Bài viết của tác giả: Ths. Bs Hồ Hoàng Kim – Khoa ICU – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Mục tiêu: Xây dựng các khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho các bác sĩ lâm sàng chăm sóc tích cực người lớn bị suy gan cấp hoặc mất bù cấp trên suy gan mạn tính trong ICU.
Thiết kế: Hội đồng hướng dẫn bao gồm 29 thành viên có chuyên môn về các khía cạnh chăm sóc bệnh nhân bệnh nghiêm trọng bị suy gan và / hoặc phương pháp học. Hướng dẫn quy trình vận hành tiêu chuẩn của Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực và chính sách xung đột lợi ích được tuân thủ xuyên suốt. Hội nghị từ xa và thảo luận dựa trên điện tử giữa các thành viên, cũng như trong các nhóm nhỏ, đóng vai trò là một phần không thể thiếu trong quá trình phát triển hướng dẫn.
Cài đặt: Hội đồng chuyên gia được chia thành chín nhóm nhỏ: tim mạch, huyết học, phổi, thận, nội tiết và dinh dưỡng, tiêu hóa, nhiễm trùng, chu phẫu và thần kinh.
Can thiệp: Chúng tôi đã phát triển và lựa chọn dân số, can thiệp, so sánh và kết quả các câu hỏi theo tầm quan trọng đối với bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Đối với mỗi dân số, câu hỏi can thiệp, so sánh và kết quả, chúng tôi đã tiến hành đánh giá có hệ thống nhằm xác định bằng chứng tốt nhất, tóm tắt bằng chứng thống kê bất cứ khi nào có thể áp dụng và đánh giá chất lượng bằng chứng bằng cách sử dụng phương pháp Đánh giá, Phát triển và Đánh giá Khuyến nghị . Chúng tôi đã sử dụng bằng chứng khung quyết định để tạo điều kiện cho việc xây dựng khuyến nghị là mạnh mẽ hoặc có điều kiện. Chúng tôi tuân theo các tiêu chí nghiêm ngặt để xây dựng các tuyên bố thực hành tốt nhất.
Các đo lường và kết quả chính: Trong bài viết này, chúng tôi báo cáo 29 khuyến nghị (từ 30 câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả) về quản lý điều trị suy gan cấp hoặc mất bù cấp trên nền suy gan mạn tính ở ICU, liên quan đến năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi , thận và nội tiết). Nhìn chung, sáu là khuyến nghị mạnh mẽ, 19 là khuyến nghị có điều kiện, bốn là tuyên bố thực hành tốt nhất và trong hai trường hợp, hội thảo đã không đưa ra khuyến nghị do không đủ bằng chứng.
Kết luận: Các chuyên gia quốc tế đa ngành có thể đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho việc quản lý điều trị suy gan cấp tính hoặc mất bù cấp tính trên nền suy gan mạn tính ở ICU, thừa nhận rằng hầu hết các khuyến nghị đều dựa trên bằng chứng gián tiếp chất lượng thấp. (Crit Care Med 2020; 48: e173 – e191).
Key Words: acute liver failure; acute on chronic liver failure; clinical practice guidelines; evidence-based medicine; Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation criteria.
Bệnh nhân bị suy gan cấp tính (ALF) hoặc mất bù cấp do suy gan mạn tính (ACLF) có nguy cơ cao mắc bệnh nặng. Một khi bệnh nghiêm trọng xảy ra, tỷ lệ tử vong cực kỳ cao và thường điều trị dứt điểm là ghép gan. Sinh lý bệnh duy nhất của bệnh gan dẫn đến bệnh nặng cho thấy những biểu hiện độc đáo trong các hệ cơ quan khác nhau. Các chiến lược được sử dụng để quản lý các biến chứng cơ quan trong bệnh nặng nói chung không phải lúc nào cũng có thể áp dụng cho việc chăm sóc bệnh nhân bị suy gan. Cũng như nhiều bệnh khác, việc nhận biết sớm và xử trí kịp thời suy gan và các biến chứng của nó có thể cải thiện kết quả.
Trong tài liệu này, chúng tôi cung cấp các khuyến nghị dựa trên bằng chứng nhằm hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng (bác sĩ chăm sóc tích cực và bác sĩ cấp cứu và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác bao gồm dược sĩ, y tá, nhà cung cấp thực hành tiên tiến và chuyên gia dinh dưỡng) chăm sóc bệnh nhân bị bệnh gan nghiêm trọng. Những hướng dẫn này nhằm bổ sung và không thay thế một bác sĩ lâm sàng quyết định cá nhân. Mục tiêu chính của các hướng dẫn này là hỗ trợ thực hành tốt nhất và không đại diện cho một tiêu chuẩn chăm sóc.
Đối với mục đích của hướng dẫn này, ACLF là một hội chứng đặc trưng bởi sự mất bù cấp tính của bệnh xơ gan, rối loạn chức năng cơ quan và tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao (1). Ngược lại, ALF được xác định bởi sự xuất hiện của bệnh não và rối loạn chức năng tổng hợp gan trong vòng 26 tuần kể từ khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh gan ở bệnh nhân không có bằng chứng bệnh gan mạn tính (2).
Phương pháp học
Lựa chọn và tổ chức thành viên
Ủy ban Đồng chủ tịch và đồng phó chủ tịch được Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực (SCCM) bổ nhiệm. Chủ tịch và phó chủ tịch phối hợp với SCCM đã chọn thành viên ủy ban từ hai nhóm cá nhân: 1) bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về các khía cạnh chăm sóc bệnh nhân suy gan bị bệnh nghiêm trọng và 2) chuyên gia về phương pháp học. Các nhà phương pháp học được cung cấp bởi Hướng dẫn trong Nhóm Đánh giá, Phát triển và Chăm sóc hồi sức. Thành viên của ủy ban hướng dẫn là bác sĩ hồi sức, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ chuyên khoa gan, bác sĩ gây mê, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, bác sĩ cấy ghép tạng, dược sĩ, bác sĩ dinh dưỡng và nhà cung cấp thực hành tiên tiến.
Hội đồng có tổng cộng 29 thành viên và sau đó được chia thành các nhóm bao gồm các cân nhắc về tim mạch, nội tiết, huyết học, phổi và thận. Mỗi nhóm được chỉ định một trưởng nhóm, một nhà phương pháp học và các thành viên hội đồng chuyên gia. Trưởng nhóm chịu trách nhiệm phát triển các câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả (PICO) cho nhóm tương ứng của họ (với đầu vào từ chủ tịch và toàn bộ ủy ban hướng dẫn), dẫn dắt các cuộc họp nhóm, phân công nhiệm vụ cho các thành viên nhóm, quản lý các hoạt động lên đến đỉnh điểm trong các đề xuất (ví dụ: bằng chứng cho các khung [EtD] quyết định) và hoàn thiện các bản nháp về các khuyến nghị trước khi bỏ phiếu của ủy ban hướng dẫn.
Quản lý xung đột lợi ích
Hội đồng hướng dẫn và Chủ tịch đã hoàn thành mẫu khai báo xung đột lợi ích (COI) SCCM được tiêu chuẩn hóa. Các chủ tịch của hướng dẫn đã xem xét và thẩm định tất cả các COI được báo cáo bởi các thành viên hội đồng. Các cá nhân tiết lộ COI hoặc COI tiềm năng (bằng điện tử hoặc bằng lời nói) trong quá trình xây dựng hướng dẫn, đã được yêu cầu từ chối bỏ phiếu về các khuyến nghị khi có xung đột. Ủy ban đã tuân theo tất cả các thủ thuật như được ghi trong Tài liệu Quy trình Điều trị Tiêu chuẩn của Trường Cao đẳng Y tế Hoa Kỳ / SCCM. Nhìn chung, 11 thành viên hội đồng tiết lộ COI thứ cấp tiềm năng (COI trí tuệ). Tất cả các thành viên hội đồng được yêu cầu tiết lộ bất kỳ COI tài chính nào; không tiết lộ bất kỳ COI tài chính. Chúng tôi đã chỉ định thành viên hội đồng với COI trí tuệ tiềm năng cho các nhóm là COI không tồn tại.
Câu hỏi phát triển và ưu tiên kết quả
Trong tài liệu này, chúng tôi chỉ bao gồm các câu hỏi từ năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi, thận, và nội tiết và dinh dưỡng). Tất cả các câu hỏi được phát triển theo định dạng PICO khi áp dụng. Các câu hỏi được phát triển thông qua các cuộc họp trực tiếp, email và các cuộc họp từ xa với đầu vào từ ủy ban hướng dẫn. Các quyết định cuối cùng liên quan đến việc chọn câu hỏi được xác định bằng cách đi đến thống nhất thông qua thảo luận giữa các đồng chủ tịch, phó chủ tịch, trưởng nhóm và các nhà phương pháp; mức độ ưu tiên dựa trên tầm quan trọng tiềm năng đối với bệnh nhân và người dùng cuối của hướng dẫn thay vì quan điểm hay lợi ích của chuyên gia. Mặc dù các câu hỏi bổ sung đã được xem xét, có 30 câu hỏi được chọn trong các hướng dẫn này. Chúng tôi cung cấp danh sách đầy đủ các câu hỏi PICO cho tài liệu này trong Phụ lục Bảng 1 (Nội dung số bổ sung 1, http://links.lww.com/CCM/F235).
Chúng tôi đã sử dụng phương pháp Đánh giá Phân loại khuyến nghị, Phát triển và Đánh giá (GRADE) để ưu tiên kết quả và đưa ra bối cảnh của bệnh nhân trong quá trình ưu tiên. Đầu tiên, chúng tôi đã yêu cầu các thành viên hội đồng trong mỗi nhóm liệt kê các kết quả có khả năng liên quan cho từng câu hỏi PICO. Sau đó, chúng tôi đã gửi một cuộc khảo sát điện tử yêu cầu mỗi tham luận viên đánh giá từng kết quả được liệt kê theo thang điểm từ một (không quan trọng) đến chín (quan trọng). Các kết quả có xếp hạng trung bình từ bảy trở lên được coi là quan trọng và được chọn trong mỗi câu hỏi.
Tổng quan hệ thống
Đối với mỗi câu hỏi, thủ thư y khoa, với đầu vào từ tham luận viên và nhà phương pháp học, đã thực hiện các tìm kiếm tài liệu độc lập. Các thành viên trong nhóm phối hợp với các trưởng nhóm và trưởng nhóm phương pháp cung cấp các thuật ngữ tìm kiếm thích hợp và các từ khóa thích hợp cho mỗi câu hỏi. Tối thiểu hai cơ sở dữ liệu chính (Medline, Cochrane Registry hoặc EMBASE) đã được tìm kiếm cho các nghiên cứu có liên quan từ khi bắt đầu đến năm 2018.
Sàng lọc và tóm tắt dữ liệu
Sau khi hoàn thành các tìm kiếm cho mỗi câu hỏi PICO, một thành viên trong hội đồng sàng lọc các tiêu đề và tóm tắt, xem xét toàn bộ bài viết có khả năng liên quan. Mục đích là để xác định các đánh giá hệ thống được công bố gần đây, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) và các nghiên cứu quan sát có liên quan cuối cùng. Khi xác định được nhiều hơn một đánh giá hệ thống có liên quan, chúng tôi đã ưu tiên đánh giá chất lượng cao hơn và gần đây nhất dựa trên đánh giá của tham luận viên và nhà phương pháp học được chỉ định cho câu hỏi đó. Các thành viên của hội nghị sau đó đã sử dụng một bảng tóm tắt dữ liệu được tiêu chuẩn hóa về dữ liệu dân số, các can thiệp và kết quả.
Đánh giá nguy cơ sai lệch
Các thành viên tham gia hội thảo, với đầu vào từ các nhà phương pháp học, đã sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch của Cochrane để đánh giá rủi ro sai lệch của RCT (3) và Thang đo Newcastle Ottawa để đánh giá nguy cơ sai lệch của các nghiên cứu không ngẫu nhiên (4).
