on ‘Meralgia paresthetica’.)
• Chèn ép dây than kinh mác dẫn đến tình trạng bàn chân rũ. Nó có thế do ngồi xôm lâu, gập gối liên tục, hoặc đè ép vào đầu xương mác từ bàn đạp chân hoặc đè ép vào lòng bàn chân trong khi rặn.
• Bệnh lý thần kinh bịt là một biến chứng hiếm gặp khi sinh và biểu hiện bằng đau đùi trong và yếu cơ khép .
• Đánh giá – Đánh giá thường bao gồm khám thực thế chi dưới kĩ lưỡng, tập trung vào chức năng cơ xương, mạch máu và thần kinh [ 30 ]. Khám lưng bao gồm biên độ vận động, sờ và các nghiệm pháp làm tăng đau rễ thần kinh. Khám thần kinh có trọng điếm có thể xác định kiểu suy giảm vận động và cảm giác. Các bác sĩ thần kinh thường đề nghị chụp hình ảnh cột sống ở những phụ nữ bị đau lưng đáng kế kèm theo sốt không rõ nguyên nhân, các triệu chứng thần kinh nặng hơn, bệnh đông máu và ức chế miễn dịch, hoặc ở nhũng phụ nữ có các triệu chứng vận động/cảm giác khu trú ở tủy sống. Chẩn đoán hình ảnh có thể xác định phụ nữ bị tụ máu ngoài màng cứng, áp xe, hủy myelin và thoát vị đĩa đệm.
• Điều trị – Điều trị phụ thuộc vào các triệu chứng của người phụ nữ. Đối với đau, thuốc chống viêm không steroid là điều trị đầu tay [ 30 ]. Điều trị đau bổ sung có thể bao gồm thuốc giảm đau thần kinh (phải đánh giá khả năng tương thích với việc cho con bú), miếng dán tại chồ hoặc phong bế thần kinh ngoại vi (đối với những cơn đau kháng trị). Yếu cơ được đánh giá bởi bác sĩ vật lý trị liệu, người có thể đánh giá mức độ an toàn của bệnh nhân (ví dụ: cần đai nẹp hỗ trợ, thông tin về việc di chuyển) và giúp tăng cường sức mạnh của cơ .
• Tiên lượng – Hầu hết phụ nữ sẽ tự hết các triệu chứng trong vài ngày đến vài tuần; thời gian phục hồi trung bình là tám tuần [ 29,32 ].
Khô âm đạo – Các triệu chứng khô âm đạo có thế được xử trí bằng cách sử dụng thường xuyên các chất làm ấm âm đạo cùng với việc dùng bố sung chất bôi trơn âm đạo khi quan hệ tình dục. (See “Treatment of genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy)”, section on ‘Initial therapy with moisturizers and lubricants’.)
Nếu các biện pháp này thất bại, estrogen bôi âm đạo liều thấp thường thành công trong việc giảm nhẹ các triệu chứng cho đến khi nồng độ hormone sinh sản gia tăng. Nếu sử dụng estrogen trong giai đoạn đầu sau sinh, các bà mẹ đang cho con bú nên được tư vấn để theo dõi nguồn sữa vì sự hấp thu toàn thân của estrogen về mặt lý thuyết có thế làm giảm nguồn sữa. (See “Overview of the postpartum period: Normal physiology and routine maternal care”, section on ‘hCG. hot flashes, resumption of ovulation’ and “Treatment of genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy)”, section on ‘Preparations: Cream, tablet, capsule, ring’.)
Đau đai chậu và cơ xương khác – Đau do tăng vận động khớp mu, cũng như do hội chứng đai chậu (đau cả ba khớp chậu) hoặc đau khớp cùng chậu một bên/hai bên, có thế xảyra trước hoặc sau khi sinh. Một số rối loạn cơ xương khác có thể phát triển hoặc bùng phát trong khi mang thai hoặc thời kỳ sau sinh (ví dụ: viêm khớp dạng thấp). Chẩn đoán và điều trị được thảo luận ở chủ đề riêng. (See “Maternal adaptations to pregnancy: Musculoskeletal changes and pain”.)
