Phương pháp tiếp cận các biến chứng tim mạch cấp tính trong nhiễm trùng COVID-19

Bài viết Phương pháp tiếp cận các biến chứng tim mạch cấp tính trong nhiễm trùng COVID-19 được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Approach to Acute Cardiovascular Complications in COVID-19 Infection

TÓM TẮT

Bệnh do coronavirus mới 2019, còn được gọi là COVID-19, là một đại dịch toàn cầu với các biểu hiện chính về đường hô hấp ở những người có triệu chứng. Nó đã lan rộng đến hơn 187 quốc gia với số lượng bệnh nhân bị ảnh hưởng ngày càng tăng nhanh. Bệnh tim mạch tiềm ẩn có liên quan đến các biểu hiện nghiêm trọng hơn của COVID-19 và tỷ lệ tử vong cao hơn. COVID-19 có thể có liên quan đến bệnh tim nguyên phát (loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và viêm cơ tim) và thứ phát (tổn thương cơ tim/tăng dấu ấn sinh học và suy tim). Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể dẫn đến suy tuần hoàn. Tổng quan này thảo luận về việc trình bày và quản lý bệnh nhân bị biến chứng tim nặng của bệnh COVID-19, với trọng tâm là phương pháp tiếp cận nhóm Tim-Phổi trong quản lý bệnh nhân. Hơn nữa, nó tập trung vào việc sử dụng và chỉ định hỗ trợ tuần hoàn cơ học cấp tính trong sốc tim và/hoặc hỗn hợp.

Hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gây ra bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19), hiện đã xuất hiện trên khắp thế giới và đã lây nhiễm cho > 4.137.591 cá nhân tính đến ngày 30 tháng 5 năm 2020.[1] Vào ngày 11 tháng 3 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố sự lây lan của COVID-19 là một đại dịch. Bệnh nhân có các bệnh đi kèm từ trước, đặc biệt là bệnh tim mạch (CVD), dường như có nhiều nguy cơ bị bệnh nặng hơn. Ngoài các biến chứng phổi đáng sợ như hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), COVID-19 có thể dẫn đến tổn thương và rối loạn chức năng cơ tim cấp tính, có thể thú c đa y hoặc góp phần gây sốc và suy đa cơ quan.

SARS-CoV-2 là loại coronavirus thứ bảy lây nhiễm sang người. Virus này tương tự như SARS-CoV từ đợt bùng phát SARS năm 2002 và Coronavirus gây Hội chứng Hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) từ đợt bùng phát MERS năm 2012.[2,3[ Mặc dù COVID-19 được cho là ít gây chết người hơn SARS và MERS, nhưng nó đã gây bệnh nhiều hơn cả hai cộng lại. Tỷ lệ tử vong theo trườ ng hợ p (case fatality rate) khác nhau tùy theo quốc gia và độ tuổi; dao động từ 0,25% đến 5,7% và đã có > 283.526 ca tử vong cho đến nay.[1,4,5[ R0 trung bình hiện tại, một đại diện định lượng của khả năng lây nhiễm hoặc tái tạo cơ bản, của COVID-19 được ước tính là 5,7 (KTC 95%, 3,8–8,9). [6–9[ R0 lớn hơn SARS (R0: 2–4) và MERS (R0: 2,5–7,2), và gần gấp bốn lần so với cúm theo mùa.[10–12]

Thành phố New York, tâm chấn của đợt bùng phát COVID-19 của Hoa Kỳ, có 178.766 trường hợp bệnh, 44.812 trường hợp nhập viện và 14.753 trường hợp tử vong được xác nhận tính đến ngày 10 tháng 5 năm 2020.[13] Một nghiên cứu về tỷ lệ lưu hành kháng thể ở Bang New York trên 15.000 bệnh nhân cho thấy 12,3% dân số dương tính với kháng thể. [14] Số ca nhiễm COVID-19 thực sự ở New York có khả năng cao hơn con số được xác nhận vì có một tỷ lệ lây truyền bệnh không có triệu chứng cao đã biết. Tỷ lệ ước tính không có triệu chứng của những người mắc bệnh được tính là từ 13% đến 41%. [15– 17] Tại trung tâm của chúng tôi, 215 bệnh nhân sản khoa không có triệu chứng đến sinh được sàng lọc SARS-CoV-2 và 29 trường hợp (13,7%) có kết quả dương tính.18 Ở các thành phố đông đúc, tỷ lệ lây truyền không có triệu chứng cao này đặc biệt là một thách thức để ngăn chặn.

