Quản lý dịch dành cho rối loạn chức năng tuần hoàn cấp bằng cách sử dụng các theo dõi cơ bản

Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Thành Luân.

Quản lý dịch dành cho rối loạn chức năng tuần hoàn cấp bằng cách sử dụng các theo dõi cơ bản: Một tổng quan tường thuật và khuyến cáo của hội đồng chuyên gia từ nhóm chuyên trách của ESICM.

TÓM TẮT

Một nhóm chuyên gia quốc tế trong lĩnh vực hồi sức dịch đã được ESICM mời thành lập một nhóm chuyên trách để xem xét một cách có hệ thống các bằng chứng liên quan đến quản lý dịch bằng cách sử dụng các theo dõi cơ bản. Công việc bao gồm một sự nhấn mạnh đặc biệt vào bối cảnh bệnh viện tiền ICU và bối cảnh của hạn chế nguồn lực. Công việc tập trung vào bốn câu hỏi chính: (1) Vai trò của đánh giá lâm sàng để hướng dẫn hồi sức dịch trong sốc là gì? (2) Theo dõi cơ bản nào là cần thiết để thực hiện và diễn giải một kết quả test nước (thử thách dịch)? (3) Điều gì xác định một test nước về loại dịch, phạm vi thể tích, và tốc độ truyền? (4) Điểm cuối an toàn trong test nước là gì? Hội đồng chuyên gia đã không tìm thấy đủ bằng chứng để đưa ra các khuyến cáo theo hệ thống GRADE, và chỉ có thể đưa ra các khuyến cáo cho các can thiệp cơ bản, dựa trên các bằng chứng có sẵn và ý kiến chuyên gia. Hội đồng đã xác định những khoảng trống đáng kể trong các bằng chứng khoa học về quản lý dịch bên ngoài ICU (không bao gồm phòng mổ).

Trên toàn cầu, các cộng đồng khoa học và hệ thống chăm sóc sức khỏe cần giải quyết những khoảng trống quan trọng này bằng chứng thông qua nghiên cứu về cách quản lý dịch cơ bản trong bối cảnh nguồn lực mạnh mẽ lẫn hạn chế có thể được cải thiện vì lợi ích của bệnh nhân và xã hội trên toàn thế giới.

Giới thiệu

Một cuộc khảo sát gần đây được thực hiện giữa những chuyên gia hồi sức thực hành ở châu Âu đã chứng minh sự không đồng nhất đáng kể trong cách truyền tĩnh mạch (IV) các loại dịch trong các trạng thái sốc, bao gồm các tiêu chí được sử dụng làm yếu tố kích hoạt, mục tiêu, và giới hạn an toàn cho lượng dịch truyền vào [1].

Có rất ít dữ liệu về quản lý dịch ban đầu trong môi trường bệnh viện tiền ICU. Nhiều cách tiếp cận được quan sát bởi vì nền tảng đa dạng của các chuyên gia liên quan đến hồi sức ban đầu và chỉ có việc theo dõi sinh lý đơn giản là lúc nào cũng có thể thực hiện. Thực tế này rất đáng lo ngại vì, như đã nêu ở trên, hồi sức dịch được bắt đầu trong phần lớn các trường hợp trước khi nhập ICU, và chất lượng quản lý trong giai đoạn này có thể ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân.

Do đó, European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) thành lập một hội đồng chuyên gia để xem xét tài liệu và cung cấp các khuyến cáo trên nguyên tắc của truyền dịch tĩnh mạch cho rối loạn chức năng tuần hoàn cấp với các theo dõi cơ bản trong bối cảnh bệnh viện tiền ICU. Nhóm chuyên trách cũng đã hướng dẫn điều chỉnh các khuyến cáo cho các bối cảnh hạn chế nguồn lực, bao gồm cả các quốc gia có thu nhập thấp và các bối cảnh mà trong đó việc theo dõi chuyên sâu thường ít gặp hơn (ví dụ: các Khoa tổng quát).

Phương pháp của hội đồng chuyên gia

Một nhóm chuyên gia quốc tế trong điều trị cấp cứu rối loạn chức năng và suy tuần hoàn đã được ESICM mời thành lập một nhóm chuyên trách để đánh giá việc quản lý dịch bằng cách theo dõi cơ bản, tập trung đặc biệt vào môi trường theo dõi cường độ thấp trong bệnh viện và bối cảnh hạn chế nguồn lực. Các chuyên gia đã được lựa chọn dựa trên nghiên cứu đã công bố, danh tiếng và lý lịch của họ, với mục đích thu thập ý kiến chuyên gia tốt nhất và đại diện cho các bối cảnh khác nhau mà bài báo này có liên quan.

Mục đích của nhóm chuyên trách là trả lời bốn câu hỏi chính liên quan đến rối loạn chức năng và suy tuần hoàn ở người lớn:

• Vai trò của đánh giá lâm sàng trong việc bắt đầu hồi sức dịch trong suy tuần hoàn là gì?

• Theo dõi cơ bản nào là cần thiết để thực hiện và diễn giải một kết quả test nước?

• Điều gì xác định một test nước về loại dịch, phạm vi thể tích và tốc độ truyền?

• Điểm cuối an toàn trong test nước là gì?

Do số lượng bằng chứng khan hiếm (với dữ liệu thậm chí còn khan hiếm hơn trong các bối cảnh hạn chế nguồn lực) được tìm thấy trên đối tượng, nên không thể thực hiện phân tích có hệ thống như được gọi là phương pháp GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Develop- ment and Evaluations) [2]. Các khuyến cáo của nhóm chuyên gia được đưa ra dựa trên ý kiến của chuyên gia, các cuộc họp trực tuyến và trực tiếp và trao đổi email.