Biến chúng của gây tê trục thần kinh – Đau đầu sau chọc dò màng cứng (còn gọi là đau đầu sau chọc ống sống) sau giảm đau trục thần kinh là do rò rỉ dịch não tủy qua lỗ thủng màng cứng, co kéo các cấu trúc sọ não và giãn mạch não. Đặc điểm đặc trưng của cơn đau đầu này là tính chất tư thế của nó, nặng hơn khi ngồi hoặc đứng và giảm khi nằm. Nếu cơn đau đầu không có đặc điểm này, nên tìm kiếm các nguyên nhân gây đau đầu khác. (See “Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics”, section on ‘Post dural puncture headache’.)
Áp xe ngoài màng cứng hoặc viêm màng não là những biến chứng hiếm gặp của phong bế trục thần kinh.
3.CÁC VẤN ĐỀ SAU KHI XUẤT VIỆN VÀ BIẾN CHÚNG
Các rối loạn sau đây xuất hiện hoặc thường xuất hiện sau khi bệnh nhân ra viện.
Khám tại khoa cấp cứu và tái nhập viện- Trong một tổng quan cơ sở dữ liệu bao gồm hơn một triệu ca sinh, 8,3% phụ nữ đến khám tại khoa cấp cứu trong 90 ngày sau khi xuất viện [ 33 ]. Các mã chẩn đoán phố biến nhất là “các biến chứng hậu sản”, nhiễm trùng đường tiết niệu, biến chứng vết thương, bệnh túi mật, nhiễm trùng đường tiết niệu-sinh dục, chảy máu muộn sau sinh, đau bụng, đau đầu và bệnh viêm vú.
Một tổng quan cơ sở dữ liệu khác bao gồm hơn 200.000 phụ nữ sau sinh được theo dõi từ khi sinh đến 180 ngày sau sinh (6,5 tháng) cho thấy 1,2% tái nhập viện trong vòng sáu tuần (0,83% sau sinh qua âm đạo và 1,8% sau sinh mổ) [ 34 ]. Những lý do phổ biến nhất để tái nhập viện là tăng huyết áp và các biến chứng ở tử cung và vết thương, đặc biệt là nhiễm trùng và chảy máu. Bệnh túi mật, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm vú và các tình trạng nội/ngoại khoa riêng biệt là những lý do phô biến tiếp theo đế tái nhập viện. Sau khi sinh mổ, huyết khối tĩnh mạch sâu, bệnh cơ tim và viêm phổi tương đối phổ biến. Viêm ruột thừa phổ biến hơn đáng kể trong sáu tuần đầu sau sinh so với 20 tuần tiếp theo.
Rối loạn chức năng tình dục – Rối loạn chức năng tình dục sau sinh là phổ biến. Trong một nghiên cứu trên 1400 phụ nữ úc sinh con so đã trả lời bảng câu hỏi sau sinh, 89% báo
cáo có các vấn đề về sức khỏe tình dục trong ba tháng đầu sau sinh và khoảng một nửa cho biết có từ ba vấn đề sức khỏe tình dục trở lên [ 35 ]. Các yếu tố sau sinh có thể góp phần gây rối loạn chức năng tình dục sau sinh bao gồm chấn thương tầng sinh môn [ 36 ]; sinh mố cấp cứu hoặc sinh qua âm đạo nhờ giác hút [ 37 ]; mức độ bôi trơn và nồng độ estrogen thấp, đặc biệt ở phụ nữ đang cho con bú [ 38 ]; và thay đổi tâm trạng sau sinh, mệt mỏi và hạn chế về mặt thời gian. Mặc dù nghiên cứu này báo cáo rằng các vấn đề như thiếu chất bôi trơn và đau trở về mức trước khi mang thai sau 12 tháng, tỷ lệ giảm ham muốn tình dục vẫn cao hơn so với các giá trị trước khi mang thai (tương ứng là 51 và 42%).
