Phân tích case lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Vài nét về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Phần này sẽ giới thiệu cho bạn đọc những nét đại cương nhất về bệnh lý này.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tên tiếng Anh là Chronic Obstructive Pulmonary Diseases, thường được viết tắt là COPD, là một nhóm các bệnh lý có tắc nghẽn đường hô hấp mạn tính, không thể hồi phục hoàn toàn. Bệnh thường có xu hướng nặng dần lên, không thể chữa khỏi hoàn toàn mà chỉ có thể điều trị duy trì ổn định càng lâu càng tốt.

Ảnh: Đường dẫn khí ở người bình thường và bệnh nhân mắc COPD.
Ảnh: Đường dẫn khí ở người bình thường và bệnh nhân mắc COPD.

Khái niệm COPD lần đầu tiên được sử dụng năm 1964 ở Hoa Kỳ. Nó thường được quan niệm là một nhóm bệnh bao gồm các bệnh chủ yếu sau đây: Viêm phế quản mạn tính, hen phế quản và khí phế thũng có tắc nghẽn đường thở mạn tính. Lưu ý các trường hợp bệnh lý không có tắc nghẽn đường thở mạn tính thì sẽ không được gọi là COPD.

Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây ra COPD rất đa dạng và dễ lẫn lộn 2 khái niệm này. Yếu tố thường được đề cập nhiều nhất gây ra COPD là khói thuốc (thuốc lá và thuốc lào). Các yếu tố khác cũng được đề cập khá phổ biến là gen (đặc biệt là thiếu hụt α-1 antitrypsin), môi trường bị ô nhiễm, stress oxy hóa và một số nhiễm trùng đường hô hấp dưới do vi khuẩn hoặc virus.

Các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của COPD thường là ho có đờm lâu năm, khó thở tăng dần theo thời gian, thường xuyên bị nhiễm trùng hô hấp về mùa đông… Khám phổi thường có rale bất thường, rì rào phế nang giảm. Bệnh nhân mắc bệnh lâu năm có thể có biểu hiện suy tim phải.

Các chức năng thông khí cũng có sự thay đổi. FEV1 (thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) của bệnh nhân COPD thường dưới 70% và giảm dần theo thời gian, không hồi phục. Thông số FEV1/FVC (FVC là dung tích sống gắng sức) cũng giảm.

Các bác sĩ cũng có thể sử dụng thêm một số xét nghiệm đặc biệt khác tùy trường hợp, ví dụ như X-quang ngực, hay điện tâm đồ (ECG)…

Mục đích điều trị COPD là duy trì bệnh ổn định, đảm bảo giảm đến tối thiểu tần suất các đợt cấp và biến chứng, đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Phân tích case lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Các case lâm sàng được sử dụng trong bài viết này sẽ sử dụng “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” (bản cập nhật năm 2018) của Bộ Y tế để phân tích. Hướng dẫn của Bộ Y tế cũng có tham khảo từ GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2018. Chúng ta sẽ quan tâm chủ yếu đến việc đánh giá, quản lý và điều trị bệnh nhân, chứ không đi quá sâu vào chẩn đoán bệnh, vốn là công việc của các bác sĩ.

Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

– Với các cơ sở y tế không có đủ trang thiết bị để chẩn đoán chính xác COPD, chẩn đoán sơ bộ thường dựa vào tiền sử bệnh nhân và các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của COPD.

Bảng 1. Bảng câu hỏi tầm soát COPD ở cộng đồng (theo GOLD). Nếu có 3 câu trả lời “Có” trở lên, bệnh nhân cần đến khám ngay tại các cơ sở y tế được trang bị đầy đủ để chẩn đoán bệnh kịp thời.
Bảng 1. Bảng câu hỏi tầm soát COPD ở cộng đồng (theo GOLD). Nếu có 3 câu trả lời “Có” trở lên, bệnh nhân cần đến khám ngay tại các cơ sở y tế được trang bị đầy đủ để chẩn đoán bệnh kịp thời.