COVID-19 VÀ BỆNH TIM MẠCH

CVD (cardiovascular disease) là một bệnh đi kèm phổ biến ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19 có triệu chứng như đã thấy với SARS và MERS2; tỷ lệ mắc tăng huyết áp dao động từ 35% đến 57%, bệnh mạch vành 10% đến 17% và suy tim sung huyết (CHF, congestive heart failure) 6% đến 7%.[19–22] Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch thậm chí còn cao hơn trong số những bệnh nặng; một loạt trường hợp cho thấy tỷ lệ mắc CHF từ trước là 42,9% ở những người cần chăm sóc tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).[23] Việc giải thích về mối liên quan này là không rõ ràng và liệu COVID-19 có khuynh hướng cụ thể đối với bệnh nhân CVD hay không vẫn chưa được nghiên cứu. Đáng chú ý, bệnh nhân CVD dường như có nguy cơ tăng các biểu hiện nghiêm trọng của bệnh COVID-19, và 30% đến 35% trường hợp tử vong liên quan đến COVID có CVD cơ bản.[24,25] Các báo cáo của Trung Quốc cho thấy tỷ lệ tử vong trong trường hợp này tăng lên (10,5%) ở những người có CVD so với tỷ lệ tử vong theo trường hợp là 0,9% ở những người không có bệnh đi kèm.[26]

Trong bài đánh giá này, tác động của COVID-19 lên hệ tim mạch sẽ được chia thành liên quan đến tổn thương tim nguyên phát hoặc thứ phát; Tất nhiên có nhiều sự trùng lặp giữa 2. Tổn thương tim nguyên phát của bệnh COVID-19 bao gồm rối loạn nhịp tim, hội chứng mạch vành cấp (ACS, acute coronary syndrome) và viêm cơ tim. Liên quan đến tổn thương tim thứ phát thường là do hội chứng viêm toàn thân và có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương cơ tim cấp tính/tăng dấu ấn sinh học và CHF. Liên quan đến tổn thương tim thứ phát thường đi kèm với các bằng chứng khác về tổn thương cơ quan nội tạng. Cuối cùng, chúng tôi sẽ xem xét các biến chứng mạch máu bổ sung của bệnh COVID-19, và sau đó thảo luận về các chiến lược xử trí đối với những bệnh nhân bị sốc hoặc bị CHF mãn tính trong điều kiện COVID-19.

Tổn thương tim mạch nguyên phát

Loạn nhịp tim

Trong khi có rất ít tài liệu mô tả chi tiết các biến chứng loạn nhịp tim liên quan đến COVID-19, có báo cáo về nhịp nhanh thất và rung thất là biểu hiện muộn của COVID-19. Một loạt trường hợp ban đầu từ Trung Quốc báo cáo tỷ lệ rối loạn nhịp tim là 16,7% nhưng không nêu rõ nguyên nhân hoặc loại.[27] Một báo cáo sau đó cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp tim ác tính là 5,9%, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn đáng kể ở những người có bằng chứng tổn thương cơ tim (17,3% so với 1,5%, P <0,001). [25] Điều này có lẽ gợi ý rằng tổn thương cơ tim có thể đóng vai trò là nền cho rối loạn nhịp tim tiếp theo, và rối loạn nhịp tim thường xuyên nên làm tăng nghi ngờ về quá trình viêm cơ tim. Hiện tượng này một phần có thể giải thích cho sự gia tăng các vụ ngưng tim ngoài bệnh viện được báo cáo trong thời kỳ đại dịch COVID-19.[28] Tuy nhiên, đáng chú ý là phân tích các vụ ngưng tim tại bệnh viện ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19 dường như hiếm khi là loại rối loạn nhịp có thể sốc điện được (89,7% vô tâm thu, 4,4% hoạt động điện vô mạch [pulseless electrical activity] và 5,9% rối loạn nhịp có thể sốc điện được). [29]

Một số liệu pháp điều trị bằng thuốc đang nghiên cứu hiện nay, chẳng hạn như hydroxy- chloroquine (có hoặc không có azithromycin), có thể ảnh hưởng xấu đến thời gian QTc và sau đó dẫn đến loạn nhịp tim.30–32 Điều trị đồng thời hydroxychloroquine với azithromycin có liên quan đến kéo dài QTc lớn hơn và nguy cơ QTc >500 ms.[31,32] Những người có QTc cơ bản ≥ 450 ms có nhiều khả năng phát triển QTc kéo dài hơn (tỷ lệ chênh lệch đã điều chỉnh, 7,11 [95% CI, 1,75–28,87]).[31] Do đó, đánh giá điện tâm đồ ban đầu sau khi bắt đầu dùng các loại thuốc này theo dõi điện tâm đồ lặp lại sẽ được thực hiện thường xuyên ngay cả trong trường hợp không có tổn thương tim được biết. Trong một số bối cảnh, các máy theo dõi (monitor) điều khiển từ xa có thể được cài đặt để hiển thị liên tục thời gian QTc nhằm giảm thiểu sự tiếp xúc của nhân viên y tế. Ngoài ra, các biện pháp phòng ngừa sau đây nên được thực hiện ở những người đang điều trị bằng hydroxychloroquine: (1) giảm liều cho bệnh nhân suy thận nặng (50% đối với độ thanh thải creatinin < 10 mL/phút), (2) điều chỉnh điện giải tích cực trước khi sử dụng, và (3) tránh hoặc theo dõi cẩn thận đối với những bệnh nhân QT dài bẩm sinh hoặc những người đang điều trị nhiều loại thuốc kéo dài QT.[33,34] Nhận biết nhịp tim chậm và ngừng sử dụng thuốc gây nhịp tim chậm là rất quan trọng vì đợt xoắn đỉnh thường xảy ra trước nhịp tim chậm hoặc tạm dừng.[34] Cuối cùng, khoảng RR không đều có thể ảnh hưởng đến phép đo QT, có khả năng dẫn đến đánh giá thấp độ dài khoảng QT thực tế.

Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân COVID-19 có thể tăng lên, ít nhất là một phần, do tỷ lệ cao của hạ kali máu.[35] SARS-CoV-2 xâm nhập tế bào bằng cách liên kết với thụ thể ACE (men chuyển)-2, có thể tăng cường bài tiết kali qua nước tiểu do tăng sẵn angiotensin II.[35] Điều trị rối loạn nhịp tim nên tập trung vào việc giải quyết tất cả các nguyên nhân có thể hồi phục, đặc biệt là các bất thường về điện giải, và tuân theo các hướng dẫn tiêu chuẩn về xử trí loạn nhịp tim. Trong bối cảnh rối loạn nhịp thất thường xuyên và không kiểm soát được, không đáp ứng với điều trị chống loạn nhịp, nên cân nhắc đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch và hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Hội chứng mạch vành cấp

Tỷ lệ ACS tăng lên trong bối cảnh nhiễm virus, có thể do sự mất ổn định của mảng bám qua trung gian viêm. Nguy cơ lây nhiễm COVID- 19 vẫn chưa được biết rõ, nhưng các vi rút khác có liên quan đến nguy cơ tăng gấp 3 đến 10 lần.[36–38]

Trong bối cảnh khủng hoảng toàn cầu này, nhiều cơ sở y tế ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Châu Á đã kiểm tra lại các quy trình quản lý ACS của họ, có tính đến những rủi ro tiềm ẩn khi nhân viên y tế tiếp xúc và sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân. Trong trường hợp chăm sóc nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (non–ST-segment–elevation myocardial infarction), kết quả xét nghiệm COVID-19 thường có thể thu được trước khi xác định thêm kế hoạch chăm sóc của bệnh nhân. Chăm sóc nhồi máu cơ tim đoạn ST chênh lên (STEMI) có nhiều sắc thái hơn. Khả năng hạn chế của thử nghiệm COVID-19 nhanh chóng ở Hoa Kỳ là một thách thức do tính cấp thiết của việc chăm sóc STEMI. Ngoài ra, có nhiều báo cáo về bệnh cảnh bắt chước STEMI, chẳng hạn như viêm cơ tim. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị COVID-19 có thể không có các triệu chứng đau thắt ngực cổ điển. Với những thách thức bổ sung này, phân tầng nguy cơ, kiểm tra điện tâm đồ cẩn thận và siêu âm tim xuyên thành ngực tại giường hạn chế hoặc siêu âm tim điểm chăm sóc (point of care) đều có thể được sử dụng để giúp hướng dẫn đưa ra quyết định lâm sàng.[39,40] Một loạt trường hợp từ New York đã đánh giá 18 bệnh nhân COVID- 19 bị STEMI trên điện tâm đồ; trong số những bệnh nhân này, 6 (33%) có biểu hiện đau ngực, 14 (78%) có đoạn ST chênh lên khu trú, 6 (35%) có bất thường chuyển động thành khu trú trên siêu âm tim xuyên thành ngực, và 8 (44%) được chẩn đoán lâm sàng nhồi máu cơ tim.[41] Tổng cộng có 9 (50%) bệnh nhân được chụp mạch vành, trong đó 6 (67%) cho thấy có tắc nghẽn.[41] Để đối phó với mức độ nghiêm trọng lan rộng của đại dịch này ở New York, tại cơ sở của chúng tôi, chúng tôi đã phát triển một kế hoạch chăm sóc STEMI theo cấp độ dựa trên mức độ khủng hoảng của hệ thống bệnh viện. Do những bệnh cảnh bắt chước STEMI tiềm ẩn cũng như nguy cơ tiếp xúc với nhân viên trong quá trình thực hiện quy trình đặt ống thông trong phòng thông tim, ngưỡng kích hoạt phòng thông tim cao hơn được ưu tiên. Trong hầu hết các trường hợp, can thiệp mạch vành qua da nguyên phát được ưu tiên hơn; Tiêu sợi huyết bằng tenecteplase nên được dành cho những trường hợp hết sức hạn chế về nguồn lực và nếu cần, chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Ngoài lộ trình STEMI, quyết định kích hoạt phòng thông tim được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp cụ thể, cân bằng nhiều yếu tố, chẳng hạn như vị trí nhồi máu, ổn định huyết động và nguy cơ chảy máu.[40]

Có nhiều cân nhắc bổ sung có thể ảnh hưởng đến cách tiếp cận lâm sàng và quản lý ACS ở bệnh nhân đồng thời nhiễm COVID-19, bao gồm kiểm soát nhiễm trùng và tiếp xúc với nhân viên. Điều này đã được đề cập thêm trong một bài báo cáo vị trí của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Can thiệp và Chụp mạch máu Tim mạch.42 Các biện pháp bảo vệ để đảm bảo sự an toàn của nhân viên là điều tối quan trọng; tính đến ngày 9 tháng 4 năm 2020, đã có 9282 trường hợp COVID-19 tại Hoa Kỳ trong nhân viên y tế, trong đó 723 (8% –10%) phải nhập viện, 184 (2% –5%) yêu cầu nhập viện ICU và 27 (0,3 % – 0,6%) đã chết.[43]