Vì các vấn đề sau sinh, đặc biệt là giảm ham muốn tình dục, có thể không tự hết theo thời gian, các bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục hỏi phụ nữ về chức năng tình dục của họ khi tái khám, ngay cả khi chức năng tình dục không phải là chỉ định đế đi khám. Đánh giá và quản lý rối loạn chức năng tình dục được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Overview of sexual dysfunction in women: Epidemiology, risk factors, and evaluation”, section on ‘Pregnancy and childbirth* and “Overview of sexual dysfunction in women: Management”.)
Các vấn đề sức khỏe tâm thần – Rối loạn tâm trạng sau sinh là phổ biến. Điều quan trọng là chăm sóc sau sinh bao gồm sàng lọc thường quy trầm cảm và lo âu sau sinh bằng cách sử dụng một công cụ đã được phê chuẩn ở tất cả các lẩn khám sau sinh. Các phòng khám nên có sẵn các nguồn lực tại chỗ để hỗ trợ thêm khi có chỉ định.
Buồn chán sau sinh (mẹ buồn chán hoặc trẻ buồn chán) là một tình trạng thoáng qua đặc trưng bởi một số triệu chứng trầm cảm nhẹ như buồn bã, khóc lóc, cáu kỉnh, lo âu, mất ngủ, kiệt sức và giảm khả năng tập trung, cũng như tâm trạng không ổn định có thể bao gồm cả sự phấn khích [ 40- 42 ]. Các triệu chứng thường phát triển trong vòng hai đến ba ngày sau khi sinh, đạt đỉnh điếm trong vài ngày tiếp theo và hết trong vòng hai tuần sau khi khởi phát [ 41 ]. (See “Postpartum blues”.)
Các triệu chứng trầm cảm như bứt rứt khó chịu, mất ngủ, mệt mỏi và giảm khả năng tập trung có thể xuất hiện ở cả tình trạng buồn chán sau sinh và trầm cảm sau sinh. Tuy nhiên, hai rối loạn này được phân biệt với nhau ở chỗ, chẩn đoán buồn chán sau sinh không cần số lượng triệu chứng tối thiểu, trong khi trầm cảm cần tối thiếu năm triệu chứng ( báng 6 ). Ngoài ra, các triệu chứng của buồn chán sau sinh thường tự giới hạn và hết trong vòng hai tuần sau khi khởi phát. Ngược lại, chẩn đoán trầm cảm nặng đòi hỏi các triệu chứng phải xuất hiện ít nhất hai tuần. (See “Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis”.)
Rối loạn stress sau chấn thương (PTSD) và rối loạn tâm thần sau sinh cũng xảy ra ở phụ nữ sau khi sinh con. Tỷ lệ mắc thay đổi tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng và thời gian đánh giá sau khi sinh [ 43 ]. Các yếu tố nguy cơ có thể xảy ra đối với PTSD bao gồm stress trước khi mang thai (ví dụ, chấn thương tình dục, lo lắng quá mức), các vấn đề liên quan đến thai nghén (ví dụ: sợ sinh con, nhận được ít sự hỗ trợ, thiếu sự kiểm soát nhận thức, bệnh tật ở mẹ) và các vấn đề khi sinh (mổ lấy thai khẩn cấp, sinh qua âm đạo bằng dụng cụ ) và các biến chứng (ví dụ, chảy máu sau sinh), nhưng dữ liệu hiện có không chắc chắn hoặc không nhất quán [ 44-461. Các can thiệp bao gồm hỏi đáp, can thiệp tâm lý có hệ thống, can thiệp viết trị liệu, khuyến khích da kề da với trẻ sơ sinh khỏe mạnh ngay sau sinh, và bế hoặc nhìn trẻ sơ sinh sau khi thai chết [ 47 ]. Các biện pháp can thiệp dược lý cũng có sẵn. (See “Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis” and “Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder in adults”.)
Rối loạn tâm thần sau sinh ít phổ biến hơn nhưng là những rối loạn nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng. (See “Postpartum psychosis: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis” and “Bipolar disorder in postpartum women: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis” and “Treatment of postpartum psychosis” and “Bipolar disorder in postpartum women: Treatment”.)