Tóm tắt bằng chứng
Khi áp dụng, các nhà phương pháp học đã sử dụng các kỹ thuật phân tích tổng hợp để tạo ra các ước tính gộp cho hai hoặc nhiều nghiên cứu. Để phân tích tổng hợp dữ liệu RCT, chúng tôi đã sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên và phương pháp phương sai nghịch đảo để ước tính các nghiên cứu liên quan. Chúng tôi đã báo cáo rủi ro tương đối (RR) và 95% CI cho kết quả nhị phân, và chênh lệch trung bình (MD) và 95% CI cho kết quả liên tục. Đối với dữ liệu quan sát (không ngẫu nhiên), chúng tôi đã tiến hành phân tích tổng hợp nếu tất cả các nghiên cứu riêng lẻ cung cấp các ước tính điều chỉnh và không chỉ các giá trị thô, và bao gồm cả can thiệp và kiểm soát; chúng tôi đã sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên và phương pháp phương sai nghịch đảo để gộp tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh (OR) trong các nghiên cứu có liên quan, đưa ra OR và 95% CI cho kết quả nhị phân. Tất cả các phân tích được thực hiện bằng phần mềm RevMan (Trình quản lý đánh giá, Phiên bản 5.3; Copenhagen, Đan Mạch, Trung tâm Cochrane Bắc Âu, Hợp tác Cochrane, 2014).
Đánh giá phân loại bảng
1. Ý nghĩa của sức mạnh của khuyến nghị
| Các bên liên quan | Khuyến nghị mạnh | Khuyến nghị có điều kiện |
| Bệnh nhân | Hầu hết các cá nhân trong tình huống này sẽ muốn tiến trình hành động được đề xuất và chỉ một tỷ lệ nhỏ sẽ không. | Phần lớn các cá nhân trong tình huống này sẽ muốn tiến trình hành động được đề xuất, nhưng nhiều người sẽ không. |
| Thầy thuốc | Hầu hết các cá nhân nên nhận được quá trình hành động được đề nghị. Tuân thủ khuyến nghị này theo hướng dẫn có thể được sử dụng làm tiêu chí chất lượng hoặc chỉ số hiệu suất. Các trợ giúp quyết định chính thức không cần thiết để giúp các cá nhân đưa ra quyết định phù hợp với các giá trị và sở thích của họ. | Các lựa chọn khác nhau có khả năng phù hợp với các bệnh nhân khác nhau và liệu pháp nên được điều chỉnh phù hợp với từng trường hợp bệnh nhân. Những trường hợp này có thể bao gồm các giá trị và sở thích của bệnh nhân hoặc gia đình. |
| Người làm chính sách | Đề xuất có thể được điều chỉnh dưới dạng chính sách trong hầu hết các tình huống, bao gồm cả việc sử dụng làm chỉ số hiệu suất. | Hoạch định chính sách sẽ đòi hỏi các cuộc tranh luận đáng kể và sự tham gia của nhiều bên liên quan. Chính sách cũng có nhiều khả năng khác nhau giữa các khu vực. Các chỉ số hiệu suất sẽ phải tập trung vào thực tế là đã cân nhắc đầy đủ về các lựa chọn quản lý. |
Các nguyên tắc tiếp cận GRADE đã hướng dẫn việc đánh giá chất lượng bằng chứng từ cao đến rất thấp và được sử dụng để xác định độ mạnh của các khuyến nghị. Cách tiếp cận GRADE để đánh giá chất lượng bằng chứng dựa trên đánh giá của sáu lĩnh vực: 1) nguy cơ sai lệch, 2) không nhất quán, 3) gián tiếp, 4) không chính xác, 5) sai lệch công bố và 6) tiêu chí khác (5). Nhà phương pháp học trong mỗi nhóm thực hiện đánh giá ban đầu về chất lượng bằng chứng (như cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp), phản hồi tổng hợp từ các thành viên hội đồng và tạo hồ sơ bằng chứng bằng phần mềm GRADE pro Guideline Development Tool (GDT) (6).
Hình thành nên khuyến nghị
Trong một loạt các hội thảo trên web, các nhà phương pháp học đã xem xét dữ liệu liên quan cho từng câu hỏi PICO với các thành viên nhóm phụ để đưa ra các khuyến nghị ban đầu. Mỗi nhóm sử dụng khung EtD để tạo điều kiện chuyển từ bằng chứng sang khuyến nghị cuối cùng. Khung EtD đảm bảo rằng các thành viên tham gia hội thảo xem xét chất lượng bằng chứng, mức độ ảnh hưởng, giá trị và ưu tiên của bệnh nhân, tài nguyên, chi phí, khả năng chấp nhận và tính khả thi (7).
BẢNG 2. Tiêu chí cho tuyên bố thực hành tốt nhất
| Criteria for Best Practice Statement |
|
Áp dụng phương pháp GRADE, chúng tôi đã phân loại các khuyến nghị là mạnh mẽ hoặc có điều kiện bằng cách sử dụng ngôn ngữ “Chúng tôi khuyến nghị….” hay “Chúng tôi đề nghị….”. Sức mạnh của một khuyến nghị phản ánh sự tin tưởng về việc liệu các hậu quả mong muốn của can thiệp được khuyến nghị có vượt quá các hậu quả không mong muốn hay không. Do đó, một khuyến nghị mạnh mẽ ủng hộ can thiệp phản ánh rằng các tác động mong muốn của việc tuân thủ rõ ràng sẽ vượt xa các tác dụng không mong muốn. Ý nghĩa của việc gọi một khuyến nghị mạnh mẽ là hầu hết bệnh nhân sẽ chấp nhận sự can thiệp đó và hầu hết các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng nó trong hầu hết các tình huống. Tuy nhiên, một khuyến nghị mạnh mẽ không bao hàm là một tiêu chuẩn chăm sóc và hoàn cảnh có thể tồn tại trong đó một khuyến nghị mạnh mẽ không thể hoặc không nên được tuân theo đối với từng bệnh nhân. Một khuyến nghị có điều kiện chỉ ra rằng các tác động mong muốn của việc tuân thủ có thể sẽ vượt xa các tác dụng không mong muốn, nhưng sự tự tin bị giảm đi vì chất lượng bằng chứng hoặc lợi ích và rủi ro được cân bằng chặt chẽ. Chúng tôi dự đoán rằng một khuyến nghị có điều kiện, trong khi vẫn phù hợp với hầu hết bệnh nhân ở hầu hết các cơ sở, sẽ bị ảnh hưởng nặng nề hơn bởi các tình huống lâm sàng và giá trị của bệnh nhân (Bảng 1). Các khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên chất lượng bằng chứng thấp có thể được biện minh hiếm khi, chẳng hạn như trong các tình huống đe dọa tính mạng hoặc khi có sự mất cân bằng quan trọng về lợi ích và rủi ro (8).
Các tuyên bố thực hành tốt nhất (BPSs) đã được phát triển dưới dạng các khuyến nghị mạnh mẽ không phân loại trong việc tuân thủ các điều kiện nghiêm ngặt (Bảng 2) (9).
Quá trình bỏ phiếu
Sau khi mỗi nhóm đưa ra các đề xuất dự thảo, tất cả các thành viên của ủy ban nhận được liên kết đến một cuộc khảo sát điện tử, mỗi thành viên không xung đột lợi ích phải chỉ ra sự đồng ý hoặc không đồng ý, trong khi các thành viên mâu thuẫn không bỏ phiếu về các khuyến nghị mà COI tồn tại. Chúng tôi đã xác định sự đồng thuận và chấp nhận khuyến nghị nếu có 80% thỏa thuận đồng thuận giữa ít nhất 75% thành viên ủy ban. Những bất đồng đã được giải quyết thông qua các hội nghị từ xa, email và bỏ phiếu lại với sửa đổi các tuyên bố để đạt được sự đồng thuận. Chúng tôi đã sử dụng tới ba vòng bỏ phiếu để giải quyết các bất đồng.
Tim mạch
Lựa chọn DỊCH hồi sức ban đầu
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn không nên sử dụng dung dịch hydroxyethyl starch để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không sử dụng các dung dịch gelatin để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Suy gan là một trạng thái tăng động lực (hyperdynamic) dẫn đến tăng cung lượng tim và giảm hoặc gần như huyết áp bình thường. Cơ chế chính đằng sau sự tuần hoàn tăng cường động lực này là sự giãn mạch ngoại biên và lách (10). Như vậy, hầu hết bệnh nhân là ứng cử viên cho hồi sức dịch.
Không có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh các chất lỏng hồi sức khác nhau ở bệnh nhân suy gan. Các phân tích tổng hợp các thử nghiệm ở những bệnh nhân nguy kịch cho thấy không có lợi ích của hydroxyethyl starch (11) hoặc dung dịch gelatin (12) so với tinh thể, với một số gợi ý về rủi ro khi các thử nghiệm chất lượng cao hơn được phân tích riêng (11). Các thử nghiệm này bị hạn chế bởi tính gián tiếp, vì có rất ít bệnh nhân bị suy gan (Phụ lục Bảng 2, Nội dung Bổ sung 2, http://links.lww.com/CCM/ F236), nhưng không có lý do thuyết phục nào cho việc sử dụng các dung dịch này ở bệnh nhân suy gan. Hơn nữa, HES có thể làm trầm trọng thêm bệnh rối loạn đông máu trong suy gan.
Albumin như là dịch hồi sức
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn nên sử dụng albumin để hồi sức cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF so với các dung dịch khác, đặc biệt là khi albumin huyết thanh thấp (<3 mg / dL) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: albumin huyết thanh người được tổng hợp ở gan và là protein huyết tương chính chịu trách nhiệm về áp lực keo. Cơ sở lý luận cho việc điều trị theo truyền thống là dựa trên việc tăng thể tích nội mạch, nhưng albumin cũng là chất chống oxy hóa, điều hòa miễn dịch và chức năng điều hòa nội mô (13, 14). Ở những bệnh nhân bị suy gan, ngoài nồng độ trong máu thấp do giảm sản xuất, chức năng albumin có thể bị suy yếu (14). Như vậy, lý do để sử dụng albumin ở bệnh nhân suy gan có thể mạnh hơn so với các bệnh lý khác.Việc sử dụng albumin kết hợp với chọc dịch cổ trướng thể tích cao ở bệnh nhân cổ trướng đã được chứng minh bằng phân tích tổng hợp để ngăn ngừa rối loạn chức năng tuần hoàn do chọc tháo (OR, 0,39; 95% CI, 0,27 – 0,55) và giảm tỷ lệ tử vong (OR, 0,64; KTC 95%, 0,41 – 0,98) (15). Điều này cho thấy lợi ích của albumin ít nhất là một phần từ cải thiện huyết động học, nhưng đóng góp từ các hiệu ứng khác vẫn có thể.
Một phân tích tổng hợp mạng mạnh mẽ không cho thấy lợi ích của albumin so với tinh thể ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết (OR, 0,81; 95% CI, 0,64 – 1.03) (Phụ lục Bảng 3, Nội dung bổ sung 3, http: //links.lww. com / CCM / F237) (16). Thử nghiệm thay thế Albumin ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng (ALBIOS) không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong khi thay thế albumin nhắm đến mức huyết thanh lớn hơn 3 mg / dL trong 28 ngày đầu tiên ở 1.818 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng (OR , 1,00; 95% CI, 0,87 – 1,04), nhưng tỷ lệ tử vong đã giảm (RR, 0,87; CI 95%, 0,77 – 0,99) ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng khi nhập viện (17).
Dữ liệu sốc nhiễm trùng là gián tiếp cho suy gan, chi phí có thể bị cấm trong các nước nghèo tài nguyên và dữ liệu trong chọc tháo dịch báng có thể không được áp dụng trực tiếp để hồi sức cho sốc; Tuy nhiên, lý do sinh lý bệnh trong suy gan cho thấy rằng việc sử dụng albumin có thể được xem xét trong dân số này.
Huyết áp mục tiêu
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn nên nhắm mục tiêu áp lực động mạch trung bình (MAP) là 65 mm Hg ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, với đánh giá đồng thời tưới máu (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng vừa phải).
Lưu ý: Một số bệnh nhân sẽ được tưới máu đầy đủ ở MAP thấp hơn và những bệnh nhân khác sẽ cải thiện tưới máu ở MAP cao hơn.