Viêm cơ tim

Tỷ lệ thực sự của viêm cơ tim cấp COVID- 19 vẫn chưa được biết. Một số trường hợp viêm cơ tim được chẩn đoán lâm sàng ở bệnh nhân COVID-19 đã được báo cáo, nhưng số trường hợp được chứng minh qua khám nghiệm tử thi và sinh thiết nội cơ tim (EMB, endomyocardial biopsy) còn hạn chế. Một trường hợp đến từ Ý được chụp cộng hưởng từ tim mạch cho thấy phù cơ tim lan tỏa và EMB trong khi SARS-CoV-2 âm tính với virus, cho thấy thâm nhiễm viêm tế bào lympho T lan tỏa.[44] Một trường hợp khác có EMB cho thấy sự khu trú của SARS-CoV-2 trong đại thực bào của tim, nhưng không phải ở tế bào cơ tim.[45] Những dữ liệu này xác nhận viêm cơ tim là nguyên nhân gây tổn thương cơ tim ở bệnh nhân COVID-19; tuy nhiên, cơ chế thực sự của viêm cơ tim vẫn chưa được biết rõ. Tiện ích của EMB và chụp cộng hưởng từ tim mạch trong quản lý những bệnh nhân này còn hạn chế. Ngoài ra, EMB và chụp cộng hưởng từ tim mạch có thể không khả thi ở nhiều trung tâm từ quan điểm kiểm soát nhiễm trùng. Do đó, chẩn đoán nên dựa trên sự tích hợp của dữ liệu lâm sàng, phòng thí nghiệm (dấu ấn sinh học tim), điện tâm đồ (thay đổi đoạn ST) và siêu âm tim (bất thường chuyển động thành, phân suất tống máu và tràn dịch màng ngoài tim).[46]

Dữ liệu hạn chế có sẵn để thông báo xử trí của chúng tôi cho bệnh nhân viêm cơ tim COVID- 19, nhưng có nhiều thuốc kháng vi-rút (ví dụ: remdesivir, ribavirin, lopinavir và hydroxy- chloroquine) và các liệu pháp điều trị chống viêm (ví dụ: interferon, corticosteroid, tocilizumab, sarilumab, siltuximab, anakinra, immunoglobulin tiêm tĩnh mạch, và statin) đang được nghiên cứu.[47] Hydroxychloroquine gần đây đã cho thấy hiệu quả kém trong điều trị bệnh COVID-19 trong một nghiên cứu hồi cứu được thiết kế tốt.48 Các trường hợp viêm cơ tim nặng được công bố đã báo cáo kết quả tích cực khi sử dụng sớm immunoglobulin, corticosteroid, và liệu pháp chống viêm.[49–51] Trong trường hợp sốc kháng trị, nên xem xét hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Tổn thương tim mạch thứ phát

Tổn thương cơ tim cấp tính

Nguyên nhân của tổn thương cơ tim cấp tính trong bệnh COVID-19 có thể là đa yếu tố với nhiều cơ chế chồng chéo (Bảng 1).[52,53] Sự hiện diện của tổn thương cơ tim cấp tính đã được báo cáo ở khoảng 1/4 số bệnh nhân nhập viện, với mức troponin tim cao hơn liên quan với bệnh nặng hơn.[22,25,54,55] Một nghiên cứu hồi cứu ghi nhận rằng các trường hợp COVID-19 không sống sót có sự tăng nhanh troponin vào cuối diễn tiến của họ (trung bình ngày 16), cho thấy rằng ngoài xét nghiệm troponin, CRP (protein phản ứng C), D-dimer, NT-pro-brain natriuretic peptide có thể được sử dụng để theo dõi diễn biến lâm sàng.

Các cơ chế gây tổn thương cơ tim trực tiếp bao gồm vỡ mảng xơ vữa cấp tính (như đã thảo luận trong phần nhồi máu cơ tim) và sự xâm nhập của virus. Thụ thể ACE-2, được sử dụng bởi SARS-CoV-2 để xâm nhập vào tế bào, được biểu hiện rộng rãi ở cả phổi, tế bào và tế bào nội mô mạch máu.[56] Có dữ liệu mô bệnh học mới nổi về sự xâm nhập trực tiếp của virus nội mô với viêm tế bào nội mô lan tỏa gây ra do COVID-19.[57] Viêm tế bào nội mô được biết là làm suy giảm chức năng vi tuần hoàn, gây ra phản ứng viêm mô và thiếu máu cục bộ cơ quan.[58] Ngoài ra, đã có báo cáo về những bệnh nhân không mắc bệnh tim từ trước có biểu hiện chủ yếu ở tim khi nhiễm COVID-19, giống một hình ảnh lâm sàng có thể có của viêm cơ tim.[49,50]

Tổn thương cơ tim gián tiếp có thể xảy ra do cơn bão cytokine, bệnh lý vi mạch, hoặc cung/cầu oxy cơ tim không phù hợp. Phản ứng viêm và đặc điểm cơn bão cytokine của bệnh COVID-19 nghiêm trọng có thể làm tăng căng thẳng và tổn thương cơ tim. Điều này có thể làm suy giảm chức năng tim một cách gián tiếp thông qua các tác động ngoại vi lên sức đề kháng mạch máu hệ thống, cũng như các tác động do catecholamine, chẳng hạn như những tác động được thấy với bệnh cơ tim do căng thẳng.[59] Trong một số báo cáo trường hợp hạn chế, rối loạn chức năng cơ tim đáng kể dường như tương quan với các dấu hiệu viêm tăng cao, khả năng xảy ra cơ chế qua trung gian miễn dịch.[60,61] Sự hoạt hóa không thích hợp của tế bào T trợ giúp loại 1 với đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào tiếp theo và đáp ứng cytokine phóng đại có thể là một cơ chế thay thế của tổn thương cơ tim ở bệnh nhân COVID-19.[19] Những phát hiện này là giả thuyết được tạo ra cho các nghiên cứu lâm sàng hiện tại và tương lai kiểm tra việc sử dụng thuốc chống viêm kết hợp với các liệu pháp kháng vi-rút.