Bệnh tuyến giáp – Tỷ lệ mắc của cả viêm tuyến giáp không đau (viêm tuyến giáp sau sinh) và bệnh Graves đều tăng sau sinh, xảy ra ở khoảng 8% quần thể sản khoa chung. Trong một nghiên cứu ở Nhật Bản, 86% bệnh nhân xuất hiện nhiễm độc giáp trong ba tháng đầu sau sinh bị viêm tuyến giáp, trong khi sau 6,5 tháng, tất cả bệnh nhân đều mắc bệnh Graves [ 49 ]. Nguy cơ tăng hơn hai lần ở phụ nữ bị đái tháo đường type 1 và hơn năm lần ở phụ nữ có kháng thể peroxidase kháng giáp.
Khoảng 20 đến 30% phụ nữ bị viêm tuyến giáp sau sinh có trình tự đặc trưng của bệnh cường giáp, thường bắt đầu từ một đến bốn tháng sau sinh và kéo dài từ hai đến tám tuần, tiếp theo là suy giáp, cũng kéo dài từ hai đến tám tuần và sau đó hồi phục. Tuy nhiên, 20 đến 40% chỉ bị cường giáp và 40 đến 50% còn lại chỉ bị suy giáp, bắt đầu từ hai đến sáu tháng sau sinh. Những phụ nữ có triệu chứng nên được đánh giá bằng các xét nghiệm cận lâm sàng và thường được điều trị nếu tình trạng cường hoặc suy giáp được xác nhận. (See “Postpartum thyroiditis”.)
Chảy máu âm đạo dai dắng – Chảy máu âm đạo kéo dài hơn khoảng tám tuần sau sinh là bất thường và có thế là do nhiễm trùng, sót các sản phẩm thụ thai, tình trạng dễ chảy máu
hoặc hiếm khi là ung thư nguyên bào nuôi hoặc bất thường mạch máu tử cung, cũng như các nguyên nhân khác. Tăng chảy máu tạm thời ở thời điểm này có thể là dấu hiệu hành kinh; trong những trường hợp này, máu sẽ ngừng chảy trong vài ngày. Chảy máu mới vài tuần sau sinh cũng có thể liên quan đến một thai kỳ mới. Đánh giá và xử trí chảy máu muộn sau sinh quá mức hoặc kéo dài được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Secondary (late) postpartum hemorrhage”, section on ‘Definition/diagnosis’.)
Sàng lọc ung thư cổ tử cung – Tầm soát ung thư cổ tử cung được thực hiện theo lịch trình chuẩn. (See “Screening for cervical cancer”.)
Xử trí các bất thường giống như ở phụ nữ không mang thai. (See “Cervical cytology: Evaluation of abnormal squamous lesions” and “Cervical cytology: Evaluation of atypical and malignant glandular cells”.)
Giữ cân sau sinh – Giữ cân sau khi mang thai được định nghĩa là hiệu số giữa cân nặng sau sinh và cân nặng trước khi mang thai. National Academy of Medicine (NAM) ước tính rằng, ở thời điểm sáu tháng sau sinh hoặc muộn hơn, giữ cân sau sinh trung bình là 5,4 kg (11,8 pound), khoảng một nửa số phụ nữ giữ cân > 4,5 kg (10 pound) và 1/4 giữ cân > 9,1 (20 pound) [ 50 ]. Mức tăng cân này lớn hơn mức quan sát được ở những phụ nữ chưa từng sinh đẻ tương tự trong cùng khoảng thời gian [ 51 ].
Các yếu tố nguy cơ đối với việc giữ cân bao gồm:
• Tăng cân quá mức trong thai kỳ – Phụ nữ tăng cân nhiều hơn hướng dẫn NAM có nguy cơ giữ cân sau sinh >9 kg cao gấp đôi [ 52,53 ].
• Chủng tộc da đen – Phụ nữ da đen giữ cân nhiều hơn phụ nữ da trắng, mặc dù có chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai (BMI) hoặc tăng cân trong thai kỳ giống nhau [ 52,54 ].
