Hướng dẫn quản lý Suy gan cấp và Đợt cấp trên nền suy gan mãn ở người trưởng thành tại ICU

Bài viết của tác giả: Ths. Bs Hồ Hoàng Kim – Khoa ICU – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Mục tiêu: Xây dựng các khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho các bác sĩ lâm sàng chăm sóc tích cực người lớn bị suy gan cấp hoặc mất bù cấp trên suy gan mạn tính trong ICU.

Thiết kế: Hội đồng hướng dẫn bao gồm 29 thành viên có chuyên môn về các khía cạnh chăm sóc bệnh nhân bệnh nghiêm trọng bị suy gan và / hoặc phương pháp học. Hướng dẫn quy trình vận hành tiêu chuẩn của Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực và chính sách xung đột lợi ích được tuân thủ xuyên suốt. Hội nghị từ xa và thảo luận dựa trên điện tử giữa các thành viên, cũng như trong các nhóm nhỏ, đóng vai trò là một phần không thể thiếu trong quá trình phát triển hướng dẫn.

Cài đặt: Hội đồng chuyên gia được chia thành chín nhóm nhỏ: tim mạch, huyết học, phổi, thận, nội tiết và dinh dưỡng, tiêu hóa, nhiễm trùng, chu phẫu và thần kinh.

Can thiệp: Chúng tôi đã phát triển và lựa chọn dân số, can thiệp, so sánh và kết quả các câu hỏi theo tầm quan trọng đối với bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Đối với mỗi dân số, câu hỏi can thiệp, so sánh và kết quả, chúng tôi đã tiến hành đánh giá có hệ thống nhằm xác định bằng chứng tốt nhất, tóm tắt bằng chứng thống kê bất cứ khi nào có thể áp dụng và đánh giá chất lượng bằng chứng bằng cách sử dụng phương pháp Đánh giá, Phát triển và Đánh giá Khuyến nghị . Chúng tôi đã sử dụng bằng chứng khung quyết định để tạo điều kiện cho việc xây dựng khuyến nghị là mạnh mẽ hoặc có điều kiện. Chúng tôi tuân theo các tiêu chí nghiêm ngặt để xây dựng các tuyên bố thực hành tốt nhất.

Các đo lường và kết quả chính: Trong bài viết này, chúng tôi báo cáo 29 khuyến nghị (từ 30 câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả) về quản lý điều trị suy gan cấp hoặc mất bù cấp trên nền suy gan mạn tính ở ICU, liên quan đến năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi , thận và nội tiết). Nhìn chung, sáu là khuyến nghị mạnh mẽ, 19 là khuyến nghị có điều kiện, bốn là tuyên bố thực hành tốt nhất và trong hai trường hợp, hội thảo đã không đưa ra khuyến nghị do không đủ bằng chứng.

Kết luận: Các chuyên gia quốc tế đa ngành có thể đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho việc quản lý điều trị suy gan cấp tính hoặc mất bù cấp tính trên nền suy gan mạn tính ở ICU, thừa nhận rằng hầu hết các khuyến nghị đều dựa trên bằng chứng gián tiếp chất lượng thấp. (Crit Care Med 2020; 48: e173 – e191).

Key Words: acute liver failure; acute on chronic liver failure; clinical practice guidelines; evidence-based medicine; Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation criteria.

Bệnh nhân bị suy gan cấp tính (ALF) hoặc mất bù cấp do suy gan mạn tính (ACLF) có nguy cơ cao mắc bệnh nặng. Một khi bệnh nghiêm trọng xảy ra, tỷ lệ tử vong cực kỳ cao và thường điều trị dứt điểm là ghép gan. Sinh lý bệnh duy nhất của bệnh gan dẫn đến bệnh nặng cho thấy những biểu hiện độc đáo trong các hệ cơ quan khác nhau. Các chiến lược được sử dụng để quản lý các biến chứng cơ quan trong bệnh nặng nói chung không phải lúc nào cũng có thể áp dụng cho việc chăm sóc bệnh nhân bị suy gan. Cũng như nhiều bệnh khác, việc nhận biết sớm và xử trí kịp thời suy gan và các biến chứng của nó có thể cải thiện kết quả.