LÝ DO: Mục tiêu MAP chính xác ở bệnh nhân suy gan vẫn chưa chắc chắn, đặc biệt vì suy gan là trạng thái giãn mạch tăng động trong đó dòng chảy có thể được duy trì ở mức áp suất thấp hơn (18). Các mô hình động vật gây sốc xuất huyết cho thấy MAP dưới 60 mm Hg, quá trình tự động hóa bị tổn thương ở các giường mạch máu mạch vành, thận và mạch máu não (19, 20).Trong nhiễm trùng huyết, hướng dẫn khuyến cáo rằng MAP nên được duy trì trên 60 (21) hoặc 65 mm Hg (22). Các thử nghiệm ngẫu nhiên ở những bệnh nhân có xét nghiệm sốc nhiễm trùng tăng MAP từ 65 đến 85 mm Hg nói chung đã tìm thấy tác dụng tương tự đối với các biến số chuyển hóa hoặc chức năng thận (23 – 25) mặc dù một phân nhóm được xác định trước với tăng huyết áp trong thử nghiệm Nhiễm trùng huyết áp và huyết áp trung bình (SEPSISPAM ) bệnh nhân ít có nguy cơ cần điều trị thay thế thận (RRT) với MAP cao (Phụ lục Bảng 4, Nội dung bổ sung 4, http://links.lww.com/ CCM / F238) (25). Khuyến cáo mạnh mẽ Hướng dẫn về Sepsis với các bằng chứng chất lượng vừa phải dựa trên dữ liệu liên quan đến việc nâng MAP lên trên 65. Dữ liệu không duy trì MAP ở 60 – 65 Hg kết quả xấu đi. Một nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo rằng diện tích / thời gian theo MAP dưới 60 mmHg tương quan với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (26).Theo quan điểm của bằng chứng gián tiếp này, MAP mục tiêu 65 mm Hg ở bệnh nhân suy gan có vẻ hợp lý. Cần phải nhận ra rằng các bệnh nhân riêng lẻ có thể có áp lực máu thấp hơn một chút so với các ngưỡng này mà không giảm tưới máu. Mục tiêu huyết áp nên được cá nhân hóa và bổ sung bằng cách đánh giá sự đầy đủ của tưới máu mô.
Theo dõi huyết áp
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên đặt ống thông động mạch để theo dõi huyết áp ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và sốc (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Trong trạng thái sốc, ước tính huyết áp bằng vòng bít (cuff), đặc biệt là hệ thống đo tự động, có thể không chính xác. Sử dụng ống thông động mạch cung cấp một phép đo áp suất động mạch thích hợp và có thể tái tạo hơn (21, 27) và cho phép phân tích nhịp đập để đưa ra các quyết định liên quan đến trị liệu có thể dựa trên thông tin huyết áp tức thời và có thể tái tạo (28).
Đặt ống thông động mạch quay nói chung là an toàn ở cả bệnh nhân chăm sóc quan trọng nói chung (29) và ở bệnh nhân suy gan nói riêng (30), đặc biệt khi được hướng dẫn bằng siêu âm (31). Catheter động mạch quay có thể đánh giá thấp áp lực động mạch trong một số trường hợp (32) nhưng nguy cơ nhiễm trùng cao hơn với catheter động mạch đùi (33).
Theo dõi huyết động xâm lấn
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn để hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và tưới máu suy giảm trên lâm sàng (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Đánh giá lâm sàng về sự đầy đủ của thể tích nội mạch và cung lượng tim có thể đặc biệt khó khăn ở bệnh nhân suy gan.
Ở những bệnh nhân bị giảm tưới máu kéo dài mặc dù điều chỉnh theo kinh nghiệm của các liệu pháp tiêu chuẩn, tình trạng dịch không chắc chắn, huyết áp thấp có triệu chứng, làm suy giảm chức năng thận mặc dù được điều trị hoặc ở những người cần dùng thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch, theo dõi huyết động xâm lấn có thể giúp xác định sự đóng góp tương đối của áp lực đổ đầy, chức năng tim, và giai điệu mạch máu dẫn đến sự mất bù đó. Điều này có thể giúp hướng dẫn cả loại trị liệu và liều của nó.
Chứng minh rằng việc sử dụng một kỹ thuật theo dõi giúp cải thiện kết quả điều trị là một thách thức vì kết quả phụ thuộc vào hiệu quả của liệu pháp, đặc biệt đối với các liệu pháp huyết động ở bệnh nhân suy gan, trong đó chức năng gan thay vì chức năng tim mạch dẫn đến kết quả.
Nhiều biến chứng của theo dõi huyết động xâm lấn liên quan đến can thiệp tĩnh mạch trung tâm và không khác nhau giữa động mạch phổi và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm trong các thử nghiệm lâm sàng (34 – 39). Đặt ống thông động mạch phổi (PAC) có liên quan đến khả năng gây nhịp tim nhanh, mặc dù điều này không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (36, 37).
Các biến chứng của theo dõi xâm lấn (bao gồm cả can thiệp động mạch để đo huyết áp) sau khi ghép gan là thấp; PAC không liên quan đến bất kỳ biến chứng nào trong báo cáo này (30).
Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận ra rằng theo dõi huyết động xâm lấn được dành riêng cho các tình huống trong đó một câu hỏi lâm sàng hoặc điều trị cụ thể cần được giải quyết. Tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng phán đoán để xác định loại theo dõi huyết động xâm lấn phù hợp với từng bệnh nhân.
Vai trò của theo dõi huyết động không xâm lấn thông qua các phương thức như siêu âm tim đang mở rộng trong việc chăm sóc bệnh nhân nguy kịch; tuy nhiên, tại văn bản này, thiếu dữ liệu về việc sử dụng giám sát như vậy trong ALF / ACLF. Theo quyết định của bác sĩ điều trị và sau khi đánh giá cẩn thận các ưu điểm và cạm bẫy, kỹ thuật không xâm lấn có thể được sử dụng để theo dõi huyết động và ra quyết định lâm sàng trong ALF / ACLF.
Lựa chọn thuốc vận mạch đầu tiên
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng norepinephrine như một thuốc vận mạch đầu tiên ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, người vẫn bị hạ huyết áp mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ, hoặc những người bị hạ huyết áp sâu và giảm tưới máu mô ngay cả khi đang tiến hành hồi sức dịch.
LÝ DO: Các trạng thái sốc trong suy gan thường được đặc trưng bởi sinh lý phân phối. Do đó, mặc dù có rất ít nghiên cứu liên quan trực tiếp đến suy gan, bằng chứng gián tiếp từ các nghiên cứu về sốc nhiễm trùng (13) cho thấy norepinephrine nên là thuốc vận mạch đầu tiên trong sốc liên quan đến suy gan. Các nghiên cứu so sánh norepinephrine với dopamine trong sốc nhiễm trùng cho thấy norepinephrine có hiệu quả hơn dopamine trong việc đảo ngược hạ huyết áp. Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (n = 1.710) so sánh norepinephrine với dopamine chỉ ra rằng norepinephrine có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn (RR, 0,89; CI 95%, 0,81 – 0,98) và nguy cơ rối loạn nhịp tim thấp hơn (RR, 0,48; 95% CI, 0,48 – 0,58) (Phụ lục Bảng 5, Nội dung bổ sung 5, http://links.lww.com/CCM/F239) (40).
Các nghiên cứu so sánh epinephrine với norepinephrine không chứng minh sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, bao gồm phân tích gộp bốn RCT (n = 540) cho thấy hiệu quả không chắc chắn đối với tỷ lệ tử vong (RR, 0,96; 95% CI, 0,77 – 1,21) (Phụ lục Bảng 5, Nội dung bổ sung 5, http://links.lww.com/CCM/ F239) (41). Tuy nhiên, các nghiên cứu trên người và động vật cho thấy rằng epinephrine có thể gây co mạch nhiều hơn, và do đó có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ mạc treo và gan trong điều trị suy gan. Hơn nữa, epinephrine có thể làm tăng sản lactate hiếu khí trong mô cơ. Với sự thanh thải Lactate đã bị suy yếu trong suy gan, điều này có thể hạn chế sự hữu ích của thanh thải Lactate trong hướng dẫn trị liệu.
Không có nghiên cứu so sánh Vasopressin với các tác nhân vận mạch khác như các tác nhân đầu tiên trong sốc nhiễm trùng.
Xem xét các bằng chứng trên, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng Norepinephrine như thuốc vận mạch đầu tiên được lựa chọn ở bệnh nhân suy gan.
Sử dụng Vasopressin
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung vasopressin liều thấp vào norepinephrine ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF vẫn bị hạ huyết áp mặc dù hồi sức truyền dịch để tăng huyết áp (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Thuốc vận mạch là rất cần thiết để khôi phục huyết áp tưới máu ở trạng thái hạ huyết áp kháng trị với hồi sức dịch. Một phân tích tổng hợp 17 RCT bao gồm 2.904 bệnh nhân bị sốc phân phối cho thấy rằng bổ sung vasopressin (n = 8) hoặc các đồng phân vasopressin (n = 9) vào catecholamine làm tăng huyết áp hoặc giảm nhu cầu catecholamine. Trong phân tích tổng hợp này, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đã giảm đáng kể (vasopressin 36,6% so với catecholamine đơn thuần 40,7%) (RR, 0,89; CI 95%, 0,82 – 0,97), nhưng khi chỉ xét nghiệm có nguy cơ sai lệch, ý nghĩa này mất đi. Trong số 17 thử nghiệm này, có ba nghiên cứu có 292 bệnh nhân mắc bệnh gan và sốc phân phối; một phân tích tổng hợp của những bệnh nhân này cũng cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong với vasopressin (51,0% so với 69,4%; RR, 0,76; 95% CI, 0,62 – 0,94), nhưng kết quả không chính xác và bị hạn chế thêm bởi nguy cơ sai lệch nghiêm trọng (Phụ lục Bảng 6, Nội dung số bổ sung 6, http://links.lww.com/CCM/F240) (41).
Lợi ích tử vong có thể có khi bổ sung vasopressin phải được cân nhắc với nguy cơ thiếu máu cục bộ chi. Chất lượng bằng chứng cho kết quả này đã bị hạ cấp do sự gián tiếp của cả dân số và định nghĩa về thiếu máu cục bộ chi trong các nghiên cứu. Trong nghiên cứu duy nhất bao gồm bệnh nhân xơ gan (n = 84), tỷ lệ thiếu máu cục bộ chi đã tăng lên với vasopressin (28,6% so với 9,5%; RR, 3,00; 95% CI, 1,05 – 8,55) (41).
Các hướng dẫn SSC đề nghị thêm vasopressin vào norepinephrine để tăng MAP để nhắm mục tiêu hoặc giảm liều norepinephrine (22). Trong các phân tích của chúng tôi, cả lợi ích tử vong tiềm năng và nguy cơ thiếu máu cục bộ chi xuất hiện rõ rệt hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh gan. Vì dữ liệu sốc phân phối là gián tiếp và dữ liệu cụ thể về gan thưa thớt, khuyến nghị của chúng tôi là có điều kiện.
Huyết học
Đánh giá nguy cơ chảy máu và huyết khối
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ, (co cục máu đồ / tỷ lệ co cục máu đồ [ROTEM]) hớn việc đo tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR), tiểu cầu và fibrinogen ở bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng với ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện).
LÝ DO: Đánh giá truyền thống về đông máu liên quan đến việc định lượng tế bào, phân tử và sự thiếu hụt yếu tố đông máu; tuy nhiên, định lượng các thành phần riêng lẻ này không nhất quán đưa ra đánh giá về chức năng cầm máu tổng thể và nguy cơ chảy máu trong xơ gan (42). INR dựa trên thời gian prothrombin, phụ thuộc vào các yếu tố đông máu I, II, V, VII và X. INR không giải thích cho sự thiếu hụt của hệ thống chống đông máu, có thể dẫn đến tình trạng tăng đông không bị bắt gặp được bởi một bệnh nhân xơ gan tăng chỉ số INR. Mặc dù chảy máu vẫn là mối quan tâm (đặc biệt là trong các thủ tục xâm lấn), xơ gan được cho là có nguy cơ biến chứng huyết khối cao hơn (43, 44).
Xét nghiệm Viscoelastic, bao gồm đo co cục máu đồ và ROTEM, cho phép đánh giá toàn cảnh và chức năng theo thời gian thực về hoạt động thay đổi của các con đường đông và chống đông máu, xác định chức năng tiểu cầu, tăng tiêu sợi huyết và giải thể cục máu đông sớm (45).