Đối với mỗi câu hỏi, các cặp/bộ ba chuyên gia được giao nhiệm vụ xem xét tài liệu và gửi trước kết quả của họ phần còn lại của nhóm.

Một nhóm nhỏ tác giả (TB, MD, SJ, MM) được giao nhiệm vụ cụ thể để đảm bảo rằng đánh giá và báo cáo là đủ cho việc ứng dụng trong bối cảnh hạn chế nguồn lực.

Cuộc gọi hội nghị trực tuyến ban đầu được tổ chức vào 15/02/2016, để xem xét tiến độ và đóng góp. Tiếp theo là cuộc hội thảo trực tiếp kéo dài 1 ngày được tổ chức tại Brussels vào tháng 3/2016.

Một nhà văn y tế (Sophie Rushton- Smith, Tiến sĩ) đã có mặt và ghi lại biên bản thảo luận.

Bản thảo đã được hoàn thành như một văn bản khuyến cáo của hội đồng chuyên gia; dự thảo sau đó đã được gửi đến tất cả các tác giả và được chấp thuận trước khi đệ trình phê duyệt.

Liệu pháp dịch cho bệnh nhân bên ngoài ICU

Dịch truyền tĩnh mạch là một trong những biện pháp can thiệp thường gặp nhất trong bệnh viện. Tuy nhiên, có rất ít hướng dẫn cho bác sĩ lâm sàng về các điểm cuối của hồi sức dịch [3]. Trong nhiều bối cảnh, bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với một số thách thức khi quyết định có nên truyền dịch hay không, bao gồm việc chẩn đoán dựa vào giải phẫu và tuần hoàn thì ít chắc chắn lâm sàng hơn và việc hạn chế tiếp cận theo dõi huyết động chuyên sâu.

Dường như bệnh nhân ở ED và Khoa phòng hay được điều trị vì sự đáp ứng dịch tiềm năng, với dịch thường là liệu pháp ban đầu để điều chỉnh hạ huyết áp động mạch. Tuy nhiên, hiện có rất ít dữ liệu để xác định bệnh nhân nào có thể được lợi ích từ việc truyền dịch trong bối cảnh này. Nguy cơ gây hại là có thật- một thử nghiệm ngẫu nhiên ở trẻ em bị sốt và suy tuần hoàn ở vùng hạ Sahara Châu Phi cho thấy tỷ lệ tử vong gia tăng khi sử dụng bolus dịch, mặc dù có cải thiện ban đầu về tình trạng tuần hoàn [4,5]. Trong bối cảnh ICU, nguy cơ của hồi sức quá mức lẫn hồi sức chưa đủ thì được mô tả rõ hơn ở người lớn, nhưng có dữ liệu rất hạn chế từ các bối cảnh khác [4,6-9], điều này làm phức tạp thêm hướng dẫn bác sĩ lâm sàng trong các bối cảnh này.

Theo dõi sinh lý ở ED và các Khoa non-ICU

Sự khác biệt trong thực hành trên toàn thế giới là rất rộng, nhưng tài liệu còn yếu kém. Khu vực hồi sức tại các ED, phòng hồi sức sau phẫu thuật và các đơn vị chăm sóc trung gian ở các nước thu nhập cao thường cung cấp theo dõi huyết áp (HA) xâm lấn và không xâm lấn, nhịp tim (HR), nhịp thở, lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), và phân tích khí máu và lactate tại giường (POC); công nghệ siêu âm/siêu âm tim đang trở nên có sẵn rộng rãi hơn. Ở các Khoa, việc theo dõi huyết động chuyên biệt thường thiếu, ngoại trừ các phép đo không liên tục về HA không xâm lấn, HR và nước tiểu.

Vai trò của các biến số lâm sàng đối với việc kích hoạt và hướng dẫn hồi sức dịch trong sốc là gì?

Điều gì xác định một đánh giá lâm sàng? Mục đích của thăm khám lâm sàng khi bắt đầu truyền dịch IV là xác định bệnh nhân có nguy cơ hoặc đang suy tuần hoàn cấp, là những người có khả năng được hưởng lợi từ dịch truyền. Rối loạn chức năng tuần hoàn cấp có thể được phát hiện bằng cách thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng bao gồm đánh giá ba cửa sổ tưới máu mô – thay đổi tâm thần, tưới máu da, và thiểu niệu – kết hợp với nhịp tim nhanh và hạ huyết áp động mạch [10]. Mặc dù từ quan điểm sinh lý học, hạ huyết áp động mạch là không bắt buộc để chẩn đoán sốc tuần hoàn, nhưng tụt huyết áp rất quan trọng để nhận ra sốc và được định nghĩa là giảm huyết áp tâm thu động mạch (SBP) xuống <90 mmHg, hoặc giảm >40mmHg ở bệnh nhân tăng huyết áp trước đây với sự hiện diện của các dấu hiệu lâm sàng được cho là do giảm tưới máu cơ quan [11]. Thách thức lớn trong việc phát hiện suy tuần hoàn cấp ở giai đoạn đầu là việc trong đó cơ chế bù hệ thống và sự thích nghi chuyển hóa ở cấp độ vi tuần hoàn vẫn duy trì việc cung cấp oxy đầy đủ, ít nhất là cho các cơ quan quan trọng. Khi được phát hiện ở các giai đoạn này, rối loạn chức năng tuần hoàn cấp có thể được điều trị và rối loạn chức năng cơ quan do giảm tưới máu có thể được ngăn chặn [11,12].