Trong tài liệu này, chúng tôi cung cấp các khuyến nghị dựa trên bằng chứng nhằm hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng (bác sĩ chăm sóc tích cực và bác sĩ cấp cứu và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác bao gồm dược sĩ, y tá, nhà cung cấp thực hành tiên tiến và chuyên gia dinh dưỡng) chăm sóc bệnh nhân bị bệnh gan nghiêm trọng. Những hướng dẫn này nhằm bổ sung và không thay thế một bác sĩ lâm sàng quyết định cá nhân. Mục tiêu chính của các hướng dẫn này là hỗ trợ thực hành tốt nhất và không đại diện cho một tiêu chuẩn chăm sóc.

Đối với mục đích của hướng dẫn này, ACLF là một hội chứng đặc trưng bởi sự mất bù cấp tính của bệnh xơ gan, rối loạn chức năng cơ quan và tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao (1). Ngược lại, ALF được xác định bởi sự xuất hiện của bệnh não và rối loạn chức năng tổng hợp gan trong vòng 26 tuần kể từ khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh gan ở bệnh nhân không có bằng chứng bệnh gan mạn tính (2).

Phương pháp học

Lựa chọn và tổ chức thành viên

Ủy ban Đồng chủ tịch và đồng phó chủ tịch được Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực (SCCM) bổ nhiệm. Chủ tịch và phó chủ tịch phối hợp với SCCM đã chọn thành viên ủy ban từ hai nhóm cá nhân: 1) bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về các khía cạnh chăm sóc bệnh nhân suy gan bị bệnh nghiêm trọng và 2) chuyên gia về phương pháp học. Các nhà phương pháp học được cung cấp bởi Hướng dẫn trong Nhóm Đánh giá, Phát triển và Chăm sóc hồi sức. Thành viên của ủy ban hướng dẫn là bác sĩ hồi sức, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ chuyên khoa gan, bác sĩ gây mê, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, bác sĩ cấy ghép tạng, dược sĩ, bác sĩ dinh dưỡng và nhà cung cấp thực hành tiên tiến.

Hội đồng có tổng cộng 29 thành viên và sau đó được chia thành các nhóm bao gồm các cân nhắc về tim mạch, nội tiết, huyết học, phổi và thận. Mỗi nhóm được chỉ định một trưởng nhóm, một nhà phương pháp học và các thành viên hội đồng chuyên gia. Trưởng nhóm chịu trách nhiệm phát triển các câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả (PICO) cho nhóm tương ứng của họ (với đầu vào từ chủ tịch và toàn bộ ủy ban hướng dẫn), dẫn dắt các cuộc họp nhóm, phân công nhiệm vụ cho các thành viên nhóm, quản lý các hoạt động lên đến đỉnh điểm trong các đề xuất (ví dụ: bằng chứng cho các khung [EtD] quyết định) và hoàn thiện các bản nháp về các khuyến nghị trước khi bỏ phiếu của ủy ban hướng dẫn.

Quản lý xung đột lợi ích

Hội đồng hướng dẫn và Chủ tịch đã hoàn thành mẫu khai báo xung đột lợi ích (COI) SCCM được tiêu chuẩn hóa. Các chủ tịch của hướng dẫn đã xem xét và thẩm định tất cả các COI được báo cáo bởi các thành viên hội đồng. Các cá nhân tiết lộ COI hoặc COI tiềm năng (bằng điện tử hoặc bằng lời nói) trong quá trình xây dựng hướng dẫn, đã được yêu cầu từ chối bỏ phiếu về các khuyến nghị khi có xung đột. Ủy ban đã tuân theo tất cả các thủ thuật như được ghi trong Tài liệu Quy trình Điều trị Tiêu chuẩn của Trường Cao đẳng Y tế Hoa Kỳ / SCCM. Nhìn chung, 11 thành viên hội đồng tiết lộ COI thứ cấp tiềm năng (COI trí tuệ). Tất cả các thành viên hội đồng được yêu cầu tiết lộ bất kỳ COI tài chính nào; không tiết lộ bất kỳ COI tài chính. Chúng tôi đã chỉ định thành viên hội đồng với COI trí tuệ tiềm năng cho các nhóm là COI không tồn tại.