Suy tim

Sự phát triển của CHF mới không phải là hiếm ở những người bị COVID-19. Một nghiên cứu hồi cứu từ Vũ Hán, Trung Quốc, báo cáo CHF là một biến chứng ở 23% bệnh nhân nói chung (52% trường hợp không bị tái phát). [54] Một loạt trường hợp nhỏ ở Hoa Kỳ của Arentz và cộng sự đã xác định 7 trong số 21 bệnh nhân nặng (33%) phát triển bệnh cơ tim trong suốt thời gian lưu trú tại ICU của họ. Nguyên nhân chính xác của suy tâm thất ở COVID-19 vẫn chưa được biết.

Trong ARDS, mức độ cao hơn của brain natriuretic peptide trong huyết thanh đã được chứng minh là có tương quan với phù phổi do tim.[62] Điều thú vị là bệnh nhân COVID-19 có thể có nồng độ brain natriuretic peptide cao nếu không có rối loạn chức năng thất đáng kể. [49,54] Tuy nhiên, sự hiện diện của các dấu ấn sinh học tim tăng cao, đặc biệt là troponin, sẽ làm tăng nghi ngờ lâm sàng đối với CHF. Tuy nhiên, việc giải thích các dấu ấn sinh học tim đưa ra những thách thức đáng kể vì có nhiều cơ chế gây tổn thương tim. Nếu nghi ngờ CHF, có thể xem xét siêu âm tim qua lồng ngực hạn chế hoặc siêu âm tim điểm chăm sóc để đánh giá chức năng hai thất để điều chỉnh điều trị.

Các biến chứng mạch máu bổ sung của COVID-19

Bệnh nhân nhiễm COVID-19 có nguy cơ mắc các biến cố huyết khối tĩnh mạch và động mạch, đặc biệt trong bối cảnh đông máu nội mạch lan tỏa. Một báo cáo từ Ý mô tả tỷ lệ 7,7% (28/362) của ít nhất một biến cố huyết khối tắc mạch đối với bệnh nhân nhập viện với COVID- 19.[63] Tỷ lệ này đã được báo cáo là cao tới 31% ở những người cần chăm sóc cấp ICU.[64] Ngoài ra, Các biến cố huyết khối động mạch cấp tính không phải ACS, chẳng hạn như tai biến mạch máu não hoặc huyết khối hệ thống, đã được quan sát thấy ở bệnh nhân COVID-19 không có hoặc ít yếu tố gây bệnh.[63–65] Mặc dù cơ chế của rối loạn đông máu không rõ ràng, nó có khả năng đa yếu tố gây bệnh nguy kịch, viêm và rối loạn chức năng nội mô góp phần vào rối loạn đông máu. Rõ ràng là bệnh nhân có COVID-19 phát triển một số thông số đông máu bất thường ở một mức độ nào đó.66,67 Các báo cáo từ Trung Quốc chứng minh rằng nồng độ D-dimer tăng cao (> 1 μg/L) và các sản phẩm phân giải fibrin có liên quan chặt chẽ đến tử vong tại bệnh viện. [54,66]

Các nghiên cứu hồi cứu đã xác định thuyên tắc phổi (PE) là biến cố huyết khối phổ biến nhất.[63,64] Những người có biến chứng huyết khối có nguy cơ tử vong cao hơn và nồng độ D- dimer cao hơn.[63,64] Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo mức D-dimer trung bình 11,07 μg/mL (khoảng phân vị, 7,12–21,66) so với 2,44 μg/mL ở những người không có PE. Một nghiên cứu thuần tập tiền cứu kiểm tra 12 bệnh nhân sau khi khám nghiệm tử thi bằng COVID-19 đã tìm thấy huyết khối tĩnh mạch sâu ở 58% (7/12) và PE ở 33% (4/12). [68] Biến cố huyết khối, đặc biệt là PE, có thể góp phần vào tỷ lệ tổn thương tim được phát hiện trong bệnh COVID-19 nghiêm trọng vì căng thất phải có thể dẫn đến tăng các dấu ấn sinh học tim. Ngay cả khi không có gánh nặng cục máu đông đáng kể, PE có thể làm giảm đáng kể hoạt động của thất phải, đặc biệt là trong trường hợp hậu tải thất phải cao, đặc trưng của ARDS.[69– 72] Trong những trường hợp nghiêm trọng, rối loạn nhịp tim có thể phát triển, có thể góp phần gây ra sốc hỗn hợp hoặc ngừng tim đột ngột khi nhiễm COVID-19 nặng.