Trong bối cảnh bệnh viện tiền ICU lại thiếu các xét nghiệm hoặc theo dõi huyết động chuyên sâu, thì việc nhận ra rối loạn chức năng tuần hoàn giai đoạn sớm chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản. Việc thăm khám thực thể cũng nên bao gồm đánh giá sự căng của tĩnh mạch cảnh, tình trạng nước, và nhiệt độ, màu sắc và độ căng của da, cũng như nghe tim phổi. Tình trạng tâm thần và sự hiện diện của mất định hướng hoặc lú lẫn cũng cần được đánh giá. Tất cả các phương pháp thăm khám này có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân bị sốc và có khả năng kích hoạt truyền dịch. Khám lâm sàng, xem xét trạng thái tinh thần, SBP và nhịp thở, là cơ sở của thang điểm Đánh giá Nhanh Suy Cơ quan (qSOFA) được đề xuất gần đây để nhận biết sớm nhiễm trùng huyết [13].

Năm 2013, NICE (the UK National Institute for Health and Care Excellence) đã đưa ra một hướng dẫn cho việc truyền dịch [14], trong đó gợi ý rằng việc đánh giá nhu cầu dịch nên dựa trên đánh giá “ABCD” về tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. Hướng dẫn nêu rõ chỉ định cho hồi sức dịch có thể bao gồm nhịp mạch >90 nhịp/phút, SBP <100 mmHg, thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT)> 2 giây, tần số hô hấp >20/phút và NEWS (UK National Early Warning Score) ≥ 5. Tuy nhiên, bằng chứng cho các chỉ định này để truyền dịch là rất thưa thớt [14,15].

Không có chỉ định nào trong đấy là nhạy cảm hoặc đặc hiệu khi sử dụng một mình. Tuy nhiên, có một số bằng chứng cho thấy sử dụng kết hợp hai hoặc nhiều biến số sinh lý làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán suy sụp tuần hoàn sắp xảy ra [16]. Do đó, các phương pháp thăm khám này nên được sử dụng cùng nhau để xác định bệnh nhân bị sốc và có khả năng kích hoạt quản lý dịch [11].

Tình trạng toan kiềm và lactate

Nồng độ lactate gia tăng là một dấu hiệu rõ nét của sốc, ngay cả khi không có rối loạn sinh lý rõ ràng [17-21]. Sàng lọc chuyển hóa bao gồm tình trạng toan kiềm và lactate có thể cải thiện việc phát hiện bệnh nguy kịch hơn là chỉ thăm khám lâm sàng [22]. Tuy nhiên, máy phân tích khí máu và lactate không phải lúc nào cũng có sẵn trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe bên ngoài ICU. Hiện có ngày càng nhiều thiết bị đo lactate mao mạch tại giường có thể giúp khắc phục trở ngại này. Mặc dù độ chính xác thấp hơn có thể là một thách thức, nhưng lợi ích của việc tiếp cận rộng rãi với các phép đo lactate có thể vượt xa thách thức này. Xu hướng thay đổi lactate có thể phù hợp hơn các giá trị biệt lập [23].

Huyết áp động mạch

HA động mạch là sản phẩm phức tạp của sự tương tác giữa máu được tống ra bởi tim và tải của động mạch; tải của động mạch bao gồm các tính chất cơ học của hệ thống động mạch (như sự đàn hồi của động mạch hoặc sức cản mạch máu hệ thống) và phản ánh qua sóng động mạch [24,25]. Vì lưu lượng máu của cơ quan phụ thuộc vào huyết áp động mạch trung bình (MAP), nên hệ thống động mạch điều chỉnh trương lực mạch máu để giữ áp lực tưới máu mô hằng định. Mặc dù HA động mạch có thể được đo ở người lớn trong gần như tất cả các bối cảnh, nhưng nhiều Khoa không có sẵn các thiết bị đo sự dao động của HA. Điều này có nghĩa là MAP có thể không được đo và rằng huyết áp SBP và DBP (huyết áp tâm trương), cũng như áp lực mạch (PP), phải được xác định thay vào đó, và MAP có nguồn gốc từ SBP và DBP. Nếu chỉ có SBP và DBP, MAP có thể được tính như sau:

MAP = [(2 × DBP) + SBP] / 3

Trong bối cảnh hạn chế nguồn lực, các thiết bị đo HA thường không có sẵn [26,30].

Yếu tố kích hoạt liên quan đến huyết áp để truyền dịch

Khi không thể theo dõi huyết động chuyên sâu, thì hạ huyết áp và nhịp tim nhanh là thường là yếu tố kích hoạt cho truyền dịch nhanh.

Truyền dịch nhanh là chỉ định rõ ràng nếu nhịp tim nhanh và hạ huyết áp là do mất nước hoặc mất máu. Trong sốc mất máu, cả hạ huyết áp và nhịp tim nhanh đều có thể được sử dụng làm dấu chỉ cho giảm thể tích tuần hoàn (và mức độ nghiêm trọng của nó) [31-34], nhưng chúng không nhạy cảm cũng không đặc hiệu.

Trong thực hành, trong các giai đoạn hồi sức ban đầu của sốc, thì cả nhịp tim nhanh và hạ huyết áp nên nhắc nhở bác sĩ bắt đầu hồi sức dịch trừ khi có dấu hiệu rõ ràng về suy tim nặng.