Câu hỏi phát triển và ưu tiên kết quả

Trong tài liệu này, chúng tôi chỉ bao gồm các câu hỏi từ năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi, thận, và nội tiết và dinh dưỡng). Tất cả các câu hỏi được phát triển theo định dạng PICO khi áp dụng. Các câu hỏi được phát triển thông qua các cuộc họp trực tiếp, email và các cuộc họp từ xa với đầu vào từ ủy ban hướng dẫn. Các quyết định cuối cùng liên quan đến việc chọn câu hỏi được xác định bằng cách đi đến thống nhất thông qua thảo luận giữa các đồng chủ tịch, phó chủ tịch, trưởng nhóm và các nhà phương pháp; mức độ ưu tiên dựa trên tầm quan trọng tiềm năng đối với bệnh nhân và người dùng cuối của hướng dẫn thay vì quan điểm hay lợi ích của chuyên gia. Mặc dù các câu hỏi bổ sung đã được xem xét, có 30 câu hỏi được chọn trong các hướng dẫn này. Chúng tôi cung cấp danh sách đầy đủ các câu hỏi PICO cho tài liệu này trong Phụ lục Bảng 1 (Nội dung số bổ sung 1, http://links.lww.com/CCM/F235).

Chúng tôi đã sử dụng phương pháp Đánh giá Phân loại khuyến nghị, Phát triển và Đánh giá (GRADE) để ưu tiên kết quả và đưa ra bối cảnh của bệnh nhân trong quá trình ưu tiên. Đầu tiên, chúng tôi đã yêu cầu các thành viên hội đồng trong mỗi nhóm liệt kê các kết quả có khả năng liên quan cho từng câu hỏi PICO. Sau đó, chúng tôi đã gửi một cuộc khảo sát điện tử yêu cầu mỗi tham luận viên đánh giá từng kết quả được liệt kê theo thang điểm từ một (không quan trọng) đến chín (quan trọng). Các kết quả có xếp hạng trung bình từ bảy trở lên được coi là quan trọng và được chọn trong mỗi câu hỏi.

Tổng quan hệ thống

Đối với mỗi câu hỏi, thủ thư y khoa, với đầu vào từ tham luận viên và nhà phương pháp học, đã thực hiện các tìm kiếm tài liệu độc lập. Các thành viên trong nhóm phối hợp với các trưởng nhóm và trưởng nhóm phương pháp cung cấp các thuật ngữ tìm kiếm thích hợp và các từ khóa thích hợp cho mỗi câu hỏi. Tối thiểu hai cơ sở dữ liệu chính (Medline, Cochrane Registry hoặc EMBASE) đã được tìm kiếm cho các nghiên cứu có liên quan từ khi bắt đầu đến năm 2018.

Sàng lọc và tóm tắt dữ liệu

Sau khi hoàn thành các tìm kiếm cho mỗi câu hỏi PICO, một thành viên trong hội đồng sàng lọc các tiêu đề và tóm tắt, xem xét toàn bộ bài viết có khả năng liên quan. Mục đích là để xác định các đánh giá hệ thống được công bố gần đây, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) và các nghiên cứu quan sát có liên quan cuối cùng. Khi xác định được nhiều hơn một đánh giá hệ thống có liên quan, chúng tôi đã ưu tiên đánh giá chất lượng cao hơn và gần đây nhất dựa trên đánh giá của tham luận viên và nhà phương pháp học được chỉ định cho câu hỏi đó. Các thành viên của hội nghị sau đó đã sử dụng một bảng tóm tắt dữ liệu được tiêu chuẩn hóa về dữ liệu dân số, các can thiệp và kết quả.

