Những điều cần biết về tình trạng rối loạn chức năng gan

Bài viết Những điều cần biết vê tình trạng rối loạn chức năng gan được biên dịch từ sách “ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN” của tác giả Jeremy F.L. Cobbold, MA, MBBS, PhD, MRCP.

1.Tóm tắt

Bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm hóa sinh gan qua huyết thanh, thường gọi là xét nghiệm gan hay xét nghiệm chức năng gan (do nhầm lẫn) vì nhiều lý do. Phần lớn các phòng xét nghiệm sẽ thực hiện gộp các xét nghiệm này thành một gói, thường bao gồm:

  • Bilirubin (sản phẩm tách ra từ RBC sau khi liên hợp vào gan và bài tiết theo dịch tiết từ đường mật)
  • Alanine aminotransferase (ALT)
  • Phosphatase kiềm (ALP)
  • Albumin trong huyết thanh.

Dưới đây là những xét nghiệm trong gói:

  • Aspartate aminotransferase (AST)
  • Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT)
  • Lactate dehydrogenase (LDH).

Những xét nghiệm đơn lẻ trong bảng xét nghiệm này đều không đặc hiệu đối với bệnh gan. Do đó, việc nhận ra quy luật là rất quan trọng. Chỉ số đơn lẻ tăng cao trong các xét nghiệm gan thường ít khi xảy ra ở bệnh gan, và cũng nên xem xét đến nguyên nhân không liên quan đến gan trong những trường hợp này. Đánh giá bệnh nhân có các xét nghiệm gan bất thường cần dựa vào tiền sử, yếu tố nguy cơ của bệnh gan, thời gian và mức độ của các triệu chứng lâm sàng, các bệnh lý phối hợp và chú ý đến bản chất của các xét nghiệm bất thường.

Trước kia, các bất thường trong xét nghiệm gan sẽ được nhóm theo những quy luật sau:

  • Tế bào gan (chủ yếu là ALT và AST tăng cao)
  • Tắc mật (chủ yếu là ALP tăng cao)
  • Hỗn hợp/thâm nhiễm.

Bilirubin có thể tăng cao trong bất kỳ loại bệnh gan nào, và không thể dùng chỉ số này để phân loại. Chỉ số đơn lẻ gamma-GT tăng cao cũng thường gặp và thường không nhiều giá trị do đó nhiều cơ sở đã quyết định loại xét nghiệm này khỏi bảng xét nghiệm gan. Khi những xét nghiệm gan khác cho kết quả bất thường, thì việc phân nhóm theo quy luật có nhiều ý nghĩa lâm sàng trong quá trình tìm căn nguyên của bệnh gan. Tuy nhiên, các xét nghiệm gan có thể cho kết quả chỉ số tăng cao bất thường ở 1% đến 4% nhóm đối tượng không có triệu chứng và các xét nghiệm bổ sung phát hiện thấy rằng 6% số bệnh nhân này không rõ nguyên nhân gây bệnh gan (xét về mặt mô học, gan có thể bình thường). Ngoài ra, những người mắc bệnh gan có thể có kết quả xét nghiệm bình thường (16% bệnh nhân bị viêm gan C và 13% bệnh nhân bị tổn thương mô với mức độ nghiêm trọng khác nhau do bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu đều cho kết quả xét nghiệm bình thường liên tục). Các xét nghiệm gan cũng có thể cho kết quả bình thường ở những người bị viêm gan B đang trong giai đoạn dung nạp miễn dịch và là người mang HBsAg thể không hoạt động.

Có thể đánh giá chức năng gan (đánh giá khả năng tổng hợp protein, khả năng chuyển hóa, khả năng tạo mật, lưu trữ và giải độc) thông qua:

  • Các xét nghiệm gan thông thường như xét nghiệm albumin và INR; các xét nghiệm này phản ánh chức năng gan
  • Các thang điểm dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như đánh giá Bệnh Gan Giai đoạn Cuối (MELD) và điểm Child-Turcotte-Pugh (CTP)

Có thể cần thêm kết quả đánh giá bằng các xét nghiệm định lượng. Tuy nhiên, những xét nghiệm này tương đối khó thực hiện và không dễ có sẵn. Các kỹ thuật bao gồm:

Các phương pháp không dùng đồng vị như độ thanh thải cafein, khả năng tổng hợp albumin và độ thanh thải antipyrine

Các phương pháp dùng đồng vị như xạ hình khối lượng tế bào gan (99mTc-GSA) và xét nghiệm hơi thở aminopyrine (13C hoặc 14C-methyl).