Trong một trung tâm RCT nhãn mở, gồm 60 bệnh nhân bị xơ gan được lên kế hoạch tiến hành thủ thuật xâm lấn, truyền các sản phẩm máu được hướng dẫn bằng phương pháp co cục máu đồ (kích hoạt huyết tương tươi [FFP]: thời gian phản ứng> 40 phút; kích hoạt tiểu cầu: biên độ tối đa < 30 mm) so với hướng dẫn theo chăm sóc chuẩn (truyền máu được hướng dẫn bởi chỉ số INR và số lượng tiểu cầu), dẫn đến việc bệnh nhân được truyền máu ít hơn đáng kể (16,7% so với 100%; p < 0,0001), không thấy biến chứng chảy máu tăng (0% so với 3,3%; p = không đáng kể [NS]) hoặc tử vong 90 ngày (26,6% so với 23,3%; p = NS) (Phụ lục Bảng 7, Nội dung bổ sung 7, http: //links.lww. Com / CCM / F241 ) (46). Chỉ có một bệnh nhân duy nhất (1/60), người đã nhận được FFP trước khi làm thủ thuật, bị chảy máu sau thủ thuật, theo sau nguy cơ chảy máu được cho là thấp, cho thấy bệnh nhân bị xơ gan và rối loạn đông máu không tăng nguy cơ chảy máu liên quan đến thủ thuật (độc lập với phân loại rủi ro thủ thuật) trừ khi xảy ra biến chứng tại chỗ. Một nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm phân tầng bệnh nhân dựa trên phân loại rủi ro thủ thuật hoặc thăm khám kết quả tự phát (nghĩa là không liên quan đến thủ thuật) sẽ có giá trị trong việc đánh giá việc sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ trong điều trị truyền máu trong bệnh xơ gan.
Mục tiêu Hemoglobin
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng ngưỡng truyền máu 7 mg / dL, hơn các ngưỡng khác, cho bệnh nhân bị bệnh nặng với ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Một RCT đơn trung tâm đã kiểm tra ngưỡng truyền máu hemoglobin ở 889 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa cấp tính, phân tầng cho sự hiện diện hoặc không có xơ gan (47). Mục tiêu truyền máu hạn chế (7 mg / dL), so với chiến lược tự do (9 mg / dL), đã tạo ra các phản ứng truyền máu ít hơn đáng kể (tỷ lệ nguy hiểm [HR], 0,35; 95% CI, 0,19 – 0,65) và các tác dụng phụ (HR, 0,73 ; 95% CI, 0,56 – 0,95). Phân tầng cho những người bị xơ gan, truyền máu hạn chế không khác biệt đáng kể so với truyền máu tự do cho tử vong sau 6 tuần (HR, 0,57; 95% CI, 0,30 – 1,08; p = 0,08), với nghiên cứu cho thấy lợi ích tử vong ở ChildPugh Class A và xơ gan B (HR, 0,30; 95% CI, 0,11 – 0,85) (Phụ lục Bảng 8, Nội dung số bổ sung 8, http: // links.lww.com/CCM/F241). Hơn nữa, truyền RBC đã được chứng minh là một yếu tố dự đoán độc lập về tử vong sau ghép gan (48). Cho rằng nồng độ erythropoietin nội sinh đã được biết là tăng ở bệnh nhân xơ gan và liên quan đến mức độ tăng áp cửa (49) và erythropoietin ngoại sinh gây ra huyết khối và hoạt động tiểu cầu (50), và có giả thuyết cho rằng truyền máu có thể có vai trò làm huyết khối xấu đi. Cho đến nay, không có nghiên cứu kiểm tra một dân số xơ gan đơn nhất sẵn có. Một khuyến nghị có điều kiện được thực hiện do chất lượng bằng chứng thấp.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc đối kháng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc vitamin K, hơn là không dùng thuốc chống đông máu, ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc thuyên tắc phổi (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).
LÝ DO: Bệnh nhân bị xơ gan tăng nguy cơ mắc bệnh huyết khối tắc mạch, với tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT) ước tính khoảng 8% mỗi năm ở những người đang chờ ghép gan (51, 52). Cải thiện kết quả đã được báo cáo ở những người dùng thuốc chống đông máu sau 1 năm, đặc biệt là những người có huyết khối mạc treo lan rộng hơn (44, 53, 54). Bốn nghiên cứu quan sát, so sánh thuốc chống đông máu so với không điều trị trong 121 bệnh xơ gan với huyết khối tĩnh mạch cửa không do bệnh ác tính, đã báo cáo tỷ lệ tái thông hoàn toàn hoặc một phần đáng kể với thuốc chống đông máu (RR, 3,82; 95% CI, 1,86 – 7,85) (53, 55, 56 ). Một trong những nghiên cứu này báo cáo không có sự khác biệt về nguy cơ chảy máu lớn (RR, 0,20; KTC 95%, 0,021,62) hoặc giảm tiểu cầu do heparin (RR, 1,94; 95% CI, 0,08 – 45,54) với điều trị chống đông máu (Phụ lục Bảng 9) , Nội dung bổ sung 9, http://links.lww.com/CCM/ F241) (55). Mặc dù hiệu quả lâm sàng tăng lên được ghi nhận khi giảm nồng độ chống thrombin III trong bệnh xơ gan (57), việc sử dụng LMWH được ưa chuộng. Mặc dù chất lượng của bằng chứng là rất thấp, nhưng bệnh nhân xơ gan với PVT đã tăng nguy cơ xuất huyết giãn tĩnh mạch và có thể không đủ điều kiện để ghép gan, trong khi những người được điều trị bằng thuốc chống đông máu có thể chứng minh tái thông.
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng LMWH hơn là vớ nén khí để điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhập viện với ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
Lưu ý: Không đủ bằng chứng để cho phép khuyến nghị cho bệnh nhân mắc ALF.
LÝ DO: Bệnh nhân bị xơ gan / ACLF có nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch. Một RCT nhãn mở, đơn trung tâm đã kiểm tra việc sử dụng LMWH dự phòng so với không điều trị ở 70 bệnh xơ gan (44). Sau 2 năm theo dõi, những bệnh nhân sử dụng LMWH có nguy cơ mắc PVT thấp hơn đáng kể (RR, 0,05; 95% CI, 0,00 – 0,83), với ba trong số 34 (8,8%) bệnh nhân được điều trị LMWH và 10 trong số 36 đối chứng (27,7 %) PVT đã phát triển (p = 0,048). Không có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ tử vong (RR, 0,65; 95% CI, 0,31 – 1,37) hoặc chảy máu (RR, 2,12; 95% CI, 0,20 – 22.30) (Phụ lục Bảng 10, Nội dung bổ sung 7, http: // liên kết .lww.com / CCM / F241). Một nghiên cứu quan sát sâu hơn về 203 bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính được điều trị bằng dược lý so với điều trị dự phòng bằng cơ học báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (RR, 0,29; 95% CI, 0,07 – 1,17) hoặc chảy máu (RR, 0,35; 95% CI, 0,05 – 2,69) (58 ). Ba nghiên cứu quan sát kết hợp 408 bệnh nhân ủng hộ tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch thấp hơn với điều trị dự phòng dược lý (RR, 0,47; 95% CI, 0,09 – 2.32), mặc dù 95% CI bao gồm cả khả năng có lợi và hại (58, 60). Bệnh nhân được điều trị dự phòng dược lý có tỷ lệ biến chứng thấp hơn; tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể thích tránh tiêm dưới da. Ngoài ra, mặc dù tính ưu việt của dữ liệu là dành cho LMWH, nhưng heparin không phân đoạn có thể được xem xét để điều trị dự phòng.
Đánh giá nguy cơ chảy máu cho các thủ thuật xâm lấn
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nghị bạn nên xét nghiệm co cục máu đồ (đo huyết khối / ROTEM), hơn là việc đo chỉ số INR, tiểu cầu, fibrinogen, ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với ALF hoặc ACLF đang tiến hành các thủ thuật (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng trung bình).
LÝ DO: Tỷ lệ chảy máu sau các thủ thuật xâm lấn tối thiểu ở bệnh nhân xơ gan / ACLF là thấp đối với chọc tháo dịch báng (0 – 3.3%) và dẫn lưu ngực (2%) (61). Chảy máu dường như không tương quan với số lượng tiểu cầu hoặc INR. Báo cáo tần suất các biến chứng chảy máu lớn sau sinh thiết gan là từ 0,22% đến 0,58% với tỷ lệ tử vong 0,1%. Tỷ lệ chảy máu cao hơn ở những bệnh nhân bị xơ gan tiến triển và số lượng tiểu cầu ít hơn hoặc bằng 60 × 109 / L (62, 63). Sinh thiết gan xuyên tĩnh mạch cảnh tương đối an toàn ngay cả ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu hoặc kéo dài INR (64). Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật gan có thể tương quan với các kỹ thuật phẫu thuật và cầm máu hơn là các thông số đông máu (65). Mặc dù mức độ fibrinogen tối ưu là không chắc chắn (bình thường là 24,5 g / L), ở bệnh nhân chảy máu / phẫu thuật, nồng độ fibrinogen lớn hơn 1 g / L được ủng hộ (66, 67). Việc sử dụng thường xuyên xét nghiệm co cục máu trong ghép gan được thiết lập tốt để xác định tình trạng đông máu toàn bộ (68). Như được mô tả trong phần đánh giá nguy cơ chảy máu và huyết khối, trong một RCT nhãn mở, 60 bệnh nhân được lên kế hoạch để thực hiện thủ thuật xâm lấn, truyền các sản phẩm máu được hướng dẫn bằng phương pháp đo thời gian co cục máu so với hướng dẫn của chăm sóc chuẩn, sử dụng phương pháp ROTEM dẫn đến ít bệnh nhân được truyền máu hơn đáng kể (RR, 0,18; KTC 95%, 0,08 – 0,39), không thấy biến chứng chảy máu tăng (RR, 0,33; 95% CI, 0,01 – 7,87), hoặc tử vong 90 ngày (RR, 1,14; 95% CI, 0,47 – 2,75) (Phụ lục Bảng 11, Nội dung bổ sung 7, http://links.lww.com/CCM/F241) (46). Một nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm phân tầng bệnh nhân dựa trên phân loại rủi ro thủ thuật sẽ có giá trị trong việc đánh giá việc sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ trong hướng dẫn truyền máu trong bệnh xơ gan / ACLF với bệnh lý rối loạn đông máu trải qua các thủ thuật và phẫu thuật xâm lấn.
Sử dụng các thuốc mới
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nghị không nên sử dụng Eltrombopag ở bệnh nhân ACLF bị giảm tiểu cầu trước khi phẫu thuật / thủ thuật xâm lấn (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng thấp).
Lưu ý: Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị cho hoặc chống lại các chất cô đặc phức hợp prothrombin (PCC).
LÝ DO: Giảm tiểu cầu là phổ biến trong ACLF. Trong các thử nghiệm, thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin eltrombopag đường uống làm tăng số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân virus viêm gan C giảm tiểu cầu (HCV), cải thiện khả năng chống trị liệu chống HCV (69). Eltrombopag là một chất chủ vận thụ thể thrombopoietin đường uống. Nghiên cứu Eltrombopag được đánh giá về khả năng khắc phục tình trạng giảm tiểu cầu và cho phép tiến hành các thủ thuật (ELEVATE) đã đánh giá hiệu quả của eltrombopag trong việc tăng số lượng tiểu cầu và giảm nhu cầu truyền tiểu cầu ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu và bệnh gan mạn tính (70). Các nhà điều tra đã chọn ngẫu nhiên 292 bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính với nhiều nguyên nhân khác nhau và số lượng tiểu cầu dưới 50 × 109 / L để nhận eltrombopag, với liều 75 mg mỗi ngày hoặc giả dược trong 14 ngày trước khi tiến hành thủ thuật xâm lấn chọn lọc theo kế hoạch. Truyền tiểu cầu đã tránh được ở 104 trong số 145 bệnh nhân dùng eltrombopag (72%) và 28 trên 147 người dùng giả dược (19%) (p <0,001) (Phụ lục Bảng 12, Nội dung bổ sung 7, http: //links.lww .com / CCM / F241).