Đánh giá nguy cơ sai lệch

Các thành viên tham gia hội thảo, với đầu vào từ các nhà phương pháp học, đã sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch của Cochrane để đánh giá rủi ro sai lệch của RCT (3) và Thang đo Newcastle Ottawa để đánh giá nguy cơ sai lệch của các nghiên cứu không ngẫu nhiên (4).

Tóm tắt bằng chứng

Khi áp dụng, các nhà phương pháp học đã sử dụng các kỹ thuật phân tích tổng hợp để tạo ra các ước tính gộp cho hai hoặc nhiều nghiên cứu. Để phân tích tổng hợp dữ liệu RCT, chúng tôi đã sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên và phương pháp phương sai nghịch đảo để ước tính các nghiên cứu liên quan. Chúng tôi đã báo cáo rủi ro tương đối (RR) và 95% CI cho kết quả nhị phân, và chênh lệch trung bình (MD) và 95% CI cho kết quả liên tục. Đối với dữ liệu quan sát (không ngẫu nhiên), chúng tôi đã tiến hành phân tích tổng hợp nếu tất cả các nghiên cứu riêng lẻ cung cấp các ước tính điều chỉnh và không chỉ các giá trị thô, và bao gồm cả can thiệp và kiểm soát; chúng tôi đã sử dụng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên và phương pháp phương sai nghịch đảo để gộp tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh (OR) trong các nghiên cứu có liên quan, đưa ra OR và 95% CI cho kết quả nhị phân. Tất cả các phân tích được thực hiện bằng phần mềm RevMan (Trình quản lý đánh giá, Phiên bản 5.3; Copenhagen, Đan Mạch, Trung tâm Cochrane Bắc Âu, Hợp tác Cochrane, 2014).

Đánh giá phân loại bảng

1. Ý nghĩa của sức mạnh của khuyến nghị

Các nguyên tắc tiếp cận GRADE đã hướng dẫn việc đánh giá chất lượng bằng chứng từ cao đến rất thấp và được sử dụng để xác định độ mạnh của các khuyến nghị. Cách tiếp cận GRADE để đánh giá chất lượng bằng chứng dựa trên đánh giá của sáu lĩnh vực: 1) nguy cơ sai lệch, 2) không nhất quán, 3) gián tiếp, 4) không chính xác, 5) sai lệch công bố và 6) tiêu chí khác (5). Nhà phương pháp học trong mỗi nhóm thực hiện đánh giá ban đầu về chất lượng bằng chứng (như cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp), phản hồi tổng hợp từ các thành viên hội đồng và tạo hồ sơ bằng chứng bằng phần mềm GRADE pro Guideline Development Tool (GDT) (6).

Hình thành nên khuyến nghị

Trong một loạt các hội thảo trên web, các nhà phương pháp học đã xem xét dữ liệu liên quan cho từng câu hỏi PICO với các thành viên nhóm phụ để đưa ra các khuyến nghị ban đầu. Mỗi nhóm sử dụng khung EtD để tạo điều kiện chuyển từ bằng chứng sang khuyến nghị cuối cùng. Khung EtD đảm bảo rằng các thành viên tham gia hội thảo xem xét chất lượng bằng chứng, mức độ ảnh hưởng, giá trị và ưu tiên của bệnh nhân, tài nguyên, chi phí, khả năng chấp nhận và tính khả thi (7).