Làm thế nào tần số tim có thể được phân tích trong trường hợp không có máy theo dõi liên tục để hướng dẫn hồi sức dịch?

Sự đóng góp của HR vào cung lượng tim (CO) và điều hòa HA là rất quan trọng, và nhịp tim nhanh là một dấu hiệu sớm quan trọng của sốc [10]. Tuy nhiên, nhịp tim nhanh trong sốc có thể một phần do các yếu tố khác bao gồm đau, căng thẳng, thiếu máu, viêm, và sốt. Ngoài ra, nhịp tim chậm có thể xuất hiện trong tình trạng giảm thể tích cực kỳ nặng. Giá trị HR cụ thể để hướng dẫn hồi sức được nghiên cứu chưa kỹ. Rõ ràng là việc giảm HR sau một test nước sẽ khiến chúng ta nghi ngờ có giảm thể tích trước đó. Tuy nhiên, đáp ứng HR trong các nghiên cứu đánh giá khả năng đáp ứng dịch ở bệnh nhân ICU khá khác nhau [35-39]. Do đó, HR dường như là một chỉ số khá kém trong hướng dẫn hồi sức và không nên sử dụng một mình để dự đoán khả năng đáp ứng với bù dịch.

Chỉ số sốc

“Chỉ số sốc”, được mô tả ban đầu ở bệnh nhân chấn thương [40], là tỷ số của HR chia cho SBP (HR/SBP), với phạm vi bình thường là 0.5-0.7 ở người lớn khỏe mạnh. Nghiên cứu đã xác định rằng chỉ số sốc có mối quan hệ nghịch đảo tuyến tính với CO và thể tích nhát bóp (SV) [41]. Giá trị ≥1 có liên quan đến kết cục bất lợi [42]. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ số sốc tương quan với mức độ giảm thể tích ở những bệnh nhân chấn thương thương nặng, được phản ánh bởi tỷ lệ truyền máu lớn hơn, tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn [43]. Sự liên quan của chỉ số sốc cũng đã được chứng minh ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết [44,45]. Do đó, nó có thể được tính toán trong quá trình đánh giá ban đầu về rối loạn chức năng tuần hoàn cấp và có thể là yếu tố kích hoạt truyền dịch nhanh. Thật không may, nó thiếu tính đặc hiệu, vì nó cũng sẽ tăng trong sốc tim và tắc nghẽn.

Huyết áp động mạch có thể giúp quyết định bắt đầu hồi sức dịch hay không?

Một mình kiến thức về giá trị MAP là không đủ quyết định để kích hoạt hồi sức dịch. Một MAP thấp có thể liên quan với sốc không giảm thể tích, ở đó bù dịch không phải yếu tố chính. Ngược lại, trong quá trình giảm thể tích, MAP có thể được duy trì do các cơ chế bù trừ làm tăng kháng kháng mạch máu [11,46].

Một PP thấp (ví dụ, <40 mmHg) cho thấy SV thấp và khi có sốc sẽ khuyến khích truyền dịch, ngoại trừ nếu có dấu hiệu phù phổi hoặc suy tim [47,48].

Một mình giá trị SBP không thể giúp ích nhiều, khi quyết định có nên truyền dịch hay không, vì một giá trị thấp hơn bình thường (ví dụ, 90 mmHg) có thể liên quan với hoặc một DBP bình thường (ví dụ, 70 mmHg) hoặc một DBP thấp (ví dụ, 40 mmHg). Giá trị DBP không thể trực tiếp thông báo sự cần thiết của liệu pháp bù dịch. Các yếu tố quyết định chính của DBP có liên quan đến trương lực động mạch và HR. Do đó, DBP thấp (<50 mmHg) cho thấy trương lực động mạch thấp, đặc biệt trong trường hợp nhịp tim nhanh, gợi ý cần phải dùng thuốc vận mạch sớm. Đặc điểm của bệnh nhân cũng rất quan trọng [49]. Bệnh nhân bị tăng huyết mãn tính có thể cần mức MAP cao hơn để duy trì sự tự điều hòa của các cơ quan. Các giá trị HA phải được giải thích và cá nhân hóa vì lý do này.

Biên độ của biến đổi hô hấp trong PP (PPV) là một dấu hiệu của đáp ứng với bù dịch ở bệnh nhân mất ổn định huyết động được thông khí cơ học (MV) [50]. Tuy nhiên, PPV không thể được xem là đáng tin cậy trong nhiều điều kiện lâm sàng [51,52]. Trong các tình huống mà PPV không thể được đánh giá, thì nâng chân thụ động (PLR) đã được đề xuất như một thử nghiệm thay thế để dự đoán khả năng đáp ứng với bù dịch [53]. Độ tin cậy của thử nghiệm này là tốt khi sự thay đổi CO được đánh giá theo thời gian thực, nhưng ít đạt yêu cầu hơn khi chỉ đánh giá các thay đổi trong PP động mạch. Vì những lý do này, PPV không có vai trò trong các Khoa tổng quát, nhưng cuối cùng có thể được đánh giá trong các phòng hồi sức sau phẫu thuật, ED và các đơn vị chăm sóc trung gian, là những nơi có thể đo HA động mạch xâm lấn và bệnh nhân được gây mê hoặc an thần sâu.

Những thay đổi về huyết áp động mạch trong quá trình truyền dịch có thể giúp đánh giá ảnh hưởng của việc truyền dịch lên cung lượng tim hay không?