Các biến cố huyết khối của hệ thống tĩnh mạch cửa được quan sát thấy ở sáu bệnh nhân dùng eltrombopag, khi so sánh với một người dùng giả dược, dẫn đến kết thúc nghiên cứu sớm. Nplate (romiplostim) cũng đã được liên kết với các báo cáo cho thấy nguy cơ huyết khối tăng lên, đặc biệt ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trên 200 × 109 / L (71, 72). Mặc dù chất lượng bằng chứng là thấp, do lo ngại về tác hại (huyết khối) và chi phí, hội thảo đã đưa ra một khuyến nghị mạnh mẽ chống lại việc sử dụng eltrombopag trước khi làm thủ thuật.
PCC có sẵn dưới dạng các yếu tố 3 yếu tố (FII, IX, X) và 4 yếu tố (cùng các yếu tố trên cộng với FVII). Một số có chứa chất chống đông máu nội sinh (protein C, protein S, antithrombin III) có hoặc không có heparin để giảm nguy cơ huyết khối (73). Biến chứng huyết khối ở bệnh nhân ACLF có thể được giảm bằng cách hạn chế liều PCC lặp lại. Yếu tố II và X có thời gian bán hủy dài (lần lượt là 60 và 30 giờ) và có thể tích lũy trong quá trình dùng lặp lại. Mặc dù không có bằng chứng ngẫu nhiên trực tiếp về việc sử dụng PCC ở bệnh nhân ACLF hoặc ALF, nhưng ở những bệnh nhân chấn thương nặng (bằng chứng gián tiếp) quản lý PCC được điều trị bằng phương pháp đo thời gian cục máu, khi so sánh với truyền FFP, dẫn đến khả năng tránh RBC và truyền tiểu cầu cao hơn (74). Do thiếu bằng chứng trực tiếp, chúng tôi không thể đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng PCC hoặc thuốc chống tiêu sợi huyết trong ACLF / ALF.
Hô hấp
Thể tích thông khí ở bệnh nhân thở máy
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng chiến lược thể tích thông khí thấp so với chiến lược thể tích thông khí cao ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Thông khí áp lực dương là một can thiệp cứu sống cho bệnh nhân mắc ARDS. Ngược lại, thông khí áp lực dương có liên quan đến tổn thương phổi do máy thở gây ra do căng phế nang và dãn do căng dãn quá mức và tăng áp lực xuyên phổi (75 – 80). Cytokine được phóng thích là kết quả của cả chấn thương thể tích và chấn thương sinh học có liên quan đến rối loạn chức năng và tỷ lệ tử vong của rối loạn cơ quan ngoài phổi (81 – 85).
Walkey et al (86) đã tiến hành phân tích tổng hợp các chiến lược thô g khí thể tích giới hạn thấp so với không giới hạn đối với ARDS. Phân tích này gồm chín nghiên cứu với 1.629 đối tượng đã chứng minh giảm tỷ lệ tử vong với chiến lược thể tích thông khí thấp (RR, 0,80; KTC 95%, 0,66 – 0,98). Hai nghiên cứu cùng có sự can thiệp của áp lực dương tính cuối thì thở ra cao (PEEP) và khi loại trừ, 1.481 đối tượng đã được phân tích và giảm tỷ lệ tử vong không còn đáng kể (RR, 0,87; 95% CI, 0,70 – 1,08). Đáng lưu ý, sự khác biệt giữa thể tích thông khí giới hạn thấp và không giới hạn càng lớn thì lợi ích tử vong càng lớn.
Số ngày không thở máy (VFD) và chấn thương khí áp không khác nhau trong chín nghiên cứu (VFDs: trung bình 0,03 d; 95% CI, -5,88 – 5,95 d) và (chấn thương khí áp: RR, 0,96; 95% CI, 0,67 – 1,37) ( Phụ lục Bảng 13, Nội dung bổ sung 7, http://links.lww.com/CCM/F241). Các tác giả, cũng như các nghiên cứu khác, kết luận rằng cách tiếp cận thể tích thông khí thấp có thể có lợi. Chúng tôi đã đánh giá chất lượng bằng chứng về tỷ lệ tử vong, VFD và chấn thương khí áp lần lượt là vừa, rất thấp và thấp.
Bản chất chung của bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng trong các nghiên cứu này làm hạn chế sự tự tin của chúng tôi khi áp dụng các phát hiện cho bệnh nhân suy gan. Chúng tôi không có kết quả cụ thể như tử vong tại bệnh viện, VFDs, chấn thương khí áp hoặc sống sót không cần ghép gan. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng tỷ lệ tử vong được cải thiện từ chiến lược thể tích thông khí thấp đã hấp dẫn và làm lu mờ bất kỳ tác động không mong muốn hoặc thiếu lợi ích nào trong VFDs. Mối lo ngại về việc tăng cường an thần với thể tích thông khí thấp ở bệnh nhân mắc bệnh gan đã được bày tỏ; tuy nhiên, hai nghiên cứu không chứng minh được nhu cầu sử dụng thuốc an thần trong các nhóm thể tích thông khí thấp.
Sử dụng PEEP
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không sử dụng PEEP cao, hơn là PEEP thấp, ở những bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và ARDS (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
Lưu ý: Các bác sĩ lâm sàng có thể thận trọng chọn PEEP cao ở ARDS trung bình đến nặng sau khi cân bằng lợi ích tiềm năng với nguy cơ tăng áp lực nội sọ (ICP) và giảm hồi lưu tĩnh mạch.
LÝ DO: PEEP gần như được áp dụng phổ biến cho bệnh nhân mắc ARDS để huy động các vùng phổi bị xẹp để tham gia trao đổi khí và ngăn ngừa sự sụp đổ của phế nang được huy động trong thông khí (87 – 91). Áp dụng của PEEP được phân phối cho tất cả các phế nang và có thể dẫn đến sự tồn tại hiện tượng căng dãn quá mức của phế nang vốn đã mở trong suốt chu kỳ hô hấp, dẫn đến tình trạng căng quá mức cuối thì hít vào, tăng thông khí khoảng chết, tăng sức cản mạch máu phổi và giảm hồi lưu tĩnh mạch (80, 92) .
Walkey et al (93) đã tiến hành phân tích tổng hợp PEEP cao so với thấp ở bệnh nhân ICU nói chung. Việc sử dụng PEEP cao ở những bệnh nhân không được chọn lọc với ARDS không cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong (RR, 0,91; 95% CI, 0,80 – 1,03), suy cơ quan mới (RR, 0,89; 95% CI, 0,67 – 1,19) hoặc số ngày không thở máy (MD, 1,68 d; 95% CI, HP1,5 – 4,9 d). Nhóm PEEP cao đã có tỷ lệ Pao2 / Fio2 tốt hơn (MD, 61,24; 95% CI, 45,92 – 76,57) và không có tần suất chấn thương khí áp lớn hơn (RR, 1,09; 95% CI, 0,84 – 1,40) (Phụ lục Bảng 14, Nội dung bổ sung 7, http://links.lww.com/ CCM / F241). Briel et al (94) đã tiến hành phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ và phát hiện ra rằng những đối tượng có ARDS trung bình đến nặng (Pao2 / Fio2 <200 mm Hg) có tỷ lệ tử vong thấp hơn (RR, 0,90; 95% CI, 0,81 – 0,049) khi được phân ngẫu nhiên vào nhóm PEEP cao (94).
Bản chất chung của bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng trong các nghiên cứu này làm hạn chế sự tự tin của chúng tôi khi áp dụng các phát hiện cho bệnh nhân suy gan. Như vậy, chúng tôi không có kết quả cụ thể đối với bệnh nhân suy gan về tỷ lệ tử vong, VFDs, chấn thương khí áp, sống sót không ghép gan, cũng không ảnh hưởng đến ICP. Chúng tôi đánh giá chất lượng bằng chứng là thấp đối với tỷ lệ tử vong và trung bình đối với độ bão hòa oxy máu.
Nghiên cứu quan sát lớn để hiểu tác động toàn cầu của suy hô hấp cấp tính nặng (LUNG SAFE) với mẫu thuận tiện của 2.377 bệnh nhân bị suy hô hấp nặng từ 459 ICU ở 50 quốc gia (95). Quyết định áp dụng PEEP cao hay thấp là theo quyết định của các team lâm sàng. Có 103 bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính và tỷ lệ tử vong cao ở mức 72,8%. PEEP cao không dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong; sự phân tách PEEP cao so với thấp là ở mức 8 hoặc 12 cm H2O (J. G. Laffey và E. Rezoagli, thông tin cá nhân, 2019).
Những bệnh nhân được áp dụng PEEP cao có tỷ lệ Pao2 / Fio2 thấp hơn đáng kể ở mức cơ bản. Chúng tôi tin rằng PEEP cao không mang lại lợi ích so với PEEP thấp cho bệnh nhân không được chọn lọc bị suy gan nhưng có thể có lợi cho bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng. Điều chỉnh PEEP cần tính đến tiềm năng tăng mức PEEP ảnh hưởng tiêu cực đến ICP và hồi lưu tĩnh mạch.
Sử dụng điều trị tăng áp động mạch phổi trong tăng áp phổi – cửa
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị điều trị tăng áp phổi liên quan đến tăng áp cửa (POPH) bằng các thuốc được cấp phép cho tăng áp động mạch phổi (PAH) ở bệnh nhân có áp lực động mạch phổi trung bình lớn hơn 35 mm Hg (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).
LÝ DO: POPH là một biến chứng mạch máu phổi nghiêm trọng nổi tiếng của tăng áp cửa. POPH được định nghĩa là sự hiện diện của PAH tiến triển do tăng áp cửa và được đưa vào Nhóm 1 của phân loại lâm sàng về tăng huyết áp phổi (96). POPH đã được ghi nhận trong ~ 4,5 – 8,5% số người chờ được ghép gan (97, 98) và bệnh nhân mắc bệnh POPH chiếm 7% – 10% trong số những người mắc PAH (99). POPH có kết quả sống sót tồi tệ hơn so với nhiều dạng PAH khác. Mặc dù thuộc phân loại PAH nhóm 1, bệnh nhân POPH đã bị loại khỏi hầu hết các RCT được công bố trước đây về trị liệu nhắm đến mục tiêu trong PAH. Chỉ có một RCT bao gồm các bệnh nhân POPH độc quyền đã được hoàn thành cho thấy macitentan cải thiện huyết động học và an toàn trong dân số này (100). Một RCT khác đánh giá vai trò của riociguat trong việc quản lý PAH bao gồm 13 bệnh nhân mắc bệnh POPH (101). Do đó, phần lớn việc áp dụng liệu pháp nhắm đến mục tiêu PAH ở bệnh nhân POPH được ngoại suy từ tài liệu PAH rộng hơn. Không được kiểm soát, các nghiên cứu quan sát nhỏ đã gợi ý rằng các liệu pháp nhắm mục tiêu PAH được sử dụng cho các loại PAH khác có thể có lợi cho bệnh nhân mắc bệnh POPH (102 – 117). Các chất tương tự Prostacyclin, chẳng hạn như epoprostenol hoặc treprostinil, đã cho thấy sự cải thiện về huyết động học POPH (102, 104, 109 – 111, 116). Sildenafil, một loại thuốc ức chế phosphodiesterase 5, đã cho thấy sự cải thiện về dung tích chức năng và huyết động khi được sử dụng ở bệnh nhân POPH (105, 107, 113). Việc sử dụng các chất đối kháng thụ thể endothelin như bosentan hoặc ambrisentan ở bệnh nhân POPH cũng cho thấy sự cải thiện về huyết động và nhóm chức năng mà không có độc tính gan đáng kể (103, 106, 108, 115). Bằng cách cải thiện các thông số huyết động và lâm sàng, trị liệu PAH có thể dẫn đến một phản ứng đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện ghép gan; tuy nhiên, lựa chọn bệnh nhân cẩn thận là cần thiết. Các hướng dẫn cụ thể về quản lý và điều trị bệnh nhân mắc bệnh POPH đã được công bố gần đây (118).
Hạ oxi máu ở bệnh nhân gan phổi
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nghị nên chăm sóc hỗ trợ bằng oxy bổ sung trong điều trị hội chứng gan phổi (HPS), chờ ghép gan có thể (BPS).