– Với các cơ sở y tế được trang bị đầy đủ thiết bị đo chức năng thông khí, bệnh nhân cần được đo chức năng thông khí phổi. Đây là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán chính xác COPD. Bệnh nhân sẽ được chẩn đoán xác định khi có thông số FEV1/FVC < 70% sau test phục hồi phế quản. Ngoài ra, bác sĩ có thể tiến hành một số đánh giá khác thông qua các xét nghiệm khác như X-quang phổi, ECG, CT scan, siêu âm tim…

Hình 1. Chẩn đoán xác định COPD theo GOLD 2018.
Hình 1. Chẩn đoán xác định COPD theo GOLD 2018.

Ngoài ra, còn cần chú ý chẩn đoán phân biệt COPD với một số bệnh khác, tránh nhầm lẫn, trong đó bệnh dễ gây nhầm lẫn nhất với COPD là hen phế quản.

Bảng 2. Chẩn đoán phân biệt COPD và hen phế quản.
Bảng 2. Chẩn đoán phân biệt COPD và hen phế quản.

Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Đánh giá COPD là một trong những công việc quan trọng và bắt buộc phải làm của các bác sĩ cũng như dược sĩ lâm sàng. Đánh giá COPD giúp chúng ta biết được mức độ nặng của bệnh, tiên lượng bệnh cũng như lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho phù hợp.

Hình 2. Các yếu tố cần đánh giá trong COPD.
Hình 2. Các yếu tố cần đánh giá trong COPD.

– Về mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí, hướng dẫn của Bộ Y tế cũng sử dụng bảng đánh giá của GOLD 2018.

Bảng 3. Bảng đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD 2018. Trong đó mức độ bệnh được phiên giải như sau: GOLD 1 là nhẹ, GOLD 2 là trung bình, GOLD 3 là nặng và GOLD 4 là rất nặng.
Bảng 3. Bảng đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD 2018. Trong đó mức độ bệnh được phiên giải như sau: GOLD 1 là nhẹ, GOLD 2 là trung bình, GOLD 3 là nặng và GOLD 4 là rất nặng.

– Để đánh giá triệu chứng của COPD, hướng dẫn của Bộ Y tế tập trung vào 2 công cụ chính, đó là bộ câu hỏi CAT (bạn đọc có thể tìm thấy tại website http://www.catestonline.org) và thang điểm khó thở mMRC.

+ CAT: Bộ câu hỏi này gồm 8 câu hỏi, mỗi câu hỏi được đánh giá theo thang điểm 0-5, do đó điểm của người làm sẽ nằm trong khoảng 0-40. Nếu điểm CAT ≥ 10 thì điều này chứng tỏ bệnh nhân có nhiều triệu chứng.

Hình 3. Bảng câu hỏi CAT trên website http://www.catestonline.org. Chú ý các điểm được đánh dấu ở trên chỉ là ví dụ minh họa.
Hình 3. Bảng câu hỏi CAT trên website http://www.catestonline.org. Chú ý các điểm được đánh dấu ở trên chỉ là ví dụ minh họa.

+ mMRC: Nếu điểm mMRC ≥ 2 thì điều này có nghĩa là bệnh nhân có nhiều triệu chứng của COPD.

Bảng 4. Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC.
Bảng 4. Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC.

– Để đánh giá đợt cấp của COPD, chúng ta sẽ dựa vào tiền sử xuất hiện đợt cấp ở năm gần đây nhất. Chúng ta sẽ quan tâm đến 2 khía cạnh liên quan đến đợt cấp, đó là số lần (tần suất) mắc đợt cấp và mức độ nghiêm trọng của đợt cấp.

Cụ thể, bệnh nhân sẽ được phân loại và đánh giá là có nguy cơ gặp đợt cấp cao hoặc thấp.