Khi trương lực mạch máu còn nguyên vẹn, thì sự gia tăng MAP sau khi truyền dịch có thể là một chỉ số có đáp ứng huyết động theo CO; tuy nhiên, khi trương lực mạch máu bị thay đổi, thì việc không có sự gia tăng MAP cũng không phải là một dấu hiệu không đáp ứng với bù dịch. HA động mạch là một biến số được điều hòa và MAP có thể vẫn không thay đổi mặc dù có sự gia tăng CO, vì các biến số trong hệ thống động mạch cuối cùng có thể quyết định ảnh hưởng của dịch truyền trong HA động mạch [54]. Không giống như những thay đổi MAP, về mặt lý thuyết thì những thay đổi PP có thể theo dõi tốt hơn những thay đổi về CO do truyền dịch. Tuy nhiên, có những dữ liệu trái ngược [46-48], và người ta thường chấp nhận rằng việc tăng PP sau khi bolus dịch cho thấy sự gia tăng CO với độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy kém.

Có phải áp lực tĩnh mạch trung tâm không đóng vai trò hướng dẫn hồi sức dịch?

Một số phân tích gộp đã cho thấy các giá trị tiên đoán rất kém đối với CVP như là một yếu tố tiên đoán khả năng đáp ứng với bù dịch [55,56]. Chúng tôi tin rằng việc sắp xếp các kết quả của các đánh giá có hệ thống hỗ trợ cho một khuyến cáo chống lại việc đặt một đường trung tâm để đo CVP để hướng dẫn hồi sức dịch. Tuy nhiên, chủ đề không hoàn toàn không có tranh cãi [57]. Trong một nghiên cứu gần đây, việc thiếu nguồn lực để điều trị nhiễm trùng huyết (bao gồm giảm khả năng sử dụng đường trung tâm và đo CVP) có liên quan với tỷ lệ tử vong tăng [58].

Thực tế, chúng tôi đề nghị rằng nếu bệnh nhân có đường trung tâm, các phép đo CVP có thể được xem xét, chủ yếu là giới hạn an toàn/điểm cuối.

Tăng CVP trong test nước có thể có khả năng dự đoán âm cho khả năng đáp ứng bù dịch [11]. Lý do sinh lý này và quy tắc dừng sử dụng CVP đã được Weil và Vincent đề xuất trong kỹ thuật test nước sửa đổi [59-61].

Trong thực hành, CVP không nên được sử dụng để dự đoán hoặc hướng dẫn hồi sức dịch nhưng có thể được sử dụng như một điểm cuối an toàn nếu có sẵn.

Áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP)

JVP là áp lực được quan sát gián tiếp trên hệ thống tĩnh mạch thông qua hình ảnh của tĩnh mạch cảnh trong. Mong đợi lâm sàng là JVP tương quan với áp lực nhĩ phải hoặc CVP, và do đó, JVP thấp có thể củng cố chỉ định bù dịch nếu chỉ định lâm sàng vì lý do khác, và JVP cao có thể được sử dụng làm giới hạn an toàn cho việc truyền dịch nhanh [30]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là trong ED, việc đánh giá JVP rất phức tạp về mặt kỹ thuật và khó giải thích về mặt sinh lý, tùy thuộc vào khả năng quan sát của những người quan sát khác nhau, và không tương quan tốt với CVP. Sự gia tăng JVP có thể là một điểm cuối không đáng tin cậy và có khả năng nguy hiểm để ngừng việc truyền dịch nhanh trong các bối cảnh hạn chế nguồn lực mà không có thông khí cơ học. Trong thực hành, mặc dù JVP có thể được xem là một lựa chọn hấp dẫn trong bối cảnh không có kỹ thuật theo dõi nào khác, việc sử dụng cách tiếp cận dựa trên JVP có thể dẫn đến truyền quá nhiều dịch, quá tải dịch và gây nguy hại.

Có vai trò nào cho các biến số tại giường khác để kích hoạt và hướng dẫn hồi sức dịch hay không?

Lượng nước tiểu

Trong rối loạn chức năng tuần hoàn cấp, một số cơ chế bù trừ thần kinh-thể dịch được kích hoạt với mục tiêu bảo tồn thể tích máu trung tâm. Sự thay đổi chức năng thứ phát trong lưu lượng máu thận, độ lọc cầu thận, hoặc chức năng ống thận có thể dẫn đến thiểu niệu như một biểu hiện lâm sàng của đáp ứng này [95]. Tuy nhiên, thiểu niệu là một triệu chứng không đặc hiệu và cũng có thể xuất hiện trong tình trạng mất nước nhẹ mà không có giảm tưới máu, một số tình trạng liên quan đến nội tiết tố (ví dụ, bài tiết hormone chống bài niệu đầy đủ hoặc không đầy đủ), và phẫu thuật lớn. Quan trọng hơn, thiểu niệu có thể không phản ánh sự giảm tưới máu thận hoặc toàn thân trong rối loạn chức năng tuần hoàn sớm. Ngoài ra, tình trạng thiểu niệu có thể khó thu thập được khi nhập ED hoặc các Khoa nội. Do đó, mặc dù nên truyền dịch cho bệnh nhân thiểu niệu khi giảm thể tích là nguyên nhân tiềm ẩn của thiểu niệu, nhưng trong thực tế, test nước ở bệnh nhân nguy kịch thường được dùng cho thiểu niệu không chỉ là yếu tố kích hoạt mà còn là mục tiêu ngay cả khi giảm thể tích không phải là nguyên nhân thật [11]. Thật sự là, 18% số lần bolus dịch trong nghiên cứu FENICE được chỉ định vì lý do cụ thể này [1].