LÝ DO: HPS được đặc trưng bởi sự giãn nở của các tiền mao mạch phổi và mao mạch dẫn đến thiếu oxy sớm do không mất tương hợp tưới máu thông khí và sau đó cũng do shunt. Mất khả năng co mạch phổi do thiếu oxy xuất hiện trong ~ 30% bệnh xơ gan dẫn đến mất đáp ứng trương lực mạch máu phổi với những thay đổi về trọng lực với sự phát triển của triệu chứng khó thở khi ngồi hay đứng thẳng (platypnea) và giảm oxi máu khi đứng (orthodeoxia) (119). Điều trị dược lý của HPS đã không hiệu quả lâu dài và phần lớn bị giới hạn trong các báo cáo trường hợp và loạt ca bệnh nhỏ từ các tác nhân liên quan, chẳng hạn như xanh methylen (120) hoặc pentoxifylline (121). Một RCT nhỏ gồm 20 bệnh nhân HPS cho rằng dùng tỏi qua đường miệng là có lợi, với mức tăng 24% Pao2 so với đường cơ sở và đảo ngược HPS ở 14 trên 21 bệnh nhân (122). Hiện nay, ghép gan là liệu pháp có lợi duy nhất được chứng minh lâu dài (123). Do đó, bệnh nhân mắc HPS nên được điều trị bằng oxy bổ sung khi cần thiết, hoặc là cầu nối để ghép gan. Tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng xảy ra ở 6 – 21% bệnh nhân mắc HPS sớm (<24 giờ) sau ghép gan và tỷ lệ tử vong 45% (124).
Tư thế Trendelenburg, tiếp theo là epoprostenol hít, oxit nitric hít và xanh methylen IV được đề xuất là phương thức hỗ trợ ở những bệnh nhân này (125).
Đặt ống dẫn lưu ngực ở bên nhân TDMP do gan
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên đặt ống lồng ngực với nỗ lực làm viêm dày dính màng phổi để điều trị tràn dịch màng phổi do gan ở những bệnh nhân có transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) không phải là một lựa chọn hoặc như một mục đích giảm nhẹ (BPS).
LÝ DO: Bốn phần trăm đến 6% bệnh nhân bị xơ gan phát triển thành tràn dịch màng phổi do gan. Quản lý y khoa nói chung là nhằm mục đích giảm sự hình thành tràn dịch màng phổi với hạn chế muối và thuốc lợi tiểu. Ở những bệnh nhân bị tràn dịch tái phát, phương pháp điều trị hiệu quả và được nghiên cứu tốt nhất là TIPS với đáp ứng hoàn toàn ở 55,8% và một phần là 17,6% (126). Tuy nhiên, TIPS có biến chứng bệnh não gan (HE) có thể loại trừ việc sử dụng nó. Theo truyền thống, đặt ống dẫn lưu ngực cho tràn dịch màng phổi do gan được coi là chống chỉ định tương đối do sợ nhiễm trùng và rò rỉ dịch và rối loạn điện giải quá mức. Tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật đặt ống dẫn lưu ngực đã dao động từ 0% đến 29% (127 – 131). Một phân tích gộp báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng là 2,3% (95% CI, 0 – 4,7%) ở những bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi không do bệnh ác tính (127). Mất thể tích và chất điện giải đã được báo cáo nhưng chỉ báo cáo ca. Hầu hết các nghiên cứu không báo cáo đây là một biến chứng phổ biến (128 – 131). Trong một tổng quan hệ thống, tỷ lệ viêm dày dính màng phổi tự phát đã được báo cáo là 163 trong số 325 (51,3%) trong đặt ống dẫn lưu ngực cho tràn dịch màng phổi không do bệnh ác tính (127). Trong một tổng quan hệ thống khác, bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi do gan trải qua viêm dày dính màng phổi, đáp ứng hoàn toàn đã được báo cáo ở 148 trên 206 bệnh nhân (72%; 95% CI, 65 – 79%) (132). Đặt ống dẫn lưu ngực đã được sử dụng như một cầu nối để ghép gan ở một loạt ít bệnh nhân (133).
Với 50% những bệnh nhân này đạt được viêm dày dính màng phổi tự phát, phẫu thuật đặt ống dẫn lưu ngực có thể được xem xét trong điều trị tràn dịch gan nếu có chống chỉ định với TIPS, như một ý định giảm nhẹ hoặc là cầu nối để ghép gan. Mặc dù có ống thông màng phổi trong lòng, nhưng có thể hợp lý để thử viêm dày dính màng phổi khi không đạt được một cách tự nhiên nếu bệnh nhân có thể chịu đựng được thủ thuật. Nguy cơ nhiễm trùng cao và nên được thảo luận với bệnh nhân.
Sử dụng HFNC và thở máy không xâm lấn
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) trong thông khí không xâm lấn ở bệnh nhân bị bệnh thiếu oxy nghiêm trọng với ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
Lưu ý: Ở những bệnh nhân bị tăng CO2 máu, có thể thích hợp hơn khi sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) hoặc thở máy xâm lấn hơn là HFNC.
LÝ DO: NIPPV thường được áp dụng để tránh đặt nội khí quản ở bệnh nhân bệnh nặng và hiệu quả hơn liệu pháp oxy thông thường (134). Áp dụng phương thức này gây khó chịu cho bệnh nhân, thường dẫn đến rách da mặt, cản trở nói và ăn uống, và tốn nhiều tài nguyên. So với NIPPV, HFNC mang đến hứa hẹn về sự thoải mái hơn cho bệnh nhân và sử dụng ít tài nguyên hơn (135).
Ni và cộng sự (134) đã thực hiện phân tích tổng hợp về sáu RCT của HFNC so với NIPPV, 6 trong số đó cung cấp dữ liệu về đặt nội khí quản và năm trong số đó cung cấp dữ liệu về tỷ lệ tử vong (134). Không có sự khác biệt về tốc độ đặt nội khí quản giữa HFNC và NIPPV (OR, 0,73; 95% CI, 0,47 – 1.13). Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (OR, 0,63; 95% CI, 0,34 – 1,18) (Phụ lục Bảng 15, Nội dung bổ sung 7, http: // links.lww.com/CCM/F241).
Những nghiên cứu này đã không bị mù, cho phép sai lệch. Bản chất chung của bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng trong các nghiên cứu này làm hạn chế sự tự tin của chúng tôi khi áp dụng các phát hiện cho bệnh nhân suy gan. Như vậy, chúng tôi không có bằng chứng cụ thể cho bệnh nhân suy gan liên quan đến kết quả tử vong hoặc cần đặt nội khí quản. Bằng chứng được đánh giá là chất lượng thấp.
Những nghiên cứu này đã không bị mù, cho phép sai lệch. Bản chất chung của bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng trong các nghiên cứu này làm hạn chế sự tự tin của chúng tôi khi áp dụng các phát hiện cho bệnh nhân suy gan. Như vậy, chúng tôi không có bằng chứng cụ thể cho bệnh nhân suy gan liên quan đến kết quả tử vong hoặc cần đặt nội khí quản. Bằng chứng được đánh giá là chất lượng thấp.
Khuyến cáo này áp dụng cho bệnh nhân không có tăng CO2 máu. Nếu tăng CO2 máu có mặt, hội thảo đề nghị NIPPV hoặc thông khí cơ học xâm lấn hơn là HFNC. Mối lo ngại về sự phụ thuộc quá mức vào HFNC dẫn đến sự chậm trễ trong đặt nội khí quản đã được bày tỏ (138, 139).
Thận
Liệu pháp thay thế thận trong phẫu thuật ghép gan
Khuyến nghị: Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị.
Lưu ý: Bệnh nhân có chỉ định xuất hiện liên tục đối với RRT như tăng kali máu hoặc bất thường axit-bazơ nghiêm trọng không nên ngừng RRT.
LÝ DO: Xử trí bệnh nhân bị xơ gan và tổn thương thận cấp tính (AKI) trong phẫu thuật ghép gan vẫn còn là một thách thức lâm sàng, đặc biệt là do những thay đổi sâu sắc về tình trạng dịch cũng như cân bằng nội môi về điện giải và axit. Những người đề xuất RRT trong lúc phẫu thuật làm nổi bật việc kiểm soát nhiệt độ, điện giải và quản lý thể tích tốt hơn trong các giai đoạn quan trọng của phẫu thuật ghép gan, ví dụ, tái tưới máu. Tuy nhiên, RRT trong phẫu thuật mang đến rủi ro và đòi hỏi các nguồn lực bổ sung: phơi nhiễm và kết nối bệnh nhân với màng ngoài cơ thể, cần chống đông máu, và cần thêm chuyên gia tư vấn và nhân viên được đào tạo để giám sát và điều chỉnh RRT trong quá trình phẫu thuật.
Cho đến nay, dữ liệu lâm sàng chỉ có sẵn ở dạng nghiên cứu hồi cứu (140 – 142). Các phân tích dữ liệu gộp từ 664 bệnh nhân cho thấy rằng việc sử dụng RRT trong phẫu thuật có liên quan đến 13 trường hợp tử vong ít hơn (OR, 0,91; 95% CI, 0,40 2,07 ) trên 1.000 bệnh nhân (Phụ lục Bảng 16, Nội dung bổ sung 7, http://links.lww.com/CCM/F241). Chất lượng bằng chứng cho những kết quả này là rất thấp. Có rất ít dữ liệu về tần suất và mức độ nghiêm trọng của tác dụng phụ, các nguồn lực bổ sung cần thiết và hiệu quả chi phí.
Hội thảo kết luận rằng bằng chứng hiện tại là không đủ để xác định sự cân bằng giữa tác dụng mong muốn và không mong muốn của việc tiếp tục so với ngừng điều trị thay thế thận liên tục trong phẫu thuật (CRRT); do đó, một khuyến nghị không thể được ban hành. Được chỉ đạo bởi phán đoán và hoàn cảnh lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng có thể chọn tiếp tục hoặc ngừng CRRT trong phẫu thuật ở những bệnh nhân được điều trị CRRT trước phẫu thuật.
Thời điểm RRT ở bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng RRT sớm ở những bệnh nhân mắc ALF và AKI.
Khuyến nghị có điều kiện, có bằng chứng chất lượng rất thấp.
Lưu ý: Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị cho dân số ACLF. Bắt đầu RRT sớm được định nghĩa là bắt đầu RRT trước 1) tăng kali máu (> 6 mmol / L với bất thường về điện tâm đồ), 2) quá tải dịch / phù phổi do kháng thuốc lợi tiểu, 3) nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH <7,15), 4) nồng độ urê trong máu lớn hơn 35,7 mmol / L hoặc 5) Bệnh thận cải thiện kết quả toàn cầu giai đoạn 3 AKI.
LÝ DO: Xác định thời điểm thích hợp để bắt đầu RRT tiếp tục là một thách thức ở tất cả các bệnh nhân bị bệnh nặng. Trong ALF, việc sử dụng RRT liên tục sớm trước khi phát triển các chỉ định truyền thống (tăng kali máu, urê huyết, thiểu niệu) có liên quan đến kết quả cải thiện, có khả năng liên quan đến giảm thiểu sự phát triển của phù não (143). Trong trường hợp không có các biến chứng đe dọa tính mạng nghiêm trọng (ví dụ như tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa), thời gian và ngưỡng tối ưu để bắt đầu RRT vẫn chưa được biết. Hầu hết các dữ liệu có sẵn xuất phát từ các nghiên cứu quan sát hoặc một vài thử nghiệm đơn trung tâm, đôi khi bị nhiễu bởi trường hợp không đồng nhất, chỉ định hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh (144). Nhìn chung, không có khả năng dự đoán nhu cầu RRT ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, đánh giá cẩn thận về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và tiên lượng tiếp tục là yếu tố chính quyết định liệu có nên bắt đầu RRT hay không.