2. Tổng quan

2.1.Bệnh căn học

Bệnh sử chi tiết, kết quả khám lâm sàng và các xét nghiệm đặc hiệu để phát hiện nguyên nhân sẽ giúp chẩn đoán căn nguyên gây ra chỉ số xét nghiệm gan bất thường ở hầu hết các bệnh nhân. Nguyên nhân có thể là:

  • nhiễm trùng, nhiễm khuẩn
  • Liên quan đến nhiễm độc, thuốc, hoặc dược chất
  • Chuyển hóa
  • Di truyền
  • Tự miễn
  • Tắc đường mật do căn nguyên lành tính
  • U tân sinh
  • Tim mạch
  • Liên quan đến thai kì

nhiễm trùng, nhiễm khuẩn

Viêm gan vi-rút

  • Vi-rút thâm nhiễm gan (A, B, C, D, E) gây bệnh gan cấp tính hoặc mạn tính và có thể khiến các chỉ số tăng cao chủ yếu ở bệnh tế bào gan.
  • Vi-rút viêm gan A vẫn là nguyên nhân chính gây bệnh viêm gan vi-rút cấp tính ở các nước đang phát triển, chủ yếu xảy ra ở trẻ em. Đây là một trong những tình trạng cần chú ý được báo cáo thường xuyên nhất tại Hoa Kỳ. Loại vi- rút này không gây bệnh viêm gan mạn tính.
  • Nhiễm vi-rút viêm gan B có thể gây nhiễm trùng cấp tính và mạn tính, đặc biệt là ở nhóm đối tượng có nguy cơ (ví dụ: người từng đến vùng lưu hành dịch bệnh, có tiền sử quan hệ tình dục với người có nguy cơ cao hoặc dùng các loại thuốc dạng tiêm tĩnh mạch). Quy luật trong kết quả xét nghiệm gan khác nhau, tùy theo đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân.
  • Viêm gan C là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng vi-rút mạn tính ở gan tại các nước phương Tây.
  • Viêm gan D là loại vi-rút khiếm khuyết, nó cần có vi-rút viêm gan B mới gây ảnh hưởng lâm sàng. Tình trạng nhiễm vi-rút viêm gan D có thể xảy ra đồng thời khi bệnh nhân đang nhiễm vi-rút viêm gan B cấp tính (đồng nhiễm), hoặc có thể xảy ra ở những người đang nhiễm vi-rút viêm gan B mạn tính (siêu nhiễm).
  • Viêm gan E là căn bệnh phổ biến ở những quốc gia đang phát triển và đang dần được công nhận là nguyên nhân thường gặp gây viêm gan cấp tính ở người lớn tại các nước công nghiệp, không chỉ ở những người mới đi du lịch về. Loại vi-rút này gây nhiễm trùng cấp tính (hiếm khi mạn tính) và các triệu chứng cơ năng thường chỉ nhẹ, trừ khi bệnh nhân còn tiềm ẩn một bệnh lý gan khác. Tuy nhiên, theo báo cáo, đã có trường hợp tử vong ở phụ nữ mang thai.

Các nhiễm trùng khác

  • Dưới đây là những căn bệnh vi-rút gây rối loạn chức năng gan mà chỉ thường gây ra các chứng nhiễm trùng cấp tính tự khỏi ở những bệnh nhân có sức đề kháng bình thường:
  • Nhiễm cytomegalovirus (CMV)
  • Nhiễm vi-rút Epstein-Barr (EBV)
  • Nhiễm vi-rút herpes simplex (HSV).
  • Nhiễm HIV
  • Bản thân loại nhiễm trùng này là docác loại thuốc dùng để điều trị làm tăng chỉ số xét nghiệm gan
  • Thông thường, bệnh nhân sẽ đồng nhiễm với vi-rút viêm gan B hay viêm gan C, cũng như xuất hiện các biến chứng liên quan đến các loại vi-rút khác (CMV, EBV, và HSV).
  • Bệnh lao có thể lan tỏa và gây tổn thương gan.
  • Nhiễm trùng huyết có thể dẫn đến suy gan cấp tính.

Liên quan đến độc tố hoặc dược chất

Rượu

  • Tỷ lệ lưu hành bệnh gan liên quan đến rượu khác nhau, tùy theo từng văn hóa. Rượu là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh xơ gan tại các nước phương Tây, với tỉ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong kèm theo. Bệnh gan mạn tính do rượu và viêm gan cấp tính do rượu là có liên quan đến nồng độ aminotransferase trong huyết thanh tăng cao.