• Béo phì – BMI càng cao càng tương quan với xu hướng tăng giữ cân sau sinh 1 521.
• Ngừng hút thuốc – Phụ nữ bỏ hút thuốc trong khi mang thai và không tiếp tục sau khi sinh có nguy cơ cao giữ cân nặng r 55 1.
Các yếu tố khác dường như có liên quan đến việc giữ cân sau sinh là tuổi mẹ (tuổi vị thành niên có nguy cơ cao), số lần sinh , dân tộc, tình trạng hôn nhân, khoảng thời gian mang thai và trở lại làm việc .
Tăng cân quá mức trong khi mang thai và không giảm cân sau khi sinh dường như dự đoán BMI cao hơn trong một thời gian dài sau sinh [ 56-59 ]. Một nghiên cứu với sự theo dõi dài hạn báo cáo những phụ nữ đạt được cân nặng trước khi mang thai lúc 6 tháng sau sinh ít tăng cân lâu dài hơn những người không đạt được (2,4 so với 8,3 kg) [ 57 ]. Trong một nghiên cứu khác, những phụ nữ tăng cân nhiều trong lần mang thai đầu tiên và/hoặc giữ cân nặng sau sinh có nguy cơ tăng cân nhiều hơn trong những lần mang thai tiếp theo, do đó làm tăng nguy cơ béo phì lâu dài với mỗi lần mang thai .
Chiến lược tốt nhất để giảm cân sau sinh vẫn chưa được xác định. Trong một tổng quan hệ thống năm 2013 về tác dụng của chế độ ăn uống và/hoặc tập luyện thể lực đối với việc giảm cân sau sinh, chế độ ăn kiêng hoặc chế độ ăn uống và tập luyện thể lực tạo điều kiện thuận lợi để giảm cân sau sinh và dường như là an toàn cho cả phụ nữ đang cho con bú và không cho con bú và con của họ [ 60 ]. Việc sử dụng các bài tập thể lực có những ưu điếm như cải thiện sức khỏe tim phổi mẹ và duy trì khối lượng cơ, trong khi sử dụng chế độ ăn kiêng đơn thuần làm giảm khối lượng cơ. Tốc độ trở về cân nặng trước khi mang thai thích hợp thì không rõ; một số chuyên gia đề xuất khoảng thời gian từ sáu tháng đến một năm, hoặc 0,5 kg/tuần [ 59,61,62 ]. (See “Obesity in adults: Overview of management”.)
Cho con bú có the giúp phụ nữ tránh được tình trạng giữ cân lâu sau sinh. Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children cho thấy một lợi ích nhở: Phụ nữ cho con bú từ 20 tuần trở lến bắt đầu mang thai lần hai với tình trạng giữ cân ít hơn 0,39 kg so với những người không cho con bú [ 63 ]. Một tác động có ý nghĩa hơn trên lâm sàng đã được quan sát thấy trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu cho thấy giữ 0,5 kg cân nặng sau sinh ở phụ nữ cho con bú hoàn toàn trong sáu tháng so với 4,8 kg ở những người không bao giờ cho con bú.
Tăng cân giữa hai lần mang thai liên tiếp – Tăng cân nhiều giữa hai lần mang thai liên tiếp có ảnh hưởng xấu đến lần mang thai tiếp theo, ngay cả ở những phụ nữ có BMI thấp trước khi mang thai [ 65,66 ]. Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 200.000 phụ nữ có hai lần mang thai đơn liên tiếp trong vòng 10 năm (khoảng thời gian trung bình là hai năm), sự khác biệt về BMI mẹ trước khi mang thai giữa lần mang thai thứ nhất và thứ hai được xác định và so sánh với kết cục thai kỳ [ 65]. So với những phụ nữ có BMI thay đổi từ -1,0 đến +0,9 đơn vị, sự gia tăng ba đơn vị BMI (xấp xỉ 9 kg đối với phụ nữ có chiều cao trung bình) giữa các lần mang thai có liên quan đến việc gia tăng đáng kể nguy cơ tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ, sinh mổ, trẻ sơ sinh lớn so với tuổi thai và thai chết trong lần mang thai thứ hai. Sự gia tăng nguy cơ có liên quan tuyến tính với lượng cân nặng tăng lên trong khoảng thời gian giữa 2 lần mang thai liên tiếp, và cũng được ghi nhận ở những phụ nữ tăng cân nhưng chỉ số BMI vẫn ở mức bình thường. Không thể đánh giá được ảnh hưởng của việc giảm cân từ ít đến nhiều (> -1 đơn vị BMI hoặc ít nhất 3 kg) giữa các lần mang thai vì có quá ít phụ nữ trong phân nhóm này.