Nên duy trì dự phòng huyết khối tĩnh mạch và động mạch ở tất cả bệnh nhân nhập viện với COVID-19 mà không có nguy cơ cao bị biến chứng chảy máu. Nên có ngưỡng điều trị kháng đông thấp khi nghi ngờ huyết khối tắc mạch. Trong trường hợp không có suy thận, heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được ưu tiên hơn vì nó không cần theo dõi thường xuyên trong phòng thí nghiệm và điều chỉnh liều. Có nhiều thử nghiệm đang diễn ra nhằm xem xét chiến lược dùng thuốc và thuốc chống đông máu ưu tiên để dự phòng huyết khối ở bệnh nhân COVID-19 do lo ngại về việc tăng rối loạn đông máu ở những bệnh nhân này. Trong các trường hợp PE nhiều khi được ghi nhận với sự tổn hại huyết động đáng kể, nên cân nhắc tiêu huyết khối toàn thân nếu không có chống chỉ định. Vai trò của điều trị xâm lấn đối với PE bằng các liệu pháp tiêu huyết khối hướng dẫn qua ống thông hoặc phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch vẫn chưa chắc chắn. Hơn nữa, liệu những người sống sót sau cơn bệnh hiểm nghèo có nên điều trị dự phòng huyết khối kéo dài hay không là một chủ đề thảo luận lâm sàng và là trọng tâm của nghiên cứu trong tương lai.[73]

SUY TUẦN HOÀN CẤP TRONG COVID-19

Sốc và suy đa cơ quan là một dấu hiệu nhận biết của nhiễm COVID-19 nặng. Có vẻ như sốc phân bố hoặc sốc nhiễm trùng thường chiếm ưu thế, nhưng nhiều bệnh nhân có nguy cơ bị sốc hỗn hợp do khuynh hướng rối loạn chức năng tim trong bệnh nặng. Ngoài ra, những người có CHF cơ bản có thể tiến triển thành sốc tim (CGS, cardiogenic shock), riêng lẻ hoặc kết hợp với sốc giãn mạch. Cuộc khủng hoảng COVID-19 đã yêu cầu phải chỉnh sửa lại phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn của đội sốc và các phương pháp chăm sóc nguy kịch ở nhiều trung tâm.[74] Tại trung tâm của chúng tôi, chúng tôi đã áp dụng cách tiếp cận của nhóm Tim-Phổi để đánh giá toàn diện và kịp thời các bệnh nhân bị sốc tuần hoàn. Phương pháp tiếp cận đa ngành tập trung này đòi hỏi nhiều chuyên gia tận tâm từ các lĩnh vực khác nhau, bao gồm chăm sóc nguy kịch phổi, chăm sóc tích cực tim, suy tim nâng cao, tim mạch can thiệp và phẫu thuật lồng ngực, những người có thể xem xét thông tin lâm sàng và huyết động chi tiết. Đánh giá ảo đối với bệnh nhân có nguy cơ tạo điều kiện đánh giá sớm và chuyển bệnh nhân bị rối loạn chức năng tim mới hoặc nặng hơn đến một đơn vị giảm cấp (step-down unit) có theo dõi từ xa hoặc ICU tim.[74]

Rõ ràng là những bệnh nhân nhiễm COVID-19 phát triển thâm nhiễm phổi hai bên rõ rệt và lan tỏa, đôi khi diễn biến nhanh chóng đến suy hô hấp cấp tính thiếu oxy.[75] Tuy nhiên, người ta vẫn chưa biết liệu rối loạn chức năng tim và tăng áp lực làm đầy có đồng thời tồn tại hay không và điều này góp phần vào mức độ làm xấu đi chức năng phổi như thế nào. Trong những tình huống lâm sàng mơ hồ này, một ống thông động mạch phổi có thể cực kỳ hữu ích, nếu khả thi. Bất cứ khi nào có thể, người điều hành có kinh nghiệm nên tiến hành đặt tại giường bệnh với nỗ lực rút ngắn thời gian tiếp xúc và cải thiện tỷ lệ thành công của thủ thuật. Nếu nghi ngờ sốc hỗn hợp trong bối cảnh rối loạn chức năng tim, người ta cũng nên duy trì chỉ số nghi ngờ viêm cơ tim cao.[50] Độ chính xác của ước lượng không xâm lấn về tình trạng thể tích và các thông số huyết động, đặc biệt là trong điều trị ARDS chưa được xác thực.[76] Bằng chứng của các xét nghiệm về sốc (xey1 nghiệm chức năng thận, chức năng gan và axit lactic huyết thanh) ngoài các đánh giá lâm sàng (lượng nước tiểu) đóng một vai trò quan trọng, tuy nhiên, chúng có xu hướng tụt hậu.[77,78]