Thuốc và độc tố

  • Nhiều loại thuốc có thể dẫn đến các chỉ số trong xét nghiệm gan tăng cao cấp tính và mạn tính. Một số ảnh hưởng là do nhiễm độc gan trực tiếp; những ảnh hưởng khác có thể do phản ứng riêng từng loại thuốc.Dưới đây là một số loại thuốc khá phổ biến có liên quan đến kết quả bất thường trong các xét nghiệm gan:
  • Paracetamol
  • Liệu pháp kháng retrovirus thể hoạt động mạnh để trị HIV
  • amiodarone
  • Thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID)
  • Chlorpromazine
  • Halothane
  • Oestrogenic hoặc anabolic corticosteroids (bao gồm các loại thuốc tránh thai đường uống)
  • Các statin
  • Trimethoprim/sulfamethoxazole
  • Isoniazid
  • ketoconazole
  • Methotrexate
  • Natri valproate.
  • Nhiều loại thuốc có thể gây độc cho gan nếu dùng quá liều hoặc liều tự sát. Các loại độc tố khác có thể bao gồm chất độc, chẳng hạn như nấm (ví dụ: Nấm tử thần), các chế phẩm thảo dược (ví dụ: cascara, chaparral, liên mộc, cava, ma hoàng), hoặc hóa chất công nghiệp (ví dụ: cacbon tetrachloride, trichloroethylene, paraquat).

Chuyển hóa hoặc di truyền

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

  • Căn bệnh này đang nhanh chóng trở thành nguyên nhân thường gặp nhất gây bệnh gan, kèm theo tình trạng gia tăng tỷ lệ béo phì và các biến chứng liên quan. Theo ước tính, tỷ lệ lưu hành bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu tại Hoa Kỳ từ 20% đến 30%, và tỷ lệ lưu hành bệnh cũng cao tương tự ở nhiều quốc gia khác. Căn bệnh này thường biểu hiện là AST và/hoặc ALT tăng cao không có triệu chứng.

Hội chứng Gilbert

  • Đây không thực sự là một căn bệnh, nhưng là một chứng rối loạn liên hợp, không gây triệu chứng lâm sàng. Đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây tăng nhẹ bilirubin. Những xét nghiệm gan khác cho kết quả bình thường và >90% bilirubin ở trạng thái không liên hợp.

Bệnh thừa sắt

  • Mặc dù quy luật di truyền (đồng hợp tử C282Y) liên quan đến bệnh thừa sắt biểu hiện ở 1/227 người có tổ tiên là người da trắng, nhưng bệnh lâm sàng lại ít gặp hơn, và các triệu chứng cơ năng thì không đặc hiệu. Những đột biến khác cũng liên quan đến tình trạng quá tải sắt, mặc dù ít có khả năng gây tổn thương tạng. Trong những giai đoạn đầu của bệnh, các xét nghiệm gan sẽ cho kết quả bình thường. Có thể biểu hiện tổn thương gan đáng kể mặc dù các xét nghiệm gan tiêu chuẩn cho kết quả bình thường và các tổn thương có nhiều khả năng liên quan đến bệnh gan mắc kèm, chẳng hạn như bệnh gan do rượu và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.

Thiếu men Alpha-1 antitrypsin

  • Đây là chứng rối loạn đồng trội nhiễm sắc thể thường, trong đó tỷ lệ di truyền là 1/1800 đến 1/2000. Khoảng 10% bệnh nhân sẽ biểu hiện bệnh.
  • Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng cơ năng ở phổi và có thể xuất hiện quy luật tế bào gan bình thường hoặc tổn thương, đôi khi kèm quy luật tắc mật.
  • Đo loại chất ức chế alpha-1 antitrypsin protease là loại xét nghiệm máu hữu ích nhất.

Bệnh Wilson

  • Đây là bệnh di truyền gen lặn của nhiễm sắc thể thường, nguyên nhân là do đột biến gen ATP7B. Bệnh này còn được gọi là bệnh thiếu hụt protein vận chuyển đồng, và biểu hiện bệnh đa dạng
  • Nguyên nhân là do đồng tích tụ trong gan và các mô khác, bao gồm cả não.
  • Đây là một tình trạng hiếm gặp, thường được chẩn đoán ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên.
  • Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng thần kinh (ví dụ: run cơ) hoặc những thay đổi ở mắt (ví dụ: vòng trònKayser-Fleischer).