4.TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO
• Chăm sóc sau sinh nên tập trung vào việc xác định những phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh và tử vong ngắn hạn đáng kể. Phụ nữ bị đau đầu, tăng huyết áp mới, co giật, chảy máu quá mức, khó thở hoặc đau ngực, đau bụng có triệu chứng nghiêm trọng, hoặc các triệu chứng âm hộ nên được đánh giá kịp thời. (See ‘Signs and symptoms associated with potentially life-threatening conditions’ above.)
• Một loạt các di chứng bất lợi có thể xảy ra sau sinh, bao gồm bí tiểu, trĩ, tiểu tiện không tự chủ, bệnh lý thần kinh, bệnh tật liên quan đến gây mê-gây tê, và một số loại nhiễm trùng. (See ‘Non-life-threatening disorders and complications’ above.)
• Theo hướng dẫn của nhiều tổ chức, chúng tôi sàng lọc tất cả phụ nữ về chứng trầm cảm sau sinh. Các chương trình kết hợp sàng lọc và hệ thống hỗ trợ đầy đủ giúp cải thiện kết cục lâm sàng ở phụ nữ mang thai và sau sinh. (See ‘Mental health issues’ above.)
• Các rối loạn có thế xuất hiện sau khi xuất viện hoặc ở lần khám sau sinh đầu tiên bao gồm rối loạn chức năng tình dục, các vấn đề sức khỏe tâm thần, viêm tuyến giáp, các vấn đề về việc cho con bú và kiêm soát cân nặng. (See ‘Post-discharge issues and complications’ above.)
5.REFERENCES
1. Gherman RB. Goodwin TM. Leung B, et al. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:730.
2. Ghai s. Ghai V. Sunderịi s. Fulminant postcesarean Clostridium difficile pseudomembranous colitis. Qbstet Gynecol 2007; 109:541.
3. Finkler NJ. Safon LE, Ryan KJ. Bilateral postpartum vulvar edema associated with maternal death. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1188.
4. Ewing TL. Smale LE. Elliott FA. Maternal deaths associated with postpartum vulvar edema. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:173.
5. Lee SJ. Park JW. Follow-up evaluation of the effect of vaginal delivery on the pelvic floor. Dis Colon Rectum 2000; 43:1550.
6. Tetzschner T. Sorensen M. Lose G. Christiansen J. Pudendal nerve recovery after a non-instrumented vaginal delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7:102.
7. Tetzschner T, Sorensen M. Lose G. Christiansen J. Pudendal nerve function during pregnancy and after delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:66.
8. Carlev ME. Carlev JM. Vasdev G. et al. Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:430.
9. Ching-Chung L, Shuenn-Dhy c, Ling-Hong T, et al. Postpartum urinary retention: assessment of contributing factors and long-term clinical impact. Aust N z J Obstet Gynaecol 2002; 42:365.
10. Mulder FE. Hakvoort RA. Schoffelmeer MA. et al. Postpartum urinary retention: a systematic review of adverse effects and management. Int Urogynecol J 2014:25:1605.
11. Yip SK. Brieger G. Hin LY, Chung T. Urinary retention in the post-partum period. The relationship between obstetric factors and the post-partum post-void residual bladder volume. Acta Obstet Gynecol Scand 1997:76:667,
12. Lim JL. Post-partum voiding dysfunction and urinary retention. Aust N z J Obstet Gynaecol 2010:50:502
13. Yip SK. Sahota D. Pang MW. Dav L. Postpartum urinary retention. Obstet Gynecol 2005: 106:602.
14. Dieter AA, Amundsen CL, Edenfield AL, et al. Oral antibiotics to prevent postoperative urinary tract infection: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014:123:96.
15. Yip SK. Sahota D, Pang MW, Chang A. Postpartum urinary retention. Acta Obstet Gynecol Scand 2004:83:881.
16. Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002:45:650.
17. Thompson JF, Roberts CL, Currie M, Ellwood DA. Prevalence and persistence of health problems after childbirth: associations with parity and method of birth. Birth 2002; 29:83.
18. Brown s. Lumley J. Maternal health after childbirth: results of an Australian population based survey. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:156.
19. Brown s, Gartland D, Perlen s, et al. Consultation about urinary and faecal incontinence in the year after childbirth: a cohort study. BJOG 2015; 122:954.
20. Dindelli M. Parazzini F, Basellini A, et al. Risk factors for varicose disease before and during pregnancy. Angiology 1993:44:361.
21. Thaler E, Huch R, Huch A. Zimmermann R. Compression stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective randomised controlled study. Swiss Med Wkly 2001; 131:659.
22. Trice L, Bennert H. Stubblefield PG. Massive vulvar edema complicating tocolysis in a patient with twins. A case report. J Reprod Med 1996; 41:121.
23. Davenport DM, Richardson DA. Labial adhesions secondary to postpartum vulvar edema. A report of two cases. J Reprod Med 1986:31:523.
24. Adair FL. The American Committee on Maternal Welfare: Meeting held at Atlantic City, June 12,1935 Chairman’s address. Am J Obstet Gynecol 1935:30:868.
25. Jones K, Webb s, Manresa M. et al. The incidence of wound infection and dehiscence following childbirth-related perineal trauma: A systematic review of the evidence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 240:1.
26. MCLAREN HC. The involution of the cervix. Br Med J 1952; 1:347.
27. Rouohael NG. O’Donnell JA. Bhatnagar J. et al. Clostridium difficile-associated diarrhea: an emerging threat to pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2008;198:635.e1.
28. Garey KW, Jiang ZD, Yadav Y, et al. Peripartum Clostridium difficile infection: case series and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2008:199:332.
29. Wonq CA, Scavone BM, Duqan s. et al. Incidence of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol 2003; 101:279.
30. O’Neal MA, Chang LY, Salaịeqheh MK. Postpartum spinal cord, root, plexus and peripheral nerve injuries involving the lower extremities: a practical approach. Anesth Analg 2015; 120:141.
31. Klein A. Peripheral nerve disease in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2013:56:382.
32. Ong BY, Cohen MM, Esmail A, et al. Paresthesias and motor dysfunction after labor and delivery. Anesth Analq 1987:66:18.
33. Batra p, Fridman M, Leng M, Gregory KD. Emergency Department Care in the Postpartum Period: California Births, 2009-2011. Obstet Gynecol 2017:130:1073.
34. Belfort MA, Clark SL. Saade GR. et al. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol 2010: 202:35.e1.
35. McDonald E, Woolhouse H, Brown SJ. Consultation about Sexual Health Issues in the Year after Childbirth: A Cohort Study. Birth 2015:42:354.
36. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: a retrospective cohort study of primioarous women. Am J Obstet Gynecol 2001:184:881.
37. McDonald EA. Gartland D, Small R, Brown SJ. Dyspareunia and childbirth: a prospective cohort study. BJOG 2015: 122:672.
38. Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al. Women’s sexual health after childbirth. BJOG 2000; 107:186.
39. Leeman LM, Rogers RG. Sex after childbirth: postpartum sexual function. Obstet Gynecol 2012: 119:647.
40. Buttner MM, O’Hara MW. Watson D. The structure of women’s mood in the early postpartum. Assessment 2012; 19:247.
41. O’Hara MW, Wisner KL. Perinatal mental illness: definition, description and aetiology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014:28:3.
42. Miller LJ. Postpartum depression. JAMA 2002:287:762.
43. Soderquist J. Wiima B, Thorbert G, Wijma K. Risk factors in pregnancy for post-traumatic stress and depression after childbirth. BJOG 2009:116:672.
44. Furuta M, Sandall J, Bick D. A systematic review of the relationship between severe maternal morbidity and post-traumatic stress disorder. BMC Pregnancy Childbirth 2012; 12:125.
45. Andersen LB. Melvaer LB. Videbech p, et al. Risk factors for developing post-traumatic stress disorder following childbirth: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91:1261.
46. Zaat TR. van Steijn ME. de Haan-Jebbink JM, et al. Posttraumatic stress disorder related to postpartum haemorrhage: A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reorod Biol 2018; 225:214.
47. de Graaff LF. Honig A, van Pampus MG. Stramrood CAI. Preventing post-traumatic stress disorder following childbirth and traumatic birth experiences: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2018: 97:648.
48. Nicholson WK. Robinson KA. Smallridge RC. et al. Prevalence of postpartum thyroid dysfunction: a Quantitative review. Thyroid 2006; 16:573.
49. Ide A. Amino N. Kang s, et al. Differentiation of postpartum Graves’ thyrotoxicosis from postpartum destructive thyrotoxicosis using antithyrotropin receptor antibodies and thyroid blood flow. Thyroid 2014; 24:1027.
50. www.iom.edu/CMS/3788/48191/68004/68230.aspx (Accessed on May 29, 2009).
51. Smith DE, Lewis CE, Caveny JL. et al. Longitudinal changes in adiposity associated with pregnancy. The CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study._ JAMA 1994:271:1747.
52. Parker JD, Abrams B. Differences in postpartum weight retention between black and white mothers. Obstet Gynecol 1993; 81:768.
53. Scholl TO. Hediger ML. Schall JI. et al. Gestational weight gain, pregnancy outcome, and postpartum weight retention. Obstet Gynecol 1995; 86:423.
54. Keppel KG, Taffel SM. Pregnancy-related weight gain and retention: implications of the 1990 Institute of Medicine guidelines. Am J Public Health 1993:83:1100.
55. Ohlin A, Rõssner s. Maternal body weight development after pregnancy. Int J Obes 1990; 14:159.
56. Gore SA, Brown DM, West DS. The role of postpartum weight retention in obesity among women: a review of the evidence. Ann Behav Med 2003; 26:149.
57. Rooney BL. Schauberqer cw. Excess pregnancy weight gain and long-term obesity: one decade later. Obstet Gynecol 2002:100:245.
58. Linné Y, Rõssner s. Interrelationships between weight development and weight retention in subseguent pregnancies: the SPAWN study. Acta Obstet Gynecol Scand 2003:82:318.
59. Lìnné Y, Dye L. Barkeling B, Rõssner s. Weight development over time in parous women- the SPAWN studv-15 years follow-up. Int J Obes Relat Metab Disord 2003:27:1516.
60. Amorim Adegboye AR. Linne YM. Diet or exercise, or both, for weight reduction in women after childbirth. Cochrane Database Svst Rev 2013: :CD005627.
61. Crowell DT. Weight change in the postpartum period. A review of the literature. J Nurse Midwifery 1995:40:418.
62. Institute of Medicine. Nutrition during lactation. National Academies Press, Washington, DC 1991. https://www.nap.edU/catalog/1577/nutrition-during-lactation (Accessed on January 03, 2018).
63. Ostbye T, Krause KM, Swamy GK, Lovelady CA. Effect of breastfeeding on weight retention from one pregnancy to the next: results from the North Carolina WIC program. Prev Med 2010:51:368.
64. Stuebe AM. Kleinman K. Gillman MW. et al. Duration of lactation and maternal metabolism at 3 years postpartum. J Womens Health (Larchmt) 2010:19:941.
65. Villamor E, Cnattingius s. Interpregnancv weight change and risk of adverse pregnancy outcomes: a population-based study. Lancet 2006:368:1164.
66. Bogaerts A. Van den Bergh BR, Ameye L. et al. Interpregnancy weight change and risk for adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 2013:122:999.