Dữ liệu từ một nghiên cứu quan sát hồi cứu cho thấy có ít hơn 216 ca tử vong trên 1.000 bệnh nhân mắc ALF và AKI tiếp theo (OR, 0,31; 95% CI, 0,09 – 1,03), nếu RRT được bắt đầu sớm (Phụ lục Bảng 17, Nội dung bổ sung 7, http: / / links.lww.com/CCM/F241) (145). Các tác giả đã sử dụng điểm cắt nitơ urê máu (BUN) tùy ý là 80 mg / dL để xác định bệnh nhân đã nhận được RRT sớm so với RRT muộn. Nhóm RRT sớm có các giá trị BUN và creatinine trước lọc tương ứng là 46,2 ± 20,2 (trung bình ± sd) và 2,9 ± 1,7 mg / dL. Trong nhóm RRT muộn, bệnh nhân có mức BUN và creatinine trước tương ứng là 118,8 ± 33,1 và 4,7 ± 1,7 mg / dL.
Do đó, chúng tôi đưa ra một khuyến nghị có điều kiện có lợi cho việc bắt đầu RRT sớm ở những bệnh nhân mắc ALF và AKI. Các thử nghiệm lâm sàng tiếp theo là rất cần thiết để giải quyết tốt hơn câu hỏi này một cách chi tiết hơn.
Vận mạch trong hội chứng gan thận
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên sử dụng thuốc vận mạch, hơn là không sử dụng thuốc vận mạch, ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với ACLF phát triển hội chứng gan (HRS) (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng trung bình).
Lưu ý: Thuốc co mạch có thể là bất kỳ thuốc nào sau đây Terlipressin, Norepinephrine, hoặc Midodrine và Octreotide.
LÝ DO: HRS là một dạng tổn thương thận khác biệt ở bệnh nhân xơ gan và cổ trướng (147). HRS xảy ra trong trường hợp không có bệnh thận cấu trúc cơ bản, tác nhân gây độc thận hoặc nhiễm trùng huyết. HRS được coi là một dạng rối loạn chức năng trước thận, đặc trưng bởi co mạch trong thận nặng và giãn mạch hệ thống (toàn thân và lách). HRS loại I đại diện cho dạng HRS cấp tính, nghiêm trọng hơn và tương ứng với AKI giai đoạn 2, trong khi HRS loại II cho thấy mức độ rối loạn chức năng thận chậm và ít nghiêm trọng hơn (146). HRS xảy ra ở ~ 20% trong số tất cả các bệnh nhân bị xơ gan nhập viện có AKI và tiên lượng rất xấu. Ghép gan hiện được coi là liệu pháp tốt nhất cho HRS. Mặt khác, việc sử dụng thuốc co mạch cùng với albumin vẫn là một biện pháp can thiệp được sử dụng thường xuyên.
Một đánh giá gần đây của Cochrane đã xác định 9 RCT, so sánh terlipressin với giả dược hoặc không điều trị ở 534 bệnh nhân mắc HRS (147). Bảy thử nghiệm chỉ bao gồm những bệnh nhân mắc HRS loại I. Hai thử nghiệm bao gồm 96 người tham gia với HRS loại I hoặc loại II. Có ít hơn 92 trường hợp tử vong trên 1.000 bệnh nhân HRS dùng terlipressin so với những người dùng giả dược / không điều trị (RR, 0,85; 95% CI, 0,73 – 0,98) (Phụ lục Bảng 18, Nội dung bổ sung 7, http://links.lww.com / CCM / F241).
Một đánh giá riêng của Cochrane đã đánh giá 10 RCT với 474 người tham gia (148), so sánh terlipressin với norepinephrine (bảy thử nghiệm), octreotide (một thử nghiệm), midodrine và octreotide (một thử nghiệm) hoặc dopamine (một thử nghiệm) ở bệnh nhân mắc HRS. Tất cả những người tham gia đã nhận được albumin dưới dạng đồng can thiệp. Không đủ bằng chứng để hỗ trợ hoặc bác bỏ việc sử dụng terlipressin so với các thuốc vận mạch khác. Do đó, chúng tôi đưa ra khuyến nghị mạnh mẽ về việc sử dụng thuốc vận mạch so với giả dược hoặc không can thiệp ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với ACLF, những người phát triển HRS.
Bắc cầu hệ thống qua cảnh gan phòng ngừa hội chứng gan thận (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
Khuyến nghị: Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị. LÝ DO: Tạo TIPS là một lựa chọn điều trị được thiết lập cho các biến chứng chính của tăng áp cửa, ví dụ, cổ trướng kháng trị và chảy máu giãn tĩnh mạch. TIPS cũng đã được thảo luận như là một can thiệp tiềm năng để cải thiện việc quản lý điều trị cổ trướng kháng trị và HRS.
Sáu RCT (149 -154), được tóm tắt trong một phân tích tổng hợp gần đây (155), đã so sánh vai trờ TIPS so với chọc dẫn lưu dịch báng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính và cổ trướng kháng trị trong tổng số 390 bệnh nhân. Sự xuất hiện của HRS sau TIPS được đánh giá ở 136 bệnh nhân. Bệnh nhân cóTIPS phát triển HRS ít thường xuyên hơn so với bệnh nhân không có TIPS (9% so với 24%; RR, 0,38; KTC 95%, 0,16 – 0,94; p = 0,02). Sau khi phân tích và sau khi đưa vào dữ liệu bổ sung từ các RCT, chúng tôi thấy rằng việc đặt TIPS cũng có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống không cần cấy ghép (ít hơn 28 ca trên 1000, RR, 0,91; 95% CI, 0,70 – 1,17) và giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh gan ( ít hơn 49 trên 1000, RR, 0,91; KTC 95%, 0,75 – 1.10).
Tuy nhiên, TIPS dẫn đến nguy cơ mắc bệnh não gan cao hơn (RR, 1.64; 95% CI, 1.15 – 2.33) (Phụ lục Bảng 19, Nội dung bổ sung 7, http://links.lww.com/CCM/ F241). Bằng chứng cũng bị hạn chế bởi tính gián tiếp, vì RCT không tập trung vào các bệnh nhân bị bệnh nặng và không được phòng ngừa HRS như một kết quả chính.
Hội thảo kết luận rằng bằng chứng hiện tại là không đủ để hỗ trợ cho một khuyến nghị. Được chỉ đạo bởi phán đoán và hoàn cảnh lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng có thể chọn sử dụng hoặc không sử dụng TIPS ở bệnh nhân xơ gan và cổ trướng kháng trị để ngăn ngừa HRS.
Dinh dưỡng và nội tiết
Mục tiêu kiểm soát đường huyết
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên nhắm mục tiêu đường huyết trong huyết thanh 110 – 180 mg / dL ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).
LÝ DO: Bất thường nội tiết là phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh gan và thường phải can thiệp điều trị bằng thuốc để ngăn ngừa các tác dụng phụ, bao gồm tử vong (156, 157). Quản lý nên kết hợp phòng ngừa cả tăng đường huyết và hạ đường huyết để thúc đẩy thời gian nằm viện an toàn ngắn nhất và cung cấp một sự chuyển tiếp hiệu quả khi xuất viện để ngăn ngừa các biến chứng cấp tính và tái nhập viện (158).
Hiện tại, Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ khuyên nên bắt đầu điều trị tăng đường huyết kéo dài ở mức lớn hơn hoặc bằng 180 mg / dL cho hầu hết các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng và nhắm mục tiêu khoảng glucose vừa phải là 140 – 180 mg / dL (158). Ngoài ra, SSC đề xuất cách tiếp cận được giao thức hóa để quản lý tăng đường huyết ở bệnh nhân ICU bị nhiễm trùng huyết với mức glucose mục tiêu thấp hơn hoặc bằng 180 mg / dL (22).
Một phân tích tổng hợp của ba mươi sáu thử nghiệm bao gồm 17.996 bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng cho thấy không có trường hợp tử vong ngắn hạn hoặc lợi ích về nhiễm trùng của kiểm soát đường huyết rất chặt chẽ (80 – 109 mg / dL) so với chặt chẽ (110 – 139 mg / dL), vừa ( 140 – 180 mg / dL), hoặc kiểm soát đường huyết tự do (> 180 mg / dL) (159). Kiểm soát đường huyết rất chặt chẽ và chặt chẽ có liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết cao nhất (159). Một phân tích tổng hợp thứ hai cũng không tìm thấy lợi ích tử vong trong nhóm rất chặt chẽ nhưng có liên quan đến giảm đường huyết (Phụ lục Bảng 20, Nội dung Bổ sung 7, http://links.lww.com/CCM/F241) (160). Không có nhóm nào tối đa hóa lợi ích cho cả tỷ lệ tử vong thấp hơn và giảm hạ đường huyết, mặc dù kiểm soát đường huyết vừa phải (140 – 180 mg / dL) đạt được kết quả tốt nhất cho tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Những dữ liệu này được hạ cấp do tính gián tiếp.
Hậu quả của hạ đường huyết ở bệnh nhân mắc bệnh gan có thể được đánh giá dưới mức. Một phân tích hồi cứu của 312 bệnh nhân bị xơ gan mất bù cấp tính cho thấy hạ đường huyết có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (161). Vì vậy, quản lý nên kết hợp phòng ngừa hạ đường huyết để tối ưu hóa kết quả (158).
Vai trò của liều Glucocorticoid stress
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng glucocorticoids liều stress trong điều trị sốc nhiễm trùng ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
Lưu ý: Nên sử dụng glucocorticoids liều stress nếu hồi sức đầy đủ và thuốc vận mạch không thể khôi phục sự ổn định huyết động.
LÝ DO: Suy thượng thận tương đối thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh xơ gan cấp tính, đặc biệt là những người bị sốc nhiễm trùng (162, 163). Tuy nhiên, có dữ liệu hạn chế đánh giá việc sử dụng steroid liều stress ở bệnh nhân mắc ALF / ACLF và sốc nhiễm trùng. Một RCT một trung tâm gồm 75 bệnh nhân bị xơ gan và sốc nhiễm trùng đã chứng minh không có lợi ích tỷ lệ tử vong (RR, 0,92; 95% CI, 0,66 – 1.30) hoặc đảo ngược sốc (RR, 1,58; 95% CI, 0,98 – 2.55) được hưởng lợi từ việc sử dụng glucocorticoids, nhưng có liên quan đến tỷ lệ cao hơn của các tác dụng phụ lớn (RR, 1,65; 95% CI, 1,02 – 2,64) như tái phát sốc và chảy máu đường tiêu hóa (Phụ lục Bảng 21, Nội dung bổ sung 7, http: // links.lww.com/ CCM / F241) (164). Nghiên cứu đã bị dừng vì vô ích khi phân tích tạm thời và do đó được đánh giá là có nguy cơ sai lệch cao.
Ngược lại, một phân tích tổng hợp 36 RCT bao gồm 9.389 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong giảm tuyệt đối nhỏ khi sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (165). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng những nghiên cứu này không đặc biệt bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh gan. Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng hydrocortison và liều lượng dưới 400 mg hydrocortison hoặc tương đương mỗi ngày. Bệnh nhân dùng corticosteroid có tỷ lệ đảo ngược sốc cao hơn (RR, 1,26; 95% CI, 1,12 – 1,42) và điểm SOFA thấp hơn (MD, -1,39 điểm; CI 95%, -1,88 – 0,89; 6,22 so với 7,61 điểm) vào ngày 7 (165). Bệnh nhân dùng corticosteroid có nhiều khả năng bị tăng natri máu (RR, 1,64; 95% CI, 1,32 – 2,03) và tăng đường huyết (RR, 1,16; 95% CI, 1,08 – 1,24) (165). Khuyến cáo này phù hợp với những hướng dẫn trong cả việc điều trị suy giảm corticosteroid liên quan đến bệnh hiểm nghèo và sốc nhiễm trùng khi sử dụng steroid để điều trị cho bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng nếu hồi sức và điều trị bằng thuốc vận mạch đầy đủ không thể phục hồi sự ổn định huyết động (22, 166) .
Tải protein trong chế độ ăn
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không nên sử dụng mục tiêu protein thấp ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, nhưng nhắm mục tiêu protein tương đương với bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng mà không bị suy gan (1,2 – 2,0 g protein / kg khô hoặc trọng lượng cơ thể lý tưởng mỗi ngày [IBW / d] ) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).