    Hình 1: Vòng tròn Kayser-Fleischer trong mắt
    Hình 1: Vòng tròn Kayser-Fleischer trong mắt
  • Những biểu hiện ở gan có thể biến đổi, từ dạng nhẹ kéo dài ở tế bào gan cho đến những bất thường tương tự chứng huyết tán hoặc ứ mật.

Miễn dịch/viêm

Viêm gan tự miễn

  • Tình trạng này xảy ra trên toàn thế giới, chiếm 4% đến 6% những người cấy ghép mô tạng.
  • Gây tổn thương chủ yếu ở tế bào gan (chủ yếu là AST và ALT tăng cao). Tuy nhiên, một số bệnh nhân có hội chứng giống viêm xơ đường mật nguyên phát hoặc viêm xơ đường mật nguyên phát và có thể bệnh hỗn hợp.

Viêm đường mật nguyên phát

  • Đây là một tình trạng ít gặp, gặp nhiều ở nữ giới 9:1.
  • Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý tắc mật. Aminotransferase tăng cao hơn có thể giống với viêm gan tự miễn.
  • Khoảng 20% đến 25% số bệnh nhân không có triệu chứng.
  • Các triệu chứng cơ năng, khi biểu hiện, có thể không đặc hiệu (ví dụ: mệt mỏi, khó chịu, ngứa hoặc tăng sắc tố da). Có thể quan sát thấy chứng u vàng mí mắt (cholesterol tích tụ ở vùng da quanh mắt; biểu hiện bệnh tăng cholesteron trong máu).

Dương tính với kháng thể kháng ti thể là dấu hiệu chứng tỏ bệnh nhân mắc căn bệnh này, quan sát thấy ở >90% số ca bệnh.

Viêm xơ chai đường mật nguyên phát

  • Chứng bệnh này thường liên quan đến bệnh viêm ruột, xảy ra ở 1% đến 2% số bệnh nhân bị bệnh Crohn và 3% đến 6% số bệnh nhân bị viêm loét đại tràng.
  • Bệnh này gây quy luật bệnh hỗn hợp hoặc tắc mật trong các xét nghiệm gan.
  • Bệnh nhân thường là dương tính với kháng thể bào tương kháng bạch cầu trung tính quanh nhân, trong đó đường mật chít hẹp trên hình ảnh như ảnh chụp Cộng hưởng từ nội soi mật tụy ngược dòng (MRCP).
  • Nguy cơ ung thư biểu mô ống mật tăng cao.

Khối tắc nghẽn đường mật và khối u lành tính

Tắc nghẽn đường mật trong gan và ngoài gan (ví dụ: do sỏi, nang, bệnh gan ác tính nguyên phát và thứ phát, bệnh đường mật và tụy ác tính) gây thể bệnh tắc mật/thâm nhiễm. Các triệu chứng đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng tiềm ẩn.

Tim mạch

Huyết khối tĩnh mạch cửa, hội chứng Budd-Chiari, hạ huyết áp toàn bộ và sốc đều có thể gây rối loạn chức năng gan. Hạ huyết áp toàn bộ có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể do bệnh nhân mới gây mê và phẫu thuật, biến cố tim, nhiễm trùng huyết hoặc xuất huyết, và có thể có các yếu tố nguy cơ đã biết gây huyết khối tĩnh mạch. Tiền sử thường sẽ giúp định hướng căn nguyên Có thể sử dụng các xét nghiệm đặc hiệu về mạch máu (ví dụ các siêu âm doppler tĩnh mạch).

Liên quan đến thai kỳ

Các tình trạng bệnh lý chỉ có khi mang thai bao gồm:

  • Tắc mật trong gan khi mang thai: tình trạng này thường xảy ra vào cuối thai kỳ (khi bào thai được khoảng 28-30 tuần tuổi) và có liên quan đến tình trạng ngứa, buồn nôn và nôn. Nồng độ phosphatase kiềm (ALP) và bilirubin tăng cao và nồng độ aminotransferase có thể tăng.
  • Tan huyết, men gan tăng cao, giảm tiểu cầu (HELLP): có liên quan đến tiền sản giật và xảy ra vào cuối thai kỳ. Các xét nghiệm gan cho thấy AST và ALT tăng cao, và bilirubin trực tiếp tăng nhẹ. Bệnh này có liên quan đến tình trạng giảm tiểu cầu, hình thái RBC bất thường và khả năng đông máu bất thường, báo hiệu bệnh DIC (đông máu rải rác động mạch). Tình trạng này có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở thai nhi và mẹ.
  • Gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai: đây là một căn bệnh hiếm gặp ảnh hưởng từ 1/16.000 đến 1/7000 phụ nữ. Bệnh này xảy ra vào cuối thai kỳ, thường khoảng tuần thứ 35 (28-40 tuần), tiến triển nhanh, và bệnh nhân thường biểu hiện buồn nôn, nôn, đau bụng, sau đó là vàng da. Sinh thiết gan thấy những hạt mỡ nhỏ nằm xung quanh nhân tế bào. Bệnh này làm tăng tỷ lệ tử vong ở thai nhi và mẹ.