BẢNG 2. Tiêu chí cho tuyên bố thực hành tốt nhất

Áp dụng phương pháp GRADE, chúng tôi đã phân loại các khuyến nghị là mạnh mẽ hoặc có điều kiện bằng cách sử dụng ngôn ngữ “Chúng tôi khuyến nghị….” hay “Chúng tôi đề nghị….”. Sức mạnh của một khuyến nghị phản ánh sự tin tưởng về việc liệu các hậu quả mong muốn của can thiệp được khuyến nghị có vượt quá các hậu quả không mong muốn hay không. Do đó, một khuyến nghị mạnh mẽ ủng hộ can thiệp phản ánh rằng các tác động mong muốn của việc tuân thủ rõ ràng sẽ vượt xa các tác dụng không mong muốn. Ý nghĩa của việc gọi một khuyến nghị mạnh mẽ là hầu hết bệnh nhân sẽ chấp nhận sự can thiệp đó và hầu hết các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng nó trong hầu hết các tình huống. Tuy nhiên, một khuyến nghị mạnh mẽ không bao hàm là một tiêu chuẩn chăm sóc và hoàn cảnh có thể tồn tại trong đó một khuyến nghị mạnh mẽ không thể hoặc không nên được tuân theo đối với từng bệnh nhân. Một khuyến nghị có điều kiện chỉ ra rằng các tác động mong muốn của việc tuân thủ có thể sẽ vượt xa các tác dụng không mong muốn, nhưng sự tự tin bị giảm đi vì chất lượng bằng chứng hoặc lợi ích và rủi ro được cân bằng chặt chẽ. Chúng tôi dự đoán rằng một khuyến nghị có điều kiện, trong khi vẫn phù hợp với hầu hết bệnh nhân ở hầu hết các cơ sở, sẽ bị ảnh hưởng nặng nề hơn bởi các tình huống lâm sàng và giá trị của bệnh nhân (Bảng 1). Các khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên chất lượng bằng chứng thấp có thể được biện minh hiếm khi, chẳng hạn như trong các tình huống đe dọa tính mạng hoặc khi có sự mất cân bằng quan trọng về lợi ích và rủi ro (8).

Các tuyên bố thực hành tốt nhất (BPSs) đã được phát triển dưới dạng các khuyến nghị mạnh mẽ không phân loại trong việc tuân thủ các điều kiện nghiêm ngặt (Bảng 2) (9).

Quá trình bỏ phiếu

Sau khi mỗi nhóm đưa ra các đề xuất dự thảo, tất cả các thành viên của ủy ban nhận được liên kết đến một cuộc khảo sát điện tử, mỗi thành viên không xung đột lợi ích phải chỉ ra sự đồng ý hoặc không đồng ý, trong khi các thành viên mâu thuẫn không bỏ phiếu về các khuyến nghị mà COI tồn tại. Chúng tôi đã xác định sự đồng thuận và chấp nhận khuyến nghị nếu có 80% thỏa thuận đồng thuận giữa ít nhất 75% thành viên ủy ban. Những bất đồng đã được giải quyết thông qua các hội nghị từ xa, email và bỏ phiếu lại với sửa đổi các tuyên bố để đạt được sự đồng thuận. Chúng tôi đã sử dụng tới ba vòng bỏ phiếu để giải quyết các bất đồng.

Tim mạch

Lựa chọn DỊCH hồi sức ban đầu

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn không nên sử dụng dung dịch hydroxyethyl starch để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không sử dụng các dung dịch gelatin để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

LÝ DO: Suy gan là một trạng thái tăng động lực (hyperdynamic) dẫn đến tăng cung lượng tim và giảm hoặc gần như huyết áp bình thường. Cơ chế chính đằng sau sự tuần hoàn tăng cường động lực này là sự giãn mạch ngoại biên và lách (10). Như vậy, hầu hết bệnh nhân là ứng cử viên cho hồi sức dịch.