Lưu lượng máu thận có thể được bảo tồn hoặc thậm chí tăng trong sốc nhiễm trùng, và dịch truyền thêm có thể thay đổi tưới máu thận bằng cách làm tăng sự tắc nghẽn tĩnh mạch [62,63]. Ngoài ra, bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ ý tưởng rằng một trong những cơ chế sinh lý bệnh chính trong tổn thương thận cấp liên quan đến sốc nhiễm trùng và phẫu thuật lớn là sự hiện diện đậm nét của các bất thường vi tuần hoàn trong thận không liên quan đến giảm tưới máu toàn thân ở bệnh nhân được hồi sức [64].

Theo đó, việc bù dịch là không cần thiết để phục hồi lợi tiểu bình thường [65,66]. Lượng nước tiểu là một biến số cần có thời gian để thay đổi và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài tình trạng huyết động. Do đó, theo đuổi sự gia tăng lượng nước tiểu bằng test nước thể hiện một chiến lược nguy hiểm có thể dẫn đến tình trạng quá tải dịch.

Đánh giá da về mặt lâm sàng để đánh giá tưới máu ngoại biên

Trong rối loạn chức năng tuần hoàn, đáp ứng thần kinh-thể dịch bù lại việc tái phân phối dòng máu đến các cơ quan quan trọng bằng cách làm giảm dòng máu đến các mạch máu không quan trọng như ở da. Đánh giá chủ quan về nhiệt độ của các chi [67,69], hình ảnh nổi bông trung tâm đến chênh lệch nhiệt độ ngoại biên [70] và CRT đã được xác nhận và cho thấy tương đối lặp lại được [73,74]. Hiện có rất ít dữ liệu để định lượng mức thay đổi trong đáp ứng CRT với hồi sức dịch. Tính đơn giản của nó làm cho cách tiếp cận này trở thành một công cụ rất hấp dẫn để theo dõi tưới máu trong các bối cảnh tiền ICU, ICU và hạn chế nguồn lực. Tưới máu ngoại biên bất thường, hoặc khi nhập viện hoặc vẫn còn sau khi hồi sức ban đầu, có liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân rối loạn chức năng tuần hoàn cấp [67,71-74].

Tưới máu ngoại biên là một yếu tố kích hoạt hoặc hướng dẫn cho hồi sức dịch

Tưới máu ngoại biên là một thông số đáp ứng dòng chảy nhanh, có thể được sử dụng trong các bối cảnh tiền ICU như một yếu tố kích hoạt lẫn mục tiêu cho hồi sức sốc sớm [75]. Van Genderen và cs [76] đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh việc hồi sức dịch sớm nhằm vào tưới máu ngoại biên so với chăm sóc tiêu chuẩn, chứng minh rằng phương pháp này có thể an toàn, và liên quan đến truyền dịch ít hơn và rối loạn chức năng cơ quan ít hơn. Một nghiên cứu RCT quan trọng đang diễn ra, nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK (ClinicalTrials.gov, NCT03078712) nhằm mục đích chứng minh ưu thế của tưới máu ngoại biên hơn lactate như là mục tiêu cho hồi sức sốc nhiễm trùng sớm [77]. Mặc cho những cân nhắc này, việc đánh giá tưới máu trên lâm sàng không đạt được vai trò rõ ràng trong các hướng dẫn hồi sức sốc nhiễm trùng hiện tại, và nó được sử dụng như một yếu tố kích hoạt để hồi sức dịch trong <8% trường hợp trong nghiên cứu FENICE [1].

Một số lo ngại về sự đánh giá tưới máu ngoại biên đã được nêu ra, bao gồm sự khác nhau giữa những người quan sát, sự phân tán của các giá trị bình thường, sự ảnh hưởng của nhiệt độ môi trường và màu da, và tính khả thi trong một số bối cảnh nhất định [103]. Tuy nhiên, những hạn chế này có thể được bù đắp bởi thực tế là đánh giá lâm sàng không xâm lấn của tưới máu ngoại biên có thể được sử dụng như một thay thế của các theo dõi xâm lấn và phức tạp hơn, ít nhất là trong hồi sức ban đầu, và có thể dễ dàng tiếp cận với đào tạo và chi phí liên quan tối thiểu.

Điều quan trọng nữa là hãy nhớ rằng đây là những chỉ số của tưới máu mô kém nhưng không cung cấp cái nhìn sâu sắc về nguyên nhân của giảm tưới máu. Chúng nên được sử dụng để kích hoạt truyền dịch trong bối cảnh có khả năng giảm thể tích.

Điều gì xác định loại dịch, phạm vi thể tích và tốc độ truyền dịch trong test nước?

Truyền dịch nhanh và test nước

Điều quan trọng là phải mô tả sự khác biệt giữa các khái niệm truyền dịch nhanh và test nước [60].

Truyền dịch nhanh là việc truyền dịch nhanh chóng mà không cần thiết phải theo dõi đáp ứng theo thời gian thực. Cách tiếp cận này thường được thực hiện trong môi trường ED hoặc tiền ICU khi đối mặt với hạ huyết áp đe dọa tính mạng và giảm tưới máu nghiêm trọng. Ngược lại, kỹ thuật test nước là một bài kiểm tra của hệ thống tim mạch-tuần hoàn, đánh giá xem bệnh nhân có dự trữ tiền tải có thể được sử dụng để làm tăng SV và CO với thể tích bổ sung (đáp ứng với bù dịch) hay không, và như một kết quả mong đợi, làm cải thiện oxy hóa mô [60].

Lý giải về mặt sinh lý khi truyền dịch trong rối loạn chức năng tuần hoàn cấp là để cải thiện tưới máu mô [78,79]. Mặc dù một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tối ưu hóa huyết động với dịch có liên quan đến cải thiện kết cục khi áp dụng trong giai đoạn phẫu thuật và trong ổn định ban đầu nhiễm trùng huyết [80-85], điều quan trọng cần nhớ rằng cách tiếp cận “một kích cỡ phù hợp cho tất cả” là không thể được. Ví dụ, liệu pháp bolus dịch có liên quan với kết quả tồi tệ hơn ở trẻ em bệnh sốt trầm trọng ở châu Phi, mặc dù điều quan trọng cần nhớ rằng trong nghiên cứu này là phần lớn trẻ em bị thiếu máu nặng [4]. Một thử nghiệm gần đây từ Zambia đã báo cáo rằng việc hồi sức dịch sớm theo một chiến lược có trước và sử dụng thuốc vận mạch sớm ở bệnh nhân người lớn đã làm tăng tỷ lệ tử vong nội viện so với chăm sóc thông thường [86].

Tuy nhiên, truyền dịch không được điều chỉnh cho bất kỳ mục tiêu huyết động thông thường nào, vì chúng hiện không có. Lượng dịch cao hơn 20-30 mL/kg, và tất cả các bệnh nhân đều nhận được 4 L dịch bất kể sự cải thiện huyết động. Dịch chỉ bị gián đoạn khi có sự quá tải dịch. Đáng chú ý, cả hai nghiên cứu nói trên đã được thực hiện trong các bối cảnh mà không có đủ nguồn lực để cung cấp thông khí cơ học. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu từ Myanmar đã báo cáo rằng chiến lược hồi sức dịch thận trọng của dịch truyền tĩnh mạch là an toàn ở bệnh nhân người lớn sốt rét mà không bị sốc hoặc suy hô hấp cấp [87].

Hiện tại, dữ liệu hiện có là hạn chế trong tài liệu để xác nhận phương pháp tiêu chuẩn để thực hiện test nước. Một test nước phải bao gồm một thể tích đủ lớn để tăng áp lực đổ đầy hệ thống trung bình [88] và tăng hồi lưu tĩnh mạch và do đó làm tăng CO ở bệnh nhân đáp ứng tiền tải. Tác dụng của nó có thể là thoáng qua, với những thay đổi tối đa xảy ra ngay lập tức khi kết thúc truyền dịch [89]. Hầu hết các tài liệu mà trong đó các test nước được sử dụng như một phần của chiến lược tối ưu hóa dịch đến từ các nghiên cứu trong giai đoạn phẫu thuật hoặc khi khảo sát khả năng đáp ứng bù dịch dịch ở bệnh nhân nặng [90-93]. Phần lớn các nghiên cứu ở bệnh nhân không phẫu thuật sử dụng 500 mL dịch được truyền trong <30 phút [56,90,94]. Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng 4 mL/kg, so với 1, 2 hoặc 3 mL/kg, đã làm tăng độ nhạy của test nước khi sự đáp ứng được đo bằng máy theo dõi CO [95]. Ngoại suy từ các nghiên cứu này sang tình huống theo dõi cơ bản, trong đó không có theo dõi CO, thì không phải là không có vấn đề.

Trong những năm gần đây, các nghiên cứu khác nhau cho thấy không có lợi đối với dịch keo so với tinh thể, trong khi làm tăng nguy cơ độc thận [83,96,97]. Trong hầu hết các điều kiện, trừ khi các sản phẩm máu là bắt buộc và có sẵn, như trong sốc mất máu. Human albumin là loại dịch keo duy nhất chưa cho thấy nguy cơ độc thận [98]. Nếu hồi sức dịch keo được xem xét, human albumin có thể được sử dụng như là một thay thế cho tinh thể trong bối cảnh hồi sức sốc nhiễm trùng [99]. Tuy nhiên, trong các bối cảnh hạn chế nguồn lực, phương pháp này có thể không khả dụng hoặc không khả thi do chi phí của nó. Bằng chứng gần đây về các loại dịch tinh thể cho thấy rằng khi sử dụng thể tích lớn thì các dung dịch cân bằng nên được ưu tiên hơn so với nước muối đẳng trương [100,101]. Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng để khuyến cáo từ bỏ hoàn toàn nước muối đẳng trương, đặc biệt là nếu không có loại dịch khác. Điều này đặc biệt đúng trong các bối cảnh hạn chế nguồn lực.

Các điểm đích an toàn trong test nước là gì?

Trong khi mục đích của test nước là cải thiện tưới máu mô, thì truyền dịch thực sự có thể làm giảm tưới máu mô nếu dịch là không cần hoặc không dung nạp được. Vì lý do này, điều quan trọng là sử dụng cả mục tiêu lẫn giới hạn an toàn.

Kỹ thuật test nước sửa đổi đã được Vincent và Weil đề xuất vào năm 2006 [59], trong đó sự gia tăng CO (hoặc một thay thế về mặt lâm sàng như MAP) đã được sử dụng như điểm cuối và sự thay đổi CVP là điểm cuối an toàn. Trong nghiên cứu FENICE [1], sự gia tăng HA động mạch được đánh giá là biến được sử dụng thường xuyên nhất để diễn giải sự đáp ứng với test nước. Thú vị là, giới hạn an toàn chỉ được sử dụng ở 28% bệnh nhân, với CVP là biến được sử dụng thường nhất.

Bằng chứng khan hiếm về cách tốt nhất để thực hiện test nước nhắm đến mục đích và điểm cuối an toàn. Trong thực hành, những thay đổi động CVP trong test nước có thể được sử dụng để xác định xem liệu đã đủ thể tích hay chưa và liệu truyền dịch nên chậm lại hay dừng lại do quá tải thất phải (tương đối). Các biến số dựa trên thăm khám lâm sàng cũng có thể bao gồm nghe tim phổi và đo JVP. Tuy nhiên, những điều này sẽ chỉ phát hiện những dấu hiệu muộn của khả năng dung nạp kém. Do đó, chúng chỉ nên được sử dụng với sự tích hợp của các biến số khác và như là thông tin bổ sung.

Các cân nhắc đặc biệt trong bối cảnh hạn chế nguồn lực

Bệnh nhân nhiễm trùng huyết ở các cơ sở có nguồn lực thấp, có dấu hiệu giảm tưới máu mô là bệnh nặng, và phải can thiệp kịp thời, như hồi sức dịch, là rất quan trọng. Tuy nhiên, một đánh giá lâm sàng cẩn thận về nhu cầu dịch và tình trạng quá tải dịch là cần thiết.

Một trong những dấu hiệu lâm sàng của tình trạng quá tải dịch là sự gia tăng nước của phổi ở ngoài mạch máu dẫn đến giảm trao đổi khí ở phổi. Trên lâm sàng, điều này không chỉ làm thay đổi về cơ học thông khí với các triệu chứng lâm sàng liên quan (ví dụ, tăng công thở, khó thở, kiểu thở tắc nghẽn, tăng tần số hô hấp, ho điển hình, ran nổ cuối thì hít vào), mà còn làm tăng nhu cầu oxy. Ở những nơi mà sự cung cấp oxy không đồng nhất và máy thở cơ học không có sẵn, thì việc phát hiện kịp thời tình trạng quá tải dịch là rất cần thiết. Cho đến nay, không có bằng chứng để hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng về cách chuẩn độ hồi sức dịch và sử dụng điểm cuối an toàn nào trong các bối cảnh hạn chế nguồn lực.

Hai thử nghiệm gần đây từ Zambia cho thấy việc đánh giá thường xuyên về JVP, tần số hô hấp và độ bão hòa oxy ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng là không đủ để chỉ ra tình trạng quá tải dịch đủ sớm, vì hồi sức dịch theo phác đồ có trước có liên quan với việc tăng tỷ lệ suy hô hấp cấp và tử vong nội viện [86,102]. Những phát hiện này dường như phù hợp với kết quả từ thử nghiệm FEAST, cũng cho thấy kết quả tồi tệ hơn khi lượng dịch cao hơn được dùng đến [4,5]. Thú vị là, những kết cục này đã được quan sát mặc dù nhóm bolus dịch có dấu hiệu cải thiện tưới máu [4]. Như đã thảo luận trước đây, những nghiên cứu này không phải là không có giới hạn, và sẽ là sai lầm khi ngoại suy kết quả của chúng cho mọi bối cảnh hạn chế nguồn lực.

Trong thực hành, do thiếu bằng chứng khoa học, không thể đưa ra các khuyến cáo về các điểm cuối an toàn cho hồi sức dịch trong các bối cảnh hạn chế nguồn lực. Bác sĩ lâm sàng chỉ có thể được khuyên nên sử dụng các kỹ năng thăm khám thực thể và sự nhạy bén lâm sàng để dự đoán hoặc nhận biết tình trạng quá tải dịch sớm. Điều này thậm chí còn phù hợp hơn ở trẻ em và bệnh nhân bị sốt rét nặng, trong đó các dấu hiệu lâm sàng khó diễn giải hơn [103] và chiến lược hồi sức dịch thận trọng có thể liên quan đến kết cục tốt hơn [87].

Tóm tắt/kết luận

Truyền dịch tối ưu là phức tạp, và một số câu hỏi vẫn còn, cả trong và ngoài ICU. Thật thất vọng là chúng tôi tìm thấy rất ít nghiên cứu về quản lý dịch với theo dõi cơ bản trong các bối cảnh không hạn chế nguồn lực hoặc hạn chế nguồn lực.

Chúng tôi đã tìm thấy những khoảng trống liên quan trong các bằng chứng khoa học về quản lý dịch bên ngoài ICU (ngoại trừ phòng mổ). Đặc biệt, hầu như không có bằng chứng về cách tốt nhất để thực hiện quản lý dịch và cải thiện kết cục tập trung vào bệnh nhân. Ví dụ, mặc dù thực tế là huyết áp là biến được sử dụng thường nhất để hướng dẫn quản lý dịch tại giường, nhưng không có bằng chứng về cách sử dụng nó tốt nhất. Tóm lại, công trình của chúng tôi tìm thấy bằng chứng chỉ khuyến cáo các can thiệp cơ bản, dựa trên các lý giải sinh lý hơn là các RCT chất lượng cao.

Chúng tôi tin rằng các cộng đồng khoa học và hệ thống chăm sóc sức khỏe nên giải quyết những khoảng trống kiến thức này bằng cách bắt đầu một loạt nghiên cứu để kiểm tra cách quản lý dịch có thể được tiêu chuẩn hóa để cải thiện kết cục bệnh nhân trong cả hai bối cảnh giàu nguồn lực và hạn chế nguồn lực (Bảng 1).