3.Trường hợp khẩn cấp

3.1.Những cân nhắc khẩn cấp

(Xem Chẩn đoán khác biệt để biết thêm chi tiết)

Suy gan cấp

Tổn thương tế bào gan xảy ra nhanh có thể dẫn đến việc bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan, dẫn đến bệnh não gan, rối loạn chuyển hóa (bao gồm nhiễm toan và hạ đường huyết) và tăng nguy cơ xuất huyết. Transaminases tăng cao nhanh chóng, và thời gian PT kéo dài. Suy gan cấp tính (suy gan tối cấp/viêm gan) là thuật ngữ được dùng để chỉ dạng viêm gan nặng và tiến triển nhanh. Bệnh do nhiều nguyên nhân, bao gồm:

  • Thuốc, rượu, và các chất độc khác (ví dụ: ngộ độc paracetamol)
  • Viêm gan vi-rút (ví dụ: vi-rút viêm gan A, B và E)
  • Bệnh tự miễn
  • Bệnh mạch máu (ví dụ, Budd-Chiari, huyết khối tĩnh mạch cửa, nhiễm trùng huyết và sốc)
  • Bệnh Wilson
  • Các tổn thương gan khi mang thai.

Cần dừng ngay tất cả các loại thuốc nghi là nguyên nhân gây bệnh. Phải điều trị cho những bệnh nhân bị suy gan cấp tính mắc bệnh não và rối loạn đông máu trở nặng tại ICU. Cần cân nhắc can thiệp cấp cứu cho bệnh nhân, bao gồm đánh giá mô cấy, dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (ví dụ: bệnh não) và các chỉ số trong phòng thí nghiệm (ví dụ: thời gian PT, INR (Chỉ số bình thường hóa quốc tế), creatinine trong huyết thanh, và độ pH trong máu). Ở một số ca bệnh, thời gian điều trị khá hạn chế (ví dụ: phải nhanh chóng cho N-acetylcysteine với những bệnh nhân bị quá liều paracetamol).

3.2.Những dấu hiệu cần chú ý

  • Nhiễm vi-rút viêm gan C
  • nhiễm vi-rút viêm gan B
  • Nhiễm vi-rút viêm gan A
  • Viêm gan E
  • Nhiễm HIV
  • Nhiễm khuẩn huyết
  • Bệnh lao ngoài phổi
  • Quá liều paracetamol
  • Thuốc không chứa paracetamol
  • Nhiễm độc
  • Bệnh thừa sắt
  • Viêm gan tự miễn
  • Viêm đường mật nguyên phát
  • Viêm xơ chai đường mật nguyên phát
  • Ung thư biểu mô tế bào gan
  • Di căn gan
  • Ung thư tuyến tụy
  • Ung thư đường mật
  • U lympho Hodgkin
  • Không phải u lympho Hodgkin
  • sốc
  • Huyết khối tĩnh mạch cửa
  • Hội chứng Budd-Chiari
  • Tắc mật trong gan khi mang thai
  • Hội chứng HELLP
  • Gan nhiễm mỡ cấp tính khi đang mang thai

4.Chẩn đoán

4.1.Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Các xét nghiệm gan có thể tăng cao khi làm xét nghiệm hóa sinh ở những bệnh nhân bị bệnh gan hoặc nghi ngờ bị bệnh gan. Ngoài ra, các tính trạng bất thường có thể được phát hiện tình cờ Biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân mắc rối loạn chức năng gan có thể là từ không có triệu chứng đến nhiều triệu chứng (ví dụ: do chứng xơ gan có nhiều biến chứng). Quy luật trong các xét nghiệm hóa sinh gan có thể cho thấy tình trạng tiền sử và bệnh sử, và việc thăm khám lâm sàng có thể phù hợp Tuy nhiên, các căn nguyên gây bệnh khác nhau có thể biểu hiện bệnh khác nhau, nên xem xét các căn nguyên gây ra bất thường.