LÝ DO: Có vẻ như trực giác ở bệnh nhân bị suy giảm HE (bệnh não gan), trì hoãn việc cho ăn và giảm tải protein để gan nghỉ ngơi làm việc của các quá trình trao đổi chất tiêu hóa, hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng trong thời gian căng thẳng. Tuy nhiên, việc giảm tổng hợp và lưu trữ glycogen ở gan dẫn đến tăng quá trình tân tạo đường với sự cạn kiệt nhanh chóng dự trữ carbohydrate, làm tăng việc sử dụng axit amin và sản xuất amoniac (167 – 170). Hạn chế protein chỉ làm xấu đi phản ứng này. Những rối loạn chuyển hóa kết hợp với việc ăn uống kém (do cổ trướng, bệnh não gan, v.v.) dẫn đến suy dinh dưỡng protein-calo, ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (171, 172).
Bằng chứng gián tiếp từ một RCT nhỏ ở bệnh nhân xơ gan không mắc bệnh nặng đã chứng minh không có lợi ích gì khi hạn chế protein dựa trên mức độ HE hoặc tử vong. Một trăm hai mươi bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp và nhận được chương trình trị liệu dinh dưỡng (30 – 35 Kcal / kg và 1,0 – 1,5 g protein / kg IBW / ngày với hạn chế natri 2 g / ngày và giáo dục dinh dưỡng theo dõi hàng tháng qua điện thoại bởi chuyên gia dinh dưỡng) hoặc nhóm chứng không nhận được chương trình trị liệu dinh dưỡng (chế độ ăn hạn chế 2 g natri mà không có khuyến nghị về calo và protein cụ thể hoặc giáo dục dinh dưỡng) (173). Trong phân tích cuối cùng, nhóm can thiệp đã nhận được nhiều protein hơn đáng kể (1,2 + 0,19 so với 0,65 + 0,22 g / kg IBW / d; p <0,001) và ít có khả năng tiến tới vượt qua HE (6/38 so với 13/35; RR, 0,43; 95% CI, 0,18 – 1,0; p = 0,04) so với nhóm đối chứng (173). Mặc dù không phải là kết quả chính, năm bệnh nhân trong nhóm can thiệp và chín bệnh nhân trong nhóm đối chứng đã tử vong (RR, 0,56; 95% CI, 0,20 – 1,56) (Phụ lục Bảng 22, Nội dung bổ sung 7, http: //links.lww. com / CCM / F241) (173).
Các Amino Acid phân nhánh trong ALF/ACLF
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không sử dụng axit amin chuỗi nhánh (BCAA) ở bệnh nhân bị bệnh nặng phải nhập viện với ALF hoặc ACLF đang dung nạp thuốc đường ruột (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).
LÝ DO: Trong Đánh giá của Cochrane năm 2017, trong số 16 RCT bao gồm 827 bệnh nhân không mắc bệnh nặng, bốn thử nghiệm (195 bệnh nhân) đã cung cấp bằng chứng gián tiếp về việc bổ sung axit amin chuỗi nhánh (BCAA) ở những bệnh nhân sử dụng lactulose hoặc neomycin và không tìm thấy lợi ích nào nữa trên HE (RR, 0,66; 95% CI, 0,34 – 1.30) (174). Ở những bệnh nhân này, kháng trị khi sử dụng thuốc, chỉ bổ sung BCAA đường ruột đã được tìm thấy có tác dụng có lợi đối với HE trong 15 thử nghiệm ở những bệnh nhân xơ gan không măc bệnh nặng (RR, 0,67; 95% CI, 0,52 – 0,88) (174). Không rõ liệu các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng có đạt được lợi ích tương tự hay không; do đó, cho đến khi có đủ bằng chứng trực tiếp, chúng tôi đã đưa ra khuyến nghị có điều kiện chống lại việc sử dụng BCAA ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF.
Đường và thời điểm nuôi ăn
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị dinh dưỡng qua đường ruột (EN) so với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) ở bệnh nhân bị bệnh nặng phải nhập viện với ALF hoặc ACLF mà không có chống chỉ định cho ăn đường ruột (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Việc sử dụng EN ưu tiên chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF. Tuy nhiên, các hướng dẫn trước đây và phân tích tổng hợp gần đây đại diện cho một nhóm bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không đồng nhất khuyên dùng EN hơn là PN (175 – 177). EN mang lại lợi ích dinh dưỡng và các lợi ích phi dinh dưỡng quan trọng khác cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng bao gồm bảo tồn khối lượng cơ thể khô, duy trì tính toàn vẹn của cấu trúc và chức năng, bảo tồn sự đa dạng của vi khuẩn đường ruột và khả năng miễn dịch qua đường ruột có khả năng cải thiện (178 – 180). Người ta đưa ra giả thuyết rằng bệnh nhân dùng PN có thể tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng do không mang lại một số lợi ích phi dinh dưỡng này, ngoài ra, PN có thể gây nhiễm độc gan khi tiếp xúc kéo dài.
Một phân tích tổng hợp của 23 RCT (6.478 bệnh nhân bị bệnh nặng) cho thấy không có sự giảm đáng kể về tỷ lệ tử vong với EN (OR, 0,98; 95% CI, 0,81 – 1,18) so với PN; 14 trong số 23 RCT (6.075 bệnh nhân bị bệnh nặng) cũng đã đánh giá nhiễm trùng theo dòng máu và tìm thấy các tác dụng có lợi với EN (OR, 0,59; 95% CI, 0,43 – 0.82) (Phụ lục Bảng 23, Nội dung bổ sung 7, http: // liên kết. lww.com/CCM/F241) (177). Những phát hiện này phù hợp với phân tích tổng hợp trước đó (181) (18 RCT, 3.347 bệnh nhân bị bệnh nặng) cho thấy giảm biến chứng nhiễm trùng, nhưng không trên tử suất, liên quan đến EN.
Sàn lọc các nguyên nhân gây AHF/ACLF
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên sàng lọc bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF để tìm nguyên nhân gây ra suy gan. Nên ngừng sử dụng thuốc đã được chứng minh hoặc nghi ngờ cao là nguyên nhân gây ALF hoặc ACLF (BPS).
LÝ DO: Tổn thương gan do thuốc chiếm hơn một nửa ALF ở Hoa Kỳ và các nước phát triển khác (182). Acetaminophen (74% nữ, tuổi trung bình: 36 năm) chiếm 46% các trường hợp và phản ứng thuốc không bình thường khác (nữ 67%, tuổi trung bình: 43 năm) chiếm 11% khác, mặc dù 14% trường hợp không xác định được (182) . Các loại thuốc, bao gồm cả thuốc kê đơn, không kê đơn, thảo dược / chất bổ sung và thuốc tiêu khiển, có liên quan đến tổn thương gan (183 – 185). Để đánh giá một cách thích hợp nguy cơ tổn thương gan do thuốc, nên sử dụng một bệnh sử kỹ lưỡng, sàng lọc và phương pháp có hệ thống (182, 186).
Nồng độ thuốc trong huyết thanh, đặc biệt là acetaminophen, có thể hỗ trợ xác nhận nguyên nhân gây ra thuốc trong trường hợp bệnh nhân từ chối hoặc bệnh não (185, 186). Nhiều tài liệu tham khảo có thể được sử dụng để xác định khả năng thuốc có nguy cơ gây tổn thương gan dựa trên biểu hiện và tần suất lâm sàng điển hình (186 -188). Mặc dù tổn thương gan do thuốc đôi khi là chẩn đoán loại trừ, việc sử dụng một công cụ được xác nhận, như Phương pháp đánh giá nguyên nhân Roussel Uclaf, có thể làm tăng sự chắc chắn và nên được sử dụng khi có thể. Điều trị thuốc đã được chứng minh hoặc nghi ngờ cao có liên quan đến ALF / ACLF nên được ngưng ngay lập tức (187, 188). Khi có sẵn, nên dùng thuốc giải độc, kèm theo chăm sóc hỗ trợ.
Điều chỉnh liều thuốc
Khuyến cáo: Ở những bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, chúng tôi khuyên nên điều chỉnh liều thuốc có chuyển hóa ở gan dựa trên chức năng gan còn lại của bệnh nhân và sử dụng tài liệu tốt nhất hiện có. Khi có sẵn, một dược sĩ lâm sàng nên được tư vấn (BPS).
LÝ DO: Gan đóng một vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa của nhiều loại thuốc bao gồm biến đổi sinh học và loại bỏ các chất chuyển hóa hoạt động. Cả ALF và ACLF đều dẫn đến sự thay đổi tỷ lệ trích xuất tại gan, bài tiết mật, thể tích phân phối và liên kết với protein (189). Tác động ròng là làm giảm khả năng nội tại của gan bị suy yếu để chuyển hóa thuốc, làm tăng nguy cơ tích lũy thuốc và độc tính. Ngoài ra, HRS có thể dẫn đến suy giảm bài tiết thuốc, do đó làm giảm thêm độ thanh thải thuốc. Trao đổi chất và thanh thải có thể bị ảnh hưởng hơn nữa bởi các phương thức hỗ trợ như RRT, oxy hóa màng ngoài cơ thể và hệ thống tuần hoàn hấp phụ phân tử. Các biến số này phải được xem xét tổng hợp khi dùng thuốc điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan. Mặc dù những nguyên tắc này được hiểu rõ, việc áp dụng chúng cho từng bệnh nhân trở nên ít rõ ràng hơn vì những thay đổi này mang lại sự thay đổi đáng kể cho bệnh nhân nội trú. Phương pháp tối ưu để xác định liều thuốc thích hợp là sử dụng theo dõi thuốc điều trị khi có thể.
Ngoài ra, kết hợp các nguyên tắc dược lý với các nghiên cứu dược động học và dược lực học cung cấp cách tiếp cận tốt nhất tiếp theo để điều chỉnh liều theo kinh nghiệm (190).
Thảo luận
Trong bài viết này, chúng tôi báo cáo 29 khuyến nghị về ALF hoặc ACLF quản lý trong ICU, liên quan đến năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi, thận và nội tiết). Những điểm mạnh của hướng dẫn của chúng tôi bao gồm tập hợp các chuyên gia đa ngành của chúng tôi để giải quyết các câu hỏi thích hợp thường gặp của các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân mắc ALF và ACLF. Chúng tôi đã sử dụng một phương pháp tiếp cận nghiêm ngặt được dẫn dắt bởi các chuyên gia quốc tế về phương pháp luận để tóm tắt bằng chứng và sau đó sử dụng chuyên môn của các chuyên gia chuyên khoa để đưa ra khuyến nghị. Cách tiếp cận của chúng tôi đã hình thành một tài liệu đương đại có thể được sử dụng làm tài liệu tham khảo cho các bác sĩ lâm sàng. Có một số hạn chế quan trọng của hướng dẫn này, bao gồm việc thiếu sự tham gia của bệnh nhân vào quy trình phát triển hướng dẫn, mặc dù các thành viên hội đồng tập trung vào quan điểm của bệnh nhân khi đưa ra các khuyến nghị; có thể quan điểm này không hoàn toàn phản ánh các giá trị và sở thích của bệnh nhân. Cuối cùng, chúng tôi không thể nhận xét về các câu hỏi PICO thích hợp khác không được ủy ban hướng dẫn ưu tiên. Tuy nhiên, chúng tôi đã xác định một số lĩnh vực thiếu bằng chứng cho dân số này và nên được nhắm đến mục tiêu cho nghiên cứu trong tương lai.
ACKNOWLEDGMENTS
The American College of Critical Medicine, which honors individuals for their achievements and contributions to multidisciplinary critical care medicine, is the consulting body of the Society of Critical Care Medicine that possesses recognized expertise in the practice of critical care medicine. The college supports and provides advice on the development of new and revised guidelines and clinical practice parameters for critical care practitioners. New guidelines and practice parameters are continually developed, and current are systematically reviewed and revised as approved. Also acknowledged for contributions to this work are Beverly Kok, MBBS; John M. Oropello, MD, FCCM; Sylvia Quintanilla; Raj Shah, MD; and Julie Mayglothling Winkle, MD, FACEP, FCCM.
Tài liệu tham khảo
Link bài viết: https://drive.google.com/file/d/1Oi2g_G_JEdxXvOBzhjSwKaK2fe8i9Uy0/view?fbclid=IwAR1Y4ZozgpI6Ge7jaRJpltS4V0iLL1Y19ZN4pCq93brcfWQPa6tKDtdkhaU