+ Nguy cơ cao: Bệnh nhân có ≥ 2 đợt cấp/năm hoặc chỉ có 1 đợt cấp/năm nhưng đợt cấp này có mức độ nặng, phải nhập viện, hoặc đợt cấp này chỉ có mức độ trung bình nhưng phải sử dụng đến kháng sinh và/hoặc glucocorticoid.

+ Nguy cơ thấp: Bệnh nhân có < 2 đợt cấp/năm (nghĩa là 0-1 đợt cấp/năm), nếu có đợt cấp thì đợt cấp này có mức độ nhẹ, không phải nhập viện và không phải sử dụng đến kháng sinh và/hoặc glucocorticoid.

– Cuối cùng là đánh giá COPD theo nhóm ABCD. Đánh giá này chia bệnh nhân làm 4 nhóm A, B, C và D. Nó dựa trên 2 yếu tố chính đã được nói ở trên là mức độ triệu chứng và nguy cơ xảy ra đợt cấp. Mỗi nhóm có một đặc điểm khác nhau:

+ A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng.

+ B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng.

+ C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng.

+ D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng.

Hình 4. Biểu đồ đánh giá COPD theo GOLD 2018.
Hình 4. Biểu đồ đánh giá COPD theo GOLD 2018.

Các kiểu hình của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

COPD có nhiều kiểu hình, việc chẩn đoán các kiểu hình nào sẽ do bác sĩ đảm nhiệm. Ở đây, chúng ta sẽ đặc biệt chú ý đến kiểu hình COPD chồng lấp hen phế quản (ACO). Đây là nhóm bệnh nhân dễ bị chẩn đoán sót, họ có chất lượng cuộc sống kém hơn, điều trị tốn kém hơn, dễ bị tổn thương phổi hơn và nguy cơ tử vong cao hơn so với hen phế quản thông thường. Trong thực hành lâm sàng, hướng dẫn của Bộ Y tế khuyến cáo nên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ACO của Tây Ban Nha.

Hình 5. Chẩn đoán ACO được áp dụng thực tế tại Việt Nam hiện nay.
Hình 5. Chẩn đoán ACO được áp dụng thực tế tại Việt Nam hiện nay.

Các case lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Chúng ta sẽ đi vào 2 case lâm sàng chính và điển hình thường gặp trên lâm sàng, 1 case là COPD giai đoạn ổn định, case còn lại là đợt cấp của COPD.

Case 1

Bệnh nhân V.C.H, nam giới, 69 tuổi, quê quán Từ Sơn, Bắc Ninh, đến khám tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Bệnh nhân đến khám định kỳ vì có bệnh lý bệnh mạch vành trước đó, đã được đặt 3 stent mạch vành cách đây 1 năm và hiện tại đang dùng thuốc ổn định. Lần này đến khám, ông phàn nàn với bác sĩ rằng mình hơi khó thở khi vận động hơi nhiều một chút và có ho khan. Ngoài ra không còn triệu chứng lâm sàng nào khác.

Bệnh nhân sử dụng thuốc lá từ năm 20 tuổi, đã từng nghiện thuốc lá nặng (20 điếu/ngày) nhưng đã ngừng hút thuốc từ hơn 1 năm trước. Tiền sử gia đình không có gì đặc biệt. Thể trạng bình thường (BMI = 22).

Các thuốc hiện tại đang sử dụng:

– Perindopril 4 mg/ngày.

– Metoprolol 50 mg/ngày.

– Atorvastatin/Ezetimibe 20/10 mg/ngày.

Aspirin 100 mg/ngày.

Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng thuốc trước đó.

Khám tại bệnh viện cho thấy: Nhiệt độ cơ thể 36.8C, nhịp tim 62 nhịp/phút, nhịp thở 18 lần/phút, huyết áp 130/80 mmHg. X-quang phổi bình thường.

Các xét nghiệm cận lâm sàng về công thức máu toàn bộ, điện giải đồ và một số xét nghiệm cơ bản khác đều trong giới hạn bình thường.