Possible aetiologies
Predominantly hepatocellular patternPredominantly cholestatic or infiltrative patternIsolated hyperbilirubinaemia
(AST/ALT elevation)(alkaline phosphatase elevation)
• Alcohol-related liver disease (acute and• Choledocholithiasis• Congenital syndrome (e.g.,
chronic)• Malignancy (hepatocellular carcinoma,Gilbert’s)
• Viral hepatitislymphoma, liver metatastases, biliary or• RBC source (e.g., haemolysis,
. Other infections (CMV, HSV, E8V, HIV,pancreatic)intra-abdominal bleeding.
TB)• Primary biliary cholangitishaematoma)
• Non-alcoholic fatty liver disease• Primary sclerosing cholangitis
• Haemochromatosis• Intra-hepatic cholestasis of pregnancy
• Wilson’s disease• HIV
• Alpha-1 antitrypsin[* [†] deficiency• Granulomatous disease (e.g., TB)
• Autoimmune hepatitis• Drugs/toxins
• Drugs/toxins• Non-hepatic source (e.g., bone, renal, or
•  Cardiovascular pathology (including

systemic hypotension)

•  Haemolysis, elevated liver enzymes, low

platelets (HELLP) syndrome

•  Acute fatty liver of pregnancy

•  Non-hepatic source (e.g., cardiac, or

muscular source)

intestinal source)
AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; • tests may be normal

Có thể chẩn đoán nguyên nhân tiềm ẩn gây ra những quy luật bất thường khác nhau trong xét nghiệm gan.

Quy luật chủ yếu ở tế bào gan

Tổn thương gan chủ yếu ảnh hưởng đến tế bào gan, khiến aminotransferase (AST và ALT) tăng cao. ALT là một loại enzym nội bào. AST là một loại enzym ti thể (80%) và nội bào (20%), cũng xuất hiện trong tim, cơ xương, thận, não và hồng cầu. Nếu tế bào gan sẽ bị tổn thương nhanh, bệnh nhân sẽ bị suy giảm chức năng gan (suy gan cấp tính).

Quy luật chủ yếu ở bệnh ứ mật

  • 5-nucleotidase: loại enzym này có trong gan, gắn kết màng huyết tương trong tiểu quản và võng huyết quản, và cũng có trong ruột, não, tim, hồng cầu, và tuyến tụy nội tiết. Xét nghiệm này chỉ hữu ích về mặt lâm sàng trong trường hợp chỉ riêng ALP tăng cao.

Quy luật chủ yếu ở bệnh thâm nhiễm

Thâm nhiễm gan khu trú hoặc lan tỏa khiến các xét nghiệm gan cho kết quả bất thường, với quy luật bệnh thâm nhiễm như sau:

  • ALP tăng cao
  • Thường ALT và AST bình thường hoặc tăng rất nhẹ
  • Bilirubin tăng cao: biểu hiện muộn

Những chỉ số xét nghiệm gan bất thường ở các chứng rối loạn thâm nhiễm khá giống với những chỉ số quan sát thấy ở quy luật bệnh tắc mật. Tình trạng gây ra những quy luật thay đổi này bao gồm nhiều căn bệnh dạng u hạt và thâm nhiễm, như bệnh lao và u lympho.

Bilirubin tăng cao

Bilirubin tồn tại ở 2 dạng:

  • Bilirubin liên hợp (hay còn gọi là bilirubin trực tiếp)
  • Bilirubin không liên hợp (hay còn gọi là bilirubin gián tiếp)

Bilirubin không liên hợp thường tăng cao khi bilirubin sản sinh nhiều do cơ chế phân chia tế bào (ví dụ hồng cầu), haemoglobin hoặc myoglobin, một cơ chế nằm ngoài khả năng liên hợp ở gan. Quy luật này xảy ra ở một số bệnh bẩm sinh (ví dụ: hội chứng Gilbert, chứng thiếu máu hồng cầu hình liềm, rối loạn đông máu) và các nguyên nhân khác gây tan huyết

Bilirubin liên hợp chủ yếu tăng cao do bệnh gan và bệnh đường mật khi dòng bilirubin bị tắc nghẽn. Quy luật bilirubin tăng cao này có thể xảy ra ở bệnh viêm xơ đường mật nguyên phát, viêm đường mật nguyên phát, tắc nghẽn mật do HIV, bệnh gan thâm nhiễm (ứ mật trong gan), tắc nghẽn ngoài gan (ví dụ: sỏi mật, sỏi ống mật chủ, ung thư biểu mô ống mật, bệnh tụy ác tính và những tắc nghẽn khác trong hệ đường mật) và nhiều bệnh gan nặng khác.