Trong bối cảnh giảm oxy máu kháng trị và hỗn hợp/CGS, oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) nên được xem xét ở các trung tâm có chuyên môn. ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch có thể được sử dụng để điều trị chứng giảm oxy máu kháng trị và đã được sử dụng thành công trong các đại dịch trước đây, chủ yếu là đợt bùng phát cúm A (H1N1) ARDS vào năm 2009.[79,80] Vào ngày 7 tháng 4 năm 2020, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm đã ban hành tài liệu hướng dẫn cho ECMO sử dụng ở những bệnh nhân đặc biệt với COVID-19. Mặc dù cấu hình ưu thế ở bệnh nhân COVID-19 là ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch, ECMO tĩnh mạch – động mạch – tĩnh mạch có thể được xem xét ở một số bệnh nhân được lựa chọn phát triển bệnh tim nặng hoặc sốc hỗn hợp, ở người có khả năng hồi phục cao. Cấu hình ECMO tĩnh mạch – động mạch đơn thuần trong trường hợp không có ARDS nặng và giảm oxy máu kháng trị dường như ít xảy ra hơn. Cho đến nay, kinh nghiệm với ECMO ở bệnh nhân COVID-19 và CGS còn hạn chế và khác nhau giữa các trung tâm chăm sóc cấp ba tùy thuộc vào trình độ chuyên môn. Bảng 2 nêu bật các phương thức hỗ trợ tuần hoàn cơ học đã được sử dụng tại trung tâm của chúng tôi trong thời kỳ đại dịch. Một nhóm Tim-Phổi đa ngành trong những tình huống khó khăn này đã cho thấy kết quả thuận lợi trong các báo cáo trường hợp sẵn có.39 Tổ chức Hỗ trợ Sự sống ngoài cơ thể (Extracorporeal Life Support Organization) đã tạo ra một danh sách các bệnh nhân có COVID-19 cần hỗ trợ ECMO. Tài liệu hướng dẫn của Tổ chức Hỗ trợ Sự sống Ngoài cơ thể khuyến nghị xem xét ngay lập tức ECMO cho những bệnh nhân không mắc các bệnh đi kèm đáng kể có nguy cơ tử vong cao mặc dù được chăm sóc tối ưu.

Inotropes nên được xem xét ở bệnh nhân CGS hoặc sốc hỗn hợp trong tình trạng rối loạn chức năng tim nghiêm trọng, nhưng nếu bệnh nhân được sử dụng phải được theo dõi chặt chẽ về loạn nhịp nhanh nhĩ hoặc thất. Liên quan đến các thiết bị trợ tim chính, một máy bơm bóng trong động mạch chủ có thể được đặt ở đầu giường mà không cần soi huỳnh quang, do đó tránh tiếp xúc với nhân viên quá nhiều.[82,83] Ngoài ra, có một số bằng chứng chỉ ra hiệu quả của bơm bóng trong động mạch chủ ở những bệnh nhân CHF mãn tính phát triển CGS, mặc dù có rất ít báo cáo về việc sử dụng bơm bóng trong động mạch chủ ở bệnh nhân COVID-19.[45,82,83] Việc sử dụng thiết bị hỗ trợ thất qua da cho CGS cũng có thể được xem xét thông qua việc yêu cầu nội soi huỳnh quang và siêu âm tim có hướng dẫn điều chỉnh. Thiết bị trợ giúp thất qua da có thể khả thi hơn trong trường hợp bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp liên quan đến CGS vì những bệnh nhân này được đưa đến phòng thí nghiệm thông tim với số lượng lớn. Các phép đo huyết động xâm lấn kết hợp với đánh giá xét nghiệm và lâm sàng có thể giúp tạo điều kiện lựa chọn thiết bị tối ưu và xác định thời điểm cai hỗ trợ tuần hoàn cơ học.[84] Hơn nữa, ở những bệnh nhân cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học, bệnh nhân được điều chỉnh huyết động đã được chứng minh là cải thiện kết quả của bệnh nhân.[85] Hình nêu rõ những điểm chính để đánh giá và xử trí bệnh nhân sốc tim và sốc hỗn hợp. Đối với nhồi máu cơ tim cấp liên quan đến CGS, can thiệp mạch vành qua da ban đầu được ưu tiên hơn và việc quản lý thiết bị hơn nữa, nếu cần, nên theo phác đồ tiêu chuẩn.

Ghép tim trong kỷ nguyên COVID-19 là một lĩnh vực thảo luận tích cực. Có những tác động duy nhất đối với việc đánh giá người hiến tặng, bệnh nhân được liệt kê tích cực, chăm sóc ngay sau khi ghép và quản lý người nhận ghép tạng.[86] Các trung tâm ghép tim sẽ phải xem xét liệu bệnh nhân COVID-19 bị suy tuần hoàn cấp có đủ điều kiện hay không và trong trường hợp nào. để cấy ghép tim.

XỬ TRÍ SUY TIM SUNG HUYẾT MÃN

Bệnh nhân CHF mãn tính đặc biệt dễ bị tổn thương bởi COVID-19. Thật vậy, bệnh hô hấp là một yếu tố góp phần trong hơn 50% trường hợp nhập viện CHF mất bù.[87] Để tránh cho bệnh nhân CHF tiếp xúc với cơ sở chăm sóc sức khỏe (nơi họ có thể tiếp xúc với SARS-CoV-2), các tổ chức nghề nghiệp đã khuyến khích việc sử dụng máy truyền hình và giám sát từ xa để cung cấp dịch vụ chăm sóc mãn tính theo chiều dọc.[88,89] Bệnh nhân CHF với COVID-19 cần được theo dõi chặt chẽ về bất kỳ dấu hiệu mất bù nào của tim. Dự trữ tim và hô hấp hạn chế ở bệnh nhân CHF, ngoài các liệu pháp được chỉ định thông thường để kiểm soát nhiễm trùng huyết như truyền dịch qua đường tĩnh mạch để duy trì huyết áp, làm tăng nguy cơ mất bù khi đối mặt với tình trạng stress toàn thân nghiêm trọng.[90]

”Phương pháp chống sốc tuần hoàn trong đại dịch COVID-19 đã bắt buộc phải sửa đổi. Để đáp ứng ưu thế của giảm oxy máu kháng trị và nhu cầu thường xuyên cung cấp oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch (ECMO), chúng tôi đã áp dụng chiến lược ECMO tĩnh mạch-động mạch-tĩnh mạch (VAV) trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng và suy tuần hoàn. trong các ứng cử viên thích hợp. HF: suy tim; SBP: huyết áp tâm thu; và SvO2: độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp.”