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh các chất lỏng hồi sức khác nhau ở bệnh nhân suy gan. Các phân tích tổng hợp các thử nghiệm ở những bệnh nhân nguy kịch cho thấy không có lợi ích của hydroxyethyl starch (11) hoặc dung dịch gelatin (12) so với tinh thể, với một số gợi ý về rủi ro khi các thử nghiệm chất lượng cao hơn được phân tích riêng (11). Các thử nghiệm này bị hạn chế bởi tính gián tiếp, vì có rất ít bệnh nhân bị suy gan (Phụ lục Bảng 2, Nội dung Bổ sung 2, http://links.lww.com/CCM/ F236), nhưng không có lý do thuyết phục nào cho việc sử dụng các dung dịch này ở bệnh nhân suy gan. Hơn nữa, HES có thể làm trầm trọng thêm bệnh rối loạn đông máu trong suy gan.

Albumin như là dịch hồi sức

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn nên sử dụng albumin để hồi sức cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF so với các dung dịch khác, đặc biệt là khi albumin huyết thanh thấp (<3 mg / dL) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

LÝ DO: albumin huyết thanh người được tổng hợp ở gan và là protein huyết tương chính chịu trách nhiệm về áp lực keo. Cơ sở lý luận cho việc điều trị theo truyền thống là dựa trên việc tăng thể tích nội mạch, nhưng albumin cũng là chất chống oxy hóa, điều hòa miễn dịch và chức năng điều hòa nội mô (13, 14). Ở những bệnh nhân bị suy gan, ngoài nồng độ trong máu thấp do giảm sản xuất, chức năng albumin có thể bị suy yếu (14). Như vậy, lý do để sử dụng albumin ở bệnh nhân suy gan có thể mạnh hơn so với các bệnh lý khác.Việc sử dụng albumin kết hợp với chọc dịch cổ trướng thể tích cao ở bệnh nhân cổ trướng đã được chứng minh bằng phân tích tổng hợp để ngăn ngừa rối loạn chức năng tuần hoàn do chọc tháo (OR, 0,39; 95% CI, 0,27 – 0,55) và giảm tỷ lệ tử vong (OR, 0,64; KTC 95%, 0,41 – 0,98) (15). Điều này cho thấy lợi ích của albumin ít nhất là một phần từ cải thiện huyết động học, nhưng đóng góp từ các hiệu ứng khác vẫn có thể.

Một phân tích tổng hợp mạng mạnh mẽ không cho thấy lợi ích của albumin so với tinh thể ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết (OR, 0,81; 95% CI, 0,64 – 1.03) (Phụ lục Bảng 3, Nội dung bổ sung 3, http: //links.lww. com / CCM / F237) (16). Thử nghiệm thay thế Albumin ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng (ALBIOS) không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong khi thay thế albumin nhắm đến mức huyết thanh lớn hơn 3 mg / dL trong 28 ngày đầu tiên ở 1.818 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng (OR , 1,00; 95% CI, 0,87 – 1,04), nhưng tỷ lệ tử vong đã giảm (RR, 0,87; CI 95%, 0,77 – 0,99) ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng khi nhập viện (17).

Dữ liệu sốc nhiễm trùng là gián tiếp cho suy gan, chi phí có thể bị cấm trong các nước nghèo tài nguyên và dữ liệu trong chọc tháo dịch báng có thể không được áp dụng trực tiếp để hồi sức cho sốc; Tuy nhiên, lý do sinh lý bệnh trong suy gan cho thấy rằng việc sử dụng albumin có thể được xem xét trong dân số này.

Huyết áp mục tiêu

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn nên nhắm mục tiêu áp lực động mạch trung bình (MAP) là 65 mm Hg ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, với đánh giá đồng thời tưới máu (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng vừa phải).

Lưu ý: Một số bệnh nhân sẽ được tưới máu đầy đủ ở MAP thấp hơn và những bệnh nhân khác sẽ cải thiện tưới máu ở MAP cao hơn.

LÝ DO: Mục tiêu MAP chính xác ở bệnh nhân suy gan vẫn chưa chắc chắn, đặc biệt vì suy gan là trạng thái giãn mạch tăng động trong đó dòng chảy