Xơ gan

Không thể phân biệt xơ gan qua những quy luật bất thường trong các xét nghiệm gan. Những bệnh nhân bị xơ gan có thể có quy luật bệnh tế bào gan, tắc mật hoặc kết hợp cả hai khi xét nghiệm gan, hoặc có thể có kết quả xét nghiệm gan bình thường và vẫn bị xơ gan.

Các nguyên nhân gây ra chỉ số xét nghiệm gan bất thường nhưng không liên quan đến gan

Cần xem xét các nguồn gây bệnh không liên quan đến gan có thể có.

  • Bilirubin tăng cao: nguồn có thể từ hồng cầu (ví dụ: khi bị chứng huyết tán, chảy máu trong ổ bụng và khối tụ máu). Nguyên nhân gây tăng nhẹ bilirubin thường gặp nhất là do hội chứng Gilbert. Ở tình trạng này, các xét nghiệm gan khác sẽ cho kết quả bình thường, và >90% bilirubin ở trạng thái không liên hợp. Hội chứng Gilbert không phải là một căn bệnh, mà là một biến thể sinh lý học.
  • AST: có thể có trong cơ xương hoặc cơ
  • ALP: có thể có trong xương, nhau thai, thận hoặc ruột.

Gamma-GT: có thể có trong tim hoặc hồng cầu.

Tiền sử

Cần lấy thông tin tiền sử để biết những yếu tố nguy cơ liên quan đến nguyên nhân gây bệnh gan. Có thể đặt nghi vấn cụ thể tới nguyên nhân khả nghi, dựa trên thời gian và quy luật bất thường trong xét nghiệm gan quan sát được. Các triệu chứng toàn thân từ khai thác bệnh sử sử có thể liên quan đến nhiều loại quy luật bất thường, bao gồm:

  • mệt mỏi
  • Chán ăn
  • ngứa
  • Giảm cân
  • Buồn nôn và nôn mửa
  • Đau hố chậu phải
  • Sốt (có thể nhầm là dấu hiệu bệnh viêm gan cấp tính do rượu)
  • chướng bụng
  • Sưng chân
  • Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen

Dưới đây là những câu hỏi cần đặc biệt lưu tâm ở bệnh nhân có quy luật bất thường trong tế bào gan khi xét nghiệm.