Viêm toàn thân cấp tính có thể gây suy cơ tim, dẫn đến suy giảm thêm chức năng cơ tim. Hơn nữa, có nguy cơ gây ngộ độc tim do thuốc với một số thuốc đang được sử dụng để điều trị COVID-19, chẳng hạn như liệu pháp kháng vi-rút. Suy thận, thường gặp trong bệnh COVID-19 nặng, cũng có thể làm tăng đợt cấp của bệnh cơ tim tiềm ẩn. Cuối cùng, sự trùng lặp giữa các đặc điểm chụp X-quang đơn giản của COVID-19 (hình kính mờ hai bên) và xung huyết/phù mạch phổi có thể làm chậm chẩn đoán và điều trị CHF mất bù. Chú ý cẩn thận đến tình trạng thể tích nội mạch, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, là rất quan trọng. Tương tự, nên tránh sử dụng các loại thuốc có thể làm thay đổi cân bằng nội môi natri và nước, chẳng hạn như NSAID, nên tránh.

Đã có nhiều tranh cãi liên quan đến việc sử dụng các loại thuốc gây ức chế hệ thống renin- angiotensin-aldosterone ở bệnh nhân COVID-19, cụ thể là thuốc ức chế ACE và ARB (thuốc chẹn thụ thể angiotensin), do vi-rút sử dụng thụ thể ACE-2 cho tế bào vi-rút.[91] Giả thuyết rằng sự ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone có thể dẫn đến việc điều chỉnh các thụ thể ACE-2 có khả năng dẫn đến khả năng bị nhiễm trùng cao hơn hoặc bệnh gây tử vong cao hơn đã khiến các bác sĩ lâm sàng lo lắng.[92] Cho đến nay, chưa có dữ liệu nào cho thấy mối liên hệ giữa hoạt động của ACE-2 và tỷ lệ tử vong cũng như không có mối tương quan giữa biểu hiện ACE-2 và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng. Trên thực tế, một nghiên cứu hồi cứu cho thấy người dùng thuốc ức chế men chuyển/ARB có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn so với người không sử dụng (tỷ lệ nguy cơ đã điều chỉnh, 0,37 [95% CI, 0,15–0,89], P = 0,03). [93] Hơn nữa, 2 nghiên cứu gần đây không tìm thấy mối liên hệ nào giữa việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển và ARB và COVID-19 dương tính. [94,95] Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để làm rõ vai trò của hệ thống renin- angiotensin-aldosterone trong bệnh sinh COVID- 19 và nhiều thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra. Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ đã đưa ra một tuyên bố chung khuyến cáo không nên ngừng sử dụng các thuốc này ở bệnh nhân CHF không có bằng chứng nhiễm COVID-19 trừ khi được bác sĩ của họ khuyên; tuy nhiên, nên tránh dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ARB ở những bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 với các biểu hiện bệnh tiền viêm tiến triển, sốc hoặc chấn thương thận cấp tính.

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI BỆNH TIM MẠCH Ở COVID-19

Để chống lại đại dịch COVID-19 đang gia tăng, có một số lĩnh vực nghiên cứu quan trọng phải được giải quyết trên các lĩnh vực nghiên cứu cơ bản, lâm sàng và chuyển dịch. Các yếu tố dự báo tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong phải được hiểu rõ hơn để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao sớm hơn trong quá trình lâm sàng của họ. Ngoài ra, việc hiểu cơ chế cơ bản về cách COVID- 19 gây ra tổn thương cơ tim trực tiếp sẽ rất quan trọng để phát triển các tác nhân điều trị mới. Bảng 3 liệt kê một số câu hỏi nghiên cứu ưu tiên liên quan đến các biến chứng tim cấp tính do COVID-19.

TÓM LƯỢC

COVID-19 có thể có nhiều tác động đến hệ tim mạch. Các biến chứng tim mạch cấp tính đặt ra những thách thức đáng kể và đòi hỏi một nhóm Tim-Phổi đa ngành để đánh giá nhu cầu theo dõi huyết động xâm lấn và điều trị bằng thiết bị. Trong các tình huống nghi ngờ có sốc tim hoặc sốc hỗn hợp, đánh giá thêm về huyết động có thể cung cấp thông tin có giá trị có thể giúp hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân nặng này. Vẫn còn một số câu hỏi cần nghiên cứu trong tương lai để hiểu rõ hơn về cơ chế tổn thương cơ tim và xác định liệu pháp nào cải thiện khả năng sống sót lâu dài.