Khí máu động mạch, bao gồm PaO2, PaCO2 và SpO2 đều trong giới hạn bình thường.

Tiến hành đo chức năng thông khí cho bệnh nhân thấy FEV1/FVC = 0.68 sau test phục hồi phế quản. Điểm CAT của bệnh nhân là 5 và điểm mMRC của bệnh nhân là 1.

Bệnh nhân được bác sĩ chẩn đoán là COPD giai đoạn ổn định (cùng với bệnh mạch vành đi kèm đã có trước đó).

Vậy câu hỏi cần đặt ra bây giờ là chúng ta cần quản lý COPD của bệnh nhân như thế nào?

Trả lời.

Trước hết với những thông tin như trên, chúng ta có thể thấy chẩn đoán bệnh nhân mắc COPD giai đoạn ổn định của bác sĩ là hợp lý (FEV1/FVC = 68% < 70% sau test phục hồi phế quản).

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, với COPD giai đoạn ổn định, chúng ta cần đánh giá bệnh nhân theo nhóm ABCD để có thể quyết định xem bắt đầu sử dụng thuốc nào cho phù hợp.

Với điểm CAT bằng 5 và điểm mMRC bằng 1, bệnh nhân này có ít triệu chứng của COPD. Nguy cơ đợt cấp của bệnh nhân là thấp do bệnh nhân chưa gặp phải đợt cấp nào trong năm gần đây nhất.

Như vậy, với những thông tin như trên, bệnh nhân sẽ được xếp vào nhóm A (xem Hình 4), nhóm có nguy cơ thấp và ít triệu chứng.

Bây giờ, chúng ta sẽ đi đến tiếp cận điều trị cho bệnh nhân.

Trước tiên chúng ta cùng tìm hiểu về các thuốc được sử dụng để điều trị COPD giai đoạn ổn định.

Bảng 5. Các nhóm thuốc chính được sử dụng cho điều trị COPD.
Bảng 5. Các nhóm thuốc chính được sử dụng cho điều trị COPD.
Hình 6. Tiếp cận lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân mắc COPD ổn định theo nhóm ABCD. Những mũi tên màu đỏ và ô có chữ được in đậm là lựa chọn điều trị ưu tiên.
Hình 6. Tiếp cận lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân mắc COPD ổn định theo nhóm ABCD. Những mũi tên màu đỏ và ô có chữ được in đậm là lựa chọn điều trị ưu tiên.

Sử dụng Hình 6, chúng ta có thể thấy việc lựa chọn điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân trong case lâm sàng này là rất đơn giản. Chỉ cần lựa chọn một thuốc giãn phế quản là đủ. Thuốc giãn phế quản của ta được sử dụng khi cần thiết, giúp giảm thiểu triệu chứng khó thở cho bệnh nhân. Lựa chọn thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hay tác dụng dài đều được. Sau một thời gian dùng thuốc, bác sĩ sẽ đánh giá đáp ứng của bệnh nhân và đưa ra quyết định tiếp tục dùng thuốc đó hay đổi sang thuốc khác.

Thông thường, thuốc giãn phế quản thường được sử dụng trong trường hợp này là Salbutamol (Ventolin). Thuốc được sử dụng theo đường hít, tiện lợi cho người sử dụng.

Cần chú ý là bệnh nhân của chúng ta hiện đang được điều trị bệnh mạch vành ổn định với các thuốc đã được liệt kê ở tình huống lâm sàng trên. Khi lựa chọn thuốc cho bệnh nhân, cần chú ý đến các tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng có thể xảy ra.

Tương tác thuốc cần chú ý nhất ở đây nếu cho bệnh nhân này sử dụng Salbutamol, đó là tương tác thuốc của nó với Metoprolol. Metoprolol là một thuốc chẹn thụ thể β1-adrenergic trên tim chọn lọc, nhưng điều đó không có nghĩa là nó không có tác dụng trên thụ thể β2 ở cơ trơn phế quản. Tác dụng trên thụ thể β