  • Lượng rượu đã uống. Điểm CAGE (từ viết tắt cho 4 câu hỏi trong bảng câu hỏi) và AUDIT-C (xét nghiệm xác định các rối loạn do uống rượu) sẽ giúp đánh giá nguy cơ lạm dụng rượu (càng tăng khi điểm càng cao). Xét nghiệm AUDIT-C có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn so với bảng câu hỏi CAGE trong việc chẩn đoán nguy cơ lạm dụng rượu. [The Center for Quality Assessment and Improvement in Mental Health: audit-c overview]. Mặc dù điểm CAGE và công cụ AUDIT-C là những nguồn hỗ trợ hữu ích, nhưng điều quan trọng phải ghi nhớ, đó là không phải ai lạm dụng rượu cũng mắc bệnh gan. 4 câu hỏi tích điểm CAGE:
  • C: Quý vị có từng cảm thấy rằng mình phải GIẢM (CUT) uống rượu không?
  • A: Quý vị có cảm thấy KHÓ CHỊU (ANNOYED) khi người khác chỉ trích quý vị uống rượu không?
  • G: Quý vị có từng cảm thấy CÓ LỖI (GUILTY) khi uống rượu không?
  • E: Quý vị có cảm thấy mình cần phải uống ngay một cốc vào buổi sáng (‘ly rượu thức tỉnh) để ổn định thần kinh hay thoát khỏi cảm giác nôn nao không?
  • Xuất hiện các yếu tố nguy cơ gây nhiễm vi-rút viêm gan, bao gồm tiền sử từng đi ra nước ngoài, tiền sử truyền máu và các sản phẩm máu, dùng thuốc kích thích, quan hệ tình dục với những người có nguy cơ cao, xăm, trổ, xỏ khuyên, phơi nhiễm với kim tiêm, rạch nông da, tiếp xúc gần những người bị viêm gan cấp tính hoặc xuất hiện đợt bùng phát bệnh đã biết trong cộng đồng.
  • Những đặc điểm đặc trưng của các chứng nhiễm trùng khác, như đau họng và hạch to khi bị nhiễm vi-rút CMV và EBV; đổ mồ hôi vào ban đêm khi bị nhiễm HIV hoặc bệnh lao. Có thể có các yếu tố nguy cơ liên quan, chẳng hạn như tiếp xúc với người khác đã biết là bị nhiễm bệnh.
  • Bệnh sử và tiền sử gia đình.
  • Cần xem xét bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở những người bị béo phì, đái tháo đường, bệnh tim, tăng huyết áp, tăng lipid máu, ngưng thở khi ngủ hoặc có người trong gia đình từng bị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, khi không uống quá nhiều rượu (<112 g hoặc 14 đơn vị/tuần).
  • Nếu bệnh nhân bị bệnh tự miễn và/hoặc trong gia đình có người bị bệnh tự miễn, thì có thể nguyên nhân chính là viêm gan do bệnh tự miễn.
  • Nếu bệnh nhân từng mắc một tình trạng nào đó, có thể liên quan đến các cơn hạ huyết áp, như mới gây mê hoặc phẫu thuật, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, nhiễm trùng huyết, xuất huyết hoặc một yếu tố nguy cơ gây bệnh huyết khối tĩnh mạch, thì có thể gợi ý căn nguyên do vấn đề tim mạch.
  • Nếu người trong gia đình mắc một tình trạng nào đó liên quan đến rối loạn chức năng gan, các triệu chứng ở tim và khớp, đái tháo đường (ví dụ: khi bị bệnh thừa sắt), các triệu chứng ở thần kinh (ví dụ: khi bị bệnh Wilson) hoặc các triệu chứng ở đường hô hấp (ví dụ: khi bị thiếu hụt alpha-1 antitrypsin, thì có thể là do nguyên nhân di truyền.
  • Đang mang thai. Ngoài ra cũng cần lưu tâm đến chứng rối loạn chức năng gan liên quan đến mang thai (ví dụ gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai hoặc chứng huyết tán, men gan tăng cao, giảm tiểu cầu [hội chứng HELLP].
  • Tiền sử dùng thuốc và chất kích thích và tiền sử phơi nhiễm với độc tố, bao gồm các loại thuốc được kê đơn hoặc tự mua, liều lượng và thời gian sử dụng. Tiền sử dùng các laoij thuốc bổ có vai trò rất quan trọng Quá liều paracetamol là một trong số nhiều nguyên nhân gây suy gan cấp tính.

Dưới đây là những câu hỏi cần đặc biệt lưu tâm ở bệnh nhân bị ứ mật và thâm nhiễm khi xét nghiệm gan.

  • Đau. Thường bị tắc ống mật hoặc hệ đường mật (ví dụ: sỏi mật thông thường) hoặc bị nhiễm trùng liên quan (viêm đường mật cấp). Các bệnh ngoài gan ác tính có thể không gây đau; ung thư đường mật và ung thư tụy thường không đau.
  • Tuổi. Viêm đường mật nguyên phát thường xảy đến ở phụ nữ trung niên và thường không có triệu chứng. Có thể bị đau bụng, nhưng chủ yếu là không đau.
  • Những đặc điểm đặc hiệu của các chứng nhiễm trùng. Bệnh lao có thể gây ra quy luật bất thường này trong xét nghiệm gan.
  • Tiền sử. Có thể có tiền sử bị bệnh viêm ruột khi bị viêm xơ đường mật nguyên phát
  • Đang mang thai. Cần lưu ý đến tiền sử rối loạn chức năng gan liên quan đến thai kỳ
  • Tiền sử dùng thuốc và tiền sử phơi nhiễm với độc tố. Nhiều loại thuốc có thể gây ra tình trạng bất thường này.

Khám lâm sàng

Cần tiến hành khám lâm sàng toàn diện, bao gồm kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, đánh giá nhanh trạng thái tâm thần, và mức độ nhận thức. Bệnh trở nặng nhanh có thể báo hiệu chứng suy gan cấp, nhiễm trùng huyết hoặc sốc.

Khi thăm khám lâm sàng cần lưu ý các đặc điểm sau:

  • Tiêm chích hoặc xăm (vi-rút viêm gan B và C, và nhiễm HIV)
  • Bệnh co thắt Dupuytren, sao mạch (‘mạch nhện’ hoặc giãn mao mạch)

    Hình 3: Bệnh co thắt Dupuytren
    Hình 3: Bệnh co thắt Dupuytren