Quản lý dịch dành cho rối loạn chức năng tuần hoàn cấp bằng cách sử dụng các theo dõi cơ bản

Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Thành Luân.

Quản lý dịch dành cho rối loạn chức năng tuần hoàn cấp bằng cách sử dụng các theo dõi cơ bản: Một tổng quan tường thuật và khuyến cáo của hội đồng chuyên gia từ nhóm chuyên trách của ESICM.

TÓM TẮT

Một nhóm chuyên gia quốc tế trong lĩnh vực hồi sức dịch đã được ESICM mời thành lập một nhóm chuyên trách để xem xét một cách có hệ thống các bằng chứng liên quan đến quản lý dịch bằng cách sử dụng các theo dõi cơ bản. Công việc bao gồm một sự nhấn mạnh đặc biệt vào bối cảnh bệnh viện tiền ICU và bối cảnh của hạn chế nguồn lực. Công việc tập trung vào bốn câu hỏi chính: (1) Vai trò của đánh giá lâm sàng để hướng dẫn hồi sức dịch trong sốc là gì? (2) Theo dõi cơ bản nào là cần thiết để thực hiện và diễn giải một kết quả test nước (thử thách dịch)? (3) Điều gì xác định một test nước về loại dịch, phạm vi thể tích, và tốc độ truyền? (4) Điểm cuối an toàn trong test nước là gì? Hội đồng chuyên gia đã không tìm thấy đủ bằng chứng để đưa ra các khuyến cáo theo hệ thống GRADE, và chỉ có thể đưa ra các khuyến cáo cho các can thiệp cơ bản, dựa trên các bằng chứng có sẵn và ý kiến chuyên gia. Hội đồng đã xác định những khoảng trống đáng kể trong các bằng chứng khoa học về quản lý dịch bên ngoài ICU (không bao gồm phòng mổ).

Trên toàn cầu, các cộng đồng khoa học và hệ thống chăm sóc sức khỏe cần giải quyết những khoảng trống quan trọng này bằng chứng thông qua nghiên cứu về cách quản lý dịch cơ bản trong bối cảnh nguồn lực mạnh mẽ lẫn hạn chế có thể được cải thiện vì lợi ích của bệnh nhân và xã hội trên toàn thế giới.

Giới thiệu

Một cuộc khảo sát gần đây được thực hiện giữa những chuyên gia hồi sức thực hành ở châu Âu đã chứng minh sự không đồng nhất đáng kể trong cách truyền tĩnh mạch (IV) các loại dịch trong các trạng thái sốc, bao gồm các tiêu chí được sử dụng làm yếu tố kích hoạt, mục tiêu, và giới hạn an toàn cho lượng dịch truyền vào [1].

Có rất ít dữ liệu về quản lý dịch ban đầu trong môi trường bệnh viện tiền ICU. Nhiều cách tiếp cận được quan sát bởi vì nền tảng đa dạng của các chuyên gia liên quan đến hồi sức ban đầu và chỉ có việc theo dõi sinh lý đơn giản là lúc nào cũng có thể thực hiện. Thực tế này rất đáng lo ngại vì, như đã nêu ở trên, hồi sức dịch được bắt đầu trong phần lớn các trường hợp trước khi nhập ICU, và chất lượng quản lý trong giai đoạn này có thể ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân.

Do đó, European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) thành lập một hội đồng chuyên gia để xem xét tài liệu và cung cấp các khuyến cáo trên nguyên tắc của truyền dịch tĩnh mạch cho rối loạn chức năng tuần hoàn cấp với các theo dõi cơ bản trong bối cảnh bệnh viện tiền ICU. Nhóm chuyên trách cũng đã hướng dẫn điều chỉnh các khuyến cáo cho các bối cảnh hạn chế nguồn lực, bao gồm cả các quốc gia có thu nhập thấp và các bối cảnh mà trong đó việc theo dõi chuyên sâu thường ít gặp hơn (ví dụ: các Khoa tổng quát).

Truyền dịch tĩnh mạch thường được dùng để can thiệp trong bệnh viện
Truyền dịch tĩnh mạch thường được dùng để can thiệp trong bệnh viện

Phương pháp của hội đồng chuyên gia

Một nhóm chuyên gia quốc tế trong điều trị cấp cứu rối loạn chức năng và suy tuần hoàn đã được ESICM mời thành lập một nhóm chuyên trách để đánh giá việc quản lý dịch bằng cách theo dõi cơ bản, tập trung đặc biệt vào môi trường theo dõi cường độ thấp trong bệnh viện và bối cảnh hạn chế nguồn lực. Các chuyên gia đã được lựa chọn dựa trên nghiên cứu đã công bố, danh tiếng và lý lịch của họ, với mục đích thu thập ý kiến chuyên gia tốt nhất và đại diện cho các bối cảnh khác nhau mà bài báo này có liên quan.

Mục đích của nhóm chuyên trách là trả lời bốn câu hỏi chính liên quan đến rối loạn chức năng và suy tuần hoàn ở người lớn:

• Vai trò của đánh giá lâm sàng trong việc bắt đầu hồi sức dịch trong suy tuần hoàn là gì?

• Theo dõi cơ bản nào là cần thiết để thực hiện và diễn giải một kết quả test nước?

• Điều gì xác định một test nước về loại dịch, phạm vi thể tích và tốc độ truyền?

• Điểm cuối an toàn trong test nước là gì?

Do số lượng bằng chứng khan hiếm (với dữ liệu thậm chí còn khan hiếm hơn trong các bối cảnh hạn chế nguồn lực) được tìm thấy trên đối tượng, nên không thể thực hiện phân tích có hệ thống như được gọi là phương pháp GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Develop- ment and Evaluations) [2]. Các khuyến cáo của nhóm chuyên gia được đưa ra dựa trên ý kiến của chuyên gia, các cuộc họp trực tuyến và trực tiếp và trao đổi email.

Đối với mỗi câu hỏi, các cặp/bộ ba chuyên gia được giao nhiệm vụ xem xét tài liệu và gửi trước kết quả của họ phần còn lại của nhóm.

Một nhóm nhỏ tác giả (TB, MD, SJ, MM) được giao nhiệm vụ cụ thể để đảm bảo rằng đánh giá và báo cáo là đủ cho việc ứng dụng trong bối cảnh hạn chế nguồn lực.

Cuộc gọi hội nghị trực tuyến ban đầu được tổ chức vào 15/02/2016, để xem xét tiến độ và đóng góp. Tiếp theo là cuộc hội thảo trực tiếp kéo dài 1 ngày được tổ chức tại Brussels vào tháng 3/2016.

Một nhà văn y tế (Sophie Rushton- Smith, Tiến sĩ) đã có mặt và ghi lại biên bản thảo luận.

Bản thảo đã được hoàn thành như một văn bản khuyến cáo của hội đồng chuyên gia; dự thảo sau đó đã được gửi đến tất cả các tác giả và được chấp thuận trước khi đệ trình phê duyệt.

Liệu pháp dịch cho bệnh nhân bên ngoài ICU

Dịch truyền tĩnh mạch là một trong những biện pháp can thiệp thường gặp nhất trong bệnh viện. Tuy nhiên, có rất ít hướng dẫn cho bác sĩ lâm sàng về các điểm cuối của hồi sức dịch [3]. Trong nhiều bối cảnh, bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với một số thách thức khi quyết định có nên truyền dịch hay không, bao gồm việc chẩn đoán dựa vào giải phẫu và tuần hoàn thì ít chắc chắn lâm sàng hơn và việc hạn chế tiếp cận theo dõi huyết động chuyên sâu.

Dường như bệnh nhân ở ED và Khoa phòng hay được điều trị vì sự đáp ứng dịch tiềm năng, với dịch thường là liệu pháp ban đầu để điều chỉnh hạ huyết áp động mạch. Tuy nhiên, hiện có rất ít dữ liệu để xác định bệnh nhân nào có thể được lợi ích từ việc truyền dịch trong bối cảnh này. Nguy cơ gây hại là có thật- một thử nghiệm ngẫu nhiên ở trẻ em bị sốt và suy tuần hoàn ở vùng hạ Sahara Châu Phi cho thấy tỷ lệ tử vong gia tăng khi sử dụng bolus dịch, mặc dù có cải thiện ban đầu về tình trạng tuần hoàn [4,5]. Trong bối cảnh ICU, nguy cơ của hồi sức quá mức lẫn hồi sức chưa đủ thì được mô tả rõ hơn ở người lớn, nhưng có dữ liệu rất hạn chế từ các bối cảnh khác [4,6-9], điều này làm phức tạp thêm hướng dẫn bác sĩ lâm sàng trong các bối cảnh này.

Theo dõi sinh lý ở ED và các Khoa non-ICU

Sự khác biệt trong thực hành trên toàn thế giới là rất rộng, nhưng tài liệu còn yếu kém. Khu vực hồi sức tại các ED, phòng hồi sức sau phẫu thuật và các đơn vị chăm sóc trung gian ở các nước thu nhập cao thường cung cấp theo dõi huyết áp (HA) xâm lấn và không xâm lấn, nhịp tim (HR), nhịp thở, lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), và phân tích khí máu và lactate tại giường (POC); công nghệ siêu âm/siêu âm tim đang trở nên có sẵn rộng rãi hơn. Ở các Khoa, việc theo dõi huyết động chuyên biệt thường thiếu, ngoại trừ các phép đo không liên tục về HA không xâm lấn, HR và nước tiểu.

Vai trò của các biến số lâm sàng đối với việc kích hoạt và hướng dẫn hồi sức dịch trong sốc là gì?

Điều gì xác định một đánh giá lâm sàng? Mục đích của thăm khám lâm sàng khi bắt đầu truyền dịch IV là xác định bệnh nhân có nguy cơ hoặc đang suy tuần hoàn cấp, là những người có khả năng được hưởng lợi từ dịch truyền. Rối loạn chức năng tuần hoàn cấp có thể được phát hiện bằng cách thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng bao gồm đánh giá ba cửa sổ tưới máu mô – thay đổi tâm thần, tưới máu da, và thiểu niệu – kết hợp với nhịp tim nhanh và hạ huyết áp động mạch [10]. Mặc dù từ quan điểm sinh lý học, hạ huyết áp động mạch là không bắt buộc để chẩn đoán sốc tuần hoàn, nhưng tụt huyết áp rất quan trọng để nhận ra sốc và được định nghĩa là giảm huyết áp tâm thu động mạch (SBP) xuống <90 mmHg, hoặc giảm >40mmHg ở bệnh nhân tăng huyết áp trước đây với sự hiện diện của các dấu hiệu lâm sàng được cho là do giảm tưới máu cơ quan [11]. Thách thức lớn trong việc phát hiện suy tuần hoàn cấp ở giai đoạn đầu là việc trong đó cơ chế bù hệ thống và sự thích nghi chuyển hóa ở cấp độ vi tuần hoàn vẫn duy trì việc cung cấp oxy đầy đủ, ít nhất là cho các cơ quan quan trọng. Khi được phát hiện ở các giai đoạn này, rối loạn chức năng tuần hoàn cấp có thể được điều trị và rối loạn chức năng cơ quan do giảm tưới máu có thể được ngăn chặn [11,12].

Trong bối cảnh bệnh viện tiền ICU lại thiếu các xét nghiệm hoặc theo dõi huyết động chuyên sâu, thì việc nhận ra rối loạn chức năng tuần hoàn giai đoạn sớm chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản. Việc thăm khám thực thể cũng nên bao gồm đánh giá sự căng của tĩnh mạch cảnh, tình trạng nước, và nhiệt độ, màu sắc và độ căng của da, cũng như nghe tim phổi. Tình trạng tâm thần và sự hiện diện của mất định hướng hoặc lú lẫn cũng cần được đánh giá. Tất cả các phương pháp thăm khám này có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân bị sốc và có khả năng kích hoạt truyền dịch. Khám lâm sàng, xem xét trạng thái tinh thần, SBP và nhịp thở, là cơ sở của thang điểm Đánh giá Nhanh Suy Cơ quan (qSOFA) được đề xuất gần đây để nhận biết sớm nhiễm trùng huyết [13].

Năm 2013, NICE (the UK National Institute for Health and Care Excellence) đã đưa ra một hướng dẫn cho việc truyền dịch [14], trong đó gợi ý rằng việc đánh giá nhu cầu dịch nên dựa trên đánh giá “ABCD” về tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. Hướng dẫn nêu rõ chỉ định cho hồi sức dịch có thể bao gồm nhịp mạch >90 nhịp/phút, SBP <100 mmHg, thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT)> 2 giây, tần số hô hấp >20/phút và NEWS (UK National Early Warning Score) ≥ 5. Tuy nhiên, bằng chứng cho các chỉ định này để truyền dịch là rất thưa thớt [14,15].

Không có chỉ định nào trong đấy là nhạy cảm hoặc đặc hiệu khi sử dụng một mình. Tuy nhiên, có một số bằng chứng cho thấy sử dụng kết hợp hai hoặc nhiều biến số sinh lý làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán suy sụp tuần hoàn sắp xảy ra [16]. Do đó, các phương pháp thăm khám này nên được sử dụng cùng nhau để xác định bệnh nhân bị sốc và có khả năng kích hoạt quản lý dịch [11].

Tình trạng toan kiềm và lactate

Nồng độ lactate gia tăng là một dấu hiệu rõ nét của sốc, ngay cả khi không có rối loạn sinh lý rõ ràng [17-21]. Sàng lọc chuyển hóa bao gồm tình trạng toan kiềm và lactate có thể cải thiện việc phát hiện bệnh nguy kịch hơn là chỉ thăm khám lâm sàng [22]. Tuy nhiên, máy phân tích khí máu và lactate không phải lúc nào cũng có sẵn trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe bên ngoài ICU. Hiện có ngày càng nhiều thiết bị đo lactate mao mạch tại giường có thể giúp khắc phục trở ngại này. Mặc dù độ chính xác thấp hơn có thể là một thách thức, nhưng lợi ích của việc tiếp cận rộng rãi với các phép đo lactate có thể vượt xa thách thức này. Xu hướng thay đổi lactate có thể phù hợp hơn các giá trị biệt lập [23].

Huyết áp động mạch

HA động mạch là sản phẩm phức tạp của sự tương tác giữa máu được tống ra bởi tim và tải của động mạch; tải của động mạch bao gồm các tính chất cơ học của hệ thống động mạch (như sự đàn hồi của động mạch hoặc sức cản mạch máu hệ thống) và phản ánh qua sóng động mạch [24,25]. Vì lưu lượng máu của cơ quan phụ thuộc vào huyết áp động mạch trung bình (MAP), nên hệ thống động mạch điều chỉnh trương lực mạch máu để giữ áp lực tưới máu mô hằng định. Mặc dù HA động mạch có thể được đo ở người lớn trong gần như tất cả các bối cảnh, nhưng nhiều Khoa không có sẵn các thiết bị đo sự dao động của HA. Điều này có nghĩa là MAP có thể không được đo và rằng huyết áp SBP và DBP (huyết áp tâm trương), cũng như áp lực mạch (PP), phải được xác định thay vào đó, và MAP có nguồn gốc từ SBP và DBP. Nếu chỉ có SBP và DBP, MAP có thể được tính như sau:

MAP = [(2 × DBP) + SBP] / 3

Trong bối cảnh hạn chế nguồn lực, các thiết bị đo HA thường không có sẵn [26,30].

Yếu tố kích hoạt liên quan đến huyết áp để truyền dịch

Khi không thể theo dõi huyết động chuyên sâu, thì hạ huyết áp và nhịp tim nhanh là thường là yếu tố kích hoạt cho truyền dịch nhanh.

Truyền dịch nhanh là chỉ định rõ ràng nếu nhịp tim nhanh và hạ huyết áp là do mất nước hoặc mất máu. Trong sốc mất máu, cả hạ huyết áp và nhịp tim nhanh đều có thể được sử dụng làm dấu chỉ cho giảm thể tích tuần hoàn (và mức độ nghiêm trọng của nó) [31-34], nhưng chúng không nhạy cảm cũng không đặc hiệu.

Trong thực hành, trong các giai đoạn hồi sức ban đầu của sốc, thì cả nhịp tim nhanh và hạ huyết áp nên nhắc nhở bác sĩ bắt đầu hồi sức dịch trừ khi có dấu hiệu rõ ràng về suy tim nặng.

Làm thế nào tần số tim có thể được phân tích trong trường hợp không có máy theo dõi liên tục để hướng dẫn hồi sức dịch?

Sự đóng góp của HR vào cung lượng tim (CO) và điều hòa HA là rất quan trọng, và nhịp tim nhanh là một dấu hiệu sớm quan trọng của sốc [10]. Tuy nhiên, nhịp tim nhanh trong sốc có thể một phần do các yếu tố khác bao gồm đau, căng thẳng, thiếu máu, viêm, và sốt. Ngoài ra, nhịp tim chậm có thể xuất hiện trong tình trạng giảm thể tích cực kỳ nặng. Giá trị HR cụ thể để hướng dẫn hồi sức được nghiên cứu chưa kỹ. Rõ ràng là việc giảm HR sau một test nước sẽ khiến chúng ta nghi ngờ có giảm thể tích trước đó. Tuy nhiên, đáp ứng HR trong các nghiên cứu đánh giá khả năng đáp ứng dịch ở bệnh nhân ICU khá khác nhau [35-39]. Do đó, HR dường như là một chỉ số khá kém trong hướng dẫn hồi sức và không nên sử dụng một mình để dự đoán khả năng đáp ứng với bù dịch.

Thang điểm Đánh giá Nhanh Suy Cơ quan (qSOFA)
Thang điểm Đánh giá Nhanh Suy Cơ quan (qSOFA)

Chỉ số sốc

“Chỉ số sốc”, được mô tả ban đầu ở bệnh nhân chấn thương [40], là tỷ số của HR chia cho SBP (HR/SBP), với phạm vi bình thường là 0.5-0.7 ở người lớn khỏe mạnh. Nghiên cứu đã xác định rằng chỉ số sốc có mối quan hệ nghịch đảo tuyến tính với CO và thể tích nhát bóp (SV) [41]. Giá trị ≥1 có liên quan đến kết cục bất lợi [42]. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ số sốc tương quan với mức độ giảm thể tích ở những bệnh nhân chấn thương thương nặng, được phản ánh bởi tỷ lệ truyền máu lớn hơn, tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn [43]. Sự liên quan của chỉ số sốc cũng đã được chứng minh ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết [44,45]. Do đó, nó có thể được tính toán trong quá trình đánh giá ban đầu về rối loạn chức năng tuần hoàn cấp và có thể là yếu tố kích hoạt truyền dịch nhanh. Thật không may, nó thiếu tính đặc hiệu, vì nó cũng sẽ tăng trong sốc tim và tắc nghẽn.

Huyết áp động mạch có thể giúp quyết định bắt đầu hồi sức dịch hay không?

Một mình kiến thức về giá trị MAP là không đủ quyết định để kích hoạt hồi sức dịch. Một MAP thấp có thể liên quan với sốc không giảm thể tích, ở đó bù dịch không phải yếu tố chính. Ngược lại, trong quá trình giảm thể tích, MAP có thể được duy trì do các cơ chế bù trừ làm tăng kháng kháng mạch máu [11,46].

Một PP thấp (ví dụ, <40 mmHg) cho thấy SV thấp và khi có sốc sẽ khuyến khích truyền dịch, ngoại trừ nếu có dấu hiệu phù phổi hoặc suy tim [47,48].

Một mình giá trị SBP không thể giúp ích nhiều, khi quyết định có nên truyền dịch hay không, vì một giá trị thấp hơn bình thường (ví dụ, 90 mmHg) có thể liên quan với hoặc một DBP bình thường (ví dụ, 70 mmHg) hoặc một DBP thấp (ví dụ, 40 mmHg). Giá trị DBP không thể trực tiếp thông báo sự cần thiết của liệu pháp bù dịch. Các yếu tố quyết định chính của DBP có liên quan đến trương lực động mạch và HR. Do đó, DBP thấp (<50 mmHg) cho thấy trương lực động mạch thấp, đặc biệt trong trường hợp nhịp tim nhanh, gợi ý cần phải dùng thuốc vận mạch sớm. Đặc điểm của bệnh nhân cũng rất quan trọng [49]. Bệnh nhân bị tăng huyết mãn tính có thể cần mức MAP cao hơn để duy trì sự tự điều hòa của các cơ quan. Các giá trị HA phải được giải thích và cá nhân hóa vì lý do này.

Biên độ của biến đổi hô hấp trong PP (PPV) là một dấu hiệu của đáp ứng với bù dịch ở bệnh nhân mất ổn định huyết động được thông khí cơ học (MV) [50]. Tuy nhiên, PPV không thể được xem là đáng tin cậy trong nhiều điều kiện lâm sàng [51,52]. Trong các tình huống mà PPV không thể được đánh giá, thì nâng chân thụ động (PLR) đã được đề xuất như một thử nghiệm thay thế để dự đoán khả năng đáp ứng với bù dịch [53]. Độ tin cậy của thử nghiệm này là tốt khi sự thay đổi CO được đánh giá theo thời gian thực, nhưng ít đạt yêu cầu hơn khi chỉ đánh giá các thay đổi trong PP động mạch. Vì những lý do này, PPV không có vai trò trong các Khoa tổng quát, nhưng cuối cùng có thể được đánh giá trong các phòng hồi sức sau phẫu thuật, ED và các đơn vị chăm sóc trung gian, là những nơi có thể đo HA động mạch xâm lấn và bệnh nhân được gây mê hoặc an thần sâu.

Những thay đổi về huyết áp động mạch trong quá trình truyền dịch có thể giúp đánh giá ảnh hưởng của việc truyền dịch lên cung lượng tim hay không?

Khi trương lực mạch máu còn nguyên vẹn, thì sự gia tăng MAP sau khi truyền dịch có thể là một chỉ số có đáp ứng huyết động theo CO; tuy nhiên, khi trương lực mạch máu bị thay đổi, thì việc không có sự gia tăng MAP cũng không phải là một dấu hiệu không đáp ứng với bù dịch. HA động mạch là một biến số được điều hòa và MAP có thể vẫn không thay đổi mặc dù có sự gia tăng CO, vì các biến số trong hệ thống động mạch cuối cùng có thể quyết định ảnh hưởng của dịch truyền trong HA động mạch [54]. Không giống như những thay đổi MAP, về mặt lý thuyết thì những thay đổi PP có thể theo dõi tốt hơn những thay đổi về CO do truyền dịch. Tuy nhiên, có những dữ liệu trái ngược [46-48], và người ta thường chấp nhận rằng việc tăng PP sau khi bolus dịch cho thấy sự gia tăng CO với độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy kém.

Huyết áp động mạch
Huyết áp động mạch

Có phải áp lực tĩnh mạch trung tâm không đóng vai trò hướng dẫn hồi sức dịch?

Một số phân tích gộp đã cho thấy các giá trị tiên đoán rất kém đối với CVP như là một yếu tố tiên đoán khả năng đáp ứng với bù dịch [55,56]. Chúng tôi tin rằng việc sắp xếp các kết quả của các đánh giá có hệ thống hỗ trợ cho một khuyến cáo chống lại việc đặt một đường trung tâm để đo CVP để hướng dẫn hồi sức dịch. Tuy nhiên, chủ đề không hoàn toàn không có tranh cãi [57]. Trong một nghiên cứu gần đây, việc thiếu nguồn lực để điều trị nhiễm trùng huyết (bao gồm giảm khả năng sử dụng đường trung tâm và đo CVP) có liên quan với tỷ lệ tử vong tăng [58].

Thực tế, chúng tôi đề nghị rằng nếu bệnh nhân có đường trung tâm, các phép đo CVP có thể được xem xét, chủ yếu là giới hạn an toàn/điểm cuối.

Tăng CVP trong test nước có thể có khả năng dự đoán âm cho khả năng đáp ứng bù dịch [11]. Lý do sinh lý này và quy tắc dừng sử dụng CVP đã được Weil và Vincent đề xuất trong kỹ thuật test nước sửa đổi [59-61].

Trong thực hành, CVP không nên được sử dụng để dự đoán hoặc hướng dẫn hồi sức dịch nhưng có thể được sử dụng như một điểm cuối an toàn nếu có sẵn.

Áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP)

JVP là áp lực được quan sát gián tiếp trên hệ thống tĩnh mạch thông qua hình ảnh của tĩnh mạch cảnh trong. Mong đợi lâm sàng là JVP tương quan với áp lực nhĩ phải hoặc CVP, và do đó, JVP thấp có thể củng cố chỉ định bù dịch nếu chỉ định lâm sàng vì lý do khác, và JVP cao có thể được sử dụng làm giới hạn an toàn cho việc truyền dịch nhanh [30]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là trong ED, việc đánh giá JVP rất phức tạp về mặt kỹ thuật và khó giải thích về mặt sinh lý, tùy thuộc vào khả năng quan sát của những người quan sát khác nhau, và không tương quan tốt với CVP. Sự gia tăng JVP có thể là một điểm cuối không đáng tin cậy và có khả năng nguy hiểm để ngừng việc truyền dịch nhanh trong các bối cảnh hạn chế nguồn lực mà không có thông khí cơ học. Trong thực hành, mặc dù JVP có thể được xem là một lựa chọn hấp dẫn trong bối cảnh không có kỹ thuật theo dõi nào khác, việc sử dụng cách tiếp cận dựa trên JVP có thể dẫn đến truyền quá nhiều dịch, quá tải dịch và gây nguy hại.

Tình trạng Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh JVP
Tình trạng Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh JVP

Có vai trò nào cho các biến số tại giường khác để kích hoạt và hướng dẫn hồi sức dịch hay không?

Lượng nước tiểu

Trong rối loạn chức năng tuần hoàn cấp, một số cơ chế bù trừ thần kinh-thể dịch được kích hoạt với mục tiêu bảo tồn thể tích máu trung tâm. Sự thay đổi chức năng thứ phát trong lưu lượng máu thận, độ lọc cầu thận, hoặc chức năng ống thận có thể dẫn đến thiểu niệu như một biểu hiện lâm sàng của đáp ứng này [95]. Tuy nhiên, thiểu niệu là một triệu chứng không đặc hiệu và cũng có thể xuất hiện trong tình trạng mất nước nhẹ mà không có giảm tưới máu, một số tình trạng liên quan đến nội tiết tố (ví dụ, bài tiết hormone chống bài niệu đầy đủ hoặc không đầy đủ), và phẫu thuật lớn. Quan trọng hơn, thiểu niệu có thể không phản ánh sự giảm